PocketRadiologist®

Baş ve BoyunEn Sık 100 Tanı

H Ric Harnsberger MDProfessor of RadiologyR C Willey Chair in Neuroradiology University of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

Patricia A Hudgins MDProfessor of Radiology/Neuroradiology Head and Neck Imaging Emory University HospitalAtlanta, Georgia

Richard H Wiggins III MDAssistant Professor of RadiologyHead and Neck Imaging University of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

H Christian Davidson MD Chief of Radiology, VA Medical CenterSalt Lake City, Utah Asistant Professor of RadiologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

Anne G Osborn ve Karen L Salzman’ın katkılarıyla

200 çizim ve radyografik görüntü ile birlikte

Çizimler: Lane R Bennion MS James A Cooper MD

Görüntülerin hazırlanması: Ming Q Huang MD Melissa Petersen

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Çevirenler

Op. Dr. Ayşegül VerimHaydarpaşa Numune E.A. Hastanesi 2nci KBB Kliniği

Op. Dr. Gökçe Dereci

© 2011 NOBEL TIP KİTABEVLERİ

POCKETRADIOLOGIST®

Baş ve BoyunEn Sık 100 Tanı

Çevirenler: Op. Dr. Ayşegül Verim, Op. Dr. Gökçe Dereci

ISBN: 978-975-420-813-9

AMIRSYS - W.B. SAUNDERS COMPANYPOCKETRADIOLOGISTTM - Head and Neck - Top 100 DiagnosesH Ric Harnsberger MD • Patricia A Hudgins MD • Richard H Wiggins III MD •H Christian Davidson MDISBN: 0-7216-9697-X

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı W.B. SAUNDERS COMPANY tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, ya-zarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri-HakkıÇakır

Kapak: HakkıÇakır

Baskı/Cilt: NobelMatbaacılık,Hadımköy-İSTANBUL

ÖnsözPocketRadiologist® dizisi, ‘’hizmet noktasındaki’’ profesyonel kişilere, özlü ve güncel bilgi sunmak üzere hazırlanmış, yenilikçi ve pratik bir referans kaynaktır. Size cebiniz kadar yakın olan bu kaynakta her konu, alanlarında uzman ve dünyaca tanınan yazarlar tarafından kaleme alınmıştır. Bu uzmanlar, vücutta belli başlı tüm alanlardaki ‘’en sık görülen 100’’ tanıyı belirlemişler, önemli noktaları vurgulamışlar ve her konuyu yüksek çözünürlüklü görüntülerle açıklamışlardır. Seçilmiş referanslar daha kapsamlı okuma için eklenmiştir. Renkli anatomik-patolojik bilgisayar grafikleri ile pek çok hastalık modellenmiştir.

Her PocketRadiologist® konusu aynı formatta yazılmıştır. Aynı bilgi her zaman aynı yerde bulunur ve sizi hızlıca anahtar öğelerden görüntüleme bulgularına, ayırıcı tanı, patoloji, patofizyoloji ve ilgili klinik bilgiye ulaştırır.

PocketRadiologist® konuları hem yazılı hem de PDA formatlarında mevcuttur. İlk modüllerimiz Beyin, Baş ve Boyun ve Otropedik (Muskuloskeletal) Görüntüleme üzerinedir. Diğer başlıklar Omur ve Omurilik, Göğüs, Meme, Vasküler, Kardiyak, Pediatri, Acil, Genital Üriner ve Gastrointestinal sistemlerdir. Yararlı olması dileğiyle!

Anne G Osborn MDBaş Editör, Amirsys Inc

III

Çevirenlerin ÖnsözüDeğerli meslektaşlarımıza KBB-BBC alanındaki hastalıkları radyolojik açıdan ele alırken kısa ama öz bir şekilde tedavileri konusunda da değerli bilgiler veren bu kitabı sizler için büyük bir zevkle hazırladık. Beklentilerinizi karşılama ve faydalı olması dilekleri ile.

Op. Dr. Ayşegül VerimOp. Dr. Gökçe Dereci

IV

V

PocketRadiologist®

Baş ve BoyunEn Sık 100 Tanı

Bu kitaptaki tanılar aşağıdaki sırayla 15 bölüme ayrılmıştır:

SPK-İAKKafa Tabanı Temporal KemikOrbitaBurun ve SinüsFaringeal Mukozal AlanLenf NodlarıLarynxOral KaviteMastikator AlanParotid AlanKarotid AlanOrta Hat BoşluklarıViseral AlanPediatrik Lezyonlar

SPK-İAK Epidermoid Kist, SPK ...................................................................................1 H Ric Harnsberger MD Araknoid Kist, SPK .........................................................................................4 H Ric Harnsberger MD Anevrizma, SPK ..............................................................................................7 H Ric Harnsberger MD Akustik Schwannoma ............................................................................... 10 H Ric Harnsberger MD Meningiom, SPK ......................................................................................... 13 H Ric Harnsberger MD

Kafa Tabanı Anterior Nöropor Anomalileri ............................................................... 16 H Ric Harnsberger MD Klival Kordoma ............................................................................................ 19 H Ric Harnsberger MD Kondrosarkom, Kafa Tabanı ................................................................... 22 H Ric Harnsberger MD Paraganglioma, Juguler Foramen ........................................................ 25 H Ric Harnsberger MD Schwannom, Juguler Foramen ............................................................. 28 H Ric Harnsberger MD Meningioma, Juguler Foramen ............................................................ 31 H Ric Harnsberger MD Fibröz Displazi, Kafa Tabanı .................................................................... 34 H Ric Harnsberger MD

Temporal Kemik DKY Atrezisi .................................................................................................. 37 Patricia A Hudgins MD Kolesteatom, Konjenital .......................................................................... 40 Patricia A Hudgins MD Kolesteatom, Edinsel ................................................................................ 43 Patricia A Hudgins MD Aberran İnternal Karotid Arter .............................................................. 46 H Ric Harnsberger MD Glomus Timpanikum ................................................................................ 49 H Ric Harnsberger MD Koklear Displazi .......................................................................................... 52 H Ric Harnsberger MD Labirintin Ossifikans.................................................................................. 55 H Ric Harnsberger MD İç Kulak Schwannomu .............................................................................. 58 H Ric Harnsberger MD

