Behandling av osteoporos
-
Upload
hermione-demetra -
Category
Documents
-
view
63 -
download
2
description
Transcript of Behandling av osteoporos
Behandling av osteoporos
1
Behandling av osteoporos
Rekommendationer från workshop oktober 2000
Behandling av osteoporos
2
Osteoporos definition
Systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av
• låg benmassa
• förändrad mikroarkitektur med nedsatt benhållfasthet
• ökad risk för frakturer
Behandling av osteoporos
3
Den kliniska manifestationen
”Lågenergifrakturer”
– kotfraktur– höftfraktur– underarmsfraktur
Behandling av osteoporos
4
WHO´s definitioner
• Normal benmassa– inom en standardavvikelse från genomsnittet hos friska
unga kvinnor
• Låg benmassa (osteopeni)– mellan 1-2,5 standardavvikelser under genomsnittet
• Osteoporos– 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet
• Etablerad osteoporos– 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet,
samt en eller flera lågenergifrakturer
Behandling av osteoporos
5
Epidemiologi
Åldersgrupp50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år
Mätning ilårbenshals 7% 22% 31% 36%Mätning ikotpelaren 13% 36% 43% 33%
Andel kvinnor i Sverige med osteoporos
Behandling av osteoporos
6
Epidemiologi
Frakturer
• Ökat dramatiskt i västvärlden– fler äldre– även oberoende av ålder
• Höftfrakturer dubbelt så vanligt bland kvinnor
• Skandinavien högst förekomst i världen
Behandling av osteoporos
7
Etiologin till fraktur
• Faktorer som ökar sannolikheten för trauma– t.ex. yrsel, hala gångytor
• Själva traumat– energiberoende mekanism
• Skelettets förmåga att motstå trauma– skelettets massa, geometri, storlek
• Skydd– t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption
Behandling av osteoporos
8
Patofysiologi
• Primär osteoporos – postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall
• Sekundär osteoporos– underliggande sjukdomar– läkemedel
• Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen
Behandling av osteoporos
9
Diagnostik
Syftet är att...
1. Kvantifiera risken för frakturer
2. Påvisa orsaker till osteoporos
3. Identifiera personer med osteoporos
Behandling av osteoporos
10
Diagnostik
Metoder
• Klinisk bedömning
• Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg
• Mätning av benmassa
• (Laboratoriediagnostik)
Behandling av osteoporos
11
Diagnostik
Mätning av benmassa
• DXA, höft och ländrygg• SXA, underarm (används ej)
• QCT
• Ultraljudsundersökning av hälbenet• Magnetresonansteknik (ej i klinik)
Behandling av osteoporos
12
Diagnostik
Vem skall diagnostiseras?
Patienter med ökad risk för frakturer utifrån
bedömning av riskfaktorer
Behandling av osteoporos
13
Riskfaktorer
Starka
• Lågenergibrott efter fyllda 50 år (efter menopaus)
• Långvarig peroral kortikosteroidbehandling
Behandling av osteoporos
14
Riskfaktorer
Relativa
• Låg BMI/viktförlust
• Rökning
• Frakturanamnes i familjen, ffa hos mor
• Tidig menopaus
• Falltendens
Behandling av osteoporos
15
Riskfaktorer
Övriga
• Långvarig behandling med vissa läkemedel– heparin, antiepileptika, immunmodulerande läkemedel,
tyroxin, kortikosteroider
• Sjukdomar – RA, GI-sjukdomar, primär hyperparatyreoidism
• Långvarig amenorré i fertil ålder
Behandling av osteoporos
16
Män med osteoporos
• Förhållandet mellan benmassa och frakturrisk detsamma som hos kvinnor
• T-score -2,5 samt lågenergibrott grund för diagnos
• Benmassemätning vid misstanke om sekundär osteoporos
Behandling av osteoporos
17
Läkemedel
Resorptionshämmande– östrogen och SERM
– bisfosfonater
– kalcitonin
– (hydroxylerade D-vitaminer)
Formationsstimulerande– flourider
– parathormon
– tillväxthormon
– (anabola steroider)
Behandling av osteoporos
18
Läkemedel
Kalcium och vitamin D
kalciumbrist hyperparatyreoidism osteoporos
Låga D-vitaminnivåer minskad kalciumabsorptionosteomalaci
Behandling av osteoporos
19
Läkemedel
Kalcium och vitamin D
Dagsbehov: Kalcium: 800-1200 milligram
Vitamin D: 5 -10 mikrogram
Om dagsbehovet ej är täckt rekommenderas
ett bastillskott i tillägg till specifik osteoporosbehandling– Kalcium 500-1000 milligram/dag– Vitamin D 400-800 IE/dag (10-20 mikrogram)
Behandling av osteoporos
20
Läkemedel
Östrogener• Normaliserar den ökande benomsättningen
efter menopaus
• Minskar med stor sannolikhet antalet frakturer hos postmenopausala kvinnor
• Effekt och biverkningar hos kvinnor över 65 år är ofullständigt kända
• Tilläggsbehandling med gestagener
Behandling av osteoporos
21
Läkemedel
Östrogener -övriga effekter
• På lång sikt något ökad risk för bröstcancer
• På kort sikt förhöjd risk för venös tromboembolisk sjukdom
• Effekt på utveckling av Hjärt-kärlsjukdom?
