Basal cell Carcinoma

โรคมะเรงผวหนง (Skin cancer หรอ Cutaneous carcinoma) เปนโรคมะเรงพบไดสงในคนผวขาว

แตพบไดนอยในคนไทย มกพบในผทมอายมาก กวา 40 ป และพบในเพศชายมากกวาเพศหญง ซงโรคมะเรง

ผวหนงไมอยใน 10 ล าดบมะเรงพบบอยของทงหญงและชายไทย(1)ตามรายงานของสถาบนมะเรงแหงชาตป

พ.ศ.2558 พบวาจ านวนผปวยมะเรงผวหนงในเพศชายคดเปนรอยละ 0.76 ของผปวยมะเรงทงหมด และเพศ

หญงคดเปนรอยละ 0.61 ของมะเรงทงหมด (4)

โรคมะเรงผวหนงมไดหลากหลายชนด แตทพบบอย คอชนดคารซโนมา (Carcinoma) ซงแบงเปน 2 กลมใหญๆ คอ โรคมะเรงผวหนงชนดไมใชเมลาโนมา (Non melanoma skin cancer,NMSC) และโรคมะเรงผวหนงชนดเมลาโนมา (Melanoma หรอ Malignant melanoma, MSC) สวนโรคมะเรงผวหนงชนดอนๆพบไดเพยงประปราย เชน dermatofibroma protuberlan, sebaceous carcinoma ดงนนเมอกลาวถงโรคมะเรงผวหนง โดยทวไปจงหมายถง โรคมะเรงผวหนงทง 2 กลมแรกนเทานน

Non melanoma skin cancer (NMSC)) เปนมะเรงทพบไดบอยและมแนวโนมอบตการณการเกดตอปเพมขนอยางรวดเรว(5, 6) เปนโรคมะเรงทเกดกบเนอเยอบผว (Epithelium) ของผวหนง ทพบบอยม 2 ชนด คอ ชนด เบซาลเซลล (Basal cell Carcinoma หรอ BCC) และชนดสะความส (Squamous cell carcinoma หรอ SCC)

o โดยประมาณรอยละ 80 ของ NMSC เปนชนด Basal cell carcinoma (BCC) และประมาณรอยละ 20 เปนชนด squamous cell carcinoma (SCC)(7)

o โรคมะเรงผวหนงชนด Basal cell carcinoma (BCC) เปนโรคมะเรงผวหนงทพบไดบอยทสด เปนมะเรงทเกดขนบรเวณ basal layer ของ epidermis มกพบในอาย 40-50 ปขนไป (แตอายนอยกวานกพบได) ผชายพบมากกวาผหญงเลกนอย โดยสวนใหญเกดขนทบรเวณทไดรบแสงแดดโดยตรง เชน ใบหนา มลกษณะเปนกอนเนอสคล า เมอเปนนอยๆอาจมองดคลายกระ แตจะโตเรว และแตกเปนแผลเรอรงได เปนโรคมะเรงทมความรนแรงต า และมกไมมการแพรกระจายเขาสกระแสโลหต/เลอด ดงนนจงมกไมเปนสาเหตใหเสยชวต แตอาจลกลามเขาตอมน าเหลองได

ผศ.พญ.วมล ศรมหาราช

หนวยศลยกรรมตกแตง

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

o โรงมะเรงผวหนงชนด Squamous cell carcinoma หรอ (SCC)เปนโรคมะเรงผวหนงพบบอยรองจากชนด Basal cell มกพบในอายตงแต 40 ปขนไป (แตอายนอยกวานกพบได) ผหญงและผชายมโอกาสเกดเทากน เปนมะเรงทรนแรงกวาชนด Basal cell เปนโรคมะเรงทมความรนแรงปานกลาง สามารถลกลามเขาตอมน าเหลอง และแพรกระจายเขากระแสโลหตไดสงกวา Basal cell เมอกอนมะเรงมขนาดใหญ หรอเมอเปนเซลลมะเรงทเซลลมการแบงตวสง ซงเมอแพร กระจาย มกแพรกระจายสปอด

โรคมะเรงผวหนงชนดเมลาโนมา เปนโรคมะเรงทเกดกบเซลลสรางเมดสของผวหนงทเรยกวา เมลาโนไซต (Melanocyte) เกดการแบงตวของ melanocytes ทผดปกต ซง Melanoma เปนมะเรงทพบไดมากทผวหนง แตสามารถพบมะเรงชนดนไดทเนอเยออนๆ เชน mucosa, uveal tract และ leptomeninges ซงในบทความนจะกลาวถง Cutaneous melanoma เทานน เปนโรคมะเรงทมความรนแรงสง โรคลกลามเขาตอมน าเหลองและแพรกระจายเขากระแสโลหตไดสง ซงเมอแพรกระจายมกไปยง ปอด กระดก และสมอง

Malignant melanoma(MM) เปนมะเรงทมอตราการเสยชวตสงทสดเมอเทยบกบมะเรงผวหนงชนดอนๆ ในอดต โดยจะพบมากในคนผวขาว เชน คนอเมรกน ยโรป หรอออสเตรเลย นวซแลนด แมพบนอยกวา 5% ในมะเรงผวหนง แต melanoma เปนมะเรงผวหนงทท าใหเสยชวตมากทสดถง 65% ในผปวยมะเรง ผวหนงทงหมด(8, 9)

