Benign Paroxysmal Positional VertigoBasjiruddin A

Bagian Neurologi FK-Unand/RS. DR. M. Djamil Padang

AbstractBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is one of the commonest causes of peripheral vestibular disorders. BPPV is a condition characterized by episode of sudden and severe vertigo when the head is moved, include rolling over in bed, getting out, lifting the head to look up. Two leading theories regarding the pathophysiology of BPPV-cupulolithiasis and canalithiasis-the latter can best explain pathologycally-free densities (otolith) in the endolymph of the posterior semisircular canal occlusion for BPPV. The diagnosis based on a typical history and finding a reproducible vertigo by the Dix-Hallpike maneuver. Treatment options in the mean time could include medications to help control nausea/vommiting and special maneuvers design to dislodge otolith out of the posterior semicircular canal and back into utrical where they belong. This maneuver include Epley`s maneuver, modified Semont maneuver and Brandt-Daroff exercises. Surgical treatment may be needed in severe cases with stymptoms have persisted for a year or longer.

PendahuluanPusing adalah keluhan umum penderita yang datang ke bagian pertolongan pertama atau dokter. Empat kategori utama pusing yang biasa dikeluhkan penderita adalah: pertama, berputar-putar (vertigo), kedua merasa hampir jatuh (near-syncope) disebabkan penurunan aliran darah keotak, ketiga adalah tidak stabil (dysequiliberium) yang pada dasarnya ada kelainan gaya jalan (gait) yang antara lain karena spondilosis servikalis, kelainan extra piramidal atau serebelum, dan keempat pusing psikofisiologik dengan gejala ringan dan sulit penderita menjelaskan pusingnya, seperti melayang dll. Dari empat kategori pusing ini vertigo adalah yang paling umum (40-50%). Dari berbagai kasus vertigo ternyata vertigo posisional ringan (benign paroxysmal positional vertigo = BPPV) merupakan keluhan yang paling umum. Kira-kira 25-40% penderita yang datang dengan keluhan utama pusing ternyata tergolong kepada BPPV. (1)

Pencetus yang sering adalah gerakan berguling kepala ditempat tidur, bangun dari tidur, mengangkat kepala melihat keatas atau posisi ekstensi dari leher. (2)

Vertigo Positional pertama kali diuraikan oleh Alder (1897) dan kemudian oleh Barany (1922), namun Dix dan Hallpike menetapkan istilah BPPV pada tahun 1952. (3)

BPPV bukanlah suatu penyakit, akan tetapi merupakan sindroma dari suatu kelainan atau sequele dari penyakit telinga dalam, dan separoh dari kasus BPPV tidak ditemukan penyebabnya. Namun penting dikenal dengan baik untuk dapat dijelaskan kepada penderita karena keluhan/kelainan keseimbangan ini jarang merupakan keluhan yang berat serta dapat membaik dengan manuver-manuver sederhana ditempat tidur. (4)

Angka perbaikan secara spontan pada penderita cukup tinggi dan banyak pula penderita yang belum memeriksakan diri sedangkan gejala sudah menghilang. Pada satu studi “randomized controlled” dimana sebagian besar penderita yang menjalani penelitian dalam 2 minggu sudah membaik, dan 77% dari penderita sudah normal kembali secara bermakna setelah satu bulan.(4)

BPPV ditandai dengan episode tiba-tiba, vertigo berat dan nistagmus yang singkat, berakhir setelah beberapa detik sampai satu menit. (5)

FrekuensiMenurut penelitian Baloh RW (1987) dari 240 kasus BPPV didapatkan usia rata-rata yang menderita BPPV adalah 54 tahun dengan rentang usia 11-84 tahun. Perbandingan wanita dengan pria adalah 1,6:1,0 dan perbandingan ini menjadi 2:1 pada yang idiopatik (6)

Di Amerika Serikat estimasi konservatif insidens BPPV adalah 64 per 100.000 penduduk/tahun, sedangkan secara international pada studi di Jepang didapatkan insiden 11 per 100.000 penduduk/tahun, lebih banyak pada usia tua umur 50 tahunan. Bila ditemukan