VI

İçindekiler

Endolenfatik Kese Tümörü ...................................................................... 61 H Ric Harnsberger MD Fenestral Otoskleroz ................................................................................. 64 H Ric Harnsberger MD Koklear Otoskleroz .................................................................................... 67 H Ric Harnsberger MD Geniş Endolenfatik Kese Anomalisi ..................................................... 70 H Ric Harnsberger MD Apikal Petrozit ............................................................................................. 73 H Ric Harnsberger MD Hapsolmuş Sıvı, Petröz Apeks ............................................................... 76 H Ric Harnsberger MD Kolesterol Granülomu, OK ...................................................................... 79 H Ric Harnsberger MD Kolesterol Granülomu, PA ....................................................................... 82 H Ric Harnsberger MD Hemanjiyom, Fasiyal Sinir ....................................................................... 85 H Ric Harnsberger MD Bell Paralizisi ................................................................................................ 88 H Ric Harnsberger MD Fasiyal Sinir Schwannomu ...................................................................... 91 H Ric Harnsberger MD

Orbita Orbital Dermoid ......................................................................................... 94 H Christian Davidson MD Orbital Kavernöz Hemanjiyom.............................................................. 97 H Christian Davidson MD Orbital Kapiller Hemanjiom .................................................................100 H Christian Davidson MD Orbital Lenfanjiyoma ..............................................................................103 Richard H Wiggins III MD Orbital Subperiostal Abse .....................................................................106 Karen L Salzman MD Optik Nörit ..................................................................................................109 Karen L Salzman MD İdiyopatik Orbital Psödotümör ...........................................................112 Anne G Osborn MD Tiroid Oftalmopatisi ................................................................................115 H Christian Davidson MD Optik Sinir Meningiomu ........................................................................118 H Christian Davidson MD Retinoblastom ..........................................................................................121 H Christian Davidson MD Optik Sinir Gliomu ...................................................................................124 H Christian Davidson MD

VII

Burun ve Sinüs Non-İnvaziv Fungal Sinüzit ...................................................................127 H Ric Harnsberger MD Antrakoanal Polip ....................................................................................130 H Ric Harnsberger MD Paranazal Sinüs Mukoseli ......................................................................133 H Ric Harnsberger MD Sinonazal Polipozis ..................................................................................136 H Ric Harnsberger MD Wegener Granülomatozisi ....................................................................139 H Ric Harnsberger MD Ossifiye Fibrom .........................................................................................142 H Ric Harnsberger MD Juvenil Anjiyofibrom...............................................................................145 Patricia A Hudgins MD İnverted Papillom ....................................................................................148 H Ric Harnsberger MD Paranazal Sinüs Osteomu .....................................................................151 H Ric Harnsberger MD Estezionöroblastoma ..............................................................................154 H Ric Harnsberger MD Paranazal Sinüs Yassı Hücreli Kanseri ................................................157 H Ric Harnsberger MD

Faringeal Mukozal Alan Nazofarinks Kanseri .................................................................................160 Richard H Wiggins III MD Orofarinks Yassı Hücreli Kanseri ..........................................................163 Richard H Wiggins III MD Thornwald Kisti ........................................................................................166 Richard H Wiggins III MD Tonsil Apsesi ..............................................................................................169 H Ric Harnsberger MD Minör Tükürük Bezi Kanserleri .............................................................172 H Ric Harnsberger MD Non-Hodgkin Lemfoma, Tonsiller ......................................................175 H Ric Harnsberger MD Benign Mikst Tümör, Farinks ................................................................178 H Ric Harnsberger MD

Lenf Nodları Nodal Yassı Hücreli Karsinom ..............................................................181 Richard H Wiggins III MD Nodal Lenfoma .........................................................................................184 Richard H Wiggins III MD Spinal Aksesuar Nod Metastazları......................................................187 H Ric Harnsberger MD

VIII

Larynx Supraglottik YH ca ..................................................................................190 Richard H Wiggins III MD Glottik YH Ca ..............................................................................................193 Richard H Wiggins III MD Subglottik YH Ca .....................................................................................196 Richard H Wiggins III MD Hipofarinks YH Ca ....................................................................................199 Richard H Wiggins III MD Laringosel ...................................................................................................202 H Ric Harnsberger MD

Oral Kavite Oral Kavite YH Ca ....................................................................................205 Richard H Wiggins III MD Sublingual Alan Apsesi ..........................................................................208 H Ric Harnsberger MD Submandibüler Siyaladenit ..................................................................211 H Ric Harnsberger MD Ranula ........................................................................................................214 H Ric Harnsberger MD Submandibüler Gland BMT ..................................................................217 H Ric Harnsberger MD Submandibüler Gland Karsinomu .....................................................220 H Ric Harnsberger MD Ameloblastoma ........................................................................................223 H Ric Harnsberger MD

Mastikator Alan Mastikator Alan Apsesi ..........................................................................226 H Ric Harnsberger MD Mastikatör Alan Sarkomu......................................................................229 H Ric Harnsberger MD

Parotid Alan Benign Lenfoepitelyal Lezyonlar ........................................................232 H Ric Harnsberger MD Sjögren Sendromu ..................................................................................235 H Ric Harnsberger MD Benign Mikst Tümör, PA ........................................................................238 H Ric Harnsberger MD Wartin Tümörü, Parotid Alan ...............................................................241 H Ric Harnsberger MD MECa & ACCa, Parotid Alan ..................................................................244 H Ric Harnsberger MD Parotiste Nodal Malignite .....................................................................247 H Ric Harnsberger MD

IX

Karotid Alan Juguler Ven Trombozu ...........................................................................250 H Ric Harnsberger MD Glomus Vagale Paraganglioma ...........................................................253 H Ric Harnsberger MD Karotid Body Paraganglioma ...............................................................256 H Ric Harnsberger MD Karotid Alan, Vagal Schwannomu .....................................................259 H Ric Harnsberger MD