ในทนจะลงรายละเอยดเฉพาะ Basal cell carcinoma ซงพบบอยทสด

Basal cell Carcinoma

Basal cell carcinoma (BCC) เปนมะเรงผวหนงทพบบอยทสด พบมากในคนผวขาว และมแนวโนม

มากขนเรอยๆ เปนมะเรงทเกดขนบรเวณ basal layer ของ epidermis โดยสวนใหญเกดขนทบรเวณทไดรบ

แสงแดดโดยตรง เชน ใบหนา และอตราการเกดของ BCC เพมมากขนเรอยๆ พบการกระจายไปอวยวะอน

นอยและพยากรณของโรคด

Incidence

BCC เปนมะเรงผวหนงชนดทพบบอยทสด พบมากในคนผวขาว พบไดถง 75%ของ Skin cancer

ในอเมรกาและมแนวโนมมากขนเรอยๆ ส าหรบประเทศไทยตามรายงานของสถาบนมะเรงแหงชาตป

พ.ศ.2558 พบวาจ านวนผปวยมะเรงผวหนงในเพศชายคดเปนรอยละ 0.76 ของผปวยมะเรงทงหมด และเพศ

หญงคดเปนรอยละ 0.61 ของมะเรงทงหมด และสวนใหญเปน BCC(4)

Pathogenesis(1)

ม 2 ทฤษฎ ดงน

- Sonic hedgehog pathway จากการศกษาพบวา sporadic BCC และ nevoid BCC จะพบความผดปกตของโครโมโซม 9q22.3(10) เกดจาก tumor suppressor gene คอ human homolog of Drosophila patched หรอทเรยกวา PTCH เปน gene ท encode sonic hedgehog (SHH) pathway ซงเกยวกบการสราง เมอ SHH ligand จบกบ PTCH receptor จะเปนตวควบคมสญญาณของ pathway PTCH vertebrate เปรยบเหมอนตวยบย ง (inhibitory protein) เมอเกดการ mutation ของ PTCH ท าใหเกด overactivity ของ SHH pathway ซงจากการทดลองในหนทม over expression ของ SHH pathway ท าใหเกด multiple BCC PTCH มหนาทในการยบย งการท างานของ seven-transmembrane protein smoothened (SMO) ซง SMO จะเปนตวสงสญญาณใหเกดการสราง GLI family transcription factor ควบคม gene expression ท target gene ซงจากการทดลองในหนทม GLI over expression ท าใหเกด BCC

- Genetic change Gene TP53 เปน tumor suppressor gene ทกลายพนธทพบบอยทสดในโรคมะเรง ส าหรบ BCC พบความผดปกตของยน TP53 แบบ point mutation บอยเปนอนดบ 2 และพบประมาณ 50% ของคนไขทงหมด นอกจากนยงพบการกลายพนธของ ras gene family ใน sporadic BCC

- Cell of origin การหา cell of origin ของ BCC ยงคงเปนทถกเถยงเนองจากหลกฐานยงไมตรงกน

Risk factor

- Sun UV exposure ปจจยส าคญส าหรบการเกด BCC คอการสมผสรงส UV เนองจากรงส UV โดยเฉพาะ UVB (290-320nm) ท าใหเกด gene damage, gene mutation และกดการท างานของ cutaneous immune ท าใหการตอบสนองตอ cutaneous tumor ลดลง จงท าใหเกด BCC ได(11) การสมผสรงส UV ในวยเดกและการท ากจกรรมกลางแดดสามารถท าใหเกด BCC เมอโตขน(12,

13) จงควรปองกน - Phenotype factor ผปวยผวหนงบาง, red or blonde hair, light eye contour และผวหนงตาม

Fitzpatrick classification type 1 จะมความเสยงตอการเกด BCC มากขน (12, 13)

- Radiation การรกษาโรคดวยการฉายรงส และสมผสรงสตงแตอายยงนอย (นอยกวา 20ป) และปรมาณของการฉายรงสทมากกวา 30Gy จะท าใหมความเสยงตอการเปน BCC มากขน (14)

- Psoralen and UVA radiation : Oral 8-methoxypsoralen–UV-A (PUVA) และ narrowband UV-B (NB-UVB or UVB TL-01) ถกใชในการรกษาโรคสะเกดเงน systematic review ในองกฤษและฝรงเศสพบวาการใช PUVA ทมากกวา 100 session สงผลใหเกด BCC มากขน แต NB-UVB ผลยงไมสรปแนชด (15)

- Arsenic คนทไดรบสาร arsenic มโอกาสเกดมะเรงผวหนง มะเรงกระเพาะปสสาวะ และมะเรงปอดมากขน ความเสยงจากการไดรบ arsenic จะมากขนตามปรมาณทไดรบ (16)

รปท 1 แสดง pathogenesis of Sonic

Hedgehog Pathway

- Immunosuppession เนองจากผปวยเปลยนถายอวยวะทไดรบยากดภมคมกน ท าใหเกดมะเรงผวหนงมากขนผาน 2 กลไก คอ ยากดภมเปน carcinogen และการกดภมเปนระยะเวลานานท าใหรางกายไมสามารถก าจด precancerous lesion ได โดยยาทไดรบการรายงานคอ Cyclosporin A, Tarcolimus (calcineurin inhibitor) และ Azathioprine ซงจะพบวามความเสยงตอ BCC มากขน การศกษาใน Netherland พบวาความเสยงจะมากขนถง 10 เทาจากประชากรปกต

- พบ BCC associated กบ several cinical syndrome เชน Bazex syndrome, Gorlin syndrome (basal cell nevus syndrome), and xeroderma pigmentosum.

