1. Table of Contents Cover image Front matter Copyright Colaboradores Prlogo Prefacio Captulo 1. Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropas Captulo 2. Prevalencia del error refractivo Captulo 3. Acomodacin y presbicia Captulo 4. Fusin, binocularidad y motilidad ocular Captulo 5. Anamnesis y pruebas preliminares Captulo 6. Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento Captulo 7. Visin del color Captulo 8. Estereopsis Captulo 9. Evaluacin del segmento anterior Captulo 10. Evaluacin del segmento posterior Captulo 11. Topografa corneal Captulo 12. Refraccin objetiva Captulo 13. Refraccin subjetiva Captulo 14. Evaluacin clnica de la visin binocular Captulo 15. Lentes oftlmicas monofocales Captulo 16. Lentes oftlmicas multifocales Captulo 17. Contactologa bsica ndice alfabtico Lminas en color

2. Front matter 3. Optometra Principios bsicos y aplicacin clnica 4. Optometra Principios bsicos y aplicacin clnica Prof. Robert Monts-Mic Diplomado en ptica y Optometra por la Universidad de Valencia, Grado de Licenciado por el Ministerio de Educacin, Mster en Investigacin y Doctorado en Optometra y Neurociencias por el Instituto de Ciencia y Tecnologa de la Universidad de Manchester (Reino Unido). Profesor Titular de Universidad en la Facultad de Fsica de la Universidad de Valencia y Acreditado para Catedrtico de Universidad. 5. Copyright 2011 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espaa) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin. ISBN: 978-84-8086-822-8 Depsito Legal: M. 25.597 - 2011 Impreso en Espaa por Grficas Muriel Coordinacin y produccin editorial: Fotoletra, S. A. Advertencia La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor 6. Colaboradores Csar Albarrn Diego Optometrista, Clnica Marqus de Sotelo, Valencia Jos Alonso Fernndez Catedrtico de Escuela Universitaria, Universidad Complutense de Madrid Pilar Cacho Martnez Profesora Titular, Universidad de Alicante Alejandro Cervio Expsito Profesor Titular, Universidad de Valencia Jos Antonio Daz Navas Catedrtico de Escuela Universitaria, Universidad de Granada Teresa Ferrer Blasco Profesora Ayudante Doctora, Universidad de Valencia Santiago Garca Lzaro Profesor Asociado, Universidad de Valencia ngel Garca Muoz Profesor Titular, Universidad de Alicante Jose Manuel Gonzlez-Mijome Profesor Titular, Universidade do Minho (Portugal) Howard C. Howland Professor, Cornell University (Estados Unidos) Jorge Jorge Profesor Auxiliar, Universidade do Minho (Portugal) Norberto Lpez Gil Profesor Titular, Universidad de Murcia 7. Amalia Lorente Velzquez Profesora Titular, Universidad Complutense de Madrid David Madrid Costa Profesor Colaborador, Universidad de Valencia Vicente Mic Serrano Profesor Ayudante Doctor, Universidad de Valencia Rafael Navarro Belsu Profesor de Investigacin, Consejo Superior de Investigaciones Cientficas, Helena Neves Becaria, Universidade do Minho (Portugal) David P. Piero Llorens Profesor Asociado, Universidad de Alicante lvaro M. Pons Moreno Profesor Titular, Universidad de Valencia Ana Isabel Snchez Cano Profesora Ayudante Doctora, Universidad de Zaragoza Parth Shah Researcher, Aston University (Reino Unido) Larry N. Thibos Professor, Indiana University (Estados Unidos) Csar Villa Collar Profesor Ayudante Doctor, Universidad Europea de Madrid A mi mujer y mis hijos, por las irrecuperables horas. 8. Prlogo Michel Millodot, OD, PhD Honorary Professor, School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University, Reino Unido; Professor Emeritus, The Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong Es para m un honor y un privilegio que me hayan solicitado la redaccin de un prlogo para Optometra: principios bsicos y aplicacin clnica. Esta obra constituye un hito en el desarrollo de la optometra en Espaa e Hispanoamrica. La mayor parte de los captulos son obra de optometristas espaoles, lo cual es testimonio del grado de madurez que ha alcanzado la optometra en este pas, tanto en el mbito universitario como en la prctica clnica. La optometra cuenta con una larga historia. Sus orgenes se remontan al siglo xvii, concretamente al ao 1611, en que Johannes Kepler describi, en su obra Dioptrice, las relaciones matemticas de lentes, prismas y espejos, as como la manera en que se forma la imagen en el ojo. En 1623, Daza de Valds public el primer tratado acerca del uso y adaptacin de anteojos. A lo largo de los siglos siguientes aparecieron instrumentos pticos como telescopios y lentes especiales (por ejemplo, lentes acromticas). A finales del siglo xix, los pticos ya practicaban exmenes de refraccin ocular basndose en descubrimientos cientficos previos, y especialmente en la explicacin de los errores refractivos realizada por Donders en 1864 en su tratado clsico Anomalies of Refraction and Accommodation of the Eye. Para entonces, Thomas Young ya haba descubierto el astigmatismo (1801), describindolo en un famoso experimento que demostraba el papel del cristalino en la acomodacin. Otras contribuciones sealadas fueron la ley de refraccin (Snell, 1621), la lente esferocilndrica (Airy, 1825) e instrumentos pticos para el examen ocular como el oftalmmetro (Ramsden, 1795), el oftalmoscopio (Helmholtz, 1851) y el retinoscopio (denominado originalmente esquiascopio) (Cuignet, 1873), as como el primer instrumento subjetivo para medir la acomodacin (Porterfield, 1759), perfeccionado ms adelante por Badal (1876). La dioptra, que se convertira en la unidad ptica estndar, fue introducida por Monoyer en 1875. Los primeros optotipos los dise Snellen en 1862; en fecha ms reciente han sido perfeccionados por Bailey-Lovie (1976), creador del optotipo logMAR. Santiago Ramn y Cajal fue el primero en demostrar, en 1894, que las neuronas son los elementos anatmicos constitutivos del sistema nervioso y de la retina, para lo cual emple preparaciones histolgicas teidas con nitrato de plata. De ese modo fue capaz de demostrar la decusacin del quiasma ptico, las clulas bipolares de conos y bastones, las clulas interplexiformes y diversos tipos de clulas ganglionares. Los ilustres antecedentes de la optometra descansan sobre conceptos de la ptica y la fsica clsicas, y de hecho la tarea del ptico se centraba sobre todo en las lentes oftlmicas, los anteojos y, en ltima instancia, la graduacin de la vista. Los cursos de optometra, hasta hace relativamente poco, ponan el nfasis en las ciencias fsicas. Durante las ltimas dcadas, sin embargo, el currculum de optometra, si bien ha mantenido estas importantes reas de inters, se ha desarrollado orientndose hacia las ciencias biolgicas a medida que la optometra se ha ido implicando en la asistencia sanitaria. Por consiguiente, el currculum actual de la optometra incluye, adems de las asignaturas tradicionales, otras como anatoma, bioqumica, patologa, farmacologa y fisiologa. Muchos optometristas participan actualmente en el tratamiento y control de enfermedades como la diabetes o el glaucoma. Esta evolucin se ha visto favorecida por la aprobacin de leyes en pases como Australia, Estados Unidos, Reino Unido y Canad, que permiten a los optometristas recetar frmacos diagnsticos y teraputicos para el tratamiento de alteraciones oculares. 