Canguilhem, G. Lo normal y lo patológico

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    CAPITULO PRlMEHO

    INTRODUCCI N AL PROBLEt fA

    Es interesante destacar que los psiqlliatras contemp0nlneos hanrealizado en su propia disciplina una rectificaci

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    I e contenta la. mayoria de las veces con ponerse de acuerdo con

    sus enfermos para definir segun sus normas individuales 10 normal y 10 anormal, salvo por supuesto en el caso de que estos desco-

    }-;)nozcan burdamente las condic. ones ana.tomo-fisio16gicas minimas I

    de la vida vegetativa 0 de Ia vida apimfll. Recordamos haber vistoen un servicio de cirugfa a un simple de e s p l r i t u ~ J ~ e 6 ~ , s l ~ L ; ; ~ W P O ,,cuyas dos tibias habian sido. fracturadas por una rueda de carreta,a quien su patr6n no habfa' hecho tratar' por miedo a no se sabeque responsabilidades y cuyas. tibias"se habfan soldado P O ~ solas< e ~ .angulo obtuso. Ese hombre habfa sido enviado al h o s p i ~ lpordenunCias de l()s vecinos. F u ~P e ~ e ~ ~ d QV Qlverle a romper e, inmo-

    lv i ~ i z a r l e-pi'opiamente. ~ s tibias. ~ s evidente. que el jefe. de ~ f V : i C i O

    I que adopto esta decIsI6n se hacia de la pIe rna humana una una\i~ e n distinta que ese pobre m i s e r ~ b l ey su patron. Es e v i g ~ n t e} tambien que adopt6 una norma que no huhiese satisfecho ni a

    un Jean Bouin n i a un Serge Lifar.Jaspers ha visto bien cuales son las dificultades de esta deter

    minacion medica de 10 normal y de 1a salud; "E1 medico: dice,es quien menos investiga el sentido de las palabras salud y enfermedad". Desde el punto de vista cientifico, se ocupa de losfen6menos vitales. La apreciacion de los pacientes y de las ideas 1dominantes del medio ambiente social, mas que el juicio de losmedicos, es 10 que determina aquello que se llama "enfermedad"[59, 5]. Lo que hay de comtin entre las divers as significaciones

    dad as actualmente 0 antano al concepto de e n f e n n ~ d ~ . d ,es e1 hecho de que se trata de un juiCio'de"v-alor-'vTrhilC'iiEnfermo' esun concepto general de no valo{-qiie comprenae'" a tod()s los valo-res negativos posibles" 159, 9]. Estar enfermo significa ser perjudicial 0 indeseable 0 social mente desvalorizado, etc. Inversamente,10 que es deseado en la salud es desde el punto de vista fisiol6-gico evidente, y este hecho da al concepto de enfermedad fisicaun sentido re1ativamente estable. Lo que es deseado como valoreses "la vida, una larga vida, la capacidad de reproducci6n, la capacidad de trabajo ffsico, la fuerza, la resistencia a la fatiga, laausencia de dolor, un estado en el cual se note 10 men os po sibleal cuerpo f ~ - 3 . ; . ~ ~ Qsentimiento de existencia" [59, U i I l

    emba. r g 0 la ' fw e ~ h . < : ; ~ ) n oconsiste en especular sobre estos /-eonceptos v u ~ o b t e n e run eoncepto general de Emferme- idad, sino que' su tarea propia consiste en determinar cuflles son \ Ylos fen6menos vitales a prop6sito de los eua,les los hombres se de-

    -Ii d a m I 1 e p : f ~ r m o s ,cuales s o ~.sus origenes, sus Ie.yes de evolucion 1y las aCClOnes que los modlhcan. El concepto general de valor seha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero, ia pesar de la aparente desaparici6n del juicio de valor en esos \ iconceptols empiricos, el, medico sigue hablando de enfermedades, \,1porque a actividad medica -por e1 interrogatorio cHnico y porla terap6utica- esta relacionada con el enfermo y con sus juicios Jde valor [59, 6]. .;

    Es, pues, perfectamente concebible que los medicos se desinteresen de un concepto que les parece 0 demasiado vulgar 0 demJs i ~ o.me.ta fsico. Les intere sa di agnosti car y curar. Curar significae ~ l pnnclplO volver a Ilevar a la norma una funci6n 0 un orgamsmo que se han apartado de ella. Habitualmente el medico tomap r ~ s t a ? ala norma a su conocimiento de la fisiologia -HamadaClenCIa del hombre normal" - a su experiencia vivida de las fun

    c i 9 ~ So ~ a ~ ~ ~ ~ ~ ~ , ~la . e p r e ~ e n t a C f 6 n ' c ~ o m t i n ~ d ela nonna en unm ~ a m l > i e n t esoCial en un momento dado. De estas tres auto-ridad e. ST:. .-mas 1ini>or.fante es con mucbo Ia fisiologia. L ~ J i ~ o I o g i aIm o ~ ~ ~ ~ s ~presenta como una colecci6n can6nica de constantesf u ~ c ; ~ o n 1 l 1 e sen relaci6n con funciones de regulaci6n hormonales yner V1?sas. Estas constantes son calificadas de normales en Ia medida en que designan caracteres . e ~ ~ m ; : d i oy los mas frecuentesde los casos practicamente observa es Pero tambien son calificadas de norm ales porque como ideal forman parte de esaactivid.a? ~ Q ~ m l l : f v aque es Ia terap6utica. p ~ ; J o ~ t o ,. I ~ _ c o n s t a n t e sf I s l O I 9 g l C a s , , ~ ? , ~J;lormales en el sentido _ l ~ t d f s ~ ,que eT-un sen-

    - ' - 9 6 r ~ ~ ~ r . t p t i v ~ D Yen e1 sentido t ~ ~ < p 1 ~ ~ ~ ; ; -que es un sentidolh?rihaflvorPero se trata de saber si e s t a medicina quien convierte~ ~ - ~ 6 - t ] ; J emodo I )h a c ~ -en ideales hiol6gicos a conceptos d e s ~cnptIvos y puramente teoricos, 0 bien si la medicina, al iecibir deIa f i ~ i 2 1 0 g 1 ~19 noci6n de hechos y de coeficientes funcionales cons

    tan,tes, no recibe acaso tambien ~ p r o b a b l e m e n t , esin que los fisi6-l o g o ~ ' l b s e p a n -la 'noeion . de nOrlna en el sentido normativo del ~ p ~ l a b r a .Y, se t r ~ t lde saber si al hacer esto la medicina novolverla- acaso a tomar de la fisiologia aquello que ella misma Iehabia dado. Tal es el dificil problema que tenemos que examinarahora.

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    102 ~ EXISTE. ' CIEl ' ;GIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLOGICO?