- ปจจยอนทอาจเกยวของ เชน Fitzpatrick skin types I-II ประวตครอบครว ผชาย สบบหร เคยตดเชอ human papilloma virus (HPV)(17)

Socioeconomic status and BCC มรายงานจากประเทศ Denmark พบวากลม high socioeconomicsโดยวดจากการศกษาและรายรบ

เกด BCC มากกวากลม low socioeconomics ซงไมพบใน SCC จงอาจบงบอกไดถงสาเหตทแตกตางกนของ

มะเรงผวหนงทงสองชนด เนองจาก risk factor เรอง sun exposure ของ BCC คอ intermittent sun exposure

และ sunburn เนองจากกลม high socioeconomics มกจะมการท ากจกรรมกลางแจงเปนครงคราว การท าผวส

แทน หรอการไปพกผอนในประเทศเขตรอน (18)

Clinical presentation

ลกษณะทพบบอยของ BCC คอ กอนทยกขน, มลกษณะมนคลายมก, translucent margin,

telangiectasia สอาจพบไดตงแตแดงไปจนถงมวง (19)แตในคนไทย มกพบวาม pigment สด า คลาย

melanoma( รปท 1) สวนใหญจะเกดทบรเวณใบหนาเนองจากเปนบรเวณทไดรบแสงแดด รองลงมาจะเปน

บรเวณล าตวและขา และพบนอยในบรเวณทไมมขน เชน อวยวะเพศหรอ mucosa ดงรปท 2 (1) จากการตรวจ

รางกายเราสามารถวนจฉย BCC ไดถง 80% (20, 21)

รปท 1. ลกษณะทพบบอยของ BCC คอ Elevated border, Pearly like surface, translucent

margin, telangiectasia ในคนขาวสอาจพบไดตงแตแดงไปจนถงมวง ไมคอยมสด า แตใน

คนไทย มกพบวาม pigment สด า คลาย melanoma และมลกษณะcentral necrosis ทเรยกวา

Rodent Ulcer มากกวา

รปท 2 แสดงต าแหนงทพบบอย

ของ BCC (1)

สามารถแบงชนดของ BCC จาก French guideline แบงไดเปน 3 clinical subtypes (22)

1. Nodular basal cell carcinoma เปน subtype ทพบบอยทสด ประมาณ 50-79% มลกษณะเปน papule หรอ nodule ทมความมนเงา และอาจม telangiectasia กอนอาจโตขน และมจดหว าบรเวณกลางกอน อาจพบเลอดออกหลงจากสมผส เมอเวลาผานไปอาจพบ central ulceration เรยกวา rodent ulcer แตขอบยงเชอมตอกน สวนใหญ nodular BCC เกดขนทบรเวณศรษะ (รปท3)

2. Superficial basal cell carcinoma เปน subtype ทพบเปนอนดบสอง พบประมาณ 15% ลกษณะสวนใหญ well circumscribed, scaly, pink to red macule, patch, thin papule, หรอ thin plaque อาจพบ fine translucent small papule บางสวนอาจหายไดเองเกดเปน atrophic hypopigment area สวนใหญเกดทล าตวและแขนขา ( รปท 4)

3. Morpheaform basal cell carcinoma (Sclerosing, Infiltrating) พบประมาณ 5-10% ไดชอวา morpheaform หรอ sclerosing จากลกษณะทาง clinical ทมความแขงเปนแผน หรอ localized scleroderma ตว lesion พบเปน pink-o-ivory-white, shiny, smooth, scarlike, indurated plaques or depressions with ill-defined borders มการลกลามมากกวาชนด nodular และ superficial และอาจลกลามโดยยงไมมอาการ และสามารถลกลามไปเนอเยอใกลเคยงไดมากกวาชนดอน (รป ท 5)

รปท 3 Nodular basal cell carcinoma

รปท 4 Superficial basal cell carcinoma

Histopathology

BCC เกดจากการรวมตวกนของ basaloid keratinocyte ทลอมรอบดวย stromal tissue สวนใหญม

สวนเชอมกบ epidermis ซง basaloid cell มลกษณะคลายกบ basal keratinocyte ของ epidermis ทปกต ม

ลกษณะตดสน าเงน ขนาดใหญ ม uniform nuclei และ cytoplasm นอย อาจพบ cleft จากการดงของ stroma

รอบๆ tumor ไดการเรยงตวของ tumor มลกษณะเปน palisading รอบตวกอน และสามารถพบ apoptotic cell

ได(1) ดงรป ท 6(23) สามารแบงไดเปน 4 histologic subtypes คอ nodular, superficial, infiltrating และ

morpheaform (1)

