Board of Scientific Counselor’s Review Marilyn A. … · Estudiar la situación y la evolución...

Board of Scientific Counselor’s ReviewMarilyn A. Huestis, Ph.D., Acting Chief, CDM, IRP, NIDA, NIH

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LAS VÍCTIMAS MÁS LAS VÍCTIMAS MÁS PEQUEÑAS DEL PEQUEÑAS DEL

ABUSO DE ABUSO DE SUSTANCIAS: SUSTANCIAS:

EXPOSICIÓN A LAS EXPOSICIÓN A LAS DROGAS IN UTERODROGAS IN UTERO

LAS VÍCTIMAS MÁS LAS VÍCTIMAS MÁS PEQUEÑAS DEL PEQUEÑAS DEL

ABUSO DE ABUSO DE SUSTANCIAS: SUSTANCIAS:

EXPOSICIÓN A LAS EXPOSICIÓN A LAS DROGAS IN UTERODROGAS IN UTERO

DRA. AURORA MONTORO EXPÓSITO

NEONATOLOGÍA

HOSPITAL VALL HEBRON

DEFINICIONES

• DROGA: sustancia de acción estupefaciente, alucinógena, o con efectos toxicomaníacos.

• SÍNDROME DE ABSTINENCIA: conjunto de signos y síntomas aparecidos al cesar bruscamente y de forma voluntaria o involuntaria, la toma de una droga, por parte de un consumidor dependiente.

• DEPENDENCIA: conducta desarrollada con el fin de conseguir el consumo de una droga, para lograr sus efectos o evitar la aparición del síndrome de abstinencia.

INCIDENCIADATOS SOBRE EL CONSUMO DE DROGAS EN

ESPAÑA 2007/2008ENCUESTA EDADES (MINISTERIO DE SANIDAD Y

CONSUMO)

• Antecedentes:Desde 1995 en el marco del Plan Nacional sobre Drogas se realiza una encuesta domiciliaria bienal dirigida a la población de 15-64 años.EDADES (encuesta domiciliaria)/ESTUDES (encuesta escolar)

• Objetivos:Estudiar la situación y la evolución del consumo; la edad de inicio; el riesgo y la disponibilidad percibidos, y la visibilidad de algunos problemas de drogas.

• Población de referencia:Residentes en España de 15-64 años, ambos inclusive.

• Muestra:23.715 entrevistados (Error < 1%)


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INCIDENCIADATOS SOBRE EL CONSUMO DE DROGAS EN ESPAÑA

2007/2008ENCUESTA EDADES (MINISTERIO DE SANIDAD Y

CONSUMO)

• Disminución significativa del Consumo de Cannabis, Alcohol, Tabaco.

• Se estabiliza consumo de Cocaína:- Últimos 30 días: 1,6%- Últimos 12 meses: 3,0%

• Consumo Bajo (0.1-0.6%) y Estable de Alucinógenos, Éxtasis y Anfetaminas.

• Consumo de Heroína: Estable y muy bajo (0,1%).• Aumenta la Percepción de Riesgo.• Disminuye la Percepción de Disponibilidad.• Disminuyen los bebedores de riesgo (> 50cc).

INCIDENCIA

• Incidencia mayor en zonas urbanas.

• Se estima que el 5-10% de todos los partos en EEUU son de mujeres que han abusado de drogas (excluido el alcohol) durante la gestación (3,7% en último mes).NIDA (1993-1996):Marihuana: 2,9%Cocaína: 1,1%Inhalantes: 0,3%Alucinógenos: 0,2%Heroína: 0,1%

INCIDENCIA

DISTRIBUCIÓN ANUAL DE CASOS DE HIJOS DE MADRE TOXICÓMANA E INCIDENCIA POR CADA 1000 RECIÉN

NACIDOS VIVOSMartín Mardomingo et al. Anales de Pediatría 2003, 58(6):574-579

Año Nº de casos % de la serie

Nº recién nacidos vivos

Incidencia (casos/1000 RN vivos)

1992-1996 70 55,5 8005 8,7

1997-2001 56 44,5 8834 6,3


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EVOLUCIÓN DEL HÁBITODIFERENCIAS ENTRE LOS DOS QUINQUENIOS ESTUDIADOS

(1992-1996 Y 1997-2001) EN CUANTO A HISTORIA DE CONSUMO MATERNO DE DROGAS DURANTE LA GESTACIÓNMartín Mardomingo et al. Anales de Pediatría 2003, 58(6):574-579

1992-1996 1997-2001 1992-2001 Uso de vía intravenosa*

24 4 15

Uso de vía inhalada/fumada

74 71 73

Uso vía oral* 51 79 63 Politoxicómanas* 43 64 52 Heroína* 84 54 69 Cocaína* 7 41 22 Cannabis 6 16 10 Anfetaminas 4 0 3 Metadona* 26 61 40 Alcohol 11 14 13 Benzodiacepinas 26 39 28

Resultados expresados en porcentaje.

*Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)

EXPOSICIÓN A LAS DROGAS IN UTERO.

• FACTORES DE CONFUSIÓN:- Exposición a drogas ilícitas y autoadministradas y a las farmacoterapias lícitas.- Autoinformes poco fiables.- Métodos de diagnóstico imprecisos: limitados por tiempo de exposición y no son cuantitativos, sólo detectan presencia o ausencia.- Policonsumo.- Privación social y económica: confusión sobre datos perinatales y de pronóstico.

• OBJETIVOS:- Identificar menores en riesgo para proveerles los recursos necesarios al niño, su madre y su familia.- Método confiable para diferenciar menores expuestos y no expuestos en investigación clínica.

FISIOPATOLOGÍA• Drogas de abuso atraviesan placenta y se acumulan en feto y amnios.

• La vida media de las drogas está prolongada en el feto, comparada con el adulto.

• La mayoría se unen a receptores del SNC o afectan a la liberación y/o recaptación de neurotransmisores, por lo que pudieran tener un efecto trófico duradero sobre el cerebro en desarrollo.

• Acción tóxica directa de la droga sobre las células fetales.


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TRANSFERENCIA DE LA DROGA AL FETO

• Propiedades fisicoquímicas de la droga– Peso molecular– Solubilidad lipídica– Ionización– Proteína de unión

• Tasa de transferencia de la droga– Flujo sanguíneo placentario– Metabolismo placentario

TRANSFERENCIA DE LA DROGA AL FETO

TRANSFERENCIA DE DROGAS DE LA MADRE AL MECONIO FETAL

• Sangre materna a través de la placenta llega a la sangre del feto y al líquido amniótico.

• Metabolismo hepático fetal & excreción a la bilis, reabsorción potencial.

• Potencial para metabolitos inusuales debido a habilidades metabólicas inmaduras.

• Excreción a la orina & transferencia a través de las membranas fetales al líquido amniótico.

