BJGP - Brief Encounter
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8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
1/18
JAMES
MACKENZIE
LECTURE 1 9 7 3
5-22
B r i e f e n c o u n t e r *
F a c t o r s
a n d
f a l l a c i e s
i n
l e a r n i n g
a n d
t e a c h i n g
t h e
s c i e n c e
o f
c o n s u l t a t i o n f o r
t h e
f u t u r e
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r
J o h n
S t e v e n s , m . a . ,
m . r . c . g . p . ,
D . o b s t . R . c . o . G .
G e n e r a l
p r a c t i t i o n e r , A l d e b u r g h ,
S u f f o l k
F A M I L Y
d o c t o r i n g
i s
n o t
a f i e l d
i n
w h i c h
s h e e p may
s a f e l y
g r a z e .
I t s
c l i n i c a l
p r a c t i c e
a n d
t h e
p r e p a r a t i o n
o f
y o u n g e r
men a n d
women
f o r
t
are
f o r
me
p a s s i o n a t e
a f f a i r s
v e r y
c l o s e
t o
t h e
c e n t r e o f
m y
l i f e .
1
am
h o n o u r e d ,
g r a t e f u l ,
a n d
s u r p r i s e d
t h a t t h e
C o u n c i l
o f
t h e
C o l l e g e
h a s
a s k e d
me
t o
g i v e
t h i s l e c t u r e .
H o n o u r e d ,
b e c a u s e
I h a v e
a l w a y s ,
s i n c e
m y
s t u d e n t
d a y s ,
h e l d
t h i s
C o l l e g e
i n t h e
v e r y g r e a t e s t
a f f e c t i o n a n d
a d m i r a t i o n
f o r
t h e
many w a y s
i t
h a s
h e l p e d
t o
r a i s e
a n d
m a i n t a i n
t h e
s t a n d a r d s
o f
c a r e
i n
our
b r a n c h o f
m e d i c i n e .
I
am
g r a t e f u l
f o r
t h e
s p e c i a l
p l e a s u r e
i t
g i v e s
me
t o
b e
a s k e d t o
p e r f o r m
a d i f f i c u l t
t a s k
b y
m y
p r o f e s s i o n a l
b r o t h e r s ,
a n d
a
l i t t l e
s u r p r i s e d
t h a t
t h e
C o u n c i l
h a s
a s k e d
on e
w h o i s
n e i t h e r a
f e l l o w ,
c o u n c i l
m e m b e r ,
n or
a
t u t o r
o f
t h e
C o l l e g e .
I t
w o u l d
p l e a s e
me
t h e r e f o r e ,
t o
t h i n k
t h a t
I
s p o k e
f o r t h e
g r e a t
m i d d l e
r a n g e
o f
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r s
d o i n g
t h e i r
j o b
t o t h e
b e s t o f
t h e i r
a b i l i t y ,
s t r u g g l i n g
t o
l e a r n t o
t e a c h ,
a n d
v e r y
m u c h
s u b s c r i b i n g
t o
t h e
a i m s
o f
our
C o l l e g e .
I was
a s k e d t o
t a l k
on
a n
e d u c a t i o n a l
t h e m e .
I n
i t s
w i s d o m ,
C o u n c i l
h a s
d e c i d e d
t h i s
y e a r
t o
d e p a r t
f r o m
w h a t
h a s b e c o m e
a
t r a d i t i o n .
H i t h e r t o
t h i s
l e c t u r e
h a s
b e e n
d e l i v e r e d
b y
an
e l d e r
s t a t e s m e n
f r o m
t h e
v a n t a g e
o f
g r e a t
e x p e r i e n c e
a n d
t h e
g r a v i t a s
o f
a
s e n a t o r i a l
p e r s p e c t i v e .
I
p o s s e s s
n o
s u c h
h i g h
i m p a r t i a l i t y
a n d
l a c k
o f
p r e j u d i c e .
I
a d m i t
t o
t h e
b i a s o f a
f a m i l y - c e n t r e d g e n e r a l i s t ,
a
p a s s i o n
f o r
c l i n i c a l m e d i c i n e a n d
a
b e l i e f
i n ,
a n d
f a s c i n a t i o n f o r
b o t h t h e t a s k
a n d
p r o c e s s
o f
e d u c a t i o n .
C o u n c i l
i n
a s k i n g
m e ,
m u s t h a v e
b e e n
aware
o f
m y
d e e p
s c e p t i c i s m
o f
many
c u r r e n t
i d e a s
o f
w h a t
i s
t h o u g h t
t o
c o n s t i t u t e
p r o g r e s s .
I
am
u n h a p p y
a b o u t
t h e
s o - c a l l e d
r a t i o n a l
r e c o n s t r u c t i o n o f
g e n e r a l
p r a c t i c e
b y
t h e
c e n t r a l e x e c u t i v e o f
G o v e r n m e n t .
I
am
a l s o
u n h a p p y
w i t h
t h o s e
w i t h i n
t h e
p r o f e s s i o n
w h o
l a c k t h a t
n e c e s s a r y
d i s c i p l i n e ,
b o t h
o f
l i v i n g
i n ,
a n d
even
m o r e
i m p o r t a n t ,
o f
b e i n g
s e r v e d
b y
t h e
s t r u c t u r e s
t h a t
t h e y
p r o p o s e
t o
b u i l d .
T h r e e
c a v e a t s
B e c a u s e some o f
w h a t
I
w i s h t o
s a y
may
a p p e a r
as
c r i t i c a l ,
even
t h o u g h
I
i n t e n d
i t
as
c o n s t r u c t i v e ,
I
w o u l d l i k e
a t
t h i s
s t a g e
t o
e n t e r t h r e e
c a v e a t s .
My
f i r s t ,
t h a t
I
am
o n l y
t o o
aware o f
t h e
aura o f
c e r t a i n t y
t h a t
w o r d s ,
b o t h
s p o k e n
a n d
w r i t t e n
p o s s e s s ,
a n d t h a t
t h e y
h a v e
n o
r i g h t
t o
p o s s e s s .
S e c o n d l y ,
t h a t
I
am
aware
t h a t w h a t
I
w i s h
t o
c h a n g e
i s
n o t
d e l i b e r a t e l y
m a l i g n ,
b u t i s
m a i n l y
t h e
u n i n t e n d e d
c o n s e q u e n c e
o f t h e a c t i o n s o f
g o o d ,
s i n c e r e
m e n .
T h i r d ,
t h a t I
am
c o n t i n u a l l y l o o k i n g
t o t h e
f u t u r e ;
t o
t h e
t r a i n i n g
a n d
e d u c a ¬
t i o n
o f
t h e
f u t u r e
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r .
An
i n s t i t u t i o n h a s
most t o
l o s e
w h e n i t h a s
g a i n e d
m o s t .
I n
our
b r i e f
2 1
y e a r s
we
? T h e
1 9 7 3
J a m e s
M a c k e n z i e
l e c t u r e
wa s
d e l i v e r e d
on
2 0
N o v e m b e r
1 9 7 3
a t
B a d e n
P o w e l l
H o u s e ,
L o n d o n . I t i s
p r i n t e d
h e r e
b y
k i n d
p e r m i s s i o n
o f
t h e E d i t o r
o f T h e
P r a c t i t i o n e r .
J o u r n a l
o f
t h e
R o y a l
C o l l e g e
o f
G e n e r a l
P r a c t i t i o n e r s , 1 9 7 4 , 2 4 ,
5
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
2/18
6 J o h n S t e v e n s
h a v e
g a i n e d
w h a t
o t h e r s
t o o k
c e n t u r i e s
t o
a c h i e v e . T h a t we h a v e
d o n e
so i s
a
monument
t o
t h e
s u p e r h u m a n
e n e r g y
a n d
w i s d o m o f our
f o u n d i n g
f a t h e r s . I
b e l i e v e t h a t i n t h e n e x t
2 1
y e a r s
t h e r e
i s
a
g o o d
c h a n c e
t h a t we
may
l o s e
more
t h a n
we
h a v e
ever
g a i n e d .
T h e
r e a l
t r a g e d y ,
s h o u l d
t h a t
h a p p e n ,
i s t h a t
I
f e a r
t h a t
n e i t h e r we
n or our
p a t i e n t s
may
b e
aware o f i t s
g o i n g .
As
S o l z h e n i t s y n
s a i d
r e c e n t l y ,
We
d o
n o t
er r
b e c a u s e
t r u t h
i s d i f f i c u l t
t o s e e .
I t
i s
v i s i b l e
a t
a
g l a n c e .
We
e r r
b e c a u s e
i t
i s
m o r e
c o m f o r t a b l e .
W a t c h i n g
d o c t o r s
I
i n t e n d e d ,
a s i n d e e d
I
h a d
a
d u t y
so t o
d o ,
t o
g i v e y o u
some
i d e a
i n b o t h
t i t l e a n d
s u b ¬
t i t l e
o f
t h e
area I
w i s h t o
e x p l o r e .
S t r a n g e ,
p e r h a p s
n o t so
s t r a n g e ,
i s
t h e
l a r g e
n u m b e r
o f
d o c t o r s w h o ar e b i r d w a t c h e r s . E v e n
more
s t r a n g e
i s
m y
h a b i t
o f
d o c t o r
w a t c h i n g .
I
h a v e
i n
t h e
l a s t 2 3
y e a r s
l o s t
n o
o p p o r t u n i t y
t o
i n d u l g e
i n
my
f a v o u r i t e
f a s c i n a t i n g
p a s t i m e .
F a r m o r e
d i f f i c u l t
t h a n
w a t c h i n g
a n d
l e a r n i n g
f r o m
o t h e r s i s
i n t r o s p e c t i v e l y
t o
e x a m i n e
o n e ' s own
p e r f o r m a n c e
i n t h e
c o n s u l t a t i o n . s o m e h o w ,
i n
some
m e a s u r e ,
t o
k n o w
o n e s e l f .
S u c h
p e r s o n a l
p e r c e p t i o n s
c l e a r l y
h a v e
d a n g e r s ;
b u t I
b e l i e v e t h a t
t h e y
can b e
l e a r n e d ,
a n d
t a u g h t
a n d
t h e i r m a i n
d a n g e r s
g u a r d e d
a g a i n s t .
