BLANCHIMENT DENTAIRE

8/13/2019 BLANCHIMENT DENTAIRE

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Pratique quotidienne formation complmentaire

re face une demande croissante de la part du public qui dsirerien de moins que des dents parfaites.Les colorations inesthtiques (dyschromies) des dents, tant in-trinsques quextrinsques, peuvent tre lorigine dentraves un sourire parfait et peuvent de ce fait porter atteinte une ima-ge plaisante, engageante et convaincante lors des contacts ensocit (HATTAB et coll. 1999).Les dyschromies dentaires peuvent tre dues des pigmentset certains produits de fermentation provenant dun grandnombre daliments et de boissons. Au fil du temps, ces subs-tances peuvent se dposer sur la surface des dents.Ainsi, le ca-f et le th, ainsi que le vin rouge ou la fume de tabac, pour neciter que ces quelques exemples, peuvent causer des dptsbruns plus ou moins foncs sur les dents (KIELBASSA & WRBAS

Assisted bleaching prsentationde la mthode propos dun cas

cliniqueSabine Kersten, Mario Besek

Clinique de mdecine dentaire prventive, de parodontologieet de cariologie, Centre de mdecine dentaire, de chirurgie

buccale et de stomatologie de lUniversit de Zurich

Mots cls: blanchiment des dents vivantes,assisted bleaching, mdecine dentaire esthtique

Adresse pour la correspondance:DrSabine Kersten

ZZMKPlattenstrasse 11CH-8028 Zurich

E-mail: [email protected]

Traduction franaise de Thomas Vauthier

(Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 561)

Introduction

Selon les canons actuels en matire desthtique, un sourireclatant avec des dents blanches et parfaites veille les sympa-thies et reprsente un signe de bien-tre, de jeunesse et de fra-cheur. De ce fait, les dents jouent un rle essentiel dans lerayonnement et le charisme personnel de tout un chacun. Lin-dividu est caractris et catgoris par la socit en fonction deses dents. A linverse, ltre humain essaie de communiquer etde se prsenter face son environnement social travers sesdents. Pour ces motifs, force est de reconnatre que limportancedes dents dpasse sensiblement le seul aspect de la fonction(LUTZ et coll. 2000). Outre laspiration, certes louable, en faveurde la sant dentaire (LOCKERet coll. 1999), la profession doit fai-

Outre la prise de conscien-ce croissante de limportan-ce de la sant bucco-den-taire, la profession doitrpondre depuis quelquestemps une demande ac-crue, voire un vritableengouement en matire demdecine dentaire esth-tique, en particulier undsir de plus en plus pres-sant de la part des patientsdavoir des dents plus blan-ches et plus clatantes. Lepublic, influenc par les m-dias et les stars omnipr-sents, exige le sourire idal.Dans ce contexte, les colo-rations et les modifications

de la teinte (dyschromies)des dents reprsentent desfacteurs gnants. Les diff-rentes mesures de nettoya-ge professionnel des dentspermettent dliminer lesdpts contenant des pig-ments, alors que le blanchi-ment chimique des tissusdentaires durs permetdclaircir des teintes lin-trieur des dents. Le pr-sent travail a comme objec-tif de prsenter, proposdun cas clinique, une m-thode de blanchiment ex-terne, associant des techni-ques au fauteuil et desmesures ambulatoires domicile. Les avantages etinconvnients, ainsi que lesrisques deffets secondairesde ce qui est dsormais ap-pel assisted bleaching,seront galement discuts.

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2000). De mme, les rinages buccaux la chlorhexidine, telsquils sont souvent prescrits en tant que mesures adjuvantes certains traitements dentaires, peuvent galement provoquerdes colorations extrinsques bruntres (ADDYet coll. 1985). Lenettoyage et polissage professionnels permettent dliminer cesdpts disgracieux. Toutefois, plus ces dpts auront adhrlongtemps aux surfaces dentaires, plus il devient difficile denvenir bout par de simples techniques mcaniques. Il en va au-trement pour les modifications de la teinte qui se manifestent lintrieur mme des tissus dentaires durs. De telles colorationspeuvent survenir aprs labsorption de certains mdicaments,tels que la ttracycline par exemple (CHEEK& HEYMANN 1999),ou en cas de maladies hmatologiques ou systmiques. Dautrescauses possibles sont les malformations dentaires, ainsi que lafluorose localise ou gnralise (KAYMANN & GNGLER1999).En outre, les changements de la couleur dentaire peuvent tredues au vieillissement ou des matriaux de restauration(amalgame, etc.) ou des pansements mdicamenteux dans lescanaux radiculaires.