9. Otros desarrollos recientes han contribuido al examen optomtrico y a las estrategias teraputicas actuales: lentes de contacto fabricadas con materiales ms compatibles con el ojo (por ejemplo, hidrogel de silicona); aplicacin de tecnologa electrnica e informtica a los procedimientos de examen ocular y de la visin (por ejemplo, perimetra de onda corta; tomografa de coherencia ptica); una mejor comprensin de la ptica ocular (por ejemplo, refraccin wavefront) y, finalmente, un conocimiento ms exacto de la compleja neurologa del sistema visual. No obstante, debe recalcarse que, si bien los instrumentos electrnicos y la informtica han facilitado muchos aspectos del examen ocular (por ejemplo, mediante el uso del autorrefractmetro o la cmara retiniana digital), el papel del optometrista sigue siendo crucial para interpretar los datos y ajustar la prescripcin a los sntomas y las necesidades del paciente. Optometra: principios bsicos y aplicacin clnica revela claramente el amplio alcance de la optometra clnica actual. Cada captulo constituye un compendio de diversos aspectos relativos a la optometra, y todos ellos emplean informacin actualizada, basada en datos demostrados, acerca de los diferentes procedimientos de examen y tratamiento. Como es de esperar en una obra debida a diversos autores, cada uno tiene su propio estilo, pero la presentacin general y la fluidez del texto muestran una notable uniformidad, sin caer en redundancias, lo cual debe atribuirse al mrito del editor. En esta obra pueden encontrarse los fundamentos cientficos y los conocimientos clnicos bsicos necesarios para la comprensin y la aplicacin de la optometra. Adems, la obra se acompaa de recursos online que incluyen, para cada captulo, cuestionarios de autoevaluacin que proporcionan una til herramienta de estudio. El alcance y la calidad de esta obra reflejan admirablemente la madurez de la optometra, una especialidad que ha asumido un alto grado de profesionalidad, independencia y responsabilidad social. En un futuro es de esperar que alcancemos una comprensin ms exacta de las causas de la ametropa, y especialmente de la miopa, una vez los investigadores en este campo descubran sus bases genticas. Los frutos de esta investigacin se traducirn en mejores tratamientos y en la capacidad para retrasar o detener el avance de ametropas como la miopa, as como muchos tipos de enfermedades oculares. El editor de esta obra, el Prof. Robert Monts-Mic, es un reputado investigador en el campo de la optometra. Para este proyecto se ha rodeado de un grupo de especialistas que, en un notable tour de force, han escrito un libro que sin duda se convertir en el texto de referencia sobre optometra en pases de habla hispana durante muchos aos. 10. Prefacio Prof. Robert Monts-Mic Universidad de Valencia Me gustara empezar con la frase de Don Santiago Ramn y Cajal, diciendo: Empec a trabajar en la soledad, sin maestros, y con no muy sobrados medios; mas a todo supla mi ingenuo entusiasmo y mi fuerza de voluntad. Durante estos ltimos aos la Optometra espaola ha sufrido una importante evolucin puesto que ha ido desterrando la soledad acadmica e investigadora que padeca. La transformacin de los estudios universitarios de Optometra en Grado, la aparicin de la formacin de posgrado, mster y doctorado, as como el avance notable de los investigadores espaoles, han propiciado su desarrollo en nuestro pas. Los nuevos progresos cientficos realizados en el campo de la Optometra, al igual que en el campo de las Ciencias de la Visin, influyen en la formacin del especialista en Optometra, que demanda una constante actualizacin de sus conocimientos. Por ello, el presente libro combina los principios bsicos con la aplicacin clnica actualizada de la Optometra a travs de los diferentes captulos que lo conforman. Este libro se basa en la experiencia de los autores en el trabajo investigador, docente y asistencial. Ha sido fundamental nuestra experiencia con los estudiantes de grado y posgrado, de quienes siempre estamos aprendiendo y que constituyen un estmulo y una fuente de inspiracin constante. Finalmente, debo agradecer a todos los autores que han participado en la produccin de este libro. Ha sido un placer trabajar con ellos. 11. Captulo 1. Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropas Ana Isabel Snchez Cano and Rafael Navarro Belsu 12. ndice Introduccin Miopa Agudeza visual en la miopa Correccin de la miopa con lentes Clasificacin de la miopa Tipo de progresin Caractersticas anatmicas del ojo Grado de miopa Miopa fisiolgica frente a patolgica Miopa hereditaria o miopa inducida por factores medioambientales Teoras del desarrollo mipico Clasificacin basada en la edad de aparicin Subtipos de miopa de aparicin tarda Otras miopas Hipermetropa Agudeza visual en la hipermetropa Correccin de la hipermetropa con lentes Clasificacin de la hipermetropa En base a las caractersticas anatmicas Grados de hipermetropa Hipermetropa fisiolgica frente a patolgica Clasificacin por la accin de la acomodacin Astigmatismo Agudeza visual en el astigmatismo Correccin del astigmatismo con lentes Prescripcin, equivalente esfrico y reglas de transposicin Regla de Javal Clasificacin del astigmatismo Regular o irregular Contribucin de los componentes oculares Orientacin de los meridianos principales de un ojo Tipos de astigmatismo segn el error refractivo 13. Anisometropa Clasificacin de la anisometropa Tipos segn el error refractivo Grado de anisometropa Etiologa Contribucin de los componentes oculares Variaciones del estado refractivo en un ojo Ojos normales Refraccin en la periferia del campo visual Error refractivo en distintas zonas de la pupila Ojos posquirrgicos Lentes intraoculares Ciruga refractiva Componentes de la refraccin y su correlacin. Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares Potencia corneal Potencia del cristalino Profundidad de cmara anterior Longitud axial Otros factores Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares Bibliografa 14. Introduccin El estado refractivo ocular se refiere a la posicin del punto remoto del ojo, es decir, del punto conjugado de la retina en estado de mnima acomodacin. As, un ojo emtrope es aquel en el que el punto remoto est en el infinito, de forma que los rayos de luz procedentes de ese punto situado en el infinito focalizan sobre la retina. Un ojo emtrope, en ausencia de patologa, tiene una excelente agudeza visual (AV) en visin lejana y tambin en visin prxima si la amplitud de acomodacin es suficiente. Las ametropas monoculares pueden dividirse en dos grandes grupos: las ametropas esfricas (miopa e hipermetropa) y el astigmatismo. Un ojo miope es aquel en el que los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por delante de la retina, mientras que en el hipermtrope ocurre lo contrario y el foco est por detrs de sta. En ptica, la ametropa esfrica corresponde a un desenfoque, positivo en miopa y negativo en hipermetropa. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, por tanto, visin borrosa. Estas ametropas que causan desenfoque se denominan esfricas porque se corrigen con lentes con superficie esfrica que sitan el foco sobre la retina. La ausencia de emetropa (desenfoque) puede deberse a dos causas fundamentales: a la posicin relativa de las distintas superficies pticas del ojo con respecto a la retina o a la potencia refractiva de las diferentes superficies pticas del ojo con respecto a la retina. La otra ametropa ms comn es el astigmatismo, que consiste en una variacin de la potencia en los distintos meridianos oculares. En clnica es usual hablar de cilindro, dado que se corrige con lentes cilndricas, especificando, adems, el eje (o meridiano) con el que debe alinearse. Tambin suele considerarse como ametropa la diferencia de estado refractivo o de potencia entre ambos ojos, situacin denominada anisometropa, que cuando es elevada puede anular la visin binocular. Por ltimo, cabe mencionar que el sistema ptico del ojo presenta imperfecciones que desvan los rayos de luz de su trayectoria ideal. Estas desviaciones, llamadas aberraciones pticas, impiden que los rayos focalicen adecuadamente en un nico punto, formando una mancha ms o menos extensa e irregular. Las aberraciones denominadas de bajo orden engloban las ametropas esferocilndricas que pueden compensarse con lentes. Sin embargo, las aberraciones de alto orden (esfrica, coma, trbol, etc.) no pueden compensarse con lentes convencionales, por lo que habitualmente se dejan sin corregir, y no forman parte de la prctica optomtrica convencional, porque, adems de la dificultad de su compensacin, en ojos normales y con buenas condiciones de iluminacin, las aberraciones son pequeas y su efecto sobre la visin es irrelevante. Sin embargo, en ciertas patologas, como por ejemplo el queratocono y ojos posquirrgicos, estas aberraciones pueden ser muy importantes y afectar a la AV y a la sensibilidad al contraste, sobre todo cuando el tamao pupilar es grande. 