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BRITISH MEDICAL JOURNALLONDON SATURDAY DECEMBER 1 9 1 9 4 2 .

RENAL FAILURE AFTER UTERO-PLACENTAL DAMAGEBY

JAMES YOUNG, D . S . O . , M . * D . , F . R . C . S . , F . R . C . O . G .P r o f e s s o r o f O b s t e t r i c s a n d Gy n a e c o l o g y , U n i v e r s i t y o f L o n d o n

( F r o m t h e B r i t i s h P o s t g r a d u a t e M e d i c a l S c h o o l , L o n d o n )T h e r e a r e t w o " c o n d i t i o n s i n o b s t e t r i c s i n w h i c h m a s s i v ed a m a g e a f f e c t i n g t h e p l a c e n t a , u t e r i n e m u s c l e , o r o t h e rp e l v i c t i s s u e s may b e f o l l o w e d b y r e n a l i n s u f f i c i e n c ya n d a z o t a e m i a - a c c i d e n t a l ( r e t r o p l a c e n t a l ) h a e m o r r h a g e( Y o u n g , 1 9 4 2 ) a n d t h e t r a u m a o f l a b o u r ( Y o u n g a n dM c M i c h a e l , 1 9 4 1 ) . T h e y s h o w t h e s a m e c l i n i c a l s e q u e n c e .( 1 ) T h e r e i s t h e i n i t i a l t i s s u e d a m a g e . ( 2 ) I n s e v e r e c a s e st h e r e i s " s h o c k , " w h i c h may b e i m m e d i a t e l y f a t a l . I nm i l d e r c a s e s t h e r e may b e a n a b s e n c e , o f s h o c k . I n c a s e sw h i c h s u r v i v e t h e s h o c k t h e r e a r e ( 3 ) a n u r i a o r o l i g u r i a ,w i t h a u r i n e c o n t a i n i n g h y a l i n e a n d g r a n u l a r c a s t s a n dl e u c o c y t e s , a n d ( 4 ) a r i s i n g b l o o d u r e a w h i c h r e a c h e s i t smaximum u s u a l l y b e t w e e n t h e 5 t h a n d 9 t h d a y s a n d w h i c hi s f o l l o w e d b y d e a t h o r b y a n i n c r e a s i n g d i u r e s i s a n de v e n t u a l r e c o v e r y . T h e s e t w o c l i n i c a l s t a t e s r e s e m b l e t h e" c r u s h s y n d r o m e " ( B y w a t e r s a n d B e a l l , 1 9 4 1 ) . I n t h el a t t e r c o n d i t i o n t h e c h i e f h i s t o l o g i c a l c h a n g e s a r e f o u n di n t h e k i d n e y ; t h e s e h a v e r e c e n t l y b e e n f u l l y d e s c r i b e db y B y w a t e r s a n d D i b l e ( 1 9 4 2 ) . They c o n s i s t o f a d e g e n e r a -t i v e a n d n e c r o t i c l e s i o n s p e c i a l l y a f f e c t i n g t h e a s c e n d i n gl i m t o f H e n l e a n d t h e s e c o n d c o n v o l u t e d t u b u l e , u s u a l l yw i t h t h e p r e s e n c e o f p i g m e n t e d ( m y o h a e m o g l o b i n ) c a s t s .We h a v e r e c e n t l y d r a w n a t t e n t i o n t o t h e s i m i l a r i t y b e t w e e nt h e s h o c k - a z o t a e m i c s t a t e f o l l o w i n g t h e t r a u m a o f d i f f i c u l tl a b o u r a n d t h e c r u s h s y n d r o m e ( Y o u n g a n d M c M i c h a e l ,1 9 4 1 ) . F u r t h e r e v i d e n c e , t o b e p u b l i s h e d l a t e r , s u g g e s t st h a t t h i s s t a t e i s b y n o m e a n s a r a r e s e q u e l o f d i f f i c u l to b s t e t r i c s .

T h e o t h e r o b s t e t r i c a l c o n d i t i o n i n w h i c h s h o c k a n d r e n a lf a i l u r e a r e r e l a t i v e l y f r e q u e n t - n a m e l y , c o n c e a l e d a c c i d e n t a l( r e t r o p l a c e n t a l ) h a e m o r r h a g e - i s t h e e s p e c i a l c o n c e r n o f t h ep r e s e n t c o m m u n i c a t i o n . Th e e v i d e n c e t o b e a d d u c e d a g a i ni n d i c a t e s t h a t i n t h e a e t i o l o g y o f t h e r e n a l f a i l u r e t h e s a m et w o f a c t o r s e m e r g e f o r c o n s i d e r a t i o n - t h e l i b e r a t i o n i n t o t h eg e n e r a l c i r c u l a t i o n o f b l o o d p i g m e n t w h i c h i s e x c r e t e d b y t h ek i d n e y s , a n d t u b u l a r d a m a g e . Th e c l i n i c a l s y n d r o m e i n c o n -c e a l e d h a e m o r r h a g e i s c o n f u s e d b y t h e e c l a m p t i c p h e n o m e n o n( p r e - e c l a m p s i a a n d e c l a m p s i a ) w h i c h i n v a r i a b l y a c c o m p a n i e s i t ,g e n e r a l l y i n t h e f o r m o f s e v e r e a l b u m i n u r i a , h y p e r t e n s i o n ,o e d e m a , b l u r r e d v i s i o n , e t c . T h i s a s s o c i a t i o n i s n o m e r eh a p h a z a r d o n e . F o r i t h a s l o n g b e e n known t h a t h a e m o -g l o b i n a e m i a a n d h a e m o g l o b i n u r i a n o t i n f r e q u e n t l y o c c u r i ne c l a m p s i a a s s o c i a t e d s o m e t i m e s w i t h r e n a l f a i l u r e a n d w i t ha r e n a l l e s i o n e x h i b i t i n g b l o o d - p i g m e n t c a s t s a n d t u b u l a rd e g e n e r a t i o n . Th e a c c i d e n t a l - h a e m o r r h a g e s y n d r o m e i s t o b er e g a r d e d a s a v a r i a n t o f t h e p r e - e c l a m p t i c a n d e c l a m p t i c p i c t u r e ;w i t h t h e r e n a l f a i l u r e e l e m e n t t h r u s t i n t o t h e f o r e g r o u n d .T h e p u r p o s e , o f t h e f o l l o w i n g c o m m u n i c a t i o n i s t o d i s c o v e rh ow f a r t h e s e s i m i l a r i t i e s b e t w e e n t h e c r u s h a n d o b s t e t r i c a ls y n d r o m e s r e s t u p o n a n y b a s i c i d e n t i t y i n r e g a r d t o g e n e s i s .I n t h i s c o n n e x i o n t h e m a s s i v e i s c h a e m i c l e s i o n i n t h e p l a c e n t aa n d u t e r i n e w a l l f o u n d i n t h e o b s t e t r i c a l s t a t e c a l l s f o r s p e c i a lc o n s i d e r a t i o n .

T h e m a n n e r i n w h i c h t i s s u e t r a u m a l e a d s t o r e n a l f a i l u r e i su n c e r t a i n . I t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t t h e b l o o d p i g m e n t r e l e a s e df r o m t h e a u t o l y s e d m u s c l e may a c t b y c a u s i n g d a m a g e t o t h et u b u l a r e p i t h e l i u m o r b l o c k a g e o f t h e t u b u l a r l u m i n a . A l t e r n a -t i v e l y , i t i s p o s s i b l e t h a t t h e t u b u l a r d e g e n e r a t i o n i s d e t e r m i n e db y t h e t o x i c a c t i o n o f some o t h e r m a t e r i a l d e r i v e d f r o m t h ea u t o l y s i s o f t h e d a m a g e d m u s c l e a n d t h a t t h e b l o o d p i g m e n tm e r e l y r e p r e s e n t s t h e m y o h a e m o g l o b i n l i b e r a t e d a t t h e samet i m e a n d p r e c i p i t a t e d i n t h e t u b u l e s d u r i n g e x c r e t i o n . T h e r ei s a l s o t o b e c o n s i d e r e d t h e p o s s i b l e i n f l u e n c e o f t h e s h o c kp h e n o m e n a ( c i r c u l a t o r y c o l l a p s e , v a s o c o n s t r i c t i o n ) a c t i n g a l o n eo r i n c o m b i n a t i o n w i t h t h e o t h e r f a c t o r s .Th e A c c i d e n t a l - h a e m o r r h a g e S y n d r o m e