Les dyschromies dentaires sont dues des molcules de grandetaille, les chromognes, qui se dposent soit la surface dentai-re, soit dans les tissus dentaires durs (NATHOO 1997). Les pro-duits utiliss pour le blanchiment permettent de provoquer lascission chimique de ces molcules. Lors de cette dissociationpar oxydation en des molcules plus petites, le chromogneperd ses proprits de colorant et la teinte de la dent devientplus claire. Pour la plupart, les techniques de blanchiment utili-sent comme principe actif le peroxyde dhydrogne. Le faiblepoids molculaire du peroxyde dhydrogne lui permet de diffu-ser rapidement le long de la matrice organique amlaire et den-tinaire et dagir en profondeur. Ce sont surtout les radicauxlibres, dont le perhydroxyle et lhydoxyle, qui permettent de d-colorer les molcules chromognes par altration chimique.Dautres ractions doxydation crent des composs hydro-philes et non colors base de carbone qui sont stabiliss pardes liaisons satures. Le taux defficacit peut tre augment parla chaleur, la lumire, ladjonction de catalyseurs et llvationlocale du pH. Ces mesures sont susceptibles de provoquer unlger effet de mordanage la surface de lmail, ainsi que, parle dlavage des substances organiques, une porosit accrue quiconcerne 2% de lmail, bien que ce phnomne ne soit quetransitoire. Ladjonction de dihydrate de dicalciumphosphatepeut toutefois prvenir dans une large mesure la formation detelles porosits amlaires.Lorsque le patient est gn par la couleur de ses dents, le blan-chiment reprsente une mthode lgante et non invasive de

rtablir un aspect plus plaisant des dents (ANDERSON 1991,BOSE& OTT 1994, BELLO & JARVIS 1997).En principe, il convient de diffrencier dune part le blanchimentinterne et dautre part le blanchiment externe. Le blanchimentinterne est la mthode de choix pour les dents dvitalises, quisont susceptibles de subir des modifications de teinte plusieursannes aprs le traitement endodontique, soit en raison de lapersistance de vestiges de substances organiques, soit par la len-te diffusion de matriaux dobturation radiculaire (BARATIERI etcoll. 1995). Par opposition, le blanchiment externe est indiqupour liminer des colorations sur des dents vivantes; il convientds lors de distinguer les mthodes mises en uvre au cabinetdentaire (in-office bleaching) et les mesures ambulatoires,mises en pratique par le patient domicile (at-home blea-ching), sous supervision du le mdecin-dentiste. Dans le cas defigure illustrant la prsente contribution, une combinaison desdeux mthodes de blanchiment externe a t utilise.

Dsirs du patient, examens, diagnostic et plande traitement

Un patiente ge de 24 ans nous a consult en raison de son d-sir davoir des dents plus blanches. Elle tait particulirementgne par la diffrence de teinte entre les incisives centrales parrapport aux latrales et aux canines (fig. 1). Hormis cette diff-rence de teinte, la patiente prsentait des taches colores sur la12 et sur les prmolaires du maxillaire suprieur. Par ailleurs, lajeune Suissesse tait au bnfice dun status dentaire excellent,comprenant des arcades dentaires trs bien soignes et prati-quement exemptes dobturations, avec quelques lgres malpo-sitions dans le bloc incisivo-canin du maxillaire suprieur (fig. 2et 3).Pour le blanchiment des quatre dents incrimines dans la gneesthtique, nous avons opt pour une combinaison de deuxtechniques: aprs une sance initiale de blanchiment au cabinetdentaire (in-office bleaching), la patiente a poursuivi le blan-chiment domicile (at-home bleaching). Cette combinaison

est connue sous le terme de assisted bleaching ou blanchi-ment assist.

