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PAPERS

E c l a m p s i a i n t h e U n i t e d KingdomKA D o u g l a s , CWG RedmanA b s t r a c t

O b j e c t i v e s - T o m e a s u r e t h e i n c i d e n c e o fe c l a m p s i a , e s t a b l i s h how o f t e n i t i s p r e c e d e d b ys i g n s o f p r e - e c l am ps ia , d o c u m e n t t h e m o r b i d i t ya s s o c i a t e d w i t h e c l a m p s i a , a n d d e t e r m i n e t h em a t e r n a l c a s e f a t a l i t y r a t e s .D e s i g n - A p r o s p e c t i v e , d e s c r i p t i v e s t u d y o f e v e r yc a s e o f e c l a m p s i a i n t h e U n i t e d Kingdom i n 1 9 9 2 .I n f o r m a t i o n w a s c o l l e c t e d f r o m r e v i e w s o f h o s p i t a lc a s e n o t e s a n d q u e s t i o n n a i r e s t o g e n e r a l p r a c t i -t i o n e r s .S e t t i n g - A l l 2 7 9 h o s p i t a l s i n t h e U n i t e d K i n g d o mw i t h a c o n s u l t a n t o b s t e t r i c u n i t .R e s u l t s - O b s t e t r i c i a n s a n d m i d w i v e s n o t i f i e d 5 8 2p o s s i b l e c a s e s , a n d 3 8 3 w e r e c o n f i r m e d a s e c l a m p s i a .T h e n a t i on a l i n c id e n c e o f e c l a m p s i a w a s 4 - 9 / 1 0 0 0 0m a t e r n i t i e s ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l 4 - 5 t o 5 . 4 ) .M o s t c o n v u l s i o n s o c c u r r e d d e s p i t e a n t e n a t a l c a r e( 7 0 % / ) a n d w i t h i n o n e w e e k o f t h e w o m a n ' s l a s t v i s i tt o a d o c t o r o r m i d w i f e ( 8 5 0 / . ) . T h r e e q u a r t e r s o f f i r s ts e i z u r e s o c c u r r e d i n h o s p i t a l , o f w h i c h 3 8 % /d e v e l o p e d b e f o r e b o t h p r o t e i n u r i a a n d h y p e r t e n s i o nh a d b e e n d o c u m e n t e d . F o r t y f o u r p e r c e n t o f c a s e so c c u r r e d p o s t p a r t u m , more t h a n a t h i r d ( 3 8 % )a n t e p a r t u m , a n d t h e r e m a i n d e r ( 1 8 % ) i n t r a p a r t u m .N e a r l y o n e i n 5 0 w o m e n ( 1 . 8 % ) d i e d , a n d 35% o f a l lw o m e n h a d a t l e a s t o n e m a j o r c o m p l i c a t i o n . T h er a t e o f s t i l l b i r t h s a n d n e o n a t a l d e a t h s w a s 2 2 - 2 / 1 0 0 0a n d 3 4 1 / 1 0 0 0 , r e s p e c t i v e l y . P r e t e r m e c l a m p s i ao c c u r r e d more commonly a n t e p a r t u m a n d w a sa s s o c i a t e d w i t h more m a t e r n a l c o m p l i c a t i o n s a n df e t u s e s t h a t w e r e s m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e , a s w e l l a sw i t h h i g h e r r a t e s o f s t i l l b i r t h a n d n e o n a t a l m o r t a l i t y .A n t e p a r t u m e c l a m p s i a , w h i c h w a s more l i k e l y t oo c c u r p r e t e r m , w a s a s s o c i a t e d w i t h a h i g h e r r a t e o fm a t e r n a l c o m p l i c a t i o n s a n d a h i g h e r n e o n a t a lm o r t a l i t y . B o t h f a c t o r s ( g e s t a t i o n a l p r e m a t u r i t y a n da n t e p a r t u m o c c u r r e n c e ) c o n t r i b u t e d i n d e p e n d e n t l yt o t h e s e v e r i t y o f t h e o u t c o m e .C o n c l u s i o n - E c l a m p s i a o c c u r s i n n e a r l y o n e i n2 0 0 0 m a t e r n i t i e s i n t h e U n i t e d K i n g d o m a n d i sa s s o c i a t e d w i t h h i g h m a t e r n a l m o r b i d i t y a n d f a t a l i t yi n c a s e s . I t m ay p r e s e n t u n h e r a l d e d b y w a r n i n gs i g n s . P r e t e r m a n d a n t e n a t a l e c l a m p s i a s e e m t o b ep a r t i c u l a r l y s e v e r e .

N u f f i e l d D e p a r t m e n t o fO b s t e t r i c s a n dG y n a e c o l o g y , J o h nR a d c l i f f e H o s p i t a l , O x f o r dU n i v e r s i t y , O x f o r d OX39DUKA D o u g l a s , v i s i t i n gr e s e a r c h f e l l o wC WG R e d m a n , p r o f e s s o r o fo b s t e t r i c m e d i c i n eC o r r e s p o n d e n c e t o :P r o f e s s o r R e d m a n .BM Y 1 9 9 4 ; 3 0 9 : 1 3 9 5 - 1 4 0 0

I n t r o d u c t i o nE c l a m p s i a i s t h e o c c u r r e n c e o f c o n v u l s i o n s i n a s s o c i -a t i o n w i t h t h e s i g n s a n d s y m p t o m s o f p r e - e c l a m p s i a .T h e s y n d r o m e o f p r e - e c l a m p s i a c a n a f f e c t a l l m a t e r n a lo r g a n s y s t e m s , b u t i t i s u s u a l l y d e t e c t e d b y t h e

p r e s e n c e o f new h y p e r t e n s i o n , p r o t e i n u r i a , a n do e d e m a i n p r e g n a n c y . ' T h o s e i n v o l v e d i n o b s t e t r i c c a r ei n t h e U n i t e d K i n g d o m d e a l w i t h p r e - e c l a m p s i a d a i l yb u t may p e r c e i v e e c l a m p s i a a s a p r o b l e m o f t h e p a s tn o w l i m i t e d t o d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . I n f a c t e c l a m p s i ai s s t i l l a m a j o r c a u s e o f m a t e r n a l m o r t a l i t y i n t h e U n i t e dK i n g d o m a n d h a s b e e n s i n c e t h e 1 9 5 0 s . 'T h e r e a r e n o s y s t e m a t i c a l l y c o l l e c t e d p o p u l a t i o n

b a s e d d a t a t h a t a l l o w t h e i n c i d e n c e o f e c l a m p si a o r t h em o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y a s s o c i a t e d w i t h i t t o b em e a s u r e d . The o n l y p r e v i o u s n a t i o n a l s t u d y o fe c l a m p s i a w a s c o n d u ct e d i n 1 9 2 2 , 3 b e f o r e t h e a d v e n t o fr o u t i n e a n t e n a t a l s c r e e n i n g . The B r i t i s h e c l a m p s i as u r v e y w a s c o n d u c t e d i n 1 9 9 2 t o r e d r e s s t h i s d e a r t h o fi n f o r m a t i o n . The a i m s w e r e t o m e a s u r e t h e i n c i d e n c eo f e c l a m p s i a a n d i t s m a t e r n a l a n d p e r i n a t a l m o r t a l i t y . 4M e t h o d sA p r o t o c o l d e t a i l i n g t h e a i m s a n d m e t h o d o l o g y o f

t h e s t u d y w a s s e n t t o e v e r y l o c a l r e s e a r c h e t h i c sc o m m i t t e e i n t h e U n i t e d K i n g d o m , a n d i n a l l c a s e sw h e n f o r m a l a p p r o v a l w a s d e e m e d t o b e n e c e s s a r y i tw a s s o u g h t a n d o b t a i n e d . The R o y a l C o l l e g e o fO b s t e t r i c i a n s a n d G y n a e c o l o g i s t s , t h e R o y a l C o l l e g e o fM i d w i v e s , a n d t h e R o y a l C o l l e g e o f G e n e r a l P r a c t i -t i o n e r s a l l f o r m a l l y a p p r o v e d t h e p r o t o c o l a n de n c o u r a g e d t h e i r m e m b e r s t o p a r t i c i p a t e .R e q u e s t s f o r n o t i f i c a t i o n s o f a n y c a s e o f p o s s i b l ee c l a m p s i a o r u n e x p l a i n e d s e i z u r e o c c u r r i n g a n t e -n a t a l l y , i n t r a p a r t u m , o r i n t h e f i r s t 1 O d a y s p o s t p a r t u md u r i n g 1 9 9 2 w e r e s e n t e v e r y t h r e e m o n t h s t o a l l l O0c o n s u l t a n t o b s t e t r i c i a n s i n t h e U n i t e d K i n g d o m a n d am i d w i f e c o n t a c t a t e ac h o f t h e 2 7 9 h o s p i t a l s w i t h a no b s t e t r i c u n i t . A r e p l y w a s r e q u e s t e d w h e t h e r o r n o tt h e r e w a s a c a s e t o b e r e p o r t e d , a n d r e m i n d e r s w e r es e n t t o n o n - r e s p o n d e r s s i x w e e k s l a t e r . A f t e r t h en o t i f i c a t i o n a p h o t o c o p y o f t h e w o m a n ' s e n t i r e h o s p i t a lc a s e n o t e s w a s s e n t t o u s a f t e r i d e n t i f y i n g d a t a h a d b e e nr e m o v e d . A d e t a i l e d r e v i e w o f t h e c a s e n o t e s w a s t h e nc o m p l e t e d b y o n e o f u s ( K A D ) , a n d c a s e s w e r ei n c l u d e d i f t h e y m e t t h e c r i t e r i a o u t l i n e d b e l o w .E c l a m p s i a w a s d e f i n e d a s t h e o c c u r r e n c e o f c o n -v u l s i o n s d u r i n g p r e g n a n c y o r i n t h e f i r s t 1 0 d a y sp o s t p a r t u m t o g e t h e r w i t h a t l e a s t t w o o f t h e f o l l o w i n gf e a t u r e s w i t h i n 2 4 h o u r s a f t e r t h e c o n v u l s i o n s : h y p e r -t e n s i o n ( a b o o k i n g d i a s t o l i c p r e s s u r e o f < 9 0 mm H g , amaximum d i a s t o l i c o f 90mm H g , a n d a d i a s t o l i ci n c r e m e n t o f 25mm H g 5 ) ; p r o t e i n u r i a ( a t l e a s t +p r o t e i n i n a r a n d o m u r i n e s a m p l e o r > 0 3 g i n a 2 4 h o u rc o l l e c t i o n ) ; t h r o m b o c y t o p e n i a ( p l a t e l e t c o u n t o f l e s st h a n l O O x l O 9 / l ) ; o r a n i n c r e a s e d p l a s m a a s p a r t a t et r a n s a m i n a s e c o n c e n t r a t i o n ( 1 > 4 2 I U / 1 ) .D a t a w e r e c o l l e c t e d o n a n t e p a r t u m a n d i n t r a p a r t u mc a r e , t h e e c l a m p t i c e p i s o d e , a n d m a t e r n a l a n d p e r i n a t a lo u t c o m e s . A n t e n a t a l c a r e w a s a s s e s s e d r e l a t i v e t o at y p i c a l p a t t e r n o f a b o o k i n g v i s i t b e f o r e 2 0 w e e k s 'g e s t a t i o n , m o n t h l y v i s i t s - u n t i l 3 0 w e e k s , f o r t n i g h t l yv i s i t s u n t i l 3 6 w e e k s , a n d w e e k l y v i s i t s t h e r e a f t e r . C a r et h a t d i d n o t c o n f o r m t o t h i s p a t t e r n d i d n o t n e c e s s a r i l yi m p l y s u b s t a n d a r d c a r e .The g e s t a t i o n a l a g e a t t h e t i m e o f s e i z u r e w a sr e c o r d e d , a n d f o r p o s t p a r t u m s e i z u r e s t h i s w a s t a k e n t ob e t h e g e s t a t i o n a l a g e a t d e l i v e r y . E c l a m p s i a w a sd e f i n e d a s u n h e r a l d e d i f t h e woman w a s i n h o s p i t a l a n dd i d n o t h a v e e s t a b l i s h e d p r o t e i n u r i a a n d h y p e r t e n s i o nb e f o r e t h e f i t , a l t h o u g h t h e s e s i g n s t h e n h a d t o b ed o c u m e n t e d i n t h e f i r s t 2 4 h o u r s a f t e r w a r d s . M a t e r n a l