Orta Hat Boşlukları Retrofaringeal Alan Apsesi ...................................................................262 H Ric Harnsberger MD RFA Nodal Malignite ...............................................................................265 H Ric Harnsberger MD Prevertebral Apse ....................................................................................268 H Ric Harnsberger MD Prevertebral Metastazlar .......................................................................271 H Ric Harnsberger MD

Viseral Alan Multinodüler Guatr .................................................................................274 H Ric Harnsberger MD Diferansiye Tiroid Karsinom .................................................................277 H Ric Harnsberger MD Anaplastik Tiroid Karsinom ..................................................................280 H Ric Harnsberger MD

Pediatrik Lezyonlar Birinci Brankial Yarık Kisti ......................................................................283 Patricia A Hudgins MD İkinci Brankiyal Yarık Kisti ......................................................................286 Patricia A Hudgins MD Tiroglosal Duktus Kisti ............................................................................289 Patricia A Hudgins MD Kistik Higroma ...........................................................................................292 Patricia A Hudgins MD Servikal Timik Kist ....................................................................................295 Patricia A Hudgins MD Rabdomiyosarkom ..................................................................................298 Karen L Salzman MD

X

Uyarı ve Yasal Sorumluluk

Bu üründeki (‘’Ürün’’) bilgi, sadece lisanslı tıp profesyonelleri için bir referans olarak verilmiştir. Herhangi bir tıbbi tanı ya da herhangi bir konu hakkında profesyonel bir tıbbi öneri olarak yorumlanamaz ve yorumlanmamalıdır. Bu Ürünün kullanımı, kısmen ya da bütünüyle-, bir doktor-hasta, terapist-hasta ya da Amirsys Inc. (‘’Amirsys’’) ve herhangi bir alıcı arasında profesyonel sağlık ilişkisi yaratmaz. Bu Ürün, en güncel tıbbi gelişmeleri yansıtmayabilir, ve Amirsys, bu Üründe bulunan ya da Ürünle bağlantılı herhangi bir bilginin kesinliği, tamlığı ve yeterliliği konusunda hiçbir hak iddia etmez, söz vermez ve garantide bulunmaz.

İlaç ve diğer kimyasal maddelerin reçete edildiği durumlarda, okurların, önerilen dozu, uygulama yöntemi ve süresini ve kontrendikasyonlarını teyid etmek için uygulanacak ilacın üretici tarafından sağlanan bilgilerini gözden geçirmesi önerilir. Deneyimleri ve hasta bilgisine dayanarak, dozların ve en uygun tedavinin belirlenmesi, tedavi eden doktorun sorumluluğundadır.

Uygulanabilir hukuk kurallarına göre, Amirsys Ürünü OLDUĞU GİBİ VE TÜM HATALARIYLA hazırlar, VE DOLAYISIYLA, İSTER İFADE EDİLMİŞ, İSTER İMA EDİLMİŞ, İSTER YASALTÜM GARANTİ VE DURUMLARDAN, TÜM (EĞER VARSA), TİCARİ, BELLİ BİR AMAÇ İÇİN UYGUNLUK, VİRÜSLERİN YOKLUĞU YA DA YANITLARIN VEYA SONUÇLARIN KESİNLİĞİ VEYA TAMLIĞI, VE İHMAL YOKLUĞU VEYA İNSAN GÜCÜ YOKLUĞU GİBİ TÜM GARANTİ VE DURUMLARDAN SORUMLULUK KABUL ETMEZ. AYRICA, BU ÜRÜN İÇİN, BAŞLIK, YARAR SAĞLAMA, SAHİPLENME, AÇIKLAMA VEYA İHLAL OLMAMASI DURUMUNA UYGUNLUK GARANTİSİ VEYA DURUMU YOKTUR. ÜRÜNÜN KULLANIMI VE PERFORMANS KALİTESİNE AİT TÜM RİSKLER OKUYUCUYA AİTTİR.

Amirsys, bu Ürün üçüncü şahıslar tarafından uyarlanmış, yeniden paketlenmiş veya değiştirilmiş ise hiçbir sorumluluk kabul edilmez

XI

PocketRadiologist®

Baş ve BoyunEn Sık 100 Tanı

SPK-İAK

1

Anahtar Öğeler• Eşanlamlılar: Epidermoid tümör; non-neoplastik inklüzyon kisti• Tanım: Embriyonik yaşamın 3üncü ve 5inci haftaları arasında nöral tüpün

kapanması sırasında ektodermal epitelyal elemanların inklüzyonundan kaynaklanan, epiblastik hücrelerde migrasyon anormallikleri ile sonuçlanan konjenital bir lezyon

• Görüntülemede klasik görünüm: BOS’unkine yakın, düşük T1, yüksek T2 sinyali veren, sisternalar boyunca yavaş ilerleyerek yayılan bir lezyon.

° FLAIR’de tam olmayan azalma ya da azalmanın olmaması

° Difüzyon ağırlıklı görüntülemede, epidermoid kist (EpK) sınırlı difüzyon gösterir (yüksek-sinyal lezyonu)

• Diğer anahtar öğeler

° Üçüncü en sık SPK-İAK kitlesi

° Tüm intrakraniyal tümörlerin %1’i

Görüntüleme BulgularıGenel Görüntüleme Özellikleri• En iyi ipucu: Sisternal yayılım

° Sinir ve damarları sarar• Kitle, sisternaların içine doğru yayılır, kraniyal sinir ve damarları çevreler• Sınırlar genellikle düzensizBT Bulguları• NECT taramalarında BOS’a benzer• %20’sinde kalsifikasyon• Genişleme olmaması kuraldır; ancak bazen kistin kenarı minimal olarak

genişleme gösterebilir• ‘’Yoğun epidermoid’’= nadir görülen bir varyanttırMR Bulguları• Tüm standart MR sekanslarında BOS’unkine yakın sinyal

° T1’de düşük, T2’de yüksek sinyal

° T1 C+ görüntüleri EpK’nin genişlemediğini gösterir• ’’Kirli BOS’’= MR tanımı

Epidermoid Kist, SPK

SPK sisternasında epidermoid kist. SPK sisternasındaki epidermoid kist grafiği cerrah tarafından görülen ‘’inci yatağı’’nı göstermektedir. Bu lezyonun VII. ve VIII. Kraniyal sinirleri sarma eğilimi tasvir edilmiştir.

2

• FLAIR/CISS ve difüzyon MR tanısaldır

° FLAIR veya CISS’de sıfırlanmaz

° Difüzyon taramalarında yüksek sinyal (sınırlı difüzyon)• ’’Beyaz EpK’’ (T1’de yüksek sinyal) nadirdirGörüntüleme için öneriler• Rutin geliştirilmiş MR görüntüleme ile başlayın• Tanıyı doğrulamak için FLAIR ve difüzyon sekanslarını ekleyin• Rekürrens açısından izlem için FLAIR ve difüzyon sekanslarını kullanın

Ayırıcı Tanı: Kistik SPK KitlesiAraknoid Kist• Komşu yapıları iter, yayılım göstermez• FLAIR sekanslarında azalma görülür• Difüzyon ağırlıklı görüntülemede kısıtlama görülmezBenin Kistik Neoplazma• Kistik meningiom ve schwannoma, T1 C+ MR’da bazı bölgelerde tutulum

gösterecektirMalin Kistik Neoplazma• Ependimom ve astrositom, sırasıyla, beyin sapı ve 4. ventrikülden pedinküle

olur• T1 C+ MR’da bazı tutulum odakları görülür

PatolojiGenel• Etiyoloji-Patogenez

° Nöral tüpün kapanması sırasında ektodermal elemanların inklüzyonlarından

• Epidemiyoloji

Epidermoid Kist, SPK

Alt SPK sisternasının aksiyal MR görüntüleri. T2 (A), T1 C+ (B) ve difüzyon (D) se-kansları gösterilmiştir. Yüksek T2 sinyali, FLAİR’de atenüasyon olmaması ve difüz-yon kısıtlanması(D’deki yüksek lezyon sinyali) EpK için karakterisiktir. Kıvrımlı ve ince kenarlar da (B’deki ok) tipiktir

3

° En sık bölge posterior fossa

° %75 SPK’da, %25 4. ventriküldeGros Patoloji, Cerrahi Özellikler• İnci beyazı, ‘’güzel tümör’’• Lobüle, karnabahar seklinde yüzey• Sisternalar içine yayılma paterni, damar ve sinirleri sararMikroskopik Özellikler• Kist duvarı: Basit çok katlı küboidal skuamoz epitel• Kist içeriği: Solid kristal kolesterol, keratinöz debris

° Dermoidin aksine, kıl folikülleri, sebase gland veya yağ içermez• Kist duvarından deskuamasyonla pek çok tabaka halinde büyür

Klinik Prezentasyon• Başvuruda ana semptom: Sersemlik hissi (dizziness)• Geniş yaş aralığı, 20-70 yaş: Ortalama yaş = 40• Diğer semptomlar: Yerine ve büyüme paternine bağlı

° Baş ağrısı

° Trigeminal nöralji (tic douloureux)

° Fasiyal nöralji (hemifasiyal spazm)

° Sensörinöral işitme kaybıDoğal Seyir• Yavaş büyür, yıllarca sessiz kalırTedavi• Amaç cerrahi olarak tamamen çıkarılmasıdır• Rekürrens olursa, büyümesi yıllar alırPrognoz• Küçük sisternal lezyonlar, hali hazırda cerrahiyle tedavi ediliyor• Supratentoriyal herniyasyon gösteren daha büyük lezyonlarda tamamen

çıkarılması daha zordur.

Seçilmiş Referanslar 1. Dechambre S et al: Diffusion-weighted MRI postoperative assessment of an epidermoid

tumor in the cerebellopontine angle. Neuroradiology 41:829-31, 19992. Ikushima I et al: MR of epidermoids with a variety of pulse sequences. AJNR 18:1359-63, 19973. Gao P et al: Epidermoid tumor of the cerebellopontine angle. RadioGraphics 13:863-72, 1992

Epidermoid Kist, SPK

4

Anahtar Öğeler• Eşanlamlılar: Primer veya konjenital araknoid kist (AK)• Tanım: Ventriküler sistem veya subaraknoid boşukla doğrudan ilişkisi

olmayan, araknoid veya kolajenle döşeli kaviteler • Görüntülemede klasik görünüm: BOS dansitesinde (BT) ya da intansitesinde

(MR), duvarları neredeyse fark edilemeyen kistik sisternal kitle.• Ayrılmış araknoid BOS içerir• AK’lerin %10’u posterior fossada görülür

° SPK = En sık infratentoriyal bölge• Sıklıkla, beyinin MR görüntülenmesinde insidental olarak saptanır

Görüntüleme BulgularıGenel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: FLAIR’de tam sıvı zayıflaması (düşük sinyal). MR

görüntülemede, difüzyon sekansında difüzyon kısıtlamasının olmaması• Dansite (BT) ve sinyal intansitesinin (MR) BOS’a benzemesi• Sisternal yapıları iten ancak yayılım göstermeyen fokal lezyon• Keskin sınırlı yuvarlak veya ovoid lezyonBT Bulguları• BOS’la aynı dansitede• Nadiren, hemoraji ve proteinöz sıvıdan yüksek dansite• Kavite ve duvarda tutulumun olmaması• Nadiren, bitişik kemikte basınç erozyonuMR Bulguları• Tüm sekanslarda BOS’a paralel sinyal• FLAIR’de tamamen baskılanır (düşük sinyal)• Difüzyon MR’da kısıtlanma yoktur (düşük sinyal)

Araknoid Kist, SPK

SPK sisternasındaki araknoid kistin çizimi. Bu olgudaki translusen kistin 7. Ve 8. Kraniyal sinirleri deplase ettiği gösterilmiştir. Çoğu olguda, AK, hastanın semp-tomlarından bağımsız olarak, insidetal olarak saptanır. Sol alt köşedeki resimde aksiyal T2-FSE MR’da bir AK (ok) görülmektedir.

5

Ayırıcı Tanı: Kistik SPK KitlesiEpidermoid Kist• Difüzyon MR’da kısıtlanma gösterir (yüksek sinyal)• Komşu BOS boşluklarına ve yapılarına ilerleyerek yayılırKistik Neoplazma• Kistik meningiom, schwannoma, ependimom ve astrositomun hepsinde, T1

C+ MR’da tutulum odakları görülürNörenterik Kist• Çok nadir bir lezyon• Sıklıkla proteinöz bir sıvı içerir (T1 MR sekanslarında yüksek sinyal)

PatolojiGenel• Etiyoloji-Patogenez

° Embriyonik meninksler birleşemez

° BOS içeren, araknoidle sarılı, non-komünikan bir sıvı kompartmanı oluşur• Epidemiyoloji

° İntrakraniyal kitlelerin %1’ini oluştururGros Patoloji, Cerrahi Özellikler• Işık geçirgen membranlı, sıvı içeren kist• Komşu damar veya kraniyal sinirleri sarmaz ancak deplase edebilirMikroskopik Özellikler• Normal fakat yassılaşmış araknoid hücrelerden oluşan ince bir duvar• İnflamasyon ya da neoplastik değişim görülmez

Araknoid Kist, SPK

SPK araknoid kisti. Aksiyal T2 (A), T1 C+ (B), FLAİR (C) ve difüzyon (D) sekansları gösterilmiştir. T2 görüntüsündeki yüksek sinyalli AK (A’daki ok) kontrast tutmaz (B). FLAİR sekansındaki düşük sinyal (C) sıvı atenüasyonunun olduğunu gösterir. Difüzyo sekansında, difüzyon kısıtlanması ya da düşük sinyal görülmez (D).

6

KlinikPrezentasyon• Başvuruda ana semptom: Yok, MR’da insidental bulgu• Herhangi bir yaşta görülebilir

° AK’nin %75’i çocuklarda görülür• Diğer semptomlar: Bulunduğu yere bağlıdır

° Baş ağrısı

° Sersemlik, SNİK

° Hemifasiyal spazm ya da trigeminal nöraljiDoğal Seyir• Genellikle zamanla büyümezTedavi• Çoğu olguda tedavi gerekmez• Cerrahi rezeksiyon çok selektif bir işlemdir

° Belirgin semptomların doğrudan AK’nın anatomik lokalizasyonu ile ilişkili olduğu durumlarda

Prognoz• Semptomların kesin olarak ilişkili olduğu AK olguları için uygulanan cerrahide

prognoz çok iyidir

Seçilmiş Referanslar 1. Choi JU et al: Pathogenesis of arachnoid cyst: congenital or traumatic? Pediatr Neurosurg

29:260-6, 19982. Flodmark O: Neuroradiology of selected disorders of the meninges, calvarium and venous

sinuses. AJNR 13:483-91, 19923. Weiner SN et al: MR imaging of intracranial arachnoid cysts. JCAT 11:236-41, 1987

Araknoid Kist, SPK

7

Anahtar Öğeler• Tanım: SPK anevrizması, posterior inferior serebellar arterin (PICA), vertebral

arterin (VA) veya anterior inferior serebellar arterin (AICA) duvarından kaynaklanan fokal bir balonlaşmadır.

• Görüntülemede klasik görünüm: SPK sisternasında, IAC’a girmeyen kalsifiye kenarlı (BT) ve kompleks katmanlı sinyal veren (MR) ovoid kitle.

• İntrakraniyal anevrizmaların %10’u vertebrobaziler sirkülasyonda görülür• SPK anevrizmaları arterlerde şu sıklık sırasına göre görülür: PICA > VA > AICA

Görüntüleme BulgularıGenel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: Kalsifiye kenar (BT) veya katmanlı kompleks sinyal (MR)• Bir artere bitişik ovoid SPK kitlesiBT Bulguları• Patent anevrizma

° İzo-‘dan hiperdense kadar değişen, iyi sınırlı, güçlü, üniform tutulum gösteren ekstra-aksiyal kitle.

• Kısmen tromboze anevrizma

° Santral veya eksantrik tutulum gösteren lümeni olan kompleks kitle, tutulum göstermeyen mural trombüs.

° Sıklıkla kalsifiye kenarı bulunur• Tamamen tromboze anevrizma

° Yukarıdaki gibi ancak tutulum gösteren bir lümen yokturMR Bulguları• Sinyal, akım hızı, luminal trombüs varlığı ve yaşına göre, hipointens ‘’flow

void’’den kompleks mikst sinyale kadar değişebilir.• Subakut luminal pıhtı, methemoglobin T1 kısalmasına bağlı olarak, T1 MR’da

yüksek sinyal verir

Anevrizma, SPK

SPK anevrizması grafik illüstrasyonları. Çizimde, anevrizmanın SPK sisternasında 7. ve 8. kraniyal sinirlere bası yapması tasvir edilmiştir. 8. Sinir basıya daha hassas olduğundan, anevrizma SNİK’nın nedeni aranırken bulunacaktır. Küçük resimde, anjiyografideki PİKA-AİKA anevrizması görülmektedir (ok).

8

• Patent anevrizma görüntüsünde faz artefaktı sık görülür• Yavaş akım varsa lümen kontrast tutabilir• MRA, kaynaklandığı arterle lezyon arasındaki ilişkiyi gösterirAnjiyografik Bulgular• Pıhtı varsa, görünen lümen anevrizmadan daha küçük olabilir

° Anjiyogram anevrizma boyutunu olduğundan daha küçük gösterebilir• Vasküler ilişkileri ayrıntılı olarak gösterirGörüntüleme için öneriler• BT veya MR’da anevrizma olabileceğinden şüphelenilen bir SPK lezyonu

saptanırsa, MRA veya anjiyografi yapılması gerekir• Halen cerrahların çoğu, bir anevrizmayı ‘kliplemeden’ önce anjiyografi

istemektedir.• Artan sayıda bir grup cerrah ise sadece MRA sonucuna göre operasyon

yapmaktadır

Ayırıcı Tanı: Vasküler SPK KitleleriVertebrobaziler Dolikoektazi• Görüntüleme: MRA reprojeksiyonlarında ya da kaynak görüntülerde

anevrizma görülmez• Klinik: Yaşlı, vaskülopatisi olan hastalarda görülürVenöz Varisler• Görüntüleme: Anjiyografide dural AVF

° T1 C+ MR’da tam kontrast tutulumu gösteren ovoid kitle

° MR venografi ayırımda yardımcı olabilir• Klinik: Objektif pulsatil tinnitus

PatolojiGenel• Genetik

° Anevrizmaya yatkınlığı kalıtsal faktörlere bağlıdır

Anevrizma, SPK

Farklı SPK anevrizmalarının aksiyal BT (A) ve MR’da (B-D) görünümü. Kontrastlı BT’de (A), sağ SPK sisternasında ovoid, yüksek dansiteli kitle (ok). T1 aksiyal MR’da (B) fuziform, yüksek sinyalli kitle (methemoglobin) görülürken T2’de (C) katmanlı pıhtı saptanır. T2-FSE’de (D) 8. Kraniyal siniri iten anevrizma görülür (ok).

9

• Etiyoloji-Patogenez

° Kalıtsal faktörler + damar duvarındaki hemodinamik kaynaklı dejeneratif değişiklikler sıklıkla bir araya gelerek anevrizma oluşumuna neden olur.

• Epidemiyoloji

° Nadir SPK kitlesi; SNİK’nın nadir rastlanan nedenlerinden biri

° İntrakraniyal anerizmaların %10’u vertebrobaziler sirkülasyonda bulunur

° SPK sisternasında anevrizma, SPK kitlelerinin yaklaşık %1’inin oluşturur.Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler• Sakküler: Arter duvarında, yuvarlak, böğürtlen şeklinde keseleşme• Fuziform: Aterosklerozun gross değişikliklerini gösteren ektatik damarMikroskopik Özellikler• İnternal elastik lamina ve düz kas tabakası yoktur• Kaynaklandığı damarda dejeneratif değişiklikler yaygın olarak görülür• Trombüs ve ateroskleroz sık görülür

KlinikPrezentasyon• Başvuruda ana semptom: SNİK (%70)• Diğer semptomlar: Fasiyal sinir paralizisi (%60), subaraknoid kanama (%50) ve

hemifasiyal spazm• En sık görüldüğü yaşlar = 40-60 yaşDoğal Seyir• Büyük lezyonlarda olduğundan daha az sıklıkta olmak üzere <1cm rüptür• Kısmi ya da tam tromboz

° Posterior fossa inmesi veya kraniyal sinir paralizisi ile sonuçlanırTedavi• Halen altın standart tedavi anevrizma tabanının cerrahi olarak ‘kliplenmesidir’.Prognoz• ‘Kliplenmeden’ bırakılırsa, anevrizma rüptür olasılığı her geçen gün artar

Seçilmiş Referanslar 1. Bonneville F et al: Unusual lesions of the cerebellopontine angle: a segmental approach.

RadioGraphics 21: 419-38, 20012. Hancock JH et al: Spontaneous dissection of the anterior inferior cerebellar artery.3. Morris DP et al: Thrombosed PICA aneurysm: a rare cerebellopontine angle tumor. J Laryngol

Otol 109:429-30, 1995

Anevrizma, SPK

10

Anahtar Öğeler• Eşanlamlıları: Akustik nöroma, vestibüler schwannoma• Tanım: SPK-İAK’da, vestibülokoklear siniri saran Schwann hücrelerinden

kaynaklanan benign tümör.• Görüntülemede klasik görünüm:

° T1 C+ MR: SPK-İAK sisternasında, fokal kontrast tutan kitle.

° FSE-T2 MR: SPK-İAK sisternasında, yüksek sinyal gösteren BOS içinde ‘’dolum defekti’’

• En sık görülen SPK-İAK kitlesi (tüm lezyonların %85’ burada görülür)• Yetişkinlerde ikinci en sık görülen ekstra-aksiyal neoplazma• Yetişkinlerde tek taraflı sensörinöral işitme kaybıyla (SNİK) kendini gösterir.

Görüntüleme BulgularıGenel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: SPK-İAK sisternasında, iyi sınırlı ovoid kitle• Küçük ve intrakanalikülerken, ovoidden tübüler şekle kadar değişen bir kitle

olarak görülebilir.• Daha büyük lezyonlar ‘’külahta (İAK) dondurma (SPK)’’ gibi görünebilirBT Bulguları• SPK-İAK sisternasında, iyi sınırlı, kontrast tutulumu gösteren kitle• Kalsifikasyon yoktur (meningiomun aksine)• Daha büyük olursa İAK’ı genişletebilirMR Bulguları• T1 C+ MR

° %100’ü çok güçlü kontrast tutar.

° %15’inde intramural kistler bulunur (düşük sinyal odakları)• FSE-T2 MR

° Küçük lezyon: İAK’ın yüksek sinyal veren BOS’u içinde ovoid dolum defekti

° Büyük lezyon: SPK-İAK’da ‘’külahta dondurma’’ şeklinde dolum defektin FSE, Antoni A ve B yoğunluk değişikliklerine daha hassas

olduğundan sıklıkla mikst intansiteli sinyaller saptanır• Diğer MR bulguları

Akustik Schwannoma

Büyük bi akustik schwannomun çizimi. Aksiyal plandaki bu illüstrasyonda SPK’yı dolduran ve internal akustik kanalı genişleten AS görülmektedir. Lezyon brachium pontise bası yapan, üzerinde büyük bir top dondurma olan (SPK komponenti) kü-çük bir külaha (İAK komponenti) benzemektedir.

11

° %0.5’i araknoid kistlerle ilişkili

° %0.5’inde hemorajik odaklar; T1, kontrastsız MR’da yüksek sinyal mevcut

° Dural kuyruklar nadiren görülür (meningiomanın aksine)Görüntüleme için öneriler• SPK-İAK’ın T1 C+ MR görüntülenmesi ile birlikte tüm beyin MR’ı altın

standarttır• SPK-İAK’ın sadece yüksek rezolüsyonlu FSE-T2 MR le görüntülenmesi, akustik

schwannom (AS) için tarama amacıyla kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı: SPK-İAK KitlesiEpidermoid Kist• Nadir görülen, kistik akustik schwannomayı taklit edebilir• Yayılma gösteren bir morfolojisi vardır • FLAIR’de zayıflama göstermez, difüzyon sekansında difüzyon kısıtlanması

görülürAraknoid Kist• Tüm MR sekanslarında BOS sinyalini izler; T1 C+’de kontrast tutulumu

göstermez• İAK’a girmeyen, itici lezyonNörosarkoidoz• Kontrast tutan, multipl, meningeal nodüllerMeningiom• Akustik porusa eksantrik yerleşimli, kalsifiye, dural tabanlı kitle• İntrakanaliküler meningiom AS’yi taklit edebilir (nadir)Fasiyal Sinir Schwannomu• SPK-İAK’da bulunduğunda, tam olarak AS’yi taklit edebilir.• Ayırım için labirentin segment tutulumuna bakın (kuyruk)Metastaz & Lenfoma• Bilateral olabilir; multifokal meningeal tutulum gösterir

PatolojiGenel• Genetik

Akustik Schwannoma

Aksiyal MR’da görülen 4 farklı AS. (A) FSE T2 MR’da, yüksek sinyalli BOS içinde do-lum defekti olarak görülen, intrakanaliküler bir AS görülmektedir. (B) Aksiyal T1 C+ MR’da İAK-SPK’da kontrast tutan AS görülmektedir. (C) İntramural kist (ok). (D) AS ile birlikte araknoid kist (ok).

12

° Sporadik schwannomların %60’ında NF-2 tümör supresör geninde inaktive edici mutasyonlar

° 22q kromozom kaybı da gösterilmiştir

° Multipl schwannom = NF-2• Etiyoloji-Patogenez

° VIII. Sinir vestibüler bölümünde, oligodendrosit-Schwann hücre bileşkesinen kaynaklanan, yavaş büyüyen benign tümör.

• Epidemiyoloji

° Tek taraflı SNİK olan hastalarda en sık rastlanan lezyon (>%90)

° SPK-İAK’da en sık görülen lezyon (%85)Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler• Bronz, yuvarlak-ovoid, enkapsüle kitle• Sinirden ekzantrik olarak kaynaklanırMikroskopik Özellikler• Farklılaşmış neoplastik Schwann hücreleri• Kompakt, uzamış hücre alanları = Antoni A• Tümörün gevşekçe düzenlendiği, daha az yoğun hücreli diğer alanlar, +/-

lipid-laden kümeleri = Antoni B• Güçlü, yaygın S-100 protein ekspresyonu• Nekroz görülmez ancak intramural kistler ve nadiren kanama görülebilir.Derecelendirme• WHO 1. derece lezyon

KlinikPrezentasyon• Başvuruda ana semptom: Tek taraflı SNİK• Diğer semptomlar:

° Küçük AS: Tinnitus (çınlama)

° Büyük AS: Trigeminal ve/veya fasiyal nöropati• Yetişkinlerde görülür (NF-2 değilse çocuklarda nadir)• En sık görüldüğü yaşlar = 40-60 yaşDoğal Seyir• AS’ların % 75’i tedavi edilmediğinde, aşamalı olarak büyür• AS’ların %10’u hızla büyür• AS’ların %15’i çok yavaş büyür ve yaşlılarda müdahale gerekmeyebilirTedavi• İşitmeyi koruma mümkün değilse translabirentin rezeksiyon• İntrakanaliküler AS için orta kraniyal fossa yaklaşımı• SPK parçası varsa retrosigmoid yaklaşımPrognoz• İşitme yoksa, ya da çok kötü ise, AS’un başarılı bir şekilde çıkarılması, zaten

kaybedilmiş olan işitmeyi geri getirmeyecektir• İşitmeyi koruma, en iyi, tümör <2cm ise ve İAK fundusu veya koklear apertürü

tutmamışsa sağlanabilir.

Seçilmiş Referanslar1. Somers T et al: Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in hearing

preservation surgery for vestibular schwannoma. Otol Neurotol 22:87-94, 20012. Dubrulle F et al: Cochlear fossa enhancement at MR evaluation of vestibular schwannoma:

correlation with success at hearing-preservation surgery. Radiology 215:458-62, 20003. Allen RW et al: Low-cost high-resolution fast spin-echo MR of acoustic schwannoma: an

alternative to enhanced conventional spin-echo MR? AJNR 17:1205-10, 1996

Akustik Schwannoma

13

Anahtar Öğeler• Tanım: SPK-İAK durası ile ilişkili araknoid hücrelerden kaynaklanan, benign,

enkapsüle neoplazma.• Görüntülemede klasik görünüm

° T1 C+ MR’da, temporal kemik arka duvarı boyunca yerleşmiş dural kuyruklarıyla, kontrast tutan, dural tabanlı kitle görülür

° BT’de tümör kalsifikasyonları görülür• Diğer anahtar öğeler

° SPK-İAK’da en sık görülen ikinci kitle

° İkinci en sık görülen primer intrakraniyal tümör

° Meningiom + schwannom = NF-2

° Sporadik olguların %10’unda multipl meningiomlar görülür

Görüntüleme BulgularıGenel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: Dural tabanlı kitle• İAK, akustik porusa asimetrik, ekstra-aksiyal kitle• Geniş tabanıyla temporal kemiğe oturan ‘’mantar şapkası’’• Kitle ve beyin arasında BOS-vasküler ‘’yarığı’’BT Bulguları• NECT’de %75 oranında hiperdens• %25’i kalsifiye (kum gibi veya yoğun birikintiler)• %90 güçlü, üniform kontrast tutulumu; %10 heterojen tutulum• İAK genellikle genişlememiştir• Hiperosteotik veya geçirgen kemik değişiklikleri olabilirMR Bulguları• %75’i, tüm sekanslarda gri maddeyle izointenstir• %25’inde atipik görünüm (nekroz, kist, hemoraji)• T1 C+ MR: %95’i güçü kontrast tutulumu gösterir; heterojen tutulum özellikle

büyük lezyonlarda yaygındır

Meningiom, SPK

Büyük bir SPK meningiomunun çizimi. Tümör geniş dural bir tabana sahiptir ve İAK akustik porusuna eksantrik yerleşimlidir. Tümörü komşu beyin dokusundan ayıran BOS yarığına dikkat edin (oklar). Dural kalınlaşma= kuyruklar (açık oklar) tümör kenarları boyunca bulunur.

14

° %60’ında dural kalınlaşma (‘’kuyruk’’)• T2 MR: BOS-vasküler yarığı

° Peritümöral beyin ödemi pial kanlanma ile uyum gösterir

° Varlığı, güvenli rezeksiyon konusunda sorunlara ve erken rekürrense işaret edebilir.

• MR ve tümör derecesi

° Anaplastik meningiomlar ‘’mantar’’, beyni invaze eder.

° MR spektroskopi yararlıdır (Cho/Cr, lipid)Anjiyografik Bulgular• Dural damarlar merkezi beslerken, pial damarlar kenarları besler• Genişlemiş dural damarlarda ‘’Japon bayrağı’’ paterni sık olarak görülür• Venöz fazda uzamış vasküler ‘’boyanma’’• Arteriovenöz şant oluşabilir

Ayırıcı Tanı: Solid SPK-İAK Bölge KitlesiSarkoidoz• Sıklıkla multifokal, dural tabanlı odaklar• İnfundibuler sap tutulumu arayınAkustik Schwannom• Önce intrakanaliküler sonra SPK yayılımı• İntrakanaliküler meningiom AS’yi taklit edebilir (nadir)Metastaz & Lenfoma• Bilateral olabilir; multifokal meningeal tutulum İdiyopatik Hipertrofk Pakimenenjit (nadir)• Diffüz meningeal kalınlaşma ve kontrast tutulumu

PatolojiGenel• Genetik

° 22. Kromozomda uzun kol delesyonu yaygındır

Meningiom, SPK

İAK penetrasyonu gösteren SPK meningiomu. (A) Aksiyal T2 MR’da BOS yarığı yük-sek sinyalli hilal şeklinde görülüyor (açık oklar). (B) Aksiyal T1 C+ MR’da lateral bir ‘’kuyruğu’’ olan geniş dural taban görülüyor (ok). (C) Koronal T1 C+ MR’da İAK’a uzanım görülüyor (ok).

15

° Sporadik olguların %60’ında NF-2 geni inaktivedir

° Anjiojenik faktörler (FGF-2, VEGF, integrinler) eksprese edilmiştir

° Progesteron ve prolaktin reseptörlerine sahip olabilir

° Büyüme hormonu salgılayabilir• Etiyoloji-Patogenez

° Duradan değil, araknoid ‘’şapka’’ hücrelerinden kaynaklanır• Epidemiyoloji

° Primer intrakraniyal tümörlerin %15-25’ini oluşturur

° Otopsi veya görüntülemede prevalans %1-1.5

° %10’u posterior fossada görülür

° %10’u multipl (NF-2; multipl meningiomatozis)Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler• SPK’da ‘’mantar şapkası’’ veya ‘’plak’’ sık görülür• Keskin sınırlı, enkapsüle• Kitle ve komşu beyin dokusuyla arasında belirgin BOS-vasküler ‘’yarık’’• Bitişik dural kalınlaşma (boyun veya ‘’kuyruk’’) neoplastik değil, genellikle

reaktiftirMikroskopik Özellikler• WHO Sınıflaması

° Meningiom (klasik, benign) = %90

° Atipik meningiom = %9

° Anaplastik (malign) meningiom = %1• Alt tipler (sonucu pek etkilemeyen geniş bir çeşitlilik gösteren histoloji!)

° Meningoteliyal (meningoteliyal hücre lobülleri)

° Fibröz (birbiri içine geçmiş, paralel iğsi hücre demetleri)

° Transizyonel (mikst form); ‘’soğan’’ halkası ve lobüller

° Psammomatöz (çok sayıda küçük kalsifikasyonlar)

° Anjiyomatöz (pek çok sayıda vasküler kanallar) Artık kullanılmayan bir terim olan ‘’anjiyoblastik meninjiyomla’’ aynı şey değildir.

° Diğer formlar (mikrokistik, korkoid, berrak hücreli, sekretuar, lenfoplasmasitten zengin, vs.)

KlinikPrezentasyon• Başvuruda ana semptom: En sık insidental olarak saptanır • Kadın: Erkek = 3:1• Orta yaşlı, yaşlı hastalar; en sık görüldüğü yaş = 60; çocuklarda, NF-2 düşünün Tedavi• Medikal olarak güvenli ise, cerrahi rezeksiyonPrognoz• Peritümöral ödem, T2’de hiperintansite, kortikal penetrasyon, pial vasküler

kanlanma varsa tam rezeksiyon şansının düşük olduğu öngörülebilir.

Seçilmiş Referanslar1. Ildan F et al: Correlation of relationships of brain-tumor interfaces, magnetic resonance

imaging, and angiographic findings to predict cleavage of meningiomas. J Neurosurg 91:384-90, 1999

2. Buetow M et al: Typical, atypical and misleading features in meningioma. RadioGraphics 11: 1087-1106, 1991

3. Goldsher D et al: Dural “tail” associated with meningiomas on Gd-DTPA-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value and possible implications for treatment. Radiology 176:447-50, 1990

Meningiom, SPK