Buku Panduan ASURANSI

Health Insurance DivisionPT. Asuransi Adira Dinamika

Medicillin – Jl Prof Soepomo No. 71 A-B Menteng Dalam, TebetJakarta Selatan

www.medicillin.comcall centre 24 Hours 1500456sms channel 0812 111 3456

Phone +6221 82470066/67 (Hunting)Fax +6221 8297056

Medicillin Mobile Apps

Buku Panduan

ASURANSIKESEHATAN

Diterbitkan untukPT. ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE, TBK

PT. ASURANSI ADIRA DINAMIKA

1

PENDAHULUAN

Buku ini merupakan panduan dalam pelaksanaan program asuransi kesehatan PT Asuransi Adira Dinamika ( juga disebut AAD) yang diterbitkan untuk PT Adira Dinamika Multi Finance (ADMF).

Berisikan pedoman yang harus diikuti dan dimengerti oleh setiap peserta dimana apabila terjadi penyimpangan dari ketentuan yang ada dalam buku ini dapat berakibat ditagihkannya kembali biaya pengobatan Peserta melalui Perusahaan tempat Peserta bekerja.

Oleh karena itu sangat penting bagi Peserta untuk mengikuti petunjuk yang tercantum apabila Peserta memerlukan Pelaporan Kesehatan pada jaringan sarana kesehatan (provider) maupun non provider. Apabila dikemudian hari ditemukan persepsi yang salah dari buku panduan ini, maka tetap mengacu pada KONTRAK POLIS INDUK yang dipegang oleh Perusahaan.

Terima kasih

PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA

2

DAFTAR ISI

Pendahuluan............................................................................................... 1Daftar Isi....................................................................................................... 2Profil PT Asuransi Adira Dinamika.................................................. 3Definisi.......................................................................................................... 3I. Jaminan Rawat Inap............................................................................ 6II. Penjelasan Jaminan Rawat Inap...................................................... 8III. Jaminan Rawat Jalan........................................................................... 13IV. Penjelasan Jaminan Rawat Inap...................................................... 13V. Jaminan Melahirkan............................................................................ 16VI. Penjelasan Jaminan Melahirkan...................................................... 16VII. Kondisi-kondisi Umum....................................................................... 18 A. Kondisi-kondisi Umum................................................................. 18 B. Perubahan Data Peserta............................................................... 18 C. Penghapusan Kepesertaan Asuransi........................................ 19 D. Masa Pemulihan Jaminan............................................................ 19 E. Masa Berlakunya Jaminan........................................................... 19 F. Asuransi Kesehatan lainnya......................................................... 20 G. Kartu Peserta Asuransi.................................................................. 20 H. Pengecualian (Yang tidak dijamin oleh Asuransi Adira

Dinamika........................................................................................... 21 I. Tata Cara Pengajuan Klaim Asuransi Adira Dinamika....... 23 J. Kemungkinan terjadinya Ekses Klaim..................................... 29 K. Tanya Jawab Seputar Asuransi Kesehatan............................. 31

3

Profil PT. Asuransi Adira DinamikaPT. Asuransi Adira Dinamika (AAD) yang dikenal dengan nama Adira Insurance, didirikan sebagai Perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi Umum pada tahun 2002. PT. Asuransi Adira Dinamika adalah salah satu penyedia produk dan layanan Asuransi umum terkemuka di Indonesia. Setelah unggul melalui produk Asuransi mobil dengan merek dagang Autocillin, yang diluncurkan pada September 2003, serta Asuransi sepeda motor Motopro, kini PT. Asuransi Adira Dinamika juga dikenal melalui berbagai produk unggulan Asuransi lainnya mencakup Asuransi properti, Asuransi kecelakaan diri dan Asuransi kesehatan “Medicillin”, Asuransi alat berat, Asuransi kerangka kapal, Asuransi rekayasa dan banyak lagi.

Dalam memberikan pelayanan Asuransi kesehatan PT. Asuransi Adira Dinamika didukung oleh tenaga medis dan dokter yang selalu siap menganalisa hal-hal yang berhubungan dengan medis pada saat penyelesaian klaim.

1. Definisi Biaya-biaya Yang Wajar dan Lazim Biaya untuk perawatan dan pelayanan medis yang tidak

melebihi biaya umum yang dibebankan oleh pemberi perawatan dan pelayanan medis lainnya bila diberikan untuk perawatan dan pelayanan medis yang sama atau sebanding kepada seseorang dengan jenis kelamin dan usia yang sama untuk kondisi kesehatan yang sama.

Cashless Sistem yang memungkinkan Peserta mendapatkan pelayanan

medis tanpa mengeluarkan uang tunai karena AAD akan melakukan penjaminan awal biaya medis yang terjadi. Sistem ini berlaku hanya di Rumah Sakit Langganan untuk Rawat Inap dan Melahirkan.

Dokter Seseorang yang memenuhi syarat dan ijasah dalam ilmu

kedokteran serta memiliki izin praktek sah yang dikeluarkan oleh instansi kedokteran yang berwenang dari negara dimana ia melakukan praktek, dan memberikan perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup ijin dan keahliannya.

Dokter Gigi Seseorang yang memenuhi syarat dan memiliki izin yang

dikeluarkan oleh instansi kedokteran yang berwenang di negara di mana ia melakukan praktek, dan memberikan perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup ijin dan

4

keahliannya. Perawatan tersebut secara khusus berhubungan dengan gigi dan gusi.

Dokter Spesialis Seseorang yang memenuhi syarat dan memiliki izin yang

dikeluarkan oleh instansi kedokteran yang berwenang di negara di mana ia melakukan praktek, dan memberikan perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup ijin dan keahliannya dengan khusus dalam bidang tertentu.

Kecelakaan Kejadian yang tidak diduga, tidak direncanakan, tiba-tiba,

berasal dari luar dan diakibatkan oleh kekerasan yang menyebabkan cedera badan secara tidak sengaja yang terlepas dari sebab lainnya. Menghirup gas atau uap secara tidak sengaja dan kelalaian dalam mengkonsumsi bahan beracun atau bahan kimia juga dianggap sebagai Kecelakaan, dengan ketentuan bahwa hanya cedera badan secara tidak sengaja yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari sejak penghirupan atau konsumsi itu, akan dianggap sebagai penyebab Kecelakaan. Tenggelam dan cidera akibat huru-hara dimana korban tidak terlibat sama sekali dalam kegiatan huru-hara itu sendiri juga dianggap sebagai Kecelakaan.

Keluarga/ Tanggungan 1 (satu) orang istri atau suami sah dan anak-anak yang terdaftar

dalam kartu keluarga yang diserahkan ke AAD. Anak-anak Pegawai yang diberikan fasilitas kesehatan adalah maksimum 3 (tiga) orang anak kandung atau anak angkat resmi mulai dari umur 0 tahun (dalam keadaan sehat) sampai dengan usia 21 tahun (berstatus sebagai siswa di sekolah, akademi atau universitas, belum menikah dan/atau belum bekerja, masih kuliah, dan masih menjadi tanggungan orangtuanya). Dalam hal suami dan isteri sebagai Peserta dari Perusahaan yang sama, maka anak-anaknya hanya dapat memenuhi syarat sebagai Tanggungan dari suami saja atau istri saja, yang manapun di antaranya yang program manfaatnya lebih tinggi, dengan merujuk pada pendaftaran peserta oleh HRD PT Adira Dinamika Multi Finance, Tbk.

Penyakit Kejadian yang tidak diduga, tidak direncanakan, berasal dari

dalam atau luar atau kejadian-kejadian yang menyebabkan cedera badan secara tidak sengaja yang bukan disebabkan oleh Kecelakaan.

5

Peserta Pegawai dari Perusahaan atau Tanggungan dari seorang

Pegawai, yang memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan asuransi. Dimana pemberitahuan mengenai mulai berlakunya perlindungan menurut polis telah disampaikan kepada AAD dan perlindungan asuransinya belum berakhir. Usia Peserta mulai dari 0 sampai dengan 55 tahun.

Rumah Sakit Lembaga atau yayasan yang mempunyai izin operasi secara

sah sesuai ketentuan hukum yang berlaku di negara tempat lembaga atau yayasan tersebut berada serta memenuhi persyaratan sebagai berikut :a. Beroperasi khusus menerima perawatan kesehatan dan

perawatan orang sakit atau orang yang mengalami kecelakaan atas dasar rawat inap.

b. Mempunyai peralatan dan fasilitas untuk diagnosis, pengobatan dan perawatan 24 jam dan pembedahan / operasi besar.

c. Mempunyai ijin operasi sebagai Rumah Sakit memenuhi persyaratan hukum yang berlaku dinegara tersebut.

d. Memberikan pelayanan secara purna waktu oleh perawat yang memiliki ijin dibawah pimpinan dokter yang memiliki ijin untuk berpraktek di Rumah Sakit.

