Biểu mẫu Khiếu nại
7
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C14876-FILLIN-VI (10/19) Ngày _________________________________ Biểu mẫu Khiếu nại Tên của Người đăng ký ________________________________ Mã số của Người đăng ký __________________________________ Tên người liên hệ _____________________________________ Mối quan hệ với Người đăng ký _____________________________ Địa chỉ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Điện thoại nhà riêng _______________________________________ Điện thoại liên hệ ban ngày ___________________________ Phương thức liên lạc ưu tiên: Bưu chính Hoa Kỳ Gửi email tới _______________________________________ Tên của Bệnh nhân ________________________________ Ngày dịch vụ _______________________________________________ Số yêu cầu bồi thường _____________________________ Tên của Nhà cung cấp ________________________________________ Khoản tiền trong Hoá đơn $ _____________________ Vui lòng trình bày khiếu nại của quý vị và cung cấp nhiều thông tin chi tiết nhất có thể. Dùng thêm giấy nếu cần thiết. Đính kèm mọi tài liệu liên quan đến biểu mẫu này. Vui lòng gửi biểu mẫu đã điền đầy đủ thông tin và các tài liệu đính kèm về bộ phận Dịch vụ Khách hàng/Thành viên tại địa chỉ ghi ở mặt sau của biểu mẫu này. VUI LÒNG XEM MẶT SAU ĐỂ BIẾT CÁC THÔNG TIN QUAN TRỌNG
Transcript of Biểu mẫu Khiếu nại
C14876-FILLIN_2-18_MandateACA1557Grievance FormBiu mu Khiu ni
Tên ca Ngi ng ký ________________________________ Mã s ca Ngi ng ký __________________________________
Tên ngi liên h _____________________________________ Mi quan h vi Ngi ng ký _____________________________
a ch ______________________________________________________________________________________________________
in thoi nhà riêng _______________________________________ in thoi liên h ban ngày ___________________________
Phng thc liên lc u tiên: Bu chính Hoa K Gi email ti _______________________________________
Tên ca Bnh nhân ________________________________ Ngày dch v _______________________________________________
S yêu cu bi thng _____________________________ Tên ca Nhà cung cp ________________________________________
Khon tin trong Hoá n $ _____________________
Vui lòng trình bày khiu ni ca quý v và cung cp nhiu thông tin chi tit nht có th. Dùng thêm giy nu cn thit. ính kèm mi tài liu liên quan n biu mu này. Vui lòng gi biu mu ã in y thông tin và các tài liu ính kèm v b phn Dch v Khách hàng/Thành viên ti a ch ghi mt sau ca biu mu này.
VUI LÒNG XEM MT SAU BIT CÁC THÔNG TIN QUAN TRNG
Quy trình khiu ni ca thành viên Blue Shield of California
Nu quý v không ng ý vi quyt nh ca Blue Shield of California (Blue Shield), quý v, nhà cung cp ca quý v, hoc mt lut s hay ngi i din ca quý v có th np khiu ni bng cách 1) gi in ti tng ài min phí ca b phn Dch v Khách hàng/Thành viên, 2) vit th cho Dch v Khách hàng/Thành viên, hoc 3) np Biu mu Khiu ni ã in y thông tin. Biu mu Khiu ni ã in y thông tin nên c np trc tuyn hoc ti a ch bên di. Các khiu ni s c gii quyt trong vòng 30 ngày. H thng khiu ni cho phép quý v np khiu ni tiêu chun hoc khn cp trong vòng 180 ngày sau ngày xy ra v vic hoc hành ng khin quý v không hài lòng. Vui lòng gi kèm mi tài liu hoc thông tin mà quý v tin là có liên quan n vic xem xét khiu ni ca quý v.
