8/18/2019 brmedj03468-0007

1/5

BRITISH

MEDICAL

JOURNAL

LONDON

SATURDAY NOVEMBER 1 5 1 9 5 2

EFFECT

OF

A . C . T . H .

AND

CORTISONE

THERAPY

I N

BLOOD

DISORDERS

BY

L . S . P .

DAVIDSON,

M L D . , F . R C . P . ,

F . R . C P . E d .

R . H . GIRDWOOD,

P h . D . ,

MB.,

C h . B . ,

F . R . C . P . E d ,

M . R . C . P .

AND

H .

T .

SWAN, M . B . ,

C h . B ,

M . R . C . P . ,

D . C . H .

( F r o m

t h e

D e p a r t m e n t

o f M e d i c i n e , U n i v e r s i t y

o f

E d i n b u r g h )

R e c e n t l y

a

p a n e l a p p o i n t e d b y

t h e M e d i c a l R e s e a rc h

C o u n c i l

( 1 9 5 2 )

h a s

g i v e n a summary o f

t h e

r e s p o n s e s

t o A . C . T . H .

a n d c o r t i s o n e i n 8 8

p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m

v a r i o u s

b l o o d

d i s o r d e r s .

T h e

p r e s e n t p a p e r

r e p o r t s

i n

m o r e

d e t a i l

t h e r e s u l t s o f

t h i s

f o r m o f t h e r a p y

i n

2 4

p a t i e n t s , m an y

o f whom w e r e

i n c l u d e d

i n

t h e

M . R . C . r e p o r t . T h e

l i t e r a t u r e

o n t h i s s u b j e c t

i s

n o t

y e t

e x t e n s i v e

a n d

i s d e a l t

w i t h b y

W i n t r o b e

e t

a l . ( 1 9 5 1 ) .

T h e m e c h a n i s m

o f a c t i o n

o f t h e s e h o r m o n e s i s

u n c e r t a i n ,

a n d w i l l

n o t b e

d i s c u s s e d h e r e .

T h e

c a s e s

a r e

c o n s i d e r e d

u n d e r t h r e e

h e a d i n g s

( a )

p a t i e n t s

w i t h

p u r p u r a , ( b )

t h o s e

w i t h h a e m o l y t i c

a n a e m i a , a n d ( c )

t h o s e s u f f e r i n g f r o m m i s c e l l a n e o u s

b l o o d

d i s o r d e r s .

W h e r e n o c l i n i c a l

o r

h a e m a t o l o g i c a l

r e s p o n s e o c c u r r e d , t h e r e s u l t s o f

t r e a t m e n t

a r e

g i v e n

o n l y

i n

t a b u l a r f o r m .

P u r p u r a

F o u r t e e n c a s e s

o f

p u r p u r a

h a v e b e e n

t r e a t e d w i t h

A . C . T . H .

a n d / o r

c o r t i s o n e ,

a n d o f

t h e s e

1 0

h a d

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a .

T h e c o n d i t i o n

a p p e a r e d

t o

b e

i d i o p a t h i c

i n a l l

b u t t w o .

I n

a d d i t i o n t h e r e w e r e

f o u r

p a t i e n t s s u f f e r i n g

f r o m

p e r s i s t e n t

n o n - t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a

i n

whom

t h e

e x c i t i n g

f a c t o r

w a s u n k n o w n .

T h e s e c a s e s

h a v e

b e e n

g r o u p e d t o g e t h e r

u n d e r t h e

h e a d i n g

o f

 

i d i o p a t h i c

n o n -

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a ( p o s s i b l y

a l l e r g i c ) .

T h e r e

w a s s o m e e v i d e n c e

o f

a

r e s p o n s e

t o

h o r m o n e

t h e r a p y

i n

t h e

f o l l o w i n g

s i x

p a t i e n t s

w i t h

t h r c m b o c y t o -

p e n i c

p u r p u r a .

C a s e

I

T h i s

p a t i e n t ,

a m a n

a g e d

5 5 w i t h

no

p r e v i o u s

h i s t o r y

o f

b l e e d i n g ,

woke

u p

o n e

m o r n i n g

t o

f i n d

h i s m o u t h

f u l l o f

b l o o d ;

t h i s

w a s d u e

t o

b l e e d i n g g u m s ,

a n d c o n t i n u e d

u p

t o

t h e

t i m e

o f

a d m i s s i o n t h r e e w e e k s

l a t e r .

He

a l s o

d e v e l o p e d p e t e c h i a e

o n

t h e l i m b s

a n d

t r u n k ,

a n d b r u i s e d

e a s i l y ;

t h e s e

f e a t u r e s ,

t o o ,

w e r e

l i m i t e d t o t h e t h r e e w e e k s

b e f o r e a d m i s s i o n . T h e r e

wa s no

h i s t o r y

o f t h e

t a k i n g

o f

d r u g s ,

o r

o f

i n f e c t i o n ,

o r

o f

e x p o s u r e

t o

c h e m i c a l s .

A p a r t

f r o m

p e t e c h i a e , b r u i s e s ,

a n d

b l e e d i n g

g u m s ,

t h e

o n l y

a b n o r m a l i t y

f o u n d on

a d m i s s i o n

wa s

t h a t t h e

s p l e e n

w a s

p a l p a b l e

on

d e e p r e s p i r a t i o n .

T h e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

w a s

1 3 . 3

g . , p l a t e l e t s

4 0 , 0 0 0 p e r c . m m . , b l e e d i n g - t i m e 2 9

m i n u t e s . The

b o n e marrow

c o n t a i n e d

numerous

m e g a k a r y o -

c y t e s

a n d w a s

o t h e r w i s e n o r m a l . A

d i a g n o s i s

o f

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a w a s

m a d e .

T h e

p a t i e n t

w a s

t r a n s f u s e d

w i t h a

p i n t

( 5 7 0 m l . )

o f

b l o o d

o n

t h e

t h i r d

d a y

i n

h o s p i t a l

a n d

a g a i n o n t h e s i x t h a n d n i n t h

d a y s .

T h e r e

w a s

n o c l i n i c a l o r

h a e m a t o l o g i c a l

i m p r o v e m e n t . On

t h e

t h i r t e e n t h d a y

t r e a t m e n t w i t h

A . C . T . H . w a s b e g u n , 2 5

m g .

b e i n g i n j e c t e d

s i x - h o u r l y f o r e i g h t d a y s . W i t h i n 2 4 h o u r s

b l e e d i n g f r o m t h e gums c e a s e d a n d n o f u r t h e r

p e t e c h i a e

a p p e a r e d .

A f t e r

e i g h t d a y s o f

t r e a t m e n t

w i t h A . C . T . H . ,

h o w e v e r ,

t h e r e

w a s

n o i m p r o v e m e n t i n

t h e h a e m a t o l o g i c a l

f i n d i n g s ,

t h e

h a e m o g l o b i n l e v e l

b e i n g

1 0 . 6

g . ,

p l a t e l e t s

3 0 . 0 0 0

p e r

c . m m . ,

b l e e d i n g - t i m e

2 9 m i n u t e s .

A m o n t h

a f t e r

c e s s a t i o n

o f

A . C . T . H .

t h e r a p y

t h e

p l a t e l e t c o u n t wa s

5 0 , 0 0 0

p e r

c . m m .

a n d

t h e

b l e e d i n g - t i m e

s e v e n

m i n u t e s ,

b u t

w h e n

t h e

p a t i e n t

wa s

n e x t

s e e n ,

4 5

d a y s

a f t e r

t r e a t m e n t wa s

d i s -

c o n t i n u e d .

t h e

p l a t e l e t

c o u n t h a d

r i s e n

t o

2 5 4 , 0 0 0

p e r

c . m m .

a n d

t h e

b l e e d i n g - t i m e

w a s t w o m i n u t e s .