2. Siapa Peserta Asuransi Yang berhak diberikan fasilitas kesehatan adalah Pegawai PT

Adira Dinamika Multi Finance, pasangan dan/atau anaknya (max 3) yang didaftarkan oleh HRD PT Adira Dinamika Multi Finance, Tbk dengan status kontrak, percobaan, dan tetap. Untuk status training tidak diberikan fasilitas kesehatan Medicillin.

3. Jenis Manfaat Apa Saja yang Ditanggung

Jenis ManfaatPeserta

Pegawai Istri/ Suami Pegawai Anak

Manfaat Rawat Inap & Pembedahan

Manfaat Rawat Jalan

Manfaat Melahirkan

6

I. JAMINAN RAWAT INAP Sesuai Kelas Kamar Dalam Ribuan Rupiah (Rp. 000,-)

No Jaminan

Plan

Gol 1 Gol 2 Gol 3Gol 4 (sect

Head)

Gol 4 (Manager) Gol 5

IP 220 IP 275 IP 400 IP 600 IP 600 IP 825

1 Kamar & Penginapan, per hari (max 365 hari) 220 275 400 600 600 825

2 Unit Perawatan Intensif, per hari (max 365 hari)

Sesuai Kwitansi

3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, per rawat inap

4

Pembedahan, per operasi

Kompleks (Komplex)

Besar (Major)

Sedang (Intermediate)

Kecil (Minor/One Day Surgery)

5

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi kompleks

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi major

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi intermediate

Anestesi (maks. 40% dari batas pembeda-han), per Operasi minor/one day surgery

6

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pem-bedahan), per Operasi kompleks

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi major

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi intermediate

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pem-bedahan), per Operasi minor/one day surger

7 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari, maks. 1 kunjungan per hari (max 365 hari)

8 Konsultasi Spesialis di Rumah Sakit, per rawat inap (max 365 hari)

9 Perawat Pribadi, per hari (max 365 hari)

10 Penyewaan Alat-alat, per rawat inap

11

Tes Diagnostik Sebelum Perawatan Rumah Sakit (maks. 90 hari) dan konsultasi Dokter Spesialis Sesudah Perawatan Rumah Sakit (maks. 90 hari)

12 Biaya Ambulan, per rawat inap

13 Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian

14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, per kejadian

Batasan Klaim per Tahun 37,500 47,500 62,500 82,000 164,000 200,000

15 Santunan Duka, per Tahun Polis 1.200 1.500 2.100 3.300 6.600 9.000

16 Santunan Hospital Cash Plan jika klaim ke BPJS, per hari (max. 30 hari) 440 550 800 1.200 1.200 1.650

7

Tidak Sesuai Kelas Kamar Dalam Ribuan Rupiah (Rp. 000,-)

No Jaminan

Plan

Gol 1 Gol 2 Gol 3Gol 4 (sect

Head)

Gol 4 (Manager) Gol 5

IP 220 IP 275 IP 400 IP 600 IP 600 IP 825

1 Kamar & Penginapan, per hari (max 365 hari) 220 275 400 600 600 825

2 Unit Perawatan Intensif, per hari (max 365 hari) 850 850 850 850 1.700 1.700

3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, per rawat inap 2.451 2.750 3.750 5.750 11.500 15.500

4

Pembedahan, per operasi - - - - - -

Kompleks (Komplex) 10.240 12.199 15.553 20.484 40.968 47.464

Besar (Major) 5.120 6.100 7.777 10.242 20.484 23.732

Sedang (Intermediate) 2.560 3.050 3.889 5.121 10.242 11.866

Kecil (Minor/One Day Surgery) 1.280 1.525 1.945 2.561 5.121 5.933

5

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi - - - - - -

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi kompleks 4,096 4,879 6,221 8,194 16,387 18,986

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi major 2,048 2,440 3,111 4,097 8,194 9,493

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per operasi intermediate 1,024 1,220 1,555 2,048 4,097 4,746

Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi minor/one day surgery 512 610 778 1,024 2,048 2,373

6

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembe-dahan), per Operasi - - - - - -

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembe-dahan), per Operasi kompleks 4,096 4,879 6,221 8,194 16,387 18,986

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi major 2,048 2,440 3,111 4,097 8,194 9,493

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi intermediate 1,024 1,220 1,555 2,048 4,097 4,746

Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi minor/one day surgery

512 610 778 1,024 2,048 2,373

7 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari, maks. 1 kunjungan per hari (max 365 hari) 50 61 83 127 253 341

8 Konsultasi Spesialis di Rumah Sakit, per rawat inap (max 365 hari) 502 502 502 502 1.004 1.004

9 Perawat Pribadi, per hari (max 365 hari) 50 61 83 127 253 341

10 Penyewaan Alat-alat, per rawat inap 219 266 404 589 1.177 1.588

11

Tes Diagnostik Sebelum Perawatan Rumah Sakit (maks. 90 hari) dan konsultasi Dokter Spesialis Sesudah Perawatan Rumah Sakit (maks. 90 hari)

502 502 502 502 1.004 1.004

12 Biaya Ambulan, per rawat inap 275 275 275 275 550 550

13 Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian 825 825 825 825 1.650 1.650

14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, per kejadian 1.650 1.650 1.650 1.650 3.300 3.300

Batasan Klaim per Tahun 37,500 47,500 62,500 82,000 164,000 200,000

15 Santunan Duka, per Tahun Polis 1.200 1.500 2.100 3.300 6.600 9.000

16 Santunan Hospital Cash Plan jika klaim ke BPJS, per hari (max. 30 hari) 440 550 800 1.200 1.200 1.650

8

II. PENJELASAN RAWAT INAPJaminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh Penyakit dan/atau Kecelakaan, termasuk apabila terjadinya Pembedahan. Suatu perawatan dianggap Rawat Inap jika sudah dikenakan biaya menginap per hari dan terdaftar sebagai pasien Rawat Inap di suatu Rumah Sakit dan bukan suatu Klinik atau Rumah Bersalin.1. Biaya Kamar dan Menginap

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar. Batas jaminan adalah per hari.

2. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan Secara Medis Diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif sampai dengan maksimum 365 hari. Batas jaminan adalah per hari.

3. Biaya Aneka Perawatan Rumah SakitPenggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi darah, oxygen dan administrasinya, Perawatan Harian dan biaya administrasi medis Rumah sakit.

4. Biaya Pembedahan (Daftar Pembedahan)Mengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah atas operasi sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Tabel Manfaat Pembedahan (Surgery Benefit Table).Jenis Operasia) Operasi Kategori – Complex adalah semua jenis operasi

pembedahan yang dalam Tabel Manfaat Pembedahan (Surgery Benefit Table) adalah termasuk dalam golongan Kategori Kompleks.

b) Operasi Kategori – Major adalah semua jenis operasi pembedahan yang dalam Tabel Manfaat Pembedahan (Surgery Benefit Table) adalah termasuk dalam golongan Kategori Besar.

9

c) Operasi Kategori – Inter adalah semua jenis operasi pembedahan yang dalam Tabel Manfaat Pembedahan (Surgery Benefit Table) adalah termasuk dalam golongan Kategori Sedang.

d) Operasi Kategori – Minor adalah semua jenis operasi pembedahan yang dalam Tabel Manfaat Pembedahan (Surgery Benefit Table) adalah termasuk dalam golongan Kategori Kecil.

5. Biaya PembiusanMengganti biaya Dokter Bius sampai limit tertentu (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan)

6. Biaya Kamar BedahMengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama pembedahan (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan)

7. Kunjungan Dokter di Rumah SakitPenggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari. Batas jaminan adalah per hari.

8. Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah SakitPenggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.

9. Perawatan Juru rawat PribadiPenggatian biaya-biaya perawatan oleh seorang juru rawat yang terdaftar dan berijazah selama perawatan-inap di Rumah Sakit, sampai dengan maksimum 365 hari, yang diminta untuk merawat Tertanggung secara khusus dan jika hal ini dilakukan atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas Jaminan adalah per hari.

10. Penyewaan Alat-alatPenggantian biaya penyewaan kursi roda, tongkat penyangga dana peralatan media sejenis yang Diperlukan Secara Medis selama Tertanggung dirawat-inap di Rumah Sakit.

11. Biaya Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit dan Biaya Konsultasi setelah Perawatan Rumah Sakit Penggantian biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 90 hari sebelum perawatan-inap.

12. Biaya Ambulans Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit

10

atau organisasi yang menyediakan jasa ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dari tempat kejadian ke Rumah Sakit dalam keadaan darurat, termasuk untuk tujuan rujukan antar Rumah sakit dalam hal adanya tindakan medis yang diperlukan oleh Tertanggung, batasan jaminan ini adalah per provinsi kecuali untuk Jakarta, Bogor, Tangerang, Depok dan Bekasi atau maksimal 100 km melalui jalan darat. Biaya ambulans hanya ditanggung atas rujukan dari RS akibat tidak tersedianya fasilitas tertentu, untuk biaya ambulans diluar ketentuan diatas tidak dijamin.

13. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan Penggantian biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau di Rumah Sakit dan sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka 2x24 jam setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter jaga, secara reimbursement.

14. Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Penggantian biaya atas perawatan darurat yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien obat Berjalan dalam jangka waktu 2x24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu, secara reimbursement.

15. Santunan duka Memberikan santunan jika Tertanggung meninggal dunia dimana saja akibat penyakit atau kecelakaan yang dijamin di dalam Polis, dalam hal ini berlaku untuk karyawan, pasangan dan anggota keluarga inti yang terdaftar dalam system HRD ADMF. Contoh kasus: misalnya ada anggota keluarga dari Karyawan Gol 1, meninggal karena kecelakaan, maka ahli warisnya berhak mendapatkan santunan duka sebesar manfaat santunan duka yang tertera dalam tabel manfaat rawat inap, yaitu sebesar Rp. 2.400.000. Untuk persyaratan pengajuan klaim santunan duka ini dapat dilihat di penjelasan Tata Cara Pengajuan Klaim.

16. Santunan Hospital Cash PlanMemberikan santunan senilai 2 (dua) Kali hak kamarnya dengan ketentuan :a. Peserta menggunakan BPJS Kesehatan, kemudian klaim

ke AAD atas perawatan suatu diagnosa yang diklaim ke BPJS Kesehatan tersebut

b. Dapat diberikan selama tidak klaim ekses dari BPJS Kesehatan atas perawatan diagnosa tersebut ke Adira (pilih salah satu : klaim ekses BPJS Kesehatan atau diberikan dalam bentuk santunan HCP)

c. Diberikan santunan selama rawat inap sebesar nilai limit

11

room and board dengan sistem reimbursement (maks 30 hari)

Kondisi Khusus Rawat Inap- Jika kelas kamar sesuai plan tidak tersedia, berlaku

Toleransi kelas kamar max Rp 75.000,- selama perawatan.- Jika kelas kamar sesuai plan penuh, berlaku Toleransi

kelas kamar naik 1 (satu) tingkat lebih tinggi selama 2 hari perawatan.

- Kamar Isolasi dijamin dalam limit Unit Perawatan Intensif (ICU)

- Jaminan Rawat Inap juga menjamin Chemotherapy dan Haemodialisa dalam Biaya Aneka Perawatan RS.

- Rawat Inap juga menjamin Komplikasi Kehamilan dan Komplikasi Melahirkan (s/d 40 hari sejak proses persalinan)

- Jaminan Rawat Inap juga menjamin Operasi Gigi Bungsu dan One Day Care Surgery dalam limit Biaya Pembedahan Minor

- Rawat Gigi Darurat dan Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan dapat dilakukan dalam 48 jam sejak terjadinya kecelakaan.

- Memberikan Santunan Kematian kepada seluruh Peserta, akibat Penyakit dan Kecelakaan yang dijamin oleh Polis sesuai dengan plan/golongan Pegawai.

Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat Inapi. Jika Biaya Kamar yang digunakan sesuai Plan

Seorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp 220.000, dirawat di Rumah Sakit di Jakarta selama 2 hari karena menderita usus buntu. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut:

NO Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.)

1 Biaya Kamar dan Menginap(2 hari, @Rp 220.000) 440.000 440.000

2 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 3.000.000 3.000.000

3 Biaya Pembedahan Intermediate/Sedang 5.000.000 5.000.000

4 Biaya Pembiusan 2.000.000 2.000.000

5 Biaya Kamar Bedah 1.500.000 1.500.000

6Biaya Administrasi (termasuk Limit Biaya Aneka Perawatan

Rumah Sakit)500.000 500.000

TOTAL 12,440,000 12,440,000

12

ii. Jika Biaya Kamar yang digunakan diatas PlanSeorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp 220.000,- dirawat di Rumah Sakit di Jakarta selama 2 hari karena menderita Usus Buntu. Peserta tersebut masuk pada kelas kamar Rp 450.000/hari karena kelas kamar yang sesuai haknya Tidak Tersedia. Karena Kelas Kamar Sesuai Plan Tidak Tersedia, dan akhirnya menggunakan kamar yang melebihi batas toleransi kelas kamar yaitu Rp 75.000, maka Tabel Benefit yang digunakan adalah Tabel Inner Limit. Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut:

NO Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.)

1 Biaya Kamar dan Menginap(2 hari, @Rp 450.000) 900.000 440.000

2 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 5.000.000 4.901.000

3 Biaya Pembedahan Intermediate/Sedang 7.000.000 5.120.000

4 Biaya Pembiusan 2.000.000 2.000.000

5 Biaya Kamar Bedah 1.500.000 1.500.000

6Biaya Administrasi (termasuk Limit Biaya Aneka Perawatan

Rumah Sakit)500.000 -

TOTAL 16.900,000 13.961.000

Sehingga biaya ekses yang harus ditanggung oleh Peserta adalah Rp 16.900.000 – Rp 13.961.000 = Rp 2.939.000,-

PILIHLAH KELAS KAMAR SESUAI DENGAN PLAN (untuk menghindari timbulnya selisih biaya yang tidak dapat dibayar oleh Adira Insurance dan menjadi tanggung jawab

PESERTA)

Untuk selisih ekses/biaya yang timbul di kemudian hari (ekses susulan) akan ditagihkan ke Peserta oleh AAD melalui HRD PT Adira Dinamika Multi Finance.

13

III. JAMINAN RAWAT JALAN

No Jaminan

Plan

GOL 1 GOL 2 GOL 3 GOL 4 GOL 5

OD 1100 OD 1100 OD 1430 OD 2530 OD 3650

1 Konsultasi ke Dokter Umum, satu kunjungan per hari

Sesuai Kwitansi

2Konsultasi ke Dokter Spesialis, Tanpa Rujukan Dokter Umum, satu kunjungan per hari

3 Obat-obatan yang diberikan atas Resep Dokter, per Tahun

4

Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium, per tahun hanya jika diminta secara tertulis oleh Dokter

5Konsultasi dokter dan Obat-obatan, satu kunjungan per hari

6 Fisioterapi, satu kunjungan per hari

7 Perawatan Dasar, per tahun polis

8 Perawatan Gusi, per tahun polis

9 Perawatan Pencegahan, per tahun polis

10 Perawatan Kompleks, per gigi

11 Perawatan Perbaikan, per gigi

12 Perawatan Gigi Palsu, per tahun polis

13Keluarga Berencana, per tahun: IUD, Pil, Suntik, Implant/Susuk, Vasektomi, Tubektomi

Batasan Klaim per Tahun Single 1.100 1,100 1,430 2,530 3,650

Batasan Klaim per Tahun Single 1 Anak 1,650 1,650 2,090 3,190 4,620



Batasan Klaim per Tahun K-0 1,650 1,650 2,090 3,190 4,620




IV. PENJELASAN JAMINAN RAWAT JALANJaminan Rawat Jalan merupakan Perlindungan terhadap biaya-biaya berobat jalan yang meliputi biaya-biaya pelayanan jasa dokter umum, konsultasi dokter spesialis, tes-tes diagnostik, pemeriksaan laboratorium dan radiografi serta biaya obat-obatan sesuai resep dokter. Termasuk ke dalam Jaminan Rawat Jalan ini adalah perawatan gigi, pre & post melahirkan, imunisasi dan keluarga berencana.

14

1. Biaya Konsultasi ke Dokter Umum Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter Umum untuk satu kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman Tertanggung, Tanpa Rujukan Dokter Umum, termasuk biaya administrasi, dengan batas per-kunjungan.

2. Biaya Konsultasi ke Dokter Spesialis Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis untuk satu kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter Spesialis termasuk biaya administrasi untuk perawatan atas ketidakmampuan secara fisik, dengan batas per-kunjungan.

3. Obat-obatanPenggantian biaya-biaya sebenarnya atas Obat-obatan yang Diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli dari Apotik yang terdaftar. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Polis adalah batas untuk satu tahun polis.

4. Biaya Test Diagnostik dan Laboratorium Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya untuk Test Laboratorium atau Pemeriksaan Radiologi yang digunakan untuk mendiagnosa Ketidakmampuan Secara Fisik yang dijamin oleh Polis, yang meliputi :- Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium yang

Direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis , seperti : Darah Rutin (hemoglobin, leucocyt, thrombocyt, haematrocit, laju endap darah); Urine Rutin ( reduksi, protein dan sedimen); Faeces Rutin (darah dan benzidin); Kimia Darah (glucosa, SGOT, SGPT, creatini, ureum); Serologi (widal saja); Parasitologi (malaria dan filaria); Biakan BTA; Uric Acid; Cholesterol; Triglicerid ; pemeriksaan Fungsi Hati (bilirubin, protein, albumin, globulin, dan alkali phosphatase).