I n s o m e c a s e s t h e p a t i e n t i s known t o h a v e b e e n p r e v i o u s l ys u f f e r i n g f r o m p r e g n a n c y t o x a e m i a , a n d t h e a c c i d e n t a l h a e m o r -r h a g e t h e n f o r m s t h e c r i t i c a l a n d t e r m i n a l p h a s e . I n o t h e rc a s e s t h e p r e g n a n c y i s n o r m a l u p t o t h e a c u t e o n s e t . T h i sc o n s i s t s o f a b d o m i n a l d i s c o m f o r t a n d p a i n , o f t e n a c u t e . F a i n t -n e s s a n d v o m i t i n g a r e common, w i t h p a l l o r , s h i v e r i n g , s w e a t i n g ,a n d r a p i d i t y ( s o m e t i m e s s l o w i n g ) o f t h e p u l s e . T h e r e may b ev a g i n a l b l e e d i n g . Th e b l o o d p r e s s u r e may b e l o w e f e d t o s h o c kl e v e l s , b u t t h i s i s n o t u s u a l a n d i t i s a p t t o b e f o l l o w e d b ye a r l y d e a t h . T h e u r i n e i s c o m p l e t e l y s u p p r e s s e d o r i s g r e a t l yr e d u c e d i n a m o u n t . I t i s d a r k r e d o r p l u m - c o l o u r e d a n dc o n t a i n s a l a r g e amount o f a l b u m i n w i t h h y a l i n e a n d g r a n u l a rc a s t s a n d l e u c o c y t e s . P i g m e n t c a s t s a r e s o m e t i m e s p r e s e n t .I n t h e f i r s t s a m p l e t h e u r i n e u r e a may b e i n h i g h c o n c e n t r a t i o n ;t h e r e a f t e r i t q u i c k l y f a l l s t o l o w l e v e l s . W i t h i n two d a y s t h eb l o o d u r e a i s r a i s e d , a n d may r e a c h a h i g h l e v e l b e t w e e nt h e 5 t h a n d 9 t h d a y s . T h e p a t i e n t s u c c u m b s a b o u t t h e 7 t ht o 1 0 t h d a y o r , a l t e r n a t i v e l y , t h e r e i s a f r e e d i u r e s i s , a r a p i dd r o p i n t h e b l o o d u r e a , a n d e v e n t u a l r e c o v e r y , w h i c h maya p p a r e n t l y b e c o m p l e t e . T h i s i s t h e p i c t u r e i n t h e s e v e r e t y p e ;b u t a l l g r a d e s o f s e v e r i t y a r e f o u n d , a n d i n some c a s e se c l a m p t i c c o n v u l s i o n s a r e p r e s e n t . T h e l e s i o n c o n s i s t s o fm a r k e d d i s t e n s i o n o f t h e d e c i d u a l v e s s e l s w i t h t h r o m b o s i sa n d f r e e e x t r a v a s a t i o n i n t h e r e t r o p l a c e n t a l a r e a . I n somei n s t a n c e s t h e r e i s a n a c c o m p a n y i n g w i d e s p r e a d h a e m o r r h a g i cl e s i o n i n t h e u t e r i n e w a l l ( " u t e r o - p l a c e n t a l a p o p l e x y " ) . T h ea r e a o f p l a c e n t a t h u s d e p r i v e d o f i t s b l o o d s u p p l y d i e s a n d ,i n m i n o r c a s e s i n w h i c h c o n t i n u i n g p r e g n a n c y i s p o s s i b l e ,u n d e r g o e s i n f a r c t i o n . I n s e v e r e c a s e s t h e m a s s i v e p l a c e n t a li n v o l v e m e n t r e s u l t s i n e a r l y f o e t a l d e a t h a n d d e l i v e r y . B u tt h e m a t e r n a l c i r c u l a t i o n may c o n t i n u e a n d t h e f o e t u s mays u r v i v e f o r h o u r s e v e n a f t e r a s much a s h a l f o f t h e p l a c e n t ai s s o t h r o w n o u t o f t h e b l o o d c i r c u i t a n d i s u n d e r g o i n g a u t o l y s i s .A p a r t i a l c i r c u l a t i o n may e v e n p e r s i s t f o r s o m e t i m e i n t h i sa f f e c t e d s e g m e n t . T h e c a u s e o f t h i s u t e r o - p l a c e n t a l l e s i o n i su n k n o w n . I t i s d e t e r m i n e d b y a c r i t i c a l i n t e r f e r e n c e w i t h t h em a t e r n a l c i r c u l a t i o n b y t h o s e f a c t o r s ( p r o b a b l y g e n e r a l l yh o r m o n a l i n n a t u r e ) w h i c h a r e c o m m o n l y r e s p o n s i b l e f o ra b o r t i o n i n t h e e a r l y m o n t h s o f p r e g n a n c y . I n t h e p r e s e n ti n s t a n c e , h o w e v e r , t h e y a r e o p e r a t i n g i n t h e l a t e r m o n t h s , w h e ni t i s a l o n e p o s s i b l e f o r a p a r t i a l c i r c u l a t i o n t o p e r s i s t d e s p i t et h e o c c u r r e n c e o f m a s s i v e a u t o l y s i s i n . t h e a d j a c e n t s e g m e n to f t h e p l a c e n t a ( Y o u n g , 1 9 1 4 , 1 9 4 2 ) . 4 2 7 6

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7 1 6 D E C . 1 9 , 1 9 4 2 RENAL FAILURE AFTER UTERO-PLACENTAL DAMAGETh e K i d n e y Lesion.-Bratton ( 1 9 4 1 ) i n 6 f a t a l cases of a n t e -p a r t u m b l e e d i n g with anuria or o l i g u r i a found a r e n a l l e s i o nr e s e m b l i n g that s e e n i n t h e crush s y n d r o m e . I n n o n e h adblood transfusion been g i v e n . With t h e c o llabo ra ti on o fDr . Bratton a n d th e medical s u p e r i n t e n d e n t s o f t h e h o s p i t a l sc o n c e r n e d we have h ad t h e o p p o r t u n i t y of s t u d y i n g t h e r e c o r d so f f i v e of th e c a s e s . In three w i t h a n ur ia an d t h e f u l l renal p i c t u r eth e c l i n i c a l evidence s u g g e s t e d t h a t t h e p a t i e n t s h ad s u f f e r e d fro maccidental h a e m o r r h a g e b e t w e e n the 26th an d 28th w e e k s of.p r e g n a n c y . In o n e p a t i e n t , as Bratton i n d i c a t e s i n h i s p a p e r ,there was a h a e m o r r h a g i c an d necrotic l e s i o n i n the l i v e r . I no n e of th e r e m a i n i n g t w o case s the p a t i e n t s u f f e r e d f r o m c o n -c ealed a cci de n t al h a e m o r r h a g e an d e c l a m p s i a a t t h e 3 0 t h w e e kof p r e g n a n c y .T h r o u g h th e kindness of P r o f . R. W. John sto n e we haveo bta i n ed for p e r s o n a l s t u d y th e c l i n i c a l n o t e s an d p a t h o l o g i c a lmaterial f r o m 4 f a t a l case s of accidental h a e m o r r h a g e . I n

none h a d blood transfusion b e e n g i v e n . This material wassubmitted t o Prof. J . H. D i b l e , who h as k i n d l y furnishedthe d e s c r i p t i o n of th e m i c r o s c o p i c a l a p p e a r a n c e s of t h e o r g a n san d t h e comments included i n the f o l l o w i n g s t a t e m e n t .Case 1

