BAZO

JESSICA MORALES ZÚÑIGA

GRUPO 7

CIRUGÍA

ANATOMÍA Localización: parte posterior cuadrante superoizquierdo Relaciones:-Cara superior y lateral: junto al diafragma-Cara interna: estómago, riñón, páncreas y

colon Color: púrpura azulado Tamaño variable: Adultos---12.5 cm largo,

7.5 cm ancho y 3 cm espesor

ANATOMÍA Cubierto de peritoneo excepto en hilio

Ligamentos suspensores:-Esplenofrénico-Esplenorrenal-Esplenocólico

Ligamento gastroesplénico---vasos cortos

ANATOMÍA Pedículo esplénico: -Arteria esplénica: tronco celíacoRamas: al páncreas, polar superior,

gastroepiploica izq, arterias terminales superior e inferior, vasos cortos

-Vena esplénica: se une a mesentérica sup e inf y forma la vena porta

Inervación: plexo celíaco y neumogástrico derecho

EMBRIOLOGÍA El bazo se origina del mesodermo esplácnico que se diferencia en mesodermo digestivo Su desarrollo se detecta inicialmente alrededor del

día 11 de gestación como condensaciones mesenquimatosas en el mesogastrio adyacente al estómago y a la yema pancreática dorsal, formándose el órgano cuando se fusionan estos agregados mesenquimatos.

Las células del primordio esplénico se diferencian para formar la cápsula, el tejido conectivo y el parénquima observándose ya diferenciado durante la 5ª semana de gestación. Alrededor de la semana 12, ya puede reconocerse la forma lobulada del bazo fetal.

HISTOLOGÍA

Bazo rodeado por una cápsula fibroelástica

Prolongaciones que se subdividen y entrecruzan

Red Trabecular

Parenquima esplénico: pulpa blanca y roja

Arterias segmentarias

Arterias trabeculares

Arteria central (elementos

formes)

Arteriolas foliculares (plasma)

Penetran en pulpa blanca

Cordones esplénicos (red

de cél. Reticulares)

Sangre ¨limpia¨ Sinusoides venosos

Tributarias de venas

esplénicas

FISIOLOGÍA

Funciones de interés quirúrgico: filtración, reservorio e inmunitaria.

-Centro hematopoyético hasta 5to mes de gestación.

-Zona importante de fagocitosis de eritrocitos dañados

-Capacidad de extraer, transferir y almacenar hierro liberado.

FISIOLOGÍA-Centro de producción de IgM, tufsina,

properdina, linfocitos y cél plasmáticas-Reservorio más importante de plaquetas-Capacidad para remover partículas incluidas

en los glóbulos rojos sin destruirlos.-Cuando está agrandado actúa como

regulador del volumen plasmático y de síntesis de albúmina

FUNCIÓN DE FILTRO Pasan 350 L de sangre/

día Pulpa roja: fagocitosis

de eritrocitos envejecidos , lesionados o defectuosos

Sitio importante donde se producen y destruyen plaquetas

Remoción de partículas extrañas del interior de los glóbulos rojos

Vida fetal: Centro hematopoyético

Adultos: producción de linfocitos, monocitos y cél. Plasmáticas

Destruccioón de neutrófilos aumentada en estados de hiperesplenismo

FUNCIÓN DE FILTRO

Hemocatéresis

Secuestro de glób. rojos

Luego de 100 días de circular

Signos de vejez y

deficiencias enzimáticas

Se adhieren a pulpa roja

Contacto con macrófagos

20 ml de eritrocitos

eliminados/día

FUNCIÓN DE RESERVORIO

Reservorio de plaquetas: 30% del total se encuentra estacionado Actúa como regulador manteniendo

constante equilibrio Esplenomegalia: proporción de

plaquetas es mayor---80%----trombocitopenia

FUNCIÓN INMUNOLÓGICA Es origen de:-IgM-Tufsina: proteína opsónica que estimula

propiedades bactericidas y fagocíticas de los neutrófilos.

-Properdina: vía alterna de activación del complemento.