Blanchiment au fauteuil

Lors de ce traitement intensif de blanchiment, des produits deblanchiment des concentrations trs leves ont t appliqussur les surfaces dentaires, en combinaison avec des catalyseursdestins en accrotre lefficacit thrapeutique.La premire tape a t consacre au nettoyage et polissage m-canique des surfaces dentaires traiter, afin dliminer la pelli-cule naturelle qui protge les dents contre les influences ext-rieures (fig. 4). Ensuite, les dents blanchir ainsi que les dentsadjacentes ont t mises sous digue (fig. 5). Pour assurer ltan-chit de la digue dans la rgion cervicale, des ligatures en fildentaire ont t mises en place. Cette prcaution est imprativepour la protection de la gencive lgard des produits de blan-chiment trs agressifs, bien quil faille admettre que pour le pa-tient ce passage oblig reprsente sans doute ltape la plusdsagrable du traitement. Selon la sensibilit de ce dernier, uneanesthsie de la gencive peut tre indique, le cas chant.Une gouttire ralise par thermoformage a servi de support auproduit de blanchiment (fig. 6). Dans le cas de figure, les inci-sives latrales et les canines ont t blanchies slectivement laide dun gel de peroxyde dhydrogne 35% et dun photo-catalyseur en tant quadjuvant (Opalescence Xtra, UltradentInc.). La gouttire charge de gel a t mise en bouche et le pro-

duit a t activ par irradiation la lampe polymriser pendantune minute sur chaque face vestibulaire (fig. 7). Le gel ainsi ac-tiv a ensuite t laiss en place pendant cinq minutes.Au total,la procdure a t rpte six fois, en rechargeant chaque fois lagouttire par du gel de blanchiment frais. Lors des renouvelle-ments du gel, le produit us a simplement t essuy en tam-ponnant les dents. Ce faisant, nous avons dlibrment renon-c des nettoyages intermdiaires au spray deau.Aprs le blanchiment, la digue a t retire et les surfaces den-taires traites ont t imprgnes par une solution fluore inco-lore.

Blanchiment domicile

La procdure de blanchiment a t poursuivie par la patiente, domicile. Pour cette phase ambulatoire, on a eu recours desproduits moins concentrs qui taient destins agir pendant


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une priode plus longue. Dans le cas de figure, nous avons optpour un gel visqueux de peroxyde de carbamide une concen-tration de 10% (Opalescence, Ultradent), un produit qui est degot parfaitement neutre (fig. 8).La patiente a t instruite sur le maniement de la gouttire et dugel de blanchiment (fig. 9). Une dure dapplication quotidien-ne de deux heures conscutives lui a t recommande, en re-nouvelant le produit de blanchiment aprs une heure. A la finde chaque sance de blanchiment, elle devait soigneusement serincer les dents et les brosser sans dentifrice. En outre, elle de-vait viter toute consommation daliments chromognes (myr-tilles, vin rouge, etc.), puisque dans les premires heures suivantle blanchiment, les pigments naturels risquent de se dposerplus facilement sur les surfaces dentaires encore lgrement po-reuses.Dans ce contexte, un aide-mmoire remis la patiente a tdune grande utilit, ce document sert de guide qui rappelle,tape par tape, les points importants et les prcautions res-pecter lors du blanchiment ambulatoire domicile.

Rsultat du traitement

Aprs une semaine de blanchiment ambulatoire, le rsultat in-termdiaire atteint a t valu et les problmes de maniementont t discuts. Aucun effet secondaire, tel que des hypersensi-bilits thermiques ou sensibilits des collets, qui aurait ncessi-t une intervention thrapeutique na t observ.Aprs une se-maine supplmentaire de blanchiment ambulatoire domicile,le rsultat a t jug satisfaisant. A ce stade, la blancheur desdents traites dpassait quelque peu celle des dents voisines. Cesur-blanchiment temporaire tait destin compenser la lgrercidive quil convient danticiper dans la majorit des cas et quirisque de survenir dans les 3 6 mois aprs la fin du traitement.Si cette teinte trop claire dans le sens dune surcompensationnavait pas t atteinte aprs deux semaines, le blanchimentambulatoire aurait sans doute t prolong dune, voire de deuxsemaines.Au terme de la phase active du blanchiment ambulatoire do-micile, il est recommand de procder une fluoration des sur-faces dentaires ainsi traites. La fluoration intensive peut treralise domicile laide de la gouttire ayant servi au blan-chiment. En lieu et place du gel de blanchiment, la gouttire estalors charge dun gel fluor incolore et ces applications sontpoursuivies pendant une semaine.Pour la documentation du traitement, des photographies de lasituation clinique au dbut et la fin du blanchiment savrent