• Deglución de líquido amniótico, reexposición.• Excreción al meconio fetal.


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ANÁLISIS EXPOSICIÓN PRENATAL A DROGAS DE ABUSO A TRAVÉS DEL ANÁLISIS DE MECONIO

An. Pediatr 2008. Doi:10.1016/j.anpedi.2008.08.008O. García-Algar

• Estimación prevalencia del consumo de drogas ilegales por mujeres embarazadas y exposición fetal.

• Estudio 1209 parejas (madre-RN) entre 2002-2004. Datos socioeconómicos y demográficos, hábitos tóxicos durante embarazo mediante cuestionario. Estudio meconio neonatal primeras 24 h de vida y análisis cromatográfico para detectar opiáceos, cocaína, cannabinoides y anfetaminas.

• Casi no estudios a nivel Europeo. Observatorio Español sobre drogas de 2003, mujeres 20-35 años de edad que admitían consumo de drogas durante los 12 meses anteriores: 12,8 (cannabis); el 2,9 (cocaína); el 0,3 (heroína) y el 2,5% (éxtasis). España respecto a otros estados de la UE mostró el mayor porcentaje de consumo de cocaína en la población general, con porcentajes de consumo de cannabis y éxtasis entre los más altos de la UE y porcentajes de heroína entre los más bajos.

http://ar2006.emcdda.europa.eu/es/home-es.html

ANÁLISIS EXPOSICIÓN PRENATAL A DROGAS DE ABUSO A TRAVÉS DEL ANÁLISIS

DE MECONIO• Estudio del meconio demostró positividad para drogas de

abuso del 10,9% del total. • Prevalencia específica de exposición fetal a heroína (4,7%),

cocaína (2,6%) y cannabis (5,3%). • Policonsumo 1,5% de los casos. • El cuestionario detectó consumo de las madres a heroína

(0,3%), cocaína (1,2%) y cannabis (1,5%) y sólo una madre declaró el consumo de éxtasis, confirmado mediante el análisis de meconio.

• Infradeclaración de consumo:

Comparación entre consumo de drogas a través de declaración materna y determinación de drogas de abuso y metabolitos en meconio.

Droga de abuso Entrevista materna, %

Análisis de meconio, % p

Cocaína 1,2 2,6 <0,0001 Heroína 0,3 4,7 <0,001 Cannabis 1,5 5,3 <0,001 MDMA 0,1 0,1 NS Total (alguna droga) 2,9 10,1 <0,001

ANÁLISIS EXPOSICIÓN PRENATAL A DROGAS DE ABUSO A TRAVÉS DEL

ANÁLISIS DE MECONIO

• Etnia de los padres y clase laboral no se asociaron con el consumo de drogas (mayor tendencia consumo de drogas en madres de la categoría directivo, profesional).

• Consumo de heroína, cocaína y más de una droga se asoció con porcentaje mayor de consumo activo de tabaco.

• Madres consumidoras de drogas mostraron un número de abortos previos más elevado que madres no consumidoras (p<0,05).

• Peso y talla al nacimiento significativamente más bajos en los recién nacidos de las madres expuestas a cocaína sola o en combinación con otras drogas.


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PREVALENCIA DE LA EXPOSICIÓN FETAL A ALCOHOL

Ther Drug Monit 2008;30:249-254. O. García-Algar

• Estudio realizado mediante análisis de ésteres etílicos de ácidos grasos (FAEEs) en meconio mediante cromatografía líquida y espectometría de masas.

• Marcadores que se encontraron en mayor cantidad: palmitoleato y oleato.

• Prevalencia consumo de etanol durante embarazo: 45% (punto de corte cantidad de 7 FAEEs en meconio > o = 2 nmol/g de meconio) sin diferencias entre las mujeres consumidoras de otras drogas de abuso.

• No diferencias sociodemográficas (etnia ni clase social) ni en conducta materna como el consumo de otras drogas de abuso.

• Consumo se asocia a mayor edad gestacional, menor número de pretérminos, mayor peso al nacimiento (hipótesis: masa grasa incrementada en el feto, diferencias desaparecen si se ajusta al sexo, semanas de gestación y consumo materno de tabaco).

PREVALENCIA DE LA EXPOSICIÓN FETAL A CANNABIS

Acta Paediatrica 2007; 96: 1734-1737

• Estudio realizado mediante determinación del metabolito tetrahydrocannabinol (THC) en meconio mediante cromatografía de gases y espectrometría de masas.

• Prevalencia consumo durante el embarazo: 5,3% (autodeclaración 1,7%).

• No relacionado con etnia ni características maternas a excepción de la profesión siendo más frecuente el consumo en categorías profesionales elevadas.

• No se relaciona con un mayor consumo de tabaco.• No se relaciona con la somatometría del recién nacido.

COMPLICACIONES MÉDICAS DE LAS DROGAS

• Anemia• Septicemia• Endocarditis• Celulitis• VIH & Hepatitis• Hipertensión• Deficiencia nutricional• Neumonía• ETS• Tétanos• Tuberculosis


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FACTORES DE RIESGO MATERNOS ASOCIADOS A DROGAS

• Madres con riesgo psicosocial. Ambiente social y económico adverso.- Bajo nivel económico- Sin pareja estable- Sin redes de apoyo familiar- Escasa educación- Embarazo no deseado

• Desnutrición materna.• Uso de drogas asociado a alcohol y tabaco. Politoxicomanía.• Prostitución.• Riesgo infeccioso: HIV, VHC, VHB, sífilis…• Escasa asistencia sanitaria materna y prenatal. Mal control del embarazo.• Trastornos conductuales maternos en el parto.

Management of women who use drugs during pregnancySeminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 114-118

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

• Insuficiencia placentaria• Eclampsia• Muerte intrauterina• Retraso del crecimiento• Corioamnionitis• Riesgo infeccioso• Malformaciones fetales• Aborto• Parto prematuro• Rotura prematura de las membranas

• Hemorragia posparto

EFECTOS DEL CONSUMO DE DROGAS

• Consumo de sustancias puede asociarse a complicaciones obstétricas derivadas de los efectos de la sustancia como del estilo de vida de la mujer drogodependiente.