Para 0 + 1 a b o r t i o n ; a g e d 2 8 . March 1 7 , 1 9 4 0 , 6 a.m.:S ud d e n o n s e t o f dizzin ess and dimness o f vision. 8 a.m.: Severeab d o m i n al p a i n an d v a g i n a l b l e e d i n g ; p a l e , p i n c h e d , c o l d , an dclammy; p u l s e 70; B.P. 1 3 0 / 8 0 ; urine albumin + + + ; u t e r u stense an d t e n d e r ; foetal heart n o t heard. 1 . 1 0 p . m . : S p o n t a n e -o us d e l i f e r y o f s t i l l b o r n child w e i g h i n g 4 l b . 2 o z . ( 3 6 weeks'm a t u r i t y ) , f ollowe d b y l a r g e amount of dark-red blood c l o tan d t o r n - u p a n d i n f a r c t e d p l a c e n t a . 1 . 3 0 p.m.: Pulse s o f t an di r r e g u l a r , bu t s t i l l s l o w ; g l u c o s e - s a l i n e g i v e n i n t r a v e n o u s l y ,w i t h s t r y c h n i n e , a d r e n a l i n e , an d nikethamide ( c o r a m i n e ) .2.55 p . m . ( 1 s t d a y ) : Died. Th e i n t e r v a l betwe e n t h e o n s e t o fth e acute s y m p t o m s an d death was t h u s 8 hours 5 5 m i n u t e s .K i d n e y s . - S l i g h t l y s o f t e r than u s u a l , with o n s e c t i o n a p a l e -y e l l o w surface i n w h i c h t h e c o r t e x an d medulla w e r e f a i r l y w e l ld i f f e r e n t i a t e d . I n t h e s u b c a p s u l a r r e g i o n t h e r e w e r e a fe w s m a l lh a e m p r r h a g e s . M i c r o s c o p i c a l . - " Th e t u f t s ar e g e n e r a l l y r a t h e rb l o o d l e s s . Th e c a p s u l a r s p a c e s ar e f i l l e d w i t h p r o t e i n m a t e r i a l .There i s mark ed h y a l i n e d r o p l e t d e g e n e r a t i o n o f t h e c e l l s o f t h ef i r s t convoluted t u b u l e s . Th e c e l l s ar e s w o l l e n a n d d e s q u a m a -t i n g ; t h e i r b r u s h b o r d e r s a r e l o s t a n d t h e i r l u m i n a ar e f u l l o fd e b r i s . This c o n l i t i o n i s c o n t i t i u e d i n t o t h e d e s c e n d i n g l i m bof Henle. At o n e s i t e i n t h e i n t e r m e d i a t e z o n e a f o c u s o fn e c r o s i s with h y a l i n e c a s t s i n t h e a s c e n d i n g l i m b i s f o u n d . Th es e c o n d convoluted t u b u l e s do n o t s h o w t h e s a m e severe c e l l u l a rc h a n g e . Their c e l l s ar e a l i t t l e p y k n o t i c a n d t h e y t e n d t o c o n -t a i n c a s t s o f a c o n d e n s e d an d h y a l i n e t y p e . No p i g m e n t o rn e c r o s i s i s found i n t h e s e t u b u l e s . A c o n s i d e r a b l e number o fc o l l e c t i n g t u b u l e s s h o w l o n g - d e n s e h y a l i n e c a s t s , b u t - t h e s e ar en ot p i g m e n t e d . C o m m e n t . - T h e l e s i o n i s an a c u t e ' t o x i c 'tubular n e p h r i t i s . I t i s s i m i l a r t o t h e e a r l y s t a g e o f t h e c r u s hsyndrome i n t h i s r e s p e c t , b u t d i f f e r s from t h i s i n t h a t t h edamage t o th e f i r s t convoluted t u b u l e i s more p r o n o u n c e d .O t h e r o r g a n s . - T h e l u n g s a x e c o n g e s t e d , o e d e m a t o u s , a n de m p h y s e m a t o u s , b u t t h e l i v e r , s p l e e n , a n d h e a r t sho w no n o t e -w o r t h y c h a n g e s . "

Case 2Para 7 ; a g e d 3 0 . Feb. 4 , 1 9 3 7 , 1 1 a.m.: S l i p p e d an d f e l lh e a v i l y on stone s t a i r s a t 28th w e e k o f p r e g n a n c y . I n t h ee v e n i n g she h ad f a i r l y severe v a g i n a l ' b l e e d i n g an d f a i n t e d .Feb. 5 , 1 2 . 1 5 a.m.: Admitted t o hospital; drowsiness; mark edoedema of h a n d s an d f e e t ; B . P . 1 3 5 , / 8 0 a " f e w o u n c e s " o fd ar k - b r o w n urine w i t h d r a w n b y catheter-albumin +++ -membranes r u p t u r e d e r t i f i c i a l l y . 2 p . m . : No urine p a s s e d ;catheter w i t h d r e w 60 c.cm. of "dar k-br o w n v i s c i d urine ";R.B.C.s an d g r a n u l a r an d h y a l i n e c a s t s p r e s e n t ; blood ure a5 4 m g . p e r 100 c.cm. 7 . 3 0 p . m . : 10 d r o p s of " o i l y blacku r i n e " withdrawn; und er a short g a s - o x v g e n - e t h e r anaesthesiab i p o l a r version was p e r f o r m e d an d 1 / 2 - l b . w e i g h t a t t a c h e d t oankle of c h i l d . Feb. 6 , 1 a.m.: Delivered; c h i l d 3 l b . , s t i l l -born; l a r g e amount of dark r e t r o p l a c e n t a l c l o t . D u r i n g then e x t 7 d a y s p a t i e n t h a d m a r k e d o l i g u r i a d e s p i t e a l a r g e intakeo f g l u c o s e - s a l i n e solution. The blood ure a was n o t recorded,bu t on t w o occasions ( 8 t h an d 1 0 t h d a v s ) th e urine ure a was300 m g . p e r 100 c.cm. The minimum blood p r e s s u r e until t h et e r m i n a l . s t a g e s was 1 3 0 / 7 0 . Feb. 1 3 ( 1 0 t h d a y ) , 1 0 . 2 5 p . m . :

Died.K i d n e y s . - M o d e r a t e l y e n l a r g e d a n d f a i r l y f i r m . Th e s u r f a c ei n e a c h was d i f f u s e l y c o n g e s t e d a n d t h e c o r t e x an d m e d u l l aw e r e f a i r l y w e l l d i f f e r e n t i a t e d . Th e c o r t e x s h o w e d some i n -crease i n d e p t h . E a c h c a p s u l e s t r i p p e d r e a d i l y , e x p o s i n g as m o o t h s u r f a c e , o v e r w h i c h m ul t i p l e p e t e c h i a e w e r e s c a t t e r e d .

Microscopical.-" The glomeruli do not show a n y n o t e w o r t h yc h a n g e s . The t u b u l e s are g e n e r a l l y dilated. The f i r s t con-voluted tubules c o n t a i n d e b r i s , desquamated c e l l s , and globularmasses; t h e y a r e , however, f a i r l y well preserved and there isno w i d e s p r e a d cellular n e c r o s i s . Many of the second con-volu t ed tubules show marked le s i on s . Their i n t e r i o r containsc a s t s , which ar e made up o f g r a n u l a r material t h a t i s l i g h t l y p i g -m e n t e d . The p r e s e n c e o f this pigmented m a t e r i a l i s associatedw i t h a p r o n o u n c e d c e l l u l a r reaction-desquamation, degenera-t i o n , and r e g e n e r a t i o n o f t h e e p i t h e l i u m and some polymorphi n f i l t r a t i o n . Similar changes are seen in the ascending limb ofHenle. In t h e r e g i o n of t h e second convoluted tubules and inthe boundary z o n e n e c r o ti c tubules and f o c i o f cellular reaction( s i m i l a r t o t h o s e d e s cr i b ed by Bywaters and D i b l e ) can be seen.In th e me dulla t h e r e ar e oedema and f o c i of lymphocytic andp l a s m a - c e l l i n f i l t r a t i o n . The c o l l e c t i n g tubules contain p i g -mented casts and pigmented n e c r o t i c cells and show e p i t h e l i a lp r o l i f e r a t i o n . Comment,-The p i c t u r e i s p r a c t i c a l l y indistin-g u i s h a b l e f r o m ' t h a t f o u n d in t h e kidney in cases of the crushs y n d r o m e . O t h e r organs.-The liver and heart do not show an yn o t e w o r t h y c h a n g e s . " C a s e 3

