Universidad de El Salvador

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CANCER GASTRICO

SOBREVIDA POSTQUIRRGICA EN LOS PACIENTES CON CNCER GSTRICO (gastrectoma total)EN EL INSTITUTO ONCOLOGICO DEL ORIENTE BOLIVIANO GESTIONES 2012-2014

TRABAJO DE INVESTIGACION DE LA RESIDENCIA MEDICASANTA CRUZ BOLIVIA

Autor: Rte. F. Daniel Burgos MendozaMedico Residente Cirugia Oncologica I.O.O.B.

Tutor: Dr. Marco Sadud OlmosCirujano Oncologo I.O.O.B.

Getion: 2014

Indice

1. Introduccin2. Justificacin3. Antecedentes4. Planteamiento del problema5. Marco terico conceptual6. Cncer gstrico temprano7. Cncer gstrico avanzado8. Diagnstico9. Tratamiento10. Lesiones gstricas proximales11. Lesiones gstricas del tercio medio12. Lesiones del tercio distal13. Pronstico14. Metodologa de la investigacin15. Presentacin y anlisis de datos16. Conclusiones17. Recomendaciones18. Bibliografa19. AnexosIntroduccinCada da mueren ms personas por cncer gstrico, lo cual no es algo nuevo a los odos de cualquier individuo, sobre todo cuando este fenmeno afecta cada vez a ms familias.El cncer gstrico tiene una de las mayores incidencias comparado con otros cnceres a nivel mundial, sobre todo en los bajos estratos socioeconmicos.Pases como Japn, China, algunos del norte de Europa y algunos Suramericanos, preocupados por su alta incidencia y mortalidad por cncer gstrico, han realizado fuertes inversiones y logrado excelentes resultados a partir de un diagnstico temprano, lo cual demanda que todos los esfuerzos posibles sean llevados a cabos para facilitar dicho diagnstico. El diagnstico de esta enfermedad se realiza por endoscopa del tracto digestivo superior y biopsia, clasificndose de acuerdo con sus caractersticas macroscpicas e histolgicas. La ciruga constituye en la actualidad la nica modalidad con potencial curativo en pacientes con cncer gstrico tanto precoz como avanzado. Para el cirujano, el tratamiento de un paciente individual con cncer gstrico est basado en la evaluacin pre-operatoria de las variables pronosticas que influyen en la sobrevida, la extensin de la enfermedad, el conocimiento del resultado derivado del anlisis de cohortes de pacientes, as como de la disponibilidad de datos de morbilidad y mortalidad. La ciruga conserva el papel primario en toda enfermedad neoplsica del estmago, para controlar la enfermedad, cuya curacin solo es posible cuando sta es diagnosticada precozmente y la reseccin es radical. Para algunos autores es la nica opcin teraputica eficaz y por tanto debe aplicarse a la mayora de los pacientes.El diagnstico tardo no permite un tratamiento quirrgico con fines curativos, lo que a su vez, aumenta la mortalidad y disminuye la supervivencia y el intrvalo libre de enfermedad. El tratamiento del cncer gstrico siempre ser quirrgico, ya sea con fines curativos o paliativos, El tratamiento quirrgico puede ser resectivo o derivativo, este ltimo, paliativo, y en muchos casos la supervivencia y la duracin de los efectos paliativos son significativamente mayores que en los pacientes que no se les efecta tratamiento quirrgico.Esto hace reflexionar sobre la necesidad de hacer investigaciones locales, que permitan al menos encaminar a determinar la sobrevida postquirrgica de nuestros pacientes en cuanto al procedimiento quirrgico y el estadio de dicha enfermedad al momento de la ciruga.La primera parte del trabajo habla hacerca de nuestra problemtica actual en tanto a la situacin de Cncer Gstrico que se vive en El Salvador, en especfico en el departamento de Santa Ana. Continuaremos hablando de los antecedentes de nuestro pas, as como las investigaciones realizadas hasta la fecha.Se contina con el planteamiento del problema, justificacin del proyecto planteado como los objetivos que se persiguen.El trabajo habla del marco terico conceptual el cual da una pequea resea de la anatoma del estomago as como su fisiologa, generalidades del Cncer Gstrico en cuanto a su clasificacin diagnostico y tratamiento.Al final se habla del anlisis de los datos obtenidos de la investigacin as como las conclusiones y recomendaciones de este.

