Cancer du Rectum: Staging Local

Avant Traitement Neoadjuvant S Nougaret, MD, PhD, Montpellier, France

IRM 1 IRM 2 IRM 2/3

Intensification

Modification de la chirurgie

Esmo guidelines. Annals Oncology 2012 EURECCA-CRC consensus guidelines EJC 2014. ESGAR consensus gudelines Eur Radiol 2013

Modification de la prise en charge du patient

CRT

CX CRT

IRM DANS LE CANCER DU RECTUM: POURQUOI ?

TTT néoadjuvant

Surveillance

IRM 4-5…

TTT neoadjuvant

Avan

t CRT

Apre

s CR

T

Intensification

Avan

t CRT

Apre

s CRT

IRM DANS LE CANCER DU RECTUM: POURQUOI ?

Préservation du sphincter

IRM 1 IRM 2 IRM 2/3

CRT

CX CRT CHIRURGIE

SURVEILLANCE

IRM 4

IRM 6 …

IRM 5

Habr Gama, Ann Surg 2004

IRM DANS LE CANCER DU RECTUM: POURQUOI ?

CX MRI 1 MRI 2 MRI 4 CRT MRI 3

1 - S A G I T TA L T 2

2 - A X I A L O B L I Q U E T 2

3 - C O R O N A L O B L T 2

Localisation de la tumeur Réalisation du plan perpendiculaire/Tm

Coupes fines (3mm) Pas de FAT SAT Petit FOV +++ Plan perpendiculaire/tumeur T, N staging, CRM, Extramural Vascular

Invasion (EMVI)

Perpendiculaire aux images axiales Bas rectum++++ b800

Détection N Evaluation de la réponse ++++

4 - D W I ( b 4 0 0 - b 8 0 0 )

Gel = peu/PAS/noir – ne pas sur-distendre le rectum Antipéristaltique = ?

ESGAR consensus gudelines Eur Radiol 2013

Radiology - 2013

RSNA – template report

staging and extramural spread

nal complex for sphincter invasion

staging

RM: Circumferential resection margin

xtramural Vascular Invasion

tance ( from the nferior part of

the tumor to the transitional kin)

10 cm Niveau de la tumeur/marge anale

Mesure directe proche de la recto-

sigmoidoscopie.

5cm

10cm

T1

Mesorectum

T3a

T3c

T3d

T3b

Submucosa

Muscularis Propria

(MP)

T2

Performance diagnostique avant traitement neoadjuvant du T staging = 59 - 95%.

T1: Tumeur envahit la sous-muqueuse T2: Tumeur envahit la musculeuse sans la dépassée T3: Tumeur envahit le Mesorectum T4: Tumeur envahit

T3a: <1mm T3b: ≥1-5mm T3c: >5-15mm T3d: >15mm

T4a: reflexion péritonéale T4b: organes de voisinage

Smith, Acta Oncol 2008

La profondeur de l’invasion du mesorectum est un marqueur prognostique majeur: T3 >5mm OS 54% T3 < 5mm OS 85%

La profondeur de l’invasion du mesorectum est un marqueur prognostique majeur.

Comment l’ évaluer ?

1- Plan strictement perpendiculaire/tumeur 2- Chercher le front d’invasion tumoral (le plus souvent la zone centrale de la tumeur) 3- Suivre l’hyposignal de la MP et chercher toute zone d’extension tumorale au delà

Poor Prognosis

Détection des réponses complètes Détection du résidu tumoral

Avan

t CRT

Ap

rès

CRT

Nécrose

T0 T2 Av

ant C

RT

Aprè

s CR

T

Lambregts DM, Ann Surg Oncol. 2011 Song I, Br J Radiol. 2012 Curvo-Semedo L, Radiology.2011

Fibrose et tumeur

Poor Prognosis

Comment l’ évaluer ? 1-Sequence haute resolution coronale dans le plan du sphincter – NON FAT SAT 2-Localisation de la tumeur/anneau du muscle pubo-rectal: si au dessus pas d’atteinte sphincterienne.