trs utiles, les clichs devant tre raliss de prfrence avec unchantillon tmoin de la teinte (teintier pour cramique Vita).De tels documents permettent dobjectiver le rsultat du traite-ment et de dmontrer au patient le succs thrapeutique atteint.Dans le cas de figure, il a ainsi t possible de mettre en viden-ce, aprs deux semaines, le blanchiment des dents traites au-del de la teinte des dents voisines non traites (fig. 10 et 11).

Recall

Trois mois aprs la fin du traitement, le rsultat clinique a denouveau t valu. Par rapport la situation initiale, la teinteclaircie des incisives latrales et des canines continuait trevidente (fig. 12). Aucune rcidive ne stait manifeste. La tein-te claire des dents antrieures tait harmonieuse et la patientetait trs satisfaite du rsultat qui lui avait confr un sourire se-lon ses dsirs.

Depuis lors, le rsultat est rest stable durant 24 mois. A ce sta-de, il serait possible, le cas chant, de remplacer des obtura-tions ou des reconstructions en fonction de la nouvelle teinte,plus claire, des dents, pour autant que la teinte des travaux exis-tants fussent devenue trop diffrente, donc gnante, aprs leblanchiment.

Discussion

La technique de blanchiment des dents reprsente une mtho-de simple permettant de procurer aux patients attribuant unegrand importance leurs dents une meilleure image de soi,donc une meilleure qualit de vie. Les expriences faites en pra-tique quotidienne font tat dune satisfaction accrue de la partdu patient/client non seulement par rapport eux-mmes,mais galement envers le praticien traitant; force est de consta-ter que les patients recommandent volontiers ce type de traite-ment des tiers, traitement qui, rappelons-le, aura t mis enuvre sans douleurs et de manire efficace (LEONARD 1998). Il

convient toutefois de reconnatre que le blanchiment est untraitement la demande du patient bien quil sagisse dunemthode recommandable qui a fait ses preuves, comme enattestent un grand nombre dtudes cliniques (SMALL 1994,ROSENSTIEL et coll. 1996, KUGEL et coll. 1997, DUNN 1998, MATISet coll. 1998). Toutefois, les rsultats thrapeutiques escomptsne peuvent pas pour autant tre prvus ou garantis avec certitu-de (GOLDSTEIN & KIRMIDJAN-SCHUMACHER 1993). Le succs dublanchiment est dans une large mesure tributaire du type et delorigine des dyschromies, ainsi que des dsirs individuels enmatire desthtique de la personne traiter.Dans le cas de la jeune patiente prsente dans ce travail, leblanchiment des incisives latrales et des canines suprieures apermis dobtenir un rsultat correspondant son dsir avoudavoir des dents antro-suprieures de couleur harmonieuse.Cet objectif thrapeutique a pu tre ralis la pleine satis-faction de la patiente. Il faut toutefois concder que les tchesisoles de fluorose sont toujours prsentes, bien que sous uneforme attnue. Il serait impossible, mme par des sances deblanchiment supplmentaires, dliminer compltement cesdyschromies. Si tel tait le dsir de la patiente, une tentative detraitement par une technique de micro-abrasion locale serait envisager; cette procdure permettrait de traiter les surfacesamlaires concernes par voie chimique et mcanique/abrasivecombine (CROLL 1989, CROLL 1997).Du point de vue esthtique, il serait possible doptimiser encoredavantage le sourire de la patiente, notamment par une correc-