JustificacinEn las ltimas dcadas ha cobrado un aumento preocupante en nuestra comunidad la enfermedad del Cncer Gstrico; pues estadsticas mundiales aportan que en el ao 2005 el cncer caus la muerte de aproximadamente 4600 personas en Boliviar; en el ao 2002 el cncer gstrico obtuvo la segunda posicin en cuanto a nmero de nuevos casos, slo superado por el cncer de prstata en la poblacin masculina y el tercer lugar en cuanto a la poblacin femenina siendo desplazada por el cncer de cuello uterino y tero como primer y segundo lugar respectivamente; ms importante aun conocer que el ao 2005 el cncer gstrico lider las primeras 10 causas de muerte por cncer en hombres y la segunda posicin en las primeras 10 causas de muerte por cncer en la mujer[footnoteRef:1]. [1: Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en: http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go]

De todo esto la importancia de una reflexin partiendo del hecho de que No existe estadstica alguna institucional que nos permita establecer la sobrevida post-quirrgica en los pacientes en quienes se realiza dicho tratamiento. Por lo tanto el estudio tiene el fin de dar un antecedente para definir cifras reales, datos obtenidos de una investigacin bien estructurada, en base a cuyas conclusiones se puedan realizar las recomendaciones pertinentes que nos lleve a conocer la sobrevida, mejorar la calidad de vida de dichos pacientes y favorecer la iniciativa para nuevas investigaciones institucionales.

AntecedentesEn El Salvador se conoce muy poco sobre una estadstica real de la sobrevida de cncer gstrico y menos an, acerca de esta enfermedad en el departamento de Santa Ana.La nica estadstica data cuando Infante Daz public un estudio denominado Cncer en el Salvador, realizado en el Hospital Rosales en el ao de 1969.La mortalidad por cncer de Estomago en Centroamrica para el ao de 1964 se resume en la siguiente tabla[footnoteRef:2]1: [2: 1 Nueda, guardia de, Cncer de El Salvador, Cuadro 68, pg. 196. Direccin general de publicaciones.]

Mortalidad de Cncer de estomago en Amrica Central, porcentaje en relacin al total de muertes por cncer y tasa de mortalidad por 100,000 habitantes

En 2005 el cncer gstrico ocasion prdidas de aproximadamente 4600 personas en El Salvador, 2500 de estas estuvieron por debajo de los 70 aos[footnoteRef:3]2 [3: 2 Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en: http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go]

Planteamiento del problema Cul es el porcentaje de pacientes que sobreviven al menos un ao a un procedimiento quirrgico por causa de cncer gstrico? Quines presentan la mayor sobrevida segn el procedimiento realizado? O Segn el estado en el que se encuentran al momento de su diagnstico? Cuntos pacientes fallecen por causa directa de las complicaciones del procedimiento quirrgico?

I. OBJETIVOSObjetivo General Determinar la sobrevida Post-quirrgica de pacientes con diagnstico de Cncer Gstrico en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana en el perodo comprendido de mayo 2003 a mayo 2008.Objetivos Especficos: Conocer el porcentaje de sobrevida de los pacientes con Diagnstico de Cncer Gstrico en quienes se haya realizado al menos un procedimiento quirrgico como tratamiento. Identificar el porcentaje de pacientes que sobrevive por un plazo mayor de un ao luego de recibir su tratamiento quirrgico. Identificar el porcentaje de fallecidos por causa directa o complicaciones del procedimiento quirrgico por cncer gstrico.

Marco terico conceptualEl estmago (latn, ventriculus; griego, gaster, estmago; el adjetivo gstrico viene del latn gastricus) presenta una porcin cardial, un fondo, un cuerpo y una porcin pilrica, dos curvaturas, mayor y menor; dos paredes, anterior y posterior, y dos orificios, cardias (esofgico) y ploro (duodenal)[footnoteRef:4] (ver anexos, fig. 1). [4: GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos, pg. 437.]