BAZOS ACCESORIOS Hallazgo frecuente---20-35% Localizaciones: hilio (79%), cola del páncreas (6%), epiplón mayor(12%), mesenterio (2%), genitales (1%) Nódulos con aspecto típico del bazo Volumen que varía entre el de guisante

y el de una ciruela Poseen hilio propio Entre2-4 bazos accesorios

ESPLENOSIS Se forma al autotransplantarse tejido esplénico luego de ruptura por

trauma Fluctúan desde 40 a 400 Pueden encontrarse en antigua heridas

de pared abdominal Diferenciar de endometriosis,

hemangiomas y metástasis tumorales Causante de obstrucciones intestinales

secundarias a adherencias

HIPERESPLENISMO Eppinger (1922):Síndrome caracterizado

por anemia, leucopenia y trombocitopenia que mejora o cura con esplenectomía

Gretsel---Anemia esplénica Hiperactividad de las funciones del bazo

respecto al secuestro y destrucción de elementos figurados

Puede afectar sólo a eritrocitos, plaquetas, leucocitos o a los tres elementos

Características esenciales:

-Esplenomegalia-Citopenias

acompañada de hiperplasia medular ósea

-Corrección de las citopenias con esplenectomía

Tres mecanismos:a)Destrucción

excesiva de elementos celulares por el bazo

b)Inhibición esplénica de la médula ósea

C)Producción esplénica de un Ac que causa destrucción de cél. circulantes

CAUSAS DE HIPERESPLENISMO

PRIMARIO: Alteraciones hereditarias y adq de la memb celular o de la función de cél hematopoy

-Esferocitosis hereditaria-Talasemia-Eliptocitosis hereditaria-Anemia de cél. Falciformes-Porfiria eritropoyética-A.H.A.A.-Púrpura trombocitopénica trombótica-Neutropenia esplénica-Pancitopenia esplénica

Secundario:-Cirrosis hepática-Obst. Vena porta

y esplénica-ICC-Mononucleosis

infecc-Sínd. De Felty-Endocarditis bact

subag-Fiebre tifoidea-Tuberculosis

-Leishmaniasis-Enf . Gaucher-Paludismo-Esquistosomiasis-Sarcoidosis -Amiloidosis-Hiperlipidemia-Linfomas-Leucemias-Neoplasias

primarias

ANEMIAS HEMOLÍTICAS Destrucción acelerada de eritrocitos maduros Congénitas: anormalidad propia de eritrocitos Adquiridas: factor extrínseco actúa en

eritrocitoESFEROCITOSIS HEREDITARIA:-Conocido como ictericia hemolítica congénita-Carácter autosómico dominante-Defecto en membrana de eritrocitos---más

pequeños de los normal, forma casi esférica y aumento en fragilidad osmótica, atrapamiento y destrucción en bazo

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:-Anemia no grave, reticulocitosis, ictericia

y esplenomegalia-Esplenectomía: único tratamiento -Coexiste colelitiasis en 50% pctes.---

durante esplenectomía efectuar colecistectomía

Anemia hemolítica hereditaria con deficiencia enzimátiica:

-Varias tipos de enfermedades:a)Deficiencias enzimáticas en las vías

glucolíticas anaerobias:deficiencia de piruvato-cinasa

b)Deficiencias enzimáticas en el cortocircuito de las hexosas monofosfato: deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa

TALASEMIA: También llamada anemia del

Mediterráneo o de Cooley. Carácter dominante que produce

defecto en síntesis de hemoglobina

Tres tipos: Alpha, Beta y Gamma

Dos grados de gravedad: -homocigota o talasemia mayor: palidez,

retardo en crecimiento corporal y macrocefalia, úlceras en piernas, infecciones recurrente y cálculos biliares.

Dx: frotis de sangre anemia hipocrómica y microcítica. Eritrocitos deformados

TTO: transfusiones, esplenectomía-heterocigota o talasemia menor

ANEMIA DE CÉL. FALCIFORMES: Predomina en raza negra Se caracteriza por eritrocitos en forma de hoz y semilunares Hemoglobina A se sustituye por una forma

anormal de hemoglobina llamada S. Manifestaciones: anemia, ictericia,

esplenomegalia, oclusiones vasculares, dolores óseos o articulares, hematuria, priapismo, manifestaciones cerebrales, ACV y úlceras en piernas, dolor abdominal tipo cólico

Tto paliativo o esplenectomía

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Ocasionado por procesos autoinmunitarios

donde se forman Ac que reaccionan con eritrocitos normales

Dos tipos: -Aglutinación fría: implica a la IgM, presente en

ancianos, asociada a linfoma, mononucleosis o m. pneumoniae. Escalofríos y esplenomegalia. Cede espontaneamente

-Aglutinación tibia: implica a la IgG, que actúa con el complemento, ocurre en mujeres de edad madura. Síntomas: anemia, ictericia, esplenomegalia, reticulocitosis y esferocitosis. Litiasis biliar en 25% de los casos. Esplenectomía ea útil

PÚRPURAS

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

No hay causa evidente de trombocitopenia, frotis sanguíneo normal.

Tiempo de sangrado aumentado, tiempo de coagulación normal, retracción del coágulo deficiente.