EFECTOS DEL CONSUMO DE DROGAS POR LA GESTANTEAn Pediatr 2003;58:574-9JAMA 2001;285:1613-25

INTOXICACIÓN

Efectos directos

Efectos indirectos

ABSTINENCIA

(p.ej. hiperactivación autonómica por síndrome de abstinencia a heroína en la gestante)

ESTILO DE VIDAMarginalidadEscaso contacto o evitación de servicios sanitariosDesnutrición Procesos infecciosos

MORBI-MORTALIDAD FETALPARTOS PRETÉRMINORETRASO CRECIMIENTO INTRAUTERINOSÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL Y ALTERACIONES NEUROCONDUCTUALES AGUDASMALFORMACIONES CONGÉNITAS (TERATOGÉNESIS ESTRUCTURAL)ALTERACIONES NEUROCONDUCTUALES A MEDIO/LARGO PLAZO (TERATOGÉNESIS FUNCIONAL)


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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS• Primer trimestre- Aborto- Teratogenicidad estructural

• Segundo trimestre- Teratogenicidad estructural- Alteraciones del desarrollo- Retraso del crecimiento

• Tercer trimestre- Alteraciones del desarrollo- Retraso del crecimiento- Muerte fetal

Mecanismos:Efecto teratógeno directo, efecto sobre el crecimiento fetal, dependiente de la prematuridad y por asociación con tabaquismo, alcohol y otras drogas.Neuropharmacology of drugs and alcohol in mother and fetus

Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (2007) 12, 106-113

TERATOGÉNESIS NEONATAL Y EXPOSICIÓN NEONATAL A SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS• Teratogénesis: capacidad de un determinado agente de producir malformaciones de carácter estructural en un organismo en desarrollo (teratogénesis clásica), bioquímicas o funcionales manifestándose como alteraciones conductuales a lo largo del desarrollo (teratogénesis funcional).

• Factores implicados en el desarrollo de la afectación fetal: dosis , patrón de consumo, periodo en que se produce la ingesta, diferencias metabólicas y diferencias en la susceptibilidad genética.NIDA Research Monograph nº 149. 1995

• Teratogénesis clásica: periodo crítico primer trimestre de la gestación (organogénesis).

• Teratogénesis funcional: periodos críticos según etapa de desarrollo cerebral y la capacidad de ese agente de influir en estos procesos.


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PSICOACTIVAS

• Mecanismos directos: Efectos de la sustancia o sus metabolitos en los sistemas de neurotransmisión del cerebro en desarrollo mediante sobreestimulación de los sistemas de neurotransmisión del feto que pueden producir anomalías en los patrones de proliferación, diferenciación y migración neuronal, así como alteraciones persistentes en la responsividad de la célula y alteraciones secundarias que conduzcan a déficits conductuales posteriores.

• Mecanismos indirectos: p.ej. fenómenos de hipoxia-isquemia secundarios al consumo materno de cocaína o nicotina.

Early Hum Dev 2001;65:21-37NIDA Research Monograph nº 164


PSICOACTIVAS• Teratogénesis debe ser explicada a varios niveles: cognitivo (déficit producido), sistémico (estructuras cerebrales y sistemas neuroquímicos), temporal (periodo de vulnerabilidad) y fármaco-fisiológico (mecanismo de acción).

• Teoría: afectación neuroconductual se produce en territorios cognitivos específicos.

LAS CUATRO A EN LA EXPOSICIÓN PRENATAL A DROGAS

Lester et al. 1996

ATENCIÓN

Habilidades perceptivas relacionadas con la toma y procesamiento de información del medio.

AROUSAL

Control y modulación de estados conductuales (sueño, despertar, llanto) y excitatorios/inhibitorios en respuesta a estímulos externos.

AFECTO

Desarrollo social y emocional, regulación mutua en las interacciones y relaciones sociales

ACCIÓN

Funciones motoras, desarrollo de habilidades motoras finas y gruesas, adquisición de conocimiento e intercambio social a través de habilidades motoras.

TERATOGÉNESIS NEONATAL Y EXPOSICIÓN NEONATAL A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

• Modelo animal: - Grado comparabilidad puede ser elevado pero equivalencia nunca será exacta. - No pueden evaluar impacto de otros factores asociados al abuso de sustancias.- No permiten estudiar compromiso de funciones cognitivas superiores.

• Modelo humano: - Biomarcadores ofrecen ventajas e inconvenientes: análisis cuantitativo de metabolitos informa sobre grado relativo de exposición pero no ofrece información precisa sobre los patrones de consumo. Opción más acertada es la combinación de autoinforme y biomarcador.- Politoxicomanía o policonsumo de sustancias. Inferencias estadísticas sobre efecto directo de una sustancia en un determinado parámetro. Exposiciones sucesivas o simultáneas a varias sustancias puede enmascarar los efectos de una o dar diferentes efectos según la sinergia entre sustancias.

LIMITACIONES METODOLÓGICAS ASOCIADAS A LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA EXPOSICIÓN PRENATAL A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:


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TERATOGÉNESIS NEONATAL Y EXPOSICIÓN NEONATAL A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

• Necesidad de desarrollar instrumentos de evaluación más específicos que los habitualmente empleados (índices de desarrollo mental y psicomotor de las Escalas Bayley de desarrollo infantil). Muestran aspectos generales. Poca validez predictiva en la competencia cognitiva posterior cuando se emplea el primer año de vida.

• La mayor parte de estudios se centran en en primeras etapas de la vida (de semanas a años de vida). Se podrían producir solapamiento entre efectos agudos y subagudos y alteraciones permanentes. Para determinados déficits podría existir un periodo de silencio clínico (déficits difícilmente evaluables o detectables). El modo de presentación de un trastorno o efecto teratogénico puede variar a lo largo del desrrollo infantil e interfieren otras variables (entorno social y familiar, lazos afectivos, estilos educativos inadecuados, experiencias de negligencia o maltrato, intervención de servicios sociales...).

LIMITACIONES METODOLÓGICAS ASOCIADAS A LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA EXPOSICIÓN PRENATAL A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:

EFECTOS DEL CONSUMO DE DROGAS. FACTORES PSICOSOCIALES

• Resultado de la exposición prenatal a drogas está asociado a un número elevado de variables.

• En seguimientos a largo plazo aumenta el impacto de variables postnatales. Factores sobretodo psicosociales.

• Consumo drogas tras el embarazo y durante la infancia del niño: puede alterar capacidad de la madre de responder a las necesidades físicas y emocionales de éste y ofrecerle estimulación adecuada a lo largo del desarrollo. Importante para desarrollo psicoafectivo del niño a largo plazo: vínculo adecuado con el cuidador primario (madre). Interacción diádica (ambos miembros emitan señales claras y y sean capaces de interpretar las señales del otro).

• Estilos parentales. Drogodependencia materna asociada a estilos educativos rígidos, inconsistentes y/o amenazantes: alteraciones conductuales o afectivas en el niño.

EFECTOS DEL CONSUMO DE DROGAS. FACTORES PSICOSOCIALES

• Factores que median relación entre drogodependencia, déficits en habilidades y estilos parentales son:– Nivel socioeconómico bajo– Sintomatología psiquiátrica comórbida: madres afectas de trastornos psicóticos o afectivos poseen menor responsividad emocional hacia el niño, madres depresivas más hostiles e inconsistentes. Trastornos en los ejes I (trastornos de corte afectivo o psicótico) y II (trastorno antisocial o límite) según DSM relacionado con peores habilidades parentales y/o peor pronóstico infantil.