D u r i n g

a

f o l l o w -

u p

p er i od o f a y e a r t h e r e h a s

b ee n n o

f u r t h e r c l i n i c a l

e v i -

d e n c e

o f

a b l e e d i n g d i s o r d e r ,

a n d

a

n o r m a l

b l o o d c o u n t

a n d

b l o o d

p i c t u r e

h a v e

b e e n

m a i n t a i n e d .

S u m m a r y . - T h i s

w a s a

c a s e

o f

i d i o p a t h i c t h r o m b o -

c y t o p e n i c

p u r p u r a

i n

w h i c h i t s e e m e d

l i k e l y

t h a t

b l o o d

t r a n s f u s i o n

p r o d u c e d

no

i m p r o v e m e n t .

T r e a t m e n t

w i t b

A . C . T . H . f o r

a

p e r i o d

o f

e i g h t

d a y s

i n

a

d o s a g e

o f

1 0 0

m g .

d a i l y

c o i n c i d e d

w i t h c l i n i c a l

r e c o v e r y .

No

i m m e d i -

a t e

i m p r o v e m e n t

i n

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

o c c u r r e d , b u t t h e

b l o o d

f i g u r e s

r e t u r n e d t o n o r m a l

4 5

d a y s

a f t e r

t r e a t m e n t

w a s

s t o p p e d .

C a s e

2

A m a n

a g e d

3 3 ,

who

h a d

no

p r e v i o u s h i s t o r y

o f

a

b l e e d -

i n g

t e n d e n c y

o r

o f

e x p o s u r e

t o

i n f e c t i o n s , d r u g s ,

o r

c h e m i -

c a l s ,

woke w i t h

b l o o d

i n

t h e m o u t h a n d f o u n d

p e t e c h i a l

s p o t s

on

t h e

t o n g u e

on t h e

d a y

b e f o r e

a d m i s s i o n .

B y e v e n -

i n g p e t e c h i a e

h a d

d e v e l o p e d

a l l o v e r t h e

b o d y ,

a n d a t

t h e

t i m e

o f a d m i s s i o n

h e h a d

h a e m o r r h a g i c

b u l l a e

i n

a d d i t i o n .

H i s

h a e m o g l o b i n

wa s

1 6

g . ,

p l a t e l e t s

4 0 , 0 0 0 p e r c . m m . ,

a n d

t h e

b l e e d i n g - t i m e

more

t h a n

3 0

m i n u t e s .

He

wa s

g i v e n

t r a n s f u s i o n s

o f

a

p i n t ( 5 7 0

m l . )

o f

f r e s h

b l o o d

o n t h e

f i r s t ,

s e c o n d ,

a n d

t h i r d

d a y s

i n

l m s p i t a l ,

b u t

t h e r e

wasno

i m p r o v e -

m e n t ,

a n d

v e r y g r o s s

h a e m a t u r i a

d e v e l o p e d .

On

t h e s e c o n d

d a y

h e wa s

a l s o

g i v e n

2 0 0

m g .

o f c o r t i s o n e

b y

m o u t h i n

d i v i d e d

d o s e s ,

a n d t h e r e a f t e r

h e

h a d

1 0 0

m g .

d a i l y

f o r

s i x

d a y s ,

t h e

d o s e t h e n

b e i n g p r o g r e s s i v e l y r e d u c e d f o r

a

f u r t h e r

f o u r

d a y s

a n d

s u p p l e m e n t e d

b y

s m a l l

d o s e s

o f

A . C . T . H . b y

i n j e c t i o n .

On

t h e

t h i r d

d a y

o f

t r e a t m e n t

w i t h

c o r t i s o n e

t h e r e wa s m a r k e d

c l i n i c a l

i m p r o v e m e n t .

B l e e d i n g

f r o m t h e

m o u t h

a n d

u r i n a r y

t r a c t c e a s e d

a n d

no f u r t h e r

p e t e c h i a e

4 7 9 3

8/18/2019 brmedj03468-0007

2/5

1 0 6 0

N o v .

1 5 ,

1 9 5 2

A . C . T . H .

AND

CORTISONE

IN BLOOD

DISORDERS

d e v e l o p e d .

The

p l a t e l e t s ,

h o w e v e r ,

were now

o n l y

2 0 , 0 0 0

pe r

c . m m . a n d

t h e

b l e e d i n g - t i m e

was

more

t h a n 2 0

m i n u t e s .

Two d a y s

l a t e r

t h e

p l a t e l e t s

b e g a n t o

i n c r e a s e

s i g n i f i c a n t l y

a n d t h e

b l e e d i n g - t i m e

f e l l t o

two m i n u t e s .

By

t h e s e v e n t h d ay

o f

c o r t i s o n e

treatment t h e

p l a t e l e t

count

r e a c h e d

2 9 5 , 0 0 0 pe r c.mm.

No c l i n i c a l

or

h a e m a t o l o g i c a l

r e l a p s e

h a s o c c u r r e d d u r i n g

t h e

e i g h t

m o n t h s

s i n c e

t r e a t -

m e nt w i t h c o r t i s o n e

c e a s e d .

S u m m a r y . - T h i s

p a t i e n t

w i t h

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u rp u r a s h o w e d no

i m m e d i a t e

i m p r o v e m e n t

t o

b l o o d t r a n s -

f u s i o n ,

b u t

a

d r a m a t i c

c l i n i c a l

a n d h a em at ol o g i c al

i m p r o v e -

ment

o c c u r r e d d u r i n g

t h e

a d m i n i s t r a t i o n o f

c o r t i s o n e

f o r

se ve n

d a y s ; t h i s

h a s

p e r s i s t e d

f or e i g h t m o n t h s .

C a s e

3

A s i n g l e

woman a g e d

2 0 ,

w i t h no p r e v i o u s

h i s t o r y

o f a

b l e e d i n g d i s o r d e r ,

h a d an

i r r i t a t i o n o f t h e s k i n s even

w e e k s

b e f o r e

a d m i s s i o n

w h i c h d e v e l o p e d

i n t o a s eve re

e x f o l i a t i v e

d e r m a t i t i s .

The cau s e

was

u n k n o w n , a l t h o u g h

i t was

s u s p e c t e d

t h a t i t m i g h t

h a v e b ee n d u e

t o t h e

t a k i n g

o f

h e a d a c h e

p o w d e r s .

W h i l e u n d e r t r e a t m e n t

f o r t h i s d e r m a t -

i t i s

a n d

a f t e r s he h a d

b e e n

i n

h o s p i t a l

f o r on e

m o n t h a n d

was

i m p r o v i n g ,

p e t e c h i a e

d e v e l o p e d

a l l over

t h e b o d y ,

a n d

h a e m a t u r i a ,

m e l a e n a , a n d

e p i s t a x i s o c c u r r e d .

S h e h a d

r e c e i v e d

c o d e i n e ,

d i p h e n h y d r a m i n e

h y d r o c h l o r i d e

( b e n a -

d r y l )

( f o r one

d a y o n l y ,

as i t c a u s e d

s w e l l i n g

o f t h e

face

a n d n e c k ) ,   s u l p h a t r i a d ,

a n d v a r i o u s

l o c a l a p p l i c a t i o n s

f o r

t h e s k i n

i r r i t a t i o n

a n d

d e r m a t i t i s ,

b u t

w h e t h e r

a n y

o f

t h e s e d r u g s

w e r e r e s p o n s i b l e

f o r

t h e b l e e d i n g

t e n d e n c y

i s

u n k n o w n .

A t

t h i s

s t a g e

s h e

was

t r a n s f e r r e d

t o

ou r

m e d i c a l w a r d ,

a n d

b l o o d

e x a m i n a t i o n

s h o w e d t h e f o l l o w i n g

f i g u r e s :

h a e m o g l o b i n ,

6 . 9

g . ;

r e d c e l l s ,

2 , 5 0 0 , 0 0 0 pe r

c.mm.;

w h i t e

c e l l s ,

1 0 , 6 0 0

pe r

c . m m . ; p l a t e l e t s ,

2 5 , 0 0 0

pe r

c . m m . ;

b l e e d i n g - t i m e

more

t h a n

4 0

m i n u t e s . C a p i l l a r y

r e s i s t a n c e

wa s very

l o w .