รปท 5 Morpheaform basal cell carcinoma

รปท 6 Histopathology of Basal cell carcinoma

1. Nodular basal cell carcinoma พบกลมของ basaloid cell ใน papillary และ reticular dermis และพบการดงรงรอบๆ tumor อาจพบ ulceration และอาจพบ cystic space ใน tumor ซงเปนผลจากการ necrosis ถาม mucin ใน space นอาจเรยกไดวา nodularcystic

2. Superficial basal cell carcinoma พบ basaloid cell โตไปขนานกบผวของ epidermis และไมลกกวา papillary dermis อาจพบ slit-like retraction ของ basal cell ทลอมรอบ

3. Infiltrating basal cell carcinoma พบ heavy stromal fibrosis และ dense collagen bundles ขอบเขตไมชดเจน อาจลกลาม subcutaneous tissue, tumor cell จะกอตวเปน large nodule with irregular contour

4. Morpheaform basal cell carcinoma พบลกษณะคลายเสนใยของ basaloid cell ทมความหนา 1-5 cell อยระหวาง dense collagen bundles, tumor มขอบเขตไมชดเจน อาจพบการลกลามไปท reticular dermis และอาจลกถง subcutaneous tissue ได ไมพบลกษณะ peripheral palisading

Basosquamous basal cell carcinoma เปน aggressive subtype ของ BCC ซงไมสามารถวนจฉยไดจากลกษณะทาง clinic จะสามารถวนจฉยไดหลงจาก biopsy เทานน ซงลกษณะทาง histology มลกษณะของทง BCC และ SCC อาจม transitional zone ได และความแตกตางในต าแหนงของ BCC คอ basaloid cell บางตวจะแสดง eosinophilic cytoplasm, ไมคอยมลกษณะ peripheral palisading and retraction, variable cytoplasmic keratinization และ area ของ squamoid cell พบ large polygonal squamoid cells with eosinophilic cytoplasms, larger open nuclei with prominent nucleoli, frequent mitosis, dyskeratotic cells, และ intercellular bridges มการใช immunohistochemistry เพอชวยอธบาย basosquamous BCC โดยบรเวณทเปน BCC จะตด Ber-EP4, AE1, AE3 สวนบรเวณทเปน SCC จะตด AE1, AE3 และ CAM5.2 และบรเวณทเปน transitional zone จะมการตดส Ber-EP4 ลดลง อตราการเกด basosquamous BCC ประมาณ 1.2-2.7% recurrent rate 12-51% หลงผาตด และ 4% หลงจาก Mohs micrographic surgery และ metastatic incidence ประมาณ 5%(20)

Diagnosis เมอพบผปวยทมลกษณะสงสยเนองอกทผวหนง การตรวจเรมจากซกประวต ตรวจรางกาย และผลทางพยาธวทยารวมดวย การตรวจรางกายอาจพบกอนยกนน ขอบยก มลกษณะมนคลายมก อาจพบ telangiectasia ในคนผวขาว อาจเปนแค แผลแฉะๆ สแดงๆ แตในคนไทย มกม pigment คอมสด า และตองท าการตรวจผวหนงทว

รางกายโดยเฉพาะบรเวณทสมผสแสงแดด เพอหารอยโรคอนทซอนอย อาจพบ precancerous skin cancer ในต าแหนงอนๆ ดวย หลงจากนนตองยนยนดวยผลทางพยาธวทยา โดยการตดชนเนอสงตรวจ โดยถารอยโรคทสงสยอยลกกวา superficial process ควรตดชนเนอจนถงบรเวณ deep reticular dermis เพราะบางครงรอยโรคทาง histology จะแสดงใหเหนเฉพาะในชนลกเทานน การตดชนเนอเปนการชวยยนยนจากประวตและตรวจรางกาย เพอน าไปสการรกษาทถกตอง และสามารถบงบอก subtype เพอน าไปประเมน risk for recurrence และ metastatic ได ปจจบนวธทนยมท าคอ shave biopsy, punch biopsy และ incisional biopsy การสงตรวจทางรงสควรท าในผปวยทสงสยวาม extensive disease เชน bone involvement, perineural invasion หรอ deep soft tissue involvement แนะน าใหสงตรวจ MRI with contrast เนองจากประเมน perineural disease ไดดกวา และ sensitivity สงกวา แตถาสงสย bone involvement ควรสง CT with contrast (21) Risk factor for recurrence and metastasis การประเมนความเสยงของการกลบเปนซ าของ BCC มผลตอการรกษาในอนาคต ปจจยทสงผลตอการกลบเปนซ าและแพรกระจายของ BCC แบงเปน clinical และ pathologic risk factor Clinical risk factor

1. Location and size ต าแหนงของรอยโรค ถาเกดบรเวณ head and neck จะมโอกาสทจะกลบเปนซ ามากกวารอยโรคทเกดบรเวณล าตวหรอแขนขา เมอเปรยบเทยบกบ SCC แลว BCC มโอกาสกลบเปนซ าทนอยกวา SCC มาก อตราการกลบเปนซ านอยกวา 0.1% (24) จากการศกษาของ Silverman ในปค.ศ. 1991 ท าการรกษาคนไข BCC ดวยวธ curettage and electrodesiccation (C&E) โดยแบงต าแหนง lesion เปน high risk, middle risk และ low risk area