Fragilidad capilar aumentada y tiempo de vida de plaquetas disminuido

No se asocia con esplenomegalia Dos formas: aguda y crónica

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

Forma aguda: más común en niños menores de 8 años, hemorragias espontáneas gingivales, vaginales, digestivas y hematuria . Piel---petequias y hematomas

TTO: Corticosteroides (primeras 4 semanas)y esplenectomía.

Niños con ITP excelente pronóstico Adultos 75-80% responde a la esplenectomía sin tto coadyuvante

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA SECUNDARIA

Incluye trombocitopenia que complica a infecciones como mononucleosis infecciosa, empleo de ciertos medicamentos, LED y padecimientos linfoideos.

Parte del síndrome clínico de enf. asociada al HTLV-III , o como estado prodrómico de las manifestaciones graves del SIDA

Esplenectomía es de valor relativo

TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS

METAPLASIA MIELOIDE: Formación de elementos sanguíneos en

órganos y tejidos que no intervienen en la hemopoyesis del adulto

Estrechamente relacionada con la policitemia vera, leucemia mielógena y trombocitosis idiopática

Ppales. sitios de hemopoyesis extramedular: hígado y bazo.

Síntomas son ocasionados por anemia y esplenomegalia

Hemorragias espontáneas, infecciones, dolor óseo e infartos esplénicos.

Hiperuricemia y gota Esplenomegalia masiva y hepatomegalia

(75%) TTO: transfusiones, hormonas,

quimioterapia y radioterapia Esplenectomía: para controlar anemia,

trombocitopenia y los síntomas por la esplenomegalia

ENFERMEDAD DE HODGKIN-LINFOMA-LEUCEMIAS CRÓNICAS

-Necesidad de un TTO más enérgico en etapas avanzadas

-Durante la operación la esplenectomía puede ser útil para determinar el estadío de la enfermedad

Métodos para tratar estas enfermedades: quimioterapia, radioterapia, o ambas. Esplenectomía: cuando existe esplenomegalia y/o hiperesplenismo

ENFERMEDADES VARIASSÍNDROME DE FELTY: Tríada: artritis reumatoidea, esplenomegalia y neutropenia. Complicación de la AR Ulceras en piernas y hepatomegalia son

frecuentes Neutropenia con anemia en 80% casos Trombocitopenia en 20% casos TTO: esplenectomía mejora estado

hematológico, resistencia a infecciones, y úlceras en piernas

SARCOIDOSIS: Afecta sobre todo a adultos jóvenes. Síntomas: fatiga fácil, febrícula,

sudoraciones nocturnas y disnea. Linfadenopatía con hepatoesplenomegalia

en 25% casos Hiperesplenismo---púrpura

trombocitopénica Esplenectomía: para controlar la

anormalidad hematológica o para prevenir estallido del bazo

ENFERMEDAD DE GAUCHER: Trastorno familiar caracterizado por

acumulación de glucocerebrósidos en el sistema RE que aumentan el tamaño del bazo, hígado y ganglios linfáticos.

Dolores óseos y fracturas patológicas Manifestaciones hematológicas de

hiperesplenismo por el secuestro excesivo de elementos figurados de la sangre Esplenectomía para controlar el

hiperesplenismo y el malestar de la esplenomegalia. Terapia con alglucerasa IV

PORFIRIA ERITROPOYÉTICA Trastorno congénito del metabolismo de

los eritrocitos caracterizado por depósito extraordinario de porfirinas en los tejidos.

Piel: fotosensibilización y dermatitis grave

Cuando la enfermedad se complica, esplenectomía produce mejoría en la anemia y disminución de las concentraciones de porfirinas en eritrocitos, médula ósea y orina

OTRAS LESIONES DEL BAZO

QUISTES:Se clasifican como parasitarios y no

parasitarios Parasitarios: -Se deben a infestación equinocócica-asintomáticos hasta que rompen-Sensación de masa palpable-Dx: RX, TAC, se confirma con pruebas serológicas-TTO: esplenectomía

No parasitarios: Se clasifican como-Quistes verdaderos: revestimiento epitelial-Pseudoquistes: sin revestimiento epitelial La mayoría son pseudoquistes y

representan la resolución de un infarto esplénico previo o un hematoma

Se presentan como una masa muy dolorosa en hipocondrio izquierdo

TTO: aspiración o esplenectomía

Tumores: Los de tipo primario son raros y por lo general sarcomatosos . El bazo es sitio común de metástasis que rara vez producen síntomas.