Para 0; a g e d 24. June 1 , 1939: Admitted because of o e d e mao f ankles at term; B.P. 1 3 0 / 1 0 0 . Remained s a t i s f a c t o r y . OnJun e 1 7 , 5 a . m . , a r t i f i c i a l r u p t u r e o f membranes. 6 a.m.:Labour started. 2 p . m . : Vomiting. 11 p . m . : Sudden onset ofsevere abdominal p a i n with c o l l a p s e and sweating; f o e t a l heartc e a s e d an d c o n c e a l e d accidental haemorrhage diagnosed; 1/4 g r .m o r p h i n e g i v e n , and i n t r a v e n o u s d r i p saline. 12 midnight:Delivered by e a s y low f o r c e p s a f t e r craniotomy to diminishs i z e of h e ad. Pla c e n t a e x p e l l e d o ne hour l at er : no blood l o s s.Examination o f t h e p l a c e n t a showed a p o r t i o n which seemedto h av e s e p a r a t e d p r e m a t u r e l y . There was marked o l i g u r i a( t h e maximnum d a i l y o u t p u t b e i n g 1 40 c . c m . on 4th d a y ) , and theb l o o d ure a on 7 th day was 1 6 4 mg. p e r 100 c.cm. Treatment:g l u c o s e - s a l i n e , 10% g l u c o s e , sodium s u l p h a t e , 20% g l u c o s e .The lochia became offensive. Coma developed and on June 25( 9 t h d a y ) , at 10.10 a . m . , t h e p a t i e n t died.Kidneys.-Both s w o l l e n and moderately f i r m . Abnormallybroad p a l e c ort e x and r e d d i s h - b r o w n . medulla, both areas beingo e d e m a t o u s . Each c a p s u l e s t r i p p e d r e a d i l y , exposing a ' smoothp a l e surface. M i c r o s c o p i c a l . - " The g l o m e r u l i tend t o be blood-l e s s bu t show no a n a t o m i cal c h a n g e . The first convolutedt u bu le s c o n t a in a good dea l o f d e b r i s , are g e n e r a l l y d i l a t e d , andtheir e p i t h e l i u m i s f l a t t e n e d ; t h e cells are not well preserved andt h e r e i s some w i d e s p r e a d n e c r o s i s " The second co nvolut edtubules are p y k n o t i c . Many of t h e n i contain l i g h t l y p i g m e n t e dg r a n u l a r cast material. I n connexion with this there is e p i t h e l i a ldesquamation and n e c r o s i s , some of the necrosed epithelialc e l l s absorbing p i g m e n t . Most of the n e p h r o n s a r i e affected.Changes in H e n l e ' s tubules are minimal. The medulla showsl y m p h o c y t i c and p l a s m a - c e l l infiltration. Amajority of thel a r g e r c o l l e c t i n g t u b u l e s contain pigmented c a s t s , r e p r o d u c i n gt h e p i c t u r e of' blockage' seen after intravascular haemolysis-a s , for e x a m p l e , in fatal incompatible blood transfusion.Comment.-This p i c t u r e i s e s s e n t i a l l y similar to that found inth e k i d n e y in t h e fa tal anuria of the crush syndrome. Othero r g a n s . - L i v e r : T y p i c a l patchy eclamptic necrosis. Lung:Oe de ma , e mp h ys e ma , acute bronchitis, and e a r l y broncho-pueumonia. P i t u i t a r y : Acute necrosis of the anterior lobe.The h e a r t and s p l e e n show no n o t e w o r t h y c h a n g e s . "

In t h e f o u r t h c a s e t h e appearances were those of bilateralcortical n e c r o s i s , t h e rare lesion which has l on g been associatedw i t h c a s e s o f a c c i d e n t al h a e m o r r h a g e resulting in death withu r a e m i c symptoms. The difference in the causal factorsr e s p o n s i b l e f o r two such striking variants in the renal lesioni s a matter for further study. Meanwhile it is interesting andp e r h a p s relevant t h a t cortical necrosis has been described ina c a s e o f t r a u m a t i c anuria (McFarlan e, 1941).

D i s c u s s i o n of the A e t i o l o g y of the Renal FailureThe following factors, operating s i n g l y or in combination,

call f o r consideration in this connexion: (1 ) shock, (2 )haemolysis and tubular blockage, and (3 ) a toxic material ortoxi c materials of tissue ori gi n. For this study we have 5p e r s o n a l cases associated with renal impairment and a significantrise in blood urea out of a total consecutive series of79caseso f accidental haemorrhage. All 5 patients recovered.

ShockThismay severe,

mortality due,Thatthecollapseseries explain

B R I T I S HMEDICAL J O U R N A L

8/2/2019 brmedj04021-0003

3/4

RENAL FAILURE AFTER UTERO-PLACENTAL DAMAGE B R I T I S HMEDICAL JOURNALi n 5 9 c o n s e c u t i v e c a s e s o f o b s t e t r i c a l h a e m o r r h a g e ( p o s tp a r t u m , f r o m p l a c e n t a p r a e v i a , a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e ) s og r a v e a s t o r e q u i r e b l o o d t r a n s f u s i o n , r e n a l f a i l u r e i s r e s t r i c t e dt o t h e a c c i d e n t a l - h a e m o r r h a g e g r o u p ( T a b l e I ) .T A B L E I . - S e v e r e H a e m o r r h a g e a t C h i l d b i r t h n e c e s s i t a t i n g B l o o dT r a n s f u s i o n . A n a l y s i s o f 5 9 C o ns e c u t i v e C a s e s

Post partum ..Placenta praeviaA c c i d e n t a l ( r e t r o p l a c e n t a l ) . .

C a s e s Renal Impairment3 7 Q1 2 01 0 5

T h i s t a b l e d e m o n s t r a t e s t h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n r e n a li m p a i r m e n t a n d a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e a n d s u g g e s t s t h a tt h e f o r m e r i s d e t e r m i n e d b y s o m e f a c t o r o t h e r t h a n t h es h o c k o f h a e m o r r h a g e . F u r t h e r , i t c a n s o m e t i m e s b e c l e a r l ye s t a b l i s h e d t h a t t h e r e n a l i m p a i r m e n t a n t e d a t e s t h e s h o c kp h e n o m e n a .C a s e 4 . - M r s . M . , a g e d 2 7 , w a l k e d i n t o h o s p i t a l a t 7 p . m . w i t hl o w e r a b d o m i n a l p a i n a n d t h i n k i n g s h e was i n l a b o u r . S h ew a s u n a b l e t o p a s s u r i n e , a n d n e x t m o r n i n g t h e c a t h e t e r r e v e a l e da n e m p t y b l a d d e r . Th e g e n e r a l c l i n i c a l c o n d i t i o n was g o o d ;b l o o d p r e s s u r e 1 2 0 / 8 0 mm. H g . D u r i n g t h e r e s t o f t h e d a yt h e s u p p r e s s i o n c o n t i n u e d . A t 5 . 3 0 p . m . s h e d e v e l o p e d a c u t ea b d o m i n a l p a i n w i t h s e v e r e s h o c k . D i a g n o s i s : C o n c e a l e da c c i d e n t a l h ae mo r r h a g e . B l a d d e r e m p t y . Th e s u p p r e s s i o n o f

u r i n e h a d t h u s e x i s t e d f o r 2 2 1 h o u r s b e f o r e t h e f i r s t o n s e t o fs h o c k .C a s e 5 . - M r s . E . , a g e d 3 7 , w a k e n e d a t 7 a . m . , r o s e , a n d p a s s e du r i n e a s u s u a l . S h e p r e p a r e d h e r h u s b a n d ' s b r e a k f a s t , a n dl a t e r i n t h e m o r n i n g , , i n h e r u s u a l h e a l t h , w e n t s h o p p i n g . A t1 1 a . m . , o n t h e way h o m e , w a s s e i z e d w i t h a b d o m i n a l p a i n;w a l k e d home a n d w e n t t o b e d . A t 1 2 n o o n f e l t s i c k a n dv o m i t e d . S e n t t o h o s p i t a l a t 5 . 3 0 p . m . i n c o n d i t i o n o f s h o c k( w i t h p a l l o r , s h i v e r i n g , p e r s p i r a t i o n , a n d r a p i d p u l s e ) , b u t w i t hB . P . 1 5 5 7 9 8 . D i a g n o s i s : C o n c e a l e d a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e .3 c . c m . u r i n e w i t h d r a w n b y c a t h e t e r . No u r i n e h a d b e e np a s s e d s i n c e 7 a . m . S h e t h u s h a d s u p p r e s s i o n f o r 1 0 h o u r s , a n dt h i s a n t e d a t e d t h e s h o c k .T h e s e c a s e s f u r t h e r e x e m p l i f y h o w t h e c a u s a l a g e n c y h a s