BMJ VOLUME 3 0 9 2 6 NOVEMBER 1 9 9 4 1 3 9 5

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c o m p l i c a t i o n s w e r e d e f i n e d a s t h o s e r e c o r d e d i nh o s p i t a l c a s e n o t e s a n d w e r e c l a s s i f i e d a s m a j o r ( f o re x a m p l e , d i s s e m i n a t e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l o p a t h y ,r e n a l f a i l u r e , c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t ) o r m i n o r ( f o re x a m p l e , i n f e c t i o n o f u r i n a r y t r a c t o r l o w e r r e s p i r a t o r yt r a c t ) .G e n e r a l p r a c t i t i o n e r s w e r e s e n t a q u e s t i o n n a i r ea b o u t a n t e n a t a l c a r e , m a t e r n a l p u e r p e r a l m o r b i d i t y ,a n d n e o n a t a l o u t c o m e . P o s t e c l a m p t i c m o r b i d i t y w a sa s s e s s e d b y g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s r e p o r t i n g i f t h e y h a ds e e n t h e woman a n d i f a n y o f 1 6 l i s t e d f a c t o r s h a d b e e na n i s s u e d u r i n g c o n s u l t a t i o n .

D e n o m i n a t o r d a t a f o r l i v e b i r t h s a n d s t i l l b i r t h s i nt h e U n i t e d K i n g d o m w e r e o b t a in e d f r o m t h e O f f i c e o fP o p u l a t i o n C e n s u s e s a n d S u r v e y s f o r E n g l a n d a n dW a l e s , t h e r e p o r t o f t h e g e n e r a l r e g i s t r a r o f S c o t l a n d ,a n d f r o m t h e o f f i c e o f t h e g e n e r a l r e g i s t r a r f o rN o r t h e r n I r e l a n d . A m a t e r n i t y d e n o t e s a p r e g n a n c yw h i c h r e s u l t e d i n a s t i l l b i r t h o r l i v e b i r t h . A s t i l l b i r t hr e f e r s t o a c h i l d b o r n a f t e r t h e 2 4 t h w e e k o f p r e g n a n c yw i t h o u t a n y s i g n o f l i f e . F e t u s e s w e r e c l a s s i f i e d a s s m a l lf o r g e s t a t i o n a l a g e i f t h e i r b i r t h w e i g h t s w e r e l e s s t h a nt h e 1 0 t h c e n t i l e f o r t h e i r g e s t a t i o n a l a g e b y u s i n g c h a r t sb a s e d o n O x f o r d d a t a . 6M e a n s ( S D ) a r e g i v e n f o r c o n t i n u o u s v a r i a b l e s .G r o u p s o f c on t i n u ou s v a r i a b l e s w e r e c o m p a r e d b yu s i n g t h e K r u s k a l - W a l l i s t e s t f o r t w o g r o u p s . C o n f i -d e n c e i n t e r v a l s f o r r a t e s w e r e c a l c u l a t e d . F u r t h e rs t a t i s t i c a l a n a l y s e s u t i l i s e d X 2 t e s t w i t h Y a t e s ' s c o r r e c -t i o n , F i s h e r ' s e x a c t t e s t , a n d X 2 t e s t f o r t r e n dwhen a p p r o p r i a t e ( w i t h 1 d f u n l e s s o t h e r w i s e s t a t e d ) .R e l a t i v e r i s k s a n d t h e a s s o c i a t e d 95 % c o n f i d e n c ei n t e r v a l s w e r e a l s o c a l c u l a t e d . F o r s t r a t i f i e d a n a l y s e st h e M a n t e l - H a e n s z e l s u m m a r y X 2 a n d s u m m a r yr e l a t i v e r i s k s w e r e c a l c u l a t e d .R e s u l t sP a r t i c i p a t i o n - A l l 2 7 9 ( 1 0 0 % ) o b s t e t r i c u n i t sr e s p o n d e d t o a t l e a s t t h r e e o f o u r f o u r r e q u e s t s f o ri n f o r m a t i o n . N i n e t y f i v e p e r c e n t ( 2 6 5 ) o f h o s p i t a l sr e s p o n d e d t o a l l f o u r r e q u e s t s , a n d t h e r e w e r e n os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e r e s p o n s e r a t e s f r o mi n d i v i d u a l c o u n t r i e s .O u t c o m e o f n o t i f i c a t i o n s - N i n e h u n d r e d a n d t w e n t yf o r m s w i t h n o t i f i c a t i o n s w e r e r e c e i v e d d e t a i l i n g 5 8 2i n d i v i d u a l c a s e s . F i g u r e 1 s h o w s t h e o u t c o m e o f t h e5 8 2 n o t i f i c a t i o n s . S i x t y c a s e s r e p o r t e d b y m i d w i v e sw e r e d e e m e d i n a p p r o p r i a t e b y c o n s u l t a n t s , b u t o t h e r -w i s e n o t i f i c a t i o n s f r o m b o t h s o u r c e s a g r e e d . T h r e eh u n d r e d a n d e i g h t y t h r e e c a s e s w e r e i n c l u d e d a se c l a m p s i a , a n d i n 4 9 0 / o ( 1 8 9 ) o f t h e s e we h a d r e c e i v e dm o r e t h a n o n e n o t i f i c a t i o n o f t h e c a s e . T h e l o w e r p a r to f f i g u r e 1 s h o w s t h e c o m p l e t e n e s s o f d a t a c o l l e c t i o n .A s c e r t a i n m e n t - C o n f i r m e d c a s e s w e r e c o m p a r e dw i t h t h o s e r e g i s t e r e d i n t h e C a r d i f f b i r t h s s u r v e y , i nt h e N o r t h W e s t Thames r e g i o n a l d a t a b a s e , i n t h eS c o t t i s h I n f o r m a t i o n a n d S t a t i s t i c s D i v i s i o n m a t e r n i t yd a t a , a n d w i t h t h e D e p a r t m e n t o f H e a l t h ' s r e g i s t e r o fm a t e r n a l d e a t h s . I n e a c h c o m p a r i s o n we h a v e r e c o r d e da g r e a t e r n u m b e r o f c a s e s t h a n t h e e x i s t i n g d a t a b a s es y s t e m .

) s p i t a l c a s e G e n e r a l p r a c t i t i o n e r A l l a n t e n a te s r e v i e w e d q u e s t i o n n a i r e s c a r e r e c o r2 ( 9 9 . 7 % ) c o m p l e t e d s e e n3 2 5 ( 8 5 % ) 2 6 2 ( 6 8 %

C o m p l e t e d a t a c o l l e c t i o n ( t h a t i s , a l l t h r e e o f a b o v e )2 6 2 ( 6 8 % )

* C o n s u l t a n t s c o n c e r n e d t h o u g h t n o t i f i c a t i o n i n a p p r o p r i a t e e i t h e r b e c a u s en o c o n v u l s i o n h a d o c c u r r e d o r b e c a u s e i t w a s f u l l y e x p l a i n e d b y d i a g n o s i so t h e r t h a n e c l a m p s i aF I G 1 - O u t c o m e o f n o t s f i c a t i o n s a n d c o m p l e t e n e s s o f d a t a c o l l e c t i o nI n c i d e n c e - T h e r e w e r e 7 7 4 4 3 6 m a t e r n i t i e s i n t h eU n i t e d K i n g d o m d u r i n g 1 9 9 2 a n d 3 8 3 c o n f i r m e d c a s e so f e c l a m p s i a , w h i c h g i v e s a n i n c i d e n c e o f 4 - 9 / 1 0 0 0 0m a t e r n i t i e s ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l 4 ' 5 t o 5 4 )( t a b l e I ) . T h e i n c i d e n c e i n t h e i n d i v i d u a l r e g i o n a lh e a l t h a u t h o r i t i e s o f E n g l a n d v a r i e d f r o m 3 - 4 / 1 0 0 0 0 t o7 6 / 1 0 0 0 0 , b u t t h e d i f f e r e n c e s w e r e n o t s i g n i f i c a n t .R i s k f a c t o r s - T e e n a g e r s w e r e t h r e e t i m e s m o r el i k e l y t o s u f f e r e c l a m p s i a t h a n w e r e o l d e r women( r e l a t i v e r i s k ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l ) 3 0 ( 2 4 t o 4 0 ) )( t a b l e I ) . Women w i t h m u l t i p l e p r e g n a n c i e s w e r e a l s os i g n i f i c a n t l y m o r e s u s c e p t i b l e ( t a b l e I ) , w i t h a r e l a t i v er i s k o f 6 - 0 ( 4 1 t o 8 - 9 ) . No i n c r e a s e w a s d e t e c t e d i nwomen o v e r t h e a g e o f 3 4 y e a r s . T w e n t y s i x ( 2 7 % ) o f

t h e 9 6 women w i t h p r e v i o u s v i a b l e p r e g n a n c i e s h a d ah i s t o r y o f p r e - e c l a m p s i a , a n d o n e h a d a h i s t o r y o fe c l a m p s i a . T h u s 1 8 % ( 7 0 ) o f a l l c a s e s w e r e p a r o u swomen w i t h n o p r e v i o u s h i s t o r y o f p r e - e c l a m p s i a o re c l a m p s i a .A n t e n a t a l c a r e - T h i r t e e n women ( 3 % / 6 ) h a d n oa n t e n a t a l c a r e b e f o r e t h e o n s e t o f c o n v u l s i o n s . O f t h er e m a i n d e r i t w a s p o s s i b l e t o r e v i e w t h e e n t i r e r e c o r d o fa n t e n a t a l v i s i t s i n 2 9 1 ( 7 9 % ) c a s e s . O f t h e s e , 2 0 6 ( 7 1 % )h a d a n t e n a t a l c a r e c o r r e s p o n d i n g t o o r e x c e e d i n g o u rs t a n d a r d p a t t e r n . E i g h t e e n women ( 6 % ) b o o k e d a f t e r2 0 w e e k s , a n d 6 7 ( 2 3 % ) h a d l e s s t h a n t h e s t a n d a r df r e q u e n c y o f v i s i t s . Women w i t h l e s s f r e q u e n t a n t e -n a t a l v i s i t s w e r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m t h o s ew i t h s t a n d a r d a n t e n a t a l c a r e i n t e r m s o f t h e t y p e o f f i r s ts e i z u r e , w h e r e i t o c c u r r e d , o r t h e g e s t a t i o n a l a g e a t