I n t h e
l o n g
r u n ,
c o n t r a r y
t o c u r r e n t e d u c a t i o n a l
c r e d o ,
s u b j e c t i v e
e v a l u a t i o n
i s
o f
i n f i n i t e l y
g r e a t e r
v a l u e
t h a n
a n y
s o - c a l l e d
o b j e c t i v e
a s s e s s m e n t .
T h i s
i s
t h e
c e n t r a l
t h e s i s
I w i s h t o
p r e s e n t .
S H I F T I N G
P A R A D I G M S
A N D
B A Y E S
T H E O R E M I N
A C T I O N
T h e c o n s u l t a t i o n
I
h a v e
c a l l e d
m y
t a l k
B r i e f
E n c o u n t e r .
F o r me
i t
s y m b o l i s e s
two
t h i n g s .
T h e
f i r s t ,
a
c e r t a i n
p o i g n a n c y
i n
t h e
c o n s u l t a t i o n . t h a t
most
c u r i o u s
a n d
f a s c i n a t i n g
o f
m i c r o - s o c i a l
s y s t e m s ,
w h e r e ,
u n d e r
a
b u r n i n g
g l a s s
t h e
s y m b o l i c
i n t e r a c t i o n
b e t w e e n
p a t i e n t
a n d
p h y s i c i a n
can
b e
e x a m i n e d . T h e r e
can b e
f e w
human
e n c o u n t e r s ,
w h e r e so
much a c t i v e
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
3/18
B r i e f e n c o u n t e r
7
p s y c h i c
a n d
i n t e l l e c t u a l
w o r k
i s
d o n e
a s
i n
a
d i f f i c u l t
c o n s u l t a t i o n .
I t
i s a
p r o c e s s
r e q u i r i n g
t r a i n i n g ,
g r e a t
d i s c i p l i n e
a n d
a
r i g o r o u s
a p p r o a c h .
We
ar e t o o
o f t e n
b l u d g e o n e d
b y
t h e
c o m m o n p l a c e
i n t o
u n d e r e s t i m a t i n g
t h e
i m p o r t ¬
ance t o
our
p a t i e n t s
o f
t h a t
m e e t i n g .
We
m a r k
w i t h
l i g h t
i n
t h e
m e m o r y ,
s a i d E m e r s o n
i n
1 8 3 8 ,
t h e
f e w
i n t e r v i e w s
we
h a v e
h a d ,
i n
t h e
d r e a r y
y e a r s
o f
r o u t i n e
. .
w i t h
s o u l s
t h a t
m a d e
our
s o u l s
w i s e r ,
t h a t
s p o k e
w h a t we
t h o u g h t ,
t h a t t o l d
us
w h a t
we
k n e w ,
t h a t
g a v e
us l e a v e
t o
b e
w h a t
we
i n l y
w e r e . I
h a v e
never
come
across
a
b e t t e r
d e f i n i t i o n
o f
w h a t
c o u n s e l l i n g
i n
t h e
c o n s u l t a t i o n
r e a l l y
means.
T h e
s e c o n d
t h i n g
t h a t
my
t i t l e
r e m i n d s
us
o f ,
i s t h e
a p p a l l i n g
b r e v i t y
o f
our
a v e r a g e
c o n s u l t a t i o n . 5 - 2 m i n u t e s .
O n e
o f
t h e i n s o l u b l e
a g o n i e s
o f
g e n e r a l
p r a c t i c e
i s
t h a t
i t i s
u n l i k e l y
t o
b e m u c h
l o n g e r
i n
our
l i f e t i m e .
We h a v e n o
o p t i o n
b u t t o
t o l e r a t e
t h e
d o u b t s a n d
a m b i g u i t i e s
i n v o l v e d .
I
h a v e
s p o k e n
o n
p u r p o s e
o f t h e s c i e n c e
o f
c o n s u l t a t i o n .
T h e r e
i s
n o t h i n g ,
s a i d
S h a w ,
t h a t i s
m y s t e r i o u s .
A
m y s t e r y
i s
o n l y
a r e a s o n a b l e
l o g i c a l
s t a t e
o f
a f f a i r s
w i t h
t h e reason
n o t
y e t
d i s c o v e r e d .
To d e s c r i b e t h e c o n s u l t a t i o n as an
a r t
i s
p a r t i a l l y
t o
a b d i c a t e
t h e
r e s p o n s i b i l i t y
we
h a v e
t o
a n a l y s e ,
t o
c o n c e p t u a l i s e ,
t o
i m p r o v e
our
s k i l l s
i n
t e a c h i n g
t h a t s c i e n c e . T h e r e ar e
many
f a c t o r s a n d f a l l a c i e s
i n
l e a r n i n g
t
a n d
t e a c h i n g
i t .
T h e r e can b e n o e n d t o i t s
e x p l o r a t i o n .
T h e
u n d e r s t a n d i n g
o f
i t must b e won
a n d
r e -
won
e v e r y s i n g l e
d a y
o f
our
p r o f e s s i o n a l
l i v e s .
T h e f a s c i n a t i o n
a n d
e x c i t e m e n t
we h a v e
i n
d i s c u s s i n g
our c a s e s i s an
i n d e x
o f t h e
i m p e r a t i v e
n e e d
so t o e x a m i n e t h e i n t e r a c t i o n
b e t w e e n
o u r s e l v e s
a n d
our
p a t i e n t s .
When we t i r e
o f
t h a t ,
r i g o r
p r o f e s s i o n i s
h a s
b e g u n .
U n l i k e
p u p p e t s ,
we h a v e
t h e
p o s s i b i l i t y
o f
s t o p p i n g
i n
our
m o v e m e n t s ,
l o o k i n g
u p
a n d
p e r c e i v i n g
t h e
m a c h i n e r y b y
w h i c h
we
h a v e
b e e n m o v e d . I n t h i s
a c t ,
s a y s
B e r g e r ,
l i e s t h e
f i r s t
s t e p
t o w a r d s f r e e d o m .
F r e e d o m
y o u
may
a s k ,
f o r
w h a t ?
F r e e d o m
f r o m
a s m u c h
as
i s
p o s s i b l e
o f
n a t u r a l
b i a s .
To
l e a r n
t o e v a l u a t e t h e e f f e c t s
o f our i n t e r v e n t i o n
u p o n
our
p a t i e n t s
i n t h e
c o n s u l t a t i o n ,
so
t h a t
we
may
t e a c h ,
a n d
h e l p
o t h e r s
t o
l e a r n .
T h e
P o p p e r i a n
n o t i o n
o f
s c i e n c e
i s
t h a t
i t
i s
o p e n ,
i t
i s
n o t
m y s t i f i e d ;
we
can
com¬
m u n i c a t e
our
i d e a s a n d
f i n d i n g s .
T h e c o n s u l t a t i o n
i n
g e n e r a l
p r a c t i c e
i s
an
o p e n
s y s t e m .
I
w o u l d l i k e t o
a d o p t
t h r e e
p e r s p e c t i v e s :
s o c i o l o g i c a l ,
a r c h i t e c t u r a l
a n d
e d u c a t i o n a l ,
t o
e x a m i n e
some
f a c t o r s a n d
f a l l a c i e s
i n
l e a r n i n g
a n d
t e a c h i n g
t h a t
s c i e n c e ;
n o t
t o us
h e r e ,
b u t t o t h o s e
men a n d
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I f
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b e t t e r
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ar e
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h a v e f a i l e d . T h a t
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i t s e l f
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w h a t
d o e s ,
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t h a t we
w i l l h a v e
f a i l e d our
t r a i n e e s ,
g e n e r a t i o n s
o f
p a t i e n t s ,
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C o l l e g e .
T h e s e
m a t t e r
v e r y
m u c h
i n d e e d .
T h e
m a j o r
p u r p o s e
o f
t e a c h i n g
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t o e n a b l e
l e a r n i n g
t o
b e
more
e f f e c t i v e
a n d e f f i c i e n t .
W a t c h i n g
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t r a i n e e s
c a r e f u l l y ,
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b e l i e v e t h a t
d u r i n g
t n e i r
t r a i n i n g t h e y
save a b o u t
f i v e
y e a r s
i n
g e t t i n g
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d i d . I t
i s
m a i n l y
u n d e r t h e s t i m u l u s
o f t h e
n e e d
t o
t e a c h t h a t t h e
n e c e s s a r y
s y s t e m a t i s a t i o n
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h a r s h
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c l i n i c a l
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p r a c t i c e
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c r e a t e
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t h e o r y
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t h o s e
p r e p a r i n g
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g e n e r a l
p r a c t i c e .
T h e o r y
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L i k e
d i a g n o s i s ,
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h a s on e
p u r p o s e
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p r e s c r i p t i o n
f o r a c t i o n .
Home
v i s i t s t o
1 2
p a t i e n t s
a t
a
w e e k e n d
B e f o r e
I
r e t u r n
t o
t h e
a b s t r a c t
w o r l d
t o
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t h e o r y
I w o u l d
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c l i n i c a l
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My
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d o i n g
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b e t w e e n
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me
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p r a c t i c e
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w i l l d e s c r i b e
1 2
p a t i e n t s
who
t h e n a s k e d
me
t o
h e l p
t h e m .
My
a c c o u n t
i s
f r o m
t h e
c o r r e s p o n d e n c e
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
4/18
8
J o h n
S t e v e n s
c o l u m n s
o f T h e
L a n c e t a f e w
y e a r s a g o
w h e n
I
e x c h a n g e d
l e t t e r s
w i t h
a n o t h e r
d o c t o r .
M y
l e t t e r wa s
i n
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t o
a d o c t o r w h o
f e l t t h a t t h e
g r e a t
o b s t r u c t i o n t o
m o d e r n i s i n g
g e n e r a l
p r a c t i c e
i n
t h i s
c o u n t r y
wa s
t h e
r e t e n t i o n o f
t h e t r a d i t i o n a l
v i s i t i n g
l i s t .
P a r t
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my
t h e s i s
was t h e
o p p o s i t e
v i e w .
T h e r e
i s
n o t h i n g
e x c e p t i o n a l
i n
t h e
cases
t h e m s e l v e s .
E v e r y
on e
o f
y o u
w i l l
h a v e
h a d
s i m i l a r
e x p e r i e n c e s .
I
w i l l
q u o t e
p a r t
o f
my
l e t t e r
a n d
t h e n
g i v e
a
b r i e f
c o m m e n t a r y
t o
e s t a b l i s h a
s i m p l e
b a s e f o r
d e f i n i n g
our
f u n c t i o n
a n d
d e d u c i n g
e d u c a t i o n a l
o b j e c t i v e s .