• Entorno desorganizado o socialmente conflictivo. Relación con situaciones de abuso o negligencia emocional o física. Madres solteras con escasos apoyos familiares o sociales, adolescentes, madres inmigrantes, situación de víctima de maltrato.


May 12, 200411

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHACONSUMO DROGAS

CRIBADO DE DROGAS EN ORINA DURANTE LA GESTACIÓN Y PRIMERA ORINA DEL RECIÉN NACIDO EN GRUPOS DE RIESGO.Committe on drugs and subcommitte on drugs evaluation de la AAP

• Características maternas: embarazo no controlado, pérdida fetal previa no explicada, trabajo de parto prematuro, despredimiento precoz de placenta, episodios vasculares (crisis de hipertensión, accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio), abortos previos repetidos, historia psicosocial, cambios bruscos de humor, cambios físicos o de conducta, hijos que no viven con la madre o contacto con agencias de protección al menor, historia familiar de consumo de sustancias o pareja consumidora.

• Características neonatales: prematuridad, retraso de crecimiento intrauterino no explicado, alteraciones neuroconductuales, malformaciones urogenitales, enterocolitis necrotizante en recién nacidos a término sanos y procesos vasculares atípicos.

• Método más sencillo y rápido.

• Fiabilidad limitada: Negación del consumo de drogas por sentimiento de culpa y miedo sobre las consecuencias legales. Ocultación y falseamiento de la importancia, calidad y duración del abuso.

• Historia clínica. Preguntar sobre el patrón de consumo. Tipo y cantidad de sustancias, cronicidad y combinaciones entre ellas. Polidrogadicción.

• Screening tools: p.ej. CAGE-AID questionnaire (questionario para el consumo de alcohol adaptado al consumo de drogas):– C: Ha intentado suspender el consumo de alcohol u otras drogas?– A: Se molesta cuando la gente comenta sobre su consumo de alcohol u otras drogas?

– G: Se siente culpable sobre cosas que ha hecho mientras estaba bebido o bajo el efecto de otras drogas?

– E: Necesita un estimulante para empezar la mañana?**A más respuestas positivas más dependiente es la persona.

DIAGNÓSTICO CONSUMO DROGAS. ANAMNESIS

DIAGNÓSTICO CONSUMO DROGAS. ANAMNESIS

• Si el screening resulta positivo, debería ser evaluada, educada y tratada. Cuidado sin críticas ni castigos, consejos contemplando los riesgos de cada sustancia, control de enfermedades de transmisión sexual, asistencia prenatal por equipo multidisciplinario con visitas prenatales frecuentes, intervención conductual (comorbilidad con otras alteraciones psiquiátricas) y farmacoterapia, asistencia al menor.


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DIAGNÓSTICO CONSUMO DROGAS.PRUEBAS DE LABORATORIO

DIAGNÓSTICO CONSUMO DROGAS.PRUEBAS DE LABORATORIO

• Matrices biológicas maternas y neonatales: sangre de cordón, orina, meconio, cabello, aspirado gástrico…

• Su negatividad no excluye posibilidad de consumo:– Metabolismo individual de cada droga.– Estado de hidratación.– Vía y frecuencia de administración.Estudio prospectivo. Sólo basados en la orina escaparían del diagnóstico el 47% de los lactantes expuestos.

• Droga permanece más tiempo en el RN que en la madre:– Screening (altas tasas de falsos positivos y negativos): ensayos enzimáticos y radioinmunoensayos.

– Si hay implicación médico-legal: cromatografía o espectrometría de masa.

MATRICES PARA EL ESTUDIO DE LA EXPOSICIÓN INTRAUTERO A DROGAS DE ABUSO

Biological matrices for the evaluation of in utero exposure to drugs of abuseTher Grug Monit 2007;29:711-734

• Dada la infradeclaración del consumo de drogas se están testando matrices biológicas para evaluar la exposición intraútero al consumo de drogas.

• Matrices del feto o recién nacido: Meconio, pelo, sangre de cordón, vérnix, aspiración gástrica y orina.

• Matrices de la madre: Pelo, sangre, saliva, sudor, orina, leche materna

• Matrices comunes: líquido amniótico y placenta.• Todas las matrices tienen la ventaja de obtenerse de forma no invasiva (con excepción del líquido amniótico) y fácil y rápida detección de exposición a drogas en diferentes periodos gestacionales.


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DIAGNÓSTICO CONSUMO DROGAS.MATRICES BIOLÓGICAS

Biological Matrices for the Evaluation of In Utero Exposure to Drugs of Abuse

Ther Drug Monit 2007; 29:711-734


• PLACENTA:- Completa a las 4 semanas de gestación. Interfase entre sangre materna y fetal. El paso de drogas depende de propiedades fisicoquímicas de la droga, mecanismos de transporte placentario y metabolismo de las substancias.

- Se detectan marcadores del consumo crónico de drogas y se pueden analizar los cambios morfológicos de la misma y su consecuente efecto en el desarrollo fetal.


• LÍQUIDO AMNIÓTICO:- Antes de las 20 semanas las secreciones maternas son la fuente principal de la formación del líquido, después las fuentes principales son la orina fetal y las secreciones pulmonares.

- Acumula drogas hidrosolubles. Análisis mediante cromatografía líquida.

- Útil para detectar exposición durante el periodo precoz fetal de drogas y sus metabolitos. Se había centrado el estudio en la exposición a la cocaína.

- Puede ser peligroso para el feto pero la muestra puede ser tomada en cualquier momento del embarazo.


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• SANGRE DE CORDÓN Y SUERO: - Sólo refleja el consumo reciente.

• PELO:- RN: Empieza a crecer durante los últimos 3-4 meses de embarazo.- Materno o del RN (refleja exposición acumulativa de drogas durante el tercer

trimestre de embarazo.- Prueba más sensible para detectar abuso de cocaína, opiáceos, marihuana,

etanol.- Recoge un tiempo de exposición menor que el meconio pero está disponible

durante 4-5 meses en el periodo postnatal.- Drogas llegan al pelo mediante difusión pasiva desde capilares sanguíneos

hasta el folículo piloso, excreción hacia la superficie del pelo desde el sudor y el sebum y contaminación externa.

- Relación cuantitativa y directa entre cantidad de droga tomada y la incorporada al pelo en crecimiento (1 cm/mes).

- Análisis óptimo requiere 20 a 50 mg de pelo ( a veces difícil en NN).- Es una matriz sólida por lo que requiere digestión enzimática para extraer los

xenobióticos. Costosa y no disponible en todos los centros.


• ORINA:

- Puede ser materna (útil para monitorizar consumo durante la gestación) o fetal.- Fácil de obtener. El mejor screening.- Detecta: cocaína y metabolitos, anfetaminas, barbitúricos, marihuana y

opiáceos.- Sólo indica consumo reciente “días previos al parto”:

- Cocaína: 6 a 24 horas tras consumo en adultos y hasta 5-7 días en RN.- Marihuana: 2 a 5 días.- Heroína: 2 a 4 días.