1

Pertemuan Ilmiah Nasional II Nyeri Kepala, Nyeri dan Vertigo PERDOSSI 14-16 Juli 2006. Surabaya

pada usia muda biasanya disebabkan labirintisis, vestibular neuritis. Perbandingan wanita dengan pria adalah 2 : 1 (1)

DefinisiUntuk mendefinisikan BPPV secara tepat bisa didapat kesukaran karena patofisiologinya yang terus berkembang maka begitu pula dengan definisinya. Saat ini yang sering dipakai sebagai definisi adalah perasaan bergerak abnormal yang dipicu oleh posisi provokatif kritis tertentu. Posisi provokatif biasanya akan memicu gerakan bola mata seperti nistagmus, yang komponen cepatnya kearah telinga dalam yang sakit dan patofisiologi yang mendasarinya. (7)

Etiologi (3,7)

- Sekitar 50-60% kasus BPPV tidak diketahui penyebabnya (idiopatik)- Beberapa kelainan yang berpengaruh terhadap sistem vestibuler perifer dapat

sebagai penyebab munculnya BPPV, seperti :o Trauma kepala terutama pada usia mudao Infeksi (neuronitis virus)o Penyakit telinga antara lain otitis media khroniko Meniere diseaseo Neuroma akustikuso Mastoiditis khroniso Insufisiensi vertebrobasilariso Degenerasi struktur telinga dalam o Pasca operasi daerah labirinth

PatofisiologiUntuk dapat memahami patofisiologi BPPV, perlu pengertian yang cermat tentang anatomi dan fisiologi kanalis semisirkularis seperti gambar dibawah ini.

Gambar.1 Anatomi Kanalis Semisirkularis dengan utrikula dan sakula (Nadir Ali Syed. Head, Section of Neurology Aga Khan University. 1999)

Ada dua teori yang menonjol dalam patofisiologi BPPV yaitu teori cupulolithiasis dan canalithiasis, yang disebut terakhir merupakan teori yang paling luas dianut. Teori cupulolithiasis. Tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori cupulolithiasis untuk menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsium

2

A

karbonat dari fragmen otokonia (otolith) terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula kanalis semi sirkularis (KSS) posterior yang berada dibawah makula utrikulus.Dalam keadaan normal otolith ini melekat pada sel-sel rambut dari membran didalam utrikulus dan sakkulus. Karena otolith lebih padat daripada endolimfe sekitar, perubahan gerakan kepala secara vertikal menyebabkan otolith ini memiringkan sel-sel rambut. Inilah cara otak mengetahui mana arah yang naik atau turun (tanpa melihat). (8)

Utrikulus berhubungan dengan KSS, otolith bisa terlepas dari utrikulus dan punya potensi untuk memasuki KSS, biasanya memasuki KSS posterior karena yang lebih dekat dan menimpa serta menempel pada kupula.Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak kutup tiang, bobot ekstra ini menyebabkan kutup tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring, partikel tadi mencegah kupula untuk membalik ke posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan kebelakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus. (1,8)

Teori Canalithiasis. Tahun 1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yaitu paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi keatas sampai +900 disepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing.Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kembali, terjadi pembalikan pembelokan kupula,muncul pusing dan nistagmus yang bergerak kearah yang berlawanan.Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Kejatuhan kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing.Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan “delay” (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak.Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yang dapat menerangkan konsep kelelahan “fatigability” dari gejala pusing. (1,3,7)

(Nadir Ali Syed. Head, Section of Neurology Aga Khan University. 1999)

Gambar 2. Movement of debris causes unwanted stimulation of sensory hair cell

3

Debris

Gejala KlinisRiwayat Penyakit.Serangan khas BPPV muncul secara tiba-tiba. Banyak penderita bangun pagi tiba-tiba langsung pusing waktu mencoba duduk, kamar atau dunia rasa berputar atau merasa bergoyang, miring, jungkir balik atau yang bersamaan.Kesemuanya itu merupakan suatu ilusi gerakan karena mispersepsi dari rangsangan (otolith yang abnormal).Pusing yang episodik dapat muncul dengan gerakan-gerakan : membalik badan ditempat tidur, waktu mau berbaring, akan duduk, memutar kepala dalam posisi horizontal- Gejala-gejala BPPV biasanya lebih berat waktu pagi (otolith lebih banyak

menggumpal waktu tidur)- Sering mengeluh mual, dan muntah lebih jarang- Episode pusing akan hilang setelah beberapa detik sampai satu menit.- Beratnya gejala yang dirasakan berbeda-beda dari yang sangat berat pusingnya

dengan mual dan muntah, sedang pada kasus lain dengan nistagmus yang nyata, namun keluhannya ringan

