Cancer de Mama Insitu
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Carcinoma de mama ductal in situ
Dra Laura Lugo Residente de cirugía general
Dr Hernando Romero Docente de cirugía de mama
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El pensamiento actual es que la mayoría de los carcinomas invasivos evolucionan a través de una serie no obligatoria de "etapas" cada vez más anormales durante décadas en la mayoría de los casos
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Lesiones de alto riesgo
• Lesiones proliferativas con atipia:• hiperplasia ductal atípica • hiperplasia lobular atípica• atipia epitelial plana• carcinoma lobular in situ (CLIS)
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Page DL, Atypical lobular hyperplasia as unilateral predictor of breast cancer risk: a retrospective cohort study. Lancet 2003;361:125-9
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Hartmann L.C.,. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005; 353(3):229-37
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• AH está asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama ipsilateral y contralateral , aunque es mayor en la ipsilateral.
• Para los pacientes con CLIS pleomórfico (PLCIS), se sugiere una escisión amplia con márgenes negativos para el control local y para excluir malignidad (Grado 2C).
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• Se recomienda el cribado para mujeres con lesiones proliferativa de alto riesgo (Grado 1B) con mamografía anual, evaluación clínica del seno cada seis meses y el autoexamen (Grado 2C).
• No hay datos que apoyen una RMN anual de detección para pacientes con lesiones de mama de alto riesgo.
• Las mujeres con HDA o CLIS son candidatas para la quimioprevención del cáncer, incluyendo modulador selectivo del receptor de estrógeno : tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. ( anastrozol o exemestano)
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Carcinoma de mama ductal in situ
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Epidemiologia
• incidencia de 5,8 por 100.000 en 1975, que ha aumentado a 32,5 / 100.000 en 2004
• Aproximadamente El 15-20% de los cánceres de mama detectados en los programas de cribado son CDIS
• Tasas de conversión a invasivo 14- 53%, después de 18- 30 años
Bijker N, Is DCIS breast cancer, and how do I treat it? Curr Treat Options Oncol. 2013 Mar;14(1):75-87.
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Carcinoma ductal in situ
• El término carcinoma in situ como primera introducido en 1932 por Broders
• la transición de CDIS a invasivo esta dada por la Invasión en el estroma, en consecuencia CDIS no alberga capacidad metastasica y por lo tanto, el tratamiento adecuado de este conduce a la cura.
• De las muertes de causas no relacionadas con CA de mama, Hay un 18.6% de pacientes que presentaban CDIS en su autopsia lo que sugiere que un número considerable de estos nunca se convertirán en tumores invasivos.
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• Hay mucha similitud entre las células tumorales de carcinoma ductal in situ y el invasivo, pero hay diferencias biológicas hasta ahora no descubiertas que son responsables de la invasión.
• A parecer las células del estroma adyacente deben cooperar con las células tumorales para que ocurra la invasión
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CLINICA
• Aproximadamente el 70-80% de las lesiones presentes como una lesión no palpable con microcalcificaciones de la mamografía
• La calidad de la mamografía es importante para la evaluación de las microcalcificaciones
• Sin embargo, muchos DCIS no contienen calcificaciones detectables y son mamográficamente ocultos.
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Calcificaciones pleomorficas
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Calcificaciones redondeadas
Vianna AD, Calcificações arredondadas como único achado mamográfico no carcinoma da mama: correlação mamografia-anatomia patológica. Radiol Bras. 2004;38:163-7.
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Biopsia por estereotaxia
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Clasificación
Tres grados:• bien (grado 1)• moderadamente (grado 2)• mal (grado 3) diferenciado dentro de los que
estan los tipo comedo
. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al. Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification.Semin Diagn Pathol. 1994;11:167–80
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Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcionoma in situ of the breast. Am J Surg 2003; 186: 337-343.
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Importancia de los informes patológicos
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inmunohistoquimica
• CDIS bien diferenciado también expresa receptores estrógeno y progesterona positivos , mientras que en los poco diferenciados se observan en el 30-40% .