- Inmunoensayos:- Falsos positivos: detectados como morfina (codeína y derivados hepáticos), como anfetaminas (ranitidina, clorpromazina, fenilefrina…)

- Falsos negativos: debidos a baja densidad (dilución) o alta densidad (contenido elevado en ClNa). Según momento del último consumo materno y el tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta la recogida de la muestra.

- Concentraciones muy elevadas de nicotina dan falsos positivos in vitro para morfina y benzoilecgonina.

- Idealmente cromatografía o espectrometría de masas.


• MECONIO:- Es la primera masa fecal del recién nacido. Su formación empieza entre la semana 12-16 y consiste en material ingerido mientras está en el útero.

- Útil los 3 primeros días postparto para cocaína, cannabis y opiáceos.- Permite el análisis del consumo de drogas durante las últimas 20 semanas de gestación. Detecta consumos alejados en el tiempo.

- Mayor información y más sensible que la sangre de cordón y el análisis de orina. Algunos metabolitos de la cocaína y el cannabis sólo se detectan en esta matriz.

- Inconvenientes el alto costo, proceso complicado y no está disponible en todos los laboratorios.


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INTERVENCIÓN MADRE DROGODEPENDIENTE:

• Reacciones contrarias: motivación búsqueda de tratamiento o ansiedad/rechazo y miedo a la estigmatización social que producen alejamiento de los servicios sanitarios.Gestación y maternidad: factor de stress.

• Evitar confrontaciones y aproximaciones rígidas. Enfoque de las aproximaciones motivacional y en contactos sucesivos. Alternativas al tratamiento de la adicción: reducción del daño (sustancia menos peligrosa, disminución de consumo) y cambios en el estilo de vida. Insistencia en la abstinencia completa puede ser ineficaz y contraproducente, es preferible retener a la mujer en el marco de un contacto sociosanitario continuado.

• Responsabilidades de la maternidad pueden motivar a la rehabilitación pero la presión social orientada al desempeño “adecuado” de rol de madre, el sentimiento de fracaso como tal o la incapacidad de mantener un contacto apropiado con los hijos cuando se ha retirado la tutela es fuente de estrés y puede precipitar una recaída o estancamiento en el proceso de recuperación.

INTERVENCIÓN MADRE DROGODEPENDIENTE:

• Factor de protección: compañero emocionalmente estable y entorno familiar y y social de soporte. Es habitual que ambos progenitores estén inmersos en problemas de drogas y que el varón sea determinante en el inicio y evolución del proceso adictivo de la mujer. Exploración e intervención sobre figuras de apoyo. Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación de la paciente y examinar los reajustes que dicho proceso provoca en ellos.

• Rehabilitación larga y costosa, relación con los hijos escasa y conflictiva. Lazos afectivos con otras figuras para garantizar su propia estabilidad y supervivencia. Retorno de la madre intrusión o amenaza. Intervención: manejo por parte de la mujer del resentimiento o alejamiento emocional del menor y comprensión de éste.

• Intervenciones sociales, sanitarias y educativas pueden mejorar la competencia parental.

• ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR Y COORDINACIÓN ENTRE RECUSOS.


May 12, 200416

TABACO

TABACO. FISIOPATOLOGÍA

• NICOTINA. Droga adictiva más % utilizada.• Disminución de la monoaminooxidasa (MAO) en el cerebro y altos niveles de dopamina favorecen dependencia. Estimulante-sedante del SNC (descarga de epinefrina-depresión fatiga-deseo de repetir consumo).

• Efecto anorexígeno.• Hipoxia fetal e isquemia crónica. Cambios estructurales placentarios dificulta intercambio gaseoso en la placenta. Vasoespasmo inducido por nicotina: Aumento de las resistencias placentarias disminuye flujo sanguíneo de las arterias uterinas.

• Aumento de la carboxihemoglobina. Disminuye oxigenación tisular.• Daño directo del material genético por aumento de la inestabilidad cromosómica. JAMA 2005;293:1212

• Nicotina es neuroteratógena: efectos inhibitorios persistentes sobre síntesis de ADN y pérdida neuronal irreversible. Alteraciones funcionales y estructurales en diversas zonas cerebrales como déficits en función dopaminérgica del córtex frontal y y alteraciones estructurales del hipocampo. Neurotoxicol Teratol 1999;21:603-9.

• Toxicidad directa de otras sustancias. Amoniaco, hidrocarburos…

TABACO. FISIOPATOLOGÍA• Acción directa nicotina sobre desarrollo pulmonar en modelos animales. Disminución del volumen pulmonar y aumento de la resistencia. Bloqueo de la respuesta a la hipoxemia.Am J Respir Crit Care Med 2001.

• Nicotina activa sistema simpaticomimético: aumento del ritmo cardiaco y disminución de los movimientos respiratorios fetales.

• Exposición en el tercer trimestre: mayor impacto en los trastornos de la conducta. Receptores nicotínicos (nAChRs) se detectan precozmente en el desarrollo embrionario y están extensamente distribuidos en el cerebro humano adulto. Nicotina exógena disregula procesos tróficos relacionados con estos receptores. Cambios en la densidad de los receptores ocurren en el tercer trimestre y están asociados a una mayor vulnerabilidad a las acciones de la nicotina. Exposición a nicotina en este periodo provoca disminución del número de células (ej. Células de Purkinje en el cerebelo) y aumento de los receptores nicotínicos en córtex, hipocampo, tálamo. Altera secuencia e intensidad de los neurotransmisores, necesarios para un correcto desarrollo de circuitos neuronales.

Smoking during teenage pregnancies. Nicotine Tob Res. PMC 2008


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TABACO. FISIOPATOLOGÍA

• SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA:– Genotipo materno afecta al riesgo de bajo peso al nacimiento.

Ej. Reducción del peso y talla al nacimiento en hijos de madres fumadoras. Genotipo CYP1A1 Aa/aa y ausencia GSTT1 implican mayor reducción del peso.Los genes CYP1A1, GSTM1 y GSTT1 codifican enzimas implicados en el metabolismo de sustancias tóxicas contenidas en el humo del tabaco. Polimorfismos maternos influyen en la susceptibilidad materna/fetal a los efectos adversos de las sustancias.

– Genotipo dopaminérgico afecta al riesgo de desarrollar trastorno de déficit de atención por hiperactividad. Polimorfismos en genes DRD4 y DAT1. Psychiatry 2007;61:1320-1328

TABACO. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y PERINATALES

• INFERTILIDAD• BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL (Relación dosis-respuesta, mayor efecto en el tercer trimestre). Se evidencia tanto en madres fumadoras activas como pasivas!!

Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:675-681

• DISMINUCIÓN DEL PERÍMETRO CEFÁLICOEur J Neurosci 2007;25:611-617

• DISMINUCIÓN PESO, TALLA Y PERÍMETRO CEFÁLICO (en hijos de padres fumadores).

Pediatrics 2004;114(2):226-34

• ABORTO (>10 cigarrillos al día)• MORTINATO (Muerte después de las 28 semanas de gestación. Relación dosis-respuesta).

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS• DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (Relación dosis-respuesta).

• PLACENTA PREVIA• PREMATURIDAD• MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Smoking and pregnancy. UptoDate 2008Prenatal tobacco smoke and postnatal secondhand smoke exposure and child neurodevelopment. Current Opinion in Pediatrics 2008; 20:184-190

• Aumento de mortalidad perinatal.• Aumento del SMSL. También es factor de riesgo la exposición postnatal al humo de tabaco. Trastornos adictivos 2001; 3(4):256-62

• Aumento de asma, bronquitis, neumonía e infecciones de oído.

• Afecta a la salud reproductiva.• Aumenta susceptibilidad a cáncer: leucemias agudas, tumores SNC, neuroblastoma, tumor de Wilms, sarcomas de prtes blandas y óseos.

• Mayor excitabilidad, temblores, irritabilidad, signos de stress e hipertonía. Síndrome de abstinencia o toxicidad directa?

• Aumento del riesgo de diabetes tipo II.

TABACO. COMPLICACIONES POSTNATALES


May 12, 200418

• Retraso en el desarrollo del lenguaje, problemas de aprendizaje y déficits ejecutivos, problemas de conducta y negativismo infantil. No todos los estudios controlan la exposición prenatal a otras sustancias psicoactivas (policonsumo, hace difícil relacionar situaciones clínicas concretas con una droga determinada).J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:630-41

J Dev Behav Pediatr 2001;22:217-25

Maternal tobacco smoking, nicotine replacement and neurobehavioural development. Acta Paediatrica 2008;97:1331-1337

• Alteraciones motoras y de coordinación.Pharmacol Res 2004;49:467-473

• No diferencias cognitivas si se controlan factores de confusión (educación materna o CI). Déficits cognitivos secundarios a la fragmentación del sueño.

• Déficit de atención con hiperactividad. • Problemas de conducta de tipo externalización independiente de características maternas en edad preescolar. Acta Paediatr 2006;95:671-677

• Trastornos de conducta, trastorno oposicional, conducta antisocial y delincuencia, en niños y drogodependencia en la adolescencia en niñas.Prenatal smoking exposure and psychiatric symptomps in adolescence. Acta Paedriatr 2007;96:377-382

TABACO. COMPLICACIONES POSTNATALES

• CESE DEL CONSUMO DEL TABACO:– Sólo 20-40 % de las embarazadas deja de fumar. Más % antes de su primera visita prenatal.

– Factores riesgo para no cesar el consumo: menor educación, consumo >10 cigarrillos al día, parejas fumadoras, problemas emocionales y psiquiátricos.

– Gestación: momento óptimo para intervención médica: mejora índice de cese de consumo del 17 al 70%.

– Recomendaciones para tratar el consumo de tabaco durante la gestación. The Clinical Practice Guidelines of the US Department of Health and Human Services:

• Intervención psicosocial (consejos e información sobre los riesgos con un educador 10-15 minutos, material de autoayuda y seguimiento). Nivel de evidencia A.

• Intervenciones para favorecer el cese de consumo en la primera visita prenatal y a lo largo de la gestación. Cese en cualquier momento es beneficioso. Nivel evidencia B.

• Ofrecer farmacoterapia. Nivel evidencia C.

TABACO. INTERVENCIONES MATERNAS


May 12, 200419

• SUSTITUCIÓN DE LA NICOTINA:– Toxicidad conocida. Droga clase D (riesgos sobre el embarazo conocidos).

– Terapia sustitutiva: menores niveles de nicotina y evita exposición a otros tóxicos. Chicles, parches.. Considerar si fallan tratamientos no farmacológicos y considerarlo medida temporal.Usar en embarazadas con alto riesgo de no dejar el consumo y esperar al segundo trimestre (evitar periodo de embriogénesis, más sensible a teratógenos).

TABACO. INTERVENCIONES MATERNAS

ALCOHOL


May 12, 200420

• Droga de abuso más frecuente.• Causa principal de retraso mental congénito.• MECANISMOS POSTULADOS PARA LOS EFECTOS DEL

ALCOHOL:– Alteración de la progresión del ciclo celular. Inducción

de la apoptosis.– Alteración en el desarrollo y migración de la glia, en la

producción de factor neurotrópico y en la mielinización.– Alteraciones en la adhesión celular.– Cambios en las membranas celulares.– Producción o respuesta alterada en el factor que regula

el crecimiento, división celular o sobrevida celular.– Alteración de los sistemas fetales de neurotransmisión.– Alteraciones en el transporte de la glucosa.– Excitotoxicidad inducida por hiperactivación del receptor

NMDA y entrada masiva de calcio intracelular en situaciones de abstinencia.

– Mayor producción de radicales libres.Alcohol Res Health 2001;25:175-84

ALCOHOL. FISIOPATOLOGÍA

• Patrón de exposición (borrachera vs ingesta crónica), dosis de alcohol, momento del desarrollo durante la exposición, variaciones genéticas, interacción con variables nutricionales, reacciones sinérgicas con otras drogas y factores socioeconómicos y étnicos influyen en las secuelas. Ej. Borrachera tiene más efectos adversos que un consumo mantenido con dosis bajas.

• Factores de riesgo para el consumo: bajo status socioeconómico, tabaco, soltera, desempleada, uso de drogas ilícitas, familiar o pareja consumidora, desorden mental.

• Polimorfismo del gen de la alcohol deshidrogenasa explica variaciones de los niveles de alcohol en sangre con la misma ingesta de etanol. Polimorfismos maternos/fetales del gen ADH1B contribuyen diferente susceptibilidad para FASD (presencia de alelo ADH1B*3 tiene efecto protector). Gen afecta pico sanguíneo de alcohol que se correlaciona con los efectos adversos.

Genetic polymorphisms: impact on the risk of fetal alcohol spectrum disorders. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005;73:195

Protetive effects of the alcohol dehydrogenase-ADH1B allele in children exposed to alcohol during pregnancy. J Pediatr 2006;148:30

ALCOHOL. FISIOPATOLOGÍA.

• Se recomienda la abstinencia de alcohol durante la concepción y la gestación porque no se ha determinado un nivel seguro de consumo. (Grado 1C).