a s e l e c t i v e a c t i o n on t h e k i d n e y .An a d d e d a r g u m e n t a g a i n s t t h e v i e w t h a t t h e r e n a l f a i l u r e

i s a l o c a l e x p r e s s i o n o f g e n e r a l c i r c u l a t o r y c o l l a p s e d u e t os h o c k i s t h e f r e q u e n t a b s e n c e o f h y p o t e n s i o n . I n 4 o u t o ft h e p r e s e n t s e r i e s o f 5 c a s e s o f a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e t h eb l o o d p r e s s u r e w a s r e c o r d e d a t f r e q u e n t i n t e r v a l s , a n d t h er e s p e c t i v e minimum r e a d i n g s u p t o t h e t i m e when t h e k i d n e yi m p a i r m e n t w a s f i r m l y e s t a b l i s h e d w e r e 1 0 0 / 7 0 , 1 1 0 / 9 0 , 1 5 5 / 9 8 ,1 4 5 / 8 6 . T h e r e l a t i v e l y h i g h p r e s s u r e l e v e l s i n some o f t h e s ewom en' a r e c l e a r l y r e l a t e d t o t h e c o e x i s t i n g h y p e r t e n s i v et o x a e m i a .Dunn a n d M o n t g o m e r y ( 1 9 4 1 ) h a v e s u g g e s t e d t h a t b i l a t e r a lc o r t i c a l n e c r o s i s , t h e r a r e v a r i a n t o f t h e r e n a l l e s i o n , w h i c hi s a l s o r e m a r k a b l y s e l e c t i v e i n i t s c h a r a c t e r , may b e d u e t oc i r c u l a t o r y f a i l u r e f r o m h a e m o r r h a g i c " s h o c k " . w i t h c o m p l e t es t a g n a t i o n o f t h e b l o o d f l o w i n g l o m e r u l i p r e v i o u s l y d a m a g e db y t h e e c l a m p t i c " p o i s o n . " S u c h a n e x p l a n a t i o n , h o w e v e r ,d o e s n o t s e e m t o b e v a l i d f o r t h e l e s i o n n o w u n d e r d i s c u s s i o n .

We h a v e s e e n ( 1 ) t h a t t h e s e l e c t i v e l e s i o n may b e t u b u l a r ,w i t h a r e l a t i v e i m m u n i t y o f t h e g l o m e r u l i ; ( 2 ) t h a t r e n a lf a i l u r e d o e s n o t f o l l o w t h e s h o c k f r o m o t h e r f o r m s o fo b s t e t r i c a l h a e m o r r h a g e ( p o s t p a r t u m a n d f r o m p l a c e n t ap r a e v i a ) c o m p l i c a t i n g t h e e c l a m p t i c s t a t e : ( 3 ) t h a t t h e r e n a lf a i l u r e may d e v e l o p b e f o r e t h e " s h o c k " w h i l e , i n o t h e r c a s e s ,t h e r e may a t n o t i m e b e h y p o t e ns i o n.T h e d a t a i n v i t e s o m e f u r t h e r t e n t a t i v e c o n c l u s i o n s o n t h ea e t i o l o g y o f t h e s h o c k p h e n o m e n a . I n a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g es h o c k may b e s e v e r e a n d e v e n f a t a l , a n d i n some c a s e s t h eb l o o d l o s s b y i t s e l f i s c l e a r l y a d e t e r m i n i n g f a c t o r . T h a t ,h o w e v e r , t h e r e may b e a n o t h e r f a c t o r , o r o t h e r f a c t o r s , i sd e m o n s t r a t e d b y t h o s e c a s e s i n w h i c h t h e d e g r e e o f s h o c k i so u t o f p r o p o r t i o n t o t h e amount o f b l e e di ng ( W h i t r i d g eW i l l i a m s , 1 9 2 5 ) a n d b y t h e f r e q u e n c y w i t h w h i c h i t f a i l s t or e s p o n d t o t h e t h e r a p e u t i c i n f l u e n c e o f b l o o d t r a n s f u s i o n( S h e e h a n , 1 9 4 2 ) . I n t h e e v o l u t i o n o f s h o c k i n s u r g i c a l t r a u m at h e f a l l i n b l o o d v o l u m e c a u s e d b y t h e l o s s o f p l a s m a t ot h e d a m a g e d t i s s u e s i s b e l i e v e d t o p l a y a n i m p o r t a n t p a r t .

I n t h e c a s e o f a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e t h e r e i s n o c l e a r e v i d e n c eo f s u c h a m e c h an i s m . A l t h o u g h t h e r e may b e o e d e m a o f t h eu t e r i n e w a l l ( e s p e c i a l l y when t h e r e t r o p l a c e n t a l b l e e d i n g i sa s s o c i a t e d w i t h a m u s c u l a r l e s i o n - " u t e r o - p l a c e n t a l a p o p l e x y " )t h i s l o c a l l o s s o f b l o o d f l u i d t o t h e t i s s u e s c a n n o t b e r e g a r d e da s a n a d e q u a t e e x p l a n a t i o n o f t h e t o t a l p h e n o m e n a . We h a v en o t f o u n d e v i de nc e o f h a e m o c o n c e n t r a t i o n , t h o u g h t h i s m a y ,o f c o u r s e , b e o b s c u r e d b y t h e h a e m o r r h a g e , a n d i t i s knownt h a t t h e e c l a m p t i c s t a t e may b e a c c o m p a n i e d w i t h m a r k e dh a e m o c o n c e n t r a t i o n d u e t o t h e e x p l o s i v e g e ne r al i z e d o e d e m a( Z a n g e m e i s t e r , 1 9 0 3 ) . T h i s h a e m o c o n c e n t r a t i o n , w h i c h mayd e v e l o p r a p i d l y i n t h e c r i s i s o f t h e e c l a m p t i c s t a t e , m a y ,h o w e v e r , b e a s s o c i a t e d w i t h a n e q u a l l y r a p i d r i s e i n b l o o dp r e s s u r e , e v e n t o h i g h l e v e l s , a n d w i t h a c l i n i c a l c o n d i t i o nw h i c h i n t h i s r e s p e c t i s t h e r e v e r s e o f s h o c k ( D i e c k m a n n , 1 9 4 2 ) .F u r t h e r , i n many i n s t a n c e s , a l t h o u g h t h e s h o c k p h e n o m e n amay b e c l i n i c a l l y b r i s k , t h e a c c o m p a n y i n g h y p e r t e n s i v e s t a t e ,a s i n t h e 4 s u r v i v i n g c a s e s r e p o r t e d i n t h i s c o m m u n i c a t i o n ,w o u l d s e e m t o p r o t e c t t h e p a t i e n t a g a i n s t t h e m a j o r r i s k s .I t i s o n l y when t h e " s h o c k f a c t o r " b r e a k s t h r o u g h t h i sp r o t e c t i v e h y p e r t e n s i v e s t a t e a n d p a r a l y s e s t h e vasomotorm e c h a n i s m t h a t t h e f u l l s h o c k e f f e c t i s i n d u c e d . W h e t h e r t h i sa c t i o n i s c e n t r a l o r p e r i p h e r a l i t i s i m p o s s i b l e t o s a y . , T h i sv i e w o f t h e g e n e s i s o f t h e i n i t i a l s h o c k o f t e n s e e n i n s u c hc a s e s r e s e m b l e s t h e c o n c l u s i o n s o f N o b l e a n d C o l l i p ( 1 9 4 2 )b a s e d u p o n t h e s t u d y o f e x p e r i m e n t a l trauma i n r a t s . T h e yc o n c l u d e t h a t a p o i s o n i s g e n e r a t e d b y t h e d a m a g e d t i s s u e sa n d t h a t t h i s c a n c a u s e d e a t h r a p i d l y f r o m s h o c k w i t h l i t t l eh a e m o c o n c e n t r a t i o n . O n l y w h e r e d e a t h i s d e l a y e d i s t h e r et h e d e v e l o p m e n t o f a s e v e r e h a e m o c o n c e n t r a t i o n d u e t o t h el o s s o f b l o o d p l a s m a t h r o u g h t h e c a p i l l a r i e s . G l e n ( 1 9 4 1 ) h a ss h o w n , a l s o , t h a t t h e s h o c k may d e v e l o p s o r a p i d l y a f t e r t h er e s t o r a t i o n o f t h e c i r c u l a t i o n i n an i s c h a e m i c l i m b a s t o s u g g e s tt h e i m m e d i a t e e f f e c t o f a c i r c u l a t i n g p o i s o n . -We may s u m m a r i z e t h e a b o v e e v i d e n c e a s f o l l o w s . Th e d a t aa r e o p p o s e d t o t h e v i e w t h a t t h e s h o c k m e c h a n i s m i s e s s e n t i a lf o r t h e p r o d u c t i o n o f t h e r e n a l l e s i o n . T h i s i s d e p e n d e n t uponsome o t h e r i n f l u e n c e w h o s e a c t i o n on t h e k i d n e y may b es t r i k i n g l y s e l e c t i v e . N e i t h e r h a e m o r r h a g e n o r t h e l o s s o f b l o o df l u i d t o t h e t i s s u e s ( l o c a l o r g e n e r a l ) w i t h h a e m o c o n c e n t r a t i o ni s an a d e q u a t e , e x p l a n a t i o n o f t h e s h o c k p h e n o m e n a . Toe x p l a i n t h e f u l l s h o c k ' e f f e c t w e must p o s t u l a t e so m e o t h e rf a c t o r ( t o x i c a g e n t ? ) .