• Gi in thoi n s ghi trên th nhn dng ca quý v hoc s (800) 393-6130 • 711 (TTY) dành cho ngi khim thính và ngi gp khó khn khi nói • Trc tuyn: www.blueshieldca.com • Gi th: Blue Shield of California
Attn: Member Services Grievances P.O. Box 5588 El Dorado Hills, CA 95762-0011
Quyt nh nhanh Quý v có quyn yêu cu quyt nh nhanh khi quy trình ra quyt nh thông thng có th s gây ra mi e da rõ ràng hoc nghiêm trng n sc khe ca quý v, bao gm, nhng không gii hn trong các cn au nghiêm trng, nguy c thit mng, mt chân/tay hoc chc nng chính ca c th. Blue Shield s ánh giá yêu cu và tình trng y t ca quý v quyt nh xem có iu kin quyt nh nhanh hay không, quyt nh nhanh s c x lý sm nht có th áp ng tình trng ca bnh nhân và không vt quá 72 gi ng h. yêu cu quyt nh nhanh, quý v hoc bác s i din cho quý v có th gi in thoi hoc vit th cho b phn Dch v Khách hàng/Thành viên c lit kê phía trên. Hãy nói rõ rng quý v mun c nhn quyt nh nhanh, và rng vic ch i theo quy trình x lý tiêu chun có th s gây nguy him cho sc khe ca quý v.
Thông báo ca Department of Managed Health Care (Phòng Qun lý Chm sóc Sc kho) California Department of Managed Health Care có trách nhim iu chnh các chng trình dch v chm sóc sc khe. Nu quý v mun khiu ni chng trình bo him sc khe, trc tiên, quý v cn gi in cho chng trình bo him sc khe ca quý v theo s (800) 393-6130 và s dng quy trình khiu ni ca chng trình bo him sc khe trc khi liên h vi phòng này. Vic s dng quy trình khiu ni này không ngn cn bt k quyn hoc bin pháp hp pháp có th có nào ca quý v. Nu quý v cn giúp v khiu ni liên quan n trng hp khn cp, khiu ni cha c chng trình bo him sc khe ca quý v gii quyt tha áng, hoc khiu ni vn cha c gii quyt sau hn 30 ngày, quý v có th gi in ti phòng này c h tr. Quý v cng có th iu kin c nhn ánh giá Y t c lp (IMR). Nu quý v iu kin cho IMR, quy trình IMR s ánh giá công bng các quyt nh y t c a ra bi chng trình bo him sc khe liên quan n mc cn thit v y t ca dch v hoc iu tr c xut, quyt nh bo him cho các iu tr có tính cht thc nghim hoc nghiên cu và các tranh chp thanh toán i vi các dch v cp cu hoc y t khn cp.
Phòng này cng có s in thoi tng ài min phí (1-888-466-2219) và ng dây TDD (1-877-688-9891) dành cho ngi khim thính và ngi gp khó khn khi nói. Trang web ca phòng www.dmhc.ca.gov có cha các biu mu khiu ni, mu ng ký IMR và hng dn trc tuyn.
ánh giá Y t c lp (IMR) thông qua DMHC - Quy trình Kháng cáo T nguyn Các thành viên có quyn yêu cu ánh giá Y t c lp (IMR) thông qua Phòng, nh ã ghi rõ trong on trên. Thành viên có th ng ký IMR nu A) nhà cung cp ca thành viên xut mt dch v chm sóc sc khe cn thit v mt y t, hoc B) thành viên ã c nhn dch v cp cu hoc chm sóc khn cp mà nhà cung cp xác nh là cn thit v mt y t, hoc C) không có xut ca nhà cung cp hoc không nhn c các dch v cp cu hoc chm sóc khn cp, thì thành viên ã c thm khám bi nhà cung cp trong chng trình chn oán hoc iu tr tình trng y t mà thành viên mun yêu cu ánh giá c lp. ánh giá y t nhanh bên ngoài có th din ra ng thi vi quy trình kháng cáo ni b dành cho chm sóc khn cp. Thành viên có th liên trc tip vi Phòng.
Thông báo ca Employee Retirement Income Security Act (ERISA, o lut Bo m Thu nhp khi V hu) Nu chng trình bo him sc khe ca ch lao ng ca quý v thuc s iu chnh ca Employee Retirement Income Security Act (“ERISA”), quý v có quyn tin hành mt v kin dân s theo Mc 502(a) ca ERISA nu tt c các ánh giá bt buc ca quý v ã c hoàn thành và yêu cu bi thng ca quý v vn cha c phê duyt. Ngoài ra, quý v và chng trình ca quý v có th có các la chn gii quyt tranh chp thay th t nguyn khác, ví d nh hòa gii.
Khi có yêu cu, quý v s c quyn truy cp hp lý và min phí vào các bn sao, tài liu, h s và các thông tin khác liên quan n yêu cu bi thng quyn li ca mình.
klum01
Marked set by klum01
Blue Shield of California Thông Báo Dành Cho Các Cá Nhân V Yêu Cu Không Phân Bit i X
Và Kh Nng Tip Cn
Phân bit i x là hành vi vi phm pháp lut
Blue Shield of California tuân th lut dân s hin hành ca tiu bang và liên bang và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt. Blue Shield of California không bài tr bt k ai hoc i x vi h theo cách khác vì chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt.
Blue Shield of California:
• Cung cp các h tr và dch v min phí cho ngi khuyt tt có th giao tip hiu qu vi chúng tôi nh:
- Phiên dch viên ngôn ng ký hiu nng lc
- Thông tin bng vn bn di nhiu nh dng khác (trong ó có bn in kh ln, âm thanh, nh dng in t có th truy cp và các nh dng khác)
• Cung cp dch v ngôn ng min phí cho các cá nhân s dng ngôn ng chính không phi là ting Anh, ví d:
- Phiên dch viên nng lc
- Thông tin c vit bng các ngôn ng khác
Nu quý v cn các dch v này, hãy liên h iu Phi Viên Quyn Dân S ca Blue Shield of California.
Nu quý v cho rng Blue Shield of California không cung cp các dch v này hoc có s phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt, quý v có th gi than phin ti:
Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007
in thoi: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Email: [email protected]
Quý v có th trc tip gi than phin hoc gi bng th, fax hoc email. Nu quý v cn tr giúp trong quá trình gi than phin, iu Phi Viên Quyn Dân S ca chúng tôi s luôn sn sàng tr giúp. Quý v cng có th np n khiu ni v quyn dân s theo nh dng in t ti U.S. Department of Health and Human Services (B Y T Và Dch V Nhân Sinh Hoa K), Phòng Dân S thông qua Cng Thông Tin Khiu Ni ca Phòng Dân S, theo a ch https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoc bng th hoc qua in thoi theo a ch:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697
Biu mu khiu ni có trên www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland CA 94607
Bl ue
S hi
el d
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California
IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)
Blue Shield ID /
(866) 346-7198(Chinese)
QUAN TRNG: Quý v có th c lá th này không? Nu không, chúng tôi có th nh ngi giúp quý v c th. Quý v cng có th nhn lá th này c vit bng ngôn ng ca quý v. c h tr min phí, vui lòng gi ngay n Ban Dch v Hi viên/Khách hàng theo s mt sau th ID Blue Shield ca quý v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)
MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77nita’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 a’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)
: ? , .
. Blue Shield ID
/ (866) 346-7198 . (Korean)
, , Blue Shield ID , (866) 346-7198 (Armenian)
: ? , . . / , Blue Shield, (866) 346-7198, . (Russian)
blueshieldca.com
blueshieldca.com
. : .
Blue Shield / .866( 346-7198 ( (Persian)
: ?
Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Punjabi)
? / Blue Shield (866) 346-7198 (Khmer)
. : . /
(Arabic)).866( 346-7198 Blue Shield
TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)
: / Blue Shield (866) 346-7198 (Thai)
: ? , : Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Hindi)
: ? , . . , / Blue Shield , (866) 346-7198. (Laotian)
blueshieldca.com
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish
1-866-346-7198
1-800-927-4357 Chinese
Các Dch V Tr Giúp Ngôn Ng Min Phí. Quý v có th c nhn dch v thông dch. Quý v có th c ngi khác c giúp các tài liu và nhn mt s tài liu bng ting Vit. c giúp , hãy gi cho chúng tôi ti s in thoi ghi trên th hi viên ca quý v hoc 1-866-346-7198. c tr giúp thêm, xin gi S Bo Him California ti s 1-800-927-4357. Vietnamese
.
. ID : 1-866-346-7198 .
, 1-800-927-4357 . Korean
Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog
(ID) 1-866-346-7198 1-800-927-4357 Armenian
. , . , , , 1-866-346-7198. , (Department of Insurance), 1-800-927-4357. Russian
1-866-346-7198
1-800-927-4357Japanese
. . . 7198-346-866-1
Persian. 4357-927-800-1 ) ( CA Dept. of Insurance
blueshieldca.com
: (ID) ' ' 1-866-346-7198 ' ' 1-800-927-4357 ' Punjabi
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Khmer
. . . 7198-346-866-1
Arabic .4357-927-800-1 Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Thai
, ID , 1-866-346-7198 (CA Dept. of Insurance) 1-800-927-4357 Hindi
Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo
. . . , 1-866-346-7198. 1-800-927-4357. Laotian
Date:
Tên ca Ngi ng ký ________________________________ Mã s ca Ngi ng ký __________________________________
Tên ngi liên h _____________________________________ Mi quan h vi Ngi ng ký _____________________________
a ch ______________________________________________________________________________________________________
in thoi nhà riêng _______________________________________ in thoi liên h ban ngày ___________________________
Phng thc liên lc u tiên: Bu chính Hoa K Gi email ti _______________________________________
Tên ca Bnh nhân ________________________________ Ngày dch v _______________________________________________
S yêu cu bi thng _____________________________ Tên ca Nhà cung cp ________________________________________
Khon tin trong Hoá n $ _____________________
Vui lòng trình bày khiu ni ca quý v và cung cp nhiu thông tin chi tit nht có th. Dùng thêm giy nu cn thit. ính kèm mi tài liu liên quan n biu mu này. Vui lòng gi biu mu ã in y thông tin và các tài liu ính kèm v b phn Dch v Khách hàng/Thành viên ti a ch ghi mt sau ca biu mu này.
VUI LÒNG XEM MT SAU BIT CÁC THÔNG TIN QUAN TRNG
Quy trình khiu ni ca thành viên Blue Shield of California
Nu quý v không ng ý vi quyt nh ca Blue Shield of California (Blue Shield), quý v, nhà cung cp ca quý v, hoc mt lut s hay ngi i din ca quý v có th np khiu ni bng cách 1) gi in ti tng ài min phí ca b phn Dch v Khách hàng/Thành viên, 2) vit th cho Dch v Khách hàng/Thành viên, hoc 3) np Biu mu Khiu ni ã in y thông tin. Biu mu Khiu ni ã in y thông tin nên c np trc tuyn hoc ti a ch bên di. Các khiu ni s c gii quyt trong vòng 30 ngày. H thng khiu ni cho phép quý v np khiu ni tiêu chun hoc khn cp trong vòng 180 ngày sau ngày xy ra v vic hoc hành ng khin quý v không hài lòng. Vui lòng gi kèm mi tài liu hoc thông tin mà quý v tin là có liên quan n vic xem xét khiu ni ca quý v.
• Gi in thoi n s ghi trên th nhn dng ca quý v hoc s (800) 393-6130 • 711 (TTY) dành cho ngi khim thính và ngi gp khó khn khi nói • Trc tuyn: www.blueshieldca.com • Gi th: Blue Shield of California
Attn: Member Services Grievances P.O. Box 5588 El Dorado Hills, CA 95762-0011
Quyt nh nhanh Quý v có quyn yêu cu quyt nh nhanh khi quy trình ra quyt nh thông thng có th s gây ra mi e da rõ ràng hoc nghiêm trng n sc khe ca quý v, bao gm, nhng không gii hn trong các cn au nghiêm trng, nguy c thit mng, mt chân/tay hoc chc nng chính ca c th. Blue Shield s ánh giá yêu cu và tình trng y t ca quý v quyt nh xem có iu kin quyt nh nhanh hay không, quyt nh nhanh s c x lý sm nht có th áp ng tình trng ca bnh nhân và không vt quá 72 gi ng h. yêu cu quyt nh nhanh, quý v hoc bác s i din cho quý v có th gi in thoi hoc vit th cho b phn Dch v Khách hàng/Thành viên c lit kê phía trên. Hãy nói rõ rng quý v mun c nhn quyt nh nhanh, và rng vic ch i theo quy trình x lý tiêu chun có th s gây nguy him cho sc khe ca quý v.
Thông báo ca Department of Managed Health Care (Phòng Qun lý Chm sóc Sc kho) California Department of Managed Health Care có trách nhim iu chnh các chng trình dch v chm sóc sc khe. Nu quý v mun khiu ni chng trình bo him sc khe, trc tiên, quý v cn gi in cho chng trình bo him sc khe ca quý v theo s (800) 393-6130 và s dng quy trình khiu ni ca chng trình bo him sc khe trc khi liên h vi phòng này. Vic s dng quy trình khiu ni này không ngn cn bt k quyn hoc bin pháp hp pháp có th có nào ca quý v. Nu quý v cn giúp v khiu ni liên quan n trng hp khn cp, khiu ni cha c chng trình bo him sc khe ca quý v gii quyt tha áng, hoc khiu ni vn cha c gii quyt sau hn 30 ngày, quý v có th gi in ti phòng này c h tr. Quý v cng có th iu kin c nhn ánh giá Y t c lp (IMR). Nu quý v iu kin cho IMR, quy trình IMR s ánh giá công bng các quyt nh y t c a ra bi chng trình bo him sc khe liên quan n mc cn thit v y t ca dch v hoc iu tr c xut, quyt nh bo him cho các iu tr có tính cht thc nghim hoc nghiên cu và các tranh chp thanh toán i vi các dch v cp cu hoc y t khn cp.
Phòng này cng có s in thoi tng ài min phí (1-888-466-2219) và ng dây TDD (1-877-688-9891) dành cho ngi khim thính và ngi gp khó khn khi nói. Trang web ca phòng www.dmhc.ca.gov có cha các biu mu khiu ni, mu ng ký IMR và hng dn trc tuyn.
ánh giá Y t c lp (IMR) thông qua DMHC - Quy trình Kháng cáo T nguyn Các thành viên có quyn yêu cu ánh giá Y t c lp (IMR) thông qua Phòng, nh ã ghi rõ trong on trên. Thành viên có th ng ký IMR nu A) nhà cung cp ca thành viên xut mt dch v chm sóc sc khe cn thit v mt y t, hoc B) thành viên ã c nhn dch v cp cu hoc chm sóc khn cp mà nhà cung cp xác nh là cn thit v mt y t, hoc C) không có xut ca nhà cung cp hoc không nhn c các dch v cp cu hoc chm sóc khn cp, thì thành viên ã c thm khám bi nhà cung cp trong chng trình chn oán hoc iu tr tình trng y t mà thành viên mun yêu cu ánh giá c lp. ánh giá y t nhanh bên ngoài có th din ra ng thi vi quy trình kháng cáo ni b dành cho chm sóc khn cp. Thành viên có th liên trc tip vi Phòng.
Thông báo ca Employee Retirement Income Security Act (ERISA, o lut Bo m Thu nhp khi V hu) Nu chng trình bo him sc khe ca ch lao ng ca quý v thuc s iu chnh ca Employee Retirement Income Security Act (“ERISA”), quý v có quyn tin hành mt v kin dân s theo Mc 502(a) ca ERISA nu tt c các ánh giá bt buc ca quý v ã c hoàn thành và yêu cu bi thng ca quý v vn cha c phê duyt. Ngoài ra, quý v và chng trình ca quý v có th có các la chn gii quyt tranh chp thay th t nguyn khác, ví d nh hòa gii.
Khi có yêu cu, quý v s c quyn truy cp hp lý và min phí vào các bn sao, tài liu, h s và các thông tin khác liên quan n yêu cu bi thng quyn li ca mình.
klum01
Marked set by klum01
Blue Shield of California Thông Báo Dành Cho Các Cá Nhân V Yêu Cu Không Phân Bit i X
Và Kh Nng Tip Cn
Phân bit i x là hành vi vi phm pháp lut
Blue Shield of California tuân th lut dân s hin hành ca tiu bang và liên bang và không phân bit i x da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt. Blue Shield of California không bài tr bt k ai hoc i x vi h theo cách khác vì chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt.
Blue Shield of California:
• Cung cp các h tr và dch v min phí cho ngi khuyt tt có th giao tip hiu qu vi chúng tôi nh:
- Phiên dch viên ngôn ng ký hiu nng lc
- Thông tin bng vn bn di nhiu nh dng khác (trong ó có bn in kh ln, âm thanh, nh dng in t có th truy cp và các nh dng khác)
• Cung cp dch v ngôn ng min phí cho các cá nhân s dng ngôn ng chính không phi là ting Anh, ví d:
- Phiên dch viên nng lc
- Thông tin c vit bng các ngôn ng khác
Nu quý v cn các dch v này, hãy liên h iu Phi Viên Quyn Dân S ca Blue Shield of California.
Nu quý v cho rng Blue Shield of California không cung cp các dch v này hoc có s phân bit i x theo cách khác da trên chng tc, màu da, ngun gc quc gia, t tiên, tôn giáo, tình dc, tình trng hôn nhân, gii tính, nhn dng gii tính, khuynh hng tình dc, tui hoc tình trng tàn tt, quý v có th gi than phin ti:
Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007
in thoi: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Email: [email protected]
Quý v có th trc tip gi than phin hoc gi bng th, fax hoc email. Nu quý v cn tr giúp trong quá trình gi than phin, iu Phi Viên Quyn Dân S ca chúng tôi s luôn sn sàng tr giúp. Quý v cng có th np n khiu ni v quyn dân s theo nh dng in t ti U.S. Department of Health and Human Services (B Y T Và Dch V Nhân Sinh Hoa K), Phòng Dân S thông qua Cng Thông Tin Khiu Ni ca Phòng Dân S, theo a ch https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoc bng th hoc qua in thoi theo a ch:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697
Biu mu khiu ni có trên www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland CA 94607
Bl ue
S hi
el d
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California
IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)
Blue Shield ID /
(866) 346-7198(Chinese)
QUAN TRNG: Quý v có th c lá th này không? Nu không, chúng tôi có th nh ngi giúp quý v c th. Quý v cng có th nhn lá th này c vit bng ngôn ng ca quý v. c h tr min phí, vui lòng gi ngay n Ban Dch v Hi viên/Khách hàng theo s mt sau th ID Blue Shield ca quý v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)
MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77nita’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 a’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)
: ? , .
. Blue Shield ID
/ (866) 346-7198 . (Korean)
, , Blue Shield ID , (866) 346-7198 (Armenian)
: ? , . . / , Blue Shield, (866) 346-7198, . (Russian)
blueshieldca.com
blueshieldca.com
. : .
Blue Shield / .866( 346-7198 ( (Persian)
: ?
Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Punjabi)
? / Blue Shield (866) 346-7198 (Khmer)
. : . /
(Arabic)).866( 346-7198 Blue Shield
TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)
: / Blue Shield (866) 346-7198 (Thai)
: ? , : Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Hindi)
: ? , . . , / Blue Shield , (866) 346-7198. (Laotian)
blueshieldca.com
Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish
1-866-346-7198
1-800-927-4357 Chinese
Các Dch V Tr Giúp Ngôn Ng Min Phí. Quý v có th c nhn dch v thông dch. Quý v có th c ngi khác c giúp các tài liu và nhn mt s tài liu bng ting Vit. c giúp , hãy gi cho chúng tôi ti s in thoi ghi trên th hi viên ca quý v hoc 1-866-346-7198. c tr giúp thêm, xin gi S Bo Him California ti s 1-800-927-4357. Vietnamese
.
. ID : 1-866-346-7198 .
, 1-800-927-4357 . Korean
Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog
(ID) 1-866-346-7198 1-800-927-4357 Armenian
. , . , , , 1-866-346-7198. , (Department of Insurance), 1-800-927-4357. Russian
1-866-346-7198
1-800-927-4357Japanese
. . . 7198-346-866-1
Persian. 4357-927-800-1 ) ( CA Dept. of Insurance
blueshieldca.com
: (ID) ' ' 1-866-346-7198 ' ' 1-800-927-4357 ' Punjabi
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Khmer
. . . 7198-346-866-1
Arabic .4357-927-800-1 Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
1-866-346-7198 1-800-927-4357 Thai
, ID , 1-866-346-7198 (CA Dept. of Insurance) 1-800-927-4357 Hindi
Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo
. . . , 1-866-346-7198. 1-800-927-4357. Laotian
Date:
