Burr-Hole Drainage for the Treatment of Acute Epidural Hematoma

in Coagulopathic Patients:A Report of Eight Cases

JOURNAL OF NEUROTRAUMA 29:2103–2107 ( July 20, 2012)

ª Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/neu.2010.1742

Edwin Batara Saragih Departemen Ilmu Bedah Saraf

FK USU/ RSUPHAMMedan

Pendahuluan

• Kraniotomi telah diterima sejak lama sebagai pilihan dalam penanganan epidural hematoma (EDH) akut

• Evakuasi edh akut melalui burr hole tunggal dapat dilakukan dalam kondisi tertentu

• Bentuk edh ini tidak terjadi akibat robeknya arteri atau sinus, tetapi akibat cedera vena yang lama ataupun robekan permukaan dura

• Pada seri ini dilaporkan 8 kasus edh akut dengan koagulopati yang dievakuasi dengan teknik burr hole tunggal

Metode160 pasien edh akut

(2006 – 2009)

8 pasien dengan koagulopati

5 pria, 3 wanitaRentang usia 3 – 22 tahun

1. 1 dysfibrinogenemia2. 2 hemofilia

3. 1 Von Willebrand disease4. 4 gangguan PT atau BT

Karakteristik Pasien

Metode

• Seluruh kasus dilakukan evaluasi untuk keperluan bantuan hidup, status neurologi, dan pemeriksaan laboratorium

• Platelet, vitamin K intravena, dan FFP atau faktor pembekuan darah diberikan untuk mengatasi koagulopati

• Pasien dengan EDH akut dengan ketebalan > 1 cm, midline shift > 0.5 cm, defisit neurologis, atau penurunan kesadaran diputuskan untuk dilakukan intervensi pembedahan urgent.

Metode

• Pada anestesi umum dan dengan posisi yang sesuai, insisi 2.5 cm dibuat di atas lokasi hematoma dengan diameter terbesar

• Sebuah burr hole Ø 1.5 cm dibuat lalu dilihat apakah hematoma keluar secara komplit, jika klot tidak dapat dievakuasi secara komplit, kraniotomi konvensional dibutuhkan

• Drainase vakum tertutup ditinggalkan pada lokasi edh• Sistem drainase dicabut setelah perdarahan berhenti

dan pada CT scan dijumpai edh sudah tidak ada (hari ke 3)

• Follow up berupa pemeriksaan neurologi rutin dan CT scan pada hari 1 dan 3

Hasil

• Pada seluruh pasien, edh berhasil dievakuasi melalui burr hole tunggal dan dura melekat ke tulang setelah evakuasi hematoma

• Kesadaran meningkat setelah hari pertama post operasi

• Tidak ada pasien yang membutuhkan kraniotomi rutin

• Seluruh pasien dalam keadaan normal saat keluar rumah sakit (GOS 1)

Hasil

• Lokasi edh: supratentorial 6 pasien, dan fossa posterior 2 pasien

• Durante operasi, tidak dijumpai perdarahan aktif ataupun perdarahan dari arteri yang robek.

• Follow up CT scan pada hari 1 dan 3 post operasi tidak dijumpai reakumulasi ataupun hematoma yang tersisa

• Tidak ada pasien yang mengalami komplikasi operasi seperti infeksi luka, atau masalah neurologis yang lebih lanjut

• Satu pasien dengan kejang sebelum operasi mengalami status epileptikus post operasi, yang ditangani dengan pemberian anti kejang sesuai dengan protokol standar

Diskusi

• Indikasi radiologi dan neurologi untuk pembedahan pada hematoma ekstra aksial:– Lesi pada supratentorial dengan ketebalan > 1 cm– Volume > 30 cc– Dijumpai efek massa dengan penurunan tingkat

kesadaran– Dijumpai tanda neurologis fokal yang baru

• Evakuasi klot melalu kraniotomi, dengan penggantungan dura pada pinggir tulang merupakan metode yang diterima untuk penanganan edh akut yang diikuti dengan cedera kepala tertutup

• Pada keadaan tertentu, metode alternatif untuk evakuasi hematoma yang cepat dan efektif dapat dipertimbangkan

• Burr hole tunggal dapat dilakukan pada kondisi tertentu sepertin pembesaran edh pada temporal dengan cepat, pembuatan burr hole tunggal pada temporal dapat menyelamatkan nyawa pasien

Teknik Minimal Invasif pada Cedera Kepala

• Sejumlah metode minimal invasif telah dilaporkan untuk penanganan edh akut pada keadaan tertentu

• Edh pada neonatus lebih encer dibandingkan pada dewasa, dan dapat dilakukan aspirasi jarum dengan guiding USG transcranial

• Tindakan aspirasi cephalhematoma untuk evakuasi edh pada bayi baru lahir dengan tanpa defisit neurologis telah berhasil mencegah intervensi pembedahan yang invasif (Smets and Vanhauwaert, 2010)

• Pada studi oleh Park et al, penyemprotan urokinase dengan metode drainase tertutup dengan suction telah diajukan untuk dilakukan setelah pembedahan dengan tanpa komplikasi dan outcome lebih baik

• Pada serial kasus oleh Liu, et al, 11 dari 13 pasien dengan EDH traumatik berhasil ditangani dengan burr hole tnggal, diikuti dengan suction kontinu dan 2 pasien membutuhkan kraniotomi konvensional

Perdarahan Vena vs Arteri

• EDH dengan sumber non arteri berbeda dalam hal sifat, lokasi, rencana pembedahan dan hasi akhir

• EDH dengan sumber vena lebih terkontrol oleh akibat efek tampon dari otak yang edema

• Hematoma berhasil dievakuasi pada seluruh pasien, tingkat kesadaran dan ukuran pupil kembali normal post operasi

• Walaupun secara fakta bahwa dibutuhkan waktu 5 – 15 menit untuk darah mengalami pembekuan (tampak sebagai gambaran hiperdens pada CT Scan), CT scan pada pasien-pasien pada serial kasus ini adalah isodense, menunjukkan pembentukan klot yang tidak komplit

• Pasien dengan koagulopati dan memiliki risiko perdarahan intra operatif yang tinggi metode evakuasi burr hole dapat menjadi berguna .

Keterbatasan

• Prosedur ini tidak efektif untuk mengontrol sumber perdarahan yang lebih besar seperti arteri atau sinus

• Pada serial kasus ini, tidak ada perdarahan arteri yang terlihat, dan tidak dijumpai fraktur depresi di atas sinus besar

• Prosedur ini tidak berguna pada kasus perburukan klinis yang cepat, seperti pada kasus EDH akut dengan sumber perdarahan arteri

Kesimpulan

• EDH pada serial kasus ini bukan akibat robekan arteri atau sinus, namun oleh cedera vena atau robekan permukaan dura

• Pada kasus EDH yang terjadi secara perlahan dalam keadaan gangguan koagulasi, teknik drainase burr hole ini tidak invasif dan lebih aman dibandingkan kraniotomi konvensional

• Evaluasi lebih lanjut diperlukan dengan jumlah sampel yang lebih besar.

TERIMA KASIH