El estmago tiene 4 capas: la capa serosa o peritoneal, que lo envuelve en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para formar el epipln. Esta capa serosa es gruesa y un magnfico aliado para el cirujano, capa muscular, constituida de adentro hacia afuera por fibras oblicuas, circulares y longitudinales, capa submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los vasos y nervios que terminan en la mucosa, capa mucosa, capa gruesa, de 1 mm de espesor, donde microscpicamente pueden observarse los pliegues, los surcos y zonas planas alrededor de los surcos donde se encuentran las fosillas gstricas. Histolgicamente se encuentran en cada regin las glndulas correspondientes: Cardiales, fundocorporales, antrales y pilricas. En el fondo y cuerpo estn las clulas principales y parietales, productoras de pepsina y cido clorhdrico. Las clulas del cuello producen moco. La estructura de las clulas antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan gastrina y otras hormonas.Las arterias que irrigan el estomago se originan, directa o indirectamente del tronco celiaco. Las venas del estomago acompaan a los arterias, drenan en la vena porta o a una de sus tributarias en forma extremadamente variable (ver anexo, fig. 2).The Japan Research Society for Gastric Cancer ha elaborado un sistema de clasificacin del drenaje linftico gstrico que permite tener una aplicacin clnico patolgico importante, dando a cada grupo ganglionar una numeracin (ver anexo, fig. 3):1. Grupo # 1. Cardinales derecho.2. Grupo # 2. Cardinales Izquierdos.3. Grupo # 3. Curvatura menor.4. Grupo # 4. Curvatura mayor.5. Grupo # 5. Suprapilrico.6. Grupo # 6. Subpilrico.7. Grupo # 7. Gstrica izquierda.8. Grupo # 8. Arteria heptica.9. Grupo # 9. Tronco Celaco.10. Grupo # 10. Hilio esplnico.11. Grupo # 11. Arteria esplnica.12. Grupo # 12. Ligamento hepatoduodenal.13. Grupo # 13. Retropancretico.14. Grupo # 14. Arteria mesentrica.15. Grupo # 15. Arteria clica media.16. Grupo # 16. Aorta.De estos 16 grupos ganglionares, a su vez se agrupan en los denominados relevos o estaciones ganglionares regionales, que son en nmero de 3:1. El grupo 1 (N1) los perigtricos, que corresponden del grupo 1 al 6.2. El grupo 2 (N2) los periarteriales que corresponden del grupo 7 al 12.3. El grupo 3 (N3) que corresponden del grupo 13 al 16.La inervacin gstrica est dada por fibras parasimpticas y fibras simpticas. Las primeras conforman los nervios vagos, que originados en el dcimo par craneal, llegan al esfago inferior, formando dos troncos: el izquierdo o anterior, y el derecho posterior. A nivel del estmago, dan ramas menores terminando en el antro, constituyendo el nervio de Latarget, que a su vez se divide en tres o cuatro terminales, conocidas como pata de cuervo. Las fibras simpticas procedentes del plexo solar, van a inervar el estmago por su curvatura mayor.La digestin enzimtica es la funcin principal del estmago. Las glndulas mucosas estomacales secretan el jugo gstrico que contiene cido clorhdrico, tres enzimas y moco. De las tres enzimas la pepsina es la ms importante que realiza la digestin de las protenas, las otras dos son la lipasa que degrada las grasas y la renina que forma cuajos con la leche.El cncer gstrico fue el cncer ms comn a nivel mundial en 1980 y hoy es superado solo por la incidencia de cncer de pulmn.Uno de los trabajos ms elaborados y mejor estudiados en el pas es el del salvadoreo Infante Daz en 1964 donde no solo reporta estudios de cncer gstrico en El Salvador sino una gama estadstica de enfermedades.Infante Daz reporta a su vez en 1964 480 autopsias por cncer en el Hospital Nacional Rosales encontrando que el 16 % corresponda a cncer gstrico (78 casos)[footnoteRef:5]4. [5: 4 Infante Daz, Salvador, en Cncer de El Salvador, Direccin General de Publicaciones, 1972]

Existe una substancial variacin de cncer gstrico internacionalmente, con los ndices ms altos en Japn y algunas partes de Sur Amrica y bajos ndices en el oeste de Europa y en Estados Unidos[footnoteRef:6]5. [6: 5 Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.]

La mejora en la nutricin, ocupacin, y clase socioeconmica ha sido consignada como el motivo de la impresionante disminucin del cncer gstrico, pero nadie conoce las causas exactas.Segn Infante Daz4 en su revisin de 1969 las patologas asociadas al cncer gstrico eran la anemia perniciosa y los plipos gstricos. Tanto la gastritis crnica como la lcera pptica eran motivo de controversia como factores predisponentes de cncer gstrico.Estudios demuestran que existen innumerables factores de riesgo en el cncer gstrico pero que los factores de riesgo nutricionales y ambientales juegan un rol sumamente importante en la aparicin de este tipo de cncer como se menciona en la tabla siguiente[footnoteRef:7]6. [7: 6 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 2004]

Cncer gstrico tempranoPor el uso frecuente de la endoscopa en Japn, fue posible la observacin y el reconocimiento de un tipo superficial de cncer gstrico. Esta entidad se clasific como cncer gstrico temprano el cual sugiere una lesin clnica inicial que se define en trminos anatomopatolgicos como una enfermedad que afecta solo a la mucosa o submucosa la cual guarda relacin con sntomas abdominales vagos y talvez ganglios positivos del 5 - 20% de los casos.El cncer gstrico temprano ocurre sobre todo en la parte distal del estomago. Se describen tres tipos de lesiones macroscpicas[footnoteRef:8]5(ver anexos, fig. 4): [8: 5 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 2004]