Penderita BPPV tidaklah selalu merasa pusing sepanjang waktu. Pusing timbul waktu gerakan-gerakan kepala tertentu, waktu istirahat dan antara satu serangan dengan serangan berikutnya tak ada keluhan.Walaupun begitu, ada penderita yang mengeluh perasaan tak nyaman atau kabur, tak enak, goyang berkepanjangan. (1,6,7)

Pemeriksaan Fisik selain pemeriksaan manuver Dix-Hallpike pemeriksaan neurootologik umumnya normal, walaupun ditemukan kelainan neuro otologik tidaklah menyingkirkan diagnosis BPPVManuver Dix-Hallpike merupakan tes standard klinis pada BPPV. Bila ditemukan nistagmus klasik yang rotatori dengan sesaat masa laten (sebelum nistagmus) durasi yang terbatas serta vertigo adalah merupakan tanda yang patognomonis. Nistagmus biasanya terjadi dalam waktu 10 detik namun bisa sampai 40 detik. Berkurangnya nistagmus serta penurunan gejala (kelelahan=fatigability) akan disaksikan bila pada penderita dilakukan manuver yang berulang ulang (akibat tersebarnya otolith). Pemeriksaan neurologis lain umumnya normal. (1,7)

Diagnosis (8,9)

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan penemuan sebagai berikut :- Riwayat adanya pusing rasa berputar, rasa miring, jungkir balik, mendadak pada

perubahan posisi kepala yang berlangsung beberapa detik sampai 30 detik, disertai mual, tak enak pada kepala, kadang-kadang muntah

- Pemeriksaan neurologi umumnya normal kecuali pada BPPV yang simptomatik mungkin ditemukan kelainan neurologi fokal atau sistemik

- Dilakukan tes Dix-Hallpike sebagai berikut :o Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan

vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.o Dudukkan penderita dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika

posisi telentang kepala akan ekstensi kebelakang 30-45 derajat, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul

o Kepala diputar menengok ke kanan 450 (KSS posterior berada pada bidang gerakan kepala nantinya). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di KSS posterior

4

o Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, rebahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa

o Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik

o Komponen cepat nistagmus harusnya “up beat” (kearah dahi) dan ipsilateral (pada contoh ini ke arah kanan penderita) nistagmus dapat direkam dengan electronystagmography (ENG), namun perlu di ingat bahwa ENG tidak merekam gerakan mata yang bersifat torsi.

o Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar kearah berlawanan.

o Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 450

dan seterusnya

Gambar 3. The Dix Hallpike test for right-sided benign paroxysmal positional vertigo.(10)

Untuk melihat adanya kelelahan “fatigability” manuver ini diulang 2-3 kali.Hampir semua penderita mengalami dizziness ringan ketika kepala diangkat ke posisi duduk. Hal ini penting untuk tidak mencampurkan dizziness ini (yang bersifat hampir

5

Step A. Stand at the patients right side and rotate the patients head 450 to the right

Step B. Move the patients from the seated to the supine position with the right ear downward, and extand the patients neck until the chin is pointing slightly upward. Note the latency, duration and direction of nistagmus if it occurs, and the latency and duration of vertigo (to test for left-sided BPPV, change sides from right to left). 596)

(Furman and Cass, N Engl J. Med 1999; 341:1590-1)

menyerupai “near-syncope” karena menurunan aliran darah ke otak) dengan vertigo yang sesungguhnya

Catatan : hati-hati pada penderita dengan spondilitis servikal tidak dianjurkan tes ini. Untuk membuat kepala tergantung, efek yang sama dapat di capai dengan cara meletakan penderita pada posisi trendelenburg

Untuk memeriksa KSS posterior kiri, ulangi manuver Dix-Hllapike dengan kepala menoleh ke sisi kiri 450

