BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Realizzato con il contributo educazionale di

Caso clinicoPaziente iperteso a rischio elevato

• Donna, età 68 anni

• A. Familiare: positiva per ipertensione arteriosa e per ictus cerebrale da parte del padre e per cardiopatia ischemica e diabete mellito da parte della madre.

• A. Fisiologica: menopausa fisiologica a 52 anni (non in trattamento ormonale sostitutivo), modesta mangiatrice, non beve vino, non assume caffè, ex fumatrice, non pratica attività sportiva regolare, è pensionata (ex impiegata) e casalinga.

Anamnesi Familiare e Fisiologica

caso clinico

Anamnesi Patologica

• La paziente riferisce di essere affetta da ipertensione arteriosa da oltre 20 anni, in trattamento con terapia di associazione con ACE Inibitori (perindopril 5 mg al mattino), beta-bloccanti (atenololo 100 mg 1/2 cp al mattino) ed alpha-bloccanti (doxazosina 4 mg la sera), con scarso controllo dei valori pressori al domicilio.Terapia antiaggregante (aspirinetta)

• È affetta da ipercolesterolemia in trattamento con atorvastatina 20 mg.

• Circa 4 anni fa IMA in sede antero-laterale, trattato mediante angioplastica con impianto di stent metallico su DA tratto medio e su primo ramo marginale, con buon successo angiografico.

• È asintomatica per angor, dispnea e riferisce da circa due mesi saltuaria sensazione di palpitazioni con dispnea di breve durata.

caso clinico

Visita cardiologica ed esame obiettivo

• Peso 72 Kg, Altezza 170 cm, BMI 24.6, CA 82 cm.

• EO cardiologico: azione cardiaca ritmica, soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico. Polsi ritmici e normosfigmici. Non stasi centrale, né periferica. Non soffi addominali o carotidei.

• ECG: Ritmo sinusale con FC 70 bpm, posssibile impegno atriale sinistro, possibile ipertrofia ventricolare sinistra per criteri di voltaggio.

caso clinico

Ritmo sinuale, possibile impegno atriale sinistro, possibile ipertrofia ventricolare sinistra per criteri di voltaggio

caso clinico

Valori limite di Pressione Arteriosa per la definizione dell’ipertensione arteriosa

con diverse tipologie di misurazione

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Clinica 140 90

24-ore 125-130 80

Diurna 130-135 85

Notturna 120 70

Domiciliare 130-135 85

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

J Hypertens 2007;25:1105–1187

150/105 mmHg

148/94 mmHg

162/102 mmHg

132/82 mmHg

155/95 mmHg

Misurazioni

Paziente

Esami Ematochimici

• Glicemia 98 mg/dl• Uricemia 6.0 mg/dl• Azotemia 21 mg/dl• Creatinina 1.0 mg/dl• Na 140 mEq/l• K 4,0 mEq/l• Hb 14.8 g/dl

• Colesterolo Totale 162 mg/dl• Colesterolo LDL 104 mg/dl• Colesterolo HDL 38 mg/dl• Trigliceridi 103

mg/dl

• Esame Urine nella norma

caso clinico

• eGFR secondo formula MDRD:

(<60 ml/min/1.73m2) 96• Creatinine Clearance secondo

formula Cockroft Gault:

(<60 ml/min) 102

• Microalbuinuria e Creatinuria sulle urine del mattino con calcolo di:

– UACR 35mg/g

Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente?

• Basso

• Moderato

• Elevato

• Molto elevato

caso clinico

Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente?

caso clinico

• Basso

• Moderato

• Elevato

• Molto elevato


Definizioni e classificazione dei livelli di pressione arteriosa

Categoria PA sistolica

(mmHg)

PA diastolica

(mmHg)

Ottimale <120 e <80

Normale 120-129 e/o 80-84

Normal alta 130-139 e/o 85-89

Grado 1 140-159 e/o 90-99

Grado 2 160-179 e/o 100-109

Grado 3 180 e/o 110

Ipertensione Sistolica Isolata 140 e <90

J Hypertens 2007;25:1105–1187

L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale

Fattori che influenzano la prognosi: fattori di rischio


J Hypertens 2007;25:1105–1187

• Pressione sistolica e diastolica• Pressione pulsatoria (anziani)• Età (M > 55anni; F > 65 anni)• Abitudine al fumo• Dislipidemia

- CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) oppure:

- C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure:

- C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) oppure:

- TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)• Glicemia a digiuno: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dl) • Glicemia da carico alterata • Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)]• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65

anni)