A

d i a g n o s i s

o f t h r o m b o c y t o p e n i c

purpura

wa s

m a d e ,

b u t t h e

c a u s a t i v e

f a c t o r was

u n c e r t a i n .

T r e a t m e n t

w i t h

A . C . T . H .

was

b e g u n

i n a

d o s a g e

o f 2 5

m g .

s i x - h o u r l y

b y

i n j e c t i o n .

A t o t a l o f

1 . 7

g .

wa s

g i v e n ,

b u t

i t

wa s necessary

t o t r a n s f u s e

2

p i n t s ( 1 . 1

l i t r e s )

o f

b l o o d

on t h e

s e c o n d

d a y

o f t r e a t m e n t

a n d

a g a i n

t h r e e

d a y s

l a t e r ,

as t h e

p a t i e n t

was

e x c e e d i n g l y

i l l .

T h e r e was

much l e s s

b l e e d i n g

i m m e d i a t e l y

a f t e r

t h e f i r s t b l o o d t r a n s f u s i o n ,

a n d

z

A.C.T.H.

A.C.T.H.

A.C.T.H.

DAILY

 _

C

J l

Jl

9K00g

5

25

mg. 200

mg.

b . i . d .

( 5 X 4 O m g . ) .

.

IL '

doA..TH

A . H

.CTH DAIL

JANUARY

J U L Y

AUGUST

 I O

. . . . .

- 9

1 9 4 9

t h e r e

was a d i s t i n c t

i m p r o v e m e n t

a f t e r t h e

f i f t h

d a y

o f

t r e a t m e n t ,

t h e

p e t e c h i a e

d i s a p p e a r i n g

a n d

t h e

e x t e r n a l b l e e d -

i n g , i n c l u d i n g

t h e h a e m a t u r i a ,

c e a s i n g .

The

p a t i e n t ' s

g e n e r a l

c o n d i t i o n

a l s o

i m p r o v e d ,

a n d

t h e

d e r m a t i t i s

b e c a m e

l e s s

s e v e r e .

T h e r e

wa s

no

i m m e d i a t e h a e m a t o l o g i c a l

r e -

sponse,

t h e

b l o o d

c o u n t s a t t h e

e n d

o f

t h e A . C . T . H .

t h e r a p y

b e i n g :

h a e m o g l o b i n ,

8 . 3

g . ;

p l a t e l e t s ,

2 0 . 0 0 0 p e r

c. m m .;

b l e e d i n g - t i m e

2 0

m i n u t e s .

E i g h t

d a y s l a t e r ,

h o w e v e r ,

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

rose t o

1 8 0 , 0 0 0

pe r

c . m m .

a n d

t h e

b l e e d i n g -

t i m e

was

1 2 m i n u t e s .

A

f u r t h e r

r i s e

i n

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

t o 3 0 0 . 0 0 0 pe r

c . m m .

o c c u r r e d ,

and

t h e

b l e e d i n g - t i m e

f e l l

t o

t h r e e m i n u t e s .

D u r i n g

a

f o l l o w- u p p er io d

o f

n i n e

m o n t h s

t h e r e

was no

c l i n i c a l

or h a e m a t o l o g i c a l

r e l a p s e .

S u m m a r y . - T h i s

case

o f

t h r o m b o c y t o p e n i c

pu rpu r a

was

a s s o c i a t e d

w i t h e x f o l i a t i v e

d e r m a t i t i s

o f

u n c e r t a i n

cause.

C l i n i c a l

a n d

h a e m a t o l o g i c a l

 

cure

  f o l l o w e d

t r e a t m e n t

w i t h

A . C . T . H .

a n d

b l o o d t r a n s f u s i o n ,

a n d

t h i s

 

c u r e was

s u s t a i n e d

f o r n i n e

m o n t h s .

C a s e

4

T h i s p a t i e n t ,

a

woman

a g e d 3 0 ,

h a d a

h i s t o r y

o f

m e n o r -

r h a g i a , p e t e c h i a e ,

a n d b r u i s i n g

s i n c e t h e

a g e

o f

1 5 . A

d i a g -

n o s i s o f i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c

purpura

was

made

i n

1 9 4 7 ,

a n d

s p l e n e c t o m y

was

p e r f o r m e d

i n

A u g u s t

o f

t h a t

y e a r . U n f o r t u n a t e l y

t h e r e was

n e i t h e r

c l i n i c a l

n or h a e m a t o -

l o g i c a l

i m p r o v e m e n t

f r o m t h e

o p e r a t i o n .

In

M a y ,

1 9 5 1 ,

t h e

b l o o d f i n d i n g s

w e r e : h a e m o g l o b i n ,

1 1 g .   ;

p l a t e l e t s ,

4 5 , 0 0 0

pe r

c . m m . ;

b l e e d i n g - t i m e

1 4

m i n u t e s

A

course

o f

2 5

m g .

o f

A . C . T . H .

was

g i v e n

s i x - h o u r l y

f o r

1 0

d a y s b y

i n j e c t i o n ,

b u t

as

t h e r e

was

no

response

t h i s

was f o l l o w e d

i m m e d i a t e l y

b y t h e

i n j e c t i o n

o f 3 0 0

m g .

o f c o r t i s o n e

on

t h e

e l e v e n t h d a y ,

f o l l o w e d

b y

2 0 0

m g .

on

t h e

t w e l f t h d a y ,

i n

d i v i d e d

d o s e s .

T h e p a t i e n t

b e c a m e

p s y c h o t i c ,

a n d

t h e

t r e a t m e n t

h a d

t o

b e

d i s c o n t i n u e d .

T h e p l a t e l e t

c o u n t

r e m a i n e d a t

4 5 , 0 0 0

pe r

c . m m . , b l e e d i n g

t i m e

1 6 m i n u t e s .

The b l e e d i n g

t e n d e n c y

p e r s i s t e d .

E i g h t

m o n t h s

l a t e r t h e

p a t i e n t

was

a g a i n g i v e n

c o r t i s o n e ,

t h i s t i m e

b y m o u t h ,

5 0 m g . b e i n g

a d m i n i s t e r e d

s i x - h o u r l y

f o r

2 4

h o u r s ,

a n d

t h e r e a f t e r

2 5 m g . s i x - h o u r l y

f o r

1 3 d a y s .

S e v e n d a y s

a f t e r

t h e

t r e a t m e n t b e g a n

t h e

p l a t e l e t s

rose f r o m

3 0 , 0 0 0

t o 1 5 5 . 0 0 0

p e r

c.mm.,

a n d t h e

b l e e d i n g - t i m e

f e l l

f r o m

4 8

t o

5 m i n u t e s .

T h i s wa s

t h e f i r s t

h a e m a t o l o g i c a l

i m p r o v e -

m ent

t h a t

we

h a d

n o t i c e d

d u r i n g

t h e f i v e

years

s h e

h a d

b e e n

rISONE

k i L Y

P L r

IOUTH

1 j P L E N E C T O M Y

S 2

I 6

26

6

,

1 6 -

- 2 6 5 1 i

2 5 , s -

5 4

T 4 2 9

) V E M B E R DECEMBER

JANUARy

FEBRUARY

MARCH.

APRIL-2nd

MAY

5 9 5 1

G r a p h

s h o w i n g

r e s p o n s e

o f

C a s e

S

t o

t r e a t m e n t .

5 9 5 2

B O R r T S H

M M D I C A L

J O U R N A L

 -- I *

i

0 4.

8/18/2019 brmedj03468-0007

3/5

A . C . T . H .

AND

CORTISONE

I N -

BLOOD DISORDERS

u n d e r o u r c a r e .

U n f o r t u n a t e l y ,

e v e n

d u r i n g t h e

t i m e

o f

t r e a t m e n t

t h e p l a t e l e t s f e l l t o

8 0 , 0 0 0 p er

c . m m .

d e s p i t e

t h e

c on ti n u a ti on o f c o r t i s o n e t h e r a p y ,

w h i c h w a s d i s c o n t i n u e d

b e c a u s e o f t h e d e v e l o p m e n t o f

g e n e r a l i z e d

o e d e m a .