tion orthodontique des lgres malpositions des incisives sup-rieures. En tant qualternative permettant damliorer la situa-tion des dents antro-suprieures, de subtiles retouches dap-port et de modification des contours par la technique adhsivepourrait galement tre discute (BESEKet coll. 1998).Toutefois,un tel traitement, ralis sur des dents naturelles saines, ne de-vrait tre envisag que sur demande expresse du patient. Or,dans un tel cas, le patient devient client.Dans le cas de figure, la patiente a donn la prfrence la si-tuation naturelle et a exprim sa pleine satisfaction aprs la seu-le modification de la couleur de ses dents par la technique noninvasive.Le protocole spcifique de la combinaison dune san-ce de blanchiment au cabinet dentaire, suivi par des sances deblanchiment ambulatoire mises en uvre par le patient domi-cile, prsente un certain nombre davantages. Le traitement estimmdiatement mis en route. Il ny a aucun dlai dattente entrele dbut du traitement et lapparition du premier rsultat visible.


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Cette particularit est trs motivante pour le patient qui devrads lors dune part trouver le temps ncessaire pour mettre enpratique les sances de blanchiment domicile et qui seradautre part contraint de modifier ses habitudes alimentairespendant deux semaines au moins.Or, le patient quitte le cabinetdentaire en ayant constat un premier pas dans la bonne direc-tion, savoir un claircissement initial de son sourire quil attri-bue aux comptences du praticien traitant. Force est toutefoisdadmettre que par rapport un blanchiment ambulatoireconventionnel, ce dpart fulminant grce la sance au fauteuilne change en rien le rsultat final. Par consquent, la sance re-lativement longue de 30 45 minutes, qui, du fait de la misesous digue sans anesthsie, est sans doute vcue par le patientcomme une exprience fort dsagrable, peut tre considrecomme un point critiquable. En outre, les produits de blanchi-ment ambulatoire domicile sont moins concentrs, bien quilsncessitent un temps dapplication plus long. Ces gels seraienten tout tat de cause prfrables aux substances actives trs agres-sives, tels quelles sont utilises lors du blanchiment au cabinet.

Dune faon gnrale, on peut se poser la question du risquedeffets dltres des techniques de blanchiment sur les dentsainsi traites.Tout compte fait, ne vaudrait-il pas mieux dcon-seiller purement et simplement au patient une telle procdureassimilable une intervention esthtique? Dans tous les cas,il est impratif dinformer le patient sur les risques deffets se-condaires. Des irritations des tissus mous ne surviennent quencas dadaptation insuffisante des joints priphriques de lagouttire (LEONARD et coll. 1997). Pour cette raison, lessai enbouche et, le cas chant, des modifications, de mme que lescontrles rguliers par le mdecin-dentiste traitant, revtent laplus haute importance,bien que de telle irritations soient rver-

sibles et se gurissent spontanment aprs adaptation de lagouttire en consquence, voire aprs une interruption tem-poraire du traitement. En gnral, et aux concentrations ha-bituellement utilises lors des blanchiments domicile, aucuneirritation spcifique imputable au produit de blanchiment pro-prement dit nest observe (SCHULTE et coll. 1993). En revanche,pour les blanchiments au cabinet dentaire, qui utilisent des pro-duits de blanchiment hautement concentrs, la protection destissus mous par la pose de la digue est obligatoire (HAYWOOD1992). Dans des cas isols, des hypersensibilits des collets ontt observes au cours du blanchiment de dents vivantes; cesphnomnes taient cependant rversibles sans exception(SCHULTE et coll. 1994).Au terme de la phase active de blanchiment, les dents peuventtre imprgnes par une fluoration intensive, en chargeant legel fluor non color dans la gouttire ayant servi au blanchi-ment ambulatoire.A condition de mettre en uvre un protoco-le strict et bien contrl, il est ainsi sans autres possible de satis-faire le dsir du patient souhaitant claircir la teinte de ses

dents, sans que ce type de traitement puisse tre considr com-me portant atteinte la sant bucco-dentaire ou gnrale. Parcontre, tout traitement non surveill de faon comptente quiserait engag par le patient lui-mme, laide de ptes denti-frices hautement abrasives et de produits de blanchiment dis-ponibles en vente libre, doit tre considr comme reprsentantun risque pour les tissus dentaires durs.

Remerciements

Lauteur tient remercier le DrJ. Schlug, matre-assistant, pourson support lors de la ralisation de ce travail.

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