Building Decision Support Tools and Other Infrastructure to Support a Full‐Functioning ADRC in Hawaii

1

Hawaii Department of Health Executive Office on Aging 

HCBS Strategies Incorporated

Aloha

• Hawaii Department of Health                          Executive Office on Aging (EOA)

• Wes Lum, Director• Nancy Moser, Grants Specialist

• Maui County Office on Aging• Deborah Arendale, Executive Director

• HCBS Strategies, Inc.• Steven Lutzky, President

2

Overview

• Hawaii’s Systems for Access Long Term Supportive Services (LTSS) – Wes Lum

• Overview of the Plan‐Steve Lutzky• Outreach and Referral Processes‐Nancy Moser• Intake and Triage Processes‐Nancy Moser• Assessment and Support Planning Processes‐Steve Lutzky

• Plans for Drawing Down Administrative FFP‐Steve Lutzky

• Implementation Plans – Deborah Arendale

3

Hawaii’s Long‐term Care Supports

• Executive Office on Aging• 4 county‐based AAAs that oversee delivery of:

Kupuna Care ‐ State‐funded program serving 60+ providing range of in‐home HCBSOAA services, including Title III – funds meals

• SHIP/Sage PLUS:operated by Executive Office on Aging

• Medicaid• All HCBS waivers except for DD folded into managed care option called Quest Expanded Access (QExA) in 2009

• Delivered by 2 managed care organizations: EverCareand ‘Ohana Health Plans (WellCare)

4

Review of Operation in 2010

• Conducted in‐person structured interviews with EOA and each of the counties

• Drafted flowcharts of core business operations

• Applied Lewin ADRC‐TAE Readiness Assessment

• Identified strengths and challenges for each county coming into compliance with full‐functioning ADRC and other grant requirements

5

6

Example of Business Operations Flowchart

General Findings – Areas of Highest Readiness

• Organization and Governance• Being part of county agency provides considerable infrastructure

• Organizational structure clearly defined• Overall budget process well defined

• Point of Contact• Each county had established point(s) of contact

• IT/MIS• Perception that SAMS had improved operations• Counties indicated need to continue development of automated tools

7

General Findings ‐ Areas of Lowest Readiness

• Counties reported needs in areas of personnel • Access to training, additional staff, and staff with higher 

levels of education

• Information/Referral/Assistance• Perceived as needing additional development and 

investment

• Program Evaluation • Scored lowest on the readiness scale.  • Counties indicated that there is lack of organized 

information and information currently collected is not used effectively to improve or remediate problems

8

Challenges to Meeting Full‐Functioning Criteria Across Sites

• Linkages to QUEST Expanded Access (QExA)• Tracking eligibility determinations

– Ensuring people don’t fall through cracks– Ensuring QExA is not served through Kupuna Care & Title III (non‐supplanting)

• Streamlining eligibility determinations• Referrals back to ADRC for individuals deemed Medicaid ineligible• Clarifying respective roles of ADRC and Sage Plus

• Lack of formal targeting and triaging procedures

• Intake and triage to caregiver support programs outside ADRC

• Lack of formal protocols for long term care options counseling

• Need to strengthen Quality Management Strategy9

The 5 Year Plan: Components• Identify key operations infrastructure that needs to be refined or developed

• Review MIS capabilities and propose enhancements

• Identify funding requirements to meet full‐functioning criteria

• Identify funding sources• Reallocating existing spending • Drawing down Medicaid Administrative 

Federal Financial Participation (FFP)

10

Major Components of the 5‐Year Plan

• Operational flowcharts & models

• Written plan describing all infrastructure to be developed

• Management Information System (MIS) plan

• Financial sustainability plan

• Implementation timeline (Gantt chart)

• Ongoing planning process

11

Full Functioning ADRC Operations Model

Implementation Timeline: ADRC

13

Current Status of Plan• Building key operations infrastructure• Pilot full‐functioning ADRC in Maui in Spring of 2012

• Expand to Kauai, Hawai’i & Honolulu in each of the subsequent years

• Contracts with HCBS Strategies & Harmony to support implementation

14

Core Functions of ADRC Model

• Outreach & Referrals• Initial Intake• Triage• In‐home Assessments• Targeting• Continuous Quality Improvements

15

Outreach & Referrals

• Divided up possible referral sources by likely volume of referrals and whether state or local entity

• MOUs with high volume referral sources and training staff to use the web‐based referral tool on a regular basis

• Provide information to low volume referral sources

• State taking the lead with state level entities• Local ADRC taking the lead with local entities

16

Referral Tool• Web‐based Tool with direct data entry into 

Harmony for Aging System• One tool, but type of information collected 

varies by referral source:– Self– Other non‐agency source– Agency

• Core information is limited to contact information and reason for referral

• More detailed information collected from hospital discharge planners

17

Referral Tool: Hospital Discharge Planners

• Referral tool supports the implementation of the Care Transitions Intervention (CTI, aka Coleman)– Identifies people who are appropriate for intervention– Collects core information to start the process

• Tool also collects key data hospital discharge planners would know that could support triaging of assessment– Targeting criteria based on the MI CHOICE Screen (also 

used in SD, and LA)– Provides ADL information for intake screen that is based 

on in‐person observation– Collects information that is most challenging for the in‐

home assessor to collect:• Diagnoses• Medications

18

Outreach & Referrals: Referral Sources

• Establish MOUs for high volume referral sources• Statewide agencies (MOUs managed by EOA)

211APSEvercare/’Ohana Health PlansHawaii CILMental Health Access LinePrivate Health PlansSocial SecurityPublic Health NursingVeteran’s Affairs

19

Outreach & Referrals:Referral Sources

• Establish MOUs for high volume referral sources• Local referral sources (MOUs managed by county AAAs)

20

Adult Day CareContracted Services ProvidersCounty AgenciesFriendly VisitorHealth ClinicsHome Health/Personal CareHomeless SheltersHospiceHospitals

Native Hawaiian Health SystemPhysician Offices/GroupsRural Health OrganizationsSenior CentersSenior HousingSkilled Nursing Facilities

Outreach & Referrals:Referral Sources

• Other potential referral sources (low volume)• ARC• Employers• Faith Based Organizations• Hawaii Disability Rights Center• Nutrition Sites• Other Health Care Agencies (e.g., PT/OT)• Pharmacies• Service Based Organizations• Visitors Bureau

21

Outreach & Referrals: Medicaid Agency

• Referral process from Med‐QUEST• MOU with Med‐QUEST to refer to ADRC• Individuals that are not eligible or become ineligible 

for Medicaid will be referred to ADRC• Use denial letter as primary mechanism for referrals• Initially add language in the denial letter about the 

ADRC and contact information 

22

Outreach & Referrals: Participant Privacy

• Participant Privacy Policy and Safeguards

• Attorney General determined ADRCs not subject to HIPAA requirements primarily because home and community‐services were not defined as health related services

• Developed privacy policies and procedures template that each ADRC is adapting that is comparable to HIPAA Compliance

23

Initial Intake: Protocol

• Develop protocol for initial intake• Information and assistance• Referral to another agency/provider• Referral to Med‐QUEST for Medicaid eligibility 

determination• Schedule an in‐home assessment to be 

conducted by the AAA

24

Initial Intake: Flow

• Insert Intake flowchart

25

Initial Intake: Decision Flowchart

Initial Intake: Staff Qualifications• Establish standard qualifications for intake staff

• Bachelor’s degree

• Preference for MSW, RN or comparable degree in human services

• May substitute substantial experience in performing intake tasks in lieu of degree (grandfather in existing staff)

• Alliance of Information and Referral Systems (AIRS) certification (can be trained after hire)

• Restructuring qualifications will require county Executive/Legislative approvals

26

Initial Intake: Resource Database

• Create statewide resource database• Use AIRS taxonomy to standardized information• Incorporate core provider and program information 

• Expand to include other resources and areas of expertise

• Incorporate provider quality information

27

Initial Intake: Streamline Access

• Streamline access for disability populations beyond older adults

• Develop enhanced information and referral for:• Adults with physical disabilities• Individuals with developmental disabilities• Individuals with mental health needs• Children with disabilities

• Incorporate basic Sage PLUS (Hawaii SHIP) training and referral guidelines for intake staff

28

Triage: Process

• Use triage screen to determine action needed (see operational chart)• General I&A only or need of LTC supports• Already QExA (Medicaid) enrolled• Likely QExA eligible based solely on income and assets

• Short‐term emergency services• Whether to conduct an in‐home assessment• Assignment of assessment staff (case complexity)

29

• Based on MI CHOICE Screen developed by U. of Michigan

• Similar to screens used in NJ, SC and LA• Based on empirical data analysis• Assigns people to hierarchical categories:

– Assessment done by staff with more qualifications:• Nursing Facility • Home Care

– Assessment done by staff with fewer qualifications:• Intermittent Personal Care• Homemaker

– No Assessment:• Information & Referral Only

30

Case Complexity

In‐home Assessment: Staff Qualifications

• Establish standard qualifications for assessment staff• Two tiered staff criteria to address case complexity

Less Complex: BA, some experience, under supervisionMore Complex: BA + extensive experience, MA/RN + experience

31

In‐home Assessment: Protocol

• Use of interRAI‐HC as common in‐home assessment tool

• interRAI‐HC successor to MDS‐HC

• Will validate information obtain from:– Intake screen– Referral tool

• Information about Diagnoses and Medicines from hospital discharge planners will be especially helpful

32

In‐home Assessment: Core Additions

• Person‐centered interview based on PC principles at beginning of assessment

• Use of Participant Outcomes and Status Measures (POSM) Quality of Life Survey – Also interRAI tool– Used in MI and IL, being piloted in MD– Measure of participant experience for which core domains are used as performance indicators: Availability of Paid Care/Supports, Relationship with Support Workers, Relationship with Support Workers, Personal Relationships, Dignity/Respect, Autonomy, Privacy, Security

33

Targeting: Process

• Establishing a common waiting list policy across sites

• Highest Priority given to those meeting the NF level on the MI CHOICE Screen– Use data from assessment, as opposed to telephonic screen.

– Counties will have flexibility to adjust priority and/or assign priorities within categories

34

interRAI‐HC Clinical Action Protocols (CAPS)

• Each CAP references a discrete problem• Problem statement references how the issue 

impacts on the lives of people• Targeting Trigger – specify who should be served• Goals of Care• Care Guidelines – Presents an appropriate 

approach to the care of the problem triggered• Hawaii is using to:

– Help determine if case management is appropriate– Inform the Support Planning process

35

Case Management: Criteria for Assignment using interRAI‐HC CAPS

• Activities of Daily Living

• Institutional Risk• Physical Restraints• Cognitive Loss• Delirium• Behavior• Abusive Relationship• Informal Support• Falls‐High Risk

• Pain‐High Risk• Pressure Ulcer• Cardiorespiratory Conditions• Undernutrition‐High Risk• Dehydration‐High Risk• Feeding Tube• Appropriate Medications• Urinary Incontinence‐CM 

considered• Bowel Conditions‐CM 

considered

36

Case Management: In‐house

• Establish case management as an in‐house (AAA) function• Allows better monitoring of service utilization and need

• Requires county and/or legislative approvals to restructure

37

Options Counseling Adaptations

• OC defined as supporting informed choice• Adapted intake and assessment flow to support 

OC– Who is decision maker– Individual’s desired outcome– Catalogue and summary of all supports

• Informal• Paid• Private pay

– Who will oversee supports– How does the person want to receive supports

38

Options Counseling

39

Hawaii Proposed Options Counseling Operations Flow

• Integrates person‐centered approaches throughout planning process– Incorporates interests, preferences, personal goals, and quality of life indicators into planning

– Includes development of a personal “catalog of supports” to help support decision making

• Informal supports, third party payers, personal resources, publicly funded supports, other 

• Incorporates CAPs for guiding decisions about interventions

40

Support Planning 

• Identifies who will direct and oversee support provision– Plan encompasses both informal and formal supports 

for areas of need– Includes discussion about recognizing and dealing with 

problems of support delivery or changes in need

• Identifies desired outcomes– Covers outcomes for health, function, social/community 

life, personal interests, environment – Specifies

• Type of support, amount and frequency, who will provide, and funding source for (paid) supports

• Who is responsible to arrange• Case management and/or monitoring activities

41

Support Planning 

Continuous Quality Improvement

• Identify reportable and measurable performance indicators and establish quality thresholds

• Indicators to include:• Timeliness on assessment

Within 3 days, potentially shorter for high risk• Timeliness on provision of services

Within 2 weeks, potentially shorter for high risk• Timeliness on QExA enrollment• Participant experience/satisfaction

Based upon POSM

42

Continuous Quality Improvement

• Standard management reports• Templates for state, ADRC, ADRC supervisors, intake workers, assessors, and case managers

• Establish review and remediation process for quality improvement• Internal AAA• EOA‐AAA• Interagency (AAA, EOA, and MedQUEST)• External stakeholders

43

Implementation of MIS

44

• Next generation of Harmony Information Systems, Inc. is being customized

• Automation of core ADRC operations:• Receiving and handling referrals• Information and referral• Initial intake• Assessment• Support planning • Case management• Continuous Quality Improvement

Drawing Down FFP

• ADRC functions are potentially eligible for matching Medicaid administrative funds

• States can receive FFP from the federal government for costs associated with the “efficient and effective” administration of the Medicaid program.  

• Generally the administrative match rate is 50%.

45

Drawing Down FFP

• Medicaid administration activities can include the following:• Outreach and enrollment• Case management• Provider monitoring• Planning and development• Network development• Auditing• Quality improvement

46

Drawing Down FFP

• ADRC Functions by Potential for Medicaid Administrative Match• Initial Intake

Yes, if functions discuss Medicaid as potential service or if provided to someone who is Medicaid eligible

• TriageOnly for individuals under Medicaid Spend Down Risk Threshold

47

Drawing Down FFP

• ADRC Functions by Potential for Medicaid Administrative Match• In‐Home Assessment

Only for individuals under Medicaid Spend Down Risk Threshold

• Case ManagementOnly if providing short‐term case management to help individuals connect with Medicaid services during crisis

• Other ActivitiesCould be included in overhead costs for general support staff

48

Drawing Down FFP

• Most of the relevant ADRC functions for which FFP: outreach and enrollment

• Generally, the ADRC could receive FFP for services provided to someone who is Medicaid eligible

• How the state and the ADRC define the eligibility determination process may affect the ability to draw down FFP

49

50

In‐hom

e Assessmen

tInitial Intake

Functions Potentially Eligible for Medicaid FFP

Maui Implementation

• First implementer, working with state (EOA) and contractor on steps in 5 year plan 

• Piloting new protocols, tools, and resources

• Providing feedback and guidance about– Impact of changes on AAA operations, participants and partners

– Local implementation issues

• Implement April 2012

51

Maui ImplementationKey Steps for Local Implementation

• Obtain support from county administration• Engage staff – get investment in coming changes• Enhance MIS and administrative supports to ensure smooth implementation

• Obtain approval for and hire needed staff, help existing staff to understand new roles

• Adopt and train on new protocols and tools• Adjust agreements with current partners• Identify and obtain agreements with new partners• Recognize successes and seek improvement – engage in continuous quality improvement

52

Q&A

Questions or comments?

53