BIBLIOTECA - José Matías Delgado University · 2007-12-18 · durante el año 2000, sin embargo...

Q5-/C27 954

UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADOFACULTAD DE CIENCIAS DE -LA SALUD

"DR. LUIS EDMUNDO VÁSQUEZ"

OMBI* C M dDMUEpc.S%SF Ñur

PROTOCOLO DE TESIS DOCTORAL.

U. J.M.D . BIBLIOTECA

f ft 4910;27954

col

INVESTIGADORES:

JOSUE AMILCAR FLORES DABOUBJAIME RODRIGO MORATAYA MEJIA

ASESOR:

"CONOCIMIENTOS , ACTITUDES Y PRACTICAS CLINICAS YTERAPEUTICAS SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL DE

MEDICOS EN EL SIBASI DE LA LIBERTAD DURANTEDICIEMBRE DE 2004"

DR. JOSE ROBERTO FERNÁNDEZ

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

H. DELIMITACION DEL PROBLEMA

V. MARCO TEORICO

3 HIPERTENSION ARTERIAL

3 CLASIFICACION Y DETECCION

3 EFECTOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

3 HIPERTENSION ARTERIAL MALIGNA

3 GUIAS TERAPEUTICAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

3 TRATAMIENTO

3 SITUACIONES ESPECIALES

VII. SISTEMA DE HIPOTESIS

VIII. METODOLOGIA

3 TIPO DE ESTUDIO

3 LUGAR Y FECHA

3 MUESTRA

3 CRITERIOS DE INCLUSION

3 CRITERIOS DE EXCLUSION

3 DEFINICION DE VARIABLES

3 RECOLECCION DE DATOS

3 PROCESAMIENTO DE VARIABLES

3 ANALISIS DE DATOS

3 CONSIDERACIONES ETICAS

IX. RESULTADOS

3 EVALUACION DE LA TECNICA DE MEDICION DE TENSION ARTERIAL

3 CONOCIMIENTOS SOBRE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION

3 FACTORES DE RIESGO, PRESCRIPCION DE MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS,

PRESCRIPCION DE EXAMENES DE LABORATORIO

3 CORRELACIONES ESTADISTICAS DE VARIABLES

X. DISCUSION

XI. CONCLUSIONES

i

XII. RECOMENDACIONES

XIII. BIBLIOGRAFIA

XIV. ANEXOS3 CONSENTIMIENTO INFORMADO

3 HERRAMIENTAS DE RECOLECCION DE DATOS

3 MEMORÁNDUM DE CONVOCATORIA

3 FORMULA PARA CALCULAR MUESTRA

70

71

7

ii

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hipertensión arterial es una enfermedad que ha cobrado importancia mundial

desde el siglo pasado, siendo considerada en la actualidad como una pandemia.

Algunas razones son: los cambios socioculturales (estilos de vida) que la

modernización ha ofrecido, y también el aumento en la esperanza de vida por

los avances en el control de las enfermedades infectocontagiosas'. Estas

resultan ser los factores etiológicos más importantes a nivel socio - histórico, sin

embargo no son suficientes cómo causa en un individuo.

Por tanto, la multicausalidad de esta, genera dificultad en la prevención y el

adecuado control -del paciente hipertenso.

Estadísticas Norteamericanas reflejan que ha habido en las últimas décadas un

aumento en la tasa de aparición de la enfermedad del 51 % entre los años de

1976 a 1980, al 70% entre los años de 1999 a 2000.

Lastimósamente en Latinoamérica la situación es más crítica, especialmente los

países en. vías de desarrollo. Debido a la escasez de medicamentos efectivos,

por su coste; déficit en la cobertura nacional; infraestructura inadecuada, entre

otras.

En El Salvador, el control poblacional de la hipertensión arterial se presume es

deficiente, al igual que el procesamiento de datos que se obtienen en las

diversas instituciones públicas 2 y privadas3 competentes en salud , de tal forma

que es muy difícil dilucidar con exactitud la envergadura del problema.

En el presente estudio se evaluarán 3 aspectos importantes que pueden incidir

en el problema de hipertensión arterial:

` Ya que el riesgo de padecer hipertensión arterial aumenta de acuerdo a la edad, JNC VII Report ofHigh Blood Presure. 2003.2

Afines al Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS) de El Salvador.s Instituto Salvadoreño del Seguro Social. (ISSS).

1

3 El diagnóstico inadecuado de la hipertensión arterial y el manejo

terapéutico errado4.

3 El incumplimiento terapéutico por el pacientes.

3 Los factores socio - epidemiológicos 6.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Existe en el nivel primario de atención del SIBASI de La Libertad de El Salvador,un déficit en los conocimientos , actitudes y prácticas , relacionados al diagnóstico y elmanejo de la hipertensión arterial?

4 Farmacológico y no farmacológico.5 Sociedad Española de Cardiología.6 Como la pobreza, nivel de educación , el poder adquisitivo, accesibilidad del medicamento.

2

II. DELIMITACION DEL PROBLEMA

En el presente trabajo se busca indagar acerca del diagnóstico inadecuado y el

manejo que los médicos tratantes del SIBASI de La Libertad dan a los pacientes

con hipertensión arterial, evaluando sus conocimientos, actitudes y prácticas.

En El Salvador la hipertensión arterial es la segunda causa mas frecuente de

morbilidad para personas mayores de 60 años , reportándose para el 2003 un

total de casos de 148 , 620; de los cuales 35 ,491 eran casos nuevos.

El SIBASI de La Libertad cuenta con un total de 3686 hipertensos , de los cuales

1177 son mujeres y 2509 hombres hasta el mes de agosto de 20047.

Esta gran población de pacientes con hipertensión arterial es manejada

principalmente por médicos en año social, o médicos generales , los cuales en

total suman 123 . Solamente el 14% de las unidades de salud que comprenden el

SIBASI de La Libertad cuentan con médico internista . Por tanto el médico

general del sistema primario en salud debe estar muy bien capacitado para tratar

a dichos pacientes.

Los factores que se pretenden evaluar a través de los conocimientos, actitudes y

prácticas de los médicos tratantes , sobre hipertensión arterial son:

1) La actualización académica constante del médico.

2) El diagnóstico de hipertensión arterial . Tomando como base los criterios

diagnósticos , la clasificación y las técnicas de examen físico ; actualizados,

aprobados y vigentes a la fecha por la American Heart Association.

3) El tratamiento farmacológico y no farmacológico adecuado.

4) La adecuada indicación de exámenes complementarios en el paciente

hipertenso.

' Datos obtenidos de la central epidemiológica del SIBASI de La Libertad, en Unidad de Salud AguilarRivas, colonia Quezaltepec , La Libertad. MSPAS.

5) El seguimiento y control adecuado del paciente hipertenso.

6) Manejo médico en casos de comorbilidad y complicaciones agudas o

crónicas.

4

III. ANTECEDENTES

3 En el trabajo "La Hipertensión Arterial como Factor de Riesgo en

Accidente Cerebro Vascular", publicado en 1997 en el ISSS, se menciona

que un 75% de la consulta externa del ISSS (Hospital de Especialidades)

era debida a pacientes con hipertensión arterial. 2,8

3 En "El Tratamiento Antihipertensivo: Aceptación y Cumplimiento de

Regímenes Terapéuticos Prescritos en Pacientes Consultantes del ISSS

durante septiembre de 1992", el cual fue realizado con una población de

29 pacientes hipertensos . Se encuentra que el 48% de los pacientes

recibían un tratamiento inadecuado, cuyas causas fueron:

> Dosis inadecuadas (13%)

> Combinación de fármacos adecuada pero dosis subterapéuticas (21 %)

> Combinación de fármacos inadecuada y dosis subterapéuticas (14%)3, 9

3 Lack of chart reminder effectiveness on family medicine resident JNC-VI

and NCEP III guideline knowledge and attitudes BMC Fam Pract. 2004; 5.

14.

3 Physician's Knowledge, attitudes and practice of pharmacologic treatment

of hypertension Ann Phannacotherapy. 2001, oct,- 35 (10):1173-9.

3 Study on the influence of knowledge about Hypertension and clínica¡

management competence among physicians treating hypertensive

patients in district and comunity hospitals Artic% department of

epidemiology /nstitute of Beying Heart, L ung and B/ood vesse/s disease.

8 No se cuenta con el dato muestral.9 Es importante mencionar que fueron realizadas otras investigaciones sobre hipertensión arterial en el ISSSdurante el año 2000, sin embargo estas no se encuentran publicadas en la biblioteca de dicha institución.

5

3 The prevalence of prehypertension and hypertension among U.S. adults

according to the new JNCVII guidelines Arch /ntern. Med. 2004:

oct;164(19).2526-34.

3 Hypertension treatment and control in five European Countries , Canada

and the U.S. Hypertension 2004; Nov(43):10.

6

IV. JUSTIFICACIÓN

La población de pacientes hipertensos aumenta cada año de forma considerable

de acuerdo a las estadísticas mundiales, lo que implica un incremento en las

complicaciones agudas y crónicas asociadas a la hipertensión arterial.

El objetivo terapéutico primordial en esta condición patológica es normalizar los

valores de tensión arterial en estos pacientes con el fin de prevenir las

complicaciones y daño a órganos blancos, en dicha terapéutica se incluyen

medidas farmacológicas y no farmacológicas que son de vital importancia.

La terapia inadecuada en el paciente hipertenso puede deberse a razones entre

las que figuran el desinterés del paciente para seguir las recomendaciones

médicas no farmacológicas, la autosuspención del tratamiento farmacológico

indicado, la presencia de patologías asociadas, razones idiosincrásicas que

hacen a algunos pacientes de difícil manejo , efectos secundarios no explicados

y las imprecisiones clínicas y/o terapéuticas por parte del médico tratante.

En El Salvador se cuenta con muy pocos estudios; incluso estadísticas, sobre

hipertensión arterial, a pesar que esta es una de las enfermedades de mayor

impor tancia epidemiológica.

En el SIBASI de La Libertad existe una población de 3686 hipertensos, de los

cuales 1177 son mujeres y 2509 son hombres. Sin embargo de-estos-datos no

se conocen otras variables como si la hipertensión que. padecen es primaria o

secundaria, si hay o no complicaciones, etc.

No existe ninguna investigación acerca de los conocimientos, actitudes y

prácticas de los médicos tratantes del paciente hipertenso en el nivel primario de

atención en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social hasta la fecha.

Por tanto , la realización del presente trabajo será de utilidad para demostrar que

existen problemas de capacitación médica en el sistema primario de atención en

el SIBASI de la Libertad.

En este estudio se tratará de investigar la capacidad clínica y terapéutica que los

médicos tratantes del SIBASI de La Libertad brindan a los usuarios que padecen

de hipertensión arterial; evaluando sus conocimientos, actitudes y prácticas

sobre dicha enfermedad.

Para contrarrestar parte de la problemática es necesario implementar mejoras

en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial, debido

a que es uno de los principales rubros en los que se fundamenta el mal manejo

de los pacientes hipertensos ; según estudios de gran importancia a nivel

mundial 34 y regional.

8

V. MARCO TEORICO

HIPER TENSIÓN A R TERIA L 33

Es la elevación de la -presión arterial , que coloca al paciente en riesgo alto de

daño a órganos blanco en varios lechos vasculares.

Los principales órganos blancos son: Retina , cerebro , corazón , riñones y

grandes arterias'.

Tipos

3 Hipertensión arterial esencial o primaria (95%)

3 Hipertensión arterial secundaria (5%). Siendo esta mucho más importante

en pacientes menores de 30 años , en mayores de 60 años, en los casos

de difícil manejo a pesar del tratamiento farmacológico adecuado,

hipertensión arterial estable que luego se vuelve en una de difícil manejo,

manifestaciones de crisis hipertensivas, o signos y síntomas de causas

secundarias . Pueden ser:

3 ' Enfermedad renal.

Enfermedad del parénquima renal (3 - 4%)

Enfermedad renovascular (0.5 - 1 %)

3 Hiperfunción adrenal (0.1 - 0.3%)

Feocromocitoma

Síndrome de Cushing

Hiperaldosteronismo primario

3 Causas misceláneas (0.1 - 0.3%)

Coartación aórtica

Se trató de obtener la epidemiología nacional sobre hipertensión arterial con la que cuenta el MSPAS, enmúltiples ocasiones; resultando denegadas dichas solicitudes (contacto: Dr. Pérez, depat. DeEpidemiología, oficina de Quezaltepec del SIBASI de La Libertad).

9

Enfermedad autosómica dominante o recesiva con alteración del eje suprarrenal.

Clasificación y detección34

En los últimos años se han producido muchos cambios en cuanto a la correcta

detección y clasificación de esta enfermedad, fundamentados en avances que

son producto de investigaciones realizadas alrededor del mundo. Estos nuevos

conceptos han sido aceptados y concertados por la American Heart Assosiation

en su séptimo reporte sobre hipertensión arterial, publicado en Marzo de 2003.