T h e r e

w a s n o c l i n i c a l o r h a e m a t o l o g i c a l i m p r o v e m e n t i n

t h e

n e x t

t w o m o n t h s .

Summary.-A p a t i e n t w i t h

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a

who

d i d

n o t

r e s p o n d t o s p l e n e c t o m y .

No r e s p o n s e

t o t re at me nt w i th A . C . T . H . o c c u r r e d , b u t

t h e r e w a s

a t e m -

p o ra ry r e sp o ns e

t o

t h e o r a l

a d m i n i s t r a t i o n

o f c o r t i s o n e .

C a s e

5

A

m a r r i e d woman

a g e d

4 0

h a d a f i v e - y e a r s h i s t o r y o f

e p i s o d e s o f

b r u i s i n g

a n d

p e t e c h i a e , d u e t o i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a . H e r i n i t i a l h a e m a t o l o g i c a l

r e s p o n s e

t o

s m a l l

d o s e s o f

A . C . T . H .

o n

t w o o c c a s i o n s

h a s a l r e a d y

b e e n

p u b l i s h e d ( R o b s o n a nd ' D u t h i e , 1 9 5 0 ) ,

a n d

i s

s h o w n i n

t h e G r a p h . T h e b e n e f i t f r o m

t h i s t r e a t -

m e n t

w a s

o nl y t e m p o ra r y ; p u r p u r a

r e c u r r e d

a n d m e n s t r u a -

t i o n

b e c a m e e x c e s s i v e .

T h e

p a t i e n t w a s a d m i t t e d t o o u r

w a r d s

i n t h e R o y a l I n f i r m a r y

o f

E d i n b u r g h i n J u l y , 1 9 5 1 ,

t h e

b l o o d

f i g u r e s

o n t h a t

d a t e b e i n g :

h a e m o g l o b i n ,

1 1 . 7

g .

; p l a t e l e t s , 3 5 , 0 0 0 p er c . m m . ;

b l e e d i n g - t i m e ,

1 0

m i n u t e s .

S h e w a s

t r e a t e d

b y i n j e c t i o n s o f

A . C . T . H .

i n

a d o s ag e o f

1 0 0

m g .

d a i l y

f o r e i g h t d a y s ,

f o l l o w e d

b y 2 0 0 m g .

o n e a c h

o f t h e

n e x t t w o d a y s . T h e r e

w a s

a

c l i n i c a l

r e m i s s i o n o n

t h e

f i f t h

d a y

o f

t r e a t m e n t ,

a n d

o n t h e

l a s t d a y t h e p l a t e l e t

c o u n t

w a s

1 2 5 , 0 0 0

p e r

c . m m . a n d

t h e

b l e e d i n g - t i m e

f o u r

m i n u t e s .

T h i s r e m i s s i o n

w a s ,

h o w e v e r , o nl y v e ry t e m p o r a r y ,

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

f a l l i n g t o 4 0 , 0 0 0 p er c . m m .

f i v e

d a y s a f t e r

t h e

c e s s a t i o n

o f

t r e a t m e n t , a l t h o u g h t h e b l e e d i n g - t i m e

w a s

n o t

i n c r e a s e d . A m o n t h

a f t e r

t h e

c e s s a t i o n o f

A . C . T . H .

t h e r a p y

p e t e c h i a e

w e r e a g a i n s e e n .

I n

N o v e m b e r ,

1 9 5 1 ,

i t w a s

d e c i d e d

t o

t r y t h e e f f e c t

o f

t r e a t m e n t

w i t h c o r t i s o n e

b y

m o u t h ,

a n d

t h i s

w a s

g i v e n

i n

a d o s a g e

o f 1 0 0 m g .

d a i l y

f o r

n i n e d a y s , f o l l o w e d b y a

p r o -

g r e s s i v e

r e d u c t i o n

o f

d o s a g e

f o r

s i x

d a y s . As

w i l l

b e

s e e n

i n

t h e G r a p h ,

t h i s

r e s u l t e d

i n

a

r i s e

o f t h e

p l a t e l e t c o u n t

f r o m

3 0 , 0 0 0

t o

3 7 0 , 0 0 0 p er

c . m m .

o n t h e n i nt h

d a y o f t r e a t -

m e n t ,

t h e b l e e d i n g t i m e

f a l l i n g

f r o m

7

t o 3 j

m i n u t e s .

T h e

p l a t e l e t

c o u n t

b e g a n t o f a l l , h o w e v e r ,

d u r i n g

t h e

p er i od o f

r ed u c t i o n o f

d o s a g e .

a n d w a s 8 0 . 0 0 0 o n t h e l a s t d a y ,

w h e n

o n l y 2 5

m g . w a s t a k e n . T h e

b l e e d i n g - t i m e h a d

r i s e n

t o

1 1

m i n u t e s . Two d a y s

l a t e r t h e r e

w a s

a

r ec u rr en c e o f p e t e c h i a e

a n d b r u i s i n g .

A f u r t h e r c o u r s e o f

o r a l c o r t i s o n e

t h er ap y a g ai n

r e s u l t e d

i n

a

c l i n i c a l

a n d

a

h a e m a t o l o g i c a l r e m i s s i o n , a s s h o w n i n

t h e G r a p h , t h e p l a t e l e t s

r i s i n g f r o m

5 0 , 0 0 0

t o

2 5 0 . 0 0 0 .

T h e

s p l e e n w a s

r e m o v e d

d u r i n g t h i s p e r i o d o f i m p r o v e m e n t .

T h e

p l a t e l e t s

t h e r e a f t e r r o s e

f r o m

2 5 5 , 0 0 0

t o 1 , 0 0 0 , 0 0 0

p e A

c . m m . , a n d t h e n

f e l l

t o

4 4 8, 0 0 0 p er c . m m . D u ri n g a f o l l o w -

u p p e r i o d o f s e v e n

m o n t h s t h e r e

h a s

b e e n n o

c l i n i c a l

o r

h a e m a t o l o g i c a l

d e t e r i o r a t i o n .

S u m m a r y . - T h i s

c a s e

o f

i d i o p a t h i c - - t h r o m b o c y t o p e n i c

p u rp u ra r es p o nd e d

o n

t h r e e o c c a s i o n s

t o

A . C . T . H . b y

i n j e c t i o n , a n d

l a t e r

s h o w e d a

b e t t e r

h a e m a t o l o g i c a l

r e s p o n s e

o n

t w o

o c c a s i o n s

t o t h e o r a l

a d m i n i s t r a t i o n o f c o r t i s o n e

i n

a

d a i l y d o s a g e

s i m i l a r t o t h a t o f

A . C . T . H .

C a s e

6

A m a r r i e d woman

a g e d

3 2 h a d d e v e l o p e d

p e t e c h i a e a n d

b r u i s i n g t h r e e

y e a r s p r e v i o u s l y d u r i n g

t h e

p u e r p e r i u m

f o l l o w i n g

h e r

f o u r t h

p r e g n a n c y .

A t t h a t

t i m e

h e r

p l a t e -

l e t c o u n t

w a s

5 0 . 0 0 0 ,

a n d

i t

h a d

r e m a i n e d

a b o u t

t h a t l e v e l

e v e r s i n c e . W h i l e s p l e n e c t o m y

w a s

b e i n g

c o n t e m p l a t e d , s h e

b e c a m e

p r e g n a n t

a g a i n

f o r

t h e

f i f t h t i m e . The

p r e g n a n c y

i t s e l f w a s

u n e v e n t f u l ,

b u t s h e

g a v e

b i r t h

t o

a

p u r p u r i c

a n d

t h r o m b o c y t o p e n i c

s o n i n

N o v e m b e r ,

1 9 5 0 .