A. Tipo I: Lesin xeroftica extendida dentro del lumen gstricoB. Tipo II: Variante superficiala. IIa: Lesin elevada con un grosor no mayor que la mucosa adyacenteb. IIb: Lesin planac. IIc: Lesin deprimida con erosin pero que no es una ulcera en aparienciaC. Tipo III: lesin excavada que puede extenderse dentro de la muscularis propia junto con invasin a esta capaLa sobrevida a los 5 aos despus de reseccin de Cncer Gstrico temprano es bastante frecuente y vara entre el 70 y el 95 %.Cncer gstrico avanzadoEn tanto que el Cncer Gstrico temprano indica una lesin que se extiende solo hasta la submucosa y que por tanto puede curarse, el Cncer Gstrico Avanzado designa la invasin de la capa muscular o ms all. Como estas lesiones suelen guardar relacin con extensin lejana o contigua, a menudo no se pueden someter a reseccin curativa. El noventa y cinco por ciento de los cncer gstricos son adenocarcinomas y entre otras formas histolgicas se incluyen: carcinoma de clulas escamosas, adenoacantomas, tumores carcinoides, tumores de estroma gastrointestinal y linfomas. En trminos generales, la mayor parte de los carcinomas avanzados del estomago se clasifica en uno de los 5 tipos propuestos por Bormann (ver anexos, fig. 5) en 1926[footnoteRef:9] y actualmente es usada para la clasificacin endoscpica de los hallazgos: [9: 3 GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos, pg. 437.]

A. Tipo I: Lesin polipoide o pediculadaB. Tipo II: Lesiones ulceradas definidas por bordes elevadosC. Tipo III: Lesiones ulceradas con infiltracin a la pared gstricaD. Tipo IV: Lesiones infiltrativas difusas (linitis plstica es el trmino que describe un carcinoma tipo 4 cuando envuelve el estomago completo)E. Tipo V: Lesiones que no se incluyen en las categoras anterioresLauren propuso un sistema de clasificacin en 1965 que separa el adenocarcinoma gstrico en intestinal y difuso basado en el tipo histolgico. Este esquema se caracteriza por dos variantes de adenocarcinoma gstrico con diferentes manifestaciones patolgicas, epidemiologa, patognesis y pronstico[footnoteRef:10]5. [10: 5 Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.]

La American Join commission of Cancer y la International Union against Cancer[footnoteRef:11]6 utiliza el sistema TNM: los canceres incipientes son carcinomas TI que incluyen a los tumores en etapa 1A (TINO), etapa IB (T1N1) y etapa 2 (T1N2)[footnoteRef:12]7. [11: 6 The Washington Manual of Oncology. 1st ed. Ramaswamy, Md. Govindam. Matthew A. Md. Richard L. Lippincott Williams & Wilkins. 2002] [12: 7 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 2004]

La magnitud de la ablacin (R) denota el nivel de ganglios extirpados (N). Los estadios ganglionares difieren con base en el sitio de tumor primario5 (ver anexos, Tab.1).

DiagnsticoNunca se insistir demasiado en la importancia del diagnstico temprano del cncer gstrico. La neoplasia incipiente sin metstasis a ganglios linfticos es curable en gran medida, en tanto que la forma avanzada tiene muy mal pronstico.En aos recientes la endoscopa con aparato fibroptico ha sustituido en gran medida los estudios radiogrficos con contraste. La endoscopa de alta calidad permite la inspeccin directa de las lesiones de la mucosa gstrica.La sola endoscopa tiene una exactitud del 71 al 98 %, si se agrega una biopsia endoscpica esta exactitud aumenta ms del 98 %.La ultrasonografa endoscpica ha venido a revolucionar el estudio endoscpico, pues brinda mejores datos acerca del grosor de la pared gstrica del grado da invasin transmural as como deteccin de metstasis a ganglios linfticos con mayor precisin que la tomografa computada.La tomografa computada nos brinda datos especficos del tumor en si como datos del grosor de la pared, invasin directa de estructuras vecinas como diafragma, pncreas, colon transverso, bazo o lbulo izquierdo del hgado, as como detector de metstasis a dichos rganos.

TratamientoDesde la descripcin en 1881 por Theodor Billroth de la escisin de un carcinoma mucinoso del ploro, la ciruga del cncer gstrico ha sufrido grandes cambios as como refinamiento de sus tcnicas dando como resultado el criterio actual que se sigue en el tratamiento quirrgico del cncer de estomago, aunque persiste controversia respecto a la ablacin ptima y tambin la necesidad de linfadenectoma y extirpacin de rganos vecinos.La operacin ms apropiada para un paciente particular con Cncer Gstrico debe de incluir el sitio de lesin y el patrn conocido de diseminacin. Para ese fin se ha dividido el estomago en tercios. El tercio proximal incluye la unin gastroesofgica y el fondo gstrico. El tercio medio comprende el cuerpo del estomago y va desde el fondo hasta la incisura angulares de la curvatura menor. El tercio distal comprende el antro pilrico y va desde la incisura angular hasta el ploro.Existen criterios clnicos basados en estudios de laboratorio y metstasis a distancia que son criterios de inoperatividad desde el punto de vista curativo[footnoteRef:13]8: [13: 8 Zuleima, Yeo, Shaquelford. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 ed. 2005]