พบวาแตละ area ม 5 year recurrence rate ตางกนอยางมนยยะส าคญทางสถต (2) และในหลายการศกษาพบวา BCC ทขนาดมากกวา 2 ซม. จะม recurrence rate เพมขนเนองจากม subclinical peripheral tumor spreading (2)

/

รปท 7. แสดงต าแหนง high risk for recurrence สเขม, middle

risk สเทา, low risk สออน(2)

2. Clinical borders และ primary กบ recurrent disease 3. Immunosuppression ในผปวยเปลยนถายอวยวะและไดรบยา psorolan และ UVA light (PUVA)

เปนระยะเวลานาน ซงมอบตการณเกด BCC มากขน ถง 10 เทาของประชากรปกต และอตราเกดถง 50% ใน 10 ป หลงจากเปลยนถายอวยวะ(26)

4. Site of prior radiotherapy รอยโรคทบรเวณเคยไดรบรงสรกษามากอน จะถกจดวาเปนกลมความเสยงสง เนองจากมการศกษาวาต าแหนงทไดรบรงสรกษามโอกาสเกด BCC สง (27)

5. Perineural involvement พบไดไมบอยใน NMSC พบประมาณ 2-6% และ less aggressive เมอเทยบกบ SCC BCC ทม perineural involvement มความเสยงของการกลบเปนซ าสง และมความเกยวของกบความเสยงอนๆ เชน high grade, previous recurrent tumor, larger lesion size, infiltrating, morphiaform และ basosquamous subtypes (28) ถาหากมการลกลามเสนประสาทเสนขนาดใหญ ควรทจะท า MRI เพอประเมนการลกลาม และท าการประเมนการลกลามไปยงกระโหลกศรษะของรอยโรคทเกดบรเวณ head and neck

Pathologic risk factor Histologic subtype ของ BCC เปนตวบงบอกโอกาส recurrence ซงแบงเปน aggressive subtype คอ

micronodular, infiltrative, sclerosing และ morpheaform มโอกาสเกด recurrence สงกวากลม non

aggressive คอ nodular และ superficial (3)

ตาราง ท 1.แสดง risk factor for recurrence (3)

Treatment

Surgical treatment

1. Surgical excision การผาตดเปนการรกษามาตรฐานของ BCC ซงท าใหสามารถประเมนทาง histology ของ surgical marginได ความกวางของ surgical margin ทจะตดขนอยกบลกษณะของรอยโรค และลกษณะการลกลามของรอยโรค

Margin : ใน BCC ทขนาดเลกกวา 2 ซม. ตองการ surgical margin อยางนอย 4 มม. เพอทจะก าจดรอยโรคนนทงหมด margin ทดทสดในเรองของ recurrence คอ 5 มม. (3)

ในกลม high risk แนะน าใหท า excision with comprehensive intraoperative margin Surgical excision ใน high risk BCC ให linear repair, ถา primary closure ไมไดแนะน าใหท า skin

graft หรอ secondary healing หากมความจ าเปนตองท าการยาย tissue ขางเคยงแนะน าให delay treatment เพอรอให negative histologic margin กอน

2. Curettage and Electrodesiccation (C&E) เปนการขด tumor ออกดวย curette ไปจนถง dermis ทปกตและท าการจเพอ denature tissue ใน 1 session จะท าประมาณ 3ครง ถงแมวาจะเปนวธการทประหยดแตไมสามารถประเมน histologic margin ได มการรายงาน 5 year cure rate ตงแต 91-97% แตมบางรายงานกลาวถง recurrence rate 19-27% (29) อาจเกดจากต าแหนง high risk และ aggressive subtype และการท า C&E ความส าเรจขนอยกบผท า วธการนมประโยชนใน low risk tumor ทไมมขอควรระวงเหลาน(29)

2.1 ไมควรใชในบรเวณทม terminal hair growth เชน scalp, pubic, axillary, หรอ beard เนองจากมความเสยงท tumor จะลงลกไปถง follicle และไมสามารถเอาออกไดหมด

2.2 หากระหวางท า C&E พบวา tumor extend ไปถงชน subcutaneous tissue ควรทจะเปลยนไปท า surgical excision แทน เนองจากจะท าใหความสามารถในการแยกระหวาง tumor กบ tissue เปลยนไป เพราะ subcutaneous tissue นมกวา tumor

2.3 ถาหากการรกษา C&E นองจากลกษณะของ low risk tumor ควรทจะสงตรวจ tissue ทไดจากการ curette เพอใหแนใจวาไมมลกษณะทาง pathologic high risk

3. Mohs micrographic surgery (MMS) ไดรบการกลาวถงครงแรกโดยแพทย Federic Mohs ในปค.ศ. 1940 โดยในระยะเรมแรกเรยกวา chemosurgery เนองจากใชสาร zinc chloride ทาทแผลกอนเพอ fix tissue แลวจงท าการ excision และด pathological margin กอนทจะท าการปดแผล ซงมขอดอยคอ multiple procedure, เจบขณะทา zinc chloride, และไมสามารถท า immediate

reconstruction ได ตอมาไดมการพฒนาโดยใช fresh tissue แทนในปค.ศ. 1974 โดยนายแพทย Tromovitch ซงเปนวธทใชในปจจบน(30) หลายรายงานพบวา recurrence rate ลดลง แตเนองจาก MMS มขอจ ากดคอ คาใชจายทสงกวา ตองใชบคลากรเฉพาะทาง และใชเวลาในการผาตดนานกวา จงท าใหโดนจ ากดการใชในหลายๆโรงพยาบาล