I
l i s t b e l o w
some
o f t h e
p a t i e n t s
I
saw a n d c a r e d
f o r i n t h e i r
h o m e s f r o m
m i d d a y
on
S a t u r d a y ,
2 6
J a n u a r y
t o
0 9 . 0 0 on
M o n d a y ,
2 8
J a n u a r y .
I t
was
a
b u s y
w i n t e r w e e k ¬
e n d
i n
a r u r a l
g e n e r a l
p r a c t i c e .
No d o u b t
e x i s t s
i n
my
m i n d t h a t I
saw
m y
p a t i e n t s
i n
t h e
p r o p e r p l a c e .
T h e y
c o u l d
n o t
h a v e
b e e n
c a r e d f o r so
w e l l i n
o f f i c e
or
h o s p i t a l ,
or
a s
w e l l
b y
a n y
on e
e x c e p t
t h e i r
own
p e r s o n a l p h y s i c i a n .
P a t i e n t
O n e
p a n i c
c a l l
d u r i n g
l u n c h
t o
f i n d
a n
h y s t e r i c a l t e e n a g e r
i n
t h e
l a v a t o r y . a
2 6 - w e e k
f e t u s
d r o w n e d
i n
t h e
b o w l ;
j o i n e d
b y
i t s u m b i l i c a l
c o r d
t o i t s
m o t h e r .
Wh o
b u t
t h e
f a m i l y
d o c t o r s h o u l d c u t t h e
c o r d ,
p u t
t h e
p a t i e n t
t o
b e d ,
a n d
t h e r e a f t e r
s p e n d
m u c h
care a n d
t i m e
t o
k e e p
an
a n g r y
a n d
f r i g h t e n e d
t e e n a g e r
f r o m
g o a d i n g
h e r
g u i l t - r i d d e n
p a r e n t s
i n t o
p u n i s h i n g
h e r ,
a n d t h e m s e l v e s ?
P a t i e n t
Two
An
i m m o b i l e
8 0 - y e a r - o l d
man
w e n t
s u d d e n l y
d e a f
i n
h i s
r e m a i n i n g
e a r .
To
r e s t o r e
h e a r i n g
w i t h
s i m p l e s y r i n g i n g
was a
d u t y
t o
b e
d e l e g a t e d
t o
n o
on e
e l s e .
P a t i e n t
T h r e e
7 0 - y e a r - o l d
women,
r e c e n t l y
w i d o w e d a n d
now
l i v i n g
a l o n e ,
h a d
a s u d d e n
u n e x p l a i n e d
a t t a c k o f
d y s p n o e a .
An
e l e c t r o c a r d i o g r a m
w h i c h I
t o o k a
f e w
h o u r s l a t e r
c o n f i r m e d
a
r e c e n t
p o s t e r i o r
i n f a r c t .
I
f o u n d
someon e
t o
l i v e
w i t h
h e r
f o r
t h e
n e x t
c o u p l e
o f
m o n t h s
a n d
e x p l a i n e d t h i n g s
t o
d i s t a n t r e l a t i v e s
on
t h e
t e l e p h o n e .
I
f e l t t h a t
s h e
wa s
b e i n g
t r e a t e d
i n t h e
r i g h t
p l a c e b y
t h e
r i g h t
p e r s o n .
To
s e n d
h e r
t o
h o s p i t a l
w o u l d
h a v e
b e e n c r u e l
a n d
a l s o
s e c o n d - r a t e
m e d i c i n e .
P a t i e n t
F o u r
F o u r v i s i t s t o a
t h r e e - y e a r - o l d
c h i l d
w i t h
h e a d a c h e ,
v o m i t i n g ,
a n d
f e v e r . T h e
p a r e n t s
t h o u g h t
s h e
m i g h t
h a v e
m e n i n g i t i s .
F r e q u e n t
v i s i t i n g
i n
h e r own
s u r r o u n d i n g s
con¬
v i n c e d me t h a t s h e h a d
n o t .
S h e l i v e s
i n
a
caravan f o u r m i l e s
a w a y .
Had
s h e
b e e n
m y
c h i l d ,
I
m o s t
c e r t a i n l y
w o u l d n o t
h a v e
w i s h e d
h e r t o
b e r u s h e d t o
a n d
f r o m
a n o f f i c e
b y
c a r ,
or
t o
b e
a d m i t t e d
n e e d l e s s l y
t o
a
h o s p i t a l .
P a t i e n t
F i v e
t w i c e - d a i l y
v i s i t
t o a
s m a l l
i n f a n t w i t h
a
n a s t y
u p p e r
r e s p i r a t o r y
t r a c t
i n f e c t i o n .
S h e
s h o u l d
n o t h a v e
b e e n m o v e d f r o m
h e r own
w a r m ,
s t e a m y
b e d r o o m .
P a t i e n t
S i x
y o u n g
woman
w i t h
r h e u m a t o i d a r t h r i t i s o n
s t e r o i d s
i n
our
c o t t a g e
h o s p i t a l s u d d e n l y
b e c a m e
p a r a n o i d .
v i s i t
t o
h e r
h u s b a n d
i n
h i s
own h o m e
was
m a d e ,
t o
e x p l a i n
g e n t l y
a n d
q u i e t l y w h y
i t
was
n e c e s s a r y
t o
a d m i t
h e r
t o
a
m e n t a l
h o s p i t a l .
T h i s
m e e t i n g
i n
t h e
m a n s
own
p a r l o u r
was
k i n d e r a n d
more
e f f e c t i v e
t h a n
s u m m o n i n g
h i m
u n e x p e c t e d l y
t o
an o f f i c e
or
h o s p i t a l .
P a t i e n t
S e v e n
T h r e e
v i s i t s
were
m a d e
t o
an
o l d
d i a b e t i c
d y i n g
i n h i s
own
b e d .
He
h a d
no
n e x t - o f - k i n ,
b u t h i s
f a t
a n d
h a p p y h o u s e - k e e p e r
l o o k e d a f t e r
h i m
d e v o t e d l y .
He
h a d a
r i g h t
t o d i e
w h e r e h e
w a s ,
a n d
n o t
i n a
l o n e l y
h o s p i t a l
w a r d .
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
5/18
B r i e f
e n c o u n t e r 9
P a t i e n t
E i g h t
A
f r i g h t e n e d
6 0 - y e a r - o l d
man
s e n t f o r
me b e c a u s e h e
h a d
t h o u g h t
t h a t t h e
s u d d e n
s e v e r e s c i a t i c
p a i n
i n
h i s
l e g
was a c l o t
o f
b l o o d
a b o u t t o t r a v e l t o
my
h e a r t . An
e x p l a n a t i o n ,
a n d some
p e t h i d i n e
b y
m o u t h ,
r e s t o r e d c a l m
a n d a l l e v i a t e d
p a i n .
P a t i e n t
N i n e
An
h o u r ' s
f a m i l y
c o n f e r e n c e
w i t h
a
l a w y e r
who
d i s c h a r g e d
h i m s e l f f r o m
h o s p i t a l
so t h a t
h e
c o u l d
t a l k
over
t h e
a d v i s a b i l i t y
o f a
m a j o r
a b d o m i n a l
o p e r a t i o n
w i t h o u t ,
h e
s a i d ,
a l l t h e
p r e s s u r e
t h a t on e
g e t s
i n
h o s p i t a l .
He
a d m i r e s a n d
r e s p e c t s
h i s
s u r g e o n ,
as
I
d o ;
b u t t h a t
m a n s
d i g n i t y
a n d
c o u r a g e
d e m a n d
t h a t l i f e
a n d
d e a t h
b e
d i s c u s s e d
i n h i s
d r a w i n g
room
a n d
n o t i n an
o f f i c e
b y
a p p o i n t m e n t .
P a t i e n t
T e n
6 0 - y e a r - o l d
woman
r i g i d
w i t h
r h e u m a t o i d a r t h r i t i s
a n d
d i s a b l e d
b y
a
p a t h o l o g i c a l
f r a c t u r e ,
w h o h a s h a d
a l l
t h e
s p e c i a l i s t
care
p o s s i b l e
a n d now
l y i n g
w e l l
c a r e d f o r
b y
h e r
n i e c e s ,
d e v e l o p s
h e r f i r s t b e d s o r e .
I am
c a l l e d
f i r s t ,
t h e n
b o t h
nurse
a n d
I
w i l l care f o r
h e r .
P a t i e n t
E l e v e n
A t 0 2 . 3 0
h o u r s
on
S u n d a y ,
a
h e a l t h y
woman wa s
d e l i v e r e d
b y
t h e
d i s t r i c t
n u r s e ,
h e r
h u s b a n d ,
a n d
me
o f h e r t h i r d
c h i l d i n c o n d i t i o n s
o f
p e a c e
a n d
n o r m a l i t y .
P a t i e n t T w e l v e
On
S u n d a y
a f t e r n o o n
a
2 5 - y e a r - o l d
m o t h e r
o f
t w o
d e v e l o p e d p n e u m o n i a .
A f t e r
d a i l y
p e n i c i l l i n
s h e
r a p i d l y
r e c o v e r e d . H a d
s h e
b e e n
my
w i f e ,
I
w o u l d
h a v e c o n s i d e r e d
a m b u ¬
l a n c e
r i d e s a n d
a d m i s s i o n
u n w i s e ,
u n n e c e s s a r y ,
u n k i n d ,
a n d
p o o r
m e d i c i n e .
W h a t I
h a v e t o l d
y o u
i s
a t r u e
a c c o u n t
o f o n e - a n d - a - h a l f
d a y s
i n
g e n e r a l
p r a c t i c e .
I
f e e l t h a t
y o u
w i l l
a g r e e
w i t h
me
a b o u t t w o
i m p o r t a n t
f a c t s .