1. Ganglio de Virchow2. Anaquel de Bloomer3. Ganglio de la hermana Mara Jos4. Tumor de Krukenberg5. Prdida de peso (caquexia)6. Ascitis7. Masa palpable en epigastrio8. Hepatomegalia9. Anorexia10. Pruebas anormales de funcin heptica11. Placa de trax con derrame pleural ms metstasis12. En ultrasonografa y TAC: ganglios periarticos, del tronco celiaco y vena porta13. Identificacin de metstasis a otros rganos

Lesiones gstricas proximalesEstas lesiones incluyen las que estn en la unin gastroesofgica y el fondo gstrico. El tratamiento quirrgico del adenocarcinoma del cardias tiene como metas:1. Eliminar la masa tumoral y evitar o corregir la obstruccin esofgica2. Obtener bordes sin cncer alrededor de la neoplasia primaria3. Eliminar los ganglios linfticos en peligro de presentara metstasis.Las lesiones en dichas zonas pueden enviar metstasis a todos los ganglios regionales del estomago y por ello la nica operacin es la Gastrectoma Total con diseccin radical de ganglios linfticos. No hay evidencia clnica al momento sobre cual procedimientos es ms efectivo en la sobrevida del paciente con el uso de cuales quiera de las variantes (gastrectoma total vrs Gastrectoma total extendida) en el manejo de estas lesiones.

Lesiones gstricas del tercio medioLas lesiones del tercio medio del estomago comprenden del quince al treinta por ciento de todos los casos de adenocarcinoma. Las neoplasias en dicha zona a menudo son asintomticas hasta que se vuelven muy voluminosas y enva metstasis a ganglios regionales.Por lo comn se practican tres mtodos en un intento de abarcar toda la enfermedad macroscpica y microscpica en el estomago y su red de drenaje linftico:1. Gastrectoma Subtotal Alta2. Gastrectoma total radical3. Gastrectoma total extendida (ampliada) con pancreatectoma distal y esplenectoma en bloque.

Lesiones del tercio distalLas lesiones del tercio distal del estomago o el antro gstrico comprenden, en promedio treinta y cinco por ciento de todos los adenocarcinomas de esa vscera, sin embargo su incidencia va en disminucin destacndose un incremento en el tercio proximal.Para lograr la eliminacin completa de la masa primaria y los ganglios linfticos en peligro de mostrar diseminacin, la operacin ms indicada es la gastrectoma subtotal distal radical con linfadenectoma regional. Abarca la extirpacin de la quinta parte del estomago, aproximadamente, e incluye la mayor parte de la curvatura menor, sitio en que el borde de ablacin a menudo es el ms cercano. Se elimina cuando menos la primera porcin del duodeno, Se necesita que queden ms o menos cinco a siete centmetros de estomago normal para asegurar que el borde no tiene neoplasiaDebido a que el cncer gstrico puede tener mltiples metstasis y sitios de diseminacin a los ndulos linfticos, la extirpacin y drenaje de los ndulos linfticos es una parte fundamental de la ciruga curativa del cncer gstrico, sin embargo alguna literatura lo considera controversial.La mejor experiencia es descrita por la Japanese Research for gastric Cancer[footnoteRef:14] la cual define estos niveles as: [14: ]

1. R-l: reseccin gstrica, omento, ndulos linfticos perigstricos.2. R-2: reseccin gstrica, omento, reseccin en bloque de la hoja superior del mesocolon transverso, la capsula pancretica y los ndulos linfticos a lo largo de las ramas del tronco celaco y en las regiones supra e infraduodenal3. R-3: reseccin de lo anterior mencionado mas ndulos linfticos periarticos y esfago, alrededor del bazo y la cola del pncreas, y esqueletizacin de los vasos de la porta heptica.Los japoneses han reportado una mejora en ms del diez por ciento de los resultados al realizar resecciones de nivel dos y tres, sin embargo tales resultados no se han logrado reproducir fuera de Japn hasta la fecha.

PronsticoEstudios de sobrevida a corto plazo, es decir un perodo inferor a 1 ao, solo se realizan si acaso en hospitales provinciales, reflejan datos de muestras pequeas y poco significativas para nuestro estudio. La sobrevida a cinco aos por adenocarcinoma gstrico se ha incrementado del quince al veintids por ciento en Estados Unidos en los ltimos veinticinco aos. La sobrevida depende del estadio patolgico y el grado de diferenciacin del tumor.A continuacin se presenta una tabla comparativa de la sobrevida de cncer gstrico segn el estadio[footnoteRef:15]6. [15: 6 The Washington Manual of Oncology. 1st ed. Ramaswamy, Md. Govindam. Matthew A. Md. Richard L. Lippincott Williams & Wilkins. 2002]

Estudios reportados en Costa Rica[footnoteRef:16]9 indican una tasa de mortalidad del 10.9%; tambin reportan que la edad de mayor incidencia del cncer gstrico es de 55 a 60 aos. Con una presencia en un 90% de los casos en personas de ms de 50 aos y un 33% en los de 75 aos o ms. [16: 9 Factores asociados a la mortalidad postoperatoria luego de ciruga por adenocarcinoma gstrico en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Flores-Cabral JA, Vojvodic I, Ortega D, Lombardi E, REV. GASTROENTEROL. PER 2004; Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/mortalidadpostoperatoriagstricoHospital Edgardo.pdf.]