H a e m o l y s i s a n d T u b u l a r B l o c k a g eT h e e c l a m p t i c p h e n o m e n o n i s a p t t o b e a s s o c i a t e d w i t hh a e m o g l o b i n a e m i a a n d h a e m o g l o b i n u r i a . M a n y r e f e r e n c e s t ot h e s e c o n d i t i o n s a r e t o b e f o u n d , e s p e c i a l l y i n German l i t e r a t u r e .S c h m o r l ( 1 8 9 3 ) , i n 2 o u t o f t h e 1 7 c a s e s o n w h i c h h i s c l a s s i c a lm o n o g r a p h o n t h e p a t h o l o g y o f e c l a m p s i a w a s b a s e d , d e s c r i b e dt h e p r e s e n c e o f y e l l o w p i g m e n t i n t h e c o l l e c t i n g t u b u l es o ft h e k i d n e y . I n o ne c a s e , i n w h i c h t h e u r i n e w as p l u m - c o l o u r e d ,t h e p i g m e n t was a l s o p r e s e n t i n t h e e p i t h e l i a l c e l l s . B r t i t t a n dSchumm ( 1 9 1 8 ) r e p o r t e d 6 c a s e s o f e c l a m p s i a w i t h h a e m o -g l o b i n a e m i a i n w h i c h t h e r e were h a e m a t i n c a s t s i n t h e u r i n e .I n a f a t a l c a s e w i t h m a r k e d o l i g u r i a t h e r e were a b u n d a n th a e m a t i n c a s t s i n t h e s t r a i g h t a n d H e n l e t u b u l e s . F a h r ( 1 9 2 4 )f o u n d h a e m o g l o b i n c a s t s i n t h e k i d n e y t u b u l e s i n 1 8 o u t o f

3 3 f a t a l c a s e s o f e c l a m p s i a , a n d r e g a r d s t h i s a p p e a r a n c e a sn e x t o n l y i n i m p o r t a n c e t o t h e g l o m e r u l a r c h a n g e s i n t h et o t a l r e n a l l e s i o n o f e c l a m p s i a . He p o i n t s o u t t h a t t h i s i n c i d e n c ei s h i g h e r t h a n o n e w o u l d e x p e c t f r o m t h e f r e q u e n c y o f h a e m o -g l o b i n u r i a a s c l i n i c a l l y r e c o r d e d i n e c l a m p s i a b y M e y e r - W i r za n d G e i p e l ( 6 i n 4 4 ) , ; K o n s t a n t i n o w i t s c h ( 6 i n 3 0 ) , a n dZ a n g e m e i s t e r ( 5 i n 1 4 ) . A t t h e same t i m e h e p o i n t s o u t t h a tt h e h a e m o g l o b i n c a s t s a r e o f t e n f e w i n n u m b e r . I n g e n e r a lt h e s e German w r i t e r s h a v e r e g a r d e d t h i s h a e m o l y t i c p r o c e s sa s o n e o f t h e s i d e - e f f e c t s o f t h e e c l a m p t i c " p o i s o n "-an e f f e c tw h i c h i t s h a r e s w i t h o t he r p o i s o n s , s u c h a s a r s e n i c p r e p a r a -t i o n s , n i t r o b e n z o l , q u i n i n e , e t c . T h e h a e m o g l o b i n a e m i a a n dh a e m o g l o b i n u r i a a r e c l e a r l y r e l a t e d t o t h e ac me o f t h ee c l a n i p t i c a t t a c k , a n d s u b s i d e q u i c k l y t h e r e a f t e r . T h e C o n -t i n e n t a l i n v e s t i g a t o r s were a l s o aware o f t h e a s s o c i a t i o n b e t w e e nh a e m o l y s i s a n d t h e a z o t a e m i c t y p e o f r e n a l f a i l u r e d e p e n d e n tu p o n t u b u l ar d e g e n e r a t i o n ( B r u t t a n d Schumm 1 9 1 8 ; S e i t z ,1 9 2 7 ; S p i t z e r , 1 9 3 4 ) . I n t h i s c o u n t r y Dunn a n d B a i r d ( 1 9 3 3 )f o u n d h a e m o g l o b i n c a s t s i n t h e k i d n e y s i n 3 o u t o f 1 0 c a s e so f e c l a m p s i a .

L D E C . 1 9 , 1 9 4 2 7 1 7

8/2/2019 brmedj04021-0003

4/4

7 1 8 D E C . 1 9 , 1 9 4 2 RENAL.FAILURE AFTER UTERO-PLACENTAL DAMAGE B R I T I S h tMEDICAL J O U R N A LT h e s e i n v e s t i g a t i o n s h a v e a c q u i r e d a new s i g n i f i c a n c e b yt h e i r r e v e l a t i o n o f t h e c l o s e r e s e mb l a nc e b e t w e e n t h e h a e m o l y t i cp h e n o m e n o n i n e c l a m p s i a a n d i t s a c c o m p a n y i n g r e n a l l e s i o na n d t h e c h a n g e s f o u n d b y B y w a t e r s a n d B e a l l ( 1 9 4 1 ) t o f o l l o wa m a s s i v e i s c h a e m i c l e s i o n o f m u s c l e a n d b y B r a t t o n ( 1 9 4 1 )a n d o u r s e l v e s i n t h e a c c i d e n t a l - h a e m o r r h a g e s y n d r o m e . I t h a sb e e n s u g g e s t e d t h a t i n t h e c r u s h s y n d r o m e t h e a n u r i a may b ed u e t o b l o c k a g e b y t h e p i g m e n t e d c a s t s . B u t ; a s B y w a t e r s a n dB e a l l ( 1 9 4 1 ) h a v e p o i n t e d o u t , a n y u r i n e e x c r e t e d i n s u c h c a s e smay d i f f e r l i t t l e f r o m a g l o m e r u l a r f i l t r a t e , t h u s i n d i c a t i n g t h e

e x i s t e n c e o f s e v e r e d a m a g e e v e n i n n o n - o b s t r u c t e d t u b u l e s .F u r t h e r , i n a n e a r l y c a s e t h e r e may b e t u b u l a r l e s i o n s i n t h ea b s e nc e o f c a s t s .T h e s a m e c o n s i d e r a t i o n s a p p l y t o t h e k i d n e y i n a c c i d e n t a lh a e m o r r h a g e . I n a woman who d i e d 9 h o u r s a f t e r t h e o n s e to f s y m p t o m s t h e r e w e r e n o p i g m e n t e d c a s t s , b u t t h e t u b u l a rd e g e n e r a t i o n w a s e v i d e n t ; w h i l s t i n a n o t h e r c a s e , w i t h 2 2 4h o u r s ' a n u r i a , p i g m e n t e d c a s t s w e r e a b s e n t . We h a v e h a d t h eo p p o r t u n i t y o f e x a m i n i n g t h e k i d n e y s i n t w o w o m e n wh o d i e dw i t h a n u r i a , 6 d a y s a n d 9 d a y s r e s p e c t i v e l y a f t e r a n e c l a m p t i ca t t a c k . I n t h e f o r m e r c a s e t h e r e w a s a t y p i c a l t u b u l a r l e s i o nw i t h b l o o d c a s t s a n d a b l o o d - u r e a f i g u r e o f 1 7 3 m g . p e r1 0 0 c . c m . ; w h i l e i n t h e l a t t e r , i n w h i c h t h e t u b u l a r d e g e n e r a t i o nw a s c h a r a c t e r i s t i c a n d t h e b l o o d - u r e a r e a d i n g 2 2 2 m g . p e r1 0 0 c . c m . , t h e r e w e r e no p i g m e n t e d c a s t s . T h e s e f i n d i n g s s u g g e s tt h a t t h e b l o o d c a s t s a r e n e c e s s a r y n e i t h e r f o r t h e i n i t i a t i o n

o f t h e r e n a l f a i l u r e n o r f o r t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r e n a l l e s i o n .T o x i c M a t e r i a l o r M a t e r i a l s o f T i s s u e O r i g i n