- Pemeriksaan Radiologi Laboratorium yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis, seperti: Foto Thorax, Posisi Anterior Posterior/Posterior Anterior; BNO (1 posisi); Skull (2 posisi); Schedel (2 posisi); ECG (Electro Cardiography); EEG (Electro Enepha lography); EMG ( Electro Mygraphy); USG (Ultra Sonography); IVP (Intra Vena Pelography). Batas jaminan adalah satu tahun polis.

5. Konsultasi dan Obat-obatan Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya atas gabungan dari konsultasi Dokter Umum dan Obat-obatan Yang Diresepkan, dimana biaya Dokter Umum tidak dipisahkan.Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah

15

batas per kunjungan.6. Fisioterapi

Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas fisioterapi yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter. Batas jaminan adalah batas per kunjungan.

7. Perawatan Dasar Penggantian biaya-biaya untuk Perawatan Dasar, yang meliputi rontgent/sinar-X yang diperlukan sebelum dilakukannya perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi depan atau penambahan amalgam, dan pencabutan, serta perawatan saluran akar/saraf gigi.

8. Perawatan Gusi Penggantian biaya-biaya untuk Perawatan Gusi, yang meliputi Kuretase.

9. Perawatan Pencegahan Penggantian biaya-biaya untuk Pembersihan karang Gigi, Pemolesan gigi dan Prophylaxis.

10. Perawatan KompleksPenggantian biaya-biaya untuk Perawatan Kompleks yang meliputi Pembedahan Jaringan Gigi, Pelapisan Emas, Apicoectomy pada Geraham dan Gerahan kecil.

11. Perawatan Perbaikan Penggantian biaya-biaya untuk perawatan perbaikan yang meliputi Capping, Mahkota dan Jembatan dalam Bentuk plastik atau porselen berlapis emas.

12. Gigi PalsuPenggantian biaya untuk Gigi Palsu yang diperlukan sehubungan dengan kehilangan gigi yang sebelumnya telah dijamin dibawah Polis ini yang disebabkan oleh Tanggal sendiri, Penyakit atau Kecelakaan.

13. Keluarga BerencanaPenggantian biaya-biaya untuk Program Keluarga Berencana baik secara suntikan, pemasangan/pelepasan KB jenis IUD (spiral), Susuk/Implant, Pil, Vasektomi dan Tubektomi. Batas jaminan adalah per tahun.

Kondisi Khusus Rawat Jalan- Penggantian Jaminan Rawat Jalan adalah sebesar 100%

dari biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan atau limit maksimum per-macam jaminan, mana saja yang lebih kecil.

- Jaminan Rawat Jalan juga menjamin Imunisasi Dasar (Hepatitis B, BCG, DPT Standar & Infantrik, Polio, Campak), HIB, Thypim, Hepatitis B, MMR dan varicella, untuk anak dibawah usia 5 tahun

- Selain vaksinasi/imunisasi di atas, hanya diganti biaya konsultasi dokter saja, biaya vaksin tidak diganti.

- Jaminan Rawat Jalan juga menjamin Biaya Konsultasi /

16

Tindakan Dokter untuk karyawan/ti dan tanggungannya.- Jaminan Rawat Jalan juga menjamin Keluarga Berencana (IUD,

Pil KB, Suntik, Implant/Susuk, Vasektomi dan Tubektomi).- Jaminan Rawat Jalan menjamin TORCH untuk Karyawan

Wanita Menikah dan Istri Karyawan yang sedang hamil- Menjamin perawatan gigi dalam Rawat Jalan

V. JAMINAN MELAHIRKAN

No Jaminan

Plan

GOL 1 GOL 2 GOL 3 GOL 4 GOL 5

MA 4000 OD 1100 OD 1430 OD 2530 OD 3650

1Melahirkan Normal termasuk menggunakan Forceps atau Vacuum

4,000,000 4,250,000 4,500,000 6,000,000 7,500,000

2 Sectio Caesaria 7,700,000 7,700,000 7,700,000 10,000,000 15,000,000

3 Keguguran 2,750,000 2,750,000 3,000,000 3,750,000 5,000,000

4Pemer i k saan/Konsu l t a s i Sebelum dan Setelah Melahirkan, per kehamilan

2,750,000 2,750,000 3,000,000 3,750,000 5,000,000

VI. PENJELASAN JAMINAN MELAHIRKAN1. Melahirkan Normal termasuk persalinan dengan

menggunakan Forceps atau Vacuuma. Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar

dan menginap untuk Ibu dan Bayi, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit/Bidan.

b. Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit/Bidan atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit/Bidan yang Diperlukan Secara Medis, yang meliputi Obat-obatan yang Diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi biaya laboratorium, sinar-X transfusi darah dan oksigen.

c. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat adalah per kehamilan.

2. Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria)a. Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar

dan menginap untuk Ibu dan Bayi, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yang membayar dana terdaftar di Rumah Sakit.

17

b. Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit Yang diperlukan Secara Medis, yang meliputi Obat-obatan yang Diresepkan oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah dan oksigen.

c. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Ahli Kandungan untuk Operasi Caesar dan untuk Biaya Pembiusan serta Biaya Kamar Bedah.

d. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat adalah per kehamilan.

3. Keguguran a. Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar

dan menginap untuk Ibu dan Bayi, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien yang membayar dan terdaftar di Rumah Sakit.

b. Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan secara Medis, yang meliputi Obat-obatan yang Diresepkan oleh Dokter, perban, biaya perobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X transfusi darah dan oksigen.

c. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Ahli Kandungan untuk kuretase akibat keguguran dan untuk Biaya Pembiusan serta Biaya Kamar Bedah.

e. Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat adalah per kehamilan.

4. Perawatan/Konsultasi sebelum dan sesudah melahirkan Penggantian biaya-biaya untuk perawatan/konsultasi sebelum dan sesudah melahirkan.

Kondisi Khusus Jaminan Melahirkan- Menjamin Perawatan/Konsultasi Pre & Post Melahirkan

dengan Limit tersendiri- Tidak menjamin persalinan Caesar di Klinik / Klinik Bersalin

18

Contoh Perhitungan Klaim Jaminan MelahirkanSeorang Peserta yang berstatus sebagai istri dari Karyawan Golongan 1 melahirkan normal di salah satu Rumah Sakit. Biaya total yang dikeluarkan oleh Peserta tersebut adalah Rp 4.000.000,-. Maka biaya yang dapat dibayarkan adalah:

Jaminan Diajukan (Rp.) Dibayarkan (Rp.)Melahirkan Normal Rp 4.000.000 Rp 4.000.000

VII. KONDISI-KONDISI UMUMA. SYARAT KEPESERTAAN

1. Peserta merupakan Karyawan/ti serta keluarga Karyawan PT Adira Dinamika Multi Finance.

2. Keluarga yang dapat diikutsertakan:a. Istri yang sah dan anak dari Karyawan Adira Dinamika

Multi Financeb. Anak Karyawan Adira Dinamika Multi Finance yang

belum menikah yang menjadi tanggunan Peserta, yang berusia mulai 0 hari tetapi dibawah 21 tahun ( jika masih berstatus siswa penuh di Sekolah, Akademi, Universitas). Jumlah maksimum anak adalah s/d anak ke-3 yang sah dan terdaftar dalam data karyawan (HRIS) di PT. Adira Dinamika Multi Finance.

3. Jaminan Melahirkan diberikan kepada Peserta yang berstatus:a. Istri dari karyawan dengan status anak maksimum 2

orang (melahirkan anak ke-3 dijamin oleh Polis)b. Karyawati yang sudah menikah dengan status anak

maksimum 2 orang (melahirkan anak ke-3 dijamin oleh Polis)

4. Jika terdapat suami istri yang bekerja di Adira Finance, maka plafond yang tertinggi dengan ketentuan sebagai berikut:

Bagi yang belum mempunyai anak, jika plafond suami status M0 lebih besar daripada jumlah plafond istri, maka plafond yang digunakan adalah plafond suami dengan status M0 atau dapat dipilih sebaliknya.

5. Jika melahirkan kembar maka yang dihitung tetap disesuaikan dengan plafon melahirkan per peserta bukan dikali total anak kembar yang dilahirkan.

B. PERUBAHAN DATA PESERTAProses perubahan data:1. Buat Workflow Perubahan Master data di sistem HRD

(Ad1SAP Portal), karyawan harus tetap memantau workflownya apakah sudah komplit atau belum dengan

19

melampirkan kelengkapan yang dibutuhkan seperti Akte Nikah/ Akte Lahir/ KTP.

2. HRD Pusat akan mendaftarkan karyawan dan anggota keluarganya setiap awal bulan berdasarkan data yang dikeluarkan dari sistem HRD dimana workflownya sudah full approved setelah proses penggajian.