Lamentablemente no se disponen de ms datos acerca de la sobrevida de cncer gstrico a nivel centroamericano.

Metodologa de la investigacin Se realiz un estudio cuantitativo retrospectivo, orientado a demostrar la sobrevida post-quirrgica en los pacientes con cncer gstrico sometidos al menos a un procedimiento fuese curativo o paliativo en el IOOB en un periodo comprendido desde el 2012 al 2014. Con el objeto de proponer una estadstica que sustente futuras investigaciones.Describimos el mtodo para realizar nuestro proyecto de la siguiente manera:El universo est constituido as: encontramos directamente de la base de datos de sala de operaciones central, as como de consulta externa, los expedientes de los pacientes a quienes se les realiz al menos un procedimiento quirrgico debido a diagnstico de cncer Gstrico en el IOOB en el perodo antes descrito.De esta manera tuvimos acceso a obtener los datos necesarios de cada expediente para verificar tanto la informacin personal de cada paciente, como el tipo de procedimiento que se le realiz y sobre todo el momento en el que se le realiz para poder demarcar su sobrevida.Tipo de variables a considerar.Las variables que tomamos en cuenta son: Sexo, Edad, Clasificacin del cncer gstrico tanto histolgica como endoscpicamente al momento de la indicacin de ciruga, Tipo de ciruga que se realiz, la cual clasificamos como Billroth II o Gastrectoma total.Establecimos como variables de inclusin las siguientes: pacientes de los cuales se les realizo cirugas electivas y de los cuales se pueda corroborar su vida o muerte definitiva por Cncer Gstrico, se excluirn en este aquellos pacientespresentan otro diagnostico que no sea cncer gstrico..Establecimos en una breve conversacin va telefnica, dirigida a los pacientes o sus responsables, los cuales perdieron sus controles o no se tuvo dato en el expediente hospitalario, con el propsito de conocer el estado de los pacientes o en tal caso el momento de su fallecimiento. Revisin de ExpedientesEsta se aplic en las respectivas alcaldas. Solicitamos, se nos permitiera el acceso a la carta de defuncin de pacientes objeto de nuestro estudio, de los cuales no se pudo determinar la fecha de fallecimiento por medio del expediente hospitalario o va telefnica. Tabulacin y anlisis de los datosDespus de recopilar todos los datos pertinentes, se procedi a tabularlos y analizarlos. Para ello se utilizaron tablas matrices, cuadros en los que se ordenaron y clasificaron los resultados, con el fin de facilitar su anlisis, y formulamos las respectivas conclusiones y recomendaciones sobre la investigacin.

Presentacin y anlisis de datosEl universo fue un total de ------------pacientes. Se encontr que la tasa de incidencia para cncer gstrico fue mayor para hombres que para mujeres con un total de 63.8% y 36.2% respectivamente. Se obtuvieron las edades de mayor incidencia de la siguiente manera: 30-39 aos el 5.2%; 40-49 aos el 10.3%; 50-59 aos el 17.2%; 60-69 aos el 27.6%; 70-79 aos 32.8% y de 80-89 aos el 6.9%; demostrando de esta forma que la menor incidencia fue para la poblacin de 30 a 39 aos y la mayor incidencia fue para la poblacin de entre 70 a 79 aos de edad (ver anexo, tabla 2), lo cual es confirmado por la evolucin natural de la enfermedad. Reiterando que la mayora de los casos de cncer gstrico ocurre en hombres y aumenta progresivamente con la edad.Se identificaron que segn la clasificacin histolgica de Lauren solamente a 88 pacientes los cuales representan el 75.5% se les report biopsia encontrando para la clasificacin difusa: un 25.9% de los hombres presentaron la variedad, contra un 13.6% de las mujeres, notamos que la mayor incidencia para este grupo fue en los hombres a los 60-69 aos de edad y en las mujeres a los 50-59 aos de edad. Por otro lado para la clasificacin Intestinal de Lauren un 27.1 % pertenece a los hombres y un 8.6% a las mujeres. Aumentando el rango de edad con mayor incidencia para las mujeres a los 60-69 aos de edad y en los hombres a 70-a 79 aos de edad. As nos enteramos que la variedad difusa la cual es por naturaleza ms agresiva que la intestinal es observada en personas ms jvenes (ver anexos, tabla 3).nicamente 80 pacientes iguales al 69.5% se reporta endoscopa, no obtuvimos ningn caso reportado en hombres ni en mujeres en la clasificacin Bormann I, podemos ver que la mayor incidencia para los hombres es en el estado Bormann IV con un 22.3% y la distribucin mayor para las mujeres corresponde al estado Bormann III con 14.2% ambos con un rango de edad de mayor incidencia a los 70-79 aos (ver anexos, tabla 4).