15. Miopa Un ojo miope es el que presenta exceso de potencia refractiva para su longitud axial. Esta situacin se debe bien a que el ojo tiene una excesiva longitud axial, denominada miopa axial, o bien al incremento de la potencia diptrica de uno o ms elementos refractivos que lo componen (crnea y cristalino), en este caso se trata de una miopa refractiva. Habitualmente los grados pequeos de miopa se deben a la combinacin de ambas situaciones, mientras que miopas de 4D o ms suelen deberse a longitudes axiales excesivas (fig. 1-1). Figura 1-1 Focalizacin de rayos. El punto remoto, PR, se encuentra en el infinito para ojos emtropes, cerca para miopes y detrs de la retina para hipermtropes. 16. Agudeza visual en la miopa En un ojo amtrope la imagen que se forma sobre la retina de un punto lejano es un crculo borroso. En un ojo miope el tamao de esta imagen es proporcional a la miopa (dioptras) y al dimetro pupilar. El punto remoto de un ojo mipico representa la distancia ms lejana a la que ste puede ver de forma ntida. Como muestra la figura 1-1, en el miope el punto remoto queda a una distancia finita por delante del ojo y el error refractivo se corrige con una lente divergente haciendo coincidir el foco imagen de la lente con el punto remoto del ojo. El punto prximo es aquel cuya imagen se enfoca sobre la retina cuando el ojo est en estado de mxima acomodacin y tambin est situado por delante del ojo (ms cerca que el punto remoto). Por lo tanto, un ojo miope tiene buena AV en el rango que va del punto remoto al punto prximo. 17. Correccin de la miopa con lentes La miopa se corrige con una lente esfrica divergente cuyo punto focal imagen coincide con el punto remoto del ojo. Una lente divergente tiene potencia negativa y compensar un exceso de potencia en el ojo. Por ejemplo, un ojo con un exceso de potencia de +0,75D se dir que es miope de 0,75D puesto que es la lente correctora que necesita para ser emtrope. 18. Clasificacin de la miopa Existen diversos esquemas para clasificar los diferentes tipos de miopa, los ms importantes se exponen a continuacin y en la tabla 1-1. Por lo general, un ojo miope corresponde a un tipo dentro de cada esquema, por lo que tendr diversos adjetivos. Por ejemplo, una miopa moderada (grupo ), fisiolgica, axial, hereditaria, progresiva temporalmente y que apareci en edad juvenil. Tabla 1-1 Clasificaciones y tipos de miopa Clasificacin Tipos Tipo de progresin Estacionaria Progresiva temporalmente Progresiva permanente Caractersticas anatmicas del ojo Axial Refractiva De ndice De curvatura De cmara anterior Grado de miopa (grupos de poblacin) Alfa (+0,50D) Beta (4,00D) Gamma (9,00D a 15,00D) Miopa fisiolgica y patolgica Fisiolgica Patolgica/degenerativa Miopa hereditaria y miopa inducida por factores medioambientales Hereditaria Inducida Teoras del desarrollo mipico Teora biolgica-estadstica Teora uso-abuso Teora de la emetropizacin Edad de aparicin Congnita Juvenil Edad adulta temprana Edad adulta avanzada Subtipos de aparicin tarda Estabilizada en el adulto Continuada en la madurez Acelerada con la madurez Otras miopas Miopa nocturna Miopa de campo vaco Miopa instrumental Seudomiopa Tipo de progresin La miopa, en funcin de su evolucin temporal, puede clasificarse en: 1. Estacionaria. Aquella que se desarrolla en la etapa de crecimiento y que, habitualmente, es de baja magnitud (1,50D a 2,00D). Permanece estacionaria durante la edad adulta y, ocasionalmente, puede disminuir en la vejez. 2 . Progresiva temporalmente. Por lo general, aparece en la pubertad y se estanca al final de la segunda dcada de la vida, a partir de entonces desaparece la progresin. 3. Progresiva permanente. Crece rpidamente hasta los 25 o 35 aos y a partir de entonces sigue avanzando de forma ms moderada. Caractersticas anatmicas del ojo La miopa puede ser causada por elementos concretos del ojo que dan lugar a la siguiente clasificacin: 19. 1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado larga para la potencia refractiva del ojo. 2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado alta para la longitud axial del ojo. Dentro de sta se suelen distinguir tres subgrupos principales: a) De ndice. Anomalas en uno o ms ndices de refraccin de los medios oculares. En el caso del cristalino, un aumento de su ndice de refraccin puede ser sntoma de desarrollo de catarata. b ) De curvatura. La disminucin del radio de curvatura de una o ms de las superficies refractivas del ojo produce un aumento de la potencia total del ojo. c) De cmara anterior. Si todos los dems factores permanecen constantes, una disminucin de la profundidad de cmara anterior del ojo produce un aumento de la potencia refractiva del ojo hacindolo ms miope. Grado de miopa En funcin de su magnitud la miopa puede clasificarse en: 1. Alfa. Grupo representado por una poblacin normalmente distribuida y con el pico en +0,50D. Este grupo lo constituyen ojos emtropes y con miopas e hipermetropas bajas (leves). 2. Beta. Grupo tambin representado por una poblacin con distribucin normal y pico en 4,00D. La miopa de este grupo puede ser hereditaria. 3. Gamma. Grupo miope en el rango 9,00D a 15,00D. En este caso, su origen puede ser maligno, patolgico, degenerativo o congnito. Miopa fisiolgica frente a patolgica Las caractersticas de la poblacin establecen otro tipo de clasificacin de la miopa: 1 . Fisiolgica. Miopa en la que todos los componentes refractivos del ojo estn dentro de los valores considerados como normales en una poblacin. 2. Patolgica. Miopa en la que alguno o varios de los componentes refractivos del ojo no estn dentro de los valores considerados como normales en una poblacin. Este tipo de miopa tambin se denomina maligna o degenerativa; en tal caso la miopa va acompaada de cambios degenerativos, principalmente en el segmento posterior. Miopa hereditaria o miopa inducida por factores medioambientales Es frecuente no poder determinar si la causa de la miopa es hereditaria o inducida por factores medioambientales. Aunque existen estudios sobre la influencia de la herencia o de los factores medioambientales, stos son recientes, por lo que hasta ahora se han utilizado ms otro tipo de clasificaciones para expresar la etiologa del desarrollo del error refractivo. Teoras del desarrollo mipico De acuerdo con la etiologa del error refractivo se han establecido tres teoras sobre el desarrollo de la miopa: 1. Teora biolgica-estadstica. Considera que las variaciones del error refractivo son un continuo desde la miopa alta hasta la hipermetropa alta. En este caso, la emetropa es una variacin normal de los componentes fisiolgicos. El inconveniente de esta teora est en que el error refractivo real no sigue una distribucin normal, sino multimodal (grupos , , ). 20. 2. Teora del uso-abuso. Dicha teora mantiene que la aparicin de la miopa es una adaptacin del ojo por el uso o abuso en la visin prxima de forma sostenida. Hay estudios realizados en escolares que indican que la miopa aparece como consecuencia de la realizacin de tareas de cerca. En esta lnea, pueden encontrarse similares trabajos que sealan la superior prevalencia de miopa en sujetos con un desempeo de tareas de cerca mayor. Sin embargo, no pueden descartarse otros factores, como los hereditarios, por lo que esta teora estara incompleta. 