• No relación exacta dosis-respuesta. Hijos de madres consumidoras pueden manifestar defectos secundarios a la exposición fetal al alcohol (FAE), defectos postnatales relacionados con el consumo de alcohol (ARBD), defectos del neurodesarrollo relacionados con el consumo de alcohol (ARND), síndrome alcohólico-fetal (FAS) o ser normales. FASD (fetal alcohol spectrum disorder) engloba todas las secuelas derivadas de la exposición prenatal al alcohol. Mayor edad materna, y ser Afroamericana o Nativa Americana, aumenta el riesgo.FASD es de infrecuente diagnóstico pese a alta prevalencia de exposición: médicos no entrenados, efectos adversos no identificados o reconocidos (TDAH, fracaso escolar, etc.), diferente estilo de consumo?

Pichini S. J Pharm Biomed Anal. 2008;[Epub]

Garcia-Algar O. Ther Drug Monit. 2008;30:249

ALCOHOL. COMPLICACIONES


May 12, 200421

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL• Dismorfología facial: fisuras palpebrales cortas, labio superior fino, cara media plana, philtrum poco marcado.• Retraso de crecimiento uterino y/o postnatal (talla y/o peso <p10).• Anomalías del desarrollo del SNC (anomalías estructurales, mala coordinación, conducta hiperactiva, discapacidades del aprendizaje, discapacidades del desarrollo (p. ej. retardo en el habla y en el lenguaje), retardo mental o bajo QI, problemas en el vivir diario, capacidad de razonamiento y juicio deficiente, dificultades para dormir y problemas de succión en la infancia.

Alcohol Syndrome. Obstet Gynecol 2005;106:1059

Fetal alcohol spectrum disorder. CMAJ 2003;169:1181

The diagnosis of fetal alcohol syndrome is established with demonstrated abnormalities in each of the above three domains: intrauterine or postnatal growth, brain growth or development, and facial features characteristic of fetal alcohol syndrome. Adapted from American Academcy of Pediatrics. Pediatrics 2005; 115:39

ALCOHOL. COMPLICACIONES PERINATALES


May 12, 200422

• Retraso de crecimiento intrauterino y/o postnatal• Alteraciones en la ejecución:

– Media de CI 63, disfunción motora fina, irritabilidad en la infancia, hiperactividad en la niñez.

• Alteraciones craneofaciales:– Microcefalia. Rasgos específicos: pliegues palpebrales cortos, cara media plana, nariz corta, philtrum indistinto, labio superior delgado. Rasgos asociados: pliegues epicánticos, puente nasal bajo, anomalías auriculares menores, microretrognatia.

• Alteraciones esqueléticas:– Alteración articulaciones, alteración pliegues palmares, falanges distales cortas, uña del 5º dedo pequeña.

• Alteraciones cardíacas:– Defecto del septo interventricular/interauricular.

• Anomalías menos frecuentes:– Ptosis, microftalmia, fisura labial/palatina, cuello corto, anomalías vertebrales cervicales, anomalías costales, tetralogía de Fallot, coartación de aorta, hemangioma en fresa, labios mayores hipoplásicos, mielomeningocele, hidrocefalia.

Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. Fifth Edition.

ALCOHOL.

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

ALCOHOL. SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

ALCOHOL. SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL


May 12, 200423

• Las alteraciones craneofaciales se producen sobretodo en el primer trimestre mientras que el retraso de crecimiento y la afectación neurológica se correlacionan con consumos más tardíos a lo largo del periodo de gestación.

• Se asocia a alto porcentaje de abortos y mortinatos.

• SÍNDROME DE ABSTINENCIA:– Empieza a las 3-12 horas después del parto y dura unas 72 horas. Fase letárgica unas 48 horas y después estado normal de actividad.

– Clínica: Hiperactividad, irritabilidad, hiperventilación, hiperacusia, opistótonos, alteraciones en los patrones de sueño, diaforesis, temblores y/o convulsiones. Problemas de alimentación. Hipoglucemia y acidosis.

– Tratamiento de soporte: disminuir estímulos, monitorización y corrección de trastornos metabólicos. Si convulsiones usar benzodiazepina (según FDA).

ALCOHOL. ALTERACIONES NEONATALES

ALCOHOL (FAS)

La microcefalia no corresponde a reducciones simétricas en el volumen cerebral sino que existen áreas anormalmente afectadas como los ganglios basales, cerebelo, hipocampo y cuerpo calloso.

ALCOHOL. COMPLICACIONES NEONATALES

Teratogenic effects of alcohol on brain and behaviour. Alcohol Res Health 2001;25:185-91

Alcohol y Cerebelo

Capa deCélulas dePurkinje

Fotos cortesía de James West



May 12, 200424

*****

Cerebro Cerebelo

75

80

85

90

95

100

PEA

FAS <p 0.001

p < 0.010

Cerebro

CerebeloCuerpo Calloso

Mattson y cols., 1994

Modificaciones en el tamaño cerebral

% d

el c

ontro

l


Estudio para valorar el daño estructural secundario a la exposición prenatal a alcohol mediante Resonancia magnética Nuclear. Se evidencia reducción del volumen del cerebro y del cerebelo y reducción del volumen proporcional de los ganglios basales.

Neurotoxicology and Teratology. May-June 1994; 16 (3):283-289

– Durante el periodo de lactante: irritabilidad, jitteriness y respuesta exagerada a estímulos auditivos.

– Durante la niñez: déficit de atención con hiperactividad, retraso del desarrollo, hipotonía, trastornos del aprendizaje, trastornos auditivos y visuales, trastornos convulsivos, retraso mental, afectación funciones ejecutivas (dificultades en capacidad de planificación y formación de conceptos y déficits en la flexibilidad cognitiva), déficits en la capacidad de modificar la conducta.

Alcohol Clin Exp Res 1998;22:334-8Alcohol Clin Exp Res 1999;23:1070-6

Disminución del MDI mediante escala de Bayley a los 12-13 meses de edad. A esta edad el test incide en la percepción visual, relaciones espaciales, memoria a corto plazo, atención y lenguaje receptivo, habilidades sensibles a la exposición fetal al alcohol como la atención y la memoria a corto plazo.

The effects of pranatal alcohol exposure on infant mental development: meta-analytical review. Alcohol & Alcoholism 2003; 38 (4):295-304

– Adolescencia : retraso cognitivo, escasa atención y capacidad de concentración, déficits de memoria, hiperactividad, impulsividad, pobre sociabilización.

ALCOHOL. COMPLICACIONES POSTNATALES. ALTERACIONES NEURODESARROLLO.

• Hay serias discapacidades en diversas áreas:� Disminución total de la inteligencia.� Discapacidad en el aprendizaje� Discapacidades secundarias� Déficits en las funciones ejecutivas� Desórdenes en la comunicación

• Alteraciones en las funciones ejecutivas (habilidad de retener información, organizarla, manipularla y dirigir atención y conducta en función de ella).

• Déficits ejecutivos se pueden presentar como:- Déficits de atención- Déficits de memoria- Incapacidad de predecir las consecuencias de las acciones- Dificultad para resolver problemas

• Aunque el daño es irreversible niños se benefician de diagnóstico precoz e intervención agresiva con terapia física, ocupacional, de habla y educacional.