Stratificazione del rischio per quantificarela prognosi


J Hypertens 2007;25:1105–1187

Pressione arteriosa (mmHg)Pressione arteriosa (mmHg)

Rischio aggiuntomolto elevato


Rischio aggiunto

molto elevato

Rischio aggiunto

molto elevato


Malattia CVMalattia CVo renaleo renale


Rischio aggiuntoelevato

Rischioaggiuntoelevato


Rischio aggiuntomoderato

3 o più fattori 3 o più fattori di rischio, danno di rischio, danno

d’organo d’organo o diabeteo diabete




Rischio aggiunto basso

Rischio aggiunto basso1-2 fattori di rischio1-2 fattori di rischio



Rischio aggiunto basso

Rischionella media

Rischionella media

Nessun fattore di Nessun fattore di rischio aggiuntorischio aggiunto

Grado 3 Grado 3 PAS ≥180 PAS ≥180

o PAD ≥110o PAD ≥110

Grado 2Grado 2PAS 160-179 PAS 160-179

o PAD 100-109o PAD 100-109

Grado 1Grado 1PAS 140-159 PAS 140-159 o PAD 90-99o PAD 90-99

Normale alta Normale alta PAS 130-139 PAS 130-139 o PAD 85-89o PAD 85-89

Normale Normale PAS 120-129 PAS 120-129 o PAD 80-84o PAD 80-84

Altri fattori di rischio, Altri fattori di rischio, danno d’organo o danno d’organo o

presenza di patologia presenza di patologia concomitanteconcomitante

Gli elementi raccolti sono necessari per determinare il profilo di rischio cardiovascolare

in questo paziente?

• Si, sono sufficienti• No, sono necessari ulteriori approfondimenti

caso clinico

caso clinico

Gli elementi raccolti sono necessari per determinare il profilo di rischio cardiovascolare

in questo paziente?

• Si, sono sufficienti• No, sono necessari ulteriori approfondimenti

Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente?

1. Praticare un controllo periodico dei valori pressori.

2. Modificazioni dello stile di vita.

3. Ripetere esami di laboratorio.

4. Eseguire esami strumentali di II livello.

5. Modificare la terapia farmacologica antiipertensiva.

6. Tutte le risposte.

7. Risposte num. 1, 2 e 4.

caso clinico

Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente?

caso clinico

1. Praticare un controllo periodico dei valori pressori.

2. Modificazioni dello stile di vita.

3. Ripetere esami di laboratorio.

4. Eseguire esami strumentali di II livello.

5. Modificare la terapia farmacologica antiipertensiva.

6. Tutte le risposte.

7. Risposte num. 1, 2 e 4.

Eco-Color Doppler Cardiaco

• Ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro (SIV 11 mm, PP 11 mm, DTd 44 mm), con cinesi globale lievemente ridotta (LVEF 45%) ed ipocinesia dei segmenti medio-apicali del SIV e della parete anteriore.

• Alterazione del rilasciamento alla valutazione Doppler transmitralica e tessutale miocardica (TDI).

• Atrio sinistro di dimensioni aumentate (in 4 camere apicale Asn 52x41 mm ed Adx 43x32 mm), ispessimento dei lembi mitralici con insufficienza mitralica di grado lieve.

• Bulbo aortico e sezioni destre nei limiti.

caso clinico

Eco-Doppler dei vasi Epiaortici

• Presenza di ispessimento del complesso mio-intimale diffuso e bilaterale con placca fibro-calcifica a livello del bulbo e coinvolgente la biforcazione della CI destra, determinante stenosi del 25% non emodinamicamente significativa.

caso clinico

Holter Ecg

• L’holter ECG mostra ritmo sinusale interrotto da due brevi episodi aritmia totale da fibrillazione atriale a normale risposta ventricolare, sintomatici (sensazione di aritmia).

• Fc media di 69 bpm. Numerose extrasistoli sopraventricolari, talvolta in coppia.

Alla luce del quadro clinico e strumentale effettuereste:

• Una titolazione della terapia antiipertensiva in corso

• Una modifica della terapia antiipertensiva• Modifica della terapia antiaggregante• Aggiunta di terapia antiaritmica

Prescrizioni

• Alla luce del controllo non ottimale dei valori pressori domicliari e clinici e dell’esame ecocardiografico si decide di ottimizzare la terapia antiipertensiva sostituendo procaptan con associazione precostituita di olmesartan ed idroclorotiazide (20/25 mg), doxazosina con amlodipina 10 mg la sera