T A B L E I - I n c i d e n c e r a t e s o f e c l a m p s i a i n U n i t e d K i n g d o m b y c o u n t r y , m a t e r n a l a g e , a n d n u m b e r o f f e t u s e sC o u n t r y M a t e r n a l a g e ( y e a r s ) * Number o f f e t u s e s

U n i t e d N o r t h e r nD e t a i l K i n g d o m E n g l a n d S c o t l a n d W a l e s I r e l a n d - 1 9 2 0 - 3 4 - 3 5 M u l t i p l e S i n g l e t o nNo o f c a s e s o f e c l a m p s i a 3 8 3 3 0 7 4 4 1 5 1 7 7 2 2 7 8 3 3 2 7 3 5 6N o o f m a t e r i t i e s t 7 7 4 4 3 6 6 4 6 4 5 6 6 5 3 0 7 3 7 2 4 8 2 5 4 2 5 5 4 8 8 5 6 4 5 2 4 6 7 4 2 4 4 9 6 1 8 7 6 4 8 1 8R a t e o f e c l a m p s i a / l O 0 0 m a t e r n i t i e s ( 9 5 % c o n f i d e n c e 4 - 9 4 - 7 6 - 7 4 0 6 - 7 1 3 - 1 * 4 - 3 4 - 4 2 8 - 1 I 4 - 7i n t e r v a l ) ( 4 5 t o 5 4 ) ( 4 - 2 t o 5 - 3 ) ( 4 - 6 t o 8 7 ) ( 2 - 0 t o 6 - 1 ) ( 3 5 t o 9 9 ) ( 1 0 - 1 t o 1 6 - 1 ) ( 3 8to4 8 ) ( 2 - 9 t o 6 0 ) ( 1 7 - 5 t o 3 8 6 ) ( 4 - 2 t o 5 - 1 )*OPCS p o p u l a t i o n d a t a ; m a t e r n a l a g e u n k n o w n i n 6 1 c a s e s .t P o p u l a t i o n d a t a o n n u m b e r o f m a t e r n i t i e s f r o m OPCS V S 2 1 9 9 2 , g e n e r a l r e g i s t r a r ' s o f f i c e N o r t h e r n I r e l a n d , a n d g e n e r a l r e g i s t r a r ' s o f f i c e S c o t l a n d .* X 2 - 7 9 8 , d f 1 , P < 0 0 0 0 1 ; r e l a t i ve r i s k ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l ) 3 0 ( 2 - 4 t o 4 - 0 ) o f women < 2 0 y e a r s c o m p a r e d w i t h women a g e d > 2 0 y e a r s .S X 2 w i t h Y a t e s ' s c o r r e c t i o n - 1 0 0 - 4 , P < 0 0 0 0 1 ; r e l a t i v e r i s k ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l ) 6 0 ( 4 - 1 t o 8 - 9 ) o f w o m e n w i t h m u l t i p l e p r e g n a n c i e s c o m p a r e d w i t h t h o s e w i t h s i n g l e t o n p r e g n a n c i e s .

BMJ VOLUME 3 0 9 2 6 NOVEMBER 1 9 9 43 9 6

7/28/2019 bmj00467-0017

3/6

w h i c h i t o c c u r r e d . No r w e r e a n y d i f f e r e n c e s d e t e c t e di n t e r m s o f m a t e r n a l o r f e t a l o u t c o m e ( d a t a n o t s h o w n ) .P r e m o n i t o r y s i g n s a n d s y m p t o m s - T h r e e h u n d r e d a n dt w e n t y f i v e ( 8 5 % ) women h a d b e e n s e e n b y a d o c t o r o rm i d w i f e i n t h e w e e k b e f o r e t h e i r f i r s t c o n v u l s i o n . A tt h e t i m e o f t h e l a s t a n t e n a t a l v i s i t 3 6 ( 1 1 % ) h a d n or e c o r d e d h y p e r t e n s i o n o r p r o t e i n u r i a , 3 2 ( 1 0 % ) h a dp r o t e i n u r i a b u t n o h y p e r t e n s i o n , 7 1 ( 2 2 % ) h a d h y p e r -t e n s i o n a l o n e , a n d 1 8 6 ( 5 7 % ) women h a d b o t h p r o t e i n -u r i a a n d h y p e r t e n s i o n . T wo h u n d r e d a n d n i n e t y f o u r( 7 7 % ) women w e r e i n h o s p i t a l w h e n e c l a m p s i a f i r s to c c u r r e d , a n d e v e n i n t h i s s u b g r o u p o n l y 1 8 2 ( 6 2 % )h a d e s t a b l i s h e d p r o t e i n u r i a a n d h y p e r t e n s i o n b e f o r et h e f i r s t f i t . S i x t y f o u r women f o r wh om we h a d ac o m p l e t e r e c o r d o f a n t e n a t a l c a r e h a d t h e i r f i r s tc o n v u l s i o n w h i l e u n d e r c o m m u n i t y b a s e d c a r e , a n df i v e ( 8 % ) o f t h e s e women h a d d o c u m e n t e d p r o t e i n u r i aa n d h y p e r t e n s i o n b e f o r e t h e i r f i r s t c o n v u l s i o n . T woh u n d r e d a n d t w e n t y s e v e n ( 5 9 % ) women h a d o n e o rm o r e a n t e c e d e n t s y m p t o m s i n c l u d i n g h e a d a c h e s i n 1 8 8( 5 0 % ) , v i s u a l d i s t u r b a n c e s i n 7 2 ( 1 9 % ) , a n d e p i g a s t r i cp a i n i n 7 1 ( 1 9 % ) . F o u r t e e n women ( 4 % ) h a d a l l t h r e es y m p t o m s b e f o r e c o n v u l s i n g . The maximum b l o o dp r e s s u r e s b e f o r e t h e o n s e t o f e c l a m p s i a w e r e o f t e n n o td r a m a t i c a l l y i n c r e a s e d : o f t h o s e who w e r e i n h o s p i t a lt h e h i g h e s t r e c o r d e d d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e b e f o r et h e o n s e t o f s e i z u r e s w a s 100mm Hg o r l e s s i n 1 0 0( 3 4 % ) . I n 2 0 1 women t h e b l o o d p r e s s u r e w a s m e a s u r e dw i t h i n o n e h o u r o f t h e o n s e t o f s e i z u r e s , a n d t h e mean( S D ) d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e w a s 9 7 ( 1 4 - 6 ) mm H g .V e r y h i g h d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e s ( : - 1 2 0 mm H g )b e f o r e t h e o n s e t o f c o n v u l s i o n s w e r e r e c o r d e d i n o n l y19% ( 7 0 ) o f women o v e r a l l ( 2 3 % ( 6 9 ) i n womenr e c e i v i n g h o s p i t a l c a r e a n d 2% ( o n e ) i n women u n d e rc o m m u n i t y c a r e ) .T i m i n g o f f i t i n r e l a t i o n t o l a b o u r - O n e h u n d r e d a n df o r t y s e v e n women ( 3 8 % ) h a d a n t e p a r t u m e c l a m p s i a ,6 8 women ( 1 8 % ) i n t r a p a r t u m , a n d 1 6 8 ( 4 4 % ) p o s t -p a r t u m e c l a m p s i a . T w e n t y ( 1 2 % ) o f t h e p o s t p a r t u mc a s e s o c c u r r e d m o r e t h a n 4 8 h o u r s a f t e r d e l i v e r y , t h r e e( 2 % ) m o r e t h a n s e ve n d a y s a f t e r d e l i v e r y .I n v e s t i g a t i o n s - I n v e s t i g a t i o n s b e f o r e t h e o n s e t o fe c l a m p s i a w e r e n o t r o u t i n e l y d o n e ; i n women a d m i t t e dt o h o s p i t a l w i t h e s t a b l i s h e d p r o t e i n u r i a a n d h y p e r -t e n s i o n o n l y 5 4 % ( 9 8 / 1 8 2 ) h a d p l a s m a c r e a t i n i n ec o n c e n t r a t i o n s m e a s u r e d a n d 3 0% ( 5 4 / 1 8 2 ) h a dp l a s m a t r a n s a m i n a s e c o n c e n t r a t i o n s m e a s u r e d . E v e na f t e r t h e o n s e t o f e c l a m p s i a o n l y 63% ( 2 4 0 ) o f t h ewomen h a d t h e i r p l a s m a t r a n s a m i n a s e c o n c e n t r a t i o n sm e a s u r e d .M a t e r n a l o u t c o m e - T h e r e w e r e s e v e n m a t e r n a ld e a t h s , g i v i n g a m a t e r n a l c a s e f a t a l i t y o f 1 - 8 % ( 9 5 %c o n f i d e n c e i n t e r v a l 0 * 7 % t o 3 7 % ) . I n a d d i t i o n t o t h em a t e r n a l d e a t h s o n e woman w a s l e f t i n a p e r s i s t e n tv e g e t a t i v e s t a t e a f t e r a m a s s i v e c e r e b r o v a s c u l a rh a e m o r r h a g e . O n e h u n d r e d a n d t h i r t y f i v e wo men( 3 5 % ) h a d a t l e a s t o n e m a j o r c o m p l i c a t i o n ( t a b l e I I ) .The l e n g t h o f h o s p i t a l s t a y a f t e r e c l a m p s i a v a r i e d f r o m

T A B L E I i - M a j o r m a t e r n a l c o m p l i c a t i o n s i n e c l a m p s i a r e c o r d e d i n h o s p i t a l c a s e n o t e sM a j o r m a t e r n a l c o m p l i c a t i o n s No o f c a s e s ( n - 3 8 2 ) * % O f c a s e sD e a t h 7 1 - 8P e r s i s t e n t v e g e t a t i v e s t a t e 1 < 1C a r d i a c a r r e s t 6 ( 4 ) 1 - 6C e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t 7 ( 1 ) 1 - 8A d u l t r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e 7 ( 3 ) 1 - 8H E L L P t 2 7 ( 2 ) 7D i s s e m i n a t e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l o p a t h y ( o t h e r t h a n H E L L P ) 3 3 ( 3 ) 9P u l m o n a r y o e d e m a 1 8 5M e n d l e s o n ' s s y n d r o m e 4 ( 1 ) 1 . 0R e n a l f a i l u r e 2 4 ( 4 ) 6P u l m o n a r y e m b o l u s 5 13S e p t i c a e m i a 2 ( 1 ) < 1C o r t i c a l b l i n d n e s s ( t r a n s i e n t ) 2 < 1R e q u i r e d v e n t i l a t i o n 8 7 ( 6 ) 2 3* F i g u r e s i n p a r e n t h e s e s a r e c o m p l i c a t i o n s s u f f e r e d i n t h e s e v e n f a t a l c a s e s o f e c l a m p s i a .t H E L L P - H a e m o l y s i s , e l e v a t e d l i v e r e n z y m e s , a n d l o w p l a t e l e t s s y n d r o m e .