Non-surgical treatment Superficial treatment

1. Imiquimod 5% Imiquimod Toll-like receptor 7 agonist ออกฤทธกระตน immune และ cytokine เชน IFNα, TNFα , interleukin (IL)-1β, และ IL-6 ท าให tumor cell apoptosis ไดรบการรบรองจาก US FDA ในการรกษา superficial BCC ทมขนาดเลกกวา 2 ซม. โดยขนาดทใชคอ ทาวนละ 1 ครงเปนเวลา 5-6 สปดาห จาก randomized controlled trial ในองกฤษพบวาการรกษาดวย Imiquimod ม clinical success rate 84% และยงนอยกวาการรกษาดวย surgical excision ทใช margin 4 มลลเมตร (31) และจากการศกษาของ Arits พบวา cosmetic outcome ของกลม Imiquimod ดกวา (61% เทยบกบ 36%) ผลขางเคยงทอาจเกดขนได คอ skin redness, swelling, erosions, crusts, vesicles, itching, และในบางครงพบม tingling sensations สามารถใช Imiquimod เปนทางเลอกในการรกษาผปวย sBCC < 2 cm ทไมสามารถผาตดได

2. 5-FU เปน pyrimidine analogue ท าหนาทเปน antimetabolite ยบย ง DNA synthesis และ 5-FU ไดรบการรบรองจาก US FDA ส าหรบการรกษา sBCC จากการศกษาของ Kenneth Gross ศกษาผปวย 29 คน 31 lesion รกษาดวย tropical 5-FU ทาทรอยโรค วนละ 2 ครง เปนเวลา 6 สปดาห พบวาม histologic cure rate 90% และพบ cosmetic outcome ด โดยประเมนผลท 12 สปดาห(32) ยงไมมการศกษาระยะยาวเกยวกบ 5-FU เพราะฉะนนยงไมแนะน าใหใชในการรกษา sBCC

3. Photodynamic therapy (PDT) เปนการรกษาโดย 2 สวน ประกอบดวยการทา Photosensitizer เชน 5-Aminolevulinic acid (ALA) หรอ Methyl aminolevolinate (MAL) และตามดวยการฉายแสงซงเปนความยาวแสงทจ าเพาะ สวนใหญจะเปนแสงสน าเงนหรอแดง เพอสราง oxygen free radical และ cytotoxic oxygen species เพอไปท าลายเซลลทแบงตวเรว ม meta-analysis ตพมพเมอปค.ศ. 2014 พบวา PDT มประสทธผลทนอยกวา surgical excision ในแงของ clearance และ decrease recurrence ในกลม PDT สดสวนของ complete clearance คอ 86.4% เมอเทยบกบ 98.2% ของ surgical excision แต cosmetic outcome ของ PDT ดกวา surgical excision

PDT อาจเปนตวเลอกในการรกษาในผปวย superficial low-risk lesion ทบรเวณล าตว และไมตองการผาตด

4. Cryosurgery คอการชกน าใหเกดการ necrosis โดยการใช cryogenic material ในแตละรอบของการท าใหแขงและละลายจะท าใหเกดการท าลาย tissue สวนใหญใช liquid nitrogen ทอณหภมประมาณ -50 oC ถง -60o C เพอท าลายทงในดานลกและรอบๆ รอยโรค มการศกษา systematic review พบวา recurrence rate ของ cryosurgery พบไดตงแต 0-13% (33) จากการศกษาของ Emanuel เปน retrospective review การท า cryosurgery โดยแพทยคนเดยว พบวา 5-year cure rate ถง 99% เพราะฉะนนการรกษาดวยวธนขนอยกบทกษะของผรกษา ขอเสยของการรกษาดวยวธนคอ ไมได histologic clearance และ poor cosmetic outcome

Radiation therapy (RT)

ถงแมวาการผาตดจะเปนการรกษาหลกในสวนของ local treatment ส าหรบ BCC แตผปวยบางคนอาจตองการทจะรกษาดวยการฉายแสง หรอดวยเหตผลอนๆ ทอาจท าให RT เปนการรกษาหลกของผปวยได ขอเสยหลกของ RT คอ ตองมาโรงพยาบาลหลายครง,ไมสามารถยนยน histologic clearanceได และรอยโรคอาจเปลยนเปน aggressive subtype ไดในกลม rBCC, poor cosmesis outcome, และราคาสงกวาเมอเทยบกบ surgical excision กอนจะไดรบการฉายแสงควรไดการยนยนชนเนอทาง histology การฉายแสงมการใช 3 แบบ คอ low energy (เหมาะกบการรกษา BCC), brachytherapy และ high energy RT (photon, electron) ซงเขาส tissue ทลกกวา

5-year recurrence rate ของ RT พบได 10% (34) จากการศกษา retrospective ของ Buenaventura พบวาการรกษาดวยการฉายแสงม 5-year cure rate 94.4% และ 15-year cure rate 84.8% (35) แนะน าใหใชการฉายแสงรกษาในผปวยทมอายเกน 60 ป เนองจากมผลระยะยาว, ใชใน BCC ทตดไมหมด, rBCC, BCC ทมการลกลามไปยงกระดกหรอกระดกออน