3. Teora de la emetropizacin. Esta teora propone que el crecimiento de las estructuras oculares se realiza de forma armnica y coordinada. Los componentes del ojo no creceran independientemente sino de forma conjunta buscando mantener la emetropizacin o emetropa. Clasificacin basada en la edad de aparicin Varios estudios han clasificado la miopa dependiendo de la edad de aparicin y suele ser sta la clasificacin ms til puesto que permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa. Un problema que presenta esta clasificacin radica en el hecho de que se desconoce cundo aparecen los sntomas que definen la miopa, por lo que slo se sabe cundo se realiza la correccin de esta ametropa. No obstante, la clasificacin es la siguiente: 1. Congnita. Miopa que est presente en el nacimiento y persiste durante toda la vida. 2. Juvenil. La aparicin de la miopa se produce entre los 6 aos y el principio de la adolescencia. Aumenta desde los 6 a los 20 aos en el 2-20% de la poblacin. Si su aparicin es a partir de los 12 aos suele ser bastante dbil. 3. Edad adulta temprana. La aparicin de la miopa se produce entre los 20 y los 40 aos. Si es leve tiende a desaparecer con la madurez. 4. Edad adulta avanzada. La miopa aparece pasados los 40 aos. En la figura 1-2 se muestra la evolucin con la edad en la distribucin de estos tipos de miopa en la poblacin. El perodo inicial del desarrollo de la miopa puede variar de un individuo a otro tanto en sintomatologa como en duracin y progresin. Puede considerarse que a los 16 aos de edad el error refractivo queda estabilizado y es el que permanecer durante la edad adulta. A pesar de ello, se han publicado trabajos que indican que hay una pequea parte de la poblacin que desarrollan cambios refractivos a partir de los 16 aos. Adems, existen individuos que tienden a ser miopes en el perodo tardo de su edad adulta, lo que puede deberse, entre otras causas, al desarrollo de cataratas. 21. Figura 1-2 Evolucin de la prevalencia de la miopa con la edad. (De Grosvenor T. A review and a suggested classification system for myopia on the basis of age-related prevalence and age of onset. Am J Optom Physiol Opt 1987;64:545-54). Subtipos de miopa de aparicin tarda La miopa de aparicin tarda hace referencia a la que aparece una vez se ha completado el crecimiento y desarrollo de todas las estructuras oculares y la visin de un individuo. Son numerosos los estudios sobre este fenmeno que indican que la aparicin de esta miopa es debida a la elongacin del globo ocular y/o al cambio en la curvatura corneal. La clasificacin del desarrollo de la miopa durante la edad adulta, por encima de los 18 aos, es la siguiente: 1 . Estabilizada en el adulto. Se produce un incremento muy rpido de la miopa durante la adolescencia seguido de la estabilizacin de este error refractivo (0,25D) durante la edad madura temprana. 2. Continuada con la madurez. El rpido crecimiento de la miopa durante la adolescencia contina en la edad adulta. 3. Acelerada con la madurez. La progresin de la miopa se acelera durante la edad adulta aunque es el patrn menos comn. Otras miopas En este apartado se incluyen otras, generalmente mal llamadas miopas, ya que en su mayora se explican por el estado de reposo de la acomodacin, acomodacin tnica, que no es 0D sino un valor intermedio que generalmente se encuentra entre +0,65D y +0,75D. La acomodacin tiende a este estado de reposo por falta de estmulo, o falta de iluminacin, y tambin puede deberse a falta de atencin o simple comodidad del individuo. 1. Miopa nocturna. Miopa en torno a 1D o 1,25D que aparece en condiciones de penumbra o de baja iluminacin. Las teoras ms aceptadas la explican mediante una combinacin de factores. El hecho que ms claramente contribuye es que la acomodacin tiende al estado de reposo debido a la debilidad del estmulo, lo que puede compensarse con una lente de 0,75D. En segundo lugar, el aumento de la aberracin esfrica asociado al aumento del dimetro pupilar en condiciones de baja iluminacin. La aberracin esfrica positiva aumenta, con lo que los rayos que entran ms perifricos focalizan por delante de los rayos centrales. Segn esta teora, el plano de mejor imagen quedara desplazado por delante de la retina, lo que contribuye a la miopizacin ocular. Sin embargo, este desplazamiento no ha podido demostrarse en estudios de experimentacin. Finalmente, la aberracin cromtica tambin contribuye, ya que en condiciones escotpicas el ojo se vuelve ms sensible a longitudes de onda ms cortas que en condiciones fotpicas. En visin fotpica el ojo tiene su mximo de sensibilidad espectral en 555 nm (verde), mientras que en visin escotpica la sensibilidad es mxima alrededor de 510 nm (cian). En esta longitud de onda el ojo es ms miope. Este fenmeno se denomina desplazamiento de Purkinje y su magnitud es de aproximadamente 0,35D. 2 . Miopa de campo vaco. Este tipo de miopa se produce en visin fotpica en ausencia de estmulo acomodativo, por ejemplo en los pilotos de avin. Su valor es el mismo que el de la acomodacin tnica de la miopa nocturna, pero en este caso no influyen las aberraciones. 3. Miopa instrumental. A pesar de que ciertos instrumentos pticos estn diseados para formar la imagen final en el infinito y ser vista por un observador con la acomodacin relajada, generalmente 22. esto no sucede as. El conocimiento de la posicin y la cercana del instrumento causa una aparente miopa debida a la tendencia natural a acomodar. Cuando el observador tiene libertad para graduar el visor, tiende a usar la potencia que compensa su acomodacin tnica por resultar ms cmodo. 4 . Seudomiopa. Se define como una forma reversible de la miopa como consecuencia de un espasmo del msculo ciliar. La excesiva respuesta acomodativa produce una miopa aparente que puede eliminarse con la instilacin de ciclopljico al producir la relajacin de la acomodacin, lo que posibilita la medida clnica de sta. 23. Hipermetropa En la hipermetropa, con la acomodacin relajada, en el ojo los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por detrs de la retina (fig. 1-1). Este error refractivo puede ser debido bien a una longitud axial relativamente corta o bien a que una o varias superficies pticas tienen una potencia refractiva demasiado reducida. Como ocurre en la miopa, pequeos grados de hipermetropa son debidos a pequeas longitudes axiales y focales dentro de los rangos del ojo emtrope, mientras que las hipermetropas de ms de +4D son causa de pequeas longitudes axiales del ojo. A la hipermetropa se le ha prestado menos atencin que a la miopa debido a que a lo largo de la historia se ha considerado que estaba causada por factores genticos o hereditarios y no por influencias medioambientales. Tambin hay que tener en cuenta que su prevalencia y magnitud son inferiores a las de la miopa. Dependiendo de la capacidad acomodativa del individuo, un hipermtrope puede tener tanto su punto remoto como su punto prximo detrs de la retina, por lo tanto, en estos ojos la visin sera siempre borrosa. 24. Agudeza visual en la hipermetropa Dado que la acomodacin incrementa la potencia del ojo, con una acomodacin adecuada la imagen formada por el sistema ptico del ojo puede coincidir con la retina pudiendo alcanzar valores de AV excelentes. Si comparamos el caso de un miope no corregido, cuya AV en visin lejana no puede corregirse con la acomodacin, la AV de un hipermtrope no corregido puede mejorarse con la acomodacin quedando limitada exclusivamente por su amplitud de acomodacin. La AV en visin prxima de un hipermtrope depende del grado de hipermetropa, de la amplitud de acomodacin y de la distancia a la que se intenta leer. El punto remoto para un hipermtrope no corregido es un punto imaginario situado por detrs de la retina. El punto prximo puede ser un punto real situado por delante del ojo o imaginario localizado por detrs de la retina. Si la amplitud de acomodacin es menor que el grado de hipermetropa, tanto el punto prximo como el remoto se sitan por detrs de la retina, de modo que no podr obtenerse una visin ntida aunque se emplee la mxima acomodacin. Por lo general, es en la visin prxima donde la visin del hipermtrope estar ms limitada, y debido a ello es en estos pacientes en los que antes se manifestar la presbicia. 