    Indudablemente hay un modo de considerar a 10 patologico como normal: definiendo a 10 normal y a 10 anormal porIa frecuencia estadistica relativa. En cierto sentido se dira que una salud perfecta c O ~ t i n u aes .un hecho anormal. Pero 10 que sucede es que ]apalabra salud hene dos sentidos. Tomada en absoluto la saludes un concepto normative) que define un tipo ideal de 'estructuray de comportamiento organico; en este sentido, hablar de buenasalud es un pleonasmo, porque la sa1ud es e1 bien organieo. Lasalud calificada es un concepto descriptivo, que define determinad.a disposicion y reaccion de un organismo individual frente a p -:51bles .enfermedades. Ambos concept os, d e s c r i p t i v ~calificado ynormativo absoluto, se distinguen tanto que el mismo hombre comun did de su vecino que tiene un mala salud 0 que no tiene lsalud, eonsiderando como equivalentes Ia presencia de un hechoy Ia ausencia de un valor. Cuando se dice que una salud continua~ e n t eperfec.ta e ~ a_normal, se expresa e1 hecho de que la experieneta del ser V VO lncluye de hecho a Ia enfermedad. "AnormaY' quiere decir precisamente "inexistente", "inobservable". Por 10 tanto, soloes otra manera de decir que Ia salud continua es una norma y queuna norma no existe. En este sentido abusivo, es evidente que 10pato16gico no es anormal. Lo es tan poco, que resulta posiblc hablar de funciones normaIes de defensa organica y de luch:l contraIa enfermedad. Vimos que Leriche sostiene que el dolor n:) eXlstt'en el plano de la naturaleza, pero podda decirse que Ia enfermedad es prevista por e1 organismo (Sendrail, 106). Con relacion alos anticuerpos, que son una reaccion de defensa contra UIla inoculacion patologica, Jules Bordet pi ens a que esposib le hablal deanticuerpos nonnales que existidan en el suero normal actuandoelectivamerite sobre determinado microbio, determinado antlgeno,y cuyas multiples especificaciones eontribuirlan a asegurar la eonstancia de las caractedsticas quimicas del organismo, eliminandoa q u ~ l l oque no es conforme a enos [15, 6.16-14]. Pero por masprevlsta que pueda. parecer, no por ella deja de ser la enfermedadprevista como un est ado contra el eual es neeesario luchar para poder seguir viviendo, es decir que es prevista como un estado anormal con relaci6n a la persistencia de la_ vida que desempefia aqu elpapel de norma. Tomando Ia palabra "normal" en su sentido autentico, tenemos que proponer pues Ia ecuaci6n entre los conceptosde enfermo, patologico y anormal.

    Otra raz6n para no confundir anomalia y enfermedad, es el he-

    EXAMEN GRITIGO DE A L G U N O S P R O B L E M A S 103

    cho de que la atencion human a no se e n l l e l l t r ~ lsensibilizada para1a una y para 1a otra por desviaciones oel mismo tipo. La anoma-11a se hace patente en Ia multiplicidad espaciaI, la enfermedad se.haee patente en 1a sueesi6n crono16gica. Lo propio de la enfermedad consiste en venir a intemlmpir un Clll'SO, en ser propiamentecdtica. Incluso cuando la enfermedad llega a ser cronica, Iuegooe haber sido eri.tiea, hay un "antano" del enal el paciente 0 sucirculo aun guard an la nostalgia. Por 10 tanto, no se est i enfermosolo con reIacion a los otros, sino tambien con re1aci6n a uno mis-

    1 mo. Este es el caso en 1a neumon a, Ia artritis, 1a ciatica, la afasia,Ia nefritis, etc. Lo propio de Ia anomaHa consiste en ser constitueional, congenita, incluso euando Ia aparicion se atrasa con respecto al nacimiento y solo es contemporanea del ejercicio de 1a funcion -por ejemplo en la Iuxacion congenita de la cad era. POl' 10tanto, quien lIeva una anomalla no puede ser comparado consigomismo. Aqui podrla hacerse notar u ~ Ia interpretacion teratogenica de los caracteres teratologicos y todavia mas su explicacionteratogenetica, permiten reinsertar la aparici6n de Ia anomaHa enel devenir embriol6gico y conferirle la significaci6n de una enfermedad. Desde el momento en que Ia etiologfa y la patoIogfa deuna anomalfa son conocidas, 10 an6malo se convierte en patologico.AqUila teratogenesis experimental proporciona lltiles ensenanzas[120]. Pero si bien esta conversion de la anomaHa en enfermedadtiene sentido en ]a ciencia de los embriologos, carece totalmentede el para el ser vivo cuyos comportamientos en el media ambiente, fuera del huevo 0 fuera del lltero, est

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    118 ~ EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE 1.0 PATO L O G l C O ?119

    NORMA Y P R O M E D I O

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    das, nlaS se compensaran y anularan las causas perturbadoras accidentaIes y mas netamente aparecera el tipo general. Pero especialmente sobre una gran cantidad de hombres cuya estatura varie entre limites determinados, los m6s numerosos son quienesmas se acercan a l estatllra promedio y los que mas se apartande ella son los menos numerosos. Quelelct denomina hombre ] ro-medio a este tipo humano a partir del cual a desvhu;wn es masrara cuanto mayor. Cuando se cita a Quetelet COmo antepasado deIa oiometria, g eneral mente se omite decir que, segun eJ, ese hombre promedio no es de ninguna manera un "hornbre imposible"[9G, 22J. La prueba de la existencia de un hombre prornedio, en

    un clima dado, reside en ]a manera en que los m'lmeros obtenidospara caaa dimension medida estatura, cabeza, brazo, etc.) SE'agrupan alrededor del valor promedio obedeciendo a la ley de las('ausas accidentales. El promedio de Ia eslatura en un gmpo dadoes tal que el maY,)f de los subgrupos formados por hombres quetienen la misma estatura es el conjl1nto de los hombres cuva estatura se acerca mas a ]a estatura promedio. Esto detennina queel promedio tipico sea totalmente distinto uel promedio aritmetii'o.Cuando se miue la altura ue muchas casas es posible obtener unaaltura promedio, pero tal que no necesariamente exista a]guna casa c u p propia altura se acerql1e a ese promedio. En pocas palabras: seg{m Quetelet, ]a existencia de un valor promedio es signoinnegable de Ia existencia de una regularidad interpretada en unsentido expHeitamente ontol6gico: M i principal idea consiste enhacer que prevalezca la verdad y en moslnu euan sometido estasin saberlo el hombre a las Ieyes divinas y con que regulariuad lascumple. Por olra parte, esta regularidad no es de ningun modoexc1usividad del hombre: se trata de una de las grandes leyes deIa naturaleza, que es propia tanto de los animales como de lasplantas, y quiza Ilame la atencion e1 hecho de que no se Ie haya reconociuo antes" [96, 21]. EI interes de la concepcion de Queteletreside en el hecho de que identifica, en su no cion de promedioverdadero, las nociones de frecuencUI estadistica y de norma porque un valor promedio que determina desviaciones tanto rWls rams euanIo mas amplias es, hablando propiamente, una norma. Aqulno cOI'n-sponue que discutamos el fundamento metafisico de latesis de Quetelet, sino que retengamos simplemcnte su distinci6nentre dlJs tipos de promeuios: el promedio aritmetico 0 medianay e1 promedio verdadero, y el hecho de que Iejos de presentar el

    promeui0 como fundamento emplrico de a. norma en materia. d.ecaracteres flsicos humanos, presenta explIcltamellte Ina regulandad ontologica que se expresa en el promedio. Ahora hien, si pOl'cierto puede parecer discutible que haya qne remontarse hasta lavoluntad de Dios para explicar e1 modulo de la estalura llllwana.eslo no cntcana la imposibilidaci de que algnna norma se trasluzeaen ese promedio. Y esto es 10 que c r e ~ ~ 1 0 spue.de conduirs: delexamen critico al que Halbwachs sometlO a las Ideas de Quetelet[53].