Bila tidak ditemukan vertigo dan nistagmus pada mata penderita yang terbuka, berarti tes Dix-Hallpike normal. Bila mata penderita tertutup atau tempat yang gelap beberapa pukulan nistagmus dapat terekam pada ENG.Dix-Hallpike yang abnormal, muncul vertigo serta nistagmus pada BPPV yang mempunyai 4 ciri yaitu ada masa laten, lamanya kurang dari 30 detik, disertai vertigo, dan adanya “fatigability” yaitu vertigo dan nistagmus yang makin berkurang bila manuver diulang-ulang. (11)

PengobatanPada penderita BPPV perlu diberi penjelasan seperlunya tentang penyakitnya dan gejala klinis akan segera hilang serta prognosanya yang baik.Gejala klinis yang dirasakan secara tiba-tiba akan menimbulkan rasa khawatir penderita akan penyakit yang berat seperti tumor, stroke, yang membahayakan. Dengan penjelasan tersebut sudah membantu beban keluhan penderita walaupun serangan yang sama bisa terulang namun juga tak perlu khawatir.(8)

Obat-obat medikamentosa biasanya kurang efektif tapi dapat dipakai untuk meredakan gejala. Jenis obat yang dipakai seperti anti histamin-antiemetik, memblok respon muntah.Untuk vertigo dan muntah hebat dapat diberikan prometazin iv. (drug of choice); meclizine yang diberikan secara oral tapi efeknya kurang cepat. Beberapa obat anti emetik yang mempunyai aktifitas anticholinergik dapat dipakai

Tabel 1. Beberapa obat medikamentosa yang dapat dipakai pada BPPV (7,12,13)

Drug category Anti Histaminic antiemetics (block the emetic respons)1 Drug Name Promethazine (Phenergan, Anergan, Prorex) --

Antidopaminergic agent used to treat emesis. Adult Dose 25 mg IV/IM/PR q6hContraindications

Documented hypersensitivity; comatose state or depressed CNS

Precautions Caution in cardiovascular disease, impaired liver function, seizures, and asthma

2 Drug Name Meclizine (Antivert, Dramamine) -- Decreases excitability of middle ear labyrinth and blocks conduction in middle ear vestibular-cerebellar pathways. These effects relief nausea and vomiting.

Adult Dose 25-50 mg PO q12-24h; not to exceed 100 mg/dPrecautions Caution in angle-closure glaucoma, prostatic hypertrophy,

pyloric or duodenal obstruction, and bladder neck obstruction3 Drug Name Dimenhydrinate (Dramamine) -- Believed to be useful,

particularly in treatment of vertigo.Adult Dose 25-50 mg PO/IV/IM/PR q6hContraindications

Documented hypersensitivity

Precautions Do not treat severe emesis with antiemetic drugs alone

6

Drug Category: Benzodiazepines1 Drug Name Lorazepam (Ativan) -- Sedative hypnotic in benzodiazepine

class that has short time to onset and relatively long half-life. Adult Dose 1-10 mg/d PO/IM/IV divided bid/tidContraindications

preexisting CNS depression, hypotension, glaucoma

2 Drug Name Diazepam (Valium) – Depresses all levels of CNS (eg,limbic and reticular formation)

Adult Dose 5-10 mg PO/IV/IM q4-6hContra Indications

Documented hypersensitivity; narrow-angle glucoma; children <3 month

Precautions Caution with other CNS depressants, low albumin levels

Drug category; Anticholinergic—(These agents work centrally by supressing conduction in the vestibular cerebellar pathways)1 Drug Name Scopolamine (Isopto) – Block action of acetylcholine at

parasymathetic sites in smooth muscle, secretory glands, and CNS

Adult Dose 0.6 mg PO q4-6h or 0.5 mg transdermally q3dContraindications

Documented hypersensytivity, primary glucoma, hepatic disease, renal disease, myasthenia gravis

Precautions Caution in the elderly patients with protatism, use cautiously in patients with atshma or allergies

Drug Category: Sympathomimetic -- These agents are useful in reversing soporific effects of vestibular sedatives1 Drug Name Methylphenidate (Ritalin) -- Piperidine derivative most

commonly prescribed.Adult Dose 10 mg PO bid/tid up to 60 mg/dContraindications

Documented hypersensitivity; glaucoma

Precautions Caution in dementia, seizures, and hypertension

Drug category; Monoaminergics – The agents may relieve vertigo, possibly through modulating the sympathetic system1 Drug Name Ephedrin—stimulates release of epinephrin stores, producing

alpha-and betha-adrenergic receptorsAdult Dose 25 mg PO q4-6hContraindications

Documented hypersentyvity; angle-closure glucoma; cardiac arrhytmias

Precautions Adverse effects include excitation, insomnia, nervousness, palpitation tachycardia, bladder sphincter spasm can cause transient acute urinary retention.

Terapi latihanBeberapa jenis latihan manuver fisik, sudah terbukti efektif untuk BPPV. Sekurangnya ada tiga variasi pengobatan konservatif menuver fisik.

Manuver Epley (5)

Sasaran manuver Epley adalah untuk memindahkan kembali otolith keluar dari KSS posterior ke tempatnya semula di utrikulus. Manuver ini didasarkan teori canalithiasis maka disebut prosedur “canalith repositioning procedure (CRP)”. Penderita diberi premedikasi berupa “scopolamine patch” atau diazepam 5mg satu jam sebelumnya.

Melakukan manuver Epley adalah dengan cara sebagai berikut (seperti terlihat pada gambar 4 dibawah ini).

7

Penderita pada posisi Dix-Hallpike dengan telinga yang terlibat berada di bawah. Dokter berdiri dibelakang penderita dan menggunakan dua vibrator yang berbeda (pertama 700Hz dan kemudian 80Hz) pada mastoid ipsilateral masing-masing melalui sedikitnya satu siklus posisi, memutar kepala dan badan ke sisi kontralateral melalui siklus 5 posisi yang berakhir pada kepala dan badan 1350 dari posisi telentang (vibrator tidak digambarkan)Sambil menjaga agar kepala berotasi ke sisi kontralateral, pasien didudukan, kepala dibelokkan ke depan dan di fleksi hingga dagu menunduk 20 derajat.

Gambar 4. Manuver Epley : (Mujeb M, Khan NH 2000)

Penderita duduk di kursi (I) kemudian kepala digerakan dalam posisi Dix-Hallpike (II). Perlahan kepala diputar ke sisi yang berlawanan (III-VII) sampai ia berada 1350 dari horizontal, pertahankan 15-30 detik. Perhatikan mata pasien yang terbuka. Bila tetap ada nistagmus merupakan hasil yang buruk atau teknik yang salah.

Radtke A et al (2004) mengemukakan pengobatan BPPV dengan Modified Epley Procedure (MEP) yang ternyata berhasil pada 64% penderita atau dengan Semont manuver berhasil pada70-90% penderita. Walaupun begitu pengobatan dengan manuver ini harus diulangi sampai keluhan vertigo hilang sama sekali. (14)

Cara manuver “modifikasi Epley” :Prosedur modifikasi Epley untuk kelainan BPPV pada KSS posterior telinga kiri (untuk BPPV telinga kanan, prosedur harus dilakukan dalam jurusan berlawanan arah)

Radke A, et al (2004)

Gambar 5. Modified Epley Procedure (MEP)

Instruksi untuk prosedur modifikasi manuver Epley (MEP) pada kelainan BPPV canal posterior telinga kiri.

8

1. Penderita duduk ditempat tidur dengan kepala berpaling 450 kearah kiri. Letakkan bantal dibelakang penderita kemudian berbaring kebelakang sampai kepala dibawah bahu

2. Berbaring cepat kebelakang dengan bahu diatas bantal, tengkuk ekstensi dan kepala terletak diatas tempat tidur. Pada posisi ini maka telinga yang sakit berada dibawah. Tunggu selama 30 detik

3. Putar kepala 900 kearah kanan (tanpa mengangkat kepala) dan tunggu selama 30 detik

4. Putar badan dan kepala 900 lagi kearah kanan, dan tunggu sampai 30 detik.5. Duduk pada sisi kanan. Manuver ini harus dilakukan 3kali sehari. Ulangi

kegiatan ini sampai terbebas dari vertigo selama 24 jam. Untuk BPPV telinga kanan, posterior harus dilakukan dalam jurusan yang berlawanan arah, yang dimulai dengan memutar kearah kanan