RT มขอหามในผปวยทมโรคทางพนธกรรมทมความเสยงตอมะเรงผวหนงสง คอ Basal cell nevus syndrome , xeroderma pigmentosum และโรคทาง connective tissue เชน scleroderma

Targeted therapy

1. Smoothened (SMO) inhibitor ปจจบนมการศกษาการรกษา BCC ดวย molecular therapy ซงเปาหมายคอ hedgehog pathway ซง smoothened เปนสวนหนงของ pathway ทจะกระตนใหเกด BCC ขน Vismodegib ในปค.ศ.2012 Vismodegib เปนยาตวแรกทไดรบการรบรองจาก US FDA เพอทจะใช

ใน metastatic BCC (mBCC), และ locally advance BCC (laBCC) ทม recurrent หลงการผาตด, และผปวยทไมเหมาะสมทจะรกษาดวยการผาตดหรอ RT (36) ผลขางเคยงของยาทพบไดบอย คอ ผมรวง, ลนไมรบรส, กลามเนอเกรง, น าหนกลด, ออนเพลย,ไมอยากอาหาร, คลนไสและถายเหลว

Sonidegib เปน SMO inhibitor อกตวหนงทไดรบการรบรองจาก US FDA ในปค.ศ. 2015 ส าหรบผปวย laBCC ทไมเหมาะสมทจะผาตดหรอฉายแสงไดอก ผลขางเคยงของ Sonidegib คลายกบ Vismodegib

Follow up and reduce risk for future skin cancer

ผปวยทเคยไดรบการวนจฉยวาเปน BCC ควรไดรบการแนะน า เรองมโอกาสเกด new primary skin

cancer เพมขน, และควรไดรบการเฝาระวงโดยแพทย, และแนะน าการเฝาระวงดวยตนเอง โดยแนะน าใหใช

ครมกนแดด หลกเลยงแสงแดด และหลกเลยงการใช tanning booth เพอทจะลดการสมผสรงส UV

Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome, Basal cell nevus syndrome) ไดรบการ

รายงานครงแรกโดย Gorlin and Goltz ในป 1960 ถายทอดผานยนสเดน (autosomal dominant) เปน

neurocutaneous disease ซงม developmental defect ตางๆ ไดแก bifid ribs, palmar pits, various tumor

รวมถง BCC, medulloblastoma , ovarioma , cardiac fibroma, keratocystic odontogenic tumor ( ตาม

ตาราง ท 2)

ตารางท 2. Criteria ในการวนจฉย Gorlon symdrome

มกเกด BCC โดยเฉพาะบรเวณหนงตา สวนใหญพบตอนอายประมาณ 20 ป gene ทเกยวของกบ Gorlin

syndrome คอ PTCH1 ซงปน receptor ของ Sonic hedgehog protein , ความชกของ Gorlin syndrome

ประมาณ 1/55600 -1/30827 ในองกฤษ และ 1/164000 ในออสเตรเลย

Tumor ทพบบอยทสดใน Gorlin syndrome คอ BCC อตรการเกดเพมขนตามอาย ผปวยทอาย>20 ป พบ

BCC 51.4% และผปวยทอาย >40ป พบ 71.7% การรกษาหลกทไดผล คอ Surgical excision สวน

superficial lesion สามารถรกษาดวย topical therapies ตางๆ เชน Imiquimod, 5-FU, PDT, หรอ

Targeted therapy เชน Vismodegib ซงมการศกษาวาสามารถลด new surgical eligible BCC ได แตเนอง

ดวยผลขางเคยงของยาจงท าใหผปวยจ านวนมากไมสามารถทนผลขางเคยงไดและหยดยา

เอกสารอางอง

1. Marzuka A, Book S. Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. The Yale journal of biology and medicine. 2015;88(2):167-79. 2. Telfer N, Colver G, Bowers P. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 1999;141(3):415-23. 3. Anderson K, Alsina M, Bensinger W, Biermann J, Chanan-Khan A, Cohen A, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma. Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN. 2009;7(9):908. 4. สถาบนมะเรงแหงชาต .http://www.nci.go.th/th/Knowledge/thaicancer.html มถนายน 2561 [ 5. Goon PK, Greenberg DC, Igali L, Levell NJ. Squamous cell carcinoma of the skin has more than doubled over the last decade in the UK. Acta Derm Venereol. 2016;96(6):820-1. 6. Rubio-Casadevall J, Hernandez-Pujol A, Ferreira-Santos M, Morey-Esteve G, Vilardell L, Osca-Gelis G, et al. Trends in incidence and survival analysis in non-melanoma skin cancer from 1994 to 2012 in Girona, Spain: A population-based study. Cancer Epidemiol. 2016;45:6-10. 7. Habif T. Premalignant and malignant nonmelanoma skin tumors. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy 6th ed Philadelphia, PA: Elsevier. 2016. 8. Matthews NH, Li W-Q, Qureshi AA, Weinstock MA, Cho E. Epidemiology of Melanoma. 2017. 9. Pavri SN, Clune J, Ariyan S, Narayan D. Malignant melanoma: beyond the basics. Plast Reconstr Surg. 2016;138(2):330e-40e. 10. Gailani MR, Bale SJ, Leffell DJ, DiGiovanna JJ, Peck GL, Poliak S, et al. Developmental defects in Gorlin syndrome related to a putative tumor suppressor gene on chromosome 9. Cell. 1992;69(1):111-7. 11. Šitum M, Buljan M, Bulat V, Lugović Mihić L, Bolanča Ž, Šimić D. The role of UV radiation in the development of basal cell carcinoma. Coll Antropol. 2008;32(2):167-70. 12. Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. Journal of photochemistry and photobiology B: Biology. 2001;63(1-3):8-18. 13. Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, Fincham S, Coldman AJ, McLean DI, et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer: I. Basal cell carcinoma. Arch Dermatol. 1995;131(2):157-63. 14. Lichter MD, Karagas MR, Mott LA, Spencer SK, Stukel TA, Greenberg ER. Therapeutic ionizing radiation and the incidence of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Arch Dermatol. 2000;136(8):1007-11.