t w o d a y s t o more t h a n 4 0 d a y s ; 4 6 ( 1 2 % ) women s t a y e dm o r e t h a n t w o w e e k s a n d 1 9 ( 5 % ) f o r more t h a n t h r e ew e e k s . One h u n d r e d a n d n i n e t y f o u r ( 6 3 % ) o f t h e 3 0 6women w h o s e g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s r e s p o n d e d h a ds o m e d o c u m e n t e d p o s t e c l a m p t i c m o r b i d i t y . H y p e r -t e n s i o n w a s t h e m o s t c o m m o n p r o b l e m ( 2 3 % ( 6 9 ) ) , b u ta n x i e t i e s a b o u t p e r s o n a l h e a l t h (14% ( 4 4 ) ) , f u t u r ep r e g n a n c i e s (14% ( 4 4 ) ) , h e a d a c h e s (12% ( 3 7 ) ) , a n dd e p r e s s i o n ( 1 0 % ( 2 9 ) ) w e r e a l s o common.F e t a l a n d i n f a n t o u t c o m e - T h e r e w e r e 4 1 1 f e t u s e s ;3 5 6 s i n g l e t o n s , 2 6 t w i n s , a n d o n e s e t o f t r i p l e t s . A l l b u to n e o f t h e f e t u s e s w e r e w e i g h e d a t d e l i v e r y : 3 5 ( 9 % )w e i g h e d 1 0 0 0 g o r l e s s a n d 4 4 ( 1 1 % ) w e i g h e d b e t w e e n1 0 0 1 a n d 1 5 0 0 g . Of t h e 3 5 6 s i n g l e t o n s , 1 0 0 ( 2 8 % ) w e r es m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e . T h i r t y f e t a l a n d i n f a n t d e a t h sw e r e r e p o r t e d . F i v e o f t h e s e w e r e i n t r a u t e r i n e d e a t h si n women who w e r e d e l i v e r e d b e t w e e n 2 0 a n d 2 4w e e k s ' g e s t a t i o n b e c a u s e o f w o r s e n in g m a t e r n a lc o n d i t i o n . T h e r e w e r e n i n e s t i l l b i r t h s i n f e t u s e s o v e r 2 4w e e k s ' g e s t a t i o n ( s t i l l b i r t h r a t e 2 2 - 2 / 1 0 0 0 ; 95 %c o n f i d e n c e i n t e r v a l 1 0 - 2 t o 4 1 - 7 ) , a n d 1 3 i n f a n t s d i e d i nt h e n e o n a t a l p e r i o d ( n e o n a t a l m o r t a l i t y 3 2 - 0 / 1 0 0 0 ( 1 7 - 2t o 5 4 - 1 ) ) . I n a d d i t i o n , t h r e e d e a t h s w e r e r e p o r t e d f r o mc o m p l i c a t i o n s o f p r e m a t u r i t y i n i n f a n t s a g e d m o r e t h a n4 w e e k s . A l l o f t h e d e a t h s w e r e among s i n g l e t o n s , m o s t( 8 0 % ( 2 4 ) ) w e i g h i n g l e s s t h a n 1 5 0 0 g a t d e l i v e r y .FURTHERANALYSES

I t h a s b e e n p r e v i o u s l y s u g g e s t e d t h a t p r e t e r me c l a m p s i a h a s m o r e s e r i o u s m a t e r n a l a n d f e t a l c o n -s e q u e n c e s t h a n e c l a m p s i a a t t e r m 7 a n d t h a t e c l a m p s i a i sl e s s s e v e r e when i t d e v e l o p s p o s t p a r t u m . 8 T o t e s t t h e s eh y p o t h e s e s we a n a l y s e d i n m o r e d e t a i l t h e t y p e o fc o n v u l s i o n ( a n t e p a r t u m , i n t r a p a r t u m , o r p o s t p a r t u m )a n d t h e g e s t a t i o n a l a g e a t w h i c h t h e c r i s i s o c c u r r e d .T y p e o f e c l a m p s i a a n d g e s t a t i o n a l m a t u r i t y - A l m o s th a l f ( 4 4 % ( 1 6 9 ) ) o f t h e c a s e s p r e s e n t e d p r e t e r m ( b e f o r e3 7 c o m p l e t e d w e e k s o f g e s t a t i o n ) , a n d o v e r a f i f t h (21%( 8 1 ) ) d e v e l o p e d b e f o r e 3 1 w e e k s . T h e t y p e o f e c l a m p s i aw a s c l o s e l y a s s o c i a t e d w i t h g e s t a t i o n a l m a t u r i t y ( f i g 2 ) .

6 0 P r e t e r m T e r mE P o s t p a r t u m5 0 l ~ I n t r a p a r t u m4 0 - U A n t e p a r t u m3 02 01 0 ' P0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0G e s t a t i o n a l a g e ( w e e k s )

F I G 2-Number o f c a s e s o f e c l a m p s i a b y g e s t a t i o n a l a g e a t f i r s t s e i z u r e .F o r p o s t p a r t u m c o n v u l s i o n s g e s t a t i o n a l a g e a t f i r s t s e i z u r e t a k e n a sg e s t a t i o n a l a g e a t d e l i v e r y

M o s t o f t h e a n t e p a r t u m c o n v u l s i o n s ( 7 6 % ; 1 1 1 / 1 4 7 )o c c u r r e d p r e t e r m ; m o s t o f t h o s e t h a t w e r e i n t r a p a r t u mo r p o s t p a r t u m ( 7 5 % ; 1 7 8 / 2 3 6) p r e s e n t e d a t t e r m . Wec o m p a r e d a n t e p a r t u m w i t h i n t r a p a r t u m a n d p o s t -p a r t u m e c l a m p s i a . A n t e p a r t u m e c l a m p s i a w a s moreo f t e n a s s o c i a t e d w i t h p r o d r o m a l s y m p t o m s ( r e l a t i v er i s k 1 - 2 3 ( 1 - 0 4 t o 1 - 4 7 ) ) a n d l e s s o f t e n w i t h p r o d r o m a ls i g n s ( r e l a t i v e r i s k 0 - 8 7 ( 0 - 7 8 t o 0 - 9 6 ) ) . A n t e p a r t u mc a s e s w e r e i n some r e s p e c t s m o r e s e v e r e t h a n t h o s eo c c u r r i n g a t o r a f t e r d e l i v e r y : t h e r e w e r e s i g n i f i c a n t l ymore c a s e s w i t h m u l t i p l e c o n v u l s i o n s , m a j o r m a t e r n a lc o m p l i c a t i o n s , s m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e f e t u s e s , a n d as i g n i f i c a n t l y h i g h e r n e o n a t a l m o r t a l i t y . T a b l e I I Is u m m a r i s e s t h e d e t a i l s . P r e t e r m a n d t e r m c a s e s w e r ea l s o c o m p a r e d . M a t e r n a l a g e , p a r i t y , a n d t h e n u m b e ro f a n t e n a t a l v i s i t s w e r e s i m i l a r i n t h e p r e t e r m a n d t e r mg r o u p s ( d a t a n o t s h o w n ) . Women w i t h p r e t e r me c l a m p s i a w e r e more s e v e r e l y a f f e c t e d t h a n t h o s ep r e s e n t i n g a t o r a f t e r t e r m ( t a b l e I V ) . G i v e n t h e c l o s e

BMJ VOLUME 3 0 9 2 6 NOVEMBER 1 9 9 4 1 3 9 7

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T A B L E i i I- S u m ma r y o f d i f f e r e n c e s b e t w e e n a n t e p a r t u m e c l a m p s i a a n d i n t r a p a r t u m a n d p o s t p a r t u m e c l a m p s i aSummary r e l a t i v e r i s k *No ( % / 0 ) o f w i t h s t r a t i f i e d a n a l y s i sNo ( % / 0 ) o f i n t r a p a r t u m a n d ( c o r r e c t e d f o r g e s t a t i o na n t e p a r t u m c a s e s p o s t p a r t u m c a s e s R e l a t i v e r i s k * o f f i t )F a c t o r o f i n t e r e s t ( n - 1 4 7 ) ( n - 2 3 6 ) ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l ) ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l )

P r o d r o m a l s y m p t o m s 1 0 7 ( 7 5 ) 1 2 0 ( 5 1 ) 1 4 8 ( 1 - 2 6 t o 1 7 3 ) 1 2 3 ( 1 - 0 4 t o 1 - 4 7 )P r o d r o m a l s i g n s ( 3 2 5 s e e n w i t h i n p a s t s e v e n d a y s ) 7 6 ( 8 3 ) 2 1 3 ( 9 1 ) 0 9 0 ( 0 - 8 2 t o 1 - 0 0 ) 0 - 8 7 ( 0 - 7 8 t o 0 9 6)P r e t e r m s e i z u r e s 1 1 1 ( 7 6 ) 5 8 ( 2 5 ) 3 - 0 7 ( 2 . 4 1 t o 3 - 9 1 ) NAS e i z u r e o u t s i d e h o s p i t a l 8 2 ( 5 6 ) 6 ( 3 ) 2 2 - 0 9 ( 9 9 0 t o 4 9 3 0 ) 3 6 - 2 4 ( 9 4 3 t o 1 3 9 3 6 )M u l t i p l e s e i z u r e s 7 8 ( 5 4 ) 8 0 ( 3 4 ) 1 - 5 9 ( 1 - 2 6 t o 2 0 0 ) 1 - 5 2 ( 1 - 1 5 t o 1 - 9 9 )D e l i v e r e d b y c a e s a r e a n s e c t i o n 1 3 5 ( 9 2 ) 7 1 ( 3 0 ) 3 0 5 ( 2 - 5 0 t o 3 7 3 ) 2 - 2 9 ( 1 - 9 0 t o 2 7 6 )M a j o r m a t e m a l c o m p l i c a t i o n 7 4 ( 5 1 ) 6 1 ( 2 6 ) 1 - 9 6 ( 1 - 5 0 t o 2 - 5 7 ) 1 - 6 3 ( 1 - 2 1 t o 2 - 1 9 )M a t e m a l d e a t h 3 ( 2 ) 4 ( 2 ) 1 2 0 ( 0 - 2 7 t o 5 3 0 ) NAS m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e 6 2 ( 4 4 ) 3 8 ( 1 8 ) 2 - 4 2 ( 1 - 7 2 t o 3 4 2 ) 6 - 2 5 ( 0 - 8 7 t o 1 - 7 9 )S t i l l b i r t h r a t e 5 ( 3 ) 4 ( 2 ) 2 - 2 7 ( 0 - 6 2 t o 8 3 4 ) NAN e o n a t a l m o r t a l i t y 1 2 ( 9 ) 1 ( < 1 ) 2 2 - 2 7 ( 2 - 9 3 t o 1 6 9 - 5 2 ) 2 9 - 1 8 ( 0 - 6 0 t o 1 4 2 4 - 6 8 )NSD=No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e . NA-Not a p p l i c a b l e . * R e l a t i v e r i s k o f f a c t o r f o r wo man w i t h a n t e p a r t u m e c l a m p s i a .T A B L E I V - S u m m a r y o f d i f f e r e n c e s b e t w e e n p r e t e r m a n d t e r m e c l a m p s i a