T h i s

c a s e

h a s

a l r e a d y

b e e n p u b l i s h e d

b y

R o b s o n

a n d W a l k e r

( 1 9 5 1 ) .

T h e

m o t h e r m a i n t a i n e d

c o m p a r a t i v e l y g o o d

h e a l t h a f t e r

t h i s ,

a p a r t

f r o m

o c c a s i o n a l

b r u i s i n g ,

u n t i l

J u n e ,

1 9 5 2 ,

w h e n

m a s s i v e

s p o n t a n e o u s

b r u i s i n g a p p e a r e d

o n h e r

l e g s .

T h e r e

w e r e

a l s o a

f e w

p e t e c h i a e ,

b u t n o o th e r e v i de nc e

o f b l e e d -

i n g . B l o o d

e x a m i n a t i o n

s h o w e d

a

h a e m o g l o b i n

a t 1 2 . 7

g . ,

t h e

p l a t e l e t s

n u m b e r e d

6 5 , 0 0 0 ,

a n d t h e

b l e e d i n g - t i m e

w a s

1 1 m i n u t e s .

T A B L E

I . - C a s e s o f P u r p u r a n o t R e s p o n d i n g

t o A . C . T . H .

o r

C o r t i s o n e

S e x

B e f o r e

T r e a t m e n t A f t e r

T r e a t m e n t

C a s e

a n d

S p l e e n

P l a t e l e t s

B l e e d i n g -

PltesBedig

g e

Removed

b

  P l a t e l e t s r

B t e e d i n g -

e H

t i m e

C l i n i c a l

| ( Y e a r s )

( 9 .

0 / )

c ( p e r

 

t i m e  

C l i C a l F e a t u r s

|

( g .

V . )

C . ( P m )

( M i n u t e s )

F e a t u r e s

I

. m m . )

(Minutes)

o

c.mm.)

3 0 , 0 0 0 8 - 2 0

6 0 , 0 0 0 , 7 - 3 0

8 0 , 0 0 0

2 1

2

2 .

4 0 , 0 0 0

2 0

6 5 , 0 0 0

6

I d i o p a t h i c T h r o mb o c y t op e ni c P u r p u r a

5 . 3

1 2 - 8

1 2 - 0

1 0 - 0

1 3

6

4 0 , 0 0 0

5 5 , 0 0 0

4 0 , 0 0 0

4 0 , 0 0 0

6 5 , 0 0 0

E p i s t a x i s : p e t e c h i a e ;

b l e e d i n g gums

B l e e d i n g g u m s ;

p e -

t e c h i a e

B r u i s e s

B r u i s e s ; e p i s t a x i s ;

p u r p u r a ;

m e l a e n a

B r u i s e s ; p u r p u r a

N o n - t h r o m n b o c y t o p e n i c

P u r p u r a

1 5

24

34

P u r p u r a ;

h a e m a t u r i a ;

oedema

IPurpura

P u r p u r a ; c o l i c ;

m e l a e n a

i P u r p u r a ;

e c c h y m o s i s

1 1 - 4

1

0

5

2

1 3 0

Normal

3 6 5 , 0 0 0

4 5 0 , 0 0 0

2 2 0 , 0 0 0

30+

8

7 - 2 5

7

6

B l e e d i n g ,

gums

B l e e d i n g

g u m s

P e t e c h i a e

B r u i s e s ; p u r -

p u r a

B r u i s e s ; p u r -

p u r a

H a e m a t u r i a ;

o e d e m a

P u r p u r a

P u r p u r a

P u r p u r a ;

e c c h y m o s i s

T r e a t m e n t

D a y s

A . C . T . H .

2 5

m g .

i . m .

6 - h o u r l y

A . C . T . H .

2 5

m g .

i . m .

6 - h o u r l y

f C o r t i s o n e

b y

m o u t h 1 0 0

m g .

d a i l y

D i m i n i s h i n g

d o s a g e

. C . T . H . 2 5

m g .

i . m .

6 - h o u r l y

{ C o r t i s o n e

o r a l l y

1 0

m g .

5 0

7 5

{ C o r t i s o n e o r a l l y

5 0

m g .

2 5

1 0

C o r t i s o n e

o r a l l y

2 0 0

m g .

1 5 0

S O

A

C . T . H . i . m .

5 0

m g .

7 5

,

1 0 0 , ,

{ C o r t i s o n e

2 0 0

m g .

i . m .

100

, ,

. ,

1 0 0

, ,

o r a l l y

7 5

, . .

I

C o r t i s o n e

b y

m o u t h

2 0 0

m g .

1 0 0 , ,

5 0

2 5

*

S u b s e q u e n t l y

r e s p o n d e d

t o

s p l e n e c t o m y .

t

P u r p u r a

s t a r t e d

6

months

a f t e r

g o l d

i n j e c t i o n s .

 

Six

months

l a t e r .

1 - 7

1 - 1 0

1 - 1 5

1 6 - 2 2

1 - 1 0

2 - 9

1 0 - 1 9

1 - 5

6 - 8

9

1 - 1 1

1 2

1 3

1 3 , 2 2

1 4 ,

Z 1

1 5 - 2 0

2 - 5

6 - 1 6

1 7 - 2 8

2 - 1 1

1 2

1 3

A

F

2 2

B F

2 9

I

Y e s

6 - 0

No

( 1 ) 1 4 - 7

t N o

( 2 ) 1 2 - 0

No

1 1 - 2

4130

. .

1 3 5 4

 

1 1 - 4

. .

152

1 3 1

ct

F

F

G

H

F

5 8

F

5

F 9

M

4 3

M

4 8

F

3 7

2 6 0 , 0 0 0

3 0 4 , 0 0 0

4 7 2 , 0 0 0

2 5 0 , 0 0 0

N o v .

1 5 ,

1 9 5 2

B R r n s H

1 0 6 1

MEDICAL

J O U R N A L ,

8/18/2019 brmedj03468-0007

4/5

1 0 6 2 N o v .

1 5 , 1 9 5 2 A . C . T . H . AND

CORTISONE

IN BLOOD

DISORDERS

C o r t i s o n e

b y

mouth was

g i v e n

i n a

d o s a g e

o f

2 0 0

m g .

on

t h e

f i r s t

d a y ,

f o l l o w e d

b y

1 0 0

m g .

a

d a y

f o r

e i g h t d a y s .

D u r i n g

t h i s

p e r i o d

n o

f u r t h e r

s k i n

l e s i o n s

d e v e l o p e d ;

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

rose

t o

1 4 5 , 0 0 0

on

t h e

s e v e n t h

d a y

o f

t r e a t -

m e n t , a n d t h e b l e e d i n g - t i m e

f e l l

t o

3 -

m i n u t e s .

D e s p i t e

c o n t i n u a t i o n

o f

c o r t i s o n e

t h e r a p y

i n

t h e same

d o s a g e

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

f e l l

t o 1 0 5 , 0 0 0

a n d t h e

b l e e d i n g - t i m e

i n c r e a s e d

t o

e i g h t

m i n u t e s .

A c c o r d i n g l y ,

t h e d o s e o f c or ti s o ne was

i n c r e a s e d

t o

2 0 0 m g .

f or t h re e

d a y s ,

b u t

t h e

p l a t e l e t

c o u n t

d i d

n o t

r i s e

a g a i n .

C o rt i s o ne t h er ap y

was d i s c o n t i n u e d

f o u r

d a y s l a t e r ,

d u r i n g

w h i c h

p e r i o d

t h e

d a i l y

d o s a g e

wa s

g r a d u a l l y

r e d u c e d .

D u r i n g

t h i s

t i m e

t h e

p l a t e l e t

count

f e l l

t o

2 0 , 0 0 0 a n d

t h e

b l e e d i f i g - t i m e

rose t o

1 0

m i n u t e s .

Summary.-This

case o f

i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c

p u rp u r a s h o w e d

a n

i n i t i a l

t e m p o r a r y

c l i n i c a l

a n d

h a e m a t o -

l o g i c a l

i m p r o v e m e n t

on c o r t i s o n e

b y

m o u t h .