• hasta 70% de las lesiones de los CDIS mal diferenciados, muestran receptores HER2 / neu positivos estos diferentes perfiles son predictores de recurrencia y supervivencia.
• A parecer el DCIS se puede clasificar en una manera similar y estos perfiles genéticos pueden predecir el riesgo de recurrencia invasiva.
Bijker N,. Is DCIS breast cancer, and how do I treat it? Curr Treat Options Oncol. 2013 Mar;14(1):75-87.
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MANEJO
• El tratamiento de un paciente con CDIS requiere un enfoque multidisciplinario que debe tener un radiólogo, cx de mama, cx plástico, enfermera especializada, patólogo, radio-oncólogo y el oncólogo .
• Si son no palpables es mas difícil la resección.• En cáncer invasivo de mama la tasa de
escisiones incompletas es de aproximadamente 9,5%, para CDIS llega hasta el 28,5%
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Cirugía de conservación de la mama
• La localización con arpón es actualmente el estándar para la extirpación quirúrgica de lesiones no palpables
• el uso de más de un arpón ayuda a obtener la evaluación de 3D de la microcalcificaciones en la mama, que se asocia con una mayor tasa de escisiones completas.
• tambien se usan la localización radioguiada con trazador (Tc-99) o yodo radiactivo (I-125)
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Localización con arpon
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Mastectomia
• las tasas de supervivencia después de la mastectomía son del 98- 99%
• La mastectomía es, sin embargo, es un sobretratamiento para la mayoria de DCIS
• La mastectomía es el tratamiento preferido cuando no es posible la extirpación quirúrgica completa de la zona de DCIS , con reconstrucción inmediata de la mama pues no es necesaria la radioterapia o para casos en que la lesión es demasiado grande en relación con la mama
• 2 mm de margen se considera suficiente.
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Necesita ganglio centinela?
• El riesgo de un ganglio centinela positivo con CDIS es pequeño(7-9%) y la mayoría de las metástasis que se encuentran son micrometástasis o células tumorales aisaladas .
• La decisión de realizar este procedimiento debe estar basada en el riesgo subyacente de invasión.
• Esta subestimación de cáncer de mama invasivo se reporto en un 20-38% y se incrementa con:
• Presencia de masa palpable, cambios mamograficos , CDIS pobremente diferenciado, pacientes jovenes y con mayor cantidad de microcalcificaciones
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Cuzick J, Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011;12:21-29
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Radioterapia
Cuzick J, Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011;12:21-29
![Page 32: Cancer de Mama Insitu](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062314/55cf92a5550346f57b985a28/html5/thumbnails/32.jpg)
NCCN 2015
![Page 33: Cancer de Mama Insitu](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062314/55cf92a5550346f57b985a28/html5/thumbnails/33.jpg)
Supervivencia
• En CDIS , el pronóstico se basa en el riesgo de recurrencia invasiva local . Se ha demostrado pobre supervivencia después de una recidiva local invasiva
• La irradiación de la mama y una escisión con margen libre DCIS disminuye la tasa de recurrencia en la mama, pero no afecta a supervivencia
• Los factores de riesgo para la recurrencia son : las mujeres que presentan masa palpable o secreción del pezón y las menores de 45 años de edad.
• Las tasas de supervivencia reportadas después de la cirugia para CDIS son excelentes, con una supervivencia del 96% a los 10 años
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vacíos
• Determinar cuales pacientes tienen un alto riesgo de recurrencia invasiva, en quienes la radioterapia debe ser parte estándar del enfoque de conservación del seno, y cuales tienen lesiones más indolentes, quienes podrían continuar actitud expectante
![Page 35: Cancer de Mama Insitu](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062314/55cf92a5550346f57b985a28/html5/thumbnails/35.jpg)
En desarrollo
• Si un DCIS se reseca y la prueba Oncotype tiene puntuación baja, a paecer no tiene sentido ampliar la resección
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