25. Correccin de la hipermetropa con lentes La hipermetropa se corrige con una lente esfrica convergente cuyo punto focal imagen coincide con el punto remoto del ojo. Una lente convergente tiene potencia positiva y compensar la falta de potencia del ojo. Por ejemplo, un ojo con un defecto de potencia de 0,75D se dir que es hipermtrope de +0,75D puesto que es la lente correctora que necesita para ser emtrope. 26. Clasificacin de la hipermetropa Existen varias clasificaciones de la hipermetropa. Las ms importantes se enumeran con detalle a continuacin y aparecen de forma esquemtica en la tabla 1-2. En estas clasificaciones se observan analogas pero tambin diferencias con respecto a la miopa. Tabla 1-2 Clasificaciones y tipos de hipermetropa Clasificacin Tipos Caractersticas anatmicas del ojo Axial Refractiva De ndice De curvatura De cmara anterior Grado de hipermetropa Baja 0,00 a +3,00D Media +3,25D a +5,00D Alta > +5,25D Fisiolgica o patolgica Fisiolgica Patolgica/degenerativa Por la accin de la acomodacin Total Latente Manifiesta Absoluta Facultativa En base a las caractersticas anatmicas En funcin de las caractersticas anatmicas del ojo, la hipermetropa puede clasificarse en: 1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado corta para la potencia refractiva del ojo. 2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado baja para la longitud axial del ojo. En este tipo de hipermetropa se suelen distinguir tres subgrupos principales: a) De ndice. Anomalas en uno o ms ndices de refraccin de los medios oculares. b) De curvatura. El incremento del radio de curvatura de una o ms de las superficies refractivas del ojo produce una disminucin de la potencia total del ojo. c) De cmara anterior (CA). Si todos los dems factores permanecen constantes, un aumento de la profundidad de CA del ojo produce una disminucin de la potencia refractiva del ojo hacindolo ms hipermtrope. Grados de hipermetropa Dependiendo de la potencia necesaria para su correccin, la clasificacin es la siguiente: 1. Baja. 0,00 a +3,00D. 2. Media. +3,25D a +5,00D. 3. Alta.> +5,25D. Hipermetropa fisiolgica frente a patolgica Las ametropas patolgicas son errores refractivos secundarios a anomalas biolgicas tales como tumores, hemorragias, aplanamiento corneal; mientras que las fisiolgicas son aquellas no patolgicas que se deben a la mera falta de armona entre la potencia diptrica y la longitud axial del ojo. 27. Clasificacin por la accin de la acomodacin En el hipermtrope desempea un papel muy importante la acomodacin, puesto que si su amplitud es buena, pueden encontrarse pacientes no asintomticos con niveles altos de AV. La clasificacin segn la accin de la acomodacin es la siguiente: 1. Total. Magnitud total de la hipermetropa. Es el valor de la retinoscopia utilizando un control adecuado de la acomodacin, para lo que es necesaria en ocasiones la refraccin ciclopljica. 2. Latente. Hipermetropa que no aparece en la refraccin del examen subjetivo. Es secundaria al tono excesivo o espasmo del msculo ciliar. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para determinar su magnitud. 3 . Manifiesta. Hipermetropa valorable en un examen optomtrico y que se compensa por la acomodacin o con una lente. En un examen refractivo subjetivo viene dada por el mximo de lentes positivas necesarias para la mxima AV en visin lejana. Pueden presentarse dos subtipos: a ) Absoluta. No puede ser compensada con la acomodacin. Es la responsable de que un hipermtrope no alcance una AV normal en visin lejana. b) Facultativa. La que puede ser compensada con la acomodacin. 28. Astigmatismo El astigmatismo es una ametropa en la cual el sistema ptico no es capaz de formar una imagen puntual a partir de un punto objeto. Esto es debido a que la potencia del sistema ptico vara de un meridiano a otro. Se definen como meridianos principales aquellos meridianos con mayor y menor potencia refractiva. La magnitud del astigmatismo es igual a la diferencia de potencia existente entre los dos meridianos principales. En cualquier otro meridiano, la potencia tomar un valor intermedio entre los valores de los dos meridianos principales. La principal causa de astigmatismo suele ser la falta de simetra, o toricidad de la crnea. El astigmatismo aparece debido a que, habitualmente, el meridiano vertical tiene mayor curvatura que el horizontal. La toricidad del cristalino o el ngulo entre los ejes ptico y visual tambin tienden a inducir pequeos grados de astigmatismo, aunque de menor magnitud que la crnea. La refraccin que se produce en una superficie trica (figs. 1-3 y 1-4) hace que de cada punto objeto se formen dos lneas focales denominadas focales de Sturm, cada una correspondiente a cada uno de los dos meridianos principales. Entre las dos lneas focales est el llamado crculo o disco de mnima confusin. En cualquier otro plano, entre las focales de Sturm la imagen tiene forma de elipse borrosa. En ojos reales (v. fila inferior en figura 1-4), donde adems del astigmatismo suele haber aberraciones de alto orden (esfrica, coma, trbol, etc.), la imagen de un punto suele estar ms distorsionada, lo cual tiende a dificultar la exactitud en la determinacin tanto de la magnitud como del eje del astigmatismo. Figura 1-3 Focalizacin de los rayos tangenciales y sagitales cuando los meridianos principales son horizontales y verticales respectivamente. Figura 1-4 Imagen de un punto en diferentes planos con un astigmatismo de 1D. La fila superior corresponde a un caso ideal, y la fila inferior a un ojo real que presenta aberraciones de alto orden. 29. A lo largo de la vida, el ojo sufre variaciones en la magnitud y orientacin del astigmatismo. Estos cambios se producen especialmente en los primeros aos de vida existiendo una tendencia a la estabilizacin a la edad de cinco o seis aos. Durante las primeras semanas de vida es habitual la existencia de un astigmatismo inverso (v. clasificacin en apartado Orientacin de los meridianos principales de un ojo) que va disminuyendo en los meses siguientes. En la edad escolar, predomina la presencia de astigmatismos directos de baja magnitud que se mantienen durante la juventud y la edad adulta. A partir de los 50 aos, existe una disminucin del astigmatismo directo e, incluso, la aparicin de astigmatismo inverso. El motivo de este cambio tardo es la prdida de tonicidad del prpado superior que permite un mayor aplanamiento del meridiano vertical. Algunas teoras sugieren que el astigmatismo y sus variaciones podran ser consecuencia de la presin ejercida por el prpado superior sobre la crnea o incluso por accin de la gravedad que tendera a achatar el globo ocular aumentando la curvatura en el meridiano vertical. 30. Agudeza visual en el astigmatismo Una persona con astigmatismo tiene visin borrosa a todas las distancias excepto astigmatismos de hasta 0,5D que apenas interfieren en la AV; aunque la visin puede verse empeorada de cerca, dependiendo del tipo de astigmatismo. Las quejas habituales son dolor ocular y de cabeza asociados a la demanda visual en tareas de cerca. La figura 1-5 muestra la imagen retiniana de un optotipo con distintas magnitudes (fila superior) y orientaciones del eje (fila inferior) de astigmatismo. Figura 1-5 Imgenes retinianas de optotipos emborronadas por la presencia de astigmatismo de distinta magnitud (fila superior) y eje (fila inferior). La acomodacin en un ojo astigmtico no afecta al intervalo de Sturm sino que lo desplaza hacia adelante manteniendo constante la distancia entre las lneas focales. Slo en ojos con astigmatismos hipermetrpicos puede llegarse a mejorar la AV con la acomodacin, porque en este caso se puede llevar el crculo de mnima confusin a coincidir con la retina, quedando las lneas focales ubicadas simtricamente una a cada lado de sta. En el caso de astigmatismos mixtos, la AV es relativamente buena debido a que el crculo de mnima confusin queda cerca o incluso en el plano retiniano. 