Aneurisma de la art. esplénica: -Más frecuente en mujeres-Aterosclerosis es el factor predisponente -Se descubre por casualidad en Rx de

abdomen-Rara vez se ausculta soplo en cuadrante SI-Rotura es de baja incidencia-Aparecen durante el embarazo-Al realizar el dx, se recomienda extirpación

del aneurisma con o sin esplenectomía

FÍSTULAS A-V ESPLÉNICAS: Se asocian a los aneurismas Pueden presentarse después de

traumatismos o esplenectomía Si hay bazo---esplenomegalia DX: angiografía selectiva TTO: quirúrgico para interrumpir la fístula

y realizar esplenectomía si el bazo está presente

INFARTO ESPLÉNICO: Común en anemia de cél. Falciformes:

infartos son pequeños y resuelven espontaneamente.

Infartos mayores requieren esplenectomía, casi siempre de origen embólico

ABSCESOS: Consecuencia de una diseminación directa

de una sepsis abdominal cercana o de una infección agregada a un infarto o hematoma, o como manifestación de sepsis extraabdominal.

Únicos o múltiples Manifestaciones: fiebre, escalofríos,

esplenomegalia e hipersensibilidad del cuadrante SI

Dx: ultrasonografía, TAC o angiografía TTO: Esplenectomía, en algunos casos

sólo el drenaje (cuando adherencias no permiten la resección)

TRAUMA ESPLÉNICO Las lesiones del bazo se producen tanto

en traumatismos abdominales abiertos como en los cerrados.

Estallido esplénico---urgencia quirúrgica por el shock hipovolémico que causa.

CLASIFICACIÓN DE LA RUPTURA ESPLÉNICA:

A) HERIDA PENETRANTE1. Por herida transabdominal2. Por herida transtorácica

B) HERIDA NO PENETRANTE3. Estallido inmediato4. Estallido retardado

C) ROTURA ESPONTÁNEA

D) TRAUMA QUIRÚRGICO

Las lesiones penetrantes son producidas por arma de fuego o arma blanca y su Dx no es díficil.

Puede atravesar la pared abdominal ant, el flanco o la cav. torácica y afectar entonces el espacio pleural, pulmón y diafragma.

Puede haber lesión esplénica aislada o incluir al estómago, riñón izq y páncreas

Las lesiones cerradas representan un Dx difícil por las condiciones en que llega el pcte a ER: trauma craneal o ingesta de drogas (alcohol)

Debe sospecharse ruptura cuando un traumatismo externo afecte sobre todo el lado izquierdo del cuerpo: accidentes de automóvil , caídas, resbalones, lesiones en bicicleta y durante la práctica de deportes rudos.

El bazo es la víscera maciza que con mayor frecuencia sufre lesiones en traumas cerrados de abdomen.

Estallido inmendiato -hemorragia -hipotensión -Shock

hipovolémico -Muerte

Estallido retardadoCuando la cápsula no

se rompe en el momento de la lesión

Intervalo de tiempo entre agresión y

hemorragia

Período latente de Baudet

Menos de 7 días en 50% pctes y menos de 2 semanas en

75%

Taponamiento temporal de una laceración o por

hematoma subcapsular que

crece lento

Trauma quirúrgico: por lesión yatrogénica durante intervención quirúrgica en otro órgano-Particularmente: resecciones gástricas, vagotomías, proc. en

la flexura esplénica-Tracción inconsciente al ligamento

gastroesplénico desgarra cápsula o vasos cortos

-TTO: esplenectomía inmediata o esplenorrafia

Rotura espontánea se produce cuando el bazo está afectado por un trastorno hematológico

-Bazo está agrandado y blando-Movimientos simples como levantarse,

sentarse, toser han sido suficientes para causar ruptura

-Difícil establecer el Dx---mortalidad elevada

SIGNOS SÍNTOMAS DE LA RUPTURA DEL BAZO

-Dependen del ritmo de pérdida sanguínea-Hemorragia copiosa---shock y signos de

irritación peritoneal-Defensa muscular gralizada, dolor difuso

intenso e hiperperistaltismo-Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo,

demuestra irritación diafragmática.-Masa o zona percutible de matidez en

hipocondrio izq (Signo de Ballance) indica hematoma extracapsular tabicado por epiplón

-Datos de laboratorio: hematócrito disminuido, plaquetas aumentadas (15000 x ml)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

-Rayos X: costillas fracturadas, hemidiafragma izq inmóvil y elevado, sombra esplénica aumentada de tamaño rechazando el aire del fondo gástrico.