Prosedur modifikasi selanjutnya adalah manuver Semont (14)

Radtke A, et al (2004)Gambar 6. Manuver Semont

Instruksi untuk prosedur modifikasi manuver Semont (MSM) untuk kelainan BPPV canal posterior telinga kiri. (Untuk BPPV telinga kanan, manuver harus dilakukan dengan arah yang berlawanan dimulai dengan kepala dipalingkan ke arah telinga kiri).

1. Duduk tegak lurus diatas tempat tidur dengan kepala menoleh 450 ke arah telinga kanan

2. Jatuhkan badan dan kepala dengan cepat ke sisi kiri, sehingga kepala menyentuh tempat tidur dan telinga kiri disebelah bawah. Tunggu 30 detik

3. Gerakan kepala dan badan dengan cepat kearah sisi yang berlawanan tanpa berhenti, sehingga dahi berada diatas tempat tidur. Tunggu 30 detik

4. Duduk lagi. Manuver ini seharusnya dilakukan 3 kali sehari. Ulangi setiap hari sampai terbebas dari vertigo positional selama 24 jam

Dengan prosedur modifikasi manuver Epley dan Semont, yang bila dilakukan oleh profesional terlatih, ternyata efektif dengan angka keberhasilan pada minggu pertama saja sudah + 70%Manuver lain untuk pengobatan BPPV ialah dengan metode manuver Brandt Daroff dapat menghilangkan gejala pada 95% penderita

9

Brandt T. Daroff R.B (1980)Gambar 7. Brandt Daroff excercise

Caranya :1. Penderita duduk lurus disamping tempat tidur2. Rebahkan badan kesamping (posisi tidur) dengan kepala membentuk sudut keatas

kira-kira setengah jalan. Cara yang mudah mengingat ini adalah dengan membayangkan seseorang berdiri sekitar 6 kaki di depan penderita dan penderita memandang terus kearah kepala orang tersebut. Pertahankan posisi begini 30 detik atau sampai pusing menghilang

3. Kembali ke posisi duduk, bertahan 30 detik4. Rebahkan lagi ke posisi yang berlawanan dan lakukan seperti diatas

Manuver ini dilakukan 3 kali sehari selama 2 minggu atau 2 kali sehari selama 3 minggu dan boleh di tambah sampai 52 kali manuver. Biasanya gejala sudah hilang setelah manuver ke 30. Kira-kira pada 30% penderita BPPV serangan akan kembali setelah 1 tahun, untuk itu manuver diulangi (15,16)

Radtke A, et al (2004) berkesimpulan bahwa pengobatan dengan modifikasi prosedur Epley lebih baik hasilnya daripada manuver Brandt-Daroff dan pada tulisannya yang terakhir manuver Epley juga lebih baik daripada Modifikasi Manuver Epley (MEP) dan manuver Semont. (17)

Terapi BedahBila terapi latihan atau manuver tidak efektif dalam satu tahun atau lebih, sedangkan diagnosis sudah pasti BPPV maka pengobatan bedah dapat dipertimbangkan. Biasanya dilakukan “posterior canal plugging”. Cara ini memblok sebagian besar fungsi KSS posterior tanpa memberikan efek terhadap fungsi KSS lain atau alat-alat telinga dalam. Prosedur ini ternyata efektif 90%. Terapi bedah alternatif lainnya adalah vestibuler nerve section, labyrinthectomy dan sacculotomy, namun terapi ini kurang disenangi karena menyebabkan gangguan pendengaran. (18)

10

Kesimpulan

- Dari berbagai keluhan vertigo ternyata BPPV merupakan keluhan yang paling umum dan terbanyak (25-40%)

- Pencetusnya adalah gerakan berguling kepala di tempat tidur, bangun dari tidur, mengangkat kepala, melihat keatas atau ekstensi leher, dengan gejala klinis vertigo dan nistagmus beberapa detik sampai satu menit.