• In considerazione degli eventi aritmici evidenziati inizia TAO e aggiunge amiodarone alla terapia betabloccante

caso clinico

Visita di Controllo

• Al successivo controllo a 30 giorni la paziente ha riferito di essere asintomatica per angor dispnea e palpitazioni

• I valori di PA ambulatoriale sono risultati nella norma (PA 132/75 mmHg), la frequenza cardiaca pari a 60 bpm.

caso clinico


J Hypertens 2007;25:1105–1187

Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti

• Danno d’organo subclinico– IVS: ACEI, CA, Sartani– Aterosclerosi asintomatica: CA,

ACEI– Microalbuminuria: ACEI, Sartani– Disfunzione renale: ACEI,

Sartani

• Evento clinico– Ictus: qualsiasi farmaco– IMA: BB, ACEI, Sartani – Angina pectoris: BB, CA– HF: diuretici, BB, ACEI, Sartani,

agenti antialdosteronici

• Fibrillazione atriale– Ricorrente: ACEI, Sartani – Permanente: BB, CA non-

diidropiridinici

• ESRD/proteinuria: ACEI, Sartani, diuretici dell’ansa

• Arteriopatia periferica: CA

• Condizione– ISH (anziani): diuretici, CA– Sindrome metabolica: ACEI,

Sartani, CA– Diabete mellito: ACEI, Sartani – Gravidanza: CA, metildopa,

BB– Razza nera: diuretici, CA

Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente?

• <160/80 mmHg

• <130/80 mmHg

• <140/90 mmHg

• <135/85 mmHg

caso clinico

Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente?

caso clinico

• <160/80 mmHg

• <130/80 mmHg

• <140/90 mmHg

• <135/85 mmHg

Riduzione media di PAS e PAD con la massima dose testata di ogni sartano

Ram CVS. J Clin Hypertens 2004

-14,9-16,0

-15,4

-12,1

-10,2

-14,6

-11,5

-9,4

-20

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Irbesartan 300 mg/die Olmesartan 40 mg/die Telmisartan 80 mg/die Valsartan 160 mg/die

Rid

uzi

on

e P

A (

mm

Hg

)

Olmesartan vs Losartan e Valsartan

• 12 week randomized, double- blind, placebo controlled, forced titration study

• Maximum doses

• N=696• Baseline SeBP 154-155/103-

104 mm Hg

Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195

OLM 20 mg QD OLM 40 mg QD OLM 40 mg QD

VAL 80 mg QD VAL 160 mg QD VAL 320 mg QD

LOS 50 mg QD LOS 100 mg QD LOS 50 mg BID

PLA PLA PLA

4-4-week week placebo placebo run-inrun-in

4 4 WeeksWeeks 4 4 WeeksWeeks 4 4 WeeksWeeks

8 8 WEEKSWEEKSPRIMARY ENDPOINTPRIMARY ENDPOINT

SeDBP 100-115 mm Hg, SeDBP 100-115 mm Hg, daytime DBP 90-115 mm Hgdaytime DBP 90-115 mm Hg

-13,0-11,6

-12,9

-15,2

-9,4-10,9

-6,9-6,1

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

SeSBP SeDBP

Olmesartan Losartan Valsartan Placebo

*† **p<0.01 vs placebop<0.01 vs placebo††p<0.001 vs losartanp<0.001 vs losartan

29,0

39,7

19,8

12,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

OLMOLM40 mg40 mg

QDQD

LOSLOS100 mg100 mg

QDQD

VALVAL160 mg160 mg

QDQD

PLAPLA

Pat

ient

s (%

)P

atie

nts

(%)

**p<0.001 vs losartanp<0.001 vs losartan††p<0.05 vs valsartanp<0.05 vs valsartan

*†

*

*

*

*

SeSBP/SeDBP <140/90 mm HgSeSBP/SeDBP <140/90 mm Hg

Tro

ugh

SeB

P R

educ

tion

(mm

Hg)

*†

Olmesartan vs Losartan e ValsartanRisultati dopo 8 settimane

Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195

Monitoraggio 24h: Review

Azioni per ridurre il rischio cardiovascolare negli ipertesi

• Migliorare l’interazione tra medico e paziente– Più aderenza alla terapia e meno effetti collaterali

• Valutare e trattare il rischio cardiovascolare totale– Uso delle Tabelle del Rischio

• Raggiungere gli obiettivi pressori con la terapia adatta – Di solito terapia di combinazione basata su inibitori del RAS

• Valutare e trattatare il danno d’organo per farlo regredire– IVS, LVD, MAU, CA, FA, infiammazione

Target e obiettivi delle strategie antipertensive


J Hypertens 2007;25:1105–1187

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