-Ultrasonografía: técnica no penetrante para valorar tamaño del bazo

-TAC: exacta para valorar tamaño y localización del bazo, mostrar laceraciones y acumulación de líquidos y así tratar con rapidez a la víctima

-Lavado peritoneal diagnóstico: para determinar si existe o no hemoperitoneo importante. Es seguro, eficaz, preciso, poco costoso y puede realizarse en 10 min

CRITERIOS PARA LPD DESPUÉS DE TRAUMA ABDOMINAL NO PENETRANTE

INDICE POSITIVO DUDOSO

Aspiración Sangre >10ml >5ml Líquido Contenido intestinal

Lavado Hematíes >100000/mm3

>50000/mm3 Leucocitos >500/mm3 >200/

mm3

FORMAS DIAGNÓSTICAS DE HEMOPERITONEO Y LESIÓN ESPLÉNICA

PRUEBA PRECISIÓN TIEMPO NECESARIO

LPD 95% 5-10 minTAC 85% 30-55 minEco 70% 30-45 minArteriografía 90% 90-120 minCentellografía 70% 60-90 minLaparoscopia 100% 60-90 minLaparotomía 100% 60-90 min

TTO DE TRAUMA ESPLÉNICO

Si se decide intervenir quirúrgicamente : incisión media supraumbilical

Esplenectomía o esplenorrafia según estado del pcte., del bazo y de las lesiones asociadas.

Esplenectomía está indicada en: estado de shock persistente, en casos en que haya además trauma de cráneo, tórax, mediastino, colon

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ESPLÉNICO

GRADO I:-Hematoma: Subcapsular estable, < 10% del área-Desgarro: Capsular sin hemorragia, <1cm de

prof GRADO II:-Hematoma: Subcapsular estable. 11-15% del

área Intraparenquimatoso estable <2cm diámetro-Desgarro: Capsular, hemorragia activa

GRADO III:-Hematoma: Subcapsular,>50% área superf, en

expansión. Subcapsular roto, hemorragia activa Intraparenquimatoso > 2cm o en expansión-Desgarro: >3cm de profundidad en parénquima,

afecta vasos trabeculares GRADO IV:-Hematoma: Intraparenquimatoso roto,

hemorragia activa-Desgarro: Afecta vasos segmentarios o hiliares,

desvascularización < 25% GRADO V-Desgarro: Bazo completamente destrozado-Vascular: Lesión vascular hiliar, bazo

desvascularizado

GRADO I GRADO II

GRADO III

GRADO IV GRADO

V

ESTADO ASPLÉNICO Hígado asume funciones reticuloendoteliales,

pero no la supresión de Ag intravasculares Infecciones asociadas: a)infección siderante postesplenectomíab)Morbilidad séptica temprana y tardía

aumentadac) Mortalidad séptica aumentada ISPE: náuseas, vómitos y malestar que

progresan al coma, shock y muerte.Incidencia: 0,28%-1% Mortalidad :50-80%Gérmenes causantes: E. pneumoniae, H.

influenzae y N. meningitidis

ESPLENECTOMÍA ELECTIVA

CONSIDERACIONES: Pctes con linfomas malignos y leucemias

pueden desarrollar crioglobulinemia: administar sangre a temperatura ambiente

Pctes con talasemia---problemas en identificación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas---tiempo preoperatorio suficiente para conseguir las unidades de sangre necesarias

PTI: no administrar concentrados de plaquetas antes de la operación

Intubación endotraqueal y luego sonda N-G

Causas de complicaciones en esplenectomía:

-Lesión quirúrgica de cola del páncreas-hemostasia deficiente de vasos cortos el

estómago Incisión subcostal izquierda: longitud

necesaria Incisión en T: en casos de gran

esplenomegalia Tener cuidado especial con la hemostasia

de la herida En esferocitosis investigar si hay litiasis

biliar Búsqueda de bazos accesorios antes de la

esplenectomía.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:-Cav. Abdominal abierta-Mano derecha del cirujano entre diafragma y

bazo para verificar tamaño, consistencia y grado de movilidad

-Sección de uniones ligamentosas que fijan el bazo

- Doble ligadura de vasos gástricos cortos-Disección del hilio con ligadura individual y

corte posterior de arteria y vena-Procedimiento opcional: ligadura preliminar

de la art. esplénica a través de Transcav. de epiplones

Una vez libre, el bazo se extrae del abdomen

Se inspecciona curvatura mayor del estómago en busca de hemorragia

Se inspecciona el lecho del bazo, se lava y se cierra el abdomen sin dejar drenes.

COMPLICACIONES:-Hemorragia persistente-Elevación persistente de amilasa sérica: pseudoquistes de páncreas-Atelectasia de lóbulo inferior izquierdo-Acumulaciones subfrénicas-Trombocitosis: dolor y fiebre inexplicable