- Sekitar 50-60% kasus BPPV tidak diketahui pengebabnya sedangkan penyebab yang diketahui adalah trauma kepala, infeksi, meniere disease, mastoiditis, insufisiensi vertebralis dll

- Dari dua patofisiologi BPPV, hipotesa canalithiasis lebih banyak dianut daripada cupulolithiasis

- Diagnosis terutama ditegakkan berdasarkan tes Dix-Hallpike- Pengobatan medikamentosa kurang efektif namun dapat dipakai untuk meredakan

gejala sementara, memblok respon muntah- Terapi latihan merupakan terapi utama yang dikenal dengan beberapa variasi

manuver fisik seperti manuver Epley, Modified Epley Procedure (MEP), manuver Semont dan manuver Brandt Daroff

- Terapi bedah dipertimbangkan bila manuver-manuver diatas tidak efektif, dengan gejala klinis yang progresif, akan tetapi mempunyai komplikasi hilangnya pendengaran.

Daftar Pustaka

1. Chang AK, Schoeman G, Hill M : A randomized clinical trial to assess the efficacy of the Epley manouver in the treatment of acute benign positional vertigo. Acad Emerg.Med 2004 sep; 11(9):918-924 (medline)

2. Health and medical information for consumers, quality assured by the Victorian government (Australia) article 2004; http://www.beterhealth.vic.gov.au/bhcv/bhcarticles,nsf/pagesvertigo_benign_paroxism….;accessed 10-03-2006)

3. Chang AK, Samuels MA. Benign Positional vertigo; eMedicine http://www.emedicine.com/emerg/topicst.htm; last update May5 2005; accessed 12.05.2006.

4. Hilton M, Pinder D. Banign paroxysmal positional vertigo. BMJ 2003; 326;673)5. Mujeeb M, Khan NH. Epley`s manouver : treatment of choice for benign

paroxysmal positional vertigo. The Journal of laryngology & otology 2000; 114: 844-847.

6. Baloh RW. Benign Positional Vertigo In.. Baloh RW, Halmagyi GM (Eds) Disorders of the Vestibular System New York. Oxford University Press, 1996; 26:330-333

7. Li JC : Mastoid oscillation: a Critical Factor for Succes in Canalith Repositioning Prosedure Otoloryngol Head Neck Surg 1995; 112 (6) : 670-675 e Medline

8. Baloh RW. Dizziness and Vertigo. In Samuels MA. Feske S, eds. Office Practice of Neurology London, Churchill Livingstone ; 1996:83-91.

9. Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A Benign Paroxysmal Positional Vertigo among Elderly Patients in Primary Health Care. Gerontology 2005;51:386-389

10. Furman & Cass. Diagnosis of Benign Positional Vertigo N. Engl J. Med 1999; 341: 1590-1596

11

11. Andradi S. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Neuro-Otologi Klinis”Vertigo”. Pokdi Vertigo PERDOSSI. Airlangga University Press 2002

12. Li JC. Manolidis S, Talavera F, Thomas FP Banign Positional Vertigo emedicine; http://www.emedicine.com/neuro/topic411.htm last updated 17.2005; accessed 12.5.2006

13. Robert RA, Gans RE, DeBoadt JL, Lister JJ. Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: necessity of postmaneuver patient restrictions J Am, Acad Audiol 2005 Juni; 16(6):357-366 e Medline

14. Radtke A, von-Brevern K, Wilck T et al. Self treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology.2004; 63:150-152

15. Brand T, Daroff RB. Physical therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol 1980 ; 8 : 484-485

16. Amin M, Giradi M, Neill M et al. Effect of exercise on prevention of recurrence of BPPV symptoms. In Hain TC Benign Paroxysmal Positional Vertigo. http://www.tchain/otoneurology/disorders/bppv/html edit: 2/2003; accessed 09-03-2006

17. Furman JM, Hain TC. “Do try this at home”: self-treatment of BPPV. Neurology 2004; 63:8-9

18. Parners LS, Update on posterior canal occlusion for benign paroxysmal positional vertigo Otolaryngol Clin North Am 1996 ; April 29(2):333-342

12

Pertemuan Ilmiah Nasional II Nyeri Kepala ,Nyeri dan Vertigo PERDOSSI 14-16 Juli 2006. Surabaya