15. Archier E, Devaux S, Castela E, Gallini A, Aubin F, Le Maître M, et al. Carcinogenic risks of psoralen UV‐ A therapy and narrowband UV‐ B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:22-31. 16. Leonardi G, Vahter M, Clemens F, Goessler W, Gurzau E, Hemminki K, et al. Inorganic arsenic and basal cell carcinoma in areas of Hungary, Romania, and Slovakia: a case–control study. Environ Health Perspect. 2012;120(5):721. 17. CERADINI DJ, BLECHMAN KM. Plastic surgery. 1984. 18. Steding-Jessen M, Birch-Johansen F, Jensen A, Schüz J, Kjær S, Dalton SO. Socioeconomic status and non-melanoma skin cancer: a nationwide cohort study of incidence and survival in Denmark. Cancer Epidemiol. 2010;34(6):689-95. 19. Rademaker M, Thorburn M. Pathology referrals for skin lesions—are we giving the pathologist sufficient clinical information. NZ Med J. 2010;123(1325):53-8. 20. Heal CF, Raasch BA, Buettner P, Weedon D. Accuracy of clinical diagnosis of skin lesions. Br J Dermatol. 2008;159(3):661-8. 21. Schwartzberg JB, Elgart GW, Romanelli P, Ma F, Federman DG, Kirsner RS. Accuracy and predictors of basal cell carcinoma diagnosis. Dermatol Surg. 2005;31(5):534-7. 22. Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B. Variations of basal cell carcinomas according to gender, age, location and histopathological subtype. Br J Dermatol. 2002;147(1):41-7. 23. https://www.dermnetnz.org/topics/basal-cell-carcinoma-pathology/. [ 24. Nguyen-Nielsen M, Wang L, Pedersen L, Olesen AB, Hou J, Mackey H, et al. The incidence of metastatic basal cell carcinoma (mBCC) in Denmark, 1997–2010. Eur J Dermatol. 2015;25(5):463-8. 25. Park GH, Chang SE, Won CH, Lee MW, Choi JH, Moon KC, et al. Incidence of primary skin cancer after organ transplantation: An 18-year single-center experience in Korea. J Am Acad Dermatol. 2014;70(3):465-72. 26. Harwood C, Mesher D, McGregor J, Mitchell L, Leedham‐ Green M, Raftery M, et al. A surveillance model for skin cancer in organ transplant recipients: a 22‐ year prospective study in an ethnically diverse population. Am J Transplant. 2013;13(1):119-29. 27. Martin H, Strong E, Spiro RH. Radiation‐ induced skin cancer of the head and neck. Cancer. 1970;25(1):61-71. 28. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Hill D, Richards S, Paver R. Cutaneous squamous cell carcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia II. Perineural invasion. J Am Acad Dermatol. 2005;53(2):261-6.

29. Rodriguez-Vigil T, Vázquez-López F, Perez-Oliva N. Recurrence rates of primary basal cell carcinoma in facial risk areas treated with curettage and electrodesiccation. J Am Acad Dermatol. 2007;56(1):91-5. 30. Swanson NA. Mohs surgery: technique, indications, applications, and the future. Arch Dermatol. 1983;119(9):761-73. 31. Bath-Hextall F, Ozolins M, Armstrong SJ, Colver GB, Perkins W, Miller PS, et al. Surgical excision versus imiquimod 5% cream for nodular and superficial basal-cell carcinoma (SINS): a multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(1):96-105. 32. Gross K, Kircik L, Kricorian G. 5% 5-Fluorouracil cream for the treatment of small superficial Basal cell carcinoma: efficacy, tolerability, cosmetic outcome, and patient satisfaction. Dermatol Surg. 2007;33(4):433-9; discussion 40. 33. Thissen MR, Neumann MH, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol. 1999;135(10):1177-83. 34. Rowe DE, Carroll RJ, Day Jr CL. Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. The Journal of dermatologic surgery and oncology. 1989;15(4):424-31. 35. Hernández‐ Machin B, Borrego L, Gil‐ García M, Hernández BH. Office‐ based radiation therapy for cutaneous carcinoma: Evaluation of 710 treatments. Int J Dermatol. 2007;46(5):453-9. 36. Von Hoff DD, LoRusso PM, Rudin CM, Reddy JC, Yauch RL, Tibes R, et al. Inhibition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2009;361(12):1164-72.