31. Correccin del astigmatismo con lentes Los distintos tipos de astigmatismos necesitan diferentes tipos de lentes para su correccin. Por ejemplo, el astigmatismo en el que slo un meridiano es amtrope se corrige con una lente cilndrica, mientras que si ambos meridianos principales lo son, entonces se usa una lente trica. A pesar de que los dos meridianos principales pueden tener cualquier orientacin (en el caso de astigmatismo irregular), en este apartado nos centraremos en aquellos en los que dichos meridianos son perpendiculares entre s. Prescripcin, equivalente esfrico y reglas de transposicin Existen notaciones diversas a la hora de definir las caractersticas de una lente, por lo que nos centraremos en una de las notaciones ms usadas en la prctica optomtrica. A continuacin, se explican con detalle cmo ha de prescribirse una lente correctora de una determinada ametropa as como las reglas de transposicin usadas para denominar lentes equivalentes. 1. Prescripcin Se define el meridiano de una lente cilndrica a la seccin obtenida mediante la interseccin de un plano cualquiera que pasa por el centro geomtrico de la superficie cilndrica. Una lente cilndrica tiene potencia nula en un meridiano y potencia positiva o negativa en el meridiano principal opuesto. Debido a esto, la imagen de un punto objeto situado en el infinito es una lnea focal. El ojo astgmata posee dos direcciones principales que han de coincidir con la potencia y direccin de la lente compensadora. La forma adecuada de representar las lentes plano-cilndricas consiste en indicar la potencia del meridiano del cilindro (C) junto con la orientacin del eje (). Habitualmente, se suele escribir C (p. ej., 1,25D 20). La notacin usada de forma universal es la conocida como TABO (fig. 1-6). Esta notacin considera que el individuo examinado est siendo mirado por un examinador situado enfrente de l. As, el ojo derecho (OD) aparece a la izquierda y viceversa. El ngulo formado por el eje se escala entre 0 (temporal en OI y nasal en OD) y 180 (nasal en OI y temporal en OD). El eje que va de la parte superior a la inferior corresponde a 90. Un astigmatismo simtrico en ambos ojos que valga (60 en la figura 1-6) en OD corresponder a 180 (120 en la figura 1-6) en OI. Figura 1-6 Sistema de notacin TABO. Para la correccin simultnea de astigmatismo y miopa (o hipermetropa) se usa una lente esferocilndrica que est formada por dos superficies, una esfrica y otra cilndrica (o lo que es equivalente una nica superficie trica). La frmula ptica para representarla consiste en indicar la potencia esfrica (E), la cilndrica (C) y el eje () de la potencia cilndrica E + C , por ejemplo: 1,5D 1D 60. Otra forma de correccin consiste en usar lentes bicilndricas que son lentes astigmticas que se 32. consideran formadas por dos lentes plano-cilndricas unidas por sus caras ms planas. Estas lentes se formulan indicando los cilindros con sus respectivos ejes C1 1 C2 2. 2. Equivalente esfrico El equivalente esfrico (EE) es la refraccin esfrica que posiciona el crculo de mnima confusin en retina. Se calcula sumando algebraicamente la mitad del cilindro a la esfera. Constituye la prescripcin a aplicar cuando slo se dispone de lentes esfricas, o lo que es lo mismo constituye la correccin del desenfoque ptico puro, es decir, sin considerar el astigmatismo. Cuando C = 0D, entonces E = EE. 6. Reglas de transposicin en lentes cilndricas Hay diferentes formas de definir las propiedades de una lente que compensa una determinada ametropa. Tambin una ametropa puede corregirse de diferentes maneras, todas ellas equivalentes. La transposicin es el proceso por el cual se calcula una correccin con una lente de caractersticas distintas a otra pero equivalente a sta en cuanto a potencia y meridianos principales. Para esto hay que seguir las reglas que se explican a continuacin. Esferocilndrica a bicilndrica En este caso se parte de la esferocilndrica, es decir, definida por una esfera ms un cilindro con su eje (E + C ), y se quiere llegar a la correccin con una lente bicilndrica, expresada por los cilindros de sus dos caras: El procedimiento tiene dos pasos: 1. Se elige como primer cilindro la esfera de la forma esferocilndrica, tomando como eje la orientacin perpendicular (que forma ngulo recto) al eje de la forma esferocilndrica. Para ello sumamos 90: 2. Se elige como segundo cilindro la suma algebraica de la esfera y el cilindro de la forma esferocilndrica y como eje el mismo que en la esferocilndrica: El resultado es el siguiente: Bicilndrica a esferocilndrica En el caso opuesto se parte de la bicilndrica. Supondremos que los dos ejes 1 y 2 son perpendiculares, ya que suele ocurrir siempre, de forma que la forma bicilndrica ser: C1 ( 90) C2 . Partiendo de sta, se quiere llegar a la forma esferocilndrica E + C o E+ C ( 90). En este caso, son tres pasos: 1. Se elige cualquiera de los dos cilindros como esfera, por ejemplo el primero: 33. 2. El cilindro de la forma esferocilndrica es el resultado de la diferencia entre el segundo cilindro menos el primero, ya que ste se ha elegido como valor de la esfera: 3. El eje de la forma esferocilndrica ser el mismo que el eje del cilindro que no se ha elegido como esfera. El resultado es el siguiente: O tambin podemos optar por el eje perpendicular. De esta forma, el astigmatismo cambia de signo y la esfera corresponder al segundo cilindro, resultando: Esferocilndrica con signo positivo a negativo o viceversa En la clnica, lo ms habitual es trabajar con cilindros negativos, aunque cambiar el signo supone fundamentalmente un giro de 90 ms un cambio en la esfera. Se parte de la esferocilndrica (E + C ) y se quiere llegar a la forma esferocilndrica. Para ello: 1. La nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro: 2. El cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero cambiado de signo: 3. El ngulo es el mismo que el ngulo de la primera esferocilndrica al que se le suman 90. El resultado es el siguiente: Para una mejor comprensin de estas reglas de transposicin sirva el siguiente ejemplo. Supongamos un ojo con un astigmatismo regular tal que el meridiano vertical tiene un exceso de potencia de +1,25D y el horizontal un defecto de 3,50D. La lente bicilndrica que compensara la ametropa de este ojo y que lo hara emtrope sera: Siguiendo las indicaciones anteriores, la forma esferocilndrica de cilindro positivo y la esferocilndrica de cilindro negativo, tambin llamadas formas traspuestas, seran respectivamente: Siendo las tres prescripciones equivalentes. 