S u m m a r y r e l a t i v e r i s k *w i t h s t r a t i f i e d a n a l y s i sNo ( % / 0 ) o f No ( % / 0 ) o f ( c o r r e c t e d f o r t y p e o fp r e t e r m c a s e s t e r m c a s e s R e l a t i v e r i s k * s e i z u r e )F a c t o r o f i n t e r e s t ( n - 1 6 9 ) ( n - 2 1 4 ) ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l ) ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l )P r o d r o m a l s y m p t o m s 1 2 4 ( 7 6 ) 1 0 3 ( 4 8 ) 1 - 5 8 ( 1 - 3 4 t o 1 - 8 6 ) 1 - 4 2 ( 1 - 1 8 t o 1 - 7 1 )P r o d r o m a l s i g n s ( 3 2 5 s e e n w i t h in p a s t s e v e n d a y s ) 1 1 3 ( 9 0 ) 1 7 6 ( 8 8 ) 1 - 0 3 ( 0 9 5 t o 1 - 1 1 ) NAA n t e p a r t u m s e i z u r e s 1 1 1 ( 6 6 ) 3 6 ( 1 7 ) 3 9 0 ( 2 - 8 4 t o 5 3 6 ) NAS e i z u r e o u t s i d e h o s p i t a l 6 5 ( 3 8 ) 2 3 ( 1 1 ) 3 - 6 0 ( 2 - 3 4 t o 5 5 4 ) 1 - 1 2 ( 0 - 7 6 t o 1 - 6 5 )M u l t i p l e s e i z u r e s 8 1 ( 4 9 ) 7 7 ( 3 6 ) 1 - 3 5 ( 1 - 0 6 t o 1 - 7 1 ) 1 - 1 0 ( 0 - 8 3 t o 1 - 4 4 )D e l i v e r e d b y c a e s a r e a n s e c t i o n 1 3 4 ( 7 9 ) 7 2 ( 3 4 ) 2 - 3 6 ( 1 - 9 2 t o 2 - 8 9 ) 1 - 4 3 ( 1 - 2 2 t o 1 - 6 7 )M a j o r m a t e m a l c o m p l i c a t i o n 7 9 ( 4 7 ) 5 6 ( 2 6 ) 1 - 8 0 ( 1 - 3 6 t o 2 - 3 7 ) 1 - 3 8 ( 1 - 0 2 t o 1 - 8 5 )M a t e m a l d e a t h 4 ( 2 ) 3 ( 1 ) 1 - 6 9 ( 0 - 3 8 t o 7 4 4 ) NAS m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e 7 8 ( 5 0 ) 2 2 ( 1 1 ) 4 - 5 3 ( 2 - 9 6 t o 6 - 9 2 ) 4 - 1 8 ( 2 - 4 9 t o 7 0 3 )S t i l l b i r t h r a t e 8 ( 5 ) 1 ( < 1 ) 1 0 - 4 5 ( 1 - 3 2 t o 8 2 8 2 ) 1 3 - 2 7 ( 0 - 9 1 t o 1 9 3 - 3 1 )N e o n a t a l m o r t a l i t y 1 2 ( 7 ) 1 ( < 1 ) 1 6 - 3 6 ( 2 - 1 5 t o 1 2 4 - 5 8 ) 1 2 - 4 9 ( 0 4 0 t o 3 9 4 0 3 )NS D = No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e . NA - N o t a p p l i c a b l e .

r e l a t i o n b e t w e e n t y p e o f e c l a m p s i a a n d g e s t a t i o n a l a g ea t p r e s e n t a t i o n , s t r a t i f i e d a n a l y s e s w e r e p e r f o r m e d t od e t e r m i n e w h i c h f a c t o r s w e r e i n d e p e n d e n t l y a s s o c i -a t e d . M u l t i p l e s e i z u r e s w e r e a s s o c i a t e d w i t h a n t e -p a r t u m e c l a m p s i a b u t n o t w i t h g e s t a t i o n a l i m m a t u r i t y ,w h e r e a s s m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e f e t u s e s w e r e a s s o c i -a t e d w i t h g e s t a t i o n a l i mm at u r i t y b u t n o t t h e t y p e o fe c l a m p s i a . The p r e s e n c e o f p r o d r o m a l s y m p t o m s , o n eo r m o r e m a j o r m a t e r n a l c o m p l i c a t i o n s , a n d d e l i v e r y b yc a e s a r e a n s e c t i o n w e r e a s s o c i a t e d i n d e p e n d e n t l y w i t hb o t h p r e t e r m a n d a n t e p a r t u m e c l a m p s i a ( t a b l e s I I I a n dI V ) .D i s c u s s i o n

T h i s i s t h e f i r s t c o m p r e h e n s i v e s t u d y o f e c l a m p s i a i nt h e U n i t e d K i n g d o m . T h e t o t a l a s c e r t a i n m e n t t o g e t h e rw i t h t h e c o m p l e t e n e s s o f t h e d a t a c o l l e c t i o n o nm a t e r n a l d e a t h mean t h a t t h e i n c i d e n c e r a t e s a n dm a t e m a l c a s e f a t a l i t i e s f o r e c l a m p s i a a r e l i k e l y t o b ea c c u r a t e .T h e i n c i d e n c e o f 4 - 9 / 1 0 0 0 0 i s s i m i l a r t o t h a tr e p o r t e d f o r t h e U n i t e d S t a t e s ( 4 - 3 / 1 0 0 0 0 i n 1 9 8 3 - 6 ) 9b u t h i g h e r t h a n t h a t i n S w e d e n ( 2 - 7 / 1 0 0 0 0 i n 1 9 8 0 7 ) .O u r i n c l u s i o n c r i t e r i a w e r e s i m i l a r t o t h o s e u s e d i n t h eA m e r i c a n s t u d y 9 w h e r e a s t h e S w e d i s h c r i t e r i a w e r eb r o a d e r . T h u s , t h e d i f f e r e n c e i n i n c i d e n c e b e t w e e nS w e d e n a n d t h e t w o o t h e r c o u n t r i e s may b e g r e a t e r .DECLINING INCIDENCEThe i n ci de n ce o f e c l a m p s i a i n t h e U n i t e d K i n g d o mh a s d e c l i n e d s i n c e 1 9 2 2 ( w h e n t h e r a t e w a s 8 0 / 1 0 0 0 0 3 ) ,b u t t h e e v i d e n c e f o r a n y s u b s t a n t i a l d e c r e a s e i nt h e p a s t 3 0 y e a r s i s l e s s c o m p e l l i n g . A n a l y s i s o fr e g i o n a l i n c i d e n c e s s u g g e s t s t h a t t h e r e h a s b e e n l i t t l ei f a n y i m p r o v e m e n t o v e r t h e p a s t t w o d e c a d e s . T h e r ew e r e 5 - 3 c a s e s p e r 1 0 0 0 0 d e l i v e r i e s among r e s i d e n t so f S o u t h G l a m o r g a n i n 1 9 6 5 - 7 4 ' c o m p a r e d w i t h4 0 / 1 0 0 0 0 m a t e r n i t i e s f o r a l l o f W a l e s i n t h i s s t u d y . I nt h e G r a m p i a n r e g i o n o f S c o t l a n d i n 1 9 7 8 - 8 3 t h e r a t ew a s 8 / 1 0 0 0 0 Q 1 c o m p a r e d w i t h o u r d a t a f o r t h e w h o l e o f

* R e l a t i v e r i s k o f f a c t o r f o r woman w i t h p r e t e r n e c l a m p s i a .S c ot l an d o f 6 7 / 1 0 0 0 0 . C r i t e r i a f o r e c l a m p s i a w e r e n o te x p l i c i t l y s t a t e d i n t h e a b o v e s t u d i e s , b u t f r o m t h el i m i t e d i n f o r m a t i o n p r o v i d e d i t i s c l e a r t h a t we w o u l dh a v e e x c l u d e d s o m e o f t h e i r c a s e s .I n Ne w Z e a l a n d e c l a m p s i a w a s a n o t i f i a b l e d i s e a s ef o r many y e a r s , a n d i t s i n c i d e n c e d e c l i n e d f r o m3 2 / 1 0 0 0 0 t o 8 / 1 0 O O O b e t w e e n 1 9 2 8 - 3 3 a n d 1 9 5 6 - 8 1 2 - ar e d u c t i o n C o r k h i l l a t t r i b u t e d t o t h e a dv e n t o f r o u t i n es c r e e n i n g f o r e a r l y s i g n s o f p r e - e c l a m p s i a . ' 2 Ther e d u c t i o n i n i n c i d e n c e i n t h e U n i t e d K i n g d o mb e t w e e n t h e 1 9 2 0 s a n d 1 9 7 0 s a l s o o c c u r r e d a s a n t e n a t a lc a r e b e c a m e u n i v e r s a l l y a v a i l a b l e . T h i s , t o g e t h e r w i t ht h e f a c t t h a t c o u n t r i e s w i t h o u t e f f e c t i v e a n t e n a t a ls c r e e n i n g p r o g r a m m e s s t i l l h a v e much h i g h e ri n c i d e n c e r a t e s , " - " 5 p r o v i d e s c i r c u m s t a n t i a l e v i d e n c e t os u p p o r t C o r k h i l l ' s h y p o t h e s i s .M o s t c a s e s i n t h i s s e r i e s , h o w e v e r , o c c u r r e d d e s p i t ea n o r m a l f r e q u e n c y o f a n t e n a t a l a s s e s s m e n t s ( 7 0 % ) a n de v e n a f t e r a d m i s s i o n t o h o s p i t a l ( 7 7 % ) . F u r t h e r m o r e ,e c l a m p s i a w a s o f t e n ( 3 8 % ) u n h e r a l d e d b y h y p e r t e n s i o na n d p r o t e i n u r i a , e v e n i n women i n h o s p i t a l , s o i t i s n o ts u r p r i s i n g t h a t t h e c o n v u l s i o n s c o u l d n o t b e p r e v e n t e d .U n h e r a l d e d e c l a m p s i a h a s b e e n n o t e d b e f o r e b u t i np r o p o r t i o n a l l y f e w e r c a s e s ( a b o u t o n e i n S i x ) . 1 6 1 7C o r k h i l l ' s h y p o t h e s i s a n d o u r f i n d i n g s a r e c o m -p a t i b l e . S c r e e n i n g b y m e a s u r e m e n t o f b l o o d p r e s s u r ea n d a n a l y s i s o f u r i n e may p r e v e n t m o s t e c l a m p s i ap r e c e d e d b y h y p e r t e n s i o n a n d p r o t e i n u r i a ( e v i d e n c e db y t h e r e d u c t i o n i n i n c i d e n c e i n t h e U n i t e d K i n g d o mb e t w e e n 1 9 2 2 a n d 1 9 7 0 ) . A s e c l a m p s i a w i t h a c l a s s i cp r e s e n t a t i o n i s p r e v e n t e d , h o w e v e r , a t y p i c a l p r e s e n t a -t i o n s b e c o m e a p r o p o r t i o n a t e l y g r e a t e r p r o b l e m ( h e n c et h e r e l a t i v e l y s t a b l e i n c i d e n c e s i n c e t h e 1 9 7 0 s a n d t h ec l i n i c a l f i n d i n g s i n t h i s s t u d y ) .T h e i m p l i c a t i o n s a r e t h a t t o a c h i e v e f u r t h e rs u b s t a n t i a l r e d u c t i o n s i n t h e i n c i d e n c e o f e c l a m p s i a wen e e d t o d e v e l o p n e w s c r e e n i n g a n d d i a g n o s t i c t e s t s f o rf e a t u r e s o t h e r t h a n h y p e r t e n s i o n a n d p r o t e i n u r i a .M e a n w h i l e , t h e d e v e l o p m e n t o f more e f f e c t i v em a n a g e m e n t s h o u l d h e l p t o r e d u c e t h e i m p a c t a n dc o m p l i c a t i o n s o f e c l a m p s i a w h e n i t d o e s o c c u r . The