May 12, 200425

Desempeño Intelectual General

FSIQ VIQ PIQ40

55

70

85

100

115

Pun

taje

Est

ánda

r

Tabla de CI

CN

PEA

FAS*

**

**

**

Mattson, S.N., 1997.

FSIQ: Full Scale IQ

VIQ: Verbal IQ

PIQ: Performance IQ

Neurotoxicology and Teratology. May-June 1997; 19 (3):242

• Estudio sobre alteraciones estructurales y funcionales neurológicas en níños con alta exposición a alcohol prenatalmente mediante MRI y test neurofisiológicos. Se relaciona con reducción del tamaño total del cerebro, del cerebelo, ganglios basales, diencéfalo y cuerpo calloso. Cuando se tiene en cuenta todo el tamaño del cerebro, los ganglios basales, el vérmix anterior del cerebelo y el cuerpo calloso están desproporcionadamente disminuidos de tamaño.

• En términos de habilidades cognitivas, niños con FAS tienen déficits sobretodo en áreas de aprendizaje verbal y funciones visoespaciales.

• No hay diferencias entre FAS y PEA. Importancia de recoger todos los niños expuestos a alcohol.


2

1

3

1

2

3

Grupo0

2

4

6

Vio

laci

ones

a la

s re

glas

CN

PEA

FAS

P<0.001

Mover sólo una pieza a la vez usando una mano y nunca colocar una pieza grande sobre una más pequeña

Posición Inicial

Posición FinalMattson, y cols., 1999

Deficiencias en el FuncionamientoEjecutor


May 12, 200426

• ALTERACIONES EN LA COMUNICACIÓN Y EL CONTACTO SOCIAL:

- Trastorno mixto del lenguaje receptivo y expresivo. Hablan mucho, con correcto vocabulario, pero su cerebro no se conecta con su discurso.

- Déficits en la interacción social y la comunicación que requieren funciones ejecutivas (atención, codificación y manipulación de información en la memoria y creación de respuestas correctas).

- Lleva al aislamiento social.


Alcohol Clin Exp Res. 2007 Aug;31(8):1415-24. Epub 2007 Jun 9

– Este estudio caracteriza los substratos neurológicos relacionados con el perfil conductual desinhibido en los individuos con FASD (fetal alcohol spectrum disorder).

– Niños y adolescentes (8-18 años). Se les realiza MRI funcional mientras realizan una tarea de inhibición de respuesta (go/no-go).

– Similar desempeño de la tarea (media del tiempo de latencia de respuesta y precisión).

– BLOD (blood oxygen level-dependent) response fueron diferentes. Durante fragmentos de la tarea conductual que requirían respuesta inhibitoria, los participantes con exposición al alcohol presentaban mayor BOLD response en el área prefrontal cortical mientras que mostraron menor activación del núcleo caudado derecho comparado con los controles.

– El circuito fronto-estriado, mediador del control inhibitorio, es sensible a la teratogenesis por alcohol.


Discapacidades SecundariasLos individuos con FAS/FAE tienen variadas discapacidades secundarias – discapacidades con las que el individuo no nació, y que se pueden controlar con terapias específicas.

Streissguth, y cols., 1996


• PROBLEMAS DE SALUD MENTAL:- TDHA- Depresión (40-50%) e intentos de suicidio (25%)- Desórdenes intermitentes explosivos (ataques de rabia) (25%)- Trastornos del sueño (50%)


May 12, 200427

• Screening del consumo de alcohol a todas las madres (Recomendación Grado 1B), consejos sobre el riesgo de consumo, equipo multidisciplinario (profesionales de la salud y asistentes sociales) para dar asesoramiento, programar visitas prenatales frecuentes para monitorizar estado de salud madre/hijo y dar educación y apoyo, vigilancia fetal si signos de complicaciones durante la gestación (ej. RCIU), informar al pediatra de la posibilidad de síndrome de abstinencia, intentar que no se de lactancia materna en madres que siguen el consumo.

• INCLUSO UNA PEQUEÑA INTERVENCIÓN ES MÁS ÚTIL QUE UNA NO INTERVENCIÓN en consumidoras no severas. (Recomendación Grado 1A).

Am J Prev Med 2007;32:1J Subst Abuse Treat 2005; 29:173

• En consumo severo derivar a profesionales y programas de deshabituamiento.

• Cese de la ingesta de alcohol es beneficioso en cualquier momento del embarazo.

ALCOHOL. INTERVENCIONES MATERNAS

CUESTIONARIOS:• T-ACE:

– Cuantas copas necesita para sentirse animado? (TOLERANCIA)– Le molesta que la gente se queje de que beba? (ANNOYED)– Ha sentido la necesidad de dejar de beber? (CUT-DOWN)– Alguna vez ha tenido la bebida como su primer pensamiento por la mañana? (EYE-OPENER)

1 punto para cada respuesta afirmativa a las preguntas ACE, 2 puntos si tolerancia a más de dos bebidas. Score de 2 o más es positivo.

• TWEAK:– T: TOLERANCE. Tolerancia para el alcohol– W: WORRY. Preocupado por lo que piense familia y amigos sobre su consumo de alcohol

– E: EYE OPENER. Necesidad de beber por la mañana– A: Blackouts o AMNESIA mientras bebe– K: La autopercepción de la necesidad de suspender “CUT DOWN” el uso de alcohol

Preguntas sobre la preocupación y la tolerancia (si 3 o más bebidas) son 2 puntos, el resto 1 punto. Score de 3 o más es sugestivo de consumo intenso.

ALCOHOL. INTERVENCIONES MATERNAS. SCREENING PARA CONSUMO DE ALCOHOL


May 12, 200428

Prevención: Programa Desde el Nacimiento Hasta los 3 Años de Edad

•Programa de asistencia progenitor-hijo:•Modelo basado en visitas domiciliarias frecuentes para las madres de mayor riesgo.•Contacto con el paciente hasta 3 años después del nacimiento del niño en estudio.•Vincular a los pacientes con los servicios comunitarios.•Capacitación y supervisión estrecha.•Carga asistencial máxima: 15 casos.

•Resultados:•Menos niños afectados por alcohol o drogas.•Menos niños cuidados por terceros.•Menos dependencia de la red de seguridad social.

Grant, T.M., 1999; Ernst, C. C., y cols. 1999

ALCOHOL. INTERVENCIONES MATERNAS. SCREENING PARA CONSUMO DE ALCOHOL

Hay que trabajar CON y no CONTRA ellos

Nuestra percepción es diferente a su realidad

ALCOHOL. INTERVENCIONES SOBRE NIÑOS FASD

Board of Scientific Counselor’s Review Marilyn A. … · Estudiar la situación y la evolución...

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