C. PENGHAPUSAN KEPESERTAAN ASURANSIPenghapusan kepesertaan asuransi dilakukan bila:Karyawan tersebut keluar/resign dari Adira Dinamika Multi Finance atau meninggal duniaHRD Pusat akan menarik data karyawan yang keluar / resign / meninggal dari sistem HRD setelah proses penggajian setiap akhir bulan. Kartu asuransi yang asli harus ditarik dan digunting oleh PIC HRD di Kantor Pusat / Area / Cabang.Bila ada Anggota keluarga karyawan telah meninggal dunia atau berceraiKaryawan harus membuat Workflow Perubahan Master Data Karyawan melalui sistem HRD (Ad1SAP Portal). HRD Pusat akan menarik data karyawan dari sistem HRD untuk kemudian dianalisa mana saja anggota keluarga yang telah meninggal atau bercerai untuk diterminasi dari kepesertaan asuransi. Kartu asuransi anggota keluarga karyawan yang cerai/meninggal harus ditarik, digunting dan disimpan oleh PIC HRD di Kantor Pusat / Area / Cabang, jika kartu hilang maka PIC HRD di Kantor Pusat / Area / Cabang dapat menginformasikan hal ini via email ke Adira Insurance (bagi mereka yang telah memiliki akses email eksternal) atau ke PIC Benefit Admin Kantor Pusat.

D. MASA PEMULIHAN JAMINANTidak ada Masa Pemulihan Jaminan untuk penyakit yang sama antara Rawat Inap yang pertama dengan yang berikutnya. Contoh: Misal Tanggal 1 Jan peserta rawat inap di RS dengan diagnosa Demam Berdarah. Peserta keluar RS tanggal 6 Jan, namun pada tanggal 10 Jan peserta masuk rawat inap lagi dengan diagnosa yang sama (Demam Berdarah), maka atas kedua penyakit tersebut tetap dijamin sampai batas limit maksimal peserta

E. MASA BERLAKUNYA JAMINAN1. Bagi peserta yang masuk sejak tanggal efektif Polis,

berlaku sejak tanggal efektif Polis.2. Bagi peserta yang masuk setelah tanggal efektif Polis,

berlaku sejak tanggal masuk menjadi peserta sesuai tanggal pada endorsement yang diterbitkan Adira Insurance.

20

F. ASURANSI KESEHATAN LAINNYA1. Jika Peserta mempunyai Asuransi Kesehatan lainnya yang

sejenis, maka dalam hal terjadi klaim yang bersangkutan dapat memilih untuk klaim ke salah satu Asuransi Kesehatan tersebut atau Adira Insurance.

2. Sisa yang tidak dapat diganti oleh Asuransi pertama dapat diajukan ke Adira Insurance atau sebaliknya, disertai surat pengantar dari Asuransi Pertama dengan dilengkapi fotocopy kwitansi yang sudah dilegalisir oleh Asuransi Pertama dan akseptasi jaminan dari asuransi tersebut.

G. KARTU PESERTA ASURANSIBelum Mendapatkan Kartu Peserta AsuransiJika seorang peserta belum mendapatkan kartu peserta asuransi (misalkan pegawai baru yang baru didaftarkan kepesertaannya), maka:• Tanggal efektif kepesertaan = tanggal efektif karyawan

tersebut bekerja / tanggal masuk sedangkan bagi status kontrak , tanggal efektif kepesertaan = tanggal efektif karyawan tersebut mengalami perubahan dari status training ke kontrak.

• Karyawan tersebut dan keluarganya dapat langsung menggunakan fasilitas asuransi kesehatan sesuai dengan haknya.

• Fasilitas provider di Rumah Sakit Provider dapat digunakan untuk jaminan Rawat Inap dan Melahirkan

• Metode Reimbursement untuk Rawat Jalan.Kartu Peserta Hilang atau Rusak• Setiap permintaan kartu pengganti karena hilang/rusak/

ubah data di kartu harus mengirimkan formulir Perubahan Data Peserta via email ke [email protected] melalui PIC HRD di Kantor Pusat /Area / Cabang dan akan dikenakan biaya Rp 10.000,- per kartu yang dipotong langsung melalui gaji karyawan.

• Untuk perubahan nama peserta atau kesalahan penginputan tanggal lahir di kartu, karyawan membuat Workflow Perubahan Master Data Karyawan melalui sistem HRD (Ad1SAP Portal). Perubahan data nama karyawan yang akan didaftarkan ke perusahaan asuransi pada periode bulan yang sama adalah berdasarkan sistem HRD dimana workflownya yang sudah full approved dan mohon diemailkan juga perubahan tersebut ke PIC HRD karena perubahan nama bukan perubahan rutin tiap bulannya.

• Khusus Kartu Hilang, karyawan di Kantor Pusat/area/Cabang melalui PIC HRD di Kantor Pusat/Area/Cabang segera melaporkan kehilangan via email ke medicillin.

21

[email protected] atau [email protected] atau [email protected] dengan melampirkan surat kehilangan dari kantor kepolisian setempat.

• PIC HRD di Kantor Pusat/ Area/Cabang harus membuat tanda terima setiap ada penarikan atau penyerahan kartu asuransi ke karyawan.

• Peserta akan menerima kartu pengganti bila semua prosedur ini sudah dilakukan. Kartu peserta keluar/rusak/ubah nama disimpan di PIC HRD di Kantor Pusat/area/cabang masing-masing.

H. PENGECUALIAN (YANG TIDAK DIJAMIN OLEH ADIRA INSURANCE)1. Perawatan apapun baik secara langsung maupun tidak

langsung luka yang terjadi karena melukai diri sendiri baik dalam keadaan pikiran sehat ataupun tidak pada waktu kejadian, dan percobaan bunuh diri.

2. Pemeriksaan kesehatan rutin (Routine medical check up) atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis penyakit yang dijamin, serta segala jenis imunisasi kecuali Imunisasi Dasar (Hepatitis B, BCG, DPT Standar & Infantrik, Polio, Campak), HIB, Thypim, MMR dan Varicella untuk anak < 5 tahun ).

3. Pemeriksaan laboratorium/diagnostik dan perawatan atau pengobatan yang tidak diperlukan secara medis atau tidak berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit atau luka.

4. Semua perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan kecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi, operasi plastik oleh sebab apapun dan bedah kecantikan oleh sebab apapun.

5. Pengobatan sehubungan dengan kelainan penyakit lanjut usia (geriatri).

6. Pemeriksaan atau pengobatan kemandulan (sub-fertilitas), sterilisasi (kecuali yang dijamin pada benefit Rawat Jalan) dan komplikasi yang berhubungan dengan kontrasepsi.

7. Pengobatan penyakit infeksi pada organ genitalia (organ kelamin) yang diakibatkan oleh sebab apapun baik akibat hubungan seksual atau bukan akibat hubungan seksual.

8. Pengobatan apapun terjadi karena, sehubungan dengan, atau akibat AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), penyakit yang berhubungan dengan AIDS (AIDS Related Complex Syndrome), dan semua penyakit yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan virus HIV positif, dan penyakit menular yang membutuhkan

22

isolasi atau karantina.9. Obat-obat yang dibeli tanpa resep dokter atau dengan

resep dokter dan tidak dibeli di apotik atau obat-obat yang tidak sesuai untuk pengobatan penyakit atau luka yang diderita.

10. Pengobatan atau perawatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat badan dan upaya menambah berat badan.

11. Tindakan/operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan semua biaya-biaya yang terkait.

12. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh Severe Acute Respiratory Syndrome/SARS atau Sindrom Pernapasan Sangat Akut, dan wabah penyakit.

13. Perawatan apapun baik secara langsung maupun tidak langsung terjadi karena kecanduan penggunaan obat bius, narkotika, obat psikotropika, alkohol serta keracunan.

14. Biaya pembelian perlengkapan kesehatan seperti kacamata, alat bantu dengar, kursi roda, alat pengganti/protesis (protheses) dan pemasangan implants termasuk lensa (kecuali Pen, Plate, Screw, Stent, Ring, IOL).

15. Biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan kesehatan rutin (routine health checks), pelayanan kesehatan pencegahan, dan biaya untuk telepon, televisi, koran dan biaya non-medis selama perawatan di rumah sakit.

16. Biaya yang sebenarnya tidak dikeluarkan, biaya yang tidak wajar dan tidak diperlukan dalam pengobatan suatu penyakit atau luka.

17. Penyakit atau luka yang terjadi secara langsung maupun tidak langsung akibat perang baik yang dinyatakan ataupun tidak, pemogokan, kekacauan, huru-hara, atau keterlibatan dalam tugas kepolisian dan militer, atau organisasi ketentaraan, atau ikut dalam tindakan penangkapan, atau tindakan lain yang melawan hukum.

18. Penyakit atau luka yang terjadi sehubungan dengan hobi atau olahraga yang berisiko tinggi seperti terjun payung, mendaki gunung, lomba balap kuda dan lainnya, atau lomba kecepatan dengan menggunakan kendaraan apapun, dan semua cabang olahraga profesional.

19. Penyakit atau luka yang terjadi sehubungan dengan kegiatan penerbangan atau antariksa, selain sebagai penumpang yang membayar pada perusahaan penerbangan komersil dengan jalur penerbangan yang tetap.