H a e m a t o l o g i -

c a l r e l a p s e

o c c u r r e d

b e f o r e c o r t i s on e

t h e r a p y

ha d

b e e n

w i t h d r a w n .

D et a i l s o f

t h e e i g h t

cases

o f

pu rpu r a

i n w h i c h hormone

t h e r a p y

wa s u n s u c c e s s f u l a re

s h o w n

i n T a b l e

I .

H a e m o l y f i c

Anaemia

I n

a

previous

paper

( D a v i d s o n

e t

a l . , 1 9 5 1 )

a n

a c c o u n t

wa s

g i v e n

o f

t h r e e

cases

o f

h a e m o l y t i c

anaemia

t r e a t e d

w i t h

A . C . T . H .

S i n c e t h e n

we

h a v e

u s e d

hormone

t h e r a p y

i n

t r e a t i n g

tw o f u r t h e r

p a t i e n t s .

C a s e

7

A man

a g e d

5 6

h a d

b e e n

d y s p n o e i c

on

e x e r t i o n f o r 1 8

m o n t h s .

I n c r e a s i n g

t i r e d n e s s

wa s

a s s o c i a t e d w i t h t h e

d y s p n o e a ,

b u t

p a l l o r

was

n o t

n o t i c e d

u n t i l a week

b e f o r e

h i s

f i r s t a d m i s s i o n

t o

h o s p i t a l .

T h e r e was

no

h i s t o r y

o f

b l o o d

l o s s or o f

j a u n d i c e .

No

m em b er

o f

h i s

f a m i l y h a d ,

t o h i s

k n o w l e d g e ,

b e e n

a n a e m i c

or

j a u n d i c e d .

On

e x a m i -

n a t i o n

h e

wa s

s een

t o

b e

p a l e

a n d

s l i g h t l y

i c t e r i c . The

l i v e r wa s

j u s t p a l p a b l e

on

d e e p

i n s p i r a t i o n

and

t h e l o w e r

p o l e

o f t h e

s p l e e n

r e a c h e d

t o

w i t h i n 2 i n .

( 5 c m . )

o f

t h e

u m b i l i c u s .

Th e

u r i n e

c o n t a i n e d

a

g r e a t

excess o f u r o b i l i -

nogen,

a n d

t h e

s e r u m

b i l i r u b i n

wa s

4

mg . p e r

1 0 0 m l .

Th e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

wa s

8

g . ,

b u t a n a c c u r a t e

r e d - c e l l c o u n t

wa s d i f f i c u l t b e c a u s e

o f

c l u m p i n g

o f t h e

c e l l s . A r e t i c u l o -

c y t o s i s

o f a b o u t

15

wa s

r e p e a t e d l y

f o u n d . Th e

marrow

was

n o r m o b l a s t i c .

The

d i r e c t

Coombs

t e s t

wa s

p o s i t i v e

and

c o l d

a g g l u t i n i n s

w e r e

p r e s e n t ;

t h e r e was i n c r e a s e d r e d - c e l l

f r a g i l i t y ,

A

s u d d e n f a l l

i n t h e

h a e m o g l o b i n

l ev el t o

5

g . ,

a

r i s e i n

t h e

r e t i c u l o c y t e

c o u n t t o

2 6 ,

a nd

a

d e t e r i o r a t i o n

i n

t h e

p a t i e n t ' s

c o n d i t i o n

i n d i c a t e d

a n i n c r e a s e

i n

t h e

haemo-

l y t i c p r o c e s s .

A c c o r d i n g l y

h e

was

g i v e n

2

p i n t s

( 1 . 1

l i t r e s )

o f

p a c k e d c e l l s ,

w h i c h

r a i s e d

t h e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

t o

7

g . .

The

r e t i c u l o c y t e

c o u n t , h o w e v e r ,

remained a t

2 6 .

T h e r e a f t e r

t r e a t m e n t

c o n s i s t e d

o f

i n j e c t i o n

o f

A . C . T . H .

i n

a d o s a g e

o f

2 5 m g . s i x - h o u r l y

f o r 1 0

d a y s .

T h i s t r e a t -

ment

b r o u g h t

a

g r e a t i m p r o v e m e n t

i n h i s

s t r e n g t h

a nd w e l l -

b e i n g ,

a r i s e

i n

t h e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

t o

1 0

g . ,

t h e

r e d

c e l l s now

n u m b e r i n g 3 , 3 0 0 , 0 0 0 pe r c. m m. ,

a nd

a

f a l l

i n

t h e

r e t i c u l o c y t e

c o u n t t o

15

and i n

t h e s e r u m b i l i r u b i n

from

4 t o

1 . 7

m g .

pe r

1 0 0

m l . The u r i n e

now c o n t a i n e d

o n l y

a

t r a c e

o f

u r o b i l i n o g e n .

Th e

Coombs

t e s t ,

h o w e v e r ,

remained

p o s i t i v e

a n d

c o l d a g g l u t i n i n s

w e r e

s t i l l

p r e s e n t .

The

p a t i e n t

was

d i s c h a r g e d

from

h o s p i t a l ,

b u t

o w i n g

t o

d e t e r i o r a t i o n

o f

h i s

c o n d i t i o n

he

ha d t o

b e r e a d m i t t e d 3 0

d a y s

a f t e r

t h e A . C . T . H .

t h e r a p y

ha d

been

d i s c o n t i n u e d .

Th e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

ha d

f a l l e n

t o

6 . 5

g .

a nd t h e r e d

c e l l s

t o

2 , 5 3 0 , 0 0 0 p e r c.mm.,

w h i l e t h e

r e t i c u l o c y t e

count

r e m a i n e d b e t w e e n 2 0

and

3 5 .

T r e a t m e n t

on

t h i s

o c c a s i o n was

with c o r t i s o n e

g i v e n b y

mouth

t o

a

t o t a l

o f

9 2 5

m g .

i n

e i g h t

d a y s . D u r i n g

t h i s

p e r i o d

h i s c o n d i t i o n d e t e r i o r a t e d

and

2

p i n t s

( 1 . 1 l i t r e s )

of

b l o o d

h a d t o b e t r a n s f u s e d .

The

r e t i c u l o c y t e

count

remained

h i g h ,

a n d

e v e n

w i t h b l o o d t r a n s f u s i o n

t h e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

d i d

n o t

r i s e above

6 . 4

g . .

Treatment

was

c h a n g e d

t o

A . C . T . H .

g i v e n p a r e n t e r a l l y

i n a

d o s a g e

o f

25

m g .

s i x -

h o u r l y

f o r

n i n e

d a y s ,

t h e n 2 5

m g .

e i g h t - h o u r l y

f o r s e v e n

d a y s .

The

p a t i e n t showed

a d i s t i n c t c l i n i c a l

a nd

haemato-

l o g i c a l i m p r o v e m e n t ,

the

h a e m o g l o b i n

l e v e l

r i s i n g

t o

1 0 . 2

g .

a n d

the

r e d

c e l l s t o

3 , 3 3 0 , 0 0 0 p e r

c . m m . ,

a nd

t h e

r e t i c u l o c y t e s

f a l l i n g

t o

9 . 2 .

A.C.T.H.

t h e r a p y

was

continued a nd

t h e

s p l e e n

was

removed.

The

d a i l y

d o s e

o f

A.C.T.H. wa s

then

p r o g r e s s i v e l y

r e d u c e d

a nd

hormone

t r e a t m e n t was

f i n a l l y

t e r m i n a t e d

n i n e

d a y s

a f t e r

o p e r a t i o n .

An immediate

r i s e

i n t h e

h a e m o g l o b i n

l e v e l

a nd

r e d

c e l l

count

was

n o t e d a f t e r

s p l e n e c t o m y ;

t h i s was

d u e t o a u t o t r a n s f u s i o n

from

m a n i p u l a t i o n

o f t h e

s p l e e n

a t

o p e r a t i o n .