La clasificación en cuanto a hipertensión arterial, es la que ha sufrido los

cambios más drásticos en las actualizaciones de esta enfermedad . Esto es

debido a que en los últimos años ha habido grandes esfuerzos en investigación

sobre el riesgo de complicaciones al mantener constante determinada presión

arterial.

Algunas de las observaciones hechas, que fundamentan el cambio en la

clasificación son:

• La aparición de la enfermedad aumenta su incidencia en relación al

aumento de la edad del paciente, con o sin la presencia de otros factores

de riesgo asociado . ( la mitad de los pacientes entre las edades de 60 y 69

años padecen de esta enfermedad y aproximadamente % de las personas

con 70 años de edad respectivamente).

• El incremento impresionante de pacientes con riesgo de daño a órgano

blanco, principalmente la aparición de complicaciones cardiovasculares,

las cuales aparecen en niveles de presión arterial previamente

considerados normales.

• El nuevo enfoque preventivo, que se ha propuesto dar a los programas

contra hipertensión arterial , razón por la cual aparece dentro de la nueva

clasificación el concepto de prehipertensión (120 - 139 mm de Hg de

10

sistólica sobre 80 - 89 mm de Hg de diastólica), la cual tiene como

objetivo identificar a los individuos en quienes debe haber una

intervención temprana proponiendo estilos de vida saludables, obteniendo

de esa manera una disminución en la presión arterial, disminuir la

progresión de la enfermedad o prevenir completamente la aparición de la

enfermedad.

A continuáción se presentan los valores renovados en la siguiente tabla:

Tabla 1. Clasificación actual sobre hipertensión arterial, según

el séptimo reporte de hipertensión arterial de la American Heart

Assosiation.

P.ÁS. / P.A.D. (mm de VALORES NUEVOS

Hg)

< 120 / 80

120 -139 / 80 - 89

140-159/90-99

>160 / >100

DETECCIÓN

3 Exige de varias mediciones : corroborar el valor en más de 3 ocasiones,

de preferencia en intervalo de varias semanas (2 semanas como mínimo).

3 Circunstancias que no provoquen estrés (en reposo , sentado, con vejiga

vacía , temperatura agradable , no haber-fumado, ingerido cafeína o

comido al menos 30. minutos antes del estudio , ansiedad, hablar durante

la toma , ejercicio , la hora del día en que se realiza la medición, frío;

medicamentos con estrógenos, esteroides adrenales ' o drogas

adrenérgicas).

11

3 Una sóla toma con valores de presión arterial de 210 / 120 mm de Hg o

más.

3 Existencia de daño a órgano blanco.

3 Se deberá descartar la pseudo hipertensión arterial, principalmente en

pacientes que son adultos mayores siendo su problema la calcificación

arterial (los latidos cardíacos permanecen audibles incluso hasta desinflar

completamente el manguito y la arteria radial es palpable al estar

completamente lleno).

3 Registro ambulatorio útil en caso de:

o Hipertensión arterial de "Bata Blanca".

o Hipertensión con daño a órgano blanco.

o Posible resistencia a medicamentos.

o Hipertensión arterial reactiva.

Además es necesario que el clínico que realiza la detección de una posible

hipertensión arterial haga uso de una buena técnica en la toma de la presión

arterial, ya que debido a una mala técnica se pueden obtener falsos negativos o

falsos positivos.

También cabe mencionar que actualmente por los cambios que ocurren en el

mercurio debido a la temperatura ambiente puede dar valores inexactos cuando

las mediciones son realizadas por esfingomanómetros de mercurio, por esa

razón actualmente tienden a ser reemplazados al igual que los termómetros de

mercurio, por nuevos aparatos aeroides o electrónicos y equipo de uso

doméstico para el auto chequeo del paciente hipertenso.

TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN AR TERIAL33

1. Paciente sentado (se requerirán mediciones de la presión arterial en

posición supina y parada si el paciente es adulto mayor o diabético).

12

2. Brazo apoyado a la altura del corazón y con los pies apoyados en el

suelo.

3. El paciente deberá permanecer en la posición que le será realizada la

toma 5 minutos previos a esta.

4. Esfingomanómetro calibrado.

5. Manguito bien ajustado.

6. Realización de dos mediciones con intervalo de al menos dos minutos (si

ambas mediciones varían por más de 5 mm de Hg, será necesario

volverla a medir).

7. Se debe desinflar el manguito a una velocidad de 2 - 3 mm de Hg por

cada latido cardiaco o por segundo.

8. Presión arterial sistólica: primer ruido de Korotkoff (fase 1).

9. Presión arterial diastolita: último ruido de Korotkoff (fase V) o ante la

disminución en la intensidad de los sonidos de Korotkoff (fase IV); esta

última técnica es muy - importante para la medición de la presión arterial en

los pacientes con pseudo hipertensión arterial.

10. Se debe confirmar la hipertensión arterial midiendo en ambos brazos la

presión arterial (se toma como valido el valor más elevado).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA33

Causa renal

Es la causa más importante de la hipertensión arterial , luego de la obesidad, uso

de anticonceptivos orales en mujeres y el abuso de alcohol en los hombres.

Además es la principal causa de hipertensión arterial en los siguientes grupos

poblacionales:

3 Hipertensión arterial secundaria

3 Niños

3 Ancianos

3 En pacientes con hipertensión arteria ¡ severa o resistente a

medicamentos

13

Esta a su vez se encuentra dividida en dos tipos:

Enfermedad de/ parénquima renal.

Aproximadamente el 10% de los pacientes hipertensos desarrollan una necro -

esclerosis progresiva debido al daño renal que se produce y que generalmente

termina en una insuficiencia renal aguda.

La presión arterial tiende a aumentar inversamente de la función renal que

disminuye.

El defecto en la función renal es debido a su inhabilidad de excretar sodio y

agua.

Todas las formas de daño renal progresivo pueden llevar a generar hipertensión.

Hipertensión reno - vascular

Afecta más frecuentemente a pacientes menores de 30 años y mayores de 50

años que además se acompaña con una rápida progresión en la evolución de la

enfermedad.

3 Pobre respuesta ante medicamentos antihipertensivos.

3 . Rápida progresión hacia insuficiencia renal luego de haber usado

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

3 5EFECTOS DE LA HI P ER TENSIÓN A R TER/AL

Los pacientes con hipertensión arterial mueren prematuramente , siendo la causa

más frecuente la afectación cardíaca, el ictus y la insuficiencia renal,

especialmente cuando existe una retinopatía significativa.

Efectos sobre el corazón

Estos tienen una gran importancia sobre la morbimortalidad de los pacientes

enfermos con hipertensión arterial ; algunos estudios Españoles han demostrado

que el riesgo cardiovascular aumenta con presiones arteriales mayores de

14

115 / 75 mm de Hg, hallazgos como estos fueron los que motivaron la

elaboración de una nueva clasificación.

La compensación cardíaca de la excesiva carga de trabajo impuesta por el

incremento de la presión arterial sistémica se logra al principio mediante la

hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, caracterizada por un aumento del

espesor de la pared ventricular. Al final se deteriora la función de esta cámara y

la cavidad se dilata, apareciendo los signos y síntomas de la insuficiencia

cardíaca. También puede aparecer angina de pecho a consecuencia de la

combinación de enfermedad coronaria acelerada y aumento de las necesidades

miocárdicas de oxígeno, debido al incremento de la masa miocárdica.

La mayor parte de las causas de muerte por hipertensión arterial son

consecuencia de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva.

Efectos neurológicos

Los efectos neurológicos de la hipertensión de larga duración pueden dividirse

en retinianos y del sistema nervioso central. Como la retina es el único tejido en

el que se pueden examinar directamente las arterias y arteriolas, la exploración

oftalmoscópica repetida proporciona la oportunidad de observar la progresión de

los efectos vasculares de la hipertensión. La clasificación de Keith - Wagener -

Barrer de los cambios retinianos de la hipertensión constituye un método simple

y excelente para la evaluación seriada de. los pacientes hipertensos. El aumento

de la gravedad de la hipertensión se asocia a espasmo focal y estrechamiento

general progresivo de las arteriolas, así como a la aparición de hemorragias,

exudados y. edema de papila. Estas lesiones producen a menudo escotoma,

visión borrosa e incluso ceguera sobre todo en presencia de edema de papila o

hemorragia de la región macular . Las lesiones hipertensivas pueden

desarrollarse de forma aguda y, si el tratamiento obtiene una reducción

significativa de la presión arterial , pueden mostrar una resolución rápida.

15

Efectos renales

Las lesiones arterioscleróticas de la arteriola aferente y eferente y de los ovillos

glomerulares son las lesiones vasculares renales más frecuentes en la

hipertensión y causan disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular.

Cuando hay lesiones glomerulares se producen proteínuria y hematuria

microscópica y aproximadamente el 10% de las muertes por hipertensión se

deben a insuficiencia renal. La pérdida de sangre en la presentación no sólo

procede de las lesiones renales ; también son frecuentes en estos pacientes las

epistaxis , la hemoptisis y las metrorrágias.

HIPERTENSIÓNARTERIAL MALIGNA35

Además del notable aumento de la presión arterial , asociado a edema de papila

y hemorragias y. exudados retinianos , el cuadro florido de hipertensión maligna

puede comprender manifestaciones de encefalopatía hipertensiva , como cefalea

intensa , vómitos, alteraciones visuales ( incluso ceguera transitoria ), parálisis

transitorias, convulsiones , estupor y coma . Estos síntomas se han atribuido al

espasmo de los vasos cerebrales y al edema cerebral . En algunos pacientes que

han muerto se han encontrado pequeños trombos en los vasos cerebrales. Otras

características críticas de la hipertensión maligna son la descompensación

cardíaca y el rápido deterioro de la función renal . De hecho , el síntoma de

presentación puede ser la oliguria . La lesión vascular característica de la

hipertensión maligna es la necrosis fibrinoide de las paredes de las pequeñas

arterias y arteriolas , que puede corregirse con el tratamiento antihipertensivo

eficaz.

La patogenia de la hipertensión maligna es desconocida . Sin embargo, al menos

dos procesos independientes contribuyen a los signos y síntomas asociados, la

dilatación de las arterias cerebrales y la necrosis fibrinoide arteriolar

generalizada . Las arterias cerebrales se dilatan debido a que se descompensa la

16

3. Investigar si existe o no daño a órgano blanco, y si hay enfermedad

cardiovascular concomitante.

La evaluación inicial del paciente se llevará a cabo mediante la historia clínica, la

evaluación física, exámenes de laboratorio y pruebas de gabinete.

Examen físico del paciente hipertenso

El examen físico debe de estar enfocado en: medida apropiada de la tensión

arterial con corroboración en la medición con el brazo contra lateral , se debe

realizar fondo de ojo, se calculará el índice de masa corporal, se auscultarán las

arterias carótidas , femorales y abdominales en busca de soplos , se deberá

palpar la tiroides, así mismo un examen físico detallado de los pulmones y el

corazón, en el abdomen se inspeccionará y se palpará en busca de masas

abdominales, riñones aumentados de tamaño, o vejiga distendida, palpación de

las extremidades inferiores en busca de edema y pulsos , un examen neurológico

completo.

Exámenes de laboratorio

Los. exámenes de laboratorio iniciales y de rutina en el paciente hipertenso son:

hematócrito , glicemia, nitrógeno ureico , creatinina sérica, tasa de filtración

glomerular, sodio, potasio y calcio séricos4, así mismo se debe de enviar un

perfil lipídico que incluya: LDL, HDL, colesterol total y TAG séricos:

Otras pruebas de laboratorio no son necesarias a excepción de aquellos

pacientes en los cuales el control de la tensión arterial es difícil o en los cuales el

examen físico y/o las pruebas iniciales sugieren una causa identificable de

hipertensión arterial. Dentro de las pruebas de gabinete más importante figuran

el electrocardiograma y la radiografía de tórax.

En los pacientes hipertensos con enfermedad renal o diabetes que poseen

proteínuria incluso micro albuminuria deben de ser evaluados anualmente con la

18

excreción urinaria de albúmina en 24 horas. Esto tiene base en que numerosos

estudios demuestran un aumento en el riesgo cardiovascular en aquellos

hipertensos que presentan proteínuria. 5,6

Adicionalmente tres nuevos factores de riesgo identificados deben de ser

evaluados en aquellos pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular

sin otros factores de riesgo, que son: niveles séricos de homocisteína, valores

séricos de proteína C reactiva718, y elevación de la frecuencia cardíaca

(taquicardia).

Causas identificables de hipertensión

Otras pruebas de laboratorio y gabinete . se deben de enviar en aquellos

pacientes en que se sospecha una causa identificable de hipertensión arterial, la

hipertensión arterial secundaria se sospecha de acuerdo a los siguientes

parámetros:

3 Edad de inicio, historia clínica y familiar, examen físico y alteraciones en

las pruebas de laboratorio iniciales que sugieran una causa secundaria de

hipertensión arterial.

3 Hipertensión arterial que mejora poco o nada con la farmacoterapia.

3 Inicio súbito de hipertensión arterial.

TRA TAMIENTO

En la mayoría de pacientes disminuir la hipertensión arterial sistólica es más

difícil de alcanzar en comparación en la reducción de la hipertensión

diastólica 9/10, sin embargo el control adecuado de la hipertensión arterial puede

ser alcanzado en la mayoría de pacientes, la mayor proporción de estos

pacientes necesitará dos fármacos para éste objetivo.