    De acuerdo con lIalbwachs, Qnetelet se equivoca cuando con-sidera que la distribucion de las estaturas hllmanas alrededor. deun valor promedio es un fen6meno al qne se lc p u ~ d e ~a phcarlas leyes del azar. La primera condicion para esta aP:Icac.lO consisLe en que los fenomenos, considerados como c o m h ~ n a c ~ o n e s?eelementos en numero indeterminable, sean todas reahzaclOnes 1 ~ -dependientes entre SI tales que ninguna de elIas ejerza infIuenclasobre ]a siguiente. Ahora bien, no es posible asimilar efectos organicos constantes a fenomenos gobernados por las leyes del azar.Hacerlo significa admitir que los hechos fisicos que dependen delmeuiu ambiente y los hechos fisiologicos relativos a los I ? r o c ~ ; o sdecrecimiento se combinan de tal manera que cada reahzaclOn seaindependiente de las otras que la han precedido que c o e x i s ~ e ncon ell.1. Ahora bien, esto es insostenible desde el punto de. V s t ~hU /Hmo en el que las norm as sociales inte rfie ren las Jeyes blOloglcas, de manera tal que el inclividuo humano es e producto de unacoplamiento que obeuece a todo tipo de prescripciones consuetudinarias y legislativas de orden matrimonial. En pocas palabras:herench. y tradicion, acostumbramiento y costumbre son otras t a ~ -tas formas de dependencia y de enlace individual y'. yor. , conS1-guientc, otros tantos obstaculos para una adecuada utIllZc:clOn deldllculo de probabiliuades. EI caracter estudiado por Quetelet, la

    b 1 6 . 10 estuestatura, sOlo seria un hecho puramente 10 glCO SI se -diase sobre e1 con unto de los individuos que constituyen u ~ adescendencia pura, animal 0 vegetal. En tal caso, l ~ s f l ~ c : u a c l O n e sauno y otro Iado del m6dulo especifico se deben.an Ulllcamente ala acci6n del medio ambiente. Pero en Ia espeCle humana la es-tatum es un fenomeno inseparablemente biologieo y social. I n c l ~ -so si es fLIncion del medio ambiente, en cierto senlido s necesanoconsiderar al medio ambiente geografico como el prodllCtO de Inactividad humana. El hombre es un factor geogrMico y la geogra-

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    hi A ld Pi k d i i l d d d l d d f i

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    vadon de ciertas funciones, pero las perturbaciones de las fundones subsistentes deben ser cargadas en Ia cuenta de Ia actividadpropia de los centros que desde ese momento ya no estan sub ordinados. Segtm Jackson ningtm hecho positivo puede tener unacausa negativa. Una perdida 0 una auscncia no bastan para producir la perturbaci6n del comportamiento sensorio-neuro-motor [38].ASl como Vauvenargues dice que no hay que jl1zgar a la gente por

    10 que ignora sino por 10 que saLe y por e1 modo en que 10 sabe,Jackson propone ese principio metodo16gico a1 eual Head ]e pusoe1 nombre de regIa de oro : "Anotad aquello que e1 paciente comprende realmente y evitad terminos como 'amnesia', 'alexia', '501'dera verbal', etc. [87, 759]. Nada significa decir que un enfermoha perdido sus palabras mientras no se especifique en que sit.uacion tfpica es perceptible ese deficit. Se Ie pregunta a un sUJetodel que se dice que es afasico: ~ u nombre es Juan?, y responde:No. Pero si se Ie ordena: Diga No, 10 intenta y fraeasa. Un mismonombre puede ser dicho si tiene valor de interjeccion y no puedeser dicho si tiene v,llor de juicio. A veces el enfermo no puede pro

    nunciara

    palabra pew consiguellegar

    a su objetivo mediante unaperifrasis. Supongamos, dice Mourge que el enfenno que no hapodido nombrar algunos objetos usuales diga cuando se 1e presenta un tintero: "Esto es 10 que yo Hamada un cacharro de porceIana para contencr tinta , ~ t i e n e0 no tiene amncsia? [87, 760J.

    La gran ensefianza de Jackson es esta: el lenguaje, y de un modogeneral tOda funci6n de la vida de relaci6n, es capaz de m u c h ~ sUSGS y particubrmente de un usa intencianal y ue un USG automatico. En las acciones intencionales hay una concepcion previa, aaccion es ejecutada en potencia, es imaginada, antes de ser ejecutuda efectivamente. En el caso del lenguaje, es posible distinguir

    dos moment os de 1a elaboracion de UIla proposici6n intencionalmente y abstractamente significativa: un momento subjetivo en elque las nociones Began automaticamente a la mente y un momentoobjetivo en el que son intencionalmente dispuestas de acuerdo conun plan de proposicion. Ahara bien, A. Ombredane hace notal' que,seoun las lenouas la sel)aracion entre esos dos momentos es varia-

    b b .

    ble: Si bien existen lenguas en b s CLInIcs esa separaCIOI1 esta muyacentuada, como se ve en la posposici6n del verbo en aleman, existen tambien lenguas donde esta se reduce. Dc modo que, si se rccuerda que, para ],lckson, el afasic() ;lpenllS puec1e superar el orden del momenta suiJjctivo de la exprcsioll, es posiblc, como 10

    hizo Arnold Pick, admitir que la graved ad del desorden afasico varia de acucrdo con Ia estructura de la lengua en la que el enfermo truta de expresarse [91, 194]. En resumen: las concepcionesde Jackson tienen que servir como introdllcci6n a las concepcionesde Goldstein. El enfermo tiene que ser juzgado siempre con relaci6n a la situaci6n frente a Ia eual reacdona y a los instrumentosde accion que el medio ambiente propio Ie ofrece -1a lengua enel caso de las perturbaciones del lenguaje. No hay perturbaci6n

    pato16gica en S1, 10 anom1al solo puede ser apreciado dentro deuna relacion.

    Pero pOl mas justo que sea el acercamiento establec:ido entreJackson y Goldstein pOI Ombredane [91], Ey y Rouart [38] yCassirer [20J, no puede ignorarse su diferencia profunda y Ia originalidad de Goldstein. Jackson se coloca en un punto de vistaevolucionista, admile que los centros jerarquizados de las funciones de relacion y los diferentes usos de esas flll1ciones respond enit diferentes estadios de la evolueion. La rclaci6n de t1ignidad fundonal es tambien una relaci6n de sucesion erouo16gica: superiory ulterior se identifican. La ulterioridad de las f t I n c i o J l e ~sllperio

    res es io que explica su fragilidacl y precariedatl. Puesto qUE lacnfcrmedad es una disolueion, tambien es una rcgresi()n. EI af6-sico 0 el apnhico vuelven a llallar un lcnguaje 0 1111:1 gesticlilacioniufalltiles, induso animales. Aunque es una rem'ldeL1l'ion de unresto y no s610 una pcnlith de u n haber, Ia enfenned;\d no ('real1C,da sino que, como dice Cassil cr, hace retroceder a1 ellfcrmo "unaetapa m:,s atnis en esa fula que Ia hUl11aniclacl (uvo que ahrirselentamente mediante un constante esfucrzo [20, 5 )B]. Ahora bien,si bien es verdad que, segun Goldstein, la enfcrmcdacl cs l l l modode vida estrechado, carente de generosidad creadora porC]ue carece de uudacia, no pOl clIo deja de ser verdad ( l lW para el individuo

    la enfermedad es una nueva vida curacterizada por nuevas constantes fisiologicas, por nuevos mecanismos para oillener resultadosaparentemente identicos. De donde surge esta aclvertencia, ya citada: "Es necesario precaverse de creer que las diversas actitlldesposihles en un enfermo representan s6lo un especie de residuodel comportamiento normal aquello que ha sobredvido a Ja destruccion. Las actitudes que han sobrevivido en e1 enfcnno 1lllncase preselltan en esa f rTlw en el sltjeto normal ni siquicra larnpocoen los estadios inferiores de su ontogenesis 0 de Sl l filogenesis, como se 10 admite con demasiada frecuencia. La ellfermedad Ies ha