20. Penyakit atau luka yang terjadi sehubungan dengan

23

radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.

21. Pembelian kacamata/lensa kacamata dan segala jenis pembedahan refraktif dan LASIK termasuk segala akibat yang ditimbulkannya.

22. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/JAMSOSTEK ASTEK/ASKES. Kecuali hanya kelebihan biaya dari Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis ini, mana saja yang lebih rendah.

23. Setiap perawatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif dan hanya mendapatkan vitamin, suplemen dan obat penenang. Vitamin dan suplemen dijamin apabila sebagai pendukung pengobatan utama dan diresepkan oleh Dokter yang merawat.

24. Perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui25. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Karyawan

atau Tanggungan Karyawan dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).

26. Pemeriksaan rutin untuk tujuan preventif seperti Pap’s smear (pemeriksaan laboratorium pada Hapus Vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel kanker), kecuali jika hasil Pap’s smear terbukti positif ( jika hasil Pap’s smear negatif, maka biaya dokter juga tidak akan dijaminkan)

27. Pemeriksaan dan Pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran Barat seperti shin she, dukun patah tulang, herbal, chiropractic, akupuntur (khusus untuk karyawan non Trainee maka chiropractic dan akupunktur dengan indikasi medis serta dilakukan oleh dokter yang memiliki lisensi untuk berpraktek di Indonesia dapat dijaminkan).

28. Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, seperti tapi tidak terbatas pada : minyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lens. Pembelian obat-obatan yang bukan di apotik yang diakui, seperti : Toko Obat, Toko Obat Tradisional, Pasar Swalayan

I. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM ADIRA INSURANCE1. KLAIM ASURANSI RAWAT INAP DAN MELAHIRKAN

Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan, yaitu:a. Sistem Reimbursement Dengan sistem ini, Peserta yang menjalani perawatan

inap harus membayar terlebih dulu biaya yang

24

telah dikeluarkan akibat perawatan inap tersebut, kemudian mengirimkan kwitansi dan dokumen klaim kepada Adira Insurance untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 7 hari kerja dihitung sejak tanggal dokumen diterima lengkap oleh Adira Insurance.

Dokumen yang harus dilengkapi untuk Asuransi Rawat Inap:1. Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh

Tertanggung dan Dokter yang merawat atau Dokter Bedah jika ada Pembedahan. Wajib mencantumkan nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP Peserta pada formulir klaim atau dengan melampirkan Fotocopy Kartu Peserta.

2. Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian asli dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).

3. Fotocopy Resume Medis dari Rumah Sakit.4. Dokumen penunjang lainnya (contoh: copy hasil

pemeriksaan laboratorium, kronologis kejadian/kecelakaan, surat keterangan lahir).

Pengajuan dokumen klaim harus diterima lengkap oleh Adira Insurance selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak lepas rawat inap atau keluar dari rumah sakit/tanggal pengobatan.Apabila dokumen klaim yang diajukan ternyata tidak lengkap dan atau tidak termasuk dalam jaminan Adira Insurance, maka Claim Department, Health Division, Adira Insurance akan mengirimkan SURAT PROSES ULANG atau SURAT PENOLAKAN dalam waktu maksimal 10 hari kerja. Sedangkan untuk klaim yang disetujui akan diterbitkan SURAT AKSEPTASI mengenai pembayaran klaim yang diajukan via email ke PIC HRD masing-masing setiap minggunya.Catatan:- Khusus untuk Rawat Inap, jika kamar yang sesuai

plan TIDAK TERSEDIA, maka Peserta berhak atas toleransi kelas kamar sebesar maksimum Rp 75.000

- Jika kamar yang sesuai plan PENUH, maka Peserta berhak atas toleransi kamar naik 1 (Satu) tingkat lebih tinggi selama dua hari perawatan.

b. Sistem Provider Adira Insurance menyediakan beberapa Rumah Sakit

provider sesuai lampiran.

25

Dengan sistem ini, semua biaya yang telah dikeluarkan selama perawatan inap di Rumah Sakit akan dibayar oleh Adira Insurance. Apabila terdapat selisih biaya, maka seluruh kelebihan biaya (Excess Klaim) langsung dibayar di Rumah Sakit oleh peserta.

Tata Cara:i. Peserta bisa langsung masuk RS Provider dengan

menunjukkan kartu peserta Asuransi (Asli) kepada petugas Rumah Sakit.

ii. Kartu identitas/KTP harap ditunjukkan untuk dicocokkan dengan kartu peserta.

iii. Peserta diharapkan memilih kelas kamar yang sesuai dengan plan yang menjadi haknya. Hal ini untuk menghindari terjadinya excess yang besar pada saat keluar dari Rumah Sakit.

iv. Pada saat keluar dari RS Provider, peserta harus:• Memeriksa & menandatangani Perincian Biaya

Perawatan• Mengisi dan menandatangani Formulir Klaim yang

adav. Total biaya perawatan di Rumah Sakit Provider akan

dihitung oleh Adira Insurance sesuai kelas kamar yang menjadi hak peserta

vi. Biaya atas perawatan penyakit dan atau biaya yang tidak dijamin dalam Polis wajib dibayar langsung di tempat perawatan oleh Peserta.

vii. Jika terjadi selisih biaya, karena menggunakan kelas kamar yang lebih tinggi maka akan dihitung secara proporsional sesuai harga kamar di Rumah Sakit dimana peserta dirawat.

viii. Jika biaya perawatan lebih besar karena menggunakan kelas kamar yang lebih tinggi dari seharusnya, maka kelebihannya harus dibayar langsung oleh Peserta pada saat keluar dari RS Provider.

Apabila seorang peserta Asuransi dirawat inap di Rumah Sakit Provider maka Adira Insurance akan membayar biaya perawatan sesuai dengan hak peserta. Apabila terdapat kelebihan biaya (Excess Klaim), maka seluruh kelebihan biaya (Excess Klaim) langsung dibayar di Rumah Sakit oleh pihak peserta.Selisih dari biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar di Rumah Sakit. Harap peserta menyimpan kwitansi asli dan dokumen lainnya jika terjadi pembayaran kelebihan biaya (Excess Claim) di Rumah Sakit Provider untuk menghindari penagihan ekses klaim dengan nominal yang sama.

26

Catatan:- Khusus untuk Rawat Inap, jika kamar yang sesuai plan

TIDAK TERSEDIA, maka Peserta berhak atas toleransi kamar sebesar maksimum Rp 75.000

- Jika kamar yang sesuai plan PENUH, maka Peserta berhak atas toleransi kelas kamar naik 1 (Satu) tingkat lebih tinggi selama dua hari perawatan.

2. KLAIM ASURANSI RAWAT JALAN, PEMERIKSAAN KEHAMILAN, RAWAT GIGI, JAMINAN KHUSUS (IMUNISASI & KB)

Sistem Reimbursement: Dengan sistem ini, Peserta yang menjalani Pengobatan

harus membayar terlebih dulu biaya yang telah dikeluarkan akibat Pengobatan tersebut, kemudian mengirimkan akibat Pengobatan tersebut, kemudian mengirimkan kwitansi dan dokumen klaim kepada Adira Insurance untuk mendapatkan penggantian atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangka waktu 5 hari kerja dari saat dokumen klaim diterima lengkap oleh Adira Insurance.

Dokumen yang harus dilengkapi:Rawat Jalani. Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan

dilengkapi. Wajib mencantumkan nama perusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta pada formulir klaim atau dengan melampirkan Fotocopy Kartu Peserta.

ii. Kwitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang merawat (Dokter Umum dan Dokter Spesialis). Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kwitansi asli (bila tidak membawa Formulir). Nota/bukti pembayaran bukan dan tidak dapat menggantikan Kwitansi, dan hanya sebagai lampiran pendukung saja atas dokumen Kwitansi Asli.

iii. Kwitansi asli atas biaya obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter yang merawat.

iv. Copy Resep obat-obatan.v. Kwitansi asli atas biaya pemeriksaan diagnostik yang

dirujuk oleh Dokter.vi. Copy Surat Rujukan dari Dokter mengenai

diperlukannya fisioterapi, pemeriksaan laboratorium, X-Ray dan pemeriksaan diagnostik lainnya akibat penyakit atau cedera yang diderita oleh Peserta.

vii. Dokumen penunjang lainnya, misalnya Fotocopy Hasil Pemeriksaan Laboratorium

27

Diagnosa dan Tandatangan/Cap/SIP Dokter harus berada di lembar yang sama

Pemeriksaan Kehamilani. Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan

dilengkapi. ii. Kwitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang

merawat (Dokter Umum dan Bidan). Usia kandungan harus dituliskan pada lembar kwitansi asli. Nota/bukti pembayaran bukan dan tidak dapat menggantikan Kwitansi, dan hanya sebagai lampiran pendukung saja atas dokumen Kwitansi Asli.


iv. Copy Resep obat-obatan.v. Dokumen penunjang lainnya, misalnya Fotokopi

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/USG, Fotokopi keterangan usia kandungan untuk Pemeriksaan Kehamilan.