19

Se han- identificado 3 fallas terapéuticas primordiales en el manejo del pretenso

que ocasionan mal control de la tensión arterial, estas causas son:

1. Falla en la prescripción de modificaciones en el estilo de vida: reducción

del sobrepeso, inicio de ejercicio aeróbico adecuado, dieta hiposódica,

dieta DASH.

2. Prescripción de dosis inadecuadas de fármacos antihipertensivos.

3. Error en la prescripción de combinaciones efectivas de fármacos

antihipertensivos.

Beneficios de/ control de la hipertensión arterial

La terapia antihipertensiva en estudios clínicos controlados ha demostrado una

disminución en el riesgo de ACV 35 45%, en la incidencia de infarto agudo al

miocardio 20 - 25% y en la insuficiencia cardíaca más del 50%11.

Así mismo se ha estimado que en. pacientes con hipertensión arterial estadio 1 y

la presencia de otro factor de riesgo cardiovascular la disminución de 12 mm de

Hg en la presión arterial sistólica por 10 años evitaran la muerte por cada 11

pacientes tratados12.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Es de vital importancia las medidas encaminadas a modificar el estilo de vida del

paciente hipertenso , siendo un pilar fundamental de la terapéutica actual.

Los cambios en el estilo de vida son básicamente:

3 Implementación de una dieta baja en sodio (2.4 gramos de sodio al día),

seguir las recomendaciones de la dieta DASH; que consiste en tener una

dieta balanceada, rica en minerales y vitaminas , con abundante fruta y

baja en colesterol y grasas saturadas13.

Suspender el tabaquismo.

20

3 Reducción de peso gradual, hasta alcanzar el índice de masa corporal

menor o igual a 24 kg/m2.14115

3 Incorporar al paciente previa evaluación cardiovascular a un programa de

ejercicio aeróbico con duración de 30 a 45 minutos al día, la mayoría de

días de la semana.

3 Evitar la ingesta excesiva de alcohol.

TRA TAMIENTO FARMACOLÓGICO

Es necesario tomar en cuenta que 2/3 de los pacientes con pretensión arterial

necesitarán dos o más fármacos antihípertensivos de distinto grupo

farmacológico.

A partir del primer estudio controlado VA en 1967 reveló que los diuréticos

tiazídicos son la base de la terapia antihipertensiva. En estos estudios se

comparaba la incidencia de ACV, infarto al miocardio e insuficiencia cardíaca en

dos cohortes, una con placebo y la otra con diuréticos tiazídicos. Así mismo

diversos estudios han probado la efectividad de otras drogas como LECA, calcio

antagonistas, beta - bloqueadores, ínhibidores de los bloqueadores de

angiotensina16117.

Diuréticos

Datos de estudios controlados indican que los diuréticos son bien tolerados18, las

dosis usadas de hidroclorotíazida que han demostrado disminución en la

mortalidad fue de 25 a 50 mg/día, aunque la terapia debe iniciarse con dosis

más bajas evaluando la respuesta terapéutica hasta ajustarla , dosis mayores no

han demostrado una mayor incidencia de trastornos hidroelectrolíticos, mayor

riesgo de gota y de disfunción sexual19.

21

Así mismo se demostró que el uso de hidroclorotiazida a dosis altas sin el uso

de suplemento de potasio puede provocar ectopias ventriculares y muerte

súbita.

Como conclusión a pesar de los efectos metabólicos indeseables de los

diuréticos estos han demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento inicial de

la hipertensión arterial20. (Los diuréticos tiazídicos son de bajo costo y sin

embargo son subutilizados).

Abordaje para el control de la tensión arterial

La terapia debe iniciarse con modificaciones del estilo de vida, si estas no son

efectivas se debe iniciar con un diurético tiazídíco como monoterapia o en

combinación con IECA, calcio antagonista, beta - bloqueadores o inhibidores de

receptores de angiotensina.

Un 66% de los pacientes no lograran ser controlados únicamente con medidas

no farmacológicas o con monoterapia farmacológica. De esta manera la

combinación de fármacos permite el uso de dosis bajas , que conlleva a una

menor incidencia de efectos adversos.

La terapia combinada debe ser usada con cautela en pacientes mayores, en

pacientes con riesgo de desarrollar hipotensión ortostática y en pacientes con

neuropatía autonómica diabética.

Seguimiento

Una vez se inicia la terapia antihipertensiva farmacológica los pacientes deben

ser monitorizados mensualmente para lograr ajuste de dosis hasta alcanzar

tensiones arteriales normales.

22

Pacientes con hipertensión arterial estadío 2, comorbilidades asociadas a daño a

órgano blanco deberán ser evaluados en períodos menores a un mes.

El potasio y la creatinina sérica deberán ser cuantificados 1 o 2 veces al año.

La terapia con aspirina profiláctica a dosis bajas debe de ser instaurada

solamente a tener el control adecuado de la tensión arterial, debido al mayor

riesgo de ACV hemorrágico cuando la tensión arterial está elevada21.

SITUACIONES ESPECIALES

La hipertensión arterial puede coexistir con otras condiciones que pueden ser

incluso secuela de la misma hipertensión, dichas condiciones influyen en la

sobreviva del paciente y en la toma de decisiones terapéuticas.

Hipertensión y cardiopatía isquémica

Los pacientes hipertensos están en mayor riesgo de desarrollar enfermedad

coronaria isquémica y morir al presentar un infarto agudo del miocardio.

Así mismo estos pacientes tienen una mayor demanda metabólica de oxígeno

debido al aumento de la poscarga, especialmente cuando presentan hipertrofia

del ventrículo izquierdo22 por lo que estos pacientes deben tener un manejo

agresivo de la tensión arterial.

Hipertensión y angina e isquemia silente

El objetivo terapéutico en este grupo de pacientes esta dirigido a disminuir el

riesgo de infarto del miocardio , reducir los síntomas de angina y la ocurrencia de

isquemia. Si no hay contraindicación la terapéutica debe de iniciarse con un beta

bloqueador23124. Si no hay control de la tensión arterial solamente con el uso de

un antagonista beta adrenérgico, o hay una contraindicación absoluta para el

23

uso de beta bloqueador se podrá usar un calcio antagonista de tipo

dihidropiridínico o no dihidropiridínico aunque estos últimos pueden desarrollar

bradicardia e insuficiencia cardiaca por lo que deben usarse con precaución.

En caso de que no exista mejora con esta doble terapia se podrá utilizar un

nitrato oral con precaución.

No deben usarse calcio antagonistas dihidropiridínicos de corta acción debido al

aumento en el riesgo de infarto al miocardio.

Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca

La hipertensión precede al desarrollo de insuficiencia cardíaca en el 90% de los

pacientes , y es un factor de riesgo para insuficiencia cardíaca importante en

poblaciones de adultos mayores y en la raza negra.

Según la clasificación de la NYHA de insuficiencia cardiaca se propone el

siguiente régimen:

NYHA estadio 1

Definido por la presencia de función ventricular disminuida (fracción de eyección

menor del 40%) pero sin síntomas de insuficiencia ventricular.

En estos pacientes se recomienda el uso de un beta bloqueador más un

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

NYHA estadío2y325

Se definen respectivamente como : estadío 2 al paciente con síntomas de

insuficiencia cardíaca al realizar esfuerzos moderados ; y estadío 3, al paciente

con síntomas de insuficiencia cardíaca al realizar esfuerzos mínimos y rutinarios.

24

En este grupo de pacientes se recomienda nuevamente el uso de beta

bloqueadores más un IECA, o un antagonista de la angiotensina II puede ser útil.

Los diuréticos de ASA podrán usarse en caso de retención hídrica, sin embargo

su uso sistemático no ha demostrado mejoría en el pronóstico de este grupo de

pacientes.

NYHA estadio 4

Definido como estado de insuficiencia cardíaca con disnea a los mínimos

esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna.

Se recomienda nuevamente los medicamentos usados para el estadío 3, sin

embargo estos pacientes necesitarán cuidado especial como fármacos

inotrópicos , marcapasos , desfibriladores implantables o incluso transplante

cardíaco.

Se debe utilizar IECA en pacientes con hipertensión arterial más insuficiencia

cardíaca, pues hay evidencia que mejoran la sobreviva, al igual que la mejoran

el uso de beta bloqueadores.

Diabetes e hipertensión 26

La combinación de hipertensión arterial y diabetes es preocupante debido al

rápido progreso de complicaciones en estos pacientes especialmente en el

desarrollo de ACV, insuficiencia renal27, retinopatía diabética28 y enfermedad

coronaria.

El séptimo reporte de hipertensión arterial y la Asociación Americana de

Diabetes recomiendan el objetivo terapéutico de mantener la presión arterial en

valores de 130/80 mm de Hg . Sin embargo en pacientes con hipertensión arterial

y diabetes combinada sus valores de presión arterial deben ser menores.

25

La mayoría de diabéticos requerirán dos o más drogas para controlar la tensión

arterial29.

El uso de IECA es de marcada importancia en el manejo del hipertenso

diabético, la ADA (American Diabetes Assosiation) lo ha recomendado por más

de 50 años, ya que hay evidencia de que disminuyen la progresión ' de

enfermedad renal en este grupo de pacientes, y han disminuido la incidencia de

ACV e infarto al miocardio.

La diabetes no es una contraindicación absoluta para el uso de beta

bloqueadores , sin embargo estos fármacos pueden tener alteraciones en la

homeostasis de la glicemia en estos pacientes, así que se recomienda su uso

con precaución en pacientes con diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca.

Así mismo se recomienda el uso de inhibidores de receptores de angiotensina

en este grupo de pacientes.

Insuficiencia renal crónica e hipertensión30

La enfermedad renal crónica se define como:

3 Filtración glomerular menor de 60 ml/min/l.73 m2. Aproximadamente un

valor de creatinina mayor de 1.5 mg/dl en el hombre y 1.3 mg/dl en la

mujer.

3 Presencia de albúmina mayor de 300 mg/dl.

La excreción urinaria de albúmina tiene valor pronóstico y diagnóstico

equivalente a una filtración glorerular disminuida.

En cuanto a la terapéutica numerosos estudios mencionan que el uso de

inhibidores de enzima convertidora de agiotensina e inhibidores de receptores

de angiotensina II son los más efectivos en reducir la tensión arterial en este

grupo de pacientes.

26

a

Así mismo se recomienda la meta terapéutica de tensión arterial de 130/80 mm

de Hg o menor en este grupo de pacientes31132.

Enfermedad cerebro - vascular e hipertensión

Las complicaciones de la enfermedad cerebro - vascular, principalmente ACV, y

demencia están en función de los valores de tensión arterial ; la incidencia de

ACV hemorrágicos ha disminuido notablemente en los pacientes hipertensos

tratados.

El manejo de la tensión arterial ante un ACV se mantiene controversial, se

recomienda que si estos pacientes tienen valores de tensión arterial mayores de

220 mm de Hg, de presión sistólica; o mayores de 120 - 140 mm de Hg, de

presión diastólica durante la fase aguda del ACV, tengan una disminución

gradual del 15% de tensión arterial (para asegurar una perfusión cerebral

adecuada).

27

VI. OBJETIVOS0

OBJETIVOS GENERALES

1. Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas clínicas sobre

hipertensión arterial, en los médicos tratantes del SIBASI de La Libertad.

2. Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas en el manejo terapéutico

del paciente hipertenso, en los médicos tratantes del SIBASI de La

Libertad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar el grado de actualización académica sobre hipertensión

arterial.

2. Investigar la aplicación de los criterios clínicos correctos para diagnosticar

y clasificar la hipertensión arterial.

3. Evaluar la técnica de la toma de la hipertensión arterial y el examen físico

realizado por el médico.

4. Indagar en el manejo terapéutico farmacológico prescrito por los médicos

tratantes.

5. Investigar en el manejo no farmacológico que se brinda al paciente

hipertenso por los médicos tratantes.

28

VII. SISTEMA DE HIPOTESIS

HIPOTESIS GENERALES

1. Existe un déficit en los conocimientos, actitudes y prácticas clínicas sobre

hipertensión arterial, en los médicos tratantes del SIBASI de La Libertad.

2. Existe un déficit en los' conocimientos, actitudes y prácticas del manejo

terapéutico sobre hipertensión arterial, en los médicos tratantes del

SIBASI de La Libertad.

HIPOTESIS ESPECÍFICAS

1. La actualización académica sobre la hipertensión arterial en el SIBASI de

La Libertad es escasa.

2. Existe un alto margen de error en la aplicación de los criterios clínicos

correctos para diagnosticar y clasificar la hipertensión arterial.

3. La aplicación correcta de la técnica de la medición de la tensión arterial y

el examen físico de los pacientes por los médicos tratantes es deficiente.

4. Existe un deficiente inicio del tratamiento farmacológico , mal uso de las

combinaciones de fármacos y las dosificaciones erradas.