Tumeurs du bas rectum: + de risques de recurrence locale et - bonne PFS/OS car : pas de protection du mesorectum qui devient un espace virtuel

Puborectal sling

ES

PBR

MESORECTUM

Anal verge

IS *

*

SM

M

F

Atteinte trasnmurale de la musculeuse

sans la depassée

Atteinte de l’ espace

intersphincterien

Atteinte du PBR et ou sphincter

externe

Pas d’atteinte de la portion externe de la musculeuse

3- Si la tumeur se situe en dessous de l’anneau du puborectal: A- MP: y-a t il une atteinte partielle ou transmurale (Stage T1 versus T2)? B- IS: y-a t il une atteinte de l’espace inter-sphincterien (Stage T3)? C- ES/PBR: y-a t il une atteinte de ES/PBR

Shihab, Dis Colon Rectum 2011, Eur Radiol 2009

L

IS

ES

MESORECTUM

ES

PBR

MESORECTUM

IS

AAP

Résection antérieure

Résection inter-sphinctérienne

Dist nce

Dista ce :

=Taille : faible spécificité, micro métastases

= Bordure irrégulière, inhomogénéité spécificité 85%

1-Stage N1: 1-3, Stage N2: >3.

Augmente la Détection Pas la spécificité

Normal

Metastase gg

Brown, Radiology 2003

Lambregts, Eur Radiol, 2010 Lambregts, Ann Surg, 2011

2- < 1 mm de la CRM 3 - Toujours chercher les ganglions en dehors du mesorectum (iliaques, obturateurs ) ou haut situés 1/ champ de radiotherapie 2/ modifie la chirurgie

Distan e :

Mes

orec

tum

CRM = Marge de résection chirurgicale = Fascia du MESORECTUM = Pas de péritoine La reflexion péritonéale antérieure = zone de transition entre péritoine/pas de péritoine CRM est uniquement circonferentielle sous la reflexion peritoneale

CRM ne s’applique aux tumeurs hautes , antérieures and antéro-laterales au dessus de la réflection péritonéale.

Tumor

EMVI

Tumoral deposit

Mesorectum

Submucosa

Muscularis Propria (MP)

Ganglion Tumeur

Distan e :

Comment L’évaluer? 1- Suivre l’hyposignal du fascia du mesorectum et rechercher une extension tumorale 2- Marge positive < 1mm 3- Marge positive : tumeur, EMVI, ganglions

PERITONEAL REFLECTION

MRF

Comment L’évaluer ? 1 Tumeurs: T3 – T4 2-Signes Vaisseaux élargis. Extension au delà du vaisseau 3- Attention : CRM

- EMVI : Facteur de mauvais prognostic (récurrence locale et distante)

- Présence de cellules néoplasiques au sein d’une structure vasculaire

Tumor

Submucosa

Muscularis Propria (MP)

Distanc :

Normal Vessels Enlarged Vessels

Tumor within the vessel

Cas cliniques

Haut 2 No No No No

Vessel

MP T

Délimiter l’hyposignal de la musculeuse

T: A: N: C: E:

DIS:

BAS 3b No No 0mm +

Délimiter l’hyposignal de la musculeuse

T: 1-Ou se situe la tumeur ?

A: N:

Délimiter l’hyposignal du facia

C:

Flow void E:

Avant CRT

DIS:

A: N:

N O R E S P O N S E

BAS 3b No No 0mm +

avant CRT Apres CRT

Avant CRT Apres CRT

T:

C: E:

Submucosa

MP

Mesorectum

MRF Tumor Tumor

Mesorectum

Tumor

Submucosa

MP

Mesorectum

Après CRT

DIS:

Moyen 4a No No 0mm No

Délimiter l’hyposignal de la musculeuse

T: A: N:

E: C:

MRF ?

Avan

t CRT

Réflexion péritonéale antérieure

DIS:

A: N:

N O R E S P O N S E

Moy 4a No No 0mm No

T:

C: E:

Avant CRT Apres CRT

Avant CRT Apres CRT

PERITON

EAL REFLECTION

MRF

MP

Mesorectum

Tumor

Tumor

Mesorectum

Apres CRT

DIS:

staging and extramural spread

nal complex for sphincter invasion

staging

RM: Circumferential resection margin

xtramural Vascular Invasion

tance ( from the nferior part of

the tumor to the transitional kin)