34. Regla de javal El astigmatismo refractivo total del ojo (AT) se pude dividir en dos contribuciones: la del astigmatismo corneal (AC) y la del resto o astigmatismo interno (AI). El AC se debe a la potencia de la primera superficie de la crnea y el AI a la segunda superficie corneal, al cristalino y al descentramiento e inclinacin de las superficies pticas respecto del eje visual. Estadsticamente, el valor promedio en la poblacin del AI es de 0,5D 90, lo que indica que el valor del AT puede conocerse de forma bastante precisa a partir del AC. Javal realiz numerosas medidas del astigmatismo total y corneal hasta obtener una expresin experimental conocida como la regla de Javal: Posteriormente Grosvenor enunci la regla de Javal simplificada, ms exacta que la original: 35. Clasificacin del astigmatismo El astigmatismo, al igual que ocurra en la miopa y en la hipermetropa, puede clasificarse de varios modos atendiendo a las distintas caractersticas que se detallan a continuacin (tabla 1-3). Tabla 1-3 Clasificaciones y tipos de astigmatismo Clasificacin Tipos Regularidad Regular Irregular Contribucin de los componentes oculares Crnea anterior Crnea posterior Cristalino Otras causas Direccin de los meridianos principales de un ojo Directo o segn la regla Inverso o contra la regla Oblicuo Respecto al error refractivo Simple Mipico Hipermetrpico Compuesto Mipico Hipermetrpico Mixto Regular o irregular sta es una clasificacin del astigmatismo que hace referencia a la posicin relativa de ambos meridianos principales. 1 . Astigmatismo regular, los meridianos principales son perpendiculares entre s. Es el ms habitual. 2. Astigmatismo irregular, los meridianos principales no son perpendiculares entre s. Esto significa que existen valores importantes de aberraciones irregulares, fundamentalmente coma, que no pueden corregirse con lentes convencionales. Suele ser secundario a una patologa del segmento anterior del ojo, como cicatrices corneales, queratocono, etc. Contribucin de los componentes oculares Las superficies oculares que ms contribuyen al astigmatismo total del ojo son la crnea y el cristalino. Debido a las caractersticas de la crnea, es fcil caracterizar tanto la superficie anterior como la posterior pero no ocurre as en el cristalino a causa de su localizacin dentro del globo ocular. La contribucin de cada uno de estos elementos oculares es la siguiente. Crnea anterior El astigmatismo ms comn es el producido por la toricidad de la superficie corneal anterior. La superficie en contacto con el aire (pelcula aire-lgrima) en la superficie anterior de la crnea es la que ms afecta al astigmatismo refractivo, ya sean modificaciones del ndice de refraccin o en el radio de curvatura. Crnea posterior La medida exacta de la toricidad de la cara posterior de la crnea resulta difcil clnicamente. Dado que esta superficie contribuye a la potencia del ojo slo con un 10% del total aproximadamente, su contribucin al astigmatismo total suele ser pequea, lo que hace que en muchas ocasiones se ignore. 36. Cristalino El astigmatismo se produce por la toricidad de sus superficies, sobre todo la posterior por ser la de mayor potencia o por inclinacin de su eje ptico respecto del eje visual. La contribucin del cristalino al astigmatismo total es pequea y en direccin opuesta al astigmatismo corneal por lo que tiende a compensarlo parcialmente. Otras posibles causas El ngulo que forma el eje visual (fvea) respecto del eje ptico, de 5 aproximadamente de promedio, produce un pequeo astigmatismo oblicuo. Orientacin de los meridianos principales de un ojo El astigmatismo regular ocular se puede clasificar en funcin de la direccin de los meridianos principales. 1. Astigmatismo directo o segn la regla. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta una orientacin horizontal dentro del rango 0 (o 180) 20, siendo ms curvo el vertical. 2. Astigmatismo inverso o contra la regla. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta una orientacin vertical dentro del rango 90 20. 3 . Astigmatismo oblicuo. Cuando no corresponde a ninguno de los anteriores. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta una orientacin oblicua dentro del rango 20-70 o entre 110- 160. Tipos de astigmatismo segn el error refractivo El astigmatismo tambin se clasifica en trminos de la relacin a la posicin de las dos focales con respecto a la retina. En todos los casos, se considera que el ojo se encuentra con la acomodacin relajada (0D). 1. Astigmatismo simple. nicamente uno de los dos meridianos principales es amtrope. Hay de dos tipos. a) Astigmatismo mipico simple. Un meridiano principal focaliza sobre la retina y la otra lnea focal se focaliza por delante de sta. b) Astigmatismo hipermetrpico simple. Un meridiano principal focaliza sobre la retina y la otra lnea focal se localiza por detrs de sta. 2. Astigmatismo compuesto. Los dos meridianos presentan el mismo tipo de ametropa. a) Astigmatismo mipico compuesto. Ambas lneas focales se encuentran localizadas por delante de la retina. b) Astigmatismo hipermetrpico compuesto. Ambas lneas focales se encuentran localizadas por detrs de la retina. c) Astigmatismo mixto. Ambos meridianos principales tienen una ametropa de distinto tipo ya que una lnea focal se forma por delante de la retina y la otra por detrs. 37. Anisometropa Condicin en la cual los errores refractivos de los dos ojos de una misma persona son diferentes. La mayora de las personas presentan errores refractivos similares y se considera que existe relevancia clnica a partir de 1D de diferencia de potencia entre los meridianos principales de ambos ojos. Pueden aparecer dificultades pticas en el tratamiento de la anisometropa con gafas: desde una diferente respuesta acomodativa en cada ojo, o una anisoforia o desequilibrio prismtico vertical u horizontal al mirar por puntos distintos al centro ptico, o aniseiconia o diferencia en el tamao de las imgenes retinianas. 38. Clasificacin de la anisometropa Existen varias clasificaciones de los tipos de anisometropa. Toda anisometropa puede clasificarse dentro de cada uno de los tipos ms importantes indicados a continuacin (tabla 1-4). Tabla 1-4 Clasificaciones y tipos de anisometropa Clasificacin Tipos Error refractivo Isoanisometropa Antimetropa Magnitud Baja Media Alta Etiologa Hereditaria Adquirida Contribucin de los componentes oculares Longitud axial Cristalino Crnea Tipos segn el error refractivo Atendiendo al error refractivo, la clasificacin es como sigue: 1. Isoanisometropa. Los dos ojos son miopes o los dos hipermtropes. 2. Antimetropa. Un ojo es miope y el otro hipermtrope. Grado de anisometropa En funcin de la magnitud de la anisometropa se clasifica en: 1. Baja.6,00D. Es un paciente asintomtico debido a la supresin central (ambliopa) de uno de los dos ojos. Etiologa En funcin de si la anisometropa se debe a una condicin congnita o si se trata de una consecuencia del entorno del paciente, la clasificacin es la siguiente: 1. Hereditaria. Este tipo de anisometropa incluye las debidas, entre otras, a glaucoma o cataratas congnitos. 2. Adquirida. Son aquellas secundarias a traumatismo, afaquias unilaterales o ciruga refractiva. Contribucin de los componentes oculares La dependencia con las caractersticas anatmicas de los ojos hacen que la anisometropa est condicionada por varios factores: 1. Longitud axial. Es el factor que ms contribuye a la anisometropa en la poblacin en general y ms significativamente en pacientes con ms de 5D de anisometropa. 2. Cristalino. Se observa tpicamente en individuos con 3D-5D de anisometropa. 3. Crnea. En general, no es un factor determinante de la anisometropa. De hecho, la crnea suele 39. ayudar a reducir la anisometropa debida a la longitud axial. 40. Variaciones del estado refractivo en un ojo En los apartados anteriores se ha considerado una versin simplificada, que aunque es muy til y por lo tanto utilizada de forma estndar en la clnica, dista de reflejar fielmente el estado refractivo completo del ojo. La descripcin del estado refractivo se ha basado en la ptica paraxial que slo considera la focalizacin de los rayos muy prximos al eje. Sin embargo, la ptica paraxial no puede utilizarse para describir el estado refractivo en la periferia del campo visual (alejada del eje), o la focalizacin de rayos marginales en la pupila (tambin alejados del eje) y, adems, ignora las aberraciones (errores refractivos) de alto orden presentes en ojos con diferentes patologas, posquirrgicos, o incluso ojos normales cuando la pupila es grande. 