T h e e l i m i n a t i o n o f c o m p e t i n g f a c t o r s i n t h e a e t i o l o g i c a lf i e l d s e r v e s t o d i r e c t a t t e n t i o n t o t h e i m m e d i a t e i n f l u e n c e o ft h e m a s s i v e t i s s u e d a m a g e , w h i c h e s t a b l i s h e s a b a s i c l i n kb e t w e e n t h e o b s t e t r i c a l a n d t h e c r u s h s y n d r o m e s . T h i s b r i n g su s t o t h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e " c o n c e a l e d " t y p e o fa c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e a n d r e n a l i m p a i r m e n t ( T a b l e I I ) .T A B L F I I . - R e l a t i o n o f T y p e o f A c c i d e n t a l H a e m o r r h a g e t o R e n a lI m p a i r m e n t . A na l y s i s o f 7 9 C o ns e c u t i v e C a s e sH a e m o r r h a g e C a s e s A l b u m i n u r i c Toxaemia + R e n a lT o x a e m i a I m p a i r m e n t

R e v e a l e d . . 5 9 7 ( 1 1 8 % ) 0C o n c e a l e d . . 2 0 1 3 ( 6 5 - 0 5 o ) 5 ( 2 5 % o )Totals.. 7 9 2 0 5

T h e s e r e s u l t s c o n f o r m t o t h o s e o f o t h e r o b s e r v e r s . T h et a b l e s h o w s t h a t t h e a l b u m i n u r i c t y p e o f t o x a e m i a i s muchmore f r e q u e n t i n " c o n c e a l e d " ( 6 5 . 0 % ) t h a n i n " r e v e a l e d "( 1 1 . 8 % ) c a s e s , a n d t h a t t h e r e n a l i n s u f f i c i e n c y i s a s s o c i a t e de s p e c i a l l y w i t h t h e " c o n c e a l e d " t y p e .T h e d i s t i n c t i v e f e a t u r e s o f t h e u t e r o - p l a c e n t a l l e s i o n o f" c o n c e a l e d " a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e h a v e b e e n d i s c u s s e d e l s e -w h e r e ( Y o u n g , 1 9 1 4 , 1 9 4 2 ) . On e f e a t u r e o f i m m e d i a t e r e l e v a n c ei s t h a t a f t e r t h e p r o d u c t i o n o f t h e l e s i o n , w h i c h i n t h e c a s e sw e a r e d i s c u s s i n g g e n e r a l l y i n v o l v e s a s much a s h a l f a n ds o m e t i m e s e v e n more o f t h e o r g a n , t h e p l a c e n t a i s r e t a i n e df o r some t i m e w i t h i n t h e u t e r u s . Where t h e c i r c u l a t i o n i sm a i n t a i n e d i n t h e u n d a m a g e d p o r t i o n , w i t h r e s u l t i n g f o e t a ls u r v i v a l , t h e c o n d i t i o n s a r e s u c h a s t o f a v o u r t h e e s c a p e i n t ot h e s y s t e m i c b l o o d s t r e a m o f a n y t o x i c m a t e r i a l s w h i c h mayb e g e n e r a t e d i n t h e d y i n g a r e a . T h e c i r c u m s t a n c e s a r e t h e ns i m i l a r t o t h o s e w h i c h h a v e b e e n p o s t u l a t e d i n t h e c a s e - o fs u r g i c a l t r a u m a a f t e r t h e c i r c u l a t i o n h a s b e e n r e - e s t a b l i s h e d i nt h e c r u s h e d l i m b . To t h i s a n a l o g y w e r e f e r r e d many y e a r s a g o( Y o u n g a n d M i l l e r , 1 9 2 1 ) . E l s e w h e r e we ( Y o u n g , 1 9 4 2 ) h a v eg i v e n e v i d e n c e t h a t t h e " t o x a e m i c " s t a t e i s i m m e d i a t e l y r e l a t e dt o t h e m a s s i v e p l a c e n t a l l e s i o n . T h u s t h e r e i s a r e c o g n i z a b l eq u a n t i t a t i v e r e l a t i o n b e t w e e n t h e s e v e r i t y o f t h e t o x a e m i a , o nt h e o n e h a n d , a n d t h e m a s s o f p l a c e n t a i n v o l v e d a n d t h ep e r i o d o f f o e t a l s u r v i v a l , on t h e o t h e r . When t h e l e s i o n i ss o f u l m i n a t i n g a s t o c a u s e c o m p l e t e i n i t i a l d e t a c h m e n t t h e r ei s n o t o x a e m i a , a n d w h e r e , a f t e r t h e o n s e t o f t o x a e m i a , t h el e s i o n p r o g r e s s e s t o t h e s t a g e o f c a u s i n g f o e t a l d e a t h t h e r e* m a y b e a n a b r u p t d e c l i n e o f t h e t o x a e m i a. T h i s e v i d e n c e ,a n d e v i d e n c e o f a l i k e n a t u r e i n o r d i n a r y c a s e s o f e c l a m p s i aa n d p r e - e c l a m p . s i a , i n w h i c h , h o w e v e r , t h e r e i s g e n e r a l l y n oh i s t o r y o f a c c i d e n t a l ' h a e m o r r h a g e , h a v e ' f o r m e d t h e b a s i s o f

t h e p l a c e n t a l h y p o t h e s i s o f t h e e c l a m p t i c p h e n o m e n o n ( Y o u n g ,1 9 1 4 , e t s e q . ) . E v i d e n c e h a s b e e n g i v e n t h a t t h e i n t e r f e r e n c ew i t h t h e u t e r i n e c i r c u l a t i o n w h i c h c a u s e s t h e p l a c e n t a l l e s i o ni s t h e e x p r e s s i o n o f a n a n t e c e d e n t a b o r t i o n t a i n t ( Y o u n g , 1 9 2 7 ,1 9 4 2 ) .I t i s f i r m l y e s t a b l i s h e d t h a t r e n a l f a i l u r e w i t h a z o t a e m i ai s r a r e i n e c l a m p s i a a n d p r e - e c l a m p s i a . Th e r e l a t i v e l y h i g ' ,i n c i d e n c e ( 2 5 % i n t h e p r e s e n t s e r i e s ) o f r e n a l i m p a i r m e n t i nc o n c e a l e d a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e w o u l d s e e m , t h e r e f o r e , t o b ed e t e r m i n e d b y s o m e f a c t o r i n t r o d u c e d i n t o t h e e c l a m p t i c a n dp r e - e c l a m p t i c s t a t e b y t h e c o n d i t i o n s o b t a i n i n g i n c o n c e a l e dh a e m o r r h a g e . What t h i s f a c t o r i s we d o n o t k n o w . I t d o e sn o t s e e m t o c o n n o t e a q u a n t i t a t i v e r e l a t i o n t o t o x a e m i a , f o rr e n a l f a i l u r e i s r a r e e v e n i n s e v e r e e c l a m p s i a n o t a s s o c i a t e dw i t h c o n c e a l e d h a e m o r r h a g e . Th e m a s s i v e m u s c u l a r l e s i o n i nt h e u t e r u s , t o w h i c h r e f e r e n c e h a s a l r e a d y b e e n m a d e , i se s p e c i a l l y i d e n t i f i e d w i t h c a s e s o f c o n c e a l e d h a e m o r r h a g e , a n di t p r o v i d e s a s t r i k i n g a n a l o g y t o t h e c o n d i t i o n s i n t h e ' c r u s hs y n d r o m e . B u t t h e r e i s s o m e e v i d e n c e t h a t t h i s l e s i o n . m a y b ep r e s e n t i n a m a r k e d d e g r e e w i t h o u t r e n a l f a i l u r e ( W h i t r i d g eW i l l i a m s , 1 9 2 5 ; D i e c k m a n n , 1 9 3 6 ) . N e v e r t h e l e s s i t m e r i t sf u l l e r c o n s i d e r a t i o n . . ' I t s e x i s t e n c e h e l p s t o e x p l h i n t h e v e r yh i g h i n c i d e n c e o f p u e r p e r a l s e p s i s i n s u c h c a s e s ( W h i t r i d g eW i l l i a m s , 1 9 2 5 ; G i b b e r d , 1 9 3 6 ; B r a t t o n , 1 9 4 1 ) .T h e i m m e d i a t e c a u s e o f t h e b l e e d i n g i n t h e d e c i d u a a n dm u s c u l a r i s i s n o t c l e a r . T h e r e w o u l d s e e m t o b e n o d o u b tt h a t i t i s a n e x p r e s s i o n o f t h e " a b o r t i o n t a i n t , " t o w h i c hr e f e r e n c e h a s a l r e a d y b e e n made a n d w h i c h h a s b e e n d i s c u s s e dmore f u l l y e l s e w h e r e ( Y o u n g , 1 9 4 2 ) . R e a s o n s h av e b e e n g i v e nf o r t h e v i e w t h a t i t p r e c e d e s t h e p l a c e n t a l a u t o l y s i s ( Y o u n g ,1 9 1 4 , 1 9 4 2 ) . T h i s e v i d e n c e i s , h o w e v e r , n o t u n e q u i v o c a l , a n di t r e m a i n s p o s s i b l e t h a t t h e p l a c e n t a l d e g e n e r a t i o n a n t e d a t e sa n d d e t e r m i n e s t h e r e t r o p l a c e n t a l a n d m u s c u l a r l e s i o n s . I tc a n n o t b e c l a i m e d t h a t t h e h a e m o r r h a g i c l e s i o n s a r e d u e t oa s y s t e m i c " t o x a e m i a , " b e c a u s e o u t o f 7 9 c a s e s o f a c c i d e n t a lh a e m o r r h a g e a l b u m i n u r i c t o x a e m i a w a s a b s e n t i n 5 9 , * i n c l u d i n g7 o f t h e 2 0 c a s e s o f - t h e c o n c e a l e d t y p e ( T a b l e I I ) . I t i sp o s s i b l e , h o w e v e r , t h a t t h e m a s s i v e b l o o d e f f u s i o n s i n t h e s es i t e s a r e d u e t o v a s c u l a r d a m a g e b y a t o x i c a g e n t l o c a l l y p r o -d u c e d , a n d t h a t t h e p u r p u r i c a n d h a e m o p h i l i a - l i k e h a e m o r r h a g e so c c a s i o n a l l y f o u n d i n a c c i d e n t a l . h a e m o r r h a g e i n s u c h d i s t a n ts i t e s a s t h e n o s e , s t o m a c h , a n d s u b c u t a n e o u s t i s s u e s ( M c G o o g a n ,1 9 3 5 ; D i e c k m a n n , 1 9 3 6 ) may b e a more g e n e r a l i z e d m a n i f e s t a -t i o n o f t h e s a m e f a c t o r . On t h i s q u e s t i o n f u r t h e r i n f o r m a t i o ni s d e s i r a b l e .

SummaryT h e f o r e g o i n g c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l s t u d y o f t h e s y n d r o m ei n c o n c e a l e d a c c i d e n t a l h a e m o r r h a g e s u g g e s t s t h e f o l l o w i n gp r o x i m a t e c a u s e s : ( 1 ) Th e s y n d r o m e i s d e t e r m i n e d b y a m a s s i v eu t e r o - p l a c e n t a l l e s i o n o f i s c h a e m i c o r i g i n . ( 2 ) T h e r e n a l f a i l u r ec h a r a c t e r i z e d b y t u b u l a r d e g e n e r a t i o n a n d . a z o t a e m i a i s d e t e r -m i n e d b y a t o x i c m a t e r i a l d e r i v e d f r o m t i s s u e a u t o l y s i s . ( 3 )Th e s h o c k e l e m e n t a n d t h e h a e m o l y s i s w h i c h a r e f r e q u e n t l yp r e s e n t may h a v e a s i m i l a r o r i g i n .T h i s p a p e r i s p u b l i s h e d w i t h t h e p e r m i s s i o n o f t h e M e d i c a lO f f i c e r o f H e a l t b L o n d o n C o u n t y C o u n c i l . T h e h e l p o f P r o f . J . H .D i b l e i s g r a t e f u l i y a c k n o w l e d g e d , a n d a l s o o f D r . A . F . A n d e r s o ni n t h e c o l l e c t i o n o f t h e c l i n i c a l m a t e r i a l i n E d i n b u r g h .

REFERENCESB r a t t o n , A . B . ( 1 9 4 1 ) . L a n c e t , 1 , 3 4 5 .B r u t t , H . , a n d S c h u m m , 0 . ( 1 9 1 8 ) . Z . G e b u r t s h . G y n d ' . , 8 0 , 1 4 5 .B y w a t e r s , E . G . L . , a n d B e a l l , D . ( 1 9 4 1 ) . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 1 , 4 2 7 .-n d D i b l e , J . H . ( 1 9 4 2 ) . J . P a t h . B a c t . , 5 4 , 1 1 1 .D i e c k m a n n , W. J . ( 1 9 3 6 ) . A m e r . J . O b s t e t . G y n e c . , 3 1 , 7 3 4 .-1 9 4 2 ) . T h e T o x a e m i a s o f P r e g n a n c y , S t . L o u i s .D u n n , J . S . , a n d B a i r d , D . ( 1 9 3 3 ) . J . P a t h . B a c t . , 3 7 , 2 9 1 .-n d M o n t g o m e r y , G . L . ( 1 9 4 1 ) . I b i d . , 5 2 , 1 .F a h r , T . ( 1 9 2 4 ) . A r t i c l e i n D i e E k l a m p s i e ( H i n s e l m a n n , H . ) , B o n n , 2 5 2 .G i b b e r d , G . F . ( 1 9 3 6 ) . J . O b s t e t . G y n a e c . B r i t . E m p . , 4 3 , 5 0 .G l e n , A . M. ( 1 9 4 1 ) . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 2 , 8 7 5 .M c F a r l a n e , D . ( 1 9 4 1 ) . J . P a t h . B a c t . , 5 2 , 4 0 6 .M c G o o g a n , L . S . ( 1 9 3 5 ) . A m e r . J . O b s t e t . G y n e c . , 2 9 , 5 7 6 .N o b l e , R . L . , a n d C o l l i p , J . B . ( 1 9 4 2 ) . Q u a r t . J . e x p . P h y s i o l . , 3 1 , 1 8 7 .S c h m o r l , G . ( 1 8 9 3 ) . P a t h . - A n a t . U n t e r s u c h u n g e n u i b e r P u e r p e r a l - E k l a m p s i e ,L e i p z i g .S e i t z , L . ( 1 9 2 7 ) . H a l b a n n - S e i t z , H a n d b . d . B i o l . u . P a t h . d . W e i b e s , 7 , T e i l I , 6 4 7 ,B e r l i n .S h e e h a n , H . L . ( 1 9 4 2 ) . L a n c e t , 1 , 6 1 6 .S p i t z e r , W. ( 1 9 3 4 ) . A r c h . G y n a k . , 1 5 7 , 2 6 7 .W i l l i a m s , J . W h i t r i d g e ( 1 9 2 5 ) . J . O b s t e t . G y n a e c . B r i t . E m p . , 3 2 , 2 5 9 .Young J . ( 1 9 1 4 ) . I b i d . , 2 4 , 1 .- ( 1 i 9 2 7 ) . I b i d . , 3 4 , 2 7 9 .-1 9 4 2 ) . I b i d . , 4 9 , 2 2 1 .-nd M i l l e r , D . A . ( 1 9 2 1 ) . P r o c . r o y . S o c . M e d . ( O b s t e t . ) , 1 4 , 2 4 7 .-and M c M i c h a e l , J . ( 1 9 4 1 ) . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 2 , . 8 8 7 .Z a n g e m e i s t e r , W. ( 1 9 0 3 ) . Z . G e b u r t s h . G y n a i k . , 5 i 0 , 4 0 1 .