T h e
f i r s t ,
t h a t t o b e a b l e t o
h a n d l e
t h e s e
v a r i o u s
p r o b l e m s
we
must
p o s s e s s
a
r e a s o n a b l e
c o m p e t e n c e
i n
a l l
f i e l d s
o f
t r a d i t i o n a l
m e d i c i n e :
o b s t e t r i c s ,
p a e d i a t r i c s ,
s u r g i c a l
d i a g n o s i s
a n d
j u d g m e n t ,
i n t e r n a l
m e d i c i n e ,
p s y c h o l o g i c a l
a n d
g e r i a t r i c
m e d i c i n e . T h e s e c o n d
f a c t o r
must b e
even
more
g l a r i n g l y
o b v i o u s . t h a t we ar e
g o i n g
t o b e
t o t a l l y
u n f i t t e d
t o
c a r r y
o u t our
t a s k
p r o p e r l y ,
u n l e s s
we
ar e a b l e t o
h a n d l e
w i t h r e a s o n a b l e
c o m p e t e n c e
a n d
c o n f i d e n c e ,
t h e
s o c i a l a n d
b e h a v i o u r a l
d i m e n s i o n s
i m p l i c i t
i n
a l m o s t a l l
t h e s i t u a t i o n s
I
h a v e
d e s c r i b e d .
N o t e
I
b e g
o f
y o u ,
t h e use
o f
t h e w o r d
r e a s o n a b l e .
N o t
f o r
a
moment
d o
I
w i s h
t o
s u g g e s t
t h a t we ar e
p a r a g o n s
a t w o r k .
I
w i s h
m e r e l y
t o s t a t e
t h e
r a n g e
o f w o r k
t h a t
we
d o
a n d t h u s
t h e
k n o w l e d g e ,
s k i l l s
a n d a t t i t u d e s n e e d e d
a s t o o l s
f o r
h a n d l i n g
h u m a n
d i s t r e s s
. t h e
m a j o r
p a t h o l o g y
o f our
w o r k . N o n e
o f
u s . g e n e r a l i s t s
a l l ,
w o r k i n g
i n a n
o p e n
s y s t e m
o f
h u m a n
i n t e r a c t i o n
can
a f f o r d t h e
l u x u r y
o f
c e r t a i n t y ,
or
even near
c e r t a i n t y .
T h r e e
t i m e - s c a l e s
I w i l l
r e t u r n
t o
some
o f
my
p a t i e n t s
a n d
t a k e a
t h r e e - d i m e n s i o n a l
t i m e - s c a l e
v i e w o f
m y
a p p r o a c h
t o t h e m . T h e f i r s t
t i m e - s c a l e
i s t h e
p r e s e n t . t h e
h e r e
a n d
now
s i t u a t i o n .
T h e
t i m e
f o r d e c i s i o n
a n d
a c t i o n ,
or
l a c k
o f
a c t i o n ,
r a t h e r
t h a n
an a c a d e m i c
d i a g n o s i s .
T h e
t i m e
t h a t
my
p a t i e n t
h a s a s k e d
f o r
h e l p .
How I f u l f i l
t h e
r o l e
t h a t
my
p a t i e n t
i s
a s k i n g
me
t o
f u l f i l ,
a n d how
I f u l f i l
t h e r o l e
t h a t
m y
p r o f e s s i o n
a n d
s o c i e t y
are
d e m a n d i n g .
T h e
s e c o n d
s c a l e
i s
t h e
p a s t .
T h e e f f e c t on
m y
p a t i e n t ,
h i s
f a m i l y ,
a n d
on
m e ,
o f
p r e v i o u s
c o n t a c t
a n d
k n o w l e d g e
o f e a c h
o t h e r .
T h a t
s
t h e use o f
t h e
d o c t o r - p a t i e n t
r e l a t i o n s h i p ,
my
k n o w l e d g e
o f
p r e v i o u s p h y s i c a l
l l s
my
c o g n i s a n c e
o f
h i s
p a s t
r e a c t i o n s
t o
s t r e s s ,
a n d
my
p a t i e n t s
c o n f i d e n c e a n d
t r u s t i n
me
( o r
t h e
r e v e r s e )
b a s e d
on
p a s t
e x p e r i e n c e .
T h e
t h i r d
s c a l e
i s
m y
g o a l s
f o r
t h e
f u t u r e . t h e
p r a c t i c e
o f
a l l o w i n g
a
p e r m i s s i v e n e s s
o f
a p p r o a c h
b e t w e e n
o u r s e l v e s a n d
our
p a t i e n t
w h i c h
i s
t h e l e a s t
o b t r u s i v e
t h a t we
can
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
6/18
1 0
J o h n
S t e v e n s
p o s s i b l y
d e v i s e . T h e use o f t h e
p r e s e n t
f o r t h e
p r o p h y l a x i s
o f
f u t u r e
m e n t a l a n d
p h y s i c a l
h e a l t h i s
p o s s i b l e
a t a l m o s t
e v e r y
c o n s u l t a t i o n ,
n o
m a t t e r
now
a p p a r e n t l y
s i m p l e .
And
w i t h
i t t h e
c o n s c i o u s n e s s
a l w a y s ,
o f
t h e
l o n g
s h a d o w
f a l l i n g
b e f o r e
e v e r y
a c t i o n
a n d
move
t h a t
we m a k e .
We are
i n
l o c o
p a r e n t i s
t o
our
p a t i e n t s . t h e
g o o d
p a r e n t . w h e t h e r
we
l i k e i t or
n o t ,
a n d
t h e
a p p r o p r i a t e n e s s
or o t h e r w i s e o f
o n e ' s
p r o b l e m - s o l v i n g
d e v i c e s
may
w e l l
b e
t h e
p a t t e r n
t h a t
t h e y
a n d
t h e i r
c h i l d r e n
w i l l
use
i n
t h e ,
f u t u r e .
B e a r i n g
t h e s e
s c a l e s
i n
m i n d c o u l d I
now c o n s i d e r
some
o f
t h e
p r o b l e m s
i n
s h o r t h a n d
f o r i n
e a c h o f
t h e s e
cases
i s
an
h o u r ' s
s t o r y .
P a t i e n t
o n e . m i s c a r r i a g e
T h e f i r s t
p r o b l e m
was t h e n e e d
f o r
t e c h n i c a l
c o m p e t e n c e
t o d e a l
w i t h a
p o t e n t i a l l y
d a n g e r o u s
s i t u a t i o n w h e r e
a v a l u a b l e
y o u n g
l i f e
on
t h e
t h r e s h o l d
o f
a d u l t h o o d
may
b e
p s y c h o l o g i c a l l y
m a i m e d
b y
p o o r
i n i t i a l
h a n d l i n g .
And
c o n c u r r e n t l y
t h e r e was
t h e
p r o b ¬
l e m
o f
p r e s e n t i n g
t o
t w o
d e s p e r a t e l y
d i s t r e s s e d a n d
w o u n d e d
p a r e n t s
an
a p p r o p r i a t e
p a t t e r n
o f
b e h a v i o u r t h a t
t h e y
w i l l
a c c e p t ,
b e c a u s e
o f
p a s t
t r u s t
i n t h e
d o c t o r ' s
p r o f e s ¬
s i o n a l
j u d g m e n t .
T h e r e wa s t h e
p r o b l e m
o f
t r y i n g
t o
c r e a t e
once
a g a i n
t h e
s h a t t e r e d
a f f e c t i o n
b e t w e e n
c h i l d
a n d
p a r e n t s ,
so
t h a t
t h e i r
g r a n d c h i l d r e n
w i l l
n o t
b e a r
t h e
b r u n t
o f t h e i r c h i l d ' s
g u i l t
a n d
a n g e r .
T h e r e i s a
n e e d
u n o b t r u s i v e l y
t o
w o r k
t h r o u g h
t h e
p r o b l e m
i n
t h e f u t u r e
a n d
t o
k e e p
w a t c h
on t h e
v u l n e r a b i l i t y
o f
t h e c h i l d ' s
f u t u r e
m a r r i a g e .
P a t i e n t
t h r e e . m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
T h i s
i l l u s t r a t e s
s i m i l a r
t h e m e s . T h e
p r e s e n t
n e e d
f o r
an
a c c u r a t e
d i a g n o s i s
a n d
a
com¬
p e t e n c e
i n m o d e r n
a i d s
t o
t h a t
d i a g n o s i s ;
a n d
t h e
a p p r o p r i a t e
t r e a t m e n t
o f
a
d a n g e r o u s
c o n d i t i o n .
T h e
n e e d s
o f
t h e f u t u r e
i n b o t h
p h y s i c a l
a n d
m e n t a l
r e h a b i l i t a t i o n . T h e n e e d
t o a l l o w
an
i m m e d i a t e
d e p e n d e n c e
on
on e i n
a
c r i s i s ,
a n d t h e
j u d g m e n t
n e c e s s a r y g e n t l y
t o
d i s e n g a g e ,
a n d a l l o w o n e ' s
p a t i e n t
t o
l i v e
a g a i n
a l i f e
o f
u n a f r a i d
i n d e p e n d e n t
d i g n i t y
w h e n b e t t e r .
P a t i e n t s
f o u r
a n d
f i v e . s i c k
i n f a n t s
A g a i n
t h e r e
was
o v e r r i d i n g
n e e d
t o
w a t c h
over
p o t e n t i a l l y - d a n g e r o u s
i l l s
i n a
s i t u a t i o n
o f
g r e a t
a n x i e t y
f o r
y o u n g
p a r e n t s
w i t h
s i c k c h i l d r e n . To
g i v e
t h e m
c o n f i d e n c e
i n
t h e m ¬
s e l v e s
i n a
c r i s i s
s i t u a t i o n ,
w h i c h
w i l l
i n
t h e
f u t u r e ,
i n f l u e n c e t o some
e x t e n t t h e
way
t h a t
t h e y
w i l l
e n g e n d e r
b e h a v i o u r
p a t t e r n s
i n
t h e i r
c h i l d r e n .
P a t i e n t
s i x . r h e u m a t o i d
a r t h r i t i s
a n d
m a d n e s s
T h i s i l l u s t r a t e d
t h e n e e d
f o r
u r g e n t
a c t i o n
a n d
t h e
n e e d
t o
s t a n d
b y
a
f a t h e r
m a d e i n ¬
c o m p e t e n t
b y
d i s a s t e r
a n d
t o
g i v e
h i m
c o u r a g e
t o
w i t h s t a n d
t h e r e a l
s h o c k
a n d
s h a m e o f a
w i f e
b e i n g
a d m i t t e d
t o a m e n t a l
h o s p i t a l .
I t wa s a l s o
n e c e s s a r y
t o
h e l p
h i m
a r r a n g e
t h e
care o f h i m s e l f a n d h i s two c h i l d r e n
r e m a i n i n g
a t
h o m e .
P a t i e n t s
seven
a n d
t e n . t h e
care
o f
t h e
d y i n g
a n d t h e
care o f
t h e
b e r e a v e d
I b e l i e v e t h a t t h e
s k i l l a n d
s u b t l e t y r e q u i r e d
i n
h a n d l i n g
t h e s e
p a t i e n t s
a n d
t h e
s e r v i c e
on e
g i v e s
t o
a
c o m m u n i t y
i n
d o i n g
so
w o u l d b e
reason
e n o u g h
f o r t h e
e x i s t e n c e
o f
a
f a m i l y
p h y s i c i a n
were
t h a t
h i s
o n l y
t a s k .
I t
r e q u i r e s
a
w i d e i n f o r m e d
s y m p a t h y
b a s e d on a
p a s t
k n o w l e d g e
o f a l l
p a r t i e s .
To
t e l l ,
or
n o t
t o
t e l l t h e
d y i n g ;
a n d
p e r m i t
t h e m
t h e i r
r i g h t
i f
t h e y
w i s h
t
t o
s p e a k
o f
t h e i r
f e a r
or r e l i e f
a t
t h e
b r i n k o f
d e a t h . To
a l l o w
t h e
l i v i n g
t o
e x p r e s s
t h e a m b i v a l e n c e w i t h i n
t h e m ,
t o
e x p r e s s
b o t h
a n g e r
a n d
l o v e ,
a n d
b y t h i n g s
s a i d
a n d u n s a i d
t o s h o w
e m p a t h y
i n
s h a r i n g s u f f e r i n g ,
a n d t o
e n c o u r a g e
g r i e v i n g
i n
a
p o s i t i v e
f a s h i o n .
P a t i e n t n i n e . t h e
i m p e n d i n g m a j o r
o p e r a t i o n
A g a i n
i t i s
i m p l i c i t
a n d
e a s y
t o
see
how
on e
w o u l d
a c t
i n
a l l
t h r e e
s c a l e s ,
p a s t ,
p r e s e n t
a n d f u t u r e
t o
h e l p
o n e ' s
p a t i e n t .
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
7/18
B r i e f
e n coun t e r
1 1
P a t i e n t
e l e v e n . c h i l d b i r t h
T h e
r a p p o r t
b u i l t
u p
over
many
m o n t h s
o f
c a r e f u l
a n t e n a t a l care
r e a p s
d i v i d e n d s .
T h e r e
i s
a n e e d
t o
a l l o w t h e
p r e g n a n t
m o t h e r
t o
e x p r e s s
h e r
f e a r s
a n d
f a n t a s i e s w h i l e
w a t c h i n g
f o r
o r g a n i c
a n d
p s y c h o l o g i c a l
d i f f i c u l t i e s ,
t o s h a r e w i t h a w i f e a n d h u s b a n d an e v e n t o f
t r e m e n d o u s
i m p o r t ,
a n d
b e
c a r e f u l
n o t
t o
a p p e a r
t o
u p s t a g e
e i t h e r ,
f o r
t h e y
are
b o t h
o f
g r e a t e r
moment
t h a n
t h e
a t t e n d i n g
p h y s i c i a n .
T h e r e
i s
t h e n e e d
t o
a l l o w
o n e ' s
m i d w i f e
t o
p r a c t i s e
h e r
d i f f i c u l t
a n d h a r d - l e a r n e d
a r t ,
a n d
t o a l l o w
a
y o u n g
m o t h e r
t o
care f o r
h e r
c h i l d ,
a t a s k
s h e
w i l l ,
w i t h
m i n i m a l
g u i d a n c e ,
d o
b e t t e r t h a n
a n y o n e
e l s e .
I h a v e d e s c r i b e d
s o m e t h i n g
o f our
f u n c t i o n ,
a n d some
o f
t h e t o o l s
we a l l use
t o
c a r r y
i t o u t .
I n a w o r l d
o f
u n c e r t a i n t y
we
a r e
h a p p i e r
i f
we
can d e f i n e
t h e
l i m i t s
o f
our
r o l e ,
a n d our
r e l a t i o n s h i p
w i t h
t h o s e
w i t h
whom we come i n c o n t a c t .
To
t r y
t o s e e t h e w o o d
f o r t h e
mass
o f
u n t i d y
a n d
u n r u l y
t r e e s
we
c o n s t r u c t
c o n c e p t s
o f our
f u n c t i o n ,
t h e b e t t e r
f o r
o u r s e l v e s ,
a n d
o t h e r s ,
t o s e e w h a t
we
are
d o i n g .
I
h a v e
t r i e d
t o c o n s t r u c t on e
b y
g i v i n g y o u
a
g l i m p s e
o f a
t y p i c a l
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r
a t
w o r k
f o r 3 6 h o u r s .
F o u r
a s p e c t s
o f
w o r k
T h e
c o n c e p t u a l i s a t i o n
o f
our
w o r k
i s b a s e d
on
t h e
r e c o g n i t i o n
o f
f o u r
c o n s t a n t s w h i c h
run
t h r o u g h
t h a t w o r k
a n d w h i c h
m a k e
our
t a s k d i f f e r e n t
f r o m d o c t o r s
w h o w o r k
i n
o t h e r
b r a n c h e s
o f m e d i c i n e .
P r i m a r y p h y s i c i a n
F i r s t l y ,
on e
i s
a
p r i m a r y
p h y s i c i a n .
O n e
i s
p r e p a r e d
t o t a k e a
d e c i s i o n o n
a n y
f o r m
o f
p r o b l e m
or i l l n e s s
w h i c h
p r e s e n t s ,
a n d i s
p r e p a r e d
t o
a c c e p t
t h a t
on e
i s
u s u a l l y
t h e f i r s t
p e r s o n
t o b e a s k e d
f o r
h e l p
o n
most
p r o b l e m s .
b a s i c s k i l l
must
b e
i n
h a n d l i n g
t h e
i n i t i a l
p r e s e n t a t i o n
o f
u n o r g a n i s e d
i l l n e s s . p h y s i c a l ,
e m o t i o n a l
or s o c i a l .
We
must
a n a l y s e
u n o r g a n i s e d s y m p t o m s ,
s a i d a n d u n s a i d f e a r s a n d
a n g e r s ,
a n d w a t c h
f o r
an
r e c o g n i s e
t h e
c o v e r t c o n t e n t
i n
a n y
c o n s u l t a t i o n .
T h e r e
i s
a
n e e d
t o
r e a l i s e
t h e
o v e r w h e l m i n g i m p o r t a n c e
o f
t h i s
i n i t i a l
b r i e f
e n c o u n t e r
f o r
i t
i s
i n
t h e
p h y s i c i a n s
h a n d s
w h e t h e r
a
p a t i e n t
i s
a l l o w e d t o
d e v e l o p
a
n e u r o t i c
d e p e n d a n c e
a n d
f e a r ,
or c o n d u c t
h i m s e l f
i n
h i s
t r i a l s
w i t h
d i g n i t y ,
i n d e p e n d e n c e ,
a n d
i n s i g h t . a n d
t o b e
a l l o w e d t o
h e l p
h i m s e l f .
P e r s o n a l
p h y s i c i a n
S e c o n d l y ,
on e
i s
a
p e r s o n a l p h y s i c i a n .
I n a d i f f i c u l t
w o r l d
i t
i s
p r o f e s s i o n a l l y
i m p o r t a n t
( i n
t h e sense
o f
b e i n g
a b l e
t o
h e l p
o n e ' s
p a t i e n t
t o
t h e
m a x i m u m )
t h a t o n e ' s
r e l a t i o n s h i p
i s
i n t i m a t e a n d
p e r s o n a l ,
a n d
t h a t t h e
r e s p o n s i b i l i t y
f o r
o n e ' s
p a t i e n t
r e m a i n s u n d i l u t e d
i n
s p i t e
o f s i r e n c a l l s
t o s h a r e s u c h
r e s p o n s i b i l i t y .
T h e r e s h o u l d
b e
an
awareness o f
t h e
p s y c h o - d y n a m i c s
o f
t h e
d o c t o r - p a t i e n t
r e l a t i o n s h i p ,
a n d
t h o s e
i n v o l v e d
i n
f a m i l y ,
c o m m u n i t y ,
a n d
w o r k . We
s h o u l d
t r y
a n d use t h e s e
r e l a t i o n s h i p s ,
n o t
t o
m a k e
us f e e l
secure
a n d
s u p e r i o r ,
b u t
t o
our
p a t i e n t s
b e t t e r
e n d s .
I t i s
i m p l i c i t
t h a t
a
p a t i e n t
i s
o f
i n f i n i t e l y
m o r e
i m p o r t a n c e
t h a n h i s d i s e a s e .
T h e s e
t h i n g s
we a l l
t r y
t o
do.and
we
f a i l
t o o
o f t e n .
C o m p r e h e n s i v e p r a c t i c e
T h i r d l y ,
our
p r a c t i c e
o f
m e d i c i n e
i s
c o m p r e h e n s i v e . a c r o s s
t h e
w h o l e b r o a d
f a c e
o f
m e d i c i n e .
No
h i e r a r c h y
o f d i s e a s e
s h o u l d
b e
r e c o g n i s e d .
We s h o u l d n o t
r e c o g n i s e
t h e
t e r m
t r i v i a l i l l n e s s .
T h e
c o n c e p t
i d e a l ,
o f t e n n o t
r e a c h e d ,
a n d
i n c o l d
b l o o d
s o u n d i n g
a
l i t t l e
t r i t e ,
i s
on e
o f h o l i s m . t h e
a b s o l u t e
i n d i v i s i b i l i t y
o f m a t t e r s
p h y s i c a l ,
p s y c h i c ,
a n d
s o c i a l .
C o n t i n u i t y o f
care
F o u r t h l y ,
a n d
f i n a l l y
i t i s
c o n t i n u o u s .
N o t
n a r r o w ,
e p i s o d i c ,
r e c o g n i s a b l e
c l i n i c a l e n t i t i e s
s u c h as
f r a c t u r e ,
c h i l d b i r t h ,
d e p r e s s i o n ,
p n e u m o n i a ,
d i a b e t i c coma
or
a n x i e t y
s t a t e
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
8/18
1 2
J o h n
S t e v e n s
w h i c h
a
h o s p i t a l
d o c t o r
s e e s a n d
q u i t e
r i g h t l y
t e n d s ,
b y
t h e
e normous
c o n s t r a i n t s
p l a c e d
u p o n
h i m ,
t o t r e a t
i n
i s o l a t i o n ;
b u t
a l l
t h a t
h a p p e n s
t o a
p a t i e n t
a n d
h i s
f a m i l y
a n d
h i s
c o m m u n i t y d a y
i n ,
d a y
o u t ,
n i g h t
i n ,
n i g h t
o u t ,
y e a r
i n ,
y e a r
o u t .
N o t
so
m u c h ,
as h a s
b e e n
s a i d ,
t o
a t t a c h a
d i a g n o s t i c
l a b e l . b u t
t o
e x p l o r e
a
w h o l e
s i t u a t i o n
i n
p h y s i c a l ,
b e h a v i o u r a l
a n d s o c i a l
t e r m s .
O u r
f u n c t i o n
t h e n
as
I
see
i t i s t o
p r o v i d e
care f o r t h o s e
w h o ar e
s i c k
i n
b o d y
or
m i n d ,
or
t h i n k
t h a t
t h e y
are
s i c k ;
a n d
t r y
t o
k e e p
t h e m
a s
near
h e a l t h y ,
i n d e p e n d e n t
a n d
a c t i v e
a s
can
b e .
To a c t
a s
t h e i r
m e d i c a l
b r o k e r ,
t o
h e l p
t h e m canvass
a l l
t h e
o p t i o n s ,
t o
g i v e
t h e m ,
or
g e t
t h e m ,
h e l p
w h e n a n d
w h e r e
t h e y
n e e d i t .
T h e
t r a d i t i o n s
o f our
a r t
g o
b a c k
many
c e n t u r i e s .
T h e y
h a v e
c h a n g e d h a r d l y
a t
a l l .
T h e y
ar e
I
b e l i e v e
a s e r v i c e t h a t c a n n o t
b e
g i v e n
a s w e l l or as
e f f i c i e n t l y
b y a n y o n e
e l s e ,
or
b y
f a s h i o n a b l e
c o m b i n a t i o n s
o f s o - c a l l e d
h e a l t h
p r o f e s s i o n a l s . T h e y
are
t h e
p r i m a r y ,
p e r s o n a l ,
c o m p r e h e n s i v e
a n d c o n t i n u o u s
cares
o f
a n y o n e
w h o
s a y s ,
D o c t o r ,
I
w o u l d
l i k e
y o u
t o
care
f o r me a n d
my
f a m i l y .
W h a t
I h a v e
d o n e
so f a r i s
t o
a t t e m p t
t w o
t h i n g s . F i r s t l y ,
t o
g r o u n d
our
d i s c u s s i o n
f i r m l y
i n t h e
r e a l
w o r l d
o f
c l i n i c a l
m e d i c i n e .
An d
s e c o n d l y ,
t o
s u g g e s t
t h a t
t h e o r e t i c a l
m o d e l s
o f t h e
c o n s u l t a t i o n ar e
n e c e s s a r y . n o t
a s
t o o l s
f o r
e x p e r i e n c e d
j o u r n e y m e n . b u t
t o
a n a l y s e
a n d m a k e
more
e f f e c t i v e our
a t t e m p t s
t o t e a c h .
O b s e r v i n g
d o c t o r s
N e x t
I
w a n t
t o
d e s c r i b e
some
o f
my
s i m p l e
f i n d i n g s
f r o m
w a t c h i n g
d o c t o r s .
An d
f r o m
t h e m ,
a n d
o t h e r
e x p e r i e n c e s ,
t o
c o n s t r u c t m o d e l s
o f t h e
c o n s u l t a t i o n w h i c h are
p e r ¬
t i n e n t t o
t e a c h i n g .
T h e s e ar e
m a k i n g
a
d i a g n o s i s
i n a
c l o s e d
s y s t e m
as i n
s p e c i a l t y
p r a c t i c e ,
a n d
p r o b l e m - s o l v i n g
i n
o p e n
s y s t e m s
a s i n
g e n e r a l p r a c t i c e .
N e i t h e r i s
b e t t e r
t h a n t h e
o t h e r . i n
f a c t
t h e y
ar e
n o t
c o m p a r a b l e .
E a c h h a s
e v o l v e d
f o r
a
p a r t i c u l a r
p u r p o s e .
T h e y
ar e
c o m p l e m e n t a r y
a n d
s y m b i o t i c .
We use t h e m b o t h .
F o u r
y e a r s
a g o
w h i l e
on
a
N u f f i e l d
t r a v e l l i n g
f e l l o w s h i p
I h a d
t h e
g r e a t
p r i v i l e g e
o f
w o r k i n g
f o r
n e a r l y
t h r e e
m o n t h s i n
P r o f e s s o r I a n
M c W h i n n e y ' s
u n i t
i n
O n t a r i o .
He
c h a l l e n g e d
me
t o
p r o d u c e
some
m e t h o d o f
a s s e s s m e n t
o f
t h e
c o n s u l t a t i o n .
My
f i r s t
t a s k
was
t o
a t t e m p t
a n
a n a l y s i s
o f
t h e
c o n s u l t a t i o n . t o
t r y
i n
p r i m i t i v e
a n d a m a t e u r
f a s h i o n
t o
s e e w h a t wa s
h a p p e n i n g
i n
t h a t
r a p i d l y
c h a n g i n g
a n d
c o m p l e x
k a l e i d o s c o p e .
I n
d o i n g
so
I
a d a p t e d
m e t h o d s
u s e d
b y
M i l l e r
a n d
F l a n a g a n . t h e
c r i t i c a l
i n c i d e n t
s u r v e y .
A l l
t h a t
t h i s
s i m p l e
d e v i c e
m e a n s
i s t h a t
on e
c o l l e c t s
i n c i d e n t s
w h i c h are
c l e a r l y g o o d
p r a c t i c e ,
or
c l e a r l y
b a d
p r a c t i c e ,
a n d
o m i t s
t h e
g r e y
m i d d l e
g r o u n d
o f t h e
o r d i n a r y .
Max
W e b e r
wa s on e
o f
t h e
f i r s t t o
e m p l o y
t h i s
m e t h o d ,
w h i c h
h e c a l l e d
' i d e a l
t y p i n g ?
a s
a d e v i c e f o r
i l l u m i n a t i n g
s o c i a l s t r u c t u r e s . I n
many
p e o p l e s
h a n d s i t h a s
p r o v e d
a
p o w e r f u l
a n a l y t i c a l
t o o l .
F o r
e x a m p l e ,
t h e
e x p l a n a t o r y
v a l u e o f
p o l a r
i d e a l
t y p i n g
h a s
b e e n s h o w n
b y
t h e
e x a m i n a t i o n
o f
t h e two
e x t r e m e s
o f
g e n e r a l
p r a c t i c e : S t e p h e n
T a y l o r ' s
G o o d
G e n e r a l
P r a c t i c e
( 1 9 5 4 )
a n d
t h e
C o l l i n g s
r e p o r t
i n
1 9 5 0 ;
z e n i t h
a n d
n a d i r .
B y
e x a m i n i n g
b o t h
w h i t e
a n d
b l a c k
on e
can e v o l v e c l e a r
p i c t u r e s
o f w h a t
c o n s t i t u t e s
e x c e l l e n c e .
I
s p e n t
w e e k a f t e r
w e e k
b e h i n d
a
o n e - w a y
m i r r o r
c o l l e c t i n g
a b o u t
5 0 0
c r i t i c a l
i n c i ¬
d e n t s
i n
g e n e r a l
p r a c t i c e .
M o s t
o f t h e s e were
f r o m
t r a i n e e s .
To
t e s t t h e
r e l i a b i l i t y
a n d
v a l i d i t y
o f
my
f i n d i n g s
I
c h e c k e d
t h e m
b y w a t c h i n g
f o u r
h i g h l y
e x p e r i e n c e d
p r i n c i p a l s ,
a n d
l a t e r
h a d
t h e
p r i n c i p a l s
s i m u l t a n e o u s l y a n a l y s i n g
c o n s u l t a t i o n s
w i t h
m e. I
f o u n d
a
h i g h
l e v e l
o f
a g r e e m e n t
among
u s .
F i n a l l y
I
e x p e r i m e n t e d
b y g e t t i n g
t h e
t r a i n e e s t o
a s s e s s
t h e m s e l v e s
a t
t h e same t i m e
as
1
a s s e s s e d t h e m .
M y
r e s e a r c h
was
i n c o m p l e t e ,
f o r
I
r e t u r n e d
t o
m y
p r a c t i c e ,
a n d
h a v e n o t s i n c e
h a d access t o a
v i e w i n g
b o x .
I n e e d
h a r d l y
a d d t h a t
a l l
t h i s was d o n e w i t h
e v e r y s i n g l e
p a t i e n t s
e x p l i c i t p e r m i s s i o n .
W h a t
b e c a m e
much
c l e a r e r
t o
me
d u r i n g
t h i s
e x e r c i s e
were
t h e
common
p a t t e r n s
u s e d
b y
g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s
i n
t h e i r
s t r a t e g i e s
a n d t a c t i c s
o f
s o l v i n g
b o t h t h e i r
p a t i e n t s ,
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
9/18
B r i e f
encoun t er
1 3
P A R A D I G M
O N E
A N
A L G O R I T H M I C
D I A G N O S T I C P R O C E S S
I N A
C L O S E D S Y S T E M
F i g u r e
1
I d e a l type
characteristics
M e n t a l
set
t owa r ds
search
strategies
i nvolving
D i s e a s e
or
o r g a n - c e n t r e d
m e d i c i n e
Maximum
use
o f
t e c h n o l o g y . ' M a l e
i n s t r u m e n t a l i t y
C o n v e r g e n t
t h i n k i n g
H y p o t h e s i s
t e s t i n g
b y
s i m p l e
b i n a r y
s o r t i n g
I n t o l e r a n c e
o f
a m b i g u i t y
Known
e n d
p o i n t ,
e . g .
game
o f
d r a u g h t s :
an
a l g o r i t h m
O r g a n i s e d
i l l n e s s . p r e v i o u s l y
s i f t e d
p r o b l e m s
S i n g l e ,
f i x e d
s e a r c h - s t r a t e g y
A f f e c t
n e u t r a l i t y b y
d o c t o r
a n d
p a t i e n t
V e r b a l c o m m u n i c a t i o n . o f
w h a t d o
y o u
c o m p l a i n
?
C l o s e d
q u e s t i o n s
A d u l t - c h i l d
r e l a t i o n s h i p . a u t h o r i t a r i a n
S y m p a t h y
R e l a t i v e l y
n o n - p r o b a b i l i s t i c
aura o f
c e r t a i n t y
C r i t e r i o n b a s e d . i . e .
n o n - u n i q u e
M y s t i f i c a t i o n . p o w e r . j u d g e m e n t a l
R i t u a l i s t i c
S a f e
f o r d o c t o r
No
arena
f o r
p a t i e n t
n e g o t i a t i o n . w a r m
s y m p a t h e t i c
d e p e n d e n c y
T h e
team
s y n d r o m e . d i l u t i o n
o f
p e r s o n a l
r e s p o n s i b i l i t y
i n b o t h
p a t i e n t
a n d
p h y s i c i a n
L e a r n i n g
i s t e a c h e r
d i r e c t e d
THE
SYSTEM
IN
T H E C O NS UL TA T IO N
I S CLOSED
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
10/18
1 4
J o h n
S t e v e n s
a n d
e q u a l l y ,
t h e i r own
p r o b l e m s .
O v e r
t h e
m o n t h s
I
c o u l d see
a n d f e e l t h e
g r e a t p a i n
a n d
s t r u g g l e s
o f
t r a i n e e s
as
t h e y
s h i f t e d
f r o m
t h e
e n o r m o us
a n d
v a l u a b l e
s k i l l s
t h a t
t h e y
h a d
l e a r n e d
i n
e i g h t y e a r s
o f
c l o s e d - s y s t e m
d i a g n o s i s
t o
a
t h r e a t e n i n g o p e n
s y s t e m
o f
p r o b l e m -
s o l v i n g .
T h e crux
o f
t e a c h i n g
i n
g e n e r a l p r a c t i c e
i s
t h e
e n a b l i n g
o f t h i s
s h i f t
o f
p a r a d i g m s .
T h e
c l o s e d
s y s t e m
I d o n o t
i n t e n d
h e r e t o
d e s c r i b e
t h e d e t a i l s
o f
m y
f i n d i n g s . b u t
j u s t
t o o u t l i n e
t h e
g e n e r a l
f l o w o f
t h e c o n s u l t a t i o n .
C o n s i d e r
f i r s t
t h e c l o s e d
s y s t e m
we
a l l l e a r n e d
i n
m e d i c a l
s c h o o l
a n d
d u r i n g
our
h o s p i t a l
r e s i d e n c y
p e r s i o d .
R e m e m b e r
t h a t
I
am
i d e a l
t y p i n g .
O n e o f t h e
d a n g e r s
i n
d o i n g
so
i s t o
p r o d u c e
an
u n d u l y
s t a t i c
m o d e l :
i t
can
d i s t o r t ,
as
w e l l
a s
c l a r i f y .
T o
save
t i m e
a n d
b y
u s i n g
a
s h o r t h a n d
o f t h e
u n i t
i d e a s
a n d
k e y
c o n c e p t s
i n v o l v e d ,
we
can
s h a r e
a
m e a n i n g ,
a l b e i t
a c a r i c a t u r e d
one.
We l e a r n e d
as
s t u d e n t s :
( 1 )
H i s t o r y ,
( 2 )
E x a m i n a t i o n ,
( 3 )
I n v e s t i g a t i o n s ,
( 4 ) D i a g ¬
n o s i s ,
( 5 )
T r e a t m e n t .
We
can c a l l
t h i s
t h e t r a d i t i o n a l
m e d i c a l m o d e l .
I t
i s a m e t h o d
o f
g r e a t
use
a n d
s c i e n t i f i c
a e s t h e t i c
b e a u t y .
I t
p r o d u c e s
e normous
d i f f i c u l t i e s
w h e n u s e d
a l o n e
i n
g e n e r a l
p r a c t i c e .
When
u s e d
i n
c o m b i n a t i o n
w i t h
t h e
o t h e r v a r i a b l e s
i n
a n
o p e n
s y s t e m
i t
i n c r e a s e s
our u s e f u l n e s s
t o
our
p a t i e n t s
i n
g e n e r a l p r a c t i c e .
C o n s i d e r
t h e
f i r s t
p a r a d i g m
i n
f i g u r e
1 . H e r e
we are
u s i n g
t h e
t r a d i t i o n a l
m e d i c a l
m o d e l .
T h i s
m i n i m i s e s ,
b u t d o e s
n o t
e n t i r e l y
e x c l u d e ,
t h e
d o c t o r as a
p e r s o n ,
a n d
t h e
p e r s o n a l ,
p s y c h o l o g i c a l ,
a n d
s o c i a l f a c t o r s
o f t h e
p a t i e n t .
T h e
i d e a l - t y p e
c h a r a c t e r ¬
i s t i c s a n d
t h e
m e n t a l
s e t
t o w a r d s s e a r c h
s t r a t e g i e s
i n a
c l o s e d
s y s t e m
ar e
l i s t e d i n
f i g u r e
1 .
T h e
o p e n
c o n s u l t a t i o n
C o n s i d e r
now
i f
y o u
w i l l
my
s e c o n d
p a r a d i g m
i n
f i g u r e
2 .
H e r e
t h e
t r a d i t i o n a l m e d i c a l
m o d e l
i s
i n t h e
c e n t r e
o f
t h e
p i c t u r e .
W i t h o u t
i t s
use as
c l i n i c i a n s
we
ar e
n o t h i n g .
U s e d
a l o n e we
are n o t
d o c t o r s
b u t m e d i c a l
s c i e n t i s t s .
I
c a n n o t
d o b e t t e r
t h a n
q u o t e
Dr
G .
I .
W a t s o n
( 1 9 6 7 ) :
N e i t h e r
t h e
p a t i e n t
a l o n e ,
n or
t h e
d o c t o r
a l o n e ,
b u t
t h e
p a t i e n t
con¬
s u l t i n g
h i s d o c t o r
i s t h e c e n t r a l
p o i n t
i n
m e d i c i n e .
T h i s i s
t h e
s u p r e m e
l e a r n i n g
a n d
t e a c h i n g
mo me n t
t o w a r d s
w h i c h
our
y o u n g
d o c t o r ' s
t r a i n i n g
l e a d s
t t h i s
m o m e n t ,
b e h i n d
a n d
a r o u n d
h i m ,
v i s i b l y
or
i n v i s i b l y ,
s t a n d
h i s
f a m i l y
a n d
h i s
h a b i t s ,
h i s
g e n e t i c
a n d
p e r s o n a l
p a s t
.
. a r o u n d
t h e m
b o t h l i e s t h e
c o m m u n i t y
i n
w h i c h
t h e y
l i v e
a n d
w o r k .
J a m e s
S p e n c e
( 1 9 6 0 )
i s o f t e n
q u o t e d ,
a n d I c a n n o t
r e s i s t h i m
a g a i n .
T h e r e a l
w o r k
o f a
d o c t o r i s
o n l y
f a i n t l y
r e a l i s e d
t
i s
n o t
a n
a f f a i r
o f
h e a l t h
c e n t r e s ,
p u b l i c
c l i n i c s ,
o p e r a t i n g
t h e a t r e s ,
l a b o r a t o r i e s ,
or
h o s p i t a l
b e d s .
T h e s e
t e c h n i q u e s
h a v e
t h e i r
p l a c e
i n
m e d i c i n e ,
b u t
t h e y
ar e
n o t
m e d i c i n e .
T h e e s s e n t i a l
u n i t
o f
m e d i c a l
p r a c t i c e
i s t h e
o c c a s i o n
w h e n ,
i n
t h e
i n t i m a c y
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c o n s u l t i n g
room
or s i c k
r o o m ,
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p e r s o n
w h o
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l l
or
b e l i e v e s
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t o
b e
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s e e k s
t h e
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h e
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T h i s
i s
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c o n s u l t a t i o n
a n d
a l l
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t h e
p r a c t i c e
o f
m e d i c i n e
d e r i v e s
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T h e
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as
a
p e r s o n ,
a n d t h e
p a t i e n t
a s
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p e r s o n ,
ar e
v e r y
c o n s c i o u s l y
i n c l u d e d
i n
our
p r o b l e m - s o l v i n g
s e t .
T h e ' i d e a l
t y p e
c h a r a c t e r i s t i c s ,
a n d m e n t a l
s e t t o w a r d s
s u c h
s t r a t e g i e s
i n
a n
o p e n
s y s t e m ,
are
l i s t e d i n
t h e
f i g u r e .
I
w o u l d
l i k e
t o
p a u s e
f o r
a
moment t o
a c k n o w l e d g e
a d e b t .
I n 1 9 6 2 T h o m a s Kuhn
w r o t e T h e
S t r u c t u r e
o f
S c i e n t i f i c
R e v o l u t i o n s .
When I r e a d
i t I h a d a
c u r i o u s
f e e l i n g
o f
d e j a
v u ,
t h a t h e
was
s p e a k i n g
o f
t h e
m a j o r
e f f o r t s
o f
many
g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s
a l l
over
t h e w o r l d
t o f i n d a
com mon
s y m b o l i c
l a n g u a g e
t o t e l l
e a c h
o t h e r ,
a n d
p a r t i c u l a r l y
s t u d e n t s
a n d
y o u n g
d o c t o r s ,
w h a t
i t was
t h a t
t h e y
d i d ,
a n d
w i s h e d
t o
d o .
T h e essence
o f
K u h n s
a r g u m e n t
i s
t h a t
s c i e n t i f i c
r e v o l u t i o n s d o
n o t
occur
b y
t h e
c o n c e p t
o f
d e v e l o p m e n t - b y - a c c u m u l a t i o n
u s u a l l y a s s i g n e d
t o
t h e m .
We
d o
n o t
b e c o m e
f a m i l y
d o c t o r s
b y
l e a r n i n g
f r a g m e n t s
o f a l l t h e
s p e c i a l i t i e s ,
a n d t h e n
w e l d i n g
t h e m
t o g e t h e r .
T h e
b i r t h
o f
t h i s
C o l l e g e
h e r a l d e d
a
r e v o l u t i o n .
N o r m a l
s c i e n c e s a i d Kuhn
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
11/18
B r i e f
encoun t er
1 5
i s
p r e d i c a t e d
on t h e
a s s u m p t i o n
t h a t
t h e
s c i e n t i f i c
c o m m u n i t y
k n o w s
w h a t
t h e w o r l d i s
l i k e
t
o f t e n
s u p p r e s s e s
f u n d a m e n t a l
n o v e l t i e s b e c a u s e
t h e y
ar e
n e c e s s a r i l y
s u b v e r s i v e
o f
i t s
b a s i c c o m m i t m e n t s .
w h e n t h e
p r o f e s s i o n
can
n o
l o n g e r
e v a d e a n o m a l i e s
t h a t
s u b v e r t
t h e
e x i s t i n g
t r a d i t i o n
o f
s c i e n t i f i c
p r a c t i c e . t h e n
b e g i n
t h e
e x t r a o r d i n a r y
i n v e s t i ¬
g a t i o n s
t h a t
l e a d
t h e
p r o f e s s i o n
a t
l a s t
t o
a
n ew
b a s i s
f o r
t h e
p r a c t i c e
o f
s c i e n c e
t
s h i f t s t h e
n e t w o r k
o f
t h e o r y t h r o u g h
w h i c h
i t d e a l s w i t h t h e
w o r l d .
T h e
s t u d y
o f
p a r a ¬
d i g m s
i s
w h a t
m a i n l y
p r e p a r e s
t h e
s t u d e n t f o r
m e m b e r s h i p
i n
a
p a r t i c u l a r
s c i e n t i f i c
c o m m u n i t y
i n
w h i c h h e w i l l l a t e r
p r a c t i c e .
T h e crux
o f
t e a c h i n g
t h e s c i e n c e
o f
c o n s u l t a t i o n ,
w h i c h
i s
t h e
essence o f
g e n e r a l
p r a c t i c e ,
i s
t h e
e n a b l i n g
o f t h e
s h i f t
o f
p a r a d i g m s ,
f r o m
w o r k i n g
i n a c l o s e d
s y s t e m ,
t o
P A R A D I G M
T W O
H E U R I S T I C
P R O B L E M
S O L V I N G
I N A N O P E N S Y S T E M
F i g u r e
2
I d e a l
type
characteristics
M e n t a l
set
t o w a r d s
search
s t r a t e g i e s
involving
P a t i e n t
a n d
p e r s o n
c e n t r e d
m e d i c i n e
B e h a v i o u r a l
' t e c h n o l o g y ' . ' F e m a l e
e x p r e s s i v e n e s s
D i v e r g e n t t h i n k i n g
H y p o t h e s i s t e s t i n g
b y
B a y e s
t h e o r e m
T o l e r a n c e
o f
a m b i g u i t y
D o u b t f u l e n d
p o i n t ,
i . e .
game
o f
c b e s s . h e u r i s t i c
U n o r g a n i s e d ,
u n d i f f e r e n t i a t e d ' i l l n e s s ' . h o l i s t i c
A l t e r n a t i n g
s e a r c h
s t r a t e g i e s
C o m m u n i c a t i o n
m o d e
How
can
I
h e l p y o u
?
O p e n
q u e s t i o n s
V e r b a l ,
n o n - v e r b a l ,
e x t r a - v e r b a l ,
v o c a l
cues
A d u l t - a d u l t
r e l a t i o n s h i p
U n i q u e
s i t u a t i o n
C o u n s e l l i n g :
T h e
R o g e r i a n
t r i a d ;
1 .
A f f e c t i v e
i n v o l v e m e n t . b u t
n o n - p o s s e s s i v e
w a r m t h
2 .
L e s s
s y m p a t h y . b u t
a c c u r a t e
e m p a t h y
3 .
C o n g r u e n c e . g e n u i n e n e s s ,
p s y c h o l o g i c a l
' h o n e s t y '
T h e
t r u s t
s y n d r o m e :
c o n c e n t r a t i o n
o f
p e r s o n a l
r e s p o n s i b i l i t y
i n
p h y s i c i a n
a n d
p a t i e n t
L e a r n e r
d i r e c t e d
l e a r n i n g
THE
SYSTEM
IN
THE CONSULTATION
I S
OPEN
-
8/19/2019 BJGP - Brief Encounter
12/18
1 6 J o h n
S t e v e n s
w o r k i n g
c o m p e t e n t l y
a n d
c o n f i d e n t l y
i n an
o p e n
s y s t e m .
I t i s
d o n e
l e s s
b y
t h e
a c c r e t i o n
o f
f a c t s ,
t h a n
b y
a r e v o l u t i o n o f
i n s i g h t s
a n d a t t i t u d e s .
V o c a t i o n a l
t r a i n i n g
I w i l l
now
f i n a l l y
t u r n
t o
v o c a t i o n a l
t r a i n i n g
a n d t h e e d u c a t i o n o f
t h o s e
p r e p a r i n g
f o r
g e n e r a l
p r a c t i c e .
To
i m p r o v e
t h e i r
c o m p e t e n c e
i n
c l o s e d
s y s t e m s
t h e y
must
o b v i o u s l y
w o r k a t
p o s t g r a d u a t e
l e v e l i n i n t e r n a l
m e d i c i n e ,
o b s t e t r i c s ,
c a s u a l t y ,
g e r i a t r i c s
a n d
p a e d i ¬
a t r i c s . o r
some
s i m i l a r
c o m b i n a t i o n .
M e t h o d s must b e
f o u n d
f o r
m a i n t a i n i n g
t h e
t r a i n e e s
i n t e r e s t
i n
g e n e r a l
p r a c t i c e
d u r i n g
t h i s t i m e .
Now i s
t h e t i m e
f o r h i m
t o
l e a r n
t o
w o r k i n
a
g r o u p
a n d
t o s t a r t h i s
s e n s i t i v i t y
t r a i n i n g .
How
s h o u l d
we
b e g i n
t h e
s h i f t
o f
p a r a d i g m s
t o an
o p e n s y s t e m ?
C l i n i c a l
a p p r e n ¬
t i c e s h i p
i s
v i t a l .
B y
f a r
t h e
most
i m p o r t a n t
l e a r n i n g
s i t u a t i o n s
f o r a
t r a i n e e
e x i s t w i t h i n
h i s
t r a i n i n g
p r a c t i c e .
H e r e a l o n e can
h e
b e
s o c i a l i s e d ,
b y
r o l e
m o d e l l i n g ,
i n t o
a
f a m i l y
d o c t o r .
H e r e
a l o n e can
h e
l e a r n
b y d o i n g ,
t o a c h i e v e O s l e r i a n
A e q u a n i m i t a s .
H e r e
a l o n e
b y
v o c a t i o n a l
t r a i n i n g
can h e l e a r n
t h e
h e r e - a n d - n o w
c r a f t o f t h e
g e n e r a l i s t .
H e r e
a l o n e
can
h e l e a r n
f r o m h i s
p a t i e n t s ,
a n d r e c e i v e
t h a t
t r a i n i n g
f o r t h e
u l t i m a t e
r e s p o n s i ¬
b i l i t y
o f
w h i c h
Dr
G e o r g e
S w i f t
( 1 9 7 3 )
r e m i n d e d
us
i n h i s
s p l e n d i d
P i c k l e s
l e c t u r e .
I t
i s
o n l y
h e r e ,
f o r g e d
on
t h e a n v i l o f
c l i n i c a l
p r a c t i c e ,
t h a t
h e
can
i n t e g r a t e t h e o r y , p r a c t i c e ,
a n d h i s
own
t r u e
f e e l i n g s .
H e r e h e w i l l b e
t a u g h t
c a r i t a s ,
a n d
f e e l i n g
w i t h t h e
p a t i e n t .
I c a n n o t
s t r e s s
t o o
s t r o n g l y
my f e e l i n g s
o f
t h e
i m p o r t a n c e
o f
v o c a t i o n a l
t r a i n i n g
i n
t h e
t e a c h i n g
p r a c t i c e .
I t s
e x t e n s i o n t o
1 8
m o n t h s
or
m o r e ,
w i t h
an
e q u a l
d i m i n u t i o n
i n
t h e
h o s p i t a l c o m p o n e n t ,
i s o v e r d u e . T h e
g r e a t m a j o r i t y
o f
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r s
f a l l
e a s i l y
a n d
c o m p e t e n t l y
i n t o
t h e r o l e
o f
t e a c h e r
t o
a
c l i n i c a l
a p p r e n t i c e .
E d u c a t i o n
I w i l l
t h e r e f o r e
n o t
d w e l l
on
v o c a t i o n a l
t r a i n i n g
b u t
c o n c e n t r a t e
on t h e
c o n c e p t u a l l y
q u i t e
d i f f e r e n t
p r o b l e m
o f
t h e
t r a i n e e ' s
e d u c a t i o n .
T h i s
i s
a f i e l d u n f a m i l i a r t o
most
d o c t o r s ,
a l t h o u g h
an
i n c r e a s i n g l y l a r g e
n u m b e r
are
b e c o m i n g
v e r y
c o m p e t e n t
e d u c a t i o n ¬
a l i s t s
i n d e e d .
E d u c a t i o n
as
I
s e e i t
i s
d i f f e r e n t i n
many
w a y s ,
b u t
i s
i n n o
way
b e t t e r
t h a n
v o c a t i o n a l
t r a i n i n g .
O f course
t h e y
i n t e r a c t ,
a n d
are
m u t u a l l y
d e p e n d e n t .
I h a v e
l i g h t l y
s k e t c h e d
w h a t I
t h i n k
ar e
t h e b r o a d
a i m s
o f v o c a t i o n a l
t r a i n i n g .
T h e r e
i s no
s a t i s f a c t o r y
s i m p l e
d e f i n i t i o n
o f
e d u c a t i o n ,
so
I
w i l l
s c r a m b l e
A . N .
W h i t e h e a d ,
I a n
M c W h i n n e y ,
W i n s t o n
C h u r c h i l l ,
a n d
D o n a l d
C r o m b i e ,
t o
p r o d u c e
i d e a s t h a t m a t c h
m y
own
as
t o
i t s e s s e n t i a l
c o m p o n e n t s .
E d u c a t i o n
concerns i t s e l f
w i t h t h e
j o y
o f
d i s c o v e r y ;
t h e
d i s c o v e r y
o f
u s e f u l
i d e a s ,
t h e i r
u s e
t e s t i n g
a n d
t h r o w i n g
t h e m
i n t o f r e s h
c o m b i n a t i o n . T h e o r e t i c a l i d e a s
are
t h e
o n l y
w a y
o f
k e e p i n g
k n o w l e d g e
a l i v e .
E d u c a t i o n i s c o n c e r n e d
w i t h
t h e
c e n t r a l
p r o b l e m
o f