BMJ V O L U M E 3 0 9 2 6 NOVEMBER 1 9 9 43 9 8

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m u l t i c e n t r e t r i a l c u r r e n t l y b e i n g a n a l y s e d s h o u l dp r o v i d e s o m e s o u n d l y b a s e d g u i d a n c e o n t r e a t m e n t f o re c l a m p s i a . 1 8SECONDARY PREVENTION

O u r s t ud y h a s m e a s u r e d t h e m a t e r n a l c a s e f a t a l i t y o fe c l a m p s i a i n t h e U n i t e d K i n g d o m f o r t h e f i r s t t i m e .T h e f i g u r e o f j u s t u n d e r o n e i n 5 0 s h o w s t h a t e c l a m p s i ai s s t i l l a m a r k e r o f a n e x t r e m e l y d a n g e r o u s d i s o r d e r . I ti s n o t , h o w e v e r , t h e c o n v u l s i o n s t h e m s e l v e s t h a t a r eh a z a r d o u s ( i d i o p a t h i c e p i l e p s y h a s a much l o w e r c a s ef a t a l i t y ) b u t t h e s e v e r i t y o f t h e u n d e r l y i n g d i s t u r b -a n c e s . T h e r e f o r e t h e f o c u s o f s e c o n d a r y p r e v e n t i o ns h ou l d n o t b e s i m p l y t o p r e v e n t c o n v u l s i o n s i n ad e s p e r a t e s i t u a t i o n b u t t o p r e v e n t t h e d a n g e r o u s s t a t ei t s e l f .H y p e r t e n s i o n a n d p r o t e i n u r i a a r e n o t t h e o n l yn o r n e c e s s a r i l y t h e m o s t i m p o r t a n t s i g n s o f p r e -e c l a m p s i a . ' ' 9 R e n a l f u n c t i o n t e s t s , t h r o m b o c y t o p e n i a ,a n d a b n o r m a l p l a sm a c o n c e n t r a t i o n s o f l i v e r e n z y m e sg i v e i m po r t a n t i n f or m at i on a b o u t t h e e x t e n t t o w h i c ht h e m a t e r n a l s y s t e m i s a f f e c t e d . M o n i t o r i n g t h e s ei n d i c e s c a n g i v e e a r l y w a r n i n g o f i m p e n d i n g d e c o m -p e n s a t i o n s s u c h a s t h e HELLP ( h a e m o l y s i s , e l e v a t e dl i v e r e n z y m e s a n d l o w p l a t e l e t s ) s y n d r o m e 2 0 o r r e n a lf a i l u r e , a s e m p h a s i s e d i n r e p o r t s o f t h e c o n f i d e n t i a li n q u i r i e s i n t o m a t e r n a l m o r t a l i t y . 2 I t w a s t h e r e f o r ed i s a p p o i n t i n g t h a t b i o c h e m i c a l t e s t s w e r e o f t e n n o td o n e e v e n a f t e r t h e o n se t o f c o n v u l s i o n s .I t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t p r o t e i n u r i a w a s t h e o n l yp r e m o n i t o r y s i g n i n I0% o f c a s e s a n d t h a t o n e t h i r d o fwomen h a d o n l y m i l d h y p e r t e n s i o n b e f o r e t h e o n s e t o fc o n v u l s i o n s . I n t h e s e c a s e s t h e r e w e r e o f t e n d e l a y s i nm a k i n g a d i a g n o s i s , a p p a r e n t l y b e c a u s e o f t h e b e l i e ft h a t e c l a m p s i a " s h o u l d " b e a s s o c i a t e d w i t h h i g h b l o o dp r e s s u r e s . E c l a m p s i a i s s t i l l c o m m o n l y p e r c e i v e d a s t h ee n d o f a l i n e a r s p e c t r u m t h a t s t r e t c h e s f r o m n o r m a lp r e g n a n c y , t h r o u g h m i l d h y p e r t e n s i o n , p r o t e i n u r i cp r e - e c l a m p s i a , a n d f i n a l l y e c l a m p s i a , s o t h a t c o n v u l -s i o n s a r e n o t e x p e c t e d u n t i l t h e woman h a s s e v e r eh y p e r t e n s i o n , p r o t e i n u r i a , a n d s y m p t o m s .An a l t e r n a t i v e v i e w ( c o n s i s t e n t w i t h c u r r e n t t h e o r i e so f p a t h o g e n e s i s ) i s t h a t s e i z u r e s a r e o n e o f a r a n g e o fs i g n s a n d s y m p t o m s c a u s e d b y w i d e s p r e a d e n d o t h e l i a lc e l l d a m a g e s e c o n d a r y t o a n i s c h a e m i c p l a c e n t a . ' T h ei n i t i a l s i g n s a n d s y m p t o m s o f t h e s y n d r o m e a r e t h e r e -f o r e d i c t a t e d b y t h e s i t e a n d e x t e n t o f e n d o t h e l i a l c e l ld a m a g e a n d n o t b y a p r e d e t e r m i n e d h i e r a r c h y . I t i st h e n l o g i c a l t h a t s e i z u r e s may p r e c e d e h y p e r t e n s i o n o rp r o t e i n u r i a . I n o t h e r w o r d s , t h e t e r m p r e - e c l a m p s i a i sm i s l e a d i n g b e c a u s e e c l a m p s i a c a n p r e c e d e p r e -e c l a m p s i a . F u r t h e r m o r e , j u s t a s h y p e r t e n s i o n may b et h e o n l y m a n i f e s t a t i o n o f t h e p r e - e c l a m p s i a s y n d r o m e ,s e i z u r e s may o c c u r w i t h o u t o t h e r s i g n s a n d s t i l l b e am a r k e r o f t h e s a m e u n d e r l y i n g p a t h o l o g i c a l p r o c e s s .

CONCLUSIONSI n c o n c l u s i o n , e c l a m p s i a c o m p l i c a t e s n e a r l y o n e i n2 0 0 0 p r e g n a n c i e s i n t h e U n i t e d K i n g d o m ; n e a r l y o n ei n 5 0 a f f e c t e d women d i e a s d o o n e i n 1 4 o f t h e i ro f f s p r i n g . A s t h e a v e r a g e c a s e l o a d p e r c o n s u l t a n td r o p s t o w e l l b e l o w 1 0 0 0 d e l i v e r i e s a y e a r i n d i v i d u a ld o c t o r s c a n e x p e c t t o s e e t h i s c o m p l i c a t i o n t o oi n f r e q u e n t l y t o a c q u i r e c o m p e t e n c e i n i t s d i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t . I t w o u l d t h e r e f o r e s e e m d e s i r a b l e t h a t a tl e a s t o n e c o n s u l t a n t i n e v e r y u n i t t a k e s a s p e c i a li n t e r e s t i n t h e p r o b l e m . T h e r e i s a l s o t h e n e e d f o rs u p p o r t f r o m r e g i o n a l c e n t r e s a s o u t l i n e d i n t h e r e c e n tc o n f i d e n t i a l i n q u i r i e s i n t o m a t e r n a l d e a t h s . 2 2 'M o s t e c l a m p t i c c o n v u l s i o n s o c c u r i n h o s p i t a l , a n dt h e y may b e u n h e r al d e d b y w a r n i n g s i g n s o r s y m p t o m s .P r e t e r m a n d a n t e n a t a l e c l a m p s i a s e e m t o b e p a r t i c u -l a r l y d a n g e r o u s . E v e r y o b s t e t r i c u n i t w o u l d b e n e f i tf r o m h a v i n g a w e l l e s t a b l i s h e d p r o t o c o l f o r c o p i n g w i t hp r e s e n t a t i o n s o f c o n v u l s i o n s i n p r e g n a n c y t o a v o i d

C l i n i c a l i m p l i c a t i o n s* E c l a m p s i a c o m p l i c a t e s n e a r l y o n e i n 2 0 0 0p r e g n a n c i e s i n t h e U n i t e d K i n g d o m ; n e a r l y o n ei n 5 0 a f f e c t e d women d i e o f t h e c o n d i t i o n a s d oo n e i n 1 4 o f t h e i r o f f s p r i n g* P r e t e r m a n d a n t e n a t a l e c l a m p s i a s e e m t o b ep a r t i c u l a r l y d a n g e r o u s t o b o t h m o t h e r a n d f e t u s* T h i s s t u d y s h o w s t h a t m o s t e c l a m p t i cc o n v u l s i o n s i n t h e U n i t e d K i n g d o m o c c u r i nh o s p i t a l i n women who h a v e r e c e i v e d a n t e n a t a lc a r e* E c l a m p t i c s e i z u r e s a r e n o t a lw ay s p r e d a t e db y t h e c o m m o n w a r n i n g s i g n s o f p r e - e c l a m p s i a ;i n p a r t i c u l a r , women may f i t a t r e l a t i v e l y l o wd i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e s* E v e r y o b s t e t r i c u n i t s h o u l d h a v e a w e l le s t a b l i s h e d p r o t o c o l f o r c o p i n g w i t h e c l a m p s i at o a v o i d d e l a y s i n t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t

d e l a y s i n d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t . C o n f ir m a t o r ys i g n s s h o u l d b e s o u g h t a s s i d u o u s l y i n t h e f i r s t 4 8 h ou r sa f t e r a f i t e v e n i f t h e r e a r e n o f e a t u r e s o f p r e -e c l a m p s i a p r e v i o u s l y . The s i g n s s h o u l d i n c l u d ed i s t u r b a n c e s o f l i v e r a n d c o a g u l a t i o n f u n c t i o n a s w e l la s new h y p e r t e n s i o n a n d p r o t e i n u r i a . S c r e e n i n g f o rh y p e r t e n s i o n a n d p r o t e i n u r i a h a s p r o v i d e d a s i m p l ea n d e f f e c t i v e w a y o f r e d u c i n g t h e d a n g e r s o f p r e -e c l a m p s i a a n d e c l a m p s i a i n t h e p a s t , b u t new m e t h o d sn e e d t o b e s o u g h t t o r e d u c e t h e i m p a c t o f t h e r e s i d u a lp r o b l e m s n o t d e t e c t e d b y t h e s e s i g n s .