Tabla 5

Grafica 1.

Se observa que segn la Grafica 1, que, la mayor parte de cirugas realizadas en el Hospital Nacional San Juan de dios de Santa Ana para cncer gstrico son: Billroth II, (101 operaciones) 87.1% de los casos y Gastrectoma total (15 operaciones) 12.9% de los casos; ntese tambin que la mayor sobrevida de los pacientes que se sometieron al menos a una ciruga electiva por cncer gstrico sin importar el estadiaje fue para los pacientes de entre 50 a 59 aos de edad; a s mismo el mayor porcentaje de mortalidad fue para los pacientes entre 70 a 79 aos de edad con un 100%.

Tabla 6

Grfica 2.

Se identifica que en la Grfica 2. La sobrevida de pacientes postquirrgicos en el primer ao dando como resultado lo siguiente:De 116 pacientes sometidos a ciruga; se realizaran 15 gastrectomas totales con un total de 7 pacientes con vida en el primer ao postquirrgico; siendo los de ms alta sobrevivencia las edades de entre 50 a 59; as mismo la ms alta mortalidad fue para los pacientes de entre 70 a 79 aos.De 101 cirugas Billroth II, 38 pacientes sobrevivieron el primer ao postquirrgico, se detect que la ms alta sobrevivencia fue en el rango de entre 40 a 49 aos y la ms alta mortalidad de los pacientes de entre 70 a 79 aos.

Tabla 7

Grafico 6.

Del total de pacientes que se sometieron a ciruga por cncer gstrico el Grfico 6 nos muestra el nmero de pacientes fallecidos durante, inmediatamente o en el postquirrgico temprano de la ciruga, ntese que la mayor mortalidad se dio en los pacientes entre 70 a 79 aos de edad para ambas cirugas; y la mayor sobrevida para ambos tipos de ciruga fueron entre las edades de entre 60 a 69 aos. La mayor parte de muertes relacionadas con el procedimiento es representada por la ciruga tipo Billroth II.

Conclusiones1. Los pacientes masculinos son la poblacin ms afectada por esta enfermedad, presentando la mayor incidencia y la mayor mortalidad como resultado de la combinacin de un diagnstico en fase terminal y sometimiento a ciruga a edades avanzadas, por lo tanto la supervivencia general se encuentra inversamente proporcional a la edad y la fase de la enfermedad en la que se indica la ciruga. 2. La sobrevida postquirrgica al cabo de un ao, fue mayor en los pacientes en el rango de edad de 30 39 aos de edad, en el grupo de 70-79 aos de edad, donde la clasificacin Lauren y Bormann son de peor pronstico, la supervivencia es mucho menor. 3. La ciruga resectiva ms realizada en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana por el diagnstico de Cncer Gstrico es la tipo Billroth II, es establecida en los pacientes con peor pronstico, lo cual la localiza en el ndice de mayor mortalidad.4. Se identific que las muertes por causa directa de complicaciones del procedimiento quirrgico fueron mayores en los pacientes de entre 70 a 79 aos de edad, en su mayora fueron Billroth II, y el estadiaje histolgico o endoscpico se encontraba en la etapa ms avanzada de la enfermedad.

Recomendaciones

1. Establecer el diagnstico precoz del Cncer Gstrico, sobre todo, debera implementarse una forma de tamizaje en los pacientes masculinos mayores de 50 aos de edad, en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana. Ya que esto permitira disminuir la mortalidad relacionada con fase avanzada de la enfermedad.2. Implementar charlas de orientacin a los adultos mayores para poder identificar los signos y sntomas de esta enfermedad y que les indique que deben consultar tempranamente para favorecer el diagnstico y tratamiento, en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana.3. Constituir un grupo multidisciplinario que permita la atencin adecuada del cncer gstrico. 4. Establecer una poltica en la que los mdicos encargados de la realizacin de la mayora de procedimientos, como la ciruga tipo Billroth II, sean constantemente capacitados y actualizados acerca de mejoras que puedan implementarse con el fin de perfeccionar la tcnica que beneficie a los pacientes, tanto en cuanto a la supervivencia como a la calidad de vida que se les ofrece.5. Garantizar el tratamiento coadyuvante de pacientes operados por cncer gstrico y un adecuado seguimiento ya que en el perodo postquirrgico pueden realizarse medidas que mejoren la calidad de vida de dichos pacientes y pensando positivamente, prolongar su vida.