Behandling av osteoporos
22
Läkemedel
SERM (selektiva östrogenreceptor modulatorer)
• Verkar via östrogenreceptorer
• Effekt på benväven men ej på bröstvävnad eller endometrium
Behandling av osteoporos
23
Läkemedel
SERM -övriga effekter
• Effekter på bröstcancer?
• Kardiovaskulära effekter?
• Trombosrisk som vid östrogenbehandling
Behandling av osteoporos
24
Läkemedel
Bisfosfonater
• Syntetiska pyrofosfatanaloger som inte
metaboliseras
• Retineras i benväven under mkt lång tid (år)
• Verkar antiresorptivt på osteoklasterna
• Inga jämförande studier mellan olika bifosfonater
Behandling av osteoporos
25
Läkemedel
Bisfosfonater -övriga effekter
• GI-biverkningar förekommer
• Esofagusbiverkningar -Alendronat
• Långtidseffekter på benväv ofullständigt kända
Behandling av osteoporos
26
Läkemedel
Övriga
• Kalcitonin– i Sverige och Norge ej godkänt vid osteoporos
• Anabola steroider– Är godkända men frakturdata saknas– Säkerheten vid långtidsbehandling okänd
• Aktiva vitamin D-metaboliter– ej godkända vid osteoporos
Behandling av osteoporos
27
Samhällskostnader
• Utgifter för profylax och behandling
• kostnader knutna till frakturer
Behandla endast vid risk för fraktur!
Behandling av osteoporos
28
Förebyggande åtgärder
• Primära – förebygga osteoporos
– reducera riskfaktorer
• Sekundära– förebygga frakturer
– identifiera högriskgrupper
• Tertiära– förebygga nya frakturer
– utredning och behandling
Behandling av osteoporos
29
Vem ska ha behandling?
• Total riskvärdering– bentäthetsmätningar, riskfaktorer
• Högriskindivider– diagnosen osteoporos– tidigare lågenergibrott samt benmassa 2,0
standardavvikelser eller mer under genomsnittet– kortikosteroidbehandling samt benmassa 2,0
standardavvikelser eller mer under genomsnittet
Behandling av osteoporos
30
Behandling vid normal benmassa?
• Ännu ingen dokumentation som visar att långvarig behandling (10-30 år) faktiskt reducerar frakturrisken
• Biverkningsprofilen vid långvarig behandling är inte heller känd
Rekommenderar ej profylaktisk läkemedelsbehandling vid normal benmassa
Behandling av osteoporos
31
Behandling av kvinnor med osteoporos
Alla postmenopausala kvinnor som behandlas för osteoporos med östrogener, bisfosfonater eller SERM, bör ha tilläggsbehandling med kalcium och vitamin D.
Behandling av osteoporos
32
Val av preparat
Patientkategori Förstahandsval AndrahansvalOsteoporos, tidigtefter menopaus
Östrogen + vitamin Doch kalcium
Bisfosfonater + vitamin Doch kalcium
SERM + vitamin D ochkalcium
Osteoporos hos äldrekvinnor (60-65 år)och kvinnor med högfrakturrisk
Bisfosfonater +vitamin D ochkalcium
Östrogener + vitamin D ochkalcium
SERM + vitamin D ochkalcium
Osteoporos hos debiologiskt äldsta
Bastillskott avvitamin D ochkalcium
Behandling av osteoporos
33
Behandlingstid
• Östrogener– fem års behandling väl etablerad, få biverkningar
– effekten avtar efter avslutad behandling
• Bisfosfonater– säkerhet och effekt dokumenterad i fem till sju år
– effekten avtar efter avslutad behandling
• SERM– säkerhet och effekt dokumenterad i fyra år
Behandling av osteoporos
34
Screening?
• Allmän screening med bentäthetsmätningar rekommenderas ej
• Till nytta för patienter med hög absolut risk för fraktur
Behandling av osteoporos
35
FaktarutaOrdförklaringar• BMC: Bone mineral content (i gram)
• BMD: Bone mineral density (i gram/cm2)(BMC-korrigerat för benstorleken)
• DXA: Dual x-ray absorptiometry• SXA: Single x-ray absorptiometry• QCT: Quantitative computer tomography• BMI: Body mass index = vikt/längd2
• NNT: Number needed to treat (antalet patienter som måste behandlas för att undvika en händelse under en given tidsperiod)