T h i s s t u d y w a s f u n d e d b y t h e m e d i c a l a u d i t u n i t o f t h eR o y a l C o l l e g e o f O b s t e t r i c i a n s a n d G y n a e c o l o g i s t s . K ADw a s s u p p o r t e d b y t h e R e g i n a l d W a l k e r P o s t g r a d u a t eF e l l o w s h i p o f t h e U n i v e r s i t y o f A d e l a i d e , A u s t r a l i a . Wet h a n k H e l e n T e m p l e , M a r i o n H a l l , M i k e M a r e s h , l a i nC h a l m e r s , A d r i a n G r a n t , L e l i a D u l e y , D a v i d J e w e l l , a n dC h r i s Mount f o r a d v i c e a n d h e l p i n e s t a b l i s h i n g t h e s t u d y .T h e s t u d y w a s p o s s i b l e o n l y b e c a u s e o f t h e p a r t i c i p a t i o n o fo v e r 1 0 0 0 o b s t e t r i c i a n s a n d s e v e r a l h u n d r e d m i d w i v e s a n dg e n e r a l p r a c t i t i o n e r s t h r o u g h o u t t h e U n i t e d K i n g d o m .

1 R o b e r t s J M , Redman CWG. P r e - e c l a m p s i a : m o r e t h a n p r e g n a n c y - i n d u c e dh y p e r t e n s i o n . L a n c e t 1 9 9 3 ; 3 4 1 : 1 4 4 7 - 5 1 .2 D e p a r t m e n t o f H e a l t h , W e l s h O f f i c e , S c o t t i s h H o me a n d H e a l t h D e p a r t m e n t ,D e p a r t m e n t of H e a l t h a n d S o c i a l S e r v i c e s N o r t h e m I r e l a n d . R e p o r t o nc o n f i d e n t i a l e n q u i r e s i n t o m a t e r n a l d e a t h s i n t h e U n i t e d K i n g d o m 1 9 8 5 - 8 7 .L o n d o n : HMSO, 1 9 9 1 .3 E d e n TW. E c l a m p s i a . o u r n a l o f O b s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g y o f t h e B r i t i s h

E m p i r e 1 9 2 2 ; 2 9 : 3 8 6 - 4 0 1 .4 D o u g l a s K A , R e d m a n CWG. E c l a m p s i a i n t h e U n i t e d K i n g d o m . T h e "BEST"w a y f o r w a r d . B r y O b s t e t G y n a e c o l 1 9 9 2 ; 9 9 : 3 5 5 - 6 .5 R e d m a n CWG, J e f f e r i e s M. R e v i s e d d e f i n i t i o n o f p r e - e c l a m p s i a . L a n c e t1 9 8 8 ; i : 8 0 9 - 1 2 .6 Y u d k i n P , A b o u a l f a M , E y r e J , R e d n m a n CWG, W i l k i n s o n A . New b i r t h w e i g h ta n d h e a d c ir c um fe r e nc e c e n t i l e s f o r g e s t a t i o n a l a g e s 2 4 t o 4 2 w e e k s . E a r l yHu m D e v 1 9 8 7 ; 1 5 : 4 5 - 5 2 .7 M o l l e r B , l i n d m a r k G . E c l a m p s i a i n S w e d e n , 1 9 7 6 - 1 9 8 0 . A c t a O b s t e t G y n e c o lS c a n d 1 9 8 6 ; 6 5 : 3 0 7 - 1 4 .8 L o p e z U l e r a M. M a i n c l i n i c a l t y p e s a n d s u b t y p e s o f e c l a m n p s i a . Am Y O b s t e tG y n e c o l 1 9 9 2 ; 1 6 6 : 4 - 9 .9 S a f t l a s A F , O l s o n D R , F r a n k s A L , A t r a s h HK , P o k r a s R . E p i d e m i o l o g y o fp r e e c l a m p s i a a n d e c l a m p s i a i n t h e U n i t e d S t a t e s , 1 9 7 9 - 1 9 8 6 . Am J O b s t e tG y n e c o l 1 9 9 0 ; 1 6 3 : 4 6 0 - 5 .

1 0 W i g h t m a n H , H i b b a r d BM, R o s e n M. P e r i n a t a l m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t ya s s o c i a t e d w i t h e c l a m p s i a . BMJ 1 9 7 8 ; i i : 2 3 5 - 7 .1 1 H a l l M, C a m p b e l l D . C o s t - e f f e c t i v e n e s s o f p r e s e n t p r o g r a m s f o r d e t e c t i o no f a s y m p t o m a t i c h y p e r t e n s i o n i n r e l a t i o n t o t h e s e v e r i t y o f h y p e r t e n s i o na n d p r o t e i n u r i c h y p e r t e n s i o n . I n t T e c h n o l A s s e s s H ea l t h C ar e 1 99 2 ;8 ( s u p p l 1 ) : 7 5 - 8 1 .1 2 C o r k i l l T F . E x pe r ie n ce o f t o x a e m i a c o n t r o l i n A u s t r a l i a a n d New Z e a l a n d .P a t h o l o g y a n d M i c r o b i o l o g y 1 9 6 1 ; 2 4 : 4 2 8 - 3 4 .1 3 M o o d l e y J , N a i c k e r E S , M a n k o w i t z E . E c l a m p s i a - a m e t h o d o f m a n a g e m e n t .A p r e l i m i n a r y r e p o r t . S A f r M e d J 1 9 8 3 ; 6 3 : 5 3 0 - 5 .1 4 P o r a p a k k h a m S . An e p i d e m i o l o g i c s t u d y o f e c l a m p i s i . O b s t e t G y n e c o l1 9 7 9 ; 5 4 : 2 6 - 3 0 .1 5 M o o r e P J , Munoz WP. E c l a m p i s i i n t h e b l a c k p op ul at i on o f t h e N a t a lm i d l a n d s . S A f i r M e d J 1 9 8 5 ; 6 7 : 5 9 7 - 9 .1 6 S i b a i BM, A b d e d l a TN, S p i n n a t o J A , A n d e r s o n GD. E c l a m p s i a V. T h ei n c i d e n c e o f n o n p r e v e n t a b l e e c l a m p i s i . Am J O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 6 ; 1 5 4 :5 8 1 - 6 .

BMJ VOLUME 3 0 9 2 6 N O V E M B E R 1 9 9 4 1 3 9 9

7/28/2019 bmj00467-0017

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1 7 C a m p b e l l DM , T e mp l e t on A A . I s e c l a m p s i a p r e v e n t a b l e ? I n : B o n n a r J ,M a c G i l l i v r a y I , S y m o n d s EM , e d s . P r e g n a n c y h y p e r t e n s i o n . B a l t i m o r e :U n i v e r s i t y P a r k P r e s s , 1 9 8 0 : 4 8 3 - 8 .1 8 D u l e y L . T r i a l t o c o m p a r e t h e e f f e c t s o f m a g n e s i u m s u l p h a t e a n d d i a z e p a m i nt h e m a n a g e m e n t o f e c l a m p s i a , o n m a t e m a l m o r t a l i t y a n d s e r i o u s m o r b i d i t y .I n : C h a l m e r s I , e d . O x f o r d d a t a b a s e o f p e r i n a t a l t r i a l s . D i s k i s s u e 7 : r e c o r dn u m b e r 6 5 6 1 . O x f or d : 1 9 9 2 .1 9 Redman CWG, R o b e r t s J . M a n a g e m e n t o f p r e - e c l a m p s i a . L a n c e t 1 9 9 3 ; 3 4 1 :

1 4 5 1 - 4 .

2 0 W e i n s t e i n L . S y n d r o m e o f h e m o l y s i s , e l e v a t e d l i v e r e n z y m e s , a n d l o w p l a t e l e tc o u n t . A s e v e r e c o n s e q u e n c e o f h y p e r t e n s i o n i n p r e g n a n c y . Am 7 O b s t e tG y n e c o l 1 9 8 2 ; 1 4 2 : 1 5 9 - 6 7 .2 1 D e p a r t m e n t o f H e a l t h , W e l s h O f f i c e , S c o t t i s h Home a n d H e a l t h D e p a r t m e n t ,D e p a r t m e n t of H e a l t h a n d S o c i a l S e r v i c e s N o r t h e r n I r e l a n d . R e p o r t o nc o n f i de n t i a l e n q u i r i e s i n t o m a t e r n a l d e a t h s i n t h e U n i t e d K i n g d o m 1 9 8 8 - 9 0 .L o n d o n : HMSO, 1 9 9 4 .( A c c e p t e d 2 9 S e p t e m b e r 1 9 9 4 )

D e p a r t m e n t o f O b s t e t r i c sa n d G y n a e c o l o g y ,U n i v e r s i t y o f A b e r d e e n ,A b e r d e e n M a t e r n i t yH o s p i t a l , A b e r d e e nAB9 2Z AV A H u n d l e y , r e s e a r c h f e l l o wGD L a n g , c o n s u l t a n to b s t e t r i c i a nD B l y t h , r e s e a r c h a s s i s t a n tMT u m e r , p r o j e c t a s s i s t a n tA b e r d e e n R o y a l H o s p i t a l sNH S T r u s t , A b e r d e e nAB9 2Z AF M C r u i c k s h a n k , r e s e a r c hs i s t e r , A b e r d e e n M a t e r n i t yH o s p i t a lJ M M i l n e , n u r s e m a n a g e r ,d i r e c t o r a t e o f o b s t e t r i c s a n dg y n a e c o l o g yH e a l t h S e r v i c e s R e s e a r c hU n i t , U n i v e r s i t y o fA b e r d e e n , F o r e s t e r h i l l ,A b e r d e e n AB9 2 ZDC MA G l a z e n e r , W e l l c o m er e s e a r c h f e l l o w i n p o s t n a t a lc a r eJ M o l l i s o n , r e s e a r c h a s s i s t a n tH e a l t h E c o n o m i c sR e s e a r c h U n i t ,D e p a r t m e n t o f P u b l i cH e a l t h , U n i v e r s i t y o fA b e r d e e n , F o r e s t e r h i l l ,A b e r d e e n AB9 2Z DC D o n a l d s o n , d e p u t y d i r e c t o rC o r r e s p o n d e n c e t o :Ms H u n d l e y .BMJ 1 9 9 4 ; 3 0 9 : 1 4 0 0 - 4