Bibliografa1. Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en: http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go2. GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos, pg. 437.3. Nueda, guardia de, Cncer de El Salvador, Cuadro 68, pg. 196. Direccin general de publicaciones.4. Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.5. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 20046. Zuleima, Yeo, Shaquelford. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 ed. 20057. Lippincott Williams, Wilkins8. Infante Diaz, Salvador, en Cancer de El Salvador, Direccin Genereal de Publicaciones, 19729. Factores asociados a la mortalidad postoperatoria luego de ciruga por adenocarcinoma gstrico en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Flores-Cabral JA, Vojvodic I, Ortega D, Lombardi E, REV. GASTROENTEROL. PER 2004; Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/mortalidadpostoperatoriagstricoHospital Edgardo.pdf.

AnexosFig.1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

EtapasETAPASDESDEHASTA

Seleccin del temaJulio 2008Agosto 2008

Revisin bibliogrficaSeptiembre 2008

Elaboracin del perfilOctubre 2008

Presentacin del perfilOctubre 2008

Recopilacin de informacinNoviembre 2008Diciembre 2008

Elaboracin de protocoloEnero 2009

Presentacin de protocoloFebrero 2009

Tabulacin de datosMarzo 2009

Anlisis de datosMarzo 2009Abril 2009

Elaboracin de trabajo final Abril 2009

Presentacin de trabajo finalMayo 2009

Defensa de trabajo finalMayo 2009

Solicitud para Acceso a Carta de Defuncin en Alcaldas Respectiva Santa Ana, 11 de agosto de 2009

A quien corresponda

Por medio de la presente reciba un cordial saludo y los mejores deseos de xitos en sus labores, a la vez que le exponemos lo siguiente:Como requisito para graduarnos de la carrera de Doctorado en Medicina de la Universidad de El Salvador Facultad Multidisciplinaria de Occidente, nos encontramos realizando nuestra tesis la cual trata de: Sobrevida Postquirrgica en Pacientes con Cncer Gstrico en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana; para lo cual acudimos a ud. Solicitndole nos permita tener acceso a los expedientes de algunos pacientes de los cuales no hemos podido obtener la fecha de su fallecimiento por causa de dicha enfermedad, ya que sta no se encuentra documentada en el expediente respectivo en dicho hospital. Hemos realizado un estudio previo el cual nos permite obtener una lista de los pacientes que pertenecen a la jurisdiccin de su alcalda con su nombre, edad estimada, posible direccin y nmero telefnico en algunos casos, segn el expediente que posean durante su tratamiento en el Hospital San Juan de Dios de santa Ana, lista que anexaremos a la expectativa de poder obtener la fecha de fallecimiento segn su registro.Agradecindole por anticipado su amable atencin nos despedimos de ud. En espera de una respuesta favorable.

Att.

_______________________________ _______________________________Dr. Jonathan Alberto Aguilar Mndez Dra. Ana Maricela Barrera Godoy Mdico egresado UES Mdico egresado UES

AGRADECIMIENTOSAgradecer a todas aquellas personas, quienes con mucho o poco nos ayudaron a llevar a cabo el desarrollo de nuestro trabajo de graduacin.Gracias infinitas a nuestro Seor, por permitirnos llegar hasta este momento de nuestras vidas.A nuestros padres y familiares por su completo apoyo y preocupacin desde el inicio hasta el ltimo momento de este proyecto.A nuestro Asesor Dr. Carlos Odir Morn, quien a pesar de los momentos difciles, nos dedic no slo su tiempo, sino adquiri el verdadero compromiso de llevar a cabo de la mejor manera posible nuestra tesis, por su apoyo, profesionalismo y ayuda desinteresada, mil gracias maestro.A todos nuestros maestros quienes por medio de sus conocimientos nos inculcan amor a la medicina y fomentan el deseo de superarnos y prepararnos cada da ms.A nuestros seres queridos y amigos quienes nos han tenido paciencia y demostrado su apoyo y comprensin.A Todos, Gracias.

Autores:Dr. Aguilar Mndez, Jonathan Albertomedjaam2009@gmail.com Dra. Barrera Godoy, Ana Maricela

Asesor metodolgico:Dr. Carlos Odir MornUNIVERSIDAD DE EL SALVADORFACULTAD MULTIDISCIPLINARIA DE OCCIDENTEDEPARTAMENTO DE MEDICINATrabajo de investigacin para optar al grado de Doctorado en MedicinaSanta Ana, 10 de septiembre de 2009

1Para ver trabajos similares o recibir informacin semanal sobre nuevas publicaciones, visite www.monografias.com