Perawatan Gigii. Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan

dilengkapi.ii. Kwitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter Gigi

yang merawat. Pada kwitansi tersebut harus dicantumkan pada gigi atau regio mana dilakukan perawatan serta jenis perawatan tersebut. Nota/bukti pembayaran bukan dan tidak dapat menggantikan Kwitansi, dan hanya sebagai lampiran pendukung saja atas dokumen Kwitansi Asli.


iv. Copy Resep obat-obatan.v. Foto Panoramic Gigi/Rontgen Gigi hanya jika diperlukan

secara medis atau diperlukan untuk analisa lebih lanjut, contoh untuk perawatan saraf akar, odontectomy.

vi. Jika ada operasi gigi bungsu (jaminan ini masuk rawat inap), maka kwitansi dilengkapi dengan diagnosa dan jenis tindakan yang dilakukan oleh Dokter Gigi. Dokumen penunjang lainnya yang asli, misalnya Foto Rontgen/Panoramic Gigi.

Jaminan Khusus (Imunisasi , KB)i. Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan

dilengkapi.ii. Kwitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang

merawat (Dokter Umum dan Dokter Spesialis). Jenis Imunisasi yang diberikan, jenis KB yang diberikan dari

28

Dokter yang merawat harus dituliskan pada lembar kwitansi asli. Nota/bukti pembayaran bukan dan tidak dapat menggantikan Kwitansi, dan hanya sebagai lampiran pendukung saja atas dokumen Kwitansi Asli.

iii. Dokumen penunjang asli lainnya, misalnya Fotokopi buku pengobatan anak untuk imunisasi, atau Fotokopi buku kunjungan untuk program KB.

3. KLAIM SANTUNAN DUKATata Cara Pengajuan Klaim:i. Apabila terdapat Peserta yang meninggal dunia dalam

Periode Asuransi, maka dalam waktu 7 hari kerja HRD ADMF/Peserta wajib memberitahukan secara tertulis kepada Penanggung sebagai laporan sementara.

ii. Selanjutnya HRD ADMF/Peserta mengisi Formulir Klaim Uang Duka yang disediakan oleh AAD dan dilampiri dengan dokumen-dokumen yang diperlukan dan diajukan kepada Penanggung selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari.

iii. AAD berhak untuk mengadakan penyelidikan atas sebab-sebab kematian Peserta serta menunjuk Dokter independen untuk melakukan penyelidikan dan memberikan rekomendasi kepada AAD.

iv. Apabila berdasarkan penyelidikan terhadap penyebab kematian Peserta termasuk pengecualian dalam Polis, maka Penanggung berhak untuk menolak klaim tersebut.

Dokumen yang harus dilengkapi:Dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim santunan kematian adalah sebagai berikut:i. Kartu Pesertaii. Form Klaim Uang Duka iii. Surat keterangan mengenai ahli waris yang ditunjuk

atau bukti diri yang ditunjukiv. Surat keterangan meninggal dunia dari instansi yang

berwenangv. Surat keterangan dokter tentang sebab-sebab

meninggal dunia pesertavi. Surat keterangan dari kepolisian dalam hal meninggal

dunianya tidak wajar atau karena kecelakaanvii. Jika meninggal dunia di luar negeri, diperlukan Surat

Keterangan Meninggal dari Kantor Kepolisianviii. Fotokopi KTPPenanggung berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung klaim kematian/uang duka ini.

29

4. MANFAAT DI BAWAH INI HANYA BISA DILAKUKAN DENGAN SISTEM REIMBURSEMENT:- Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap- Perawatan Sebelum dan Sesudah Melahirkan - Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan- Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan

5. CARA MENGIRIMKAN DOKUMEN KLAIM KE ADIRA INSURANCEPengiriman dokumen klaim dapat dilakukan dengan cara dikumpulkan melalui HRD cabang kemudian dikirimkan ke :Claim – Health DivisionPT. Asuransi Adira DinamikaMedicillin – Jl Prof Soepomo No. 71 A-B Menteng Dalam, Tebet, Jakarta Selatan

Khusus karyawan yang berkantor di Landmark, Jakarta :Dokumen klaim dapat dilakukan dengan cara dikirimkan melalui PIC Medicillin di Lantai 26 untuk kemudian direkap dan dikirimkan ke AAD oleh PIC Medicillin.

J. KEMUNGKINAN TERJADINYA EKSES KLAIM 1. Biaya non medis (telepon, koran , kartu, buku, karcis,

registrasi dll)2. Diagnosa di awal masuk Rumah Sakit berbeda dengan

diagnosa akhir. Diagnosa akhir baru didapati sejak dilakukan tindakan operasi dan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA). Hasil PA memerlukan waktu kurang lebih 1 minggu setelah operasi dan bila didapati hasil bahwa penyakit/diagnosanya merupakan penyakit yang dikecualikan oleh Polis, bila pasien belum meninggalkan Rumah Sakit maka jaminan awal akan dibatalkan; bila pasien telah meninggalkan Rumah Sakit maka seluruh biaya perawatan akan ditagihkan sebagai ekses klaim.

3. Kelas kamar tidak sesuai dengan haknya. 4. Saat keluar Rumah Sakit, Rumah Sakit belum memberikan

rincian lengkap atas perawatan, ekses yang ditagihkan berupa estimasi biaya. Setelah tagihan biaya akhir diterima dan diperhitungkan baru diketahui biaya aktual yang terjadi.

5. Informasi tidak akurat (diagnosa atau kamar)6. Manfaat peserta sudah habis.7. Petugas Rumah Sakit salah input diagnosis.8. Petugas Rumah Sakit salah posting jaminan.9. Benefit berubah.

30

Catatan :• Seluruh dokumen tersebut harus diserahkan kepada Adira

Insurance sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi 1 (satu) bulan dari saat terjadinya perawatan. Jika lebih dari satu bulan, klaim dianggap kadaluarsa dan tidak dapat diproses.

• Setiap klaim karyawan/wati harus menyertakan Formulir klaim yang telah diisi & dilengkapi. Wajib mencantumkan nama perusahaan, no register dan nama lengkap peserta pada Formulir klaim atau dengan melampirkan Fotokopi Kartu Peserta.

• Asuransi dapat melakukan proses ulang klaim walaupun dokumen-dokumen di atas telah dilengkapi, apabila diperlukan.

• Jika ada penggantian/penutupan No. Rekening dan perubahan nomor HP, agar mengupdate datanya di Ad1SAP portal untuk diteruskan kepada Adira Insurance melalui HRD Pusat agar tidak terjadi “reject” pada saat pembayaran klaim.

• Nota pembayaran/Struk tidak berlaku sebagai kwitansi sehingga apabila pihak Rumah Sakit/Lab/Apotik/Dokter mengeluarkan nota pembayaran/struk sebagai bukti

• Nota pembayaran/Struk tidak berlaku sebagai kwitansi sehingga apabila pihak Rumah Sakit/Lab/Apotik/Dokter mengeluarkan nota pembayaran/struk sebagai bukti pembayaran pengganti kwitansi, mohon peserta meminta bukti kwitansi untuk mencegah terjadinya tertundanya proses klaim atau tolakan klaim dan notifikasi dapat dikirimkan.

• Perawatan yang diakui adalah dokter yang memiliki ijin praktek, sehingga pengobatan di bidan hanya dijamin untuk pengobatan karena kehamilan dan tindakan KB.

• Jangan lupa pada kwitansi harus jelas dicantumkan nama Dokter, no SIP, alamat dan no Telp tempat dokter praktek.

• Coretan/penebalan tulisan pada kwitansi harus ditandatangani oleh dokter yang merawat sebagai bentuk konfirmasi bahwa data/informasi yang tertulis sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

31

K. TANYA JAWAB SEPUTAR ASURANSITanya Jawab Jaminan Rawat Inap & Pembedahan

(T) Plan yang menjadi hak saya adalah Rp 220.000 per hari. Di Rumah Sakit tidak tersedia kamar dengan tarif sesuai plan saya. Yang tersedia adalah kamar dengan tarif Rp 200.000, Rp 275.000 dan Rp 500.000.Apa yang harus dilakukan?

(J) Jika kelas kamar sesuai plan tidak tersedia, berlaku Toleransi kelas kamar Rp 75.000,- selama perawatan. Dalam kondisi ini, peserta dapat memilih kamar dengan tarif Rp 200.000 atau Rp 275.000 di RS, Adira Insurance akan mengganti penuh semua biaya medis karena tidak melebihi Rp 75.000 dari plafon yang menjadi haknya. Apabila Peserta memilih kamar dengan tarif Rp 500.000, maka berlaku perhitungan inner limits.

(T) Plan yang menjadi hak saya adalah Rp 220.000 per hari. Di Rumah Sakit harga sesuai plan saya tersedia tetapi penuh. Apa yang harus dilakukan?