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    sensorial y motor, posteriores a heridas y a intervenciones quirUrgicas, requirieron nuevamente Ia atencion. Las expIicaciones en vigor recurrian a la supJencia anatomica, a pseudo-restauraciones y,a falta de algo mejor, como sucede a menudo, al pitiatismo. Elgran mer to de Leriche consistio en haber estudiado sistematicamente desde 1919 la fisiologia de los munones nerviosos y en haber sistematizado las observaciones clinicas con el nombre de "smdrome del neuroglioma". Nageotte denominaba neuroma de amputacion" al baton infIado, con frecuencia muy grueso, constituidopor cilindroejes y neuroglia que se forma en el extremo central deun nervio seccionado. Leriche fue el p ~ i m r oen ver que el neuroma es el punto de partida de un fenomeno de tipo reflejo y localizoel origen de ese presunto reflejo en las neuritas dispersasdel muiion central. El slnurome del neuroglioma implica unaspecto privativo y un aspecto positivo en resumen: Ia aparicion de una perturbacion inedita. Suponiendo que las fibrassimpaticas son la via ordinaria de Ia excitacion que nace enel nivel del neuroglioma, Leriche piensa que esas excitaciones "determinan reflejos vaso-motores de calidad inhabitual y que talesreflejos son los que, al producir una hipertouia de Ia fibra lisa, determinan en Ia perisferia una verdadera enfermedad nueva, que seyuxtapone al deficit motor y sensible que deriva de Ia seccion nerviosa. Esla nueva enfermedad esta caracterizada por Ia cianosis, elenfriamiento, el edema, perturbaciones tr6ficas y dolores" [74, 153J.La conclusion terapeutica de Leriche consiste en que es necesarioimpedir Ia formaci6n del neuroglioma, y sobre todo mediante elinjerto de nervios. Quizas el injerto no reestablece Ia continuidadanatomic a, pero en cierto modo engarza Ia punta del extremo central y canaliza las neuritas que vuelven a surgir en el extremo superior. De este modo puede utilizarse una tecnica perfeccionadapor Foerster que consiste en Ia ligadura del neurilema y en la momificacion del muiion pOl inyeccion de alcohol absoluto.

    Trabajando en Ia misma direccion que Leriche, A. G. Weisspiensa, nUls netamente todavia que este, que en materia de enfermedad del neuroglioma conviene y basta con suprimir de entradael neuroglioma sin perder el tiem ?o en "imitar" pOl injerto 0 sutura un reestablecimiento de continuidad anatomica. Con toda seguridad, no porque can esto se espere una restitucion completa enel territorio del nervio Iesionado. Pero es necesario escoger. Porejemplo, en el caso de un dano cubital hay que escoger entre

    esperar el posible mejoramiento de Ia paralisis si la restauracionde Ia continuidad nerviosa se opera COmo consecuencia de un injerto, 0 procurar inmedi t mente al enfenno el uso de una mano,parcialmente paralizada siempre, pero capaz de una agilidad funcional muy satisfactoria.

    Las investigaciones histologicas de Klein plledel1 explicar quiza todos estos fenomenos [119]. Cualquiera sean las modalidades

    de detalle observadas segun los casas (esclerosis, inflamacion, he-.morragia, etc.), todo examel1 histol6gico de neuroma revel a un heeho constante: el contacto persistente establecido entre el neuroplasma de los cilindroejes y la proliferacion, a veces en proporcioBes considerables, de la vaina de Schwann. Esta comprobacion autoriza un acercamiento entre los neuromas y las terminaciones reeeptoras de Ia sensibilidad general, constituidas por Ia tenninaci6nde la neurita propiamente dicha y par elementos diferenciados peroque derivan siempre de la vaina de Schwann. Ese acercamientoeonfirmaria las concepciones de Leriche seg{m las cuales el neuroglioma es POl cierto un punto de partida de excitaciones inha

    bituales.De todas maneras, A. G. Weiss y J \Varter tienen bases comopara afirmar: La enfermedad del neuroglioma desborda singularmente el marco de Ia mera interrupcion motora y sensorial, y conmucha frecuencia por su gravedad constituye 10 esencial de Ia invalidez. Esto es hasta tal punto verdad que si pOl uno u otro medio 5e consigue liberar al enfermo de las pertnrbaciones vinculadas con la existencia del neuroglioma 18 panWsis sensorio-motrizque 5ubsiste cobra un aspecto verdacleramente secundario y a menudo c::ompatible con un usa casi normal del miembro afectado"[ l l8] .

    EI ejemplo de Ia enfermedad del neuroglioma nos parece perfectamente apto para ilustrar la idea de que la enfermedad no essolo Ia desaparicion de un orden fisio16gico sino tarnbiEm Ia aparicion de un nuevo orden vital, idea que es tanto la de Leriche-como se via en l primera parte de este eSllHlio- como Ia deGoldstein y que con todo dereeho podda jnstificarse apelando a Iateorfa bergsoniana del desorden. No hay llesorden sino sustitucionde un orden esperado 0 deseado pOl otro orden que s6lo cabe haeer 0 que solo cabe sufrir.

    Pero al indicar que una restitucion fUIlcional, satisfac::toria parael enfe nno y tam bien para su medico, puede ser ubtenida sin res

    EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLOGICO?

    i U i i

    PROMEDlO, CURACION, SALUD 149

    Contrariamente a na manera de citar a Goldstein que da lao

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    t i t U ~ i od integrum en e) orden anatomico te6ricamente respectivo,\VelSS y \Varter aportan a las ideas de Goldstein sobre la curacionuna confirmacion que por cierto no esperaban. C

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    de Ia salud eS la posibilidad de superar la norma que define 10momenhlneamente normal, Ia posibilidad de tolerar infracciones ala norma habitual e instituir norm as nuevas en situaciones nuevas.Se sigue siendo normal, en un medio ambiente y en un sistema deexigencias dados, con un solo fin6n. Pero ya no puede uno darseel Iujo de perder un rinon, hay que cuidarlo y cuidarse. Las prescripciones de Ia sensatez medica son tan familiares que no se busca en eHas ningun sentido profundo. Y sin embargo, ique afligentey diffcil resulta obedecer al medico que dice: Cufdesel Que mecUide es algo fa.cil de decir, pero ten go mis cuidados de Ia cas a ,deda en el consultorio del hospital una madre de familia que alhacerIo no tenia ninguna intenci6n ir6nica 0 semantica. Los cuidados de la casa son 1a eventualidad del marido 0 del hijo enfermos, del pantalon desgarrado que hay que arreglar durante lanoclle cuando el hijo esta en la cama -porque solo hay un pantalon-, del largo trecho por recorrer en busca del pan si la panaderIa habitual esta cerrada por infracci6n al reglamento, etc. iQuediHcil era cuidarse cuando se ivla sin saber a que hora se cornIa,

    sin saber sil

    escalera era firme 0 no, sin conocer Ia hora del ultimotranvia, porque si ya habfa pasado era cosa de volver a pie hastacasa, incluso desde muy Iejosl

    La salud es un margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio ambiente. dPero no es acaso absurdo hablar deinfidelidad del medio ambiente? Esto puede ser asi en el caso delmedio ambiente humano social, en el que las instituciones son en elfondo precarias, las convenciones revocables, las modas fugacescomo un relampago. 2,Pero el medio ambiente cosmico, el medioambiente del animal en general, no es acaso un sistema de constantes mecanicas, Hsicas y quimicas, acaso no esta. constituido por in

    variantes? Por derto ese medio ambiente que la ciencia define estaconstituido pOl Ieyes, pero tales Jeyes son abstracciones teoricas. Elser vivo no vive entre leyes sino entre seres y acontecimientos quediversifican esas 1eyes. Lo que sostiene al pajaro es Ia rama y no las1eyes de la elasticidad. Si reducimos la rama a las leyes de la elasticidad, tampoco debemos seguir hablando de pujaro sino de solucionescoloidales. En semejante nivel de abstraccion analitica, ya no se tratade medio ambiente para un ser vivo, ni de salud, ni de enfermedad. Igualmente, 10 que el zorro come es un huevo de gallina y nola quunica ue los allmminoides 0 las leyes de la embriologia. El

    vivo calificado vive entre una multitlld de objetos calificadosy, por eso mismo, vive entre una multihlCl de posibles accidentes.Nada existe por azar, pero todo sucede en forma de acontecimientos. lIe aqui el aspecto pOl el cual el medio ambiente es infiel. Suinfidelidad es en rigor su devenir, su historia.

    Par 10 tanto, Ia vida no es para el ser vivo una deduccion monotona, un movimiento rectiHneo, sino que ignora Ia rigidez geometrica, es debate 0 ajuste de cuentas (aquello que Goldstein denomina Auseinander-setzung con un medio ambiente en el que hayhuidas, agujeros, escamoteos y resistencias inesperadas. Repihimoslo una vez mas. No hacemos profesion de indeterminismo (algoque actualmente se estila mucho). Sostenemos que la vida de unser vivo, aunque se tratase de una ameba, s610 reCOIloce las categodas de salud y enfermedad en el plano de la experiencia, quees ante todo una prueba en el sentido efectivo del termino, y no enel plano de la dencia. La ciencia explica la experiencia pero nopor ella la anula.

    La salud es un con unto de seguridades y aseguramientos (aque

    no que los alemanes denominan Sichertl1lgen , seguridades en elpresente y aseguramientos para el futuro. Asi como existe un aseguramiento psicologico que no es una presuncion, existe un aseguramiento bio16gico que no es un exceso y que es la sa Iud. LasalmI es un volante que regula las posibilidades de rcaccion. Habitualmente Ia vida esta mas aca de sus posibilidades, pew cllandoes necesario se muestra superior a la capacidad que se Ie ca1culaba.Esto es patente en las reacciones de defensa del tipo inflamatorio.Si la lucha contra la infeccion fuese victoriosa inmediatamcllte, nohabria inflamacion. Si las defensas organicas fuesen inmediatamente superadas, tam poco habria inflamaci6n. Si hay inflamacion

    es porqne la defensa anti-infecciosa es al mismo tiempo sorprendiday movilizada. Estar en Luen estado de salmI significa poder enfermarse y restablecerse, es un Iujo bio16gico.

    A Ia inversa, 10 propio de la enfermedad consiste en que es unareduccion del margen de tolerancia con respecto a las infidelidadesdel medio ambiente. Y al hablar de reducci6n creemos no caerbajo los golpes de Ia critica a las concepciones de Comte y Cl.Bernard presentada por nosotros mismos. Esta reduccion consisteen no poder vivir mas que en un medio ambiente diferente, y nos610 en algnnas de las partes del antigUt). Goldstein pen'ibio muy

    152 < EXISTECl C I E N C i A S DE 1 .0 NORMAL Y DE LO PATO L O G l C O ?

    bi esto E el fondo la i d d l respecto a las com

    P R O ~ i E D I OC U R A C I U N , S A L U U

    v e ~ e t a t i v a .Semejante modo de pensar traduce el mas ingenuo fi

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    bien esto. En el fondo la ansiedad popular con respecto a las complicaciones de las enfermedades se limita a expresar esta experiencia. Cuidamos mas la enfermedad en la que una enfermedadcorre el riesgo de precipitarnos, que ]a propia enfermedad actual;porque mas que una complicacion de la enfermedad 10 que h a y e suna precipitacion de enfermedades. Cada enfermedad reduce el~ ~ d ~ rd.e enfrentar las otras, desgasta el aseguramiento bio16gicolIllclal SlIl el, cual ni siqui( ra habria vida. La rubeola no es nada, ,t temible es la bronco-neumonfa. La sliilis no es temida tanto sino:a partir de sus incidencias de orden nervioso. La diabetes no esftan grave si so o se trata de Ia glucosuria. dPero el coma? dPero la-gangrena? dPero que sucedenl si se llega a necesitar una intervencion quirUrgica? La hemofilia en verdad no es nada mientras nosobreviene un traumatismo. dPero q u i t ~ nesta al abrigo de un traumatislllo, como no sea volviendo a la existencia intra-uterina? iYesto no es todo

    Los filosofos oisputan entre sl para saber si la tendencia fun~ a l l l e n t a ldel ser vivo es la conservaci6n 0 la expansion. Parece por

    clCrto que la experiencia medica aportaria aqul un argumento depeso Cl l el debate. Goldstein observa que la preocupaci6n enfermiza pOl r tar las situaciones eventualmente generadoras de reacdones catastroficas expresa el instinto de ,conservaci6h. Segun 131 eseinstinto no es la ley general de la vida sino'l:1 ley de una vida retraida. EI organismo 'sano trata menos de maDtelierse en su estadoy media ambiente presentes que de realizar su naturaleza. Allorabien, esto exige que el organismo, afrontando riesgos, acepte laeventualidad de reacciones' catastr6ficas. EI hombre sano no se escamotea frente a los problemas que Ie plantean las conmocionesa veces sutiles de sus habitos, incluso hablando fisio16gicamente;mide su salud por su capacidad para superar las crisis organicascan el fin de instaurar un nuevo orden [49].

    EI hombre s610 se siente en buen estado de salud y tal es lasalud- cuanto mas que normal - e s decir adaptado al medio ambiente y a sus exigencias- se siente normativo, apto para seguirnuevas l10rmas de vida. Evidentemente, la naturaleza no se propuso expresamente dar esa sensacion a los hombres cuando construyo sus organismos con tanta prodigalidad: demasiado riiioll, demasiado pulm(m, demasiada paratiroides, demasiado pancreas, ineluso demasiado cerebra si la vida humana se limitase a la vida

    j p gnahsmo. Pero de todos modos es cierto que, tal co lI1o esta hechel hombre se siente sostenido por u n a ~ ~ ~ b r e a b u n d a n c i ade m e d i ~ ~de los que normalmente abusa. Contra ciEii=tos medicos que seapresuran demasiado a considerar a las enfermedades como crlmenes porque los interesados .s?n un poco responsables de elIas poro ~ , r adel exceso 0 de la omls16n, creemos que el poder y la tenta

    ,CIOn de enfermarse representan una caracterlstica esencial de la

    fisiologia humana. Transponiendo una frase de VeIery dijimosque el P9si ble. abuso, de Ia salud forma parte de Ia salud.

    Para a p r e c i a ~10 normal y 10 pato16gico es necesario no limitarla vida humana a la vida vegetativa. En rigor puede vivirse conmuchas malformaciones 0 afecciones, pero no se puede hacer nadacan la vida, 0 al menos siempre puede hacerse algo con ella y enes{e sentido todo estado del organismo, si es una adaptaci6n a circ ~ n s t n c i simpuestas, termina, mielltras resulta compatible con laVIda, por ser en el fondo normal. Pero esta normalidad se pagacon Ia renuncia a toda eventual normalividad. EI hombre, inclusoe1 hombre fisico, no se limita a su organismo. Puesto que ha prolongado sus organ os mediante utiles, e1 hombre s610 considera aSl1 cuerpo como el medio de todos los posibles medios de accion.POI 10 tanto, para apreciar que es 10 normal 10 pato16gico parae1 cuerpo es necesario mirar mas alIa de ese mismo cuerpo. Conuna enfermedad como e1 astigmatismo 0 la miopia se podda ser 'nonnaI en una sociedad agrfcola 0 pastoral, pero se es anormal enla marina 0 en la aviaci6n. Pues bien, desde el momenta en que]a humunidad ha ampliaoo tecnicamente sus medios de locomocion, saber que ciertas actividades que se han convertido al mismotiempo en una necesidad y en un ideal para Ia especie humana

    nos estan vedadas significa sentirsc anormaI. Por 10 tanto s610se comprende bien como, en los medios ambientes propios al hombre, e1 mismo hombre se encuentra, en diferentes momentos norma] 0 anormal, teniendo los mismo 6rganos, si se comprende c6mola vitalidad organica se despliega en eI hombre como plasticidadtecnica y avidez por dominar el medio ambiente.

    Si dejamos ahora estos anaJisis para volver al sentimiento concreto del estado que eIlos trataron de definir, comprendemos queIa salud sea para el hombre un sentimiento de aseguramiento conrespecto a la vida que no se asigna por s m i s m ) ~ninglm Hmite.

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    158 .: EX I S TEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLOGICO?

    { tabilizanin en forma de constantes que todo el esfuerzo ansioso

    PROMEDIO, CURACION, S A LU D 159

    nera esbin constituidos un corazon 0 un l'Inon, como Ia sangre 0 Ia

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    qdel ser vivo tendenl a preservar de toda eventual perturbaci6n. Setrata por cierto tambien de constantes normales, pero con valorrepulsivo que expresa la muerte en elIas de la normatividad. Poresto son pato16gicas, a pesar de ser normales mientras el ser vivovive de elIas. En resumen: en el momento de una mptura de laestabilidad fisio16gica, en un pedooo de crisis evolutiva, la fisiologla pierde sus derechos pero no por ello pierde el hilo. N o

    sabe de antemano si el nuevo orden biol6gico sera fisiol6gico 0 no,pero ulteriormente tendni los medios para recuperar entre las constantes aquellas que reivindica como suyas. Por ejemplo, podni hacer variar experimentalmente el medio ambiente para saber si lasconstantes conservadas pueden 0 no acomodarse sin catastrofe auna fluctuaci6n de las condiciones de existencia. Este hilo conductor es, por ejemplo, el que nos permite comprender cUlll es la diferencia entre la inmunidad y Ia anafilaxis. La presencia de anticuerpos en la sangre es comun a ambas formas de reactividad. Pero mientras la inmuniJad confiere ai organismo la insensibilidadfrente a una intrusion de microbios 0 de toxinas en el medio interno la anafilaxis es una supersensibilidad adquirida con respectoa u ~penetracion en el medio interno de substancias e s p e i f i ~ sy particularmente de materias proteicas [104]. Luego de una pnmera modificaci6n por infecci6n 0 inyeccion 0 intoxicaci6n) delmedio interno, una segunda efraccion es ignorada por el organismoinmunizado, mientras que en eLcaso de la anafilaxis provoca un shockde extrema gravedad, con much a frecuencia mortal, tan repentinoque ha determinado que la inyeccion experimental que la provocasea denominada desencadenante una reacci6n por consiguiente tipicamente catastr6fica. La presencia de anticuClIpOs en ~ l suerosanguineo es, pues, siempre normal, puesto que el orgamsmo hareaccionado mediante una modificaci6n de sus constantes frentea una primera agresion del medio ambiente y se ha regulado conrespecto a S mismo, pero en un caso la normalidad es fisiol6gicay en el otro patol6gica.

    Segun Sigerist, Virchow definia la patologla como una fisiologiacon obstaculos [107, 137]. Esta manera de comprender la enfermedad haciendola derivar de las funciones normales contrariadaspor una aportaci6n extrafia que Jas complica sin alterarlas, se aproxima a las ideas de CI. Bernard y procede a partir de principiospatogenicos bastante sencillos. Por ejemplo, se sabe de que ma-

    orina los atraviesan; si se imaginan vegetaciones uIcerantes de endocarditis sobre la valvula mitral un calcuIo en el basinete se~ s t en condiciones de comprender Ia patogenia de sfntomas t ~ l scomo un soplo cardiaco 0 un dolor irradiaclo de c6lico nefritico.Pero quizas en esta concepci6n hay 11na confusion entre el ordenpedag6gico y el orden heuristico. La ensefianza de la medicina comienza justamente por la anatomla y la fisiologla del hombre nor

    mal a partir de las cuales se puede deducir a veces con bastantefaciHdad, admitiendo ciertas analogias mecanicas, la causa de ciertos estados pato16gicos: por ejemplo, en el dominio circulatorio,eI bigado cardiaco, la asci is, los edemas, y en el dominic sensorio-motor la hemianopsia 0 la paraplegia. Ahora bien, todo pareceindicar que el orden de adquisici6n de tales correspondencias anatomo-fisiol6gicas ha side el inverso. EI enfermo es quien primeroha comprobado un dia que algo no andaba , ha observado ciertasmodificaciones sorprendent es doIorosas de Ia estructura morfol6-gica del comportamiento. Equivocadamente no, ha atraido hacia elIas la atencion del medico. Alertado por el enfermo, este haprocedido a la exploracion metodica de los sintomas patentes ymas aun de los slntomas latentes. Si el enfermo ha muerto se habra procedido a hacer la autopsia, se habra investigado ~ o rtodaclase de medios en lodos los organos ciertas particularidades que sehabnln com para do con los 6rganos de individuos muertos sin haberpresentado nunca sintomas semejantes. Se habra comparado Ia observaci6n cHnica y el informe de la autopsia. He aqui como lapatologia, gracias a la anatomia patologica, pero tambien gracias

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    I t 1

    logia medicina (1923); a patologia como ciencia de a naturalezapaiologfa de las relaciones (1924). Ricker des]inda los dominios d ~

    medicina se apoya sobre los juicios de causalidad de la fisiologiay de la patologia que constituyen pues Ia base cientffica de la medi i [55 ] I l i i d l

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    l ~ f i s ~ o l o g i a ,de Ia patologia, de Ia biologia y de Ia medicina. LasCIenClaS de Ia naturaleza se apoyan sobre Ia observaci6n met6dicay .Ia ~ e f I e x i 6 nsobre esas observaciones con miras a producir exphcaclOnes, es decir enunciados de relaciones causules entre 105procesos Hsicos, sensibles, dados en el medio ambiente de los hombres, medi? . ambiente al cual pertenecen los propios hombres coI ~ Oseres fmcos. Esto excluye al psiquismo del objeto de las cienClas de Ia n a t u r a l ~ z ; 1 .La anatomia describe objetos morfo16gicos,sus resultados no benen valor explicativo de por sl pero 10 udquieren al vincularse con los resultados de otros metodos contribuyendode e ~ t emodo a Ia explicacion de los fenomenos que constituyenel obJeto de una ciencia independiente, Ia fisiologia. Mientras queIa fisiologia explora el cursu de aquellos procesos que es mas frecuent;, mas r e g ~ I ~ r , .y que por ello se denomina 'normal', la patologla (que arhhcIalmente ha sido separada de Ia fisiologia) seocupa de. sus fomlas mas raras que se denominan 'anomlales'; porJo tanto tiene que estar igualmente sometido a metodos cientificos.La fisiologia y Ia patologfa reunidas como una sola ciencia a Iacual solo se Ia podrfa denominar fisiologia- examinan los fenomenos en el hombre Hsico con miras a un conocirniento te6rico cien~ i c o :(La p a t ? l o ~ acomo cienci .natural p. 321) [55, 7]. L a fislOIogla-patologIa bene que deterrnrnar las relaciones causales entre fenomenos fisicos, pero como no hay un concepto cientffico del ~ vida -dejando de lado u n concepto puramente diagn6stico-= nohene que ver para nada c.on fines y objetivos y por 10 tanto convalores en relaci6n con Ia vida. Toda teleologia, con seguridad noIa trascendente. pe.ro tambien Ia inmanente, toda teleologfa queparte de una frnalidad del organismo 0 se refiere a el a Ia conservaci6n de Ia vida, etc., por consiguiente todo j u i c i ~de valorno pertenece a las ciencias naturales y por 10 tanto menos aun ~Ia fisiologia-patologia [55, 7]. .

    Esto no excluye la legitirnidad de los juicios de valor 0 de lasa p r ~ c i a c i o n e spnlcticas. Pero los prim eros son remitidos a Ia biologl.a, c o ~ oparte de Ia filosofia de .Ia naturaleza y par 10 tanto de~ fIlosofia: y las segundas son remitidas a la medicina y a Ia hi

    gwne conslderadas Como ciencias aplicadas, practicas y teleologicas, cuya tarea c ~ n s i s t e~ n u t i l j ~ rde acuerdo con >us objetivosaquello que ha sldo CXphC;H1o: EI pensamiento teleologico de la

    dicina [55, 8]. Puesto que Ia patologia es una pura ciencia de lanaturaleza, tiene que proporcionar conocimientos causales pero noformular juicios de valor.

    A estas proposiciones de 10gica general, Herxheimer responde ante todo que no se suele clasificar -como hace Ricker- a la biologia dentro de fa filosoHa, porque s i se hace referencia a lasexposiciones de los representantes de Ia filosoHa de los valores,.como Windelband, Mi.insterberg y Ricker t - no es po sible recono-cerIe a Ia biologia e1 derecho a utilizar valores propiamente normativos; por 10 tanto, Hene que ser colo cad a entre las ciencias naturales. Adema.s, ciertos conceptos, como los de movimiento, nutricion, generacion, a los que e1 propio Ricker reconoce un sentidoteleologico, son inseparables de la patologfa, al mismo tiempo parrazones psico16gicas propias del sujeto que se ocupa de ella ypor razones que residen en los propios objetos de los que ellatrata [55, 8].

    En efecto: por una parte el juicio cientifico, incluso con relaci6n a objetos exentos de valores, sigue siendo un juicio axio16gicopor el hecho de que es un acto psicol6gico. Desde el solo punlode vista 16gico cientif ico puede resultar ventajoso , par 10 quedice el propio Ricker, adoptar ciertas convenciones 0 ciertos postulados. En este sentido se puede admitir con Weigert Petersuna finalidad de la organizacion 0 de las funciones del ser vivo.Desde este punto de vista, nociones tales como las de actividad,adaptacion, regulaci6n, autoconservacion -llociones que IUcker quisiera eliminar de la ciencia- son conservadas ventajosamente enfisiologia y por 10 tanto tambien en patologia [55, 9J. En resumidascuentas el pensamiento cientlfico encuentra, como bien 10 percibi6 Ricker, en Ia lengua usual, Ia lengua no cientlfica del vulgo,un instrumento defectuoso. Pero, como dice Marchand, esto no o b l i ~ga a presentir en cada terrnino sirnplemente descriptivo una oculta intenci6n teleo16gica . La lengua usual es insuficiente sobre todo'en el sentido de que en ella los terrninos tienen a menudo un:alcance absoluto, mientras que se les cree estar

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    nadIe pIensa que corresponden realmente a actos psiquicos [5510]. Ricker pide que no se deduzcan los procesos 0 las r e l a c i o n e ~bioI6gicas partiendo de cualidades 0 de capacidades. Estas tienenque s.er analizadas en procesos parciales, y sus reacciones reciprocas benen que ser comprobadas. Pera el mismo admite que anid o ~ d e.e;te anaIisis no tiene exito -p o r ejemplo en el casu de ]aexcltabibdad del n e m o - la no cion de una cualidad resulta inevitable y puede servir como estimulante para la investigacion delproceso. respectivo. En su mecanica del desarrollo (Entwicklungs- mechamk ), Roux se ve obligado por cierto a admitir determinadas c u ~ ~ i d a d e s0 p:?piedades d e ~huevo-, a utilizar nociones de preforrnaclOn, regulaclOn, etc., y sm embargo las investigaciones deRoux se vuelcan hacia la explicacion causal de los procesos normales y anorrnales del desarrollo [55, 11-12].

    ~ { rotra p a r ~ e ,si .nos . colocam os en el punto de vista del propioobJeto de la mvestigac16n, tenemos que comprobar un retrocesode las pretensiones del mecanismo fisico-qu1mico no s610 en biologfa sino incluso en fisica y en quimica. En todo caso, los patologosq u ~responden afim1ativamente a la pregunta por la eventual necesldad de seguir considerando el aspecto teleolagico de los fenomenos biologic os, son nu merosos y entre eDos se destacan AschoffLublirsch, Ziehen, Bier, Hering, R. Meyer, Beitzke, B. Fischer:llueck, Roessle, Schwarz. A proposito de Jas lesiones graves delc'erebro, como en la tabes 0 en la paralisis general, Ziehen se pre~ u n t a ,por e j e m ~ l o ,hasta que punto se trata de procesos destructlVos y hasta que punto se trata de procesos defensivos y reparadores conforrne a un objetivo, incluso si no consiguen realizarlo[55, 12-13]. Tambien hay que mencionar el ensayo de Schwarzs o ? r ~~ a i n v ~ t i g a c i 6 ndel sentido como categoria del pensamientom e d ~ c o .Deslgna, a la ~ a u s a l i d a dcomo categor.ia e n el sentidokantIano- de la flsica: La concepcion del mundo segun la Hsicae;ta determinada. por la. a p l i c ~ c i 6 nde la causalidad, como categona, a una matena medlble, dlspersa, sin cualidad." Los llmites desemejante aplicaci6n se presentan alli donde semejante disoluci6nen p a r t ~ sno es po sible, ~ l l idonde, en biologla, aparecen objetoscaractenzados por una uniforrnidad, una individualidad, una totali~ ~ a d ? a d , ~~ e zmas netas. La categoria pertinente aqu es la de

    sentido. El sentido es, por as decir, el organo meUiante el eual

    forma; es el refIejo de la estructura en la conciencia del observador". Schwartz agrega a la nocian de sentido la de fin, aunque estacorrespo nd a a otro orden d e valor. Pero desempefian funcionesanalogas en los dos dominios del conocimiento y del devenir, delas que extraen cualidades comunes: "De esta manera captamos elsentido de nuesrra propia organizaci6n en la tendencia a autoconservarse y solo una estructura del medio ambiente que contiene

    sentido nos permite percibir fines en ella. ASl, mediante la consideraci6n de los fines, Ia categoria abstracta de sentido se llenacon una vida real. La consideraci6n d e los fines (por ejempl0 comometodo heuristico) sigue siendo sin embargo siempre provisional,un sucedaneo por as decir, esperando que el sentido abstracto delobjeto nos Begue a ser accesible." En resumen: en patologia, unaperspectiva teleol6gica ya no es rechazada en principio por la mayoria de los cientlficos actuales, a pesar de que siempre sin que se10 haya advertido se hayan utilizado terrninos con contenido teleo-16gico [55, 15-16J. Por supuesto est a consideraci on de los fines biol6gicos no tiene que dispensamos de la investigaci6n de una ex

    plicaci6n de lipo causal. En este sentido, la concepcion kantianade Ia finalidad es siempre actual. Por ejernpIo, es un hecho que Iaablaci6n de las supanTenales provoca la muerte. Afirmar que lacapsula suprarrenal es necesaria para la vida es un juicio de valorbiologico que no dispensa de investigar en detalle las causas porlas cuales un resultado bio16gicamente lltil es obtenido. Pem suponiendo que sea posible una explicacion completa de las funciones de lasuprarrenal, el juicio teleologico que reconoce la n e c e s i d ~ l dvitalde la capsula suprarrenal conservaria alm su valor independiente,teniendo en cuenta precisamente su aplicaci6n pnlctica. EI amllisisy la sintesis constituyen un todo, sin que puedan reemplazarse entre sL s necesario que seam os C 11Sciclltes de t diferencia entreambas concepciones [55, 17]. Es exacto que el termino "teleologla" ha quedado demasiado cargado de imp1icancias de especietrascendental como para ser utilizado con utilidad; "final" es ya untermino mejor; pera 10 que todavla seria fWls conveniente podriaser quizas "organfsmico", termino utilizado por Aschoff, pOl queexpresa bien el hecho de referirse a la totalidad. Esta manerade expresarse se adapta a la tendencia actual que consiste en colocar nueva mente en primer plano, tanto m patologla como enotras partes, al organismo total y a su cornportamicnto [55, 17].

    1GB (EXISTE:- ; Cn::-;CIAS DE LO ;-;ORi'IAL Y DE LO PATOLOGICO?

    Indudablemente. Ricker no proscribe en forma ~ l b s o l u t asemejantes consideraciones sino que quiere eliminarlas totalmente de

    " R O ~ E D l O ,Ct'RAC O;- ; , SAL u D 169

    tam poco p o ~ e m o sa ~ ~ i t i r ,que la patologia se oriente POI completopor referencIa a Ia frslOlogJa y se convierta en ciencia mientras con

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    jantes consideraciones, sino que quiere eliminarlas totalmente deIa patologfa como ciencia de la naturaleza, para remitirlas a Ia fiIosoHa de Ia naturaleza que el denomina '1>iologia" y, en cuantoa su aplicaci6n pnlctica, a Ia medicina. Ahora bien, desde ese punto de vista se plante a predsamente la cuestion de saber si semejante distinci6n es utH de pOI S1 Esto ha sido negado casi umlnirnemente y aparentemente con razon. ASI es como Marchand es

    cribe: "POl'que es muy cierto que Ia patologia no es solo una ciencian.aturaI en 10 que hace al objeto de sus investigaciones, sino que ellahene como tarea Ia de expIotar el resuItado de sus investigacionespara Ia medicina practica". Hueck, remitiendose a Marchand, diceque eso seda totalmente irnposible sin la valorizacion y la interpretacion teleologica de los procesos que Ricker rechaza. Pensemos en e1 caso de un cirujano. cQue did a si un pat610go Ie respondiera, luego de Ia biopsia de un tumor, enviandole comprobaciones, que saber si el tumor es maligno 0 benigno es una cuestionde filosofia y no de patoIogia? cQue se ganaria con Ia divisiondel ~ b j opreconizada por Ricker? La medicina practica no ob

    tendna, en una medida mayor, el solido terreno cientifico sobre eJc u ~ lpodda hasarse. Por 10 tanto, es imposible seguir a Honigmannq U l e ~ ,aprobando las ideas de Ricker para Ia patologia pew rec h a z a n ~ o l a spara e1 pnictico, extrae ya Ia conclusion de que esnecesano desplazar Ia fisioIogia-patologia y Ia anatomia de la Facliltad de Medicina hacia la Facultad de Ciencias. El resultado de esto s : ~ i ac ~ n d e n a ra, la medi:ina a Ja pura especulaci6n y privar al a flStologw patologw de estlmuwntes de la mayor importancia. Lubarsch apunto justo al decir: "Para la patologia general y Ia anatomia, patologica los peligros residen sobre todo en e1 hecho de quelleganan a ser demasiado unilaterales y demasiado solitariac;' re

    laciones mas Intimas enlre elIas y la clinica, tal como las habfaen Ia epoca en que Ia patologfa todavfa no se habia convertido enuna especiaJidad, sedan por cierto de Ia mayor ventaja para ambas partes" [55, 18].

    No lay dudas de que, ~ definir al estado fisiologico por la frecuencJa y al estado patologico par la escasez de los mecanismosy d ~ las ~ s , t r u c t u r a sque ofrecen a consideracion, Ricker puede conceblr legltlmamente que ambos tengan que ser pasibles del mismolratamienlo heurlsticn y explicativo, Asi como no hemos cfeido quehabia que admitir h validez de un criterio de orden estadistico

    tinua siendo c i e n c i . ~de 10 patol6gico. De hecho, todos aquellos queaceptan la reducclOn de los fen6menos biol6gicos sanos y patol6-gicos a hechos estadlsticos se ven llevados mas 0 menos T:lpidamente a confesar ese postulado irnplicito en esta reduccion segun lacual, de acuerdo con una frase de Mainzer citada por Goldstein"no hay diferencia entre la vida sana y la m6rbida" (46, 267]. '

    Cuando examinamos Ia teoria de Cl. Bernard virnos en que senlido preciso semejante proposicion puede ser defendida. Las leyesde la fisica y de Ia qUlmica no varian con Ia salud 0 la enfermedad.Pero desde un punto de vista biol6gico no querer admitir que lavida hace diferencia entre sus estados, significa condenarse a nopoder incluso distinguir entre un alimento y un excremento. Porderto, el excremento de un ser vivo puede ser e1 alimento paraotw ser vivo, pew no para eL Lo que distingue a un alimento deun excremento no es una realidad fisico-quimica sino un valorbiologico. De un modo semejante, 1 que distingue entre 1 fisio-16gico Y 1 patologico no es una realidad objetiva de tipo fisicoquimico, sino un valor biol6gico. Como dice Goldstein, cuando nosvern os llevaclos a pensar que Ia enfermedad no es una categoriabiologica, esto tend ria que hacernos dudar acerca de las premisasde que hemos partido: "IEnfermedad y salud no sedan nocionesbiologicas lSi dejamos de Iado las condiciones complejas en e11,1Ombre, esta regIa no es valida por cierto en el animal, porque enesle Ia enfermedad decide con tanta frecuencia al mismo tiempo elser 0 el no-ser del organismo individual. Piensese en e1 papel fataldesempeiiado por la enfermedad en la vida del animal no domesticado, del animal que no goza de Ia protecci6n del hombre. Si Iaciencia de la vida no estuviese en condiciones de comprender los

    fenomenos patologicos, surgirfan las mas seriasdudas

    acercade

    Iaprecision de sus categorias fundamentales" [46, 267J.Sin duda, Ricker reconoce valores biologicos, pera negandose a

    incorporar valores al objeto de una ciencia. Ahora bien, con justiciase Ie ha reprochado -seglin Herxheimer y tambien seglin nosot w s esta inserci6n de la biologfa dentro de la filosoffa.

    dC6mo resolver, pues, esta dificultad: si nos colocamos desdeun punto de vista estrictamente objetivo no hay diferencia entrela fisiologia y la patologia; s i se busca una diferencia entre est asen los valores biol6gicos, se habra abandon ado el terreno cientifico?

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