5. Las medidas no farmacológicas son ignoradas en la mayoría de los

médicos tratantes del SIBASI de La Libertad.

29

VIII. METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO

Se llevó a cabo un estudio transversal correlacional.

LUGAR Y FECHA

El estudio se realizó en las 28 unidades de salud del SIBASI de La Libertad

durante el mes de diciembre de 2004.

MUESTRA

UNIVERSO: Médicos tratantes de las 28 unidades de salud que conforman el

SIBASI de La Libertad.

POBLACION: Médicos consultantes generales y de año social (total de 123)

MUESTRA POBLACIONAL: Mediante la aplicación de la fórmula anexo 3 para

calcular la muestra resulta de 62 médicos.

De las 28 unidades de Salud se eligió a los médicos consultantes que

part iciparón en el estudio mediante el método aleatorio simple, tomando en

cuenta el listado general de médicos que ejercían en cada Unidad de Salud,

exceptuando a cirujanos, ginecólogos y pediatras. Se asignó a cada médico del

listado un número del 1 al 123 y posteriormente se escogío al azar 63 números

utilizando el programa Microsoft Exel. Estos médicos seleccionados en el sorteo

fueron convocados por parte del SIBASI de La Libertad para que asistan a las

jornadas de hipertensión arterial, donde se recolectarán los datos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Todo médico consultante que labore en las unidades de salud del SIBASI

de La Libertad.

2. Todo médico convocado a participar en las jornadas.

30

3. Todo médico que trate pacientes con hipertensión arterial.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Todo médico que no sea convocado a participar en el estudio

2. Todo cuestionario que se encuentre incompleto o que contenga preguntas

con más de una respuesta.

3. Médicos especialistas en cirugía , gíneco - obstetricia y pediatría.

DEFINICION DE VARIABLES

1. Aprobado en el cuestionario sobre conocimientos a cerca de, la

hipertensión arterial: Todo medico que haya contestado correctamente 9

preguntas de 12; o que haya contestado bien el 75% de la prueba.

2. Actualización académica: Todo medico que haya obtenido más del 75%

de respuestas correctas en la encuesta que evaluó los conocimientos

sobre hipertensión arterial.

3. Técnica de medición de la tensión arterial: Todo medico que -haya

cumplido con todos los criterios contemplados en la herramienta de

recolección de datos a cerca de la medición de la tensión arterial.

4. Buen manejo terapéutico no farmacológico : Todo medico que obtuvo

resultados satisfactorios en la implementación de medidas no

farmacológica en el paciente hipertenso y que además las indicara de

forma completa en el caso clínico hipotético.

5. Déficit en la actitud: Todo medico que haya obtenido menos del 75% de

los resultados correctos a través de los instrumentos de recolección de

datos.

6. Déficit en la practica: todo medico que haya obtenido menos del 75% de

los resultados correctos a través de los instrumentos de recolección de

datos

31

RECOLECCIÓN DE DATOS

Los instrumentos que fueron utilizados son-

1 . Un cuestionario que evalúa de cada objetivo propuesto los conocimientos

de los médicos consultantes. Dicho cuestionario consta de 13 preguntas

cuyo sondeo es para evaluar la atención médica que el SIBASI de La

Libertad brinda; en base a la profundidad en conocimientos clínicos y de

manejo que los médicos tratantes tienen sobre la hipertensión arterial.

2. Una hoja de evaluación práctica mediante la cual los investigadores

observaron la toma de la tensión arterial , evaluándose 6 parámetros

fundamentales de la adecuada técnica de la misma.

3. Caso clínico hipotético en el cual se investigó los siguientes aspectos

clínicos y terapéuticos:

a. Clasificación de la hipertensión arterial

b. Determinación de los factores de riesgo para hipertensión arterial

c. Prescripción de medidas terapéuticas no farmacológica

d. Evaluación inicial mediante exámenes de laboratorio en el

hipertenso de reciente diagnostico.

Para que los instrumentos de recolección de datos cumplieran con los criterios

que dieran valor a los datos, se tuvo que recurrir a dos tipos de validación:

Validación técnica. la cual fue realizada por el Dr. José Roberto Fernández,

asesor del trabajo de investigación.

Validación de campa la cual se realizó en la Unidad de Salud de Los Planes de

Renderos , la cual no pertenece al SIBASI de La Libertad. En dicha unidad de

salud se vertieron algunas recomendaciones , las que fueron tomadas en cuenta.

La estrategia que se utilizó para la recolección de los datos fue mediante

Jornadas de Hipertensión Arterial, con el fin de llevar a cabo la evaluación de los

conocimientos , actitudes y prácticas de los médicos consultantes del SIBASI de

32

La Libertad. Para recolectar todos los datos mediante los instrumentos antes

descritos se convocó a los médicos consultantes de la muestra poblacional a 3

jornadas. Dichas jornadas evaluarón los siguientes aspectos:

1. Técnica de medición de tensión arterial empleada por medico consultante.

2. Evaluación de la identificación de factores de riesgo en pacientes con

hipertensión arterial y prescripción del tratamiento no farmacológico por el

medico consultante.

3. Evaluación de conocimientos sobre criterios clínicos y terapéuticos sobre

hipertensión arterial de los médicos tratantes.

Las jornadas se llevaron a cabo de la siguiente manera:

JORNADA DEL 13 DE DICIEMBRE

LUGAR: Auditórium de Unidad de Salud del Puerto de La Libertad.

Primer turno: 8am -10am. Se convocarán a 12 médicos consultantes.

Segundo turno : 10am -12md. Se convocarán 8 médicos.


LUGAR: Auditórium de Unidad de Salud de Lourdes, Colon.

Primer turno: 8am - 10am. Se convocarán 12 médicos.

Segundo turno: 10am - 12md. Se convocarán 9 médicos.


LUGAR: Auditórium de Unidad de Salud Carlos Díaz del Pina¡.

Primer turno: 8am - 10am . Se convocarán 8 médicos.

Segundo turno: 10am -12md. Se convocarán 8 médicos.

Tercer turno: 1 pm - 3pm. Se convocarán 8 médicos.

AGENDA DE LA JORNADA DE HIPERTENSION ARTERIAL.

1. Evaluación de la técnica de toma de tensión arterial . Se simularón en el

auditórium 2 consultorios que cada uno consta de una silla, un canapé y

33

un tensiómetro aeroide ; en cada consultorio se encontraba un miembro

del equipo investigador para evaluar al médico con el instrumento

previamente validado. A continuación se invitarón pacientes de la

consulta, que voluntariamente desearon participar en la jornada para que

se les midiera la tensión arterial.

2. Determinación de factores de riesgo en el paciente hipertenso, indicación

de exámenes de laboratorio iniciales en el paciente hipertenso y

prescripción del tratamiento no farmacológico por parte del médico

consultante . Esto se evaluó mediante el análisis por escrito de un caso

clínico de un paciente con hipertensión arterial , donde el médico debía

identificar los factores de riesgo para hipertensión arterial, los exámenes

de laboratorio iniciales y por último la prescripción de medidas no

farmacológicas.

3. Determinación de conocimientos . Se evaluó mediante una encuesta que

consta de 13 preguntas . entre las cuales contemplan: conocimientos sobre

Criterios diagnósticos, Examen físico y Manejo farmacológico.

PROCESAMIENTO DE LAS VARIABLES

Luego de recolectadas las variables estás fueron procesadas en una hoja de

colección de datos del programa Microsoft Excel XP; posteriormente se utilizo el

programa Epidat para correlacionar las variables mediante el uso de los índices

de kappa.

Las variables se clasificaron en 3 grupos importantes , cada uno de estos grupos

contienen preguntas que evaluaban conocimientos , actitudes y prácticas:

3 Conocimientos clínicos sobre hipertensión arterial.

3 Conocimientos terapéuticos sobre hipertensión arterial.

3 Manejo de complicaciones.

34

Las variables fueron evaluadas en base a porcentajes obtenidos de las

respuestas mostradas por la herramienta de recolección de datos.

ANÁLISIS DE DATOS

Posteriormente se hizo uso de estadística descriptiva y analítica, utilizando

medidas de tendencia central (utilizando específicamente la media ); y niveles de

correspondencia entre algunas variables para determinar que tan asociadas se

encontraban , mediante -el uso de índices kappa ; plasmándolas posteriormente

en graficas de barras , gráficos de pastel y tablas ; que representaran los

resultados de la investigación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

1. Se obtuvo el consentimiento informado de forma escrita previo evaluación

en Jornada de Hipertensión Arterial.

2. Los instrumentos fueron llenados sin el nombre del encuestado.

3. El llenado del cuestionario y el caso clínico fue de forma anónima y

confidencial.

4. Una vez llenas las herramientas se guardaron en un sobre sellado.

5. Los instrumentos de recolección de datos fueron procesados únicamente

por el equipo de investigación

35

RESULTADOS

I. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO SOBRE HIPERTENSIÓNARTERIAL DE LOS MÉDICOS CONSULTANTES

EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN EN EL SIBASI LA LIBERTAD.

Dentro de los conocimientos, las actitudes y prácticas que fueron evaluados en

este estudio, la investigación se centro en los siguientes 3 parámetros:

1- Técnica de la medición de la tensión arterial.

2- Conocimientos clínicos, diagnóstico y manejo del paciente hipertenso

3- La detección de factores de riesgo para hipertensión arterial, prescripción

de medidas no farmacológicas e indicación de los exámenes rutinarios

iniciales en el paciente hipertenso de recién diagnóstico por parte del

médico consultante.

1. EVALUACIÓN DE LA TÉCNICA DE MEDICIÓN DE LA TENSIÓN

ARTERIAL.

En este estudio se evaluó la técnica de medición de la tensión arterial empleada

por parte de los médicos consultantes comparándola con la técnica descrita y

publicada en el JNC VII for high blood pressure.

Los resultados muestran que un 95% de los médicos tratantes no emplean una

técnica adecuada de la.medición de la tensión arterial.

37

Tabla sobre porcentaje de falla en la técnica de medición de tensión arterial empleada por los

médicos tratantes.

Tabla 1. 1

TECNICA EMPLEADA NUMERO DE MEDICOS PORCENTAJE

Técnica inadecuada 59 95%

Técnica adecuada 3 5%

Total 62 100%

GRAFICO DE MEDICION DETENSION ARTERIAL (N = 62)

5%

los valores de

q Tecnicaadecuada

o Tecnicainadecuada

Las implicaciones clínicas de

dicha deficiencia son de

marcada importancia, debido

a que esto ocasiona un

diagnóstico incorrecto y una

clasificación errónea del

paciente hipertenso, así

mismo una evaluación poco

confiable del tratamiento

farmacológico y no

farmacológico prescrito por el

medico tratante; debido a que

tensión arterial deben ser medidos de forma adecuada, para

lograr ajustar dosis de fármacos y controlar de la mejor manera posible la

tensión arterial con el fin de evitar daño a órganos blancos.

Las fallas que se encontraron fueron:

38

1- Falta de investigación por parte del médico si el paciente ingirió café,

experimentó un evento estresante o fumó tabaco 1 hora previa a. la medición

de la tensión arterial (94%).

2- No corroboraron 5 a 10 minutos después, la primera medición de la tensión

arterial y en el brazo contra lateral (94%)..

FALLA ESPECIFICAS EN LA TOMA DE TENSIONARTERIAL (N=62)

3- Uso de manguito de

tensiómetro de

tamaño inadecuado

al diámetro y/o

longitud del brazo

del paciente (12% -

18%).

4- Ei` médico

consultante no

corroboró si el

tensiómetro se

encontraba

calibrado previo al

medición de la

tensión arterial

(19%).

60 6060

50

40 ^

301

20 -I

11

12

10-1

4 4

8

Tensiom mala altura diametro no no no preg . 5- El paciente no seetro postura inadecu inadecu abarca corrobo Si come

calibrad del ada del ado el 80% ro o fuma encontraba sentadoSeries l I 12 I 4 4 8 12, I 60 60 con ambos pies en

contacto con el suelo y con el brazo a la altura del corazón al momento de la

medición de la tensión arterial (6%).

39

2. ANÁLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE DIAGNÓSTICO Y

MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN.

En este apartado se evalúan básicamente los siguientes aspectos:

1. Grado de actualización sobre el manejo del paciente con hipertensión

arterial por parte de los médicos tratantes. En este parámetro se encontró

que un 31% de los médicos refieren que consultan bibliografía

actualizada.

ACTUALIZACION DE CONOCIMIENTOS CLINICOS

SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL (N = 62)

O no se actualizanperiodicamente

q se actualizanperiodicamente

Así mismo se investigaron

cuáles son las fuentes

bibliográficas que los

médicos que se actualizan

consultan. La fuente

bibliográfica que con mayor

frecuencia fue mencionada

son las paginas de internet sobre hipertensión arterial, sin embargo estas no

fueron debidamente especificadas por los médicos lo que genera duda

GRARCO SOBRE FUENTES DE ACTUALIZACION BIBLIOGRARCA

Serninarios

Revistas

Manual Washington

Harrison

JNC VII

Internet

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

40

acerca de su validez e incluso veracidad del dato.

