BILAN D’UNE INFERTILITEBILAN D’UNE INFERTILITE

Pr Jean-Marie AntoineService de Gynécologie, Obstétrique

et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine 75020 Paris

Jemantoine@aol.com

L’espèce humaine est L’espèce humaine est naturellement peu fertilenaturellement peu fertile

Taux de fécondité mensuel moyen : 20% De 10 à 15% des couples (1 sur 6) - éprouvent des difficultés à concevoir ou à obtenir le nombre d’enfants qu’ils

souhaitent, - et consultent au moins une fois un

spécialiste de l’infertilité.

Du fait de la réduction progressive des chances Du fait de la réduction progressive des chances de grossesse spontanée, un traitement doit être de grossesse spontanée, un traitement doit être

proposé après un certain délaiproposé après un certain délai

BILAN D’INFERTILITEBILAN D’INFERTILITE

OVULATION FACTEURS MECANIQUES GLAIRE

SPERME

DOSAGES HORMONAUX à J3DOSAGES HORMONAUX à J3 FSH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas

d’insuffisance ovarienne débutante, LH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas d’OPK, Estradiol (< 80 pg/ml) : élevé en cas de kyste ou

d’insuffisance ovarienne débutante, Inhibine B (> 45 ng/ml) : basse en cas d’insuffisance

ovarienne débutante, AMH (> 2 ng/ml) : basse en cas d’insuffisance

ovarienne débutante, Prolactine (< 20 pg/ml) : élevée en cas de prise

médicamenteuse ou d’adénome hypophysaire Testostérone (<0,6 ng/ml) et delta-4

androstènedione (<2,5 ng/ml) : élevées en cas d’OPK ou d’hyperandrogénie d’origine ovarienne

DOSAGES HORMONAUX de DOSAGES HORMONAUX de J21 à J23J21 à J23

Progestérone plasmatique :> 10 ng/ml : cycle ovulatoire5 – 10 ng /ml : cycle dysovulatoire0 : anovulation

FACTEURS MECANIQUES FEMININS :Renseignements nécessaires

LA PERMEABILITE

TUBAIRE

LE TRAJET CERVICO

-ISTHMIQUE 

LA CAVITE UTERINE

LA PERMEABILITE TUBAIRE LA PERMEABILITE TUBAIRE LL’hystérosalpingographie’hystérosalpingographie+/- cathétérisme tubaire +/- cathétérisme tubaire

reste l’examen de 1ère intentionreste l’examen de 1ère intention

peu invasive, explore toute la filière

utérine, tubaire, péritonéalelaisse un document pouvant

être réexaminé a posteriori, a un certain effet thérapeutique

CoelioscopieCoelioscopie

FertiloscopieFertiloscopie

ENDOMETRIOSE PELVIENNEENDOMETRIOSE PELVIENNE

LA CAVITE UTERINE 

FACTEUR RELATIF D’INFERTILITE PAR ANOMALIES :

de l’endomètre : échecs d’implantation embryonnaire

du myomètre / forme et/ou taille de la cavité :

- fausses-couches tardives

- accouchements prématurés répétés.

EXPLORATION DE LA CAVITE UTERINE 

EchographieHystérosonographie HystérosalpingographieHystéroscopieIRM

L’ECHOGRAPHIE VAGINALEL’ECHOGRAPHIE VAGINALE

possible à tout moment, sans aucune contre-indication, permet l’évaluation : - de la cavité utérine, - du myomètre, - de la vascularisation utérine (doppler), + de la fonction ovarienne (follicules à J3), et des trompes (hydrosalpinx).

L’ECHOGRAPHIE + HYSTERO-SONOGRAPHIE

seraient suffisantes en première

intention pour éliminer

une pathologie :

- myométriale

- et endo-cavitaire

Alatas C. Hum. Reprod. 1998, 13, 2461-2462

Shalev J. Fertil. Steril. 2000, 73, 412-417

Hauge K. Eur. J. Obstet. Gynecol. 2000, 92, 167-170

L’HYSTERO-SALPINGOGRAPHIE

Reste de pratique très large, en première intention dans le domaine de l’infertilité

Mais ne donne au niveau de l’utérus que des images indirectes :- de soustraction : lacunes- d’addition : diverticules

L’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE

permet une meilleure

précision diagnostique :

- par la vision directe

- et les prélèvements dirigés si nécessaire

PENETRATION DES PENETRATION DES SPERMATOZOïDESSPERMATOZOïDES

Sur le plan thérapeutique, Sur le plan thérapeutique, trois principaux groupes trois principaux groupes peuvent être distingués :peuvent être distingués :

Hypofertilités légères ou moyennes, conservant une certaine probabilité de grossesse spontanée : traitement spécifique lorsqu’il existe,

Hypofertilités sévères ou liées à plusieurs causes associées masculines et/ou féminines : chances de fécondation naturelle sont nulles ou très faibles - AMP d’emblée,

Infertilités a priori définitives devant faire recommander l’abstention ou une méthode palliative.

Age de la FemmeAge de la Femme

Hypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique lorsqu’il existe

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

35 – 37 ans 38 - 43 ans > 43 ans

Anomalies de la glaire Anomalies de la glaire cervicalecervicale

Hypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique lorsqu’il existe

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

Oestrogènes, HMG

IAC

Fonction ovarienneFonction ovarienne

Hypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique lorsqu’il existe

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

Dysovulation / anovulation

baisse inhibine B

élévation E2

FSH 9-11

FSH > 12

sauf don

- d’ovocytes

- d’embryons

Trompes / EndométrioseTrompes / Endométriose Hypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

phimosis

hydrosapinx I / II

adhérences légères / moyennes

déstérilisations

salpingectomie bilatérale

hydrosalpinx III / IV

lésions bipolaires bilatérales

adhérences sévères

tuberculose

réobturation après plastie

tuberculose génitale étendue

UtérusUtérusHypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique lorsqu’il existe

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

polypes

fibromes

. sous-muqueux

. interstitiels

cloisons

synéchies légères

Adénomyose ? agénésie utérine

hystérectomie

synéchies très sévères

Age de l’hommeAge de l’homme

Hypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique lorsqu’il existe

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

??? ??? > 60 ans ?

Oligo-asthénospermiesOligo-asthénospermiesHypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

hyperprolactinémie

varicocèle 

infection

hyperthermie

tabac, alcool, radiations

OAS

. idiopathiques

. sévères

pathologies du mouvement

tératospermie sévère

fragmentation DNA > 30% ??

AzoospermiesAzoospermiesHypofertilité légère / moyenne

Traitement spécifique

Hypofertilité sévère

AMP d’emblée

(IAC, FIV, ICSI)

Infertilité définitive

Plus de prise en charge

insuffisance hypothalamo-hypophysaire

certaines malformations

déstérilisation déférents

. autres sécrétoires

. autres excrétoires

- Biopsie Testicule + ICSI

- IAD

agénésie testiculaire

syndrome des cellules de Sertoli seules

arrêt complet de la maturation germinale

nécrospermie totale