(J) Peserta dapat memilih kelas kamar yang lebih rendah dari plan atau 1 (satu) tingkat lebih tinggi selama 2 hari. Apabila Peserta mengambil kamar yang 1 (satu) tingkat lebih tinggi dari haknya, Peserta wajib kembali ke kelas yang sesuai Plan atau dibawahnya selambat-lambatnya pada hari ke-3 dengan mengikuti ketentuan tersebut, maka seluruh biaya medis yang terjadi akan diganti penuh. Namun apabila pada hari ke-3 dan seterusnya Peserta tetap menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya dengan alasan apapun, maka akan diberlakukan perhitungan inner limits.

(T) Apakah seluruh perawatan inap dijamin dalam Manfaat Rawat inap?

(J) Hanya perawatan inap yang secara medis diperlukan yang dapat dijamin, yaitu pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan merupakan penyakit yang dijamin sesuai ketentuan Polis.

(T) Apa yang harus dilakukan bila kartu hilang atau rusak, sementara kita harus dirawat inap ?

(J) Peserta dapat menghubungi nomor hotline 24 jam agar semua biaya perawatan dan tindakan di Rumah Sakit Rekanan dapat dimonitor. Dalam proses verifikasi, pihak Rumah Sakit akan meminta peserta menunjukkan kartu identitas yang sesuai dengan data peserta yang terdaftar di Adira Insurance. Apabila kartu hilang/rusak Peserta dapat melaporkan ke bagian HRD Perusahaan.

32

(T) Bagaimana prosedur untuk rawat inap atau pembedahan di Luar Negeri apakah dapat dijamin ?

(J) Untuk klaim pengobatan di luar negeri dapat dijamin dengan prosedur reimbursement.

(T) Bagaimana bila Peserta yang mengendarai kendaraan bermotor tapi belum mempunyai Surat Ijin Mengemudi (SIM) ataupun SIM yang dimiliki telah habis masa berlakunya mengalami kecelakaan apakah biaya Rawat Inapnya dijamin?

(J) Biaya Rawat Inap untuk kasus kecelakaan tersebut tidak dijamin dalam Polis. Hal itu merupakan salah satu dari tindakan pelanggaran hukum, yaitu mengendarai kendaraan bermotor tanpa mempunyai Surat Ijin Mengemudi (SIM) ataupun SIM telah habis masa berlakunya. Segala cedera atau biaya pengobatan akibat tindakan yang merupakan pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum adalah merupakan pengecualian Polis.

(T) Mengapa ekses klaim lama baru diterima ?(J) Hal ini disebabkan RS/Klinik Provider baru mengirimkan

tagihannya dalam waktu 1-2 bulan setelah perawatan. Setelah tagihan diterima oleh Adira Insurance, baru proses klaim dapat dilakukan lebih lanjut dan ditagihkan kepada Peserta dalam waktu kurang lebih 1 bulan kemudian. Jadi total tagihan excess klaim bisa mencapai 3 bulan sejak perawatan.

Tanya Jawab Jaminan Rawat Jalan(T) Apakah saya bisa langsung melakukan pemeriksaan

lab apabila kondisi badan tidak sehat dan pemeriksaan lab apa sajakah yang dijamin Adira Insurance ?

(J) Pemeriksaan laboaratorium hanya diganti apabila pemeriksaan tersebut atas rekomendasi dokter dan berhubungan dengan diagnosa penyakit. Pemeriksaan laboratorium atas permintaan sendiri tidak dijamin.

(T) Apakah pengobatan ke bidan/mantri selain untuk pemeriksaan kehamilan, KB dan imunisasi anak dapat dijamin ?

(J) Untuk pengobatan yang berlaku di bidan hanya untuk pemeriksaan kehamilan, KB dan imunisasi anak. Pengobatan rawat jalan ke bidan atau mantri tidak bisa dijamin.

33

(T) Apakah pengobatan ke Dokter Spesialis boleh langsung ataukah harus dengan rujukan Dokter Umum ?

(J) Ya, pengobatan ke Dokter Spesialis dapat langsung dilakukan tanpa harus mendapatkan rujukan dari Dokter Umum .

(T) Bila saat berobat ke Dokter dan formulir klaim rawat jalan lupa dibawa, apakah diagnosa Dokter tetap wajib dilampirkan ?

(J) Ya, diagnosa Dokter wajib dicantumkan. Bila tidak membawa formulir klaim rawat, Peserta dapat meminta Dokter yang memeriksa untuk mencantumkan diagnosa pada lembaran kertas memo atau pada kwitansi pemeriksaan Dokter, lengkap dengan tandatangan dan stempel Dokter.

(T) Bila Dokter mengeluarkan resep yang dapat ditebus lebih dari satu kali apakah saya dapat langsung menebus obat selanjutnya tanpa ke Dokter untuk minta diagnosa ?

(J) Resep Dokter yang berulang disebut iter. Untuk pembelian resep iter dapat diklaim tanpa harus ke Dokter. Pada saat mengajukan klaim disertai dengan fotokopi resep iter atas rujukan Dokter. Biasanya dari Dokter membatasi jumlah pengulangan yang dilakukan untuk tetap dapat mengontrol perkembangan pengobatan.

(T) Apakah biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata dijamin ?

(J) Ya, biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata dijamin dalam jaminan Rawat Jalan.

Tanya Jawab Jaminan Melahirkan:(T) Apakah yang dimaksud dengan Jaminan Melahirkan ?(J) Adalah jaminan yang Anda peroleh jika istri Anda atau

Anda sebagai karyawati yang telah menikah melahirkan bayi di Rumah Sakit atau Rumah Bersalin baik persalian normal maupun operasi Caesar .

Tanya Jawab Lain-Lain:(T) Apakah kartu peserta Asuransi dibagikan kepada

setiap peserta ?(J) Ya, setiap peserta yang sudah didaftarkan akan

mendapatkan kartu .

34

(T) Bagaimana prosedur pendaftaran anak baru lahir sebagai peserta Asuransi ?

(J) Pendaftaran anak baru lahir melalui HRD dalam waktu paling lambat 30 hari sejak tanggal lahir anak dengan melampirkan surat keterangan lahir anak .

(T) Apabila saya menjadi peserta Adira Insurance dan di tempat Istri saya bekerja dijamin oleh Perusahaan Asuransi lain, bagaimana mekanismenya ?

(J) Untuk Double Cover, Adira Insurance akan membayarkan selisih dari kerugian peserta yang sudah dijamin di Perusahaan Asuransi lain, klaim boleh ke Adira Insurance terlebih dahulu atau ke Perusahaan Asuransi lain terlebih dahulu. Adapun dokumen klaim yang harus dilengkapi adalah fotokopi kwitansi beserta perincian biaya dan resume medik yang sudah dilegalisir oleh Perusahaan Asuransi penjamin pertama beserta perincian nilai klaim yang dibayarkan dan tidak dibayarkan oleh Perusahaan Asuransi penjamin pertama .

(T) Jika limit manfaat rawat jalan saya telah melebihi batas per tahun polis, apakah saya dapat menggunakan limit anggota keluarga saya yang juga merupakan peserta Asuransi ?

(J) Limit manfaat rawat jalan berlaku per keluarga. Bila limit tersebut telah terlampaui, maka biaya yang timbul tidak dapat diganti oleh Adira Insurance.

(T) Berapa lama masa kadaluarsa klaim saya ?(J) Masa kadaluarsa klaim saya adalah 30 hari dihitung sejak

tanggal pengobatan/perawatan. Dalam kasus rawat inap, masa 30 hari dihitung sejak tanggal lepas rawat inap .

(T) Apakah kartu peserta bisa digunakan di luar negeri baik untuk rawat inap maupun rawat jalan ?

(J) Tidak. Kartu peserta hanya berlaku di Indonesia, sehingga pengobatan di luar negeri dengan sistem Reimbursement.

(T) Bagaimanakah jika saya ingin menghubungi AAD jika terjadi masalah pada klaim atau ingin mendapatkan informasi mengenai klaim?

(J) Bisa menghubungi hotline 24 jam ke Ad Medika 500 811, Adira Care 1500 456 dan Sms Channel 0812 111 3456. Gunakan kode area jika menghubungi nomor hotline ini melalui Handphone atau dari luar area Jakarta. Peserta juga dapat melihat informasi klaimnya melalui website Medicillin yaitu www.medicillin.com

35

Health Insurance DivisionPT. Asuransi Adira Dinamika

Medicillin – Jl Prof Soepomo No. 71 A-B Menteng Dalam, TebetJakarta Selatan

www.medicillin.comcall centre 24 Hours 1500456sms channel 0812 111 3456

Phone +6221 82470066/67 (Hunting)Fax +6221 8297056

Medicillin Mobile Apps

Buku Panduan

ASURANSIKESEHATAN

Diterbitkan untukPT. ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE, TBK

PT. ASURANSI ADIRA DINAMIKA

Buku Panduan ASURANSI

Documents

Transcript of Buku Panduan ASURANSI