M i d w i f e managed d e l i v e r y u n I i t : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d c o m p a r i s o nw i t h c o n s u l t a n t l e d c a r eV A H u n d l e y , F M C r u i c k s h a n k , GD L a n g , C MA G l a z e n e r , J MM i l n e , M T u r n e r , D B l y t h ,J M o l l i s o n , C D o n a l d s o nA b s t r a c t

O b j e c t i v e - T o e x a m i n e w h e t h e r i n t r a p a r t u m c a r ea n d d e l i v e r y o f l o w r i s k women i n a m i d w i f e m a n a g e dd e l i v e r y u n i t d i f f e r s f r o m t h a t i n a c o n s u l t a n t l e dl a b o u r w a r d .D e s i g n - P r a g m a t i c r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l .S u b j e c t s w e r e r a n d o m i s e d i n a 2 : 1 r a t i o b e t w e e n t h em i d w i v e s u n i t a n d t h e l a b o u r w a r d .S e t t i n g - A b e r d e e n M a t e r n i t y H o s p i t a l , G r a m -p i a n .S u b j e c t s - 2 8 4 4 l o w r i s k women, a s d e f i n e d b ye x i s t i n g b o o k i n g c r i t e r i a f o r g e n e r a l p r a c t i t i o n e ru n i t s i n G r a m p i a n . 1 9 0 0 women w e r e r a n d o m i s e d t ot h e m i d w i v e s u n i t a n d 9 4 4 t o t h e l a b ou r w a r d .M a i n o u t c o m e m e a s u r e s - M a t e r n a l a n d p e r i n a t a lm o r b i d i t y .R e s u l t s - O f t h e women r a n d o m i s e d t o t h e m i d -w i v e s u n i t , 6 4 7 ( 3 4 % ) w e r e t r a n s f e r r e d t o t h e l a b o u rw a r d a n t e p a r t u m , 3 0 3 ( 1 6 % ) w e r e t r a n s f e r r e d i n t r a -p a r t u m , a n d 8 0 ( 4 0 / % ) w e r e l o s t t o f o l l o w u p . 8 7 0women ( 4 6 % ) w e r e d e l i v e r e d i n t h e m i d w i v e s u n i t .P r i m i g r a v i d women ( 2 5 5 / 5 9 6 , 4 3 % ) w e r e s i g n i f i c a n t l ymore l i k e l y t o b e t r a n s f e r r e d i n t r a p a r t u m t h a n m u l t i -g r a v i d women ( 4 8 / 5 7 7 , 8 % ) . S i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e n t h e m i d w i v e s u n i t a n d l a b o u r w a r d w e r ef o u n d i n m o n i t o r i n g , f e t a l d i s t r e s s , a n a l g e s i a ,m o b i l i t y , a n d u s e o f e p i s i o t o m y . T h e r e w e r e n os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n mode o f d e l i v e r y o r f e t a lo u t c o m e .C o n c l u s i o n s - M i d w i f e m a n a g e d i n t r a p a r t u m c a r ef o r l o w r i s k women r e s u l t s i n more m o b i l i t y a n d l e s si n t e r v e n t i o n w i t h n o i n c r e a s e i n n e o n a t a l m o r b i d i t y .H o w e v e r , t h e h i g h r a t e o f t r a n s f e r s h o w s t h a ta n t e n a t a l c r i t e r i a a r e u n a b l e t o d e t e r m i n e who w i l lr e m a i n a t l o w r i s k t h r o ug h o u t p r e g n a n c y a n d l a b o u r .

I n t r o d u c t i o nI f women a r e t o h a v e c h o i c e i n t h e l o c a t i o n f o r t h e i rd e l i v e r y , t h e m a t e r n i t y s e r v i c e s m u s t p r o v i d e a s a f ea n d a c c e p t a b l e r a n g e o f o p t i o n s . I n A b e r d e e n we h a v ed e v e l o p e d a m i d w i f e m a n a g e d d e l i v e r y u n i t t h a t a i m st o o f f e r women c h o i c e , p a r t i c i p a t i o n , a n d c o n t r o l i nt h e i r l a b o u r . O v e r t h e p a s t 4 0 y e a r s i n B r i t a i n wo menh a v e h a d l e s s c h o i c e a s t h e p r o p o r t i o n o f b ab ie sd e l i v e r e d i n c o n s u l t a n t m a t e r n i t y u n i t s h a s i n c r e a s e da n d m a t e r n i t y s e r v i c e s h a v e m o v e d a w a y f r o m c o m -m u n i t y b a s e d d e l i v e r y . I t h a s b e e n a r g u e d t h a t h o s p i t a ld e l i v e r y p r o v i d e s g r e a t e r s a f e t y f o r m o t h e r a n d b a b y `b u t s o m e r e s e a r c h e r s d i s a g r e e . 4T h i s d e b a t e o n t h e p l a c e o f d e l i v e r y a n d i t s s a f e t y i sn o t n e w , b u t i t h a s i n t e n s i f i e d i n t h e p a s t t w o y e a r sw i t h t h e p u b l i c a t i o n o f r e c e n t r e p o r t s a n d p o l i c yd o c u m e n t s . 5 - 7 Most w o u l d a g r e e t h a t c l o s e s u p e r v i s i o na n d m o n i t o r i n g o f h i g h r i s k p r e g n a n c i e s i s b e n e f i c i a l .H o w e v e r , t h e a p p l i c a t i o n o f t h e s a m e c r i t e r i a t o l o w

r i s k p r e g n a n c i e s h a s b e e n q u e s t i o n e d . T h e r e i s s o m ee v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t t h e r e i s m o r e i n t e r v e n t i o n i nl a b o u r a n d g r e a t e r m a t e r n a l m o r b i d i t y i f a l o w r i s kwoman i s c a r e d f o r i n a c o n s u l t a n t m a t e r n i t y u n i tr a t h e r t h a n i n a g e n e r a l p r a c t i t i o n e r u n i t 8 - ' 4 o r b ym i d w i v e s i n a b i r t h r o o m . ' 5 - ' " Y e t i n many o f t h e s es t u d i e s t h e s a m p l e p o p u l a t i o n s h a v e b e e n s m a l l o r n o td i r e c t l y c om p ar a b l e . I n a l l b u t t h r e e o f t h e s t u d i e s ' l 5 - 7s e l e c t i o n b i a s may h a v e b e e n i n t r o d u c e d d u e t o p r e f e r -e n c e f o r a p a r t i c u l a r t y p e o f c a r e . The e x p e r i e n c e o f t h ef a m i l y b i r t h i n g u n i t i n M e l b o u r n e s h o w e d t h a t i n t r a -p a r t u m p r o b l e m s d o o c c u r i n l o w r i s k w o m e n , . 5 t h u sh i g h l i g h t i n g t h e i m p o r t a n c e o f t h e c l o s e p r o x i m i t y o fs p e c i a l i s t o b s t e t r i c , a n a e s t h e t i c , a n d n e o n a t a l s e r v i c e s .F u r t h e r e v a l u a t i o n o f a l t e r n a t i v e m e t h o d s o f o b s t e t r i cc a r e , i n p a r t i c u l a r m i d w i f e m a n a g e d c a r e , i s r e q u i r e d .I n t h i s p a p e r we r e p o r t t h e r e s u l t s o f o n e s u c he v a l u a t i o n o f a m i d w i f e r y m a n a g e d d e l i v e r y u n i t i n t h eA b e r d e e n M a t e r n i t y H o s p i t a l .M e t h o d sBACKGROUND

T h e m i d w i v e s u n i t i n A b e r d e e n w a s e s t a b l i s h e d i nA p r i l 1 9 9 0 . I t i s a s e p a r a t e u n i t , o f f i v e s i n g l e r o o m s ,l o c a t e d 2 0 y a r d s f r o m t h e c o n s u l t a n t l e d l a b o u r w a r d .The p h i l o s o p h y o f c a r e b e h i n d t h e u n i t i s t o p r o v i d e as a f e , " h o m e l y " e n v i r o n m e n t w h e r e women c a n r e t a i nc h o i c e a n d c o n t r o l i n t h e m a n a g e m e n t o f t h e i rl a b o u r . M i d w i v e s t a k e t o t a l r e s p o n s i b i l i t y f o r t h ec a r e d e l i v e r e d , t h u s d e v e l o p i n g a n d m a i n t a i n i n g t h e i rc o m p e t e n c e . L a b o u r i s m a n a g e d t r a d i t i o n a l l y - t h ef e t a l h e a r t r a t e i s m o n i t o r e d w i t h a P i n a r d s t e t h o s c o p eo r h a n d h e l d D o p p l e r a p p a r a t u s , a c t i v e l a b o u r i se n c o u r a g e d , a n d t h e r e i s m i n i m a l i n t e r v e n t i o n . T h eu n i t i s s t a f f e d a n d r u n b y h o s p i t a l m i d w i v e s who w o r kt h r o u g h o u t t h e d e l i v e r y s u i t e a c c o r d i n g t o c l i n i c a ln e e d . T h e r e i s n o i n p u t t o t h e m i d w i v e s u n i t b ym e d i c a l s t a f f . H o w e v e r , t h e u n i t c a t e r s s o l e l y f o r l o wr i s k women a n d t h e r e a r e s t r i c t p r o t o c o l s f o r b o o k i n g ,a d m i s s i o n , a n d t r a n s f e r .STUDY AIMS

T h e m a i n o b j e c t i v e w a s t o c o m p a r e c a r e a n d d e l i v e r yo f l o w r i s k wo men i n a m i d w i f e m a n a g e d d e l i v e r y u n i tw i t h c a r e a n d d e l i v e r y i n t h e c o n s u l t a n t l e d l a b o u rw a r d i n t e r m s o f f o u r s o r t s o f o u t c o m e s . A s w e l l a sm a t e r n a l a n d p e r i n a t a l m o r b i d i t y , r e p o r t e d h e r e , wel o o k e d a t t h e e x p e c t a t i o n s , e x p e r i e n c e s , a n d s a t i s f a c -t i o n o f p a r t u r i e n t w o m e n ; t h e r o l e , e x p e r i e n c e s , a n ds a t i s f a c t i o n o f m i d w i f e r y s t a f f , a n d c o s t s o f c a r e . T h e s eo t h e r o u t c o m e s w i l l b e r e p o r t e d e l s e w h e r e .STUDY POPULATIONLo w r i s k women w e r e i d e n t i f i e d f r o m g e n e r a l p r a c -t i t i o n e r s ' r e f e r r a l l e t t e r s . T h e e x c l u s i o n c r i t e r i a f o r t h e

1 4 0 0 BMJ VOLUME 3 0 9 2 6 NOVEMBER 1 9 9 4