A

l a r g e

r e d u c -

t i o n

i n t h e

h a e m o l y t i c p r o c e s s

o c c u r r e d

d u r i n g

t h e n e x t

1 4

d a y s .

A

f u r t h e r

moderate

r e c r u d e s c e n c e

o f

h a e m o l y t i c

a c t i v i t y

a g a i n d e v e l o p e d ,

as i n d i c a t e d

b y

a

f a l l i n t h e

h a e m o g l o b i n

v a l u e

a nd a r i s e i n

t h e

r e t i c u l o c y t e

c o u n t ,

t o g e t h e r

w i t h a n

i n c r e a s e

o f

u r i n ar y u r ob i l i n o g en .

Accord-

i n g l y ,

A . C . T . H .

wa s

a g a i n g i v e n

i n d i v i d e d

d o s e s ,

1

g . b e i n g

a d m i n i s t e r e d

p a r e n t e r a l l y

over 1 4

d a y s .

This r e s u l t e d i n a

s t e a d y

r i s e o f

h a e m o g l o b i n

l e v e l

t o 1 2 . 5

g . ,

a n d t h e

r e d

c e l l s

t o

4 , 0 2 0 , 0 0 0 p e r c . m m . ,

w i t h a f a l l i n

t h e

r e t i c u l o c y t e s

t o

2 . 8 .

The

p a t i e n t

f e l t

v e r y

w e l l .

Three

months a f t e r

t h e c e s s a t i o n

o f

hormone

t h e r a p y ,

when

he

was se e n as a n

o u t - p a t i e n t ,

t h e r e

was

no

c l i n i c a l

or

h a e m a t o l o g i c a l

d e t e r i o r a t i o n .

R e t i c u l o c y t e s

w e r e now

1 .

The Coombs

t e s t

remained

p o s i t i v e .

S u m m a r y . -A p a t i e n t

w i t h

i d i o p a t h i c

a c q u i r e d h a e m o l y t i c

anaemia

who

i m p r o v e d t e m p o r a r i l y

with

A.C.T.H.

t h e r a p y

b u t n o t

with c o r t i s o n e

b y

m o u th i n

a

d o s a g e

of

1 0 0

mg.

d a i l y .

A

d e f i n i t e

t h o u g h

d e l a y e d

c l i n i c a l

a n d

h a e m a t o l o g i -

c a l

i m p r o v e m e n t

r e s u l t e d

f rom

s p l en e c t om y s u p p l e m en t e d

w i t h A.C.T.H.

C a s e 8

This

p a t i e n t

was

a

woman

a g e d

6 9

with

rheumatoid

a r t h r i t i s

a nd

anaemia.

As he r

case

i s

of i n t er es t i n r e l a -

t i o n

t o

t h e

a r t h r i t i s ,

i t w i l l

be

p u b l i s h e d

i n more

d e t a i l

e l s e w h e r e . The

an ae mi a was

of

a

h a e m o l y t i c t y p e ,

with

r e t i c u l o c y t e s

r a n g i n g

from

9

t o

1 8 .

The urine

contained

a n excess

of

u r o b i l i n o g e n .

The d i r e c t

Coombs

t e s t was

p o s i t i v e ,

a nd

t h e r e was

evidence

of

cold

a g g l u t i n i n s

i n

the

b l o o d .

When

A.C.T.H.

t h e r a p y

was

b e g u n

th e

h a e m o -

g l o b i n

l e v e l

wa s 7 . 4

g .  

a n d t h e

red

c e l l s

n u m b e r e d

2 , 4 0 0 . 0 0 0

p e r

c . m m .

A.C.T.H.

was

g i v e n

i n divided

doses

by

i n j e c t i o n ,

t o a t o t a l of

1 . 4 2

g .

i n

1 0

d a y s

The haemo-

g l o b i n

l e v e l

rose

t o 9 . 5

g .

a n d t h e

red c e l l s

t o

2 , 9 5 0 , 0 0 0

p e r

c . m m . ,

bu t f e l l

s l i g h t l y

t o 8 . 3

g .

a n d

2 , 7 5 0 , 0 0 0

r e s p e c -

t i v e l y

when

t h e

A.C.T.H.

t h e r a p y

was

s t o p p e d .

Cortisone

wa s

t h e n

g i v e n b y

m o u th

i n

a

d o s a g e

of

10 0

m g . d a i l y

fo r

t h r e e

days

a n d

th e

counts returned

to

the

h i g h e s t

l e v e l

obtained w i t h A.C.T.H.

( 9 . 5 g .

a n d

2 , 9 5 0 , 0 0 0

p e r

c . m m . ) .

The

d o s a g e

of cortisone

was now

increased

to

12 5

m g . d a i l y

f o r

two

d a y s ,

followed

b y

175

m g . d a i l y

fo r

four

d a y s

a n d

then 1 5 0

m g . d a i l y

f o r

three

d a y s

The

h a e m o g l o b i n

level

rose

t o

1 3 . 3

g .

 a n d

the r ed

c e l l s

to

3 , 9 0 0 . 0 0 0

p e r

c . m m . ,

t h e

r e t i c u l o c y t e s f a l l i n g

to n o r m a l

l e v e l s .

The

Coombs

t e s t

remained

p o s i t i v e .

A

reduction

i n

th e

d o s a g e

of cortisone

r e s u l t e d

i n a n immediate

f a l l

i n

th e level

of the haemo-

g l o b i n

a n d

r e d - c e l l

counts.

S u m m a r y . -A

case

of

a c q u i r e d h a e m o l y t i c

anaemia

in

a

p a t i e n t

with

rh e u m a t oi d

arthritis

in

which

there was

t e m p o r a r y

b e n e f i t

both

with A . C . T . H .

and

with cortisone

t h e r a p y .

Miscellaneous

Group

The

r e m a i n i n g

p a t i e n t s

consisted

of

four

c a s e s

of

a p l a s t i c

a n a e m i a ,

one

of

which

was

due

to

g o l d

t h e r a p y ,

one case

o f

m y e l o s c l e r o s i s ,

two

of

acut e leukaemia

in adult

p a t i e n t s ,

a n d

on e

infant

with

e o s i n o p h i l i a

a s s o ci a t e d

with

a

g r o s s l y

e n l a r g e d s p l e e n .

Th e r e

was

no

clinical

benefit

in

a ny

of

t h e s e

p a t i e n t s ,

a n d ,

a s

will

be

s e e n

from Table

I I ,

the

blood

p i c t u r e

was

u n c h a n g e d .

D i s c u s s i o n

In three

cases

of

thrombocytopenic

purpura

of the

present

s e r i e s

there

was

a

clinical

and

haematological

 

c u r e

following

treatment

with

A C T H

or

cortisone

supple

mented

by

blood

transfusion.

 h

illness

in all

B R r T I S H

M E D I C A L

J O U R N A L

8/18/2019 brmedj03468-0007

5/5

N o v .

1 5 ,

1 9 5 2

A . C . T . H .

AND

CORTISONE

IN

BLOOD

DISORDERS

B R D I C ,

1 0 6 3

O

4

e n

4

- .

en

E 4

3 l

E .

D M ~ ~ ~ ~ ~ ~ C

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E

C

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n

- s

 

8 5 s 5 .

r ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 4

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3

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58

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v

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I

5

Et5

0

>

> 3

p a t i e n t s

h a d b e e n o f

s h o rt d u ra ti o n, a n d t h e r e f o r e

i t i s n o t

p o s s i b l e t o b e c e r t a i n t o w h a t e x t e n t

t h e

h o r m o n e

t h e r a p y

w a s r e s p o n s i b l e f o r

t h e i m p r o v e m e n t

w h i c h o c c u r r e d .

I n d e e d ,

i n

o n e c a s e t h e p l a t e l e t

r i s e d i d n o t o c c u r u n t i l

m o r e

t h a n

a m o n t h

a f t e r A . C . T . H . t h e r a p y

w a s

t e r m i n a t e d .

A

f o u r t h

p a t i e n t ,

who

h a d n o t r e s p o n d e d

t o s p l e n e c t o m y

f o r

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a ,

s h o w e d n o

i m p r o v e m e n t w i t h

1 0 0

m g .

o f

A . C . T . H .

d a i l y

f o r

1 0 d a y s

S h e d i d ,

h o w e v e r , d ev e l op a t e m p o r a r y b u t

s i g n i f i c a n t

i n c r e a s e o f p l a t e l e t s f r o m t h e

a d m i n i s t r a t i o n o f

8 0 0

m g .

o f

c o r t i s o n e

b y

mouth o v e r a

p e r i o d

o f s e v e n

d a y s .

A

f i f t h

c a s e - a

woman

w i t h i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a - r e p e a t e d l y

r e s p o n d e d t o s m a l l

c o u r s e s

o f

A . C . T . H . b y

i n j e c t i o n ,

b u t

when

c o r t i s o n e

w a s

g i v e n

b y

m o u t h

i n t h e s a m e d o s a g e

a s

t h e p r e c e d i n g

c o u r s e

o f

A . C . T . H .

t h e

p l a t e l e t

r e s p o n s e

w a s

much

h i g h e r .

I t w a s

n o t e d

i n t h i s s a m e p a t i e n t t h a t

w i t h d r a w a l

o f c o r t i s o n e

l e d t o a n

i n c r e a s e o f

t h e

b l e e d i n g - t i m e

o v e r i t s

p r e v i o u s

l e v e l .

A s i x t h c a s e s h o w e d a

s i g n i f i c a n t b u t t e m p o r a r y

r e s p o n s e

t o

c o r t i s o n e

b y m o u t h .

T h e r e m a i n i n g

f o u r p a t i e n t s

w i t h

i d i o p a t h i c

t h r o m b o -

c y t o p e n i c p u r p u r a ,

a n d f o u r

W i t h

n o n - t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a , a p p a r e n t l y o f

a n a l l e r g i c t y p e , d i d n o t r e s p o n d

t o h o r m o n e t h e r a p y . On e o f

t h e l a t t e r

g r o u p ,

h o w e v e r ,

who s u f f e r e d

f r o m

H e n o c h ' s p u r p u r a ,

w a s

q u i t e c e r t a i n

t h a t

h i s

a b d o m i n a l

c o l i c

w a s

r a p i d l y r e l i e v e d b y

c o r t i s o n e

a l t h o u g h

t h e

p u r p u r a w a s

u n c h e c k e d . T h i s

p a t i e n t ,

who

w a s a d o c t o r ,

w a s

s a t i s f i e d t h a t

m u s c u l a r

w e a k n e s s w a s

f e l t

d u r i n g

c o r t i s o n e

t h e r a p y

i f

h e d i d

n o t

t a k e t h e

p o t a s s i u m

c i t r a t e t h a t

h a d b e e n p r e s c r i b e d .

T h e r e s e e m

t o

b e

n o

s a t i s f a c t o r y

c l i n i c a l

o r

h a e m a t o l o g i c a l

c r i t e r i a

w h i c h w o u l d e n a b l e

a n

a c c u r a t e

f o r e c a s t t o

b e made

w h e t h e r a n y p a r t i c u l a r

c a s e o f

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a

w i l l o r w i l l

n o t r e s p o n d t o h o r m o n e t h e r a p y .

I t

i s , h o w e v e r ,

c l e a r t h a t

a f a i l u r e t o r e s p o n d

t o

s u c h t r e a t m e n t d o e s

n o t

i n d i c a t e

t h a t s p l e n e c t o m y

w i l l

n o t b e s u c c e s s f u l

( s e e

C a s e s

B

a n d D , l T a b l e I ) .

M o r e o v e r ,

a s

a l r e a d y

m e n t i o n e d ,

a

c a s e

o f t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a

w h i c h h a s

f a i l e d t o

r e s p o n d

t o

s p l e n e c t o m y

c a n

s h o w

a

r e s p o n s e

t o

c o r t i s o n e

( C a s e 4 ) .

I n

t w o

p a t i e n t s

w i t h

a c q u i r e d

h a e m o l y t i c

a n a e m i a t h e r e

w a s a

r e s p o n s e

t o

A . C . T . H .

o r

c o r t i s o n e ,

b u t

t h i s

i m p r o v e -

ment

wa s

t r a n s i e n t .

No

b e n e f i c i a l

r e s u l t s

w e r e

o b t a i n e d

i n a s m a l l

g r o u p

o f

p a t i e n t s s u f f e r i n g

f r o m

a p l a s t i c a n a e m i a ,

a c u t e

l e u k a e m i a .

o r m y e l o s c l e r o s i s .

Summary

A . C . T . H .

o r c o r t i s o n e

wa s a d m i n i s t e r e d t o 1 4

c a s e s

o f

p u r p u r a ,

t o 2

c a s e s

o f

i d i o p a t h i c

a c q u i r e d h a e m o l y t i c

a n a e m i a , a n d

t o

a

s m a l l

g r o u p

o f p a t i e n t s s u f f e r i n g

f r o m

a p l a s t i c

a n a e m i a ,

l e u k a e m i a , o r m y e l o s c l e r o s i s .

T h r e e c a s e s

o f

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a o f s h o r t

d u r a t i o n

w e r e

a p p a r e n t l y

c u r e d

b y

h o r m o n e

t h e r a p y .

T e m p o r a r y

b e n e f i c i a l e f f e c t s w e r e

p r o d u c e d

i n t h r e e

c a s e s o f

i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a

a n d

t w o

c a s e s

o f

i d i o p a t h i c a c q u i r e d h a e m o l y t i c

a n a e m i a .

S u c h

r e m i s s i o n s

m a y

b e o f

v a l u e

i n

a l l o w i n g

s p l e n e c t o m y

t o

b e

u n d e r t a k e n

w i t h

g r e a t e r

s a f e t y .

No

b e n e f i c i a l

r e s u l t s

w e r e

o b t a i n e d

i n t h e

r e m a i n i n g

e i g h t

c a s e s o f

p u r p u r a

a n d

i n

a s m a l l n u m b e r

o f

p a t i e n t s

s u f f e r i n g

f r o m

a d i v e r s e

g r o u p

o f

b l o o d

d i s o r d e r s .

T h e

c o r t i s o n e

a n d A . C . T . H . u s e d

i n t h i s

i n v e s t i g a t i o n

w e r e

s u p p l i e d

b y

t h e M e d i c a l

R e s e a r c h

C o u n c i l .

We

w o u l d

e x p r e s s

o u r

g r a t i t u d e

t o

D r .

A .

R .

G i l c h r i s t

a n d

D r .

J .

J .

R .

D u t h i e

f o r

p e r m i s s i o n

t o

t r e a t

t h e two

p a t i e n t s

w i t h

h a e m o l y t i c

a n a e m i a .

REFERENCES

D a v i d s o n ,

L .

S .

P . ,

D u t h i e ,

J .

J .

R . ,

G i r d w o o d ,

R .

H . ,

a n d

S i n c l a i r ,

R .

J .

G .

( 1 9 5 1 ) .

B r i t i s h

M e d i c a l

J o u r n a l , 1 ,

6 5 7 .

M . R . C .

R e p o r t ( 1 9 5 2 ) . I b i d . , 1 ,

1 2 6 1 .

R o b s o n ,

H .

N . .

and

D u t h i e ,

J .

J . R .

( 1 9 5 0 ) . I b i d . .

2 ,

9 7 1 .

 

n d

W a l k e r ,

C .

H .

M.

( 1 9 5 1 ) . A r c h . D i s .

C h i l d h . ,

2 6 . 1 7 5 .

W m e r o b e .

M. M . ,

C a r t w r i g h t ,

G .

E . ,

P a l m Z e r ,

J .

0 . .

K U h n 8 ,

W.

J . ,

a n d

S a m u e l s , L .

T .

( 1 9 5 1 ) .

4 r c h .

i n t c r n .

M e d . . 8 8 . 3 1 0 .