41. Ojos normales Se considerarn ojos normales aquellos que no tienen un diagnstico de patologa alguna o que no han sido sometidos a intervenciones quirrgicas de ningn tipo. En este caso, puede hacerse un anlisis de las variaciones del estado refractivo de estos ojos considerndolos como un sistema ptico completo en el que el estado refractivo cambia en funcin del campo visual o de la posicin por la que los rayos atraviesan la pupila. Refraccin en la periferia del campo visual Es habitual referirse al estado refractivo del ojo considerando slo el eje visual por dos motivos. La visin central es, sin duda, la ms importante y, adems, realizar una refraccin perifrica suele ser ms difcil. Sin embargo, hay situaciones en las que puede ser especialmente importante (escotomas centrales), o incluso verse afectada (ciruga refractiva, lentes progresivas, etc.). Las Figura 1-7 and Figura 1-8 representan la variacin de la esfera y el cilindro respectivamente en funcin del campo visual, entre 0 y 40, en las zonas del campo visual nasal, superior, temporal e inferior. Las curvas muestran los valores promedios y las barras son las desviaciones tpicas para un grupo de ojos normales. La miopa central tiende primero a aumentar ligeramente en campos visuales de hasta alrededor de 20 y, a partir de ah, tiende a disminuir (temporal e inferior), a aumentar (superior), o a permanecer casi constante (nasal). En cualquier caso, las variaciones en el estado refractivo son pequeas (0,75D mximo) en los ojos normales, lo que indica que la curvatura de la retina est bien adaptada a la curvatura de la superficie que forma la imagen ptica. Algunos estudios en modelos animales han demostrado que errores refractivos perifricos excesivos pueden influir en la elongacin del globo ocular y, por tanto, en el desarrollo de la miopa. Ms recientemente, medidas realizadas con resonancia magntica nuclear (RMN) han mostrado que el ojo miope es ms elongado sobre todo en el eje, teniendo una forma ms elipsoidal que el emtrope. El astigmatismo (fig. 1-8) muestra un comportamiento muy homogneo, pues aumenta progresivamente con el campo (superando 2,25D a 40), tal y como sucede en las lentes y sistemas pticos convencionales. Uno de los mayores problemas de adaptacin de progresivos es justamente el aumento muy significativo de este astigmatismo perifrico. 42. Figura 1-7 Esfera promedio en un grupo de ojos normales, en funcin del ngulo de campo visual para los semimeridianos nasal, temporal, superior e inferior. Las barras representan desviaciones tpicas en cada punto. Figura 1-8 Astigmatismo promedio en un grupo de ojos normales en funcin del campo visual. Error refractivo en distintas zonas de la pupila El sistema ptico del ojo presenta numerosas irregularidades, descentramientos y falta de simetra que hacen que el estado refractivo vare de un punto a otro de la pupila o, dicho de otra forma, la focalizacin de los rayos vara debido a la presencia de aberraciones pticas de alto orden. Antiguamente, estas variaciones podan determinarse haciendo la refraccin en diferentes zonas de la pupila utilizando un agujero estenopeico. El problema es que as la profundidad de foco es muy grande, lo que dificulta mucho la exactitud de la refraccin. En la actualidad, las tcnicas aberromtricas permiten realizar estas medidas de forma objetiva y precisa. La figura 1-9 muestra los mapas del estado refractivo, E, C y respectivamente, del ojo de uno de los autores. El color ms dominante (que mayor rea ocupa) sera el que indicara la prescripcin ms probable. En los mrgenes de la pupila aparecen errores refractivos muy elevados debido a que los rayos marginales se desvan mucho (son muy aberrantes). Figura 1-9 Variacin del estado refractivo de un ojo (Rafael Navarro, OD) en la pupila (6,5 mm de dimetro). 43. Ojos posquirrgicos En la actualidad, uno de los factores que afecta al estado refractivo ocular es la ciruga a la que se ven sometidos cientos de miles de pacientes. En la ciruga de cataratas, el tratamiento ms habitual es la facoemulsificacin e implantacin de una lente intraocular (LIO) que habitualmente devuelve la emetropa en visin lejana al ojo operado. Asimismo, en los ltimos aos la ciruga refractiva se viene realizando cada vez con ms frecuencia. El estado refractivo de los ojos posquirrgicos requiere un anlisis especfico, lo que es cada vez ms importante dado que su prevalencia (entendida como porcentaje entre la poblacin) es ya muy significativa y contina en aumento. Lentes intraoculares La opacificacin del cristalino, habitualmente en edades avanzadas, hace que la sustitucin de dicho cristalino por una LIO sea imprescindible para la emetropizacin del ojo. En estos casos se toma como referencia la correccin del defecto refractivo en visin lejana, adaptando unas gafas para visin cercana ya que queda anulada la capacidad acomodativa. En estos pacientes puede aumentar el astigmatismo por efecto de la incisin necesaria para la ciruga, y en muchos casos hay que sumar el posible descentramiento de la LIO. Existen, adems, una variedad de tipos de implantes que intentan resolver el problema de la falta de acomodacin que dan lugar a problemas especficos, por ejemplo las lentes bifocales o multifocales que reducen el contraste, monovisin (correccin para cerca en un ojo y lejos en otro) que anula la visin binocular, etc. Ciruga refractiva Tradicionalmente los defectos refractivos se han corregido con gafas o con lentes de contacto, pero en los ltimos aos la ciruga refractiva se ha practicado cada vez con ms asiduidad. Los inconvenientes que conllevaba el uso de gafas, tales como la limitacin del campo visual y aberraciones o las intolerancias de las lentes de contacto se han ido solucionando con la ciruga refractiva. Uno de los tratamientos ms utilizado es el Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK). Esta ciruga consiste en el tallado estromal tras el levantamiento de un flap en la superficie corneal. Para emetropizar un ojo miope se aplana la superficie central (zona ptica) de la crnea, mientras que en el hipermtrope se talla un anillo en media periferia corneal para aumentar la curvatura en el centro. El problema de este tipo de ciruga es que, dado que el tratamiento afecta slo al centro (zona ptica), el resultado final es una crnea bifocal, tal como muestra la figura 1-10. Este mapa topogrfico pone en evidencia la potencia esfrica (curvatura gaussiana) en un rea de unos 9 mm de dimetro aproximadamente. La zona central presenta una potencia inferior a la normal (35-40D) por el aplanamiento LASIK, mientras que el anillo oscuro (zona de transicin) presenta valores ms altos (44-50D). Esta diferencia de casi 10D es muy significativa, por lo que esta crnea es una lente bifocal y presentar un fuerte incremento de la aberracin esfrica. Tambin se aprecia un claro descentramiento de la ablacin (que se traducir en la aparicin de aberraciones asimtricas, fundamentalmente coma) y, por otro lado, es posible observar las huellas dejadas por el spot del lser (inhomogeneidades locales) que tambin afectarn negativamente a la calidad ptica. 44. Figura 1-10 Mapa de potencia esfrica de una crnea post-LASIK en el que se observa un perfil bifocal. La zona central presenta una potencia inferior a la normal, mientras que el anillo oscuro (zona de transicin) presenta valores normales. Tambin se aprecian las huellas (inhomogeneidades) dejadas por el spot del lser. Como resultado, el estado refractivo paraxial de este paciente habr mejorado drsticamente tras la ciruga, pero como efecto secundario, al aumentar la pupila (en visin nocturna) su calidad visual se deteriorar de forma significativa por efecto de las aberraciones y por el efecto de la lente bifocal. El estado refractivo en el campo