En segundo lugar las fuentes bibliográficas de mayor frecuencia son la

Medicina Interna de Harrison 151 edición, el séptimo reporte del JNC VII

sobre hipertensión arterial y el manual Washington de Medicina Interna 30a

edición.

Como parte de la investigación se determinó la cantidad de fuentes

bibliográficas consultadas siendo lo más. frecuente que los médicos sólo

consultan una fuente bibliográfica (47%).

El JNC VII en su séptimo reporte publica una nueva clasificación, de

hipertensión arterial:

El nuevo estadio de pre hipertensión ( valor de TA sistólica > 120 - 139; y el

valor de TA diastólica > 80 - 89) se introduce debido a que se ha observado

un aumento en la mortalidad y complicaciones cardiovasculares con los

valores de tensión arterial

de este estadio , así mismo

los pacientes con estos

valores de tensión arterial

presentan un incremento

notable en la probabilidad

de desarrollar hipertensión

arterial crónica, con la cual

se incentiva a la implementación de medidas no farmacológicas, este estudio

demuestra que la mayoría de médicos desconoce esta nueva clasificación lo

cual limita la implementación de medidas no farmacológicas de tipo

preventivo para el desarrollo de hipertensión arterial crónica en este grupo de

pacientes.

41

2. Se estudio la proporción de médicos que conocen el valor actual

recomendado en la ingesta de cloruro de sodio diaria en pacientes

hipertensos, revelando que sólamente la mitad de los encuestados

conocía el valor recomendado.

RECOMENDACION DE LA INGESTADIARIA DE SODIO EN HIPERTENSION

ARTERIAL (N = 62)

52%

q conoce

o no conoce

La dieta hipo sádica es de

vital importancia en el

manejo no farmacológico

del paciente hipertenso, el

no conocer el valor

recomendado en la

ingesta de sodio diario

ocasiona una prescripción

errónea de esta

importante medida no

farmacológica, provocando un control inadecuado de la tensión arterial e

incidiendo en el efecto subterapéutico que puedan tener los distintos fármacos

antihipertensivos.

42

3. Como parte fundamental de esta tesis fue estudiar el objetivo terapéutico

de tensión arterial que

actualmente se

recomienda en el

paciente con

hipertensión arterial y

Diabetes Mellitus

asociada , con el fin de

obtener un efecto

CONOCIMIENTO DE LA TENSION ARTERIALOPTIMA EN EL PACIENTE HIPERTENSO CON

DIABETES MELLITUS (N = 62)

29%

protector renal óptimo.

Los resultados

q conoce

o no conoce

muestran que la mayoría de médicos 70% desconoce el valor de tensión

arterial recomendado (menor de 130/80 mm Hg ) lo cual implica que estos

médicos no están logrando un valor de tensión arterial en sus pacientes

que pueda disminuir la progresión de la enfermedad renal , lo que conlleva

a una aparición prematura de nefropatía o insuficiencia renal crónica en

este grupo especial de pacientes.

4. Se evaluaron los conocimientos acerca de farmacoterapia

antihipertensiva en el paciente diabético sin insuficiencia renal crónica, en

el cual se ha

demostrado que los

fármacos de tipo IECA

tienen un efecto

nefroprotector,

disminuyendo la

velocidad de aparición

de daño renal en este

grupo de pacientes. El

estudio muestra que

VALOR NEFROPROTECTOR DE IECA's ENPACIENTES HIPERTENSOS (N = 62)

o conoce

q no conoce

43

solamente un 65% de los médicos conoce este efecto beneficioso de0

estos medicamentos de lo que se infiere que el resto de los médicos

pueda que no trate de prescribir estos fármacos en los pacientes

hipertensos diabéticos, privando a este grupo de pacientes de protección

renal farmacológica.

5. Se investigó cuál es el manejo farmacológico inicial que los médicos

prescriben al paciente con hipertensión arterial estadio 1 sin comorbilidad

asociada ni daño a órgano blanco, lo que reveló que la mayoría (73% de

los médicos) inician la farmacoterapia con Inhibidores de la Enzima

Convertidota de Angiotensina (enalapril o captopril) en segundo lugar de

frecuencia se encuentran los bloqueadores beta selectivos o no selectivos

(propanolol) con un 16%, el resto inicia ya sea con diuréticos de tipo asa

(furosemide), o bloqueadores beta de acción central (alfa metil dopa).

FARMACOS DE INICIO EN LA FARMACOTERAPIA

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

NN

mo

v W

0•

N(D

(o o'fDfD Q

0 0= o

cm

óCD m m0 0 2,

0 0.m 0 0 0

(N = 62)

44

Actualmente según el séptimo reporte de hipertensión arterial del JNCVII se

recomienda iniciar la farmacopea con diuréticos de tipo tiazídico

(hidroclorotiazida) como monoterapia o asociadas con Indapamida o un Inhibidor

de la Enzima Convertidota de Angiotensina, esto muestra que los médicos

tratantes en su mayoría no están debidamente actualizados con este manejo.

6. Según el séptimo reporte de hipertensión arterial JNC VII se estima que

2/3 de los pacientes con hipertensión arterial esencial necesitan ser

manejados con dos o más fármacos antihipertensivos en combinación.

Para obtener un control adecuado de la tensión arterial y evitar al máximo el

daño a órganos blanco; esta tesis muestra que solamente un 25% de los

médicos consultantes estiman que un 60% o mas de sus pacientes

hipertensos son manejados farmacológicamente con dos o más

medicamentos antihipertensivos.

7. Dentro del examen físico del paciente hipertenso el equipo se indagó

acerca de la práctica

rutinaria del examen

de fondo de ojo por

parte del médico

tratante en este grupo

de pacientes,

encontrando que 10%

aproximadamente el

o considera parterutinaria

q no considera parterutinaria

90% de los médicos lo considera como parte fundamental del examen

rutinario del paciente hipertenso. Sin embargo no se realizo una

evaluación práctica sobre este punto.

FONDO DE OJO COMO PARTE RUTINARIA DEL EXAMEN

90%FISICO DEL PACIENTE HIPERTENSO (N = 62)

45

El examen de fondo de ojo es mandatario en todo paciente con hipertensión

arterial ya que permite evaluar de forma muy directa el daño a la retina y el

nervio óptico específicamente; además que nos revela el control y/o la

cronicidad de la tensión arterial.

VALOR ASIGNADO A LAS MEDIDAS NO 1 p d 1 d I te tetFARMACOLOGICAS (N = 62)

pacro e maneJU n Uen

hipertenso las medidas no

91 % farmacológicas (dieta hiposódica),o fundamentales

o importanciaintermedia

o pocaimportancia

restricción de la ingesta de grasas

saturadas, ejercicio aeróbico la

mayoría de días de la semana por

45 o más minutos, suspensión de6%

3% tabaquismo, limitar la ingesta de

alcohol a un máximo de dos onzas

al día, lograr un índice de masa

corporal entre (20-30 kg/m) son un pilar fundamental, en esta evaluación

investigamos a los médicos consultantes acerca del valor que estos asignaban a

las medidas de tratamiento no farmacológicas, revelando que la gran mayoría un

90% las considera fundamentales en el manejo rutinario del paciente hipertenso,

lo que indica que la mayor parte de médicos le confieren la importancia debida al

tratamiento no farmacológico.

46

3. PRESENTACION DE LOS RESULTADOS DE LA DETECCIÓN DE

FACTORES DE RIESGO , PRESCRIPCIÓN DE MEDIDAS NO

FARMACOLÓGICAS E INDICACIÓN DE EXÁMENES DE LABORATORIO

INICIALES

En esta tesis se indago en el diagnostico sobre hipertensión arterial y obesidad

asociada, a través de un caso clínico , con el fin de evaluarla aplicación de los

conocimientos clínicos (diagnóstico , clasificación y detección de factores de

riesgo); terapéuticos (tratamiento no farmacológico); y prescripción de exámenes

TABLA SOBRE EL DIAGNOSTICO ADECUADO EN EL CASO CLINICO

Diagnóstico correcto : obesidad e hipertensión arterial 22 35.5%

de laboratorio iniciales.

Aproximadamente un 30 % de los médicos erró en el diagnóstico y clasificación

de la hipertensión arterial , lo que puede ocasionar una evaluación inadecuada

del paciente y la formulación de un plan terapéutico deficiente en el cual no se

logren valores de tensión arterial óptimos que prevengan el desarrollo de

complicaciones y daño a órgano blanco.

Unicamente diagnostica hipertensión 21 33.9%

Unicamente diagnostica obesidad 8 12.9%

Diagnóstico incorrecto de hipertensión y obesidad 11 17.7%

TOTAL 62 100.0%

47

Así mismo 52%, como se observa en la siguiente gráfica, de los médicos no6

diagnosticó en el caso clínico la obesidad, la cual es una comorbilidad de

enorme importancia y de alta. frecuencia en el paciente hipertenso, el hecho de

esta deficiencia implica la prescripción insuficiente de medidas no

farmacológicas (perdida de peso hasta alcanzar el IMC entre 20-25 kg/m2) lo que

dificultará que el paciente tenga valores de tensión arterial en límites normales.

En cuanto a la detección de factores de riesgo en el caso clínico, solamente un

12% de los médicos consultantes logró identificar todos los factores de riesgo

presentes en el paciente hipotético.

TABLA SOBRE LA DETECCION DE FACTORES DE RIESGO

Médicos que detectan todos los factores de riesgo 8 12.9%

Médicos que detectan sólo algunos factores de riesgo. 54 87.1 %

DETECCION DE FACTORES DE RIESGO PARA H TA(N = 62)

13%

87%

q # de medicos quedetectan todos losfactores de riesgo

o # de medicos quedetaron solo algunosfactores de riesgo .

Esto indica __que el 87%

realizó una valoración

incompleta del paciente

hipertenso, la importancia

fundamental de identificar

los factores de riesgo es la

posibilidad de modificarlos

mediante medidas no farmacológicas lo cual es trascendental para el adecuado

control de la tensión arterial en estos pacientes.-

48

INDICACION DE EXAM ENES DE LABORATORIO EN HTA

(N=62) También se investigó la

indicación de exámenes de

81% :>:.. laboratorio iniciales por

parte del médico tratanteo ordena todos los examenes

19% en el paciente hipertenso

s ordena algunos examenes I de recién diagnóstico.

Sólamente un 19% indicó

todos los exámenes de laboratorio iniciales para el paciente hipertenso de recién

diagnóstico de acuerdo a la lista de exámenes recomendada por el séptimo

reporte JNCVII, lo que indica que el 80% de los médicos evaluó de forma

incompleta el daño a órgano/s blanco asociada a hipertensión arterial y factores

de riesgo para evento cardiovascular, a la vez que se inicia con un marco de

referencia incompleto para monitorear la evolución y tratamiento de la

enfermedad.

100%-

90%-

80%-

70%-

60%-f•'

50%-o

40%

30%

20%

10%r

fi

0%EGO Hemograma Electrolitos Pruebas de Glicemia Perfil lipidico Acido irico

funcion renal

Series2 38 .71% 37.1D% 27.42% 41.94% 96.77% 100 .0051 51.61%

implicaciones en el abordaje inicial del paciente hipertenso, ya que sería

49

incompleto ignorando una posible nefropatía crónica, que incluso podría0

contraindicar el uso de algunos fármacos antihipertensivos (ejemplo: IECAS).

Así mismo un 73% no investigó los electrolitos que podrían estar alterados en

caso de hipertensión arterial secundaria a enfermedad renal (Glomerulonefritis)

o trastornos endócrinos (Síndrome de Cushing, síndrome de Conn, etc.).

En cuanto a las medidas terapéuticas no farmacológicas están que la mayoría

de médicos (90%) las considera importantes, sin embargo únicamente el 12%

las prescribió de una forma correcta en el caso clínico.

Se evaluó la implementación de medidas no farmacológicas por parte del

médico tratante en este grupo de pacientes valiéndose de un caso clínico

hipotético en donde a los médicos tratantes se les pedía que formularan un plan

de manejo no farmacológico en el paciente hipertenso.

Estos resultados demuestran que la mayoría de los médicos no están

debidamente informados en cuanto a la indicación de las medidas no

farmacológicas en la terapéutica para el paciente hipertenso ya que la mayoría

de los médicos tratantes las considera de mucha importancia sin embargo las

implementa mal. Lo que tiene como consecuencia que estos pacientes

difícilmente logren un control de su tensión arterial, acelerando el daño a los

órganos blancos.

50

4. ANALISIS DE RESULTADOS Y CORRELACION ESTADISTICA DE

VARIABLES DE CONOCIMIENTO, ACTITUD Y PRÁCTICA SOBRE

HIPERTENSION ARTERIAL.

1. Grado de correlación entre el nivel académico del medico encuestado y la

actualización en conocimientos sobre hipertensión arterial.

GRAFICA DE MEDICOS GRADUADOSY ACTUALIZACION ACADEMICASOBRE HIPERTENSION (N = 15)

100%

80%

60%

40%

20%

0%^i.

NO ACTUALIZADO ACTUALIZADOS

80%

60%

40%

20%

0%

GRAFICA DE MEDICOS EN ANOSOCIAL Y ACTUALIZACION

ACADEMICA SOBRE HIPERTENSIONARTERIAL (N = 47)

NO ACTUALIZADOS ACTUALIZADOS

Concordancia entre dos observadores con dos o más categorías

Nivel de confianza: 95.0%

Número de categorías: 2

Tabla de clasificaciones

Actualizado No actualizado

MEDICO GRADUADO 3 12

MEDICO EN AÑO

SOCIAL

12 35

Acuerdo observado: 0.6129

Acuerdo esperado: 0.6332

51

Kappa EE IC (95.0%)

---------- ---------- ------------------------

-0.0553 0.1211 -0.2927 0.1821

No se encontró correlación, entre el grado de actualización y el nivel académico

del medico consultante.

2. Relación entre el número de médicos que refirió al ser encuestado, que se

actualizaba en conocimientos de hipertensión arterial, y el número de

médicos que obtuvo una evaluación satisfactoria de conocimientos al ser

evaluado.





Evaluación satisfactoria Evaluación no satisfactoria

Refieren estar 15 4

actualizados

Niegan estar 0 43

actualizados



Kappa EE IC (95.0%)

0.8388 0.0770 0.6879 0.9896

52

Se encontró una correlación alta (kappa = 0.83) entre los médicos que se

autoevalúan con actualización adecuada sobre hipertensión arterial, y el

resultado satisfactorio en la evaluación de conocimientos sobre hipertensión

arterial; es decir que la mayoría de médicos que se consideran a si mismos

como actualizados, tienen buenos conocimientos sobre hipertensión arterial.

3. Correspondencia entre la revisión bibliografica del JNCVII reporte for high

blood pressure , y la actualización de los médicos consultantes.





Actualizado No actualizado

consulto JNC VII 11 1

No consulto JNC VII 4 46



Kappa EE IC (95.0%)

0.7641 0.0995 0.5690 0.9591

53

De lo anterior se concluye que la mayoría de médicos que están actualizados,

han revisado el JNCVII reporte for high blood pressure , existiendo una

correlación de (kappa = 0.76) entre estas dos variables.

4. Relación entre el conocimiento de la clasificación actual de hipertensión

arterial , y la actualización académica del medico tratante.





CONOCE CLASIFICACION NO CONOCE

CLASIFICACION

ACTUALIZADO 12 3

NO ACTUALIZADO 3 44



Kappa EE IC (95.0%)

0.7362 0.1013 0.5376 0.9347

De lo anterior se concluye que hay correlación, entre el grado de actualización

académica y el conocimiento de la nueva clasificación de la hipertensión arterial,

por parte del medico consultante.

54

5. Correspondencia entre la actualización sobre hipertensión arterial, y el6

empleo de una técnica adecuada para la medición de la tensión arterial por

parte del medico consultante.

100%

80%-

60%-

40

20%-

0%-

GRÁFICA DE MEDICION ADECUADA DE LATENSION ARTERIAL EN MEDICOS

ACTUALIZADOS (N = 15)

TECNICA INADECUADA TECNICA ADECUADA





BUENA TECNICA MALA TECNICA

ACTUALIZADO 3 12

NO ACTUALIZADO 0 47

Acuerdo observado : 0.8065


Kappa EE IC (95.0%)

----- - --- ---------- ----- - -- - ----- - ---- -

0.2749 0.1294 0.0211 0.5286

55

No se encontró correlación estadística significativa, en cuanto al hecho de que el0

medico consultante este actualizado en conocimientos de hipertensión arterial, y

la implementación de una técnica adecuada para la medición de la tensión

arterial.

6. Correlación entre la actualización académica, y el conocimiento del valor de

tensión arterial recomendado en el paciente diabético e hipertenso.





Conoce valor de TA Desconoce valor de TA

recomendado en paciente recomendado en paciente

diabético e hipertenso diabético e hipertenso

ACTUALIZADO 13 2

NO ACTUALIZADO 5 42



Kappa EE IC (95.0%)

0.7118 0.1009 0.5140 . 0.9097

56

La mayoría de médicos que están actualizados, conocen el valor de tensión

arterial recomendado en el paciente hipertenso y diabético, existe una

correlación estadística significativa entre estas dos variables.

7. Relación entre el conocimiento del valor nefroprotector de los fármacos tipo

IECA, para el manejo del paciente hipertenso y diabético, y la prescripción de

estos por parte de los médicos.





CONOCE EFECTO NO CONOCE EFECTO

NEFROPROTECTOR NEFROPROTECTOR

USA IECA's EN PACIENTES 39 7

CON DIABETES

NO USA IECA's EN 1 15

PACIENTES CON DIABETES



Kappa EE IC (95.0%)

--------- ---------- ---------------------

0.6998 0.0962 0.5112 0.8883

57

La mayoría de médicos que prescriben los fármacos de tipo IECA, conocen su

valor nefroprotector en el paciente hipertenso y diabético.

8) Correlación entre el grado de actualización académica, y la detección

correcta de factores de riesgo para el paciente con hipertensión arterial.





DETECTIO TODOS LOS

FACTORES DE RIESGO

NO DETECTO TODOS LOS

FACTORES DE RIESGO

ACTUALIZADO 8 8

NO ACTUALIZADO 0 46



Kappa EE IC (95.0%)

0.5974 0.1216 0.3591 0.8357

Se encontró una correlación baja entre la detección de los factores de riesgo

para hipertensión arterial y la actualización por parte de los médicos tratantes, lo

que implica que el hecho de que el medico tenga conocimientos adecuados

58

sobre hipertensión arterial, no garantiza que detecte todos los factores de riesgo

para hipertensión arterial en sus pacientes.

10) Correspondencia entre la actualización académica, y la prescripción

completa de exámenes de laboratorio complementarios para la evaluación

inicial, del paciente hipertenso.





PRESCRIBE TODOS LOS NO PRESCRIBE TODOS

EXAMENES DE LOS EXAMENES DE

LABORATORIO LABORATORIO

ACTUALIZADO 12 3

NO ACTUALIZADO 0 47



Kappa EE IC (95.0%)

0.8584 0.0789 0.7038 1.0000

Hay correspondencia estadística significativa en cuanto al grado de

actualización, y la prescripción de exámenes de laboratorio complementarios por

parte de los médicos, es decir la mayoría de los médicos con buenos

conocimientos de hipertensión arterial prescriben correctamente los exámenes

de laboratorio.

59

11) Relación entre la prescripción correcta de medidas terapéuticas no

farmacológicas, y la actualización académica por parte de médicos tratantes.



Número de categorías:


2

PRESCRIPCION PRESCRIPCION

ADECUADA DE LAS INADECUADA DE LAS

MEDIDAS NO MEDIDAS NO

FARMACOLOGICAS FARMACOLOGICAS

MEDICO ACTUALIZADO 6 9

MEDICO NO ACTUALIZADO 2 45


Acuerdo esperado : 0.6915

Kappa EE IC (95.0%)

0.4250 0.1384 0.1537 0.6962

No hay relación estadística significativa entre el grado de actualización

académica , y la prescripción correcta de las medidas no farmacológicas

terapéuticas para hipertensión arterial , por parte de los médicos consultantes, en

otras palabras el hecho , de que estos tengan buenos conocimientos sobre

hipertensión arterial , no implica que prescriban modificaciones en el estilo de

vida de sus pacientes.

60

DISCUSION

Al analizar los resultados obtenidos por los médicos participantes en la

evaluación , se obtienen las siguientes conclusiones:

1) No hay correlación entre el grado académico de los médicos (medico

graduado o medico en ano social ) y el grado de actualización académica

acerca del manejo del paciente con hipertensión arterial, ambos grupos

de médicos obtuvieron proporcionalmente los mismos resultados.

2) Se encontró una correlación de (kappa=0.76) entre los médicos con

actualización sobre hipertensión arterial y la revisión bibliografica del

JNCVII reporte , es decir la mayoría de médicos que tuvo un resultado

satisfactorio en la evaluación de conocimientos revisaron el JNCVII report

for high b/ood pressure.

3) Así mismo existe una correlación de (kappa=0 . 74) en el grupo de médicos

actualizados en hipertensión arterial y el conocimiento de la nueva

clasificación de la hipertensión arterial.

4) En cuanto al empleo de una técnica adecuada para la medición de la

tensión arterial por parte de los médicos, no se encontró correlación

alguna con el grado de conocimientos teóricos sobre hipertensión arterial;

probablemente los médicos no enfatizan en la revisión bibliografica

periódica de la técnica , otra posible explicación es que exista un actitud

inadecuada del medico tratante ante la implementación de dicha técnica,

y en ultimo lugar de que exista una practica inadecuada de esta debido a

factores . externos (ambiente laboral, facilidades de infraestructura e

instrumentos , tiempo de consulta corto).

5) En la evaluación del conocimiento del valor de tensión arterial

recomendado en el paciente diabético e hipertenso se encontró una

correlación de (kappa=0 . 77) en cuanto a la actualización académica sobre

HTA.

61

6) Existe una correlación de (kappa=0 . 73) entre el conocimiento del efecto

nefroprotector en el paciente hipertenso y diabético por parte de los

fármacos IECA y su prescripción terapéutica.

7) Hay una correlación baja (kappa=0.63) entre la actualización académica

de los médicos tratantes y la detección de factores de riesgo para

hipertensión arterial.

8) La mayoría de médicos 91% le asigna valor fundamental a las medidas

terapéuticas no farmacológicas , es decir 91% de los médicos tienen una

buena actitud en cuanto a la prescripción de las mismas , sin embargo

solamente 11 % de los mismos tienen una practica adecuada de este

punto , ya que solamente dicho porcentaje las prescribe de forma correcta.

9) Se encontró una correlación alta (kappa=0.86) entre el grado de

conocimientos y actualización sobre hipertensión arterial de los médicos y

la prescripción correcta y completa de exámenes de laboratorio

complementarios iniciales para la evaluación del paciente hipertenso.

Para finalizar no se encontró relación estadísticamente significativa entre la

actualización académica sobre hipertensión arterial y las actitudes y practicas

correctas para el manejo del paciente hipertenso. En otras palabras, el hecho de

que el medico este actualizado en conocimientos sobre esta patología; no

implica necesariamente que tenga actitudes y practicas adecuadas, en cuanto al

manejo del paciente con hipertensión arterial.

Dentro de las posibles explicaciones a dicho hallazgo mencionamos:

1) factores propios del medico

- Apatía o indiferencia por parte del medico en la evaluación del paciente

con hipertensión arterial.

- Deficiencias en la preparación práctica del medico en cuanto al manejo

del paciente hipertenso.

62

2) factores externos al medico:

- - tiempo de consulta corto.

Saturación de trabajo.

Condiciones laborales inadecuadas (infraestructura, falta de recursos).

Falta de equipo adecuado y en buen estado para la evaluación del

paciente hipertenso (tensiometros, oftalmoscopio, etc.)

Falta de supervisión clínica en el manejo del paciente hipertenso.

Cuadro básico de medicamentos incompleto.

63

CONCLUSIONES

1. Aproximadamente 9 de cada 10 médicos empleó una técnica inadecuada de

la medición de la tensión arterial en el estudio, lo cual indica que esta falla en

la técnica puede ocasionar mediciones erróneas de la tensión arterial, que

conlleven a fallas diagnósticas y de clasificación de la severidad de la

hipertensión arterial al momento de la consulta médica; así mismo estos

valores de tensión arterial poco confiables no son un parámetro fidedigno de

evaluación en la terapéutica. farmacológica y no farmacológica prescrita por

el médico tratante ; teniendo poco o ningún efecto preventivo en el daño a

órgano blanco asociado a la hipertensión arterial crónica.

2. Una buena proporción de los médicos tratantes desconoce la actual

clasificación de la hipertensión arterial publicada por el JNC VII, lo que indica

el desconocimiento del estadío de pre hipertensión, en el cual se recomienda

al médico tratante la prescripción de medidas no farmacológicas preventivas

en este grupo de pacientes debido a su alta probabilidad de desarrollar

hipertensión arterial crónica.

3. La mayor parte de médicos 93% considera que las medidas terapéuticas no

farmacológicas son fundamentales en el maneio del paciente hipertenso, sin

embargo solamente la mitad de los médicos consultantes conoce el valor

actual recomendado de ingesta de sodio diario en el paciente hipertenso, y

un 80 % no menciona el índice de masa corporal entre 20-25 como objetivo

en la pérdida de peso recomendada al paciente hipertenso y obeso, lo que

indica que si bien es cierto las medidas no farmacológicas son consideradas

importantes su implementación por parte del médico tratante no es óptima.

4. En cuanto a los pacientes hipertensos con Diabetes Mellitus asociada, 7 de

cada 10 médicos tratantes desconoce el objetivo de valores de tensión

64

arterial que actualmente se recomienda (valores menores a 130/80 mm Hg)

en este grupo de pacientes, lo que implica que estos médicos al desconocer

este objetivo terapéutico ofrecen una menor protección para el desarrollo de

nefropatía crónica en el paciente hipertenso y diabético.

5. Un 35% de los médicos consultantes desconocen el uso de los fármacos

IECA como medicamento de elección en pacientes con hipertensión arterial y

Diabetes Mellitus sin insuficiencia renal crónica debido al efecto

nefroprotector demostrado por estas drogas en este grupo de pacientes.

6. La mayoría de pacientes hipertensos manejados por los médicos

consultantes reciben un sólo fármaco antihipertensivo , contrario a lo

recomendado por el reporte de hipertensión arterial JNC VII que indica que

más del 60% de los pacientes hipertensos deben de ser manejados con dos

o más fármacos antihipertensivos para lograr un control adecuado de la

tensión arterial.

65

RECOMENDACIONES

1. Capacitar a los médicos consultantes acerca de la técnica adecuada de la

medición de la tensión arterial.

2. Actualizar las normas de manejo del paciente con hipertensión arterial en

el nivel de atención primaria, de acuerdo al séptimo reporte JNC VII For

High Blood Pressure.

3. Reforzar los conocimientos acerca de la prescripción adecuada de las

medidas no farmacológicas en los pacientes con hipertensión arterial por

parte de los médicos consultantes.

4. Que los médicos tratantes tengan como objetivo terapéutico valores de

tensión arterial menores de 130/80 mm Hg en el paciente hipertenso y

diabético.

5. Promover la prescripción de fármacos de tipo IECA en el paciente

hipertenso con Diabetes Mellitus asociada sin neufropatía crónica.

6. Es necesario que el SIBASI de La Libertad se atribuya la necesidad de

mejorar los conocimientos actitudes y prácticas de los médicos en cuanto

al manejo del paciente con hipertensión arterial en el nivel primario de

atención. Es conveniente que el SIBASI de La Libertad elabore un plan de

capacitación acerca del manejo del paciente con hipertensión arterial para

los médicos consultantes. A nuestro criterio el plan de capacitación debe

abarcar los siguientes puntos ; de acuerdo a las deficiencias encontradas

en nuestra tesis:

66

a. Técnica adecuada en la medición de la tensión arterial.

b. Actualización en el diagnóstico y clasificación de la hipertensión

arterial de acuerdo a la publicación del JNC VII para hipertensión

arterial.

c. Educación acerca de la implementación correcta de medidas no

farmacológicas en el manejo del paciente hipertenso.

d. Evaluación integral del daño a órgano blanco asociado a

hipertensión arterial, mediante el examen físico efectuado por el

medico consultante ; y la respectiva indicación oportuna de

exámenes de laboratorio y gabinete complementarios.

e. Capacitación en el manejo farmacológico actualizado.

7. El cuadro básico de medicamentos antihipertensivos en las distintas

unidades de salud que conforman el SIBASI de La Libertad, contenga los

medicamentos básicos , que actualmente se recomiendan en el manejo

inicial del paciente con hipertensión arterial.

67

XI. BIBLIOGRAFIAo

1. BURT VL, WHELTON P, ROCCELLA EJ, CUTLER JA, HIGGINS M, et al. Prevalence ohypertension in the US adult population. Results from the 3rd national health and nutritionexamination Survey, 1988 - 1991. hypertension. 1995; 25: 305 - 313. X.

2. HIPERTENSION ARTERIAL COMO RIESGO DE ACV, ISSS 1997.3. VILLANOEL A, SUAREZ A, et al. Tratamiento antihipertensivo: aceptación y cumplimiento de

regímenes terapéuticos prescritos en pacientes consultantes del ISSS. septiembre de 1992.4. ANDERSON KM, WILLSON PWS, ODELL PM, KANNEL WB. An updated coronary risk

profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991; 83: 356 - 362.5. JENSEN JS, FELDT - RASMUSSEN B, STRANGAARD S, SCHROLL M, BORCH -

JOHNSEN K. Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischemic heart disease.Hypertension. 2000; 35: 898 - 903. X

6. GARG JP, BAKRIS GL. Microalbuminuria: marker of vascular dysfunction, risk factor forcardiovascular disease. Vasc Med. 2002; 7: 35 - 43. PR.

7. BODEN - ALBALA B, SACCO RL. Lifestyle factor and stroke risk: exercise, alcohol, obesity,smoking , drug use and stress . Curr atheroscler rep. 2000 ; 2: 160 - 166. PR.

8. PARSONS DS, REAVELEY DA, PAVITT DV, BROWN EA. Relationship of renal functionhomocysteine and lipoprotein (a) leveis: the frequency of the combination of both risk factors inchronic renal impairment. Am J Kidney Dis. 2002; 40: 916 - 923. C

9. HYMAN DJ, PAVLIK VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the US.N Engl J Med. 2001; 345: 479 - 486. X

10. BLACK HR, ELLIOT WJ, NEATON JD, GRANDITS G, GRAMBSCH P, GRIMM R, et al.Baseline characteristics and early blood pressure control in the CONVINCE trial. Hypertension.2001; 37: 12 - 18. RA

11. NEAL B, MACMAHON S, CHATMAN N. effects of the ACE inhibitors, calcium antagonistsand other blood - pressure - lówering drugs: results of prospectively designed overviews ofrandomized trials. Blood pressure lowering treatment trialists collaboration. Lancet. 2000; 356:1955 -1964. M

12. OGDEN LG, HE J, LAYDICK E, WHELTON PK. Long terco absolute benefit of lowering bloodpressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension. 2000;35: 539 - 543. X

13. STAESSEN JA, THIJS L, FAGARAD R, O'BRIEN ET, CLEMENT D, DE LEEUW PW, et al.predicting cardíovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patientswith systolic hypertension. Systolic hypertension in Europe trials investigators. JAMA. 1999; 282:589 -546. RA

14. KOSTIS JB, DAVIS BR, CUTLER J, GRIMM RH Jr, BERGE KG, COHEN JD, et al. Preventionof heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolichypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1997; 278: 212 - 216. RA

15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment inolder persons with isolated systolic hypertension . Final results of the systolic hypertension in theelderly program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255 - 3264. RA

16. WHELTON PK, HE J, APPEL LJ, CUTLER JA, NAVAS S, KOTCHEN TA, et al. Primaryprevention of hypertension: clinical and public health advisory from the national high bloodpressure education program. JAMA. 2002 ; 288: 1882 - 1888. PR

17. BERLOWITZ DR, ASH AS, HICKEY EC, FRIEDMAN RH, GLICKMAN M, KADER B, et al.Inadequate management of blood pressure in_a-hypertensive_population. N Engl J Med. 1998; 339:1957 - 1963.

18. MATERSON BJ, REDA DJ, CUSHMAN WC, MASSIE BM, FREIS ED, KOCHAR MS, et al.Single - drug therapy for hypertension in men : a comparison of six antihypertensive agents withplacebo. The Department of veteran's affairs cooperative study group of antihypertensive agents.N Eng J Med. 1993; 328: 914 - 921.

19. BLACK HR . The evolution of low dose diuretic therapy: the lesson from clinical trials: Am JMed. 1996; 101: 47s - 52s.

68

20. PAPADEMETRIOU V, BURRIS JF, NOTARGIACOMO A, FLETCHER RD, FREIS ED.Thiazide therapy is not a cause of arrhythmia in patients with systemic hypertension . Arch InternMed. 1998; 148:1272 - 1276.

21. Antithrombotic Trialists Collaborations. Collaborative Meta analysis of randomized trials ofantiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction , and stroke in high risk patients.BMJ. 2002; 324: 71 - 86.

22. ROSENDORFF C. Treatment of hypertension patients with ischemic heart disease. In: Rizzo JLJar, Black HR (ends): Hypertension Primer: The essentials of high blood pressure: basic science,population science, and clinical management. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,2003. pp. 456 - 459. PR.

23. GIBBONS RJ, ABRAMS J, CHATTERJEE K, DALEY J, DEEDWANIA PC, DOUGLAS JS, elal. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina -summary article : a report of the American College of Cardiology / American Heart AssociationTask Force on practice guidelinés (Committee on the Management of Patients With ChronicStable Angina). J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 159 - 168. PR

24. CHYSANT GS, OPARIL S. Treatment of hypertension in the patient with cardiovascular disease.In: Antman EM (ed): Cardivascular Therapeutics : A Companion to Braunwald's Heart Disease.Philadelphia, PA: WB Saunders ; 2001 . pp. 768 - 795. PR

25. PITT B, ZANNAD F, REMME WJ, CODY R, CASTAIGNE A, PEREZ A, et al. The effect ofspironolactone on mordidity and mortality in patients with severe heart failure . RandomizedAldactone Evaluation Study Investigators. N Eng J Med . 1999; 341: 709 - 717. RA

26. HANSSON L, ZANCHETTI A, VARROTHERS SG, DAHLOF B, ELMFELDT D, JULIUS S, etal. Effects of intensive blood - pressure lowering and low dose aspirin in patients withhypertension : principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial.HOT Study Group . Lancet . 1998; 351 : 1755-1762. RA

27. BAKRIS GL, WILLIAMS M, DWORKIN L, ELLIOT WJ, EPSTEIN M, TOTO R, et al.Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes : a consensus approach . NationalKidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am JKidney Dis. 2000 ; 36: 646 - 661. PR

28. KOHNER EM, ALDINGTON SJ, STRATTON IM, MANLEY SE, HOLMAN RR, MATTHEWSDR, et al . United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis ofnon - insulin - dependent diabetes mellitus and associated risk factors . Arch Ophthalmol. 1998;116: 297 - 303. RA

29. BAKRIS GL, WILLIAMS M, DWORKIN L, ELLIOT WJ, EPSTEIN M, TOTO R, et al.Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes : a consensus approach . NationalKidney foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am JKidney Dis. 2000 ; 36: 646 - 661. PR.

GRF/l.73 Mz BY MDRD (SUN and SAIb) Calculator. Available at:http://www.hdcn.com/calcf/grf.htm. accessed November 2003.31. LEWIS EJ, HUNSICKER LG, BAIN RP, ROHDE RD. The effect of angiotensin - converting -

enzyme inhibition on diabetic nephropathy . The Collaborative Study Group. N Eng J Med. 1993;329: 1456 - 1462. RA

32. CHRYSANT GS, OPARIL S . Treatment of hypertension in the patient with cardiovasculardisease . In: Antman EM (ed): Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwald's HeartDissease . Philadelphia, PA: WB Saunders ; 2001. pp . 768 - 795. PR.

33. KAPLAN NM. Management of hypertension . Definition of hypertension. Deparánent ofmedicine . University of Texas. 1992. pp 12 - 40.

34. Seventh Report of INC of-hypertension. Classification and managemet guideline . American HeartAssociation. 2003.

69

ANEXOS

Anexo 1. Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

"Investigación de conocimientos , actitudes y

prácticas clínicos y terapéuticos sobre

hipertensión arterial en el SIBASI de La Libertad

durante noviembre de 2004"

Médico en año social Médico graduado

Especialidad

El motivo del presente es para informar que

los alumnos Josué A. Flores Daboub y Jaime R. Morataya

Mejía egresados de la Facultad de Ciencias en la Salud "Dr.

Luis Edmundo Vásquez" de la Universidad Dr. José Matías

Delgado, se encuentran realizando una jornada de

hipertensión arterial que evalúa conocimientos, actitudes y

prácticas clínicos y terapéuticos que los médicos

consultantes en año social o graduados tienen de

hipertensión arterial, en el SIBASI de La Libertad durante

septiembre y octubre de 2004.

Dicha jornada forma parte de la investigación para, la tesisdoctoral de los recién egresados, con el fin de indagar enla calidad de atención que el SIBASI de La Libertad brindaal paciente hipertenso.

En el presente también se hace constar que lasconsideraciones éticas para el procesamiento y el análisisde la información obtenida de las jornadas es de carácterestrictamente confidencial y únicamente el equipoinvestigador tendrá acceso a esta.

Se agradecerá su firma al final de este documento en caso

que acepte participar en la investigación.

FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL. INVESTIGADOR

CONSULTANTE

71

Anexo 2 . Herramientas para recolección de datos sobre conocimientos,actitudes y prácticas clínicos y terapéuticos acerca de hipertensión arterial

CUESTIONARIO SOBRE CONOCIMIENTOS , ACTITUDES Y PRÁCTICAS

CLINICOS Y TERAPEUTICOS ACERCA DE HIPERTENSION ARTERIAL

Médico en año social Médico consultanteEspecialidad

1) ¿Se mantiene usted actualizado a cerca del manejo del paciente conhipertensión arterial?

Si NoSi su respuesta es si, ¿Qué fuentes de actualización consultó?

2) De los siguientes grupos farmacológicos. ¿Cuál es el de elecciónpara iniciar monoterapia en un paciente hipertenso (según el séptimoreporte de hipertensión arterial)?

a) Diurético tiazídico

b) Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensinac) Bloqueador de los Canales de Calciod) Beta Bloqueador no específico

3) Según las guías de manejo internacional, se recomienda la dietahiposódica en el paciente hipertenso, ¿Cuál es la ingesta diaria desodio recomendada actualmente por la "American Heart Association"?

a) Menor de 6 gr/díab) Menor de 4 gr/díac) Menor de 2.4 gr/díad) Menor de 3.6 gr/día

4) ¿Cuál es el valor de tensión arterial que actualmente se recomienda,en el paciente diabético e hipertenso?

a) < 120/90 mm de Hgb) < 130/80 mm de Hgc) < 140/90 mm de Hgd) Ninguno de los anteriores

5) De los siguientes fármacos, ¿Cuál ha demostrado en estudios clínicoscontrolados una disminución de la progresión de la enfermedad renalcrónica en el paciente diabético e hipertenso?

a) Diurético tiazídicob) Diurético Antagonista de Aldosteronac) Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensinad) Vasodilatador arteriolar periférico

72

6) En su practica diaria en la unidad de salud, ¿Con qué fármaco o

fármacos inicia la terapéutica en un paciente con hipertensión

arterial estadio 1?

7) ¿Cuál de las siguientes es la clasificación actual de hipertensiónarterial, según la "American Heart Association"?

a) Pre - hipertensión, estadio 1 y estadio 2b) Estadio 1, estadio 2, estadio 3 y estadio 4c) Estadio 1, estadio 2, estadio 3d) Pre - hipertensión, estadio 1, estadio 2, estadio 3

8) ¿Considera usted que dentro del manejo inicial del pacientehipertenso es indispensable iniciar con medidas no farmacológicas?

Si No

Si la respuesta es afirmativa, que medidas no farmacológicas prescribe

usted

9) ¿En qué casos considera usted que como parte de la evaluaciónclínica del paciente hipertenso es necesario hacer fondo de ojo?

a) En todos los pacientes

b) Solo en pacientes con antecedents de enfermedad cerebrovascular

c) Solamente en pacientes con hipertensión arterial estadio II

d) Solamentemellitus.

en pacientes con hipertensión arterial y diabetes

10) ¿Cuál paciente de los siguientespadecer hipertensión arterial secundaria?

es sospechoso de

.a) Pacientes que necesiten ser manejados con 2 fármacos

b)c)d)

PacientesPacientesPacientes

Diabéticoscon hipertensión arterialcon pobre respuesta al

estadio 1tratamiento farmacológico y no

farmacológico

11) En cuanto al manejo farmacológico del pacientehipertenso, aproximadamente ¿Qué proporción de los pacientes queusted maneja son tratados con dos o más fármacos antihipertensivos?

12) En su práctica diaria, ¿En cuál de los siguientespacientes hace diagnóstico de hipertensión arterial?

a) 2 mediciones de tensión arterial con valores de 140/90, conintervalo de 3 días de diferencia entre cada medición

b) 1 medición de tensión arterial superior a 140/90c) 2 mediciones de tensión arterial con valores de 140/90, con

intervalo de 2 semanas de diferencia entre cada mediciónd) 1 medición de tensión arterial de 180/100

73

13) cuando usted prescribe fármacos del grupo IECA leexplica que efectos adversos puede padecer el paciente hipertenso

Si No

Si la respuesta es afirmativa cuales son los posibles efectos adversosque usted le menciona a su paciente

74

EVALUACION PRÁCTICA DE LA TECNICA DE LA TOMA DE TENSION

ARTERIAL

UNIDAD DE SALUD

MEDICO EN ANO SOCIAL MEDICO GRADUADO

1. SE ENCUENTRA DISPONIBLE UN TENSIOMETRO CALIBRADO EN

EL CONSULTORIO

SI NO

2. SE MIDIO LA TENSION ARTERIAL AL PACIENTE ENCONTRANDOSE

ESTE EN POSICION SENTADO Y CON AMBOS PIES APOYADOS EN

EL SUELO.

SI NO

3. AL REALIZAR LA TOMA DE LA TENSION ARTERIAL, EL

PACIENTE TENIA EL BRAZO A LA ALTURA DEL CORAZON.

SI NO

4. SE USO UN MANGUITO DE TENSIOMETRO DE ACUERDO AL

DIAMETRO DEL BRAZO DEL PACIENTE.

SI NO

5. ABARCA EL MANGUITO DEL TENSIOMETRO POR LO MENOS EL 80%

DE LA LONGITUD DEL BRAZO.

SI NO

6. SE CORROBORO 5 A 10 MINUTOS DESPUES LA PRIMER MEDICION

DE TENSION ARTERIAL Y EN EL BRAZO CONTRALATERAL.

SI NO

7. HA TOMADO CAFÉ 0 HA FUMADO EL PACIENTE CON UN

INTERVALO DE TIEMPO NO MENOR DE 1 HORA PREVIA,A LA

MEDICION DE TENSION ARTERIAL.

SI NO

OBSERVACIONES:

75

CASO CLINICO

0

Paciente de 42 anos sexo masculino, quien acude a control

de "la tensión arterial", niega cefalea, epistaxis, disnea,

trastornos visuales u otros síntomas.

Antecedentes personales:

No antecedentes médicos ni quirúrgicos previos

No medicación actual

Sedentario, tabaquista 4 cigarros al día, etilista 15

cervezas cada fin de semana.

Hace dos meses se le encontró una tensión arterial de

150/90 mm hg, y hace 15 días se le midió nuevamente

encontrándosele 140/90 mm hg (datos de expediente clínico)

No fue prescrito tratamiento.

Madre hipertensa desde hace 10 anos

EXAMEN FISICO

Peso 85kg talla 1.63 mts IMC = 32 Kg/mt`FC 76 x' TA 150/90 mmhg FR 14 x' temp. 37 C

l ^`^ri ia aciente conA b id td _____^ppa enc o es a cen ra oPor sistemas negativo. HUUO_f L " N' ! 1

¿Cuáles son los factores de riesgo para hipertensión

arterial que al momento se encuentran en este paciente?

¿Qué medidas no farmacológicas prescribiría usted en este

paciente?

¿Qué exámenes de laboratorio ordenaría usted para evaluar a

este paciente?

76

ANEXO 3 : MEMORANDUM SOBRE CITATORIO DE MEDICOS CONSULTANTES

A LAS JORNADAS DE HIPERTENSION ARTERIAL

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIALGERENCIA DEL SIBASI LA LIBERTAD

Fdine teño de Salud

No.

MEMORAMDUM

PARA: Directores de Unidades de Salud, SIBASI La LibertadH UGO LIN DO +6

DE: DR. Tito RodríguezDirector Región SIBASI La Libertad

ASUNTO: Solicitud de recursos humanos para realización de investigación

FECHA: 9 de diciembre del 2004

Reciba un cordial saludo , ocasión que aprovecho para solicitarle a usted que permita que

los médicos de consulta generales graduados o en servicio social en listado anexo, para

que asista a la jornada de manejo del paciente hipertenso, que se realizara acabo durante

los días 13, 14 y 15 de diciembre en los auditorios de las unidades de salud del Puerto de

La Libertad, Lourdes y unidad de salud Carlos Díaz del Pinal respectivamente , los días en

que asistirá cada recurso se detalla a continuación.

77

Nombre Unidad de Salud Fecha Hora Lugar de Reunión

Jose Castro Sosa tamanique 13 dic. 8 a 10 am U. de S La libertad

Claudia Marinero

Rosales

Comasagua 13 dic. 8 a 10 am U. de S La libertad

Enoc Amaya Ramos Jicalapa 13 dic 8 a 10 am U. de S La libertad

Lilian Lopez U. S. la libertad 13 dic 8 a 10 am U. de S La libertad

Mayra Portillo Tejada U. S.la Libertad 13 dic 8 a 10 am U. de S La libertad

Carlos Mendoza

Rodriguez

Taquillo 13 dic. 8 a 10 am U. de S La libertad

Ruth Hernandez Rubio Zaragoza 13 dic. 8 a 10 am U. de S La libertad

Claudia Cardoza

Cisneros

Zaragoza 13 dic. 8 a 10 am U. de S La libertad

Julio Rivera Hernandez Chiltiupan 13 dic 8 a 10 am U. de S La libertad

Ovidio Ledesma Grande Teotepeque 13 dic. 8 a 10 am U. de S La libertad

Celina Santamaría

Biguer

San Villanueva 13 dic. 10 a 12 m U. de S La libertad

David Herrera Ceron Ude S Libertad 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

Rommel Olivo Avila U. S La libertad 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

Yasmin Babun Molina Villanueva 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

78

Crissalis Lopez Leiva Nvo Cuscatlan 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

Juan Kessels Delgado U. S La libertad 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

Julio Romero Sanchez U. S La libertad 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

Juan Perez Pineda U. S La libertad 13 dic 10 a 12 m U de S La Libertad

Gerardo Bustamante Taquillo 13 dic 10 a 12 m U. de S La libertad

Miriam Gonzalez

Guzman

Lourdes 14 dic 8 a 10 am. U de salud Lourdes

Elsy Reyes Martinez Lourdes 14 dic 8 a 10 am U de Salud Lourdes

Daniela Flamenco

Gomez

Tepecoyo 14 dic 8 a 10 am U de Salud Lourdes

Alfredo Rascon Ramirez Jayaque 14 dic 8 a 10 am U de Salud Lourdes

Luis Cortez Salvador U de Salud Sitio

del nino

14 dic 8 a 10 am U de Salud Lourdes

Marta Eguizabel

Colocho

U de Salud via

Tzu chi sitio del

nino

14 dic 8 a 10 am U de salud Lourdes

Aitxa Broce Alarcon Lourdes 14 dic 8 a 10 am U de Salud Lourdes

Maria Perez Nochez U de Salud Sitio

del nino

14 dic 8 a 10 am U de Salud Lourdes

Juana Cruz Ciudad Arce 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

79

Jose Chavez Gonzalez Ciudad Arce 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

Jaime Pleitez Guerra Ciudad Arce 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

Eddie Gomez Lopez Opico 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

Roberto Moncada Opico 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

Escobar

Aldo Andrade Luna San Pablo 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

Tacachico

Sonia Paices Bonilla San Matias 14 dic 10 a 12 m U de Salud Lourdes

Flor de Maria Del cid San Pablo 14 dic l0 a 12 m U de Salud Lourdes

Tacachico

Ernesto Molina Ramos Comasagua 15 dic 8 a 10 am U de Salud Carlos

Diaz del Pinal

Rodrigo Alfaro Ponce Nvo. cuzcatlan 15 dic 8 a 10 am U Diaz del Pinal

Iliana Cardona Orellana Zaragoza 15 dic 8 a 10 am U de Salud Carlos

Diaz del Pinal

Marjorie Acuna tepecoyo 15dic 8 a 10 am U de Salud Carlos

Diaz del Pinal

Carlos Ventura Lopez tamanique 15 dic 8 a 10 am U de /salud Carlos

Diaz del pinal

Ethelma Oseguera U salud Aguilar 15 dic 8 a 10 am U salud Diaz DelEC-q C^

HIU7G1i7 t INDO 4

80

Meardi Rivas pinal

Maria Castillo Guevara U salud Diaz 15 dic 8 a 10 am U de Salud Diaz

del pinal del pinal

Ana Menjivar U de Salud Diaz 15 dic 8 a 10 am U de Salud Diaz

del Pinal Del pinal

Rodrigo Epperson UJMD 15 dic 8 a 10 am U de Salud diaz del

pinal

Helga Garcia Ferrer Antiguo 15 dic 8 a 10 am U de Salud Diaz

cuzcatlan Del pinal

David Mejia U salud Aguilar 15 dic 8 a 10 am U de Salud

Rivas Diaz del pinal

Ana De la O Melara Cruz Roja Santa 15 dic 8 a 10 am U de Salud Diaz

Tecla del pinal

Jose Palma Montes U salud MAG 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz del

pina

Maria Vargas Abrego AMUS 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz del

pinal

Fernando Guillen Alfaro Club de Leones 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz del

Santa Tecla pinal

Elvia Osegueda U salud Orden 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz

de malta Santa

81

tecla Del pinal

Jorge Castellanos UJMD 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz

del pinal

Sergio Mejia Corleto U salud 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz del

Mercado pinal

merliot

Concepción Flores zaragoza 15 dic 8 a 10 am U de salud Diaz del

pinal

Raul Rodriguez U salud Puerto 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz del

la libertad pinal

Katia Salguero Zaragoza 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz del

pinal

Ana Larios de Ortiz U salud Diaz 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz del

del pinal pinal

Jaime Escobar Moza Lourdes 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz Del

pinal

Tirsa Godoy Rodriguez Huizucar 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz Del

pinal

Ramon Argueta Sales Quezaltepeque 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz del

pinal

82

Hector Rosa Mina Antiguo 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz del

cuzcatlan pinal

Gisela Cruz Canales Ciudad Arce 15 dic 10 a 12 m U salud Diaz del

pinal

En espera de su apoyo a lo antes solicitado.

Atentamente

DR. TITO RODRIGUEZ MATADIRECTOR SIBASI LA LIBERTAD

83

Anexo 4. Fórmula para calcular la muestra poblacional6

n=

no

1+

123

n=123-1

1+

N 123

no - 1

123n= n= 62

1+0.992

84

BIBLIOTECA - José Matías Delgado University · 2007-12-18 · durante el año 2000, sin embargo...

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