C e n t r e A n t i p o i s o n sC e n t r e A n t i p o i s o n s

Dr Bernadette Tissot

Centre Antipoisons

Incidence des Intoxications au CO1995 : 1036 accidents 1678 victimes 61 décès

1996 : 948 accidents 1614 victimes 54 décès1997 : 854 accidents 1578 victimes 42 décès1998 : 774 accidents 1615 victimes 44 décès1999 : 677 accidents 1229 victimes 49 décès2000 : 665 accidents 1358 victimes 37 décès2001 : 890 accidents 1715 victimes 36 décès2002 : 613 accidents 1302 victimes 26 décès2003 : 628 accidents 1228 victimes 28 décès2004 : 675 accidents 1422 victimes 32 décès2005 : 576 accidents 1224 victimes 29 décès2006 : 640 accidents 1340 victimes 43 décès

Centre Antipoisons

Répartition

mensuelle des intoxications au

CO

106114

87

44 43

208

229

54 56

78

232240

144

70

105

39

16

54

20

121 125

170

0

50

100

150

200

250

300

Jan

vier

Fév

rier

Mar

s

Avr

il

Mai

Ju

in

Juill

et

Ao

ût

Sep

tem

bre

Oct

ob

re

No

vem

bre

Déc

emb

re

AccidentsVictimes

Centre Antipoisons

Incidence mensuelle des intoxications au CO

100

19

111

95

212

142

115

187

105

11

174181

96

164

55

55

1119

16

52

92

145

72

4627

50

2215 34

122

8794

53

31

54

24

60

111

52

3035

2114

95

3843

94 90

0

50

100

150

200

250

janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre

Mois

Acc

iden

ts

1998

1997

1996

1995

Fig. 1 Répartition mensuelle du nombre d'accidents (95-98)

Centre Antipoisons

Répartition des victimes et des accidents par cause

présumée

294

73

0

62

5

15

11

21

24

104

150

0 50 100 150 200 250 300 350

Chauffe-eau/Chauffe-bain

Convecteur/ Chaudière à gaz

Radiateur à catalyse (butane)

Poêle à charbon

Poêle à pétrole (mobile)

Poêle à bois

Poêle/Chaudière à mazout

Problème cheminée

Gaz d'échappement

Incendie

Inconnu/non précisé

Nombre d'accidents

Centre Antipoisons

Répartition des accidents par lieu

Autre11,07%

Salle de bain35,52%

Inconnu/non précisé15,16%

Maison0,68%

Infrastructure sports/loisirs

0,68%

Garage1,78%

Cuisine8,33%

Chambre à coucher8,06%Living

18,72%

Centre Antipoisons

Répartition du nombre de victimes par accident

331

154

5647

2513

3 5 1 1 2 20

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 16

Nombre de victimes

Nombre d'accidents

Centre Antipoisons

Répartition des victimes d’intoxication au CO

par classes d’âge

272

350

261

132 134

191

0

50

100

150

200

250

300

350

400

01-

14

ans

15-

29

ans

30-

44

ans

45-

59

ans

60-

plu

s

inc

on

nu

Centre Antipoisons

Répartition des victimes par sexe

Non précisé15% Masculin

40%

Féminin45%

Centre Antipoisons

Qu’est ce que le CO?

Produit de la combustion incomplète de tout corps carboné (bois, charbon, pétrole, essence, mazout, gaz,…) Combustion complète

C3H8 + 5 O2 4 H2O + 3 CO2

Combustion incomplète

C3H8 + 4 O2 4 H2O + 2 CO + CO2

Gaz incolore, inodore et insipide

Centre Antipoisons

Propriétés physiques du CO

Densité par rapport à l’air 0,96Limites d’explosivité en volume %

Lim. Sup. 12,5 %Lim. Inf. 74,5 %

Centre Antipoisons

CO dans l’air: valeurs limites d’exposition

TLV-TWA (Time Weighted average) : * France 50 ppm

* Etats Unis 25-35 ppm TLV-STEL (short time exposure limit) :

400 ppmTLV-C (ceiling) :

200 ppm IDHL (immediately dangerous

to life or health) : 1200 ppm

Physiologie de l’intoxication

•Apparition d’une hypoxie hypoxémiante secondaire à la formation de carboxyhémoglobine (HbCO), forme

non fonctionnelle quant au transport de l’oxygène

•La survenue d’un hypoxie histotoxique par effets inhibiteurs directs consécutifs à la fixation de CO sur des hémoprotéines intracellulaires telles la myoglobine, les enzymes des chaines respiratoires

Physiologie de l’intoxication

Effet sur le transport de l ’oxygène • Diminution quantité oxyhémoglobine• Augmentation affinité oxyHb

HYPOXIE HYPOXEMIQUE

CO

Physiologie de l’intoxication

Effets tissulaires

C’est le CO tissulaire qui réalise les effets toxiques

Le CO tissulaire réagit avec les composés héminiques et bloque le flux d’électrons de la chaîne endo-mitochondriale de phosphorylation oxydative

HYPOXIE HISTOTOXIQUE

Physiologie de l’intoxication

Effets de la réoxygénation

Dissociation des complexes CO-hémoprotéines selon la loi d’action de masse (courbe exponentielle)

Mise en évidence de lésions oxydatives semblables au syndrome d’ischémie - reperfusion

Physiologie de l’intoxication

Elimination de l’oxyde de carboneLa demi-vie de l’HbCO est d’autant plus courte que la fraction d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) est plus élevée.

Demi-vie de 4 heures à l’air ambiantde 90 minutes en oxygène pur normobarede 20 minutes en oxygène pur hyperbare à 3

ATA

Symptômes

Hypoxémiquessyncopevertiges, nausées, vomissementsfaiblesse généraliséecoma d’emblée, mort cérébrale

Cytotoxiquesarythmies, angorcéphaléesfaiblesse musculairetroubles de conscience prolongés

Centre Antipoisons

Symptomatologie en cas d’intoxication aiguë

1) neurologique* Céphalées, malaises, pertes de connaissance brèves, coma, convulsions

* Confusion mentale, désorientation, excitation, bouffées délirantes

Centre Antipoisons

Symptômes en cas d’intoxication aiguë

2) gastro-intestinaux * nausées, vomissements, douleur

abdominale ! Pas de diarrhée.

3) cardio-vasculaires* angor, anomalies à l’électro- cardiogramme

Centre Antipoisons

Symptomatologie en cas d’intoxication

chroniqueSymptômes vagues

fatigue, anorexie, céphaléespalpitationstrouble de concentration, modification de caractère

Horaire et lieu caractéristique !!

Centre Antipoisons

Diagnostic différentiel (1)

Grippe : ni douleurs musculaires, ni ganglions, ni fièvre

Intoxication alimentaire : pas de diarrhée

Pathologie neurologique : perte de connaissance brève migraine, AVC, épilepsie

Centre Antipoisons

Diagnostic différentiel (2)

Pathologie psychiatrique :

crise de tétanie bouffée délirante syndrome confusionnel intoxication éthylique aiguë

Centre Antipoisons

Diagnostic différentiel (3)

Pathologie cardiovasculaire :

crise d’angorinfarctus

Centre Antipoisons

Moyens de Diagnostic

Prélèvement sanguin (tube EDTA)

pour un dosage de la carboxyhémoglobine

sur place

au moment des symptômes

Centre Antipoisons

Moyens de DiagnosticDosage dans l’air expiré (triage des

cas légers en cas d’intoxications collectives)

Centre Antipoisons

Moyens de DiagnosticDosage dans l’air du local (Dräger,…)

Centre Antipoisons

Taux de carboxyhémoglobine

sujet sain, milieu non pollué HbCO <1 % sujet sain, milieu pollué HbCO 3-4 % tabagique HbCO 5-6 %>60 cigarettes/jour HbCO 10 %

(et plus !)

Taux de carboxyhémoglobine

- pas de symptôme 0 - 10%

- asthénie, céphalées 10 - 20%

- céphalées intenses sensations nauséeuses, vertiges 20 - 30%

- nausées, vomissements, vision trouble,

impotence musculaire 30 - 40%

- perte de connaissance, polypnée, tachycardie 40 - 50%

- coma, convulsions 50 - 60%

- collapsus cardiovasculaire, détresse respiratoire > 60%

GRAVITE DE L’ INTOXICATION

Taux de CO dans l’air inhalé Durée d’exposition Fréquence respiratoire du patient Etat de santé préalable Symptômes

Centre Antipoisons

Syndrome séquellaire post intervallaire

Après 2 à 4 semaines la durée et l’intensité de l’exposition• le délai de prise en charge• l’existence de troubles de

conscience, • la présence d’une acidose

métabolique• âge > 40 ans

Syndrome séquellaire post intervallaire

symptômes neurologiquesdéterioration mentale, incontinence, trouble de la marche

signes neurologiquesfaciès figé, hypertonie musculaire, marche à petits pas, rétropulsion

troubles psychiatriquesapathie, désorientation, troubles mnésiques, hypokinésie, mutisme, irritabilité, apraxie, comportements bizarres, manérisme, fabulations, insomnie, troubles de l’humeur, hallucinations

CAS PARTICULIERS:L’ENFANT

métabolisme de base augmenté

anémie physiologique

consommation d’oxygène accrue

susceptibilité S.N.C. plus grande

Présence de symptômes à des taux de HbCO plus faibles

CAS PARTICULIERS:La femme enceinte

1. pas de relation entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication foetale

2. l’hémoglobine fœtale a plus d’affinité pour le

CO que l’hémoglobine adulte

3. l’oxygène doit franchir la barrière placentaire

pour que l’élimination du CO fœtal

commence. Retard à la détoxication du fœtus

4. l’hypoxie fœtale est plus marquée, ce qui

accroît la fixation du CO sur toutes les

hémoprotéines

Examens de laboratoire

pH sanguin < 7,38 ( acidose métabolique )

lactate sanguin > 5 mmol / l ( hyperlactatémie )

déficit en bases > 2mEq / l

HbCO > 10% chez les non-fumeurs

> 15% chez les fumeurs

CO atmosphérique > 50 ppm

Centre Antipoisons

Premiers SoinsPersonne inconsciente:

•Aérer•Évacuer•Position latérale de sécurité

•Téléphoner

100/112

Centre Antipoisons

Premiers SoinsPersonne consciente:

•Aérer•Évacuer•Médecin traitant

Centre Antipoisons

TraitementOxygène normobare :

12- 15 L/min 100% oxygène

Masque “ non rebreather” pendant min. 6 h

3 clapets de non-retour

Indications Oxygénothérapie

normobare

Intoxication HBCO < 25% / asymptomatique Si contre-indication OHB

•Problèmes ORL (…)•BPCO majeure hypoxie-dépendante•Refus du patient

Si OHB pas disponible Si > 6 heures après intoxication

Centre Antipoisons

Traitement

Oxygène hyperbare :

caisson mono ou multiplace

L’oxygénothérapie hyperbare est une modalité d’administration d’oxygène par voie respiratoire à une pression supérieure à la pression atmosphérique afin d’en recruter des effets physiologiques et pharmacologiques qui n’existent pas à la pression atmosphérique normale.

L’unité d’utilisation courante en hyperbarie est l’ATA.

Oxygénothérapie hyperbare

Centre Antipoisons

Indications absolues d’oxygénothérapie

hyperbarePerte de connaissance, même brève

Présence de signes neurologiques objectifs (céphalées avec photophobie, vertiges avec vomissements, faiblesse musculaire, troubles de concentration, réflexes anormaux,..)

Plaintes cardiaques même si ECG est normal

Grossesse

Centre Antipoisons

Indications relatives d’oxygénothérapie

hyperbarePersistance de plaintes après 60 à 90

minutes d’oxygène au masque

Enfant < 12 ans symptomatique

HbCO > 25%

l’élévation de la pression barométrique l’élévation du contenu artériel en oxygène, sous forme dissoute l’élévation de la pression partielle d’oxygène effets biologiques indirects comme conséquences positives d’une expositionintermittente à des pressions supra-physiologiques d’oxygène

Principes de l ’Oxygénothérapie

hyperbare

normalisation de la délivrance périphérique en oxygène

accélération de la dissociation CO-Hb accélération de la dissociation CO-autres

hémoprotéines baisse de la pression intracranienne

Bénéfices liés à l ’Oxygénothérapie

hyperbare

Schéma

70 min O2

15 min 10 min1 ATA

2.5 ATA

liés à la pression élevée (changement de pression) barotraumatismes (sinus, oreilles, dents)

liés à la toxicité du gaz inhalé (oxygène) “effet Paul Bert”: crise convulsive brutale (auto-limitante, risque <1/2000 traitements) “effet Lorrain-Smith”: fibrose pulmonaire après exposition prolongée, réversible, risque inexistant lors des traitements normaux effets oculaires: myopie progressive (après > 20 séances), accélération développement d’une

cataracte

Effets secondaires / contre-indications

Les intoxications collectives au CO

Quelques exemples

• Écoles– Xhovémont (9/10/1998), Ghlin,

• Salles paroissiales– Plombières (29/1/1998)

• Karting– Huizingen, Orp,

• Patinoires– Geel (24/2/2002), Maasmechelen

(12/10/2003)

Déclenchement de l’alerte

• Problèmes de communication

– Provincialisation des CS 100– Pas de correspondance des zones

téléphoniques– GSM– Zones linguistiques

Evaluation de la situation

• Evacuation des locaux• Dosage de CO dans l’air

– Réalité de l’intoxication• Recherche de la cause

– Mise hors service des appareils• Nombre de victimes• Tri des victimes

! Sous-estimation du problème!

• Victimes peu ou pas symptomatiques• Causes matérielles aisément démontrées

– Responsabilité du propriétaire– Responsabilité d’un technicien

• Tendance naturelle à minimiser / nier les faits

Prise en charge précoce

• Organiser les soins sur place• Éviter un transfert massif (et inutile) vers

les services d’urgence des hôpitaux• Éviter la saturation des centres de

médecine hyperbare

Tri des victimes

• Tri médical

• Tri administratif

• Tri dosage dans l’air expiré

• Retour d’information vers les CS 100• Tri adapté (macarons, fiches METTAG,..)• Identification des intervenants

(chasubles,..)• Périmètre de sécurité matérialisé• Point de rassemblement des victimes• PMA• Noria• Régulation• Collaboration interdisciplinaire• Secrétariat

Relevé des victimes

• Données administratives– Nom, prénom– Date de naissance– Adresse– Téléphone

• Données médicales– Antécédents cardiaques, pulmonaires– Grossesse en cours

Relevé des victimes

• Recensement des cas• Tri « administratif » des patients

asymptomatiques– Relevé des patients à risques

• Dosage de CO dans l’air expiré avant renvoi à domicile

• Importance du suivi– Syndrome séquellaire post intervallaire

Tri des victimes

• Patients symptomatiques– Symptômes graves– Symptômes légers

• Patients asymptomatiques– À risques

•Patients cardiaques, insuffisants respiratoires,

•Femmes enceintes•Personnes âgées ou jeunes enfants

– Pas à risques

Evaluation des ressources

• Oxygénothérapie normobare sur place– Durée d’autonomie

• Oxygénothérapie en milieu hospitalier– Relevé des disponibilités via les CS 100

• Centres de médecine hyperbare– Possibilités d’accueil

Particularités des intoxications collectives au CO

• Diagnostic aisé et rapide, quand on y pense … . Intérêt des détecteurs de CO.

• Victimes spécifiques à haut risque (femmes enceintes, coronariens et « polyvasculaires », …).

• Victimes intoxiquées asymptomatiques à rechercher, y compris parmis les premiers intervenants.

Intérêt des testeurs du CO expiré.• Nombre relatif important d’U3 et impliqués, à

canaliser.• Besoins importants en O2 sur place.• Traitements spécifiques, soit très simple (O2

normobare), soit très technique (O2 hyperbare). Triage, PMA et régulation spécifiques.

Plan CO

• Triage sur chantier:

Noir = décédés, Rouge = symptomatiques, Jaunes = asymptomatiques

Plan CO– Triage au PMA:

•U1 = fortement sympto.(Coma, angor/infarctus, AVC, état de choc) et/ou à haut risque.

•U2 = Modérément symptomatiques (Céphalées, vertiges, nausées, vomissements, bébé, vieillards, …)

•U3 = Asymptomatiques dépistés au testeur de CO expiré.

• Impliqués = Asymptomatiques avec test CO négatif (HbCO < 3% pour non fumeurs, < 8% pour fumeurs).

Plan CO

• Aide à l’organisation spécifique du PMA:– Organisation en 2 zones: U1 et U2 (Tri

chantier rouge) à évacuer, U3 (Tri chantier jaune) à traiter à priori sur place.

– Liste des réserves d’O2 + matériels annexes (rampes multiprises, manomètres, débimètres, …) disponibles dans la province sur réquisition du 100, pour oxygénothérapie normobare de masse sur place.

– Echelles d’autonomies des bonbonnes d’O2 en fonction du nombre de patient.

Plan CO• Aide à la régulation spécifique des évacuations:

– Organisation de la régulation:•U1 vers centre équipé en caisson hyperbare.•U2 vers centre sans caisson hyperbare.•U3 traitement O2 normobare sur place, max.

3 - 4H., jusqu’à négativation du test CO, sinon évacuation (U2).

– Liste des hôpitaux de la province et capacités d’accueil.

– Liste des hôpitaux du pays et pays voisins (Eurégio, …), équipés de caissons hyperbares, avec capacités d’accueil.

Conclusions

• Diagnostic aisé surtout avec détecteur de CO.

• Intoxiqués asymptomatiques à dépister avec testeur CO expiré.

• Traitements spécifiques Organisation spécifique des secours Plan CO.

Centre Antipoisons

Caractéristiques des intoxications au CO (1)

Principalement en hiverperturbation du tirage des cheminées

• absence de vent

• période de redoux

Centre Antipoisons

Caractéristiques des intoxications au CO (2)Absence/insuffisance de ventilation

• Isolation “sauvage” des logements• Utilisation simultanée d’appareils de

chauffage ou de production d’eau chaude, ou autre

• Sur-puissance des appareils• Appareils “extracteurs” d’air

hotte de cuisineséchoir

Centre Antipoisons

Caractéristiques des intoxications au CO (3)Appareils

• utilisation intensive d’appareils de production d’eau chaude non raccordés

• utilisation prolongée d’appareils de chauffage d’appoint

• utilisation d’appareils non adéquatschauffe-eau de 5L pour alimenter une douchefour de cuisinièreBBQ dans un local clos

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (1)

Chauffe-eau de 5L non raccordé à une cheminée• utilisation intensive (douche, plusieurs

points de puisage,..)• utilisation prolongée (>10min/30 min)• ventilation insuffisante (haute ET basse)• volume insuffisant (<12m³)

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (2)Chauffe-bain raccordé à une cheminée

• Puissance inadéquate 10L/min douche13L/min baignoireVariable plusieurs points de puisage

• Ventilation basse insuffisante (min 150cm²)• Pb cheminée (hauteur, isolation du conduit,

vents,..)

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (3)Poêle à charbon

• Puissance inadéquate• Ventilation insuffisante• Clé de tirage

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (4)Appareils de chauffage mobile

• Poêles à pétrole, “butagaz”, panneau radiant, canon à chaleur, barbecue,..

• Utilisation Intermittente Nuit!!

• Ventilation suffisante

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (5)Cheminées

• Adaptée à l’appareil (puissance, HR,..)• Hauteur suffisante (zones de refoulement,

arbres, nouvelles constructions,..)• Isolation du conduit (condensation par

refroidissement précoce des fumées)• Adéquation des matériaux (fumées acides du

mazout)• Amenée d’air suffisante ! • Appareils extracteurs

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (6)

Convecteurs à gaz• Absence de dispositif de sécurité intégré• Pb de cheminée• Appareils extracteurs d’air (ventilateur,

hotte, séchoir, ..)• Locaux habités ! nuit

Centre Antipoisons

Causes fréquentes d’intoxication au CO (7)

Ventilation

Centre Antipoisons

Difficultés de l’expertise (1)

Mise en évidence d’un problème de cheminée : • conditions atmosphériques particulières

(vents plongeants, ..)• conduits “shunts” /raccordements

multiples• cheminées mitoyennes• fonctionnement simultané d’appareils

dans le/les locaux communicants

Centre Antipoisons

Difficultés de l’expertise (2)

Mise en évidence d’un problème de cheminée(suite) :• gravats (travaux récents)• décollement de suie (changement de

combustible)• corrosion des joints (mazout)• condensation (changement d’appareil/

combustible)

Centre Antipoisons

Prévention des intoxications au CO (1)Détecteurs de CO

• Type d’avertissement visuel/sonore• Limites d’utilisation (t°, humidité,

saturation de la cellule,..)• Valeurs limites de détection, • vitesse de réaction

Centre Antipoisons

Prévention des intoxications au CO (2)

Dispositifs de sécurité intégrés à l’appareil : * CDA * TTB

Appareils étanches

Centre Antipoisons

Prévention des intoxications au CO (3)

Ramonage des cheminées• Annuel• Vérification de l’orifice de

sortie (condensation)• Vérification de l’étanchéité du conduit• Vérification du tirage

! Changement d’appareil! Changement de combustible

En brefY penserDosage d’HbCO sur place au moment

des symptômesOxygèneMise en ordre de l’installationVisite de contrôle après un mois

Centre Antipoisons

Merci

de votre attention !