cancers du PHARYNX et du

LARYNX

Dr Julie GIORDANOService ORL CHLens

ANATOMIE

Nasopharynx

Oropharynx

Larynx

Hypopharynx

LARYNX

Larynx = tube aérien à 3 étages

✓partie antérieure du cou de C4 à C6✓conduit musculo-cartilagineux✓en rapport en arrière et latéralement avec le pharynx✓amarres supérieures: os hyoïde et base de langue✓structure cartilagineuse +++:✓cartilage thyroïde✓cartilage cricoïde✓cartilage épiglottique✓cartilages aryténoïdes

Organe mobile en phonation et déglutition

3 étages:✓ sus-glottique : vestibule

laryngé

✓ glottique : le plan des cordes vocales

✓ sous-glottique : cricoïde

Anatomie de l’appareil vocal:✓ligament vocal avec sa muqueuse

✓muscle vocal ou thyro-aryténoïdien inférieur

✓aryténoïde

✓des muscles phonatoires adducteurs

✓un muscle phonatoire abducteur : le cricoaryténoïdien postérieur

✓un muscle phonatoire tenseur : le crico-thyroïdien

Innervation:

✓nerf laryngé supérieur : sensitif et moteur du crico-thyroïdien✓nerf laryngé inférieur ou récurrent ✓branche descendante du XII : muscles sous-hyoïdiens

PHARYNX

Nasopharynx

Oropharynx

Hypopharynx

Pharynx

✓conduit musculo-menbraneux✓s’étend de la base du crâne à la bouche oesophagienne

✓structure muqueuse ✓muscles constricteurs

✓innervation motrice : IX, X, XI et sympathique cervical✓innervation sensitive: IX et X

PHYSIOLOGIE

✓ 3 FONCTIONS

✓ respiration

✓ phonation

✓ déglutition

SEMEIOLOGIEPHARYNGO-LARYNGEE

nasopharynx exclu

ORO ET HYPOPHARYNX

✓ DOULEUR :✓ otalgie réflexe

✓ pathologie infectieuse ou tumorale✓ pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire✓ névralgies du nerf glosso-pharygien (IX)

Une douleur évoluant plus de 15 jours doit faire craindre et éliminer une cause tumorale!

ORO ET HYPOPHARYNX

✓ DYSPHAGIE : trouble de la déglutition✓ gêne, corps étranger, accrochage ou blocage

✓ se majore à la déglutition : cause organique

✓ stagnation du bol alimentaire : cause neurologique ou sténose

✓ associée à des régurgitations, surtout sujets âgés : diverticule pharyngo-oesophagien

✓ ODYNOPHAGIE : douleur à la déglutition

✓ TRISMUS : limitation temporaire de l’ouverture buccale

ORO ET HYPOPHARYNX

✓ DYSPHONIE : trouble de la voix parlée

✓ voix couverte : atteinte de la base de langue, hypertrophie amygdalienne

✓ extension au larynx de tumeurs hypopharyngées

✓ RONFLEMENT :✓ mise en vibration inspiratoire des tissus oro-pharyngés

(voile, base de langue, parois latérales)

✓ traduit une atteinte obstructive (anatomique ou tumorale...)

✓ syndrôme d’apnée du sommeil

ORO ET HYPOPHARYNX

✓ HEMORRAGIE : ✓ tumeurs avec perméations cervicales et érosions

artérielles

✓ post-opératoires (amygdalectomies)

✓ urgence (AG, packing, coagulation +/- trachéotomie)

LARYNX

✓ DYSPHONIE : le maître symptôme✓ voix rauque: origine glottique

✓ voix couverte: origine sus-glottique

toute dysphonie évoluant depuis plus de 15 jours implique un examen ORL

LARYNX

✓ DYSPHAGIE : ✓ tumeurs de la margelle laryngée

✓ otalgie réflexe +++

✓ DYSPNEE : bradypnée inspiratoire✓ oedème inflammatoire (laryngites aiguës)

✓ immobilité cordale en fermeture (iatrogénique ou neurologique)

✓ symptôme tardif dans les tumeurs (obstruction de la filière laryngée)

LARYNX

✓ FAUSSES ROUTES : ✓ atteinte des mécanismes de protection laryngée

✓ en rapport avec une immobilité glottique en abduction

✓ s’associe à une dysphonie le plus souvent

✓ se différencient des pénétrations laryngées secondaires

✓ CRACHATS HEMOPTOÏQUES :✓ pathologie tumorale

EXAMEN CLINIQUE

laryngoscopie exclue

✓ accessible à tous✓ examen endo-buccal✓ palpation cervicale

LARYNGOSCOPIE INDIRECTE

LIMITESenfant < 6 anssujet nauséeuxvariantes anatomiques

Etude en phonation et en respiration

Base de langueEpiglotte

Larynx et hypopharynx

Le nasofibroscope:permet une étude identiquemais aussi

La déglutition

La stromboscopie

palpation basi-linguale en fin d’examen

Exploration du pharyngo-larynx

sous AG

✓ panendoscopie✓ en suspension✓ diagnostique (biopsie+++)✓ thérapeutique

LARYNGOSCOPIE DIRECTE

carcinome in situ inflammation

l’examen anatomopathologique est indispensable!

IMAGERIE : TDM/IRM

bonne corrélationradio-clinique

T2 glottique

extensionsous-glottique

IMAGERIE : TDM/IRM

T4 glottiqueextension extra-laryngée

LES CANCERS PHARYNGO LARYNGES

EPIDEMIOLOGIE

incidence annuelle pour 100 000 hab

USA 16 CEE 18 France 37

Nord-PdC 39Europe:

26 pour 100 000 hommes2,4 pour 100 000 femmes

France:60,8 pour 100 000 hommes2,9 pour 100 000 femmes

FACTEURS DE RIQUES

✓ alcool ≥ 40g/j

✓ tabac ≥ 40 paquets-année

✓ effet exponentiel ✓ mauvais état bucco-dentaire

✓ HPV

DONC CANCERS EVITABLES!

SYMPTÔMES

✓ dysphonie : précoce dans les cancers du larynx

✓ dysphagie : signe tardif ∀ la localisation

✓ otalgie réflexe : très fréquent

✓ dyspnée : toujours tardive voire urgence thérapeutique

✓ adénopathie cervicale : tardive

DIAGNOSTIC

✓ EXAMEN CLINIQUE

✓ ENDOSCOPIE

✓ BIOPSIE +++

DIAGNOSTIC

✓ examen local : siège, aspect, taille...

✓ examen régional : DENTS, aires cervicales, 2ème localisation ORL

✓ examen général : état général (âge,

antécedents, co-morbidités), rares métastases

DIAGNOSTIC LE + PRECOCE POSSIBLE

BILAN LE + PRECIS POSSIBLE

BILAN D’UN CANCER ORL

✓ imagerie : scanner +/- IRM

✓ fibroscopies : bronchique et digestive✓ 15 % de 2ème localisation

✓ cs dentaire

✓ bilan préop : bilan opérabilité, bilan nutritionnel

EVITER LA MUTILATION

DECISION THERAPEUTIQUE

DISPOSITIF D’ANNONCE✓ par l’infirmier

✓ après la décision thérapeutique

✓ évaluation sociale, psychologique, nutritionnelle

✓ explications du traitement, effets secondaires etc

✓ orientation vers différents acteurs (assistante sociale, diététicienne, médecin de la douleur, psychologue, addictologue, associations...)

TRAITER LE PATIENT DANS SA GLOBALITE

TRAITEMENTS

✓ chirurgie:✓ impératifs carcinologiques

✓ site tumoral

✓ aires ganglionnaires

✓ opérabilité

TRAITEMENTS

✓ radiothérapie:✓ transcutanée

✓ exclusive ou post-opératoire

✓ modalités de déroulement

✓ complications: atteinte cutanéo-muqueuse, hyposialie, ostéo-radionécrose

✓ curiethérapie: oropharynx

✓ potentialisation par chimiothérapie ou thérapie ciblée (erbitux)

TRAITEMENTS

✓ chimiothérapie : ✓ néo-adjuvante, concomitante ou palliative

✓ molécules

✓ cisplatine ou paraplatine (toxicité hémato et rénale)

✓ 5 fluoro-uracile (toxicité hémato et cardiaque)

✓ taxotère (toxicité hémato et cutanée)

✓ hospitalisation d’une semaine ou un jour (PAC)

✓ surveillance biologique rigoureuse

CHIRURGIE TOTALE MUTILANTE

CHIRURGIE TOTALE MUTILANTE

✓ isolement voie aérienne/ voie digestive

✓ trachéostomie définitive

✓ perte voix/ odorat/ goût

✓ reprise rapide et facile de l’alimentation

✓ rééducation vocale précoce +++

CHIRURGIE PARTIELLE CONSERVATRICE

CHIRURGIE PARTIELLE CONSERVATRICE

✓ carrefour aéro-digestif conservé mais modifié

✓ trachéotomie transitoire

✓ conservation voix/ odorat/ goût

✓ reprise difficile de l’alimentation

SOINS AUX LARYNGECTOMISES

✓ surveillance précoce✓ au moins 1 fois/heure

✓ malade demi-allongé, somnolent

✓ surveillance de tout opéré: conscience, pouls, TA, cyanose, respiration, température, perfusion, urines

✓ drainage aspiratif: dépistage d’une hémorragie

✓ pansement

✓ sonde naso-gastrique

✓ soins de trachéo(s)tomie

✓ aspirations douces et régulières

✓ surveillance de la canule (emphysème)

✓ aspiration en bouche

✓ surveillance après 48h

✓ toutes les 3h

✓ surveillance cardio-vasculaire

✓ dépistage d’un hématome : retrait des drains à 48h

✓ pansement cervical (+/- compressif)

✓ lever au fauteuil précoce

✓ surveillance après 48h

✓ 1er change de canule à 48h par le chirurgien opérateur, puis tous les jours par l’infirmier

✓ surveillance respiratoire +++ (bouchons muqueux), geste d’urgence : ENLEVER LA CANULE

✓ alimentation progressive par la SNG, surveillance du transit

✓ cracher +++, aspiration en bouche

✓ surveillance après 48h

✓ ↕ des agrafes à J8 et J10

✓ ↕ des fils du trachéostome à J10-12

✓ test au bleu ou transit aux hydrosolubles → reprise per os si test négatif

✓ ↕ de la SNG le lendemain

MUTILE DE LA VOIX →PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++

✓lui procurer de quoi écrire et cracher

✓s’il tente de s’exprimer, répéter à voix haute ce que l’on croit avoir compris

✓lui donner confiance, le stimuler

✓ne jamais mettre en doute le succès de l’intervention

CAT VIS A VIS DU MALADE

MUTILE DE LA VOIX →PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++

✓lui apprendre à:

✓ changer sa canule

✓ s’aspirer

✓ faire ses aérosols

✓avant sa sortie, contacter l’association des mutilés de la voix

MUTILE DE LA VOIX →PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++

✓prise en charge orthophonique

✓calibrage du trachéostome par la canule pendant 1 an

✓aspirations et aérosols à domicile

J 0 J 12 J30 J90 Mois 6

Décès Post-op

Infections

Fausses routesDyspnéePneumopathie

Recidive locale & gglSecond cancer

Marges +

T, N+ , R+

Pretraités

CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS

✓ La surveillance doit prendre en compte :

✓ les co-morbidités✓ état hépatique✓ état cardio-vasculaire✓ état pulmonaire✓ état nutritionnel

✓ la prévention des séquelles (hygiène bucco-dentaire)

✓ les possibilités de réhabilitation et réinsertion (orthophonie, kinésithérapie, sevrage)

✓ les problèmes sociaux

SURVEILLANCE

✓ La surveillance doit associer :

✓ le médecin de famille✓ le(s) spécialiste(s) d’organe : ORL,

stomatologue, gastro-entérologue, pneumologue, cardiologue …

✓ le(s) spécialiste(s) en cancérologie VADS : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical

✓ le chirurgien-dentiste✓ les para-medicaux (IDE, orthophoniste,

kinésithérapeute)✓ les acteurs du secteur médico-social

SURVEILLANCE

cancers liés au mode de vie ⇒ on peut les éviter !

cancers de diagnostic trop souvent tardif ⇒ il faut y penser !

traitements lourds et complexes ⇒ l’approche doit être pluridisciplinaire !

risque de récidive ou de 2ème cancer et séquelles post-thérapeutiques notables ⇒ la surveillance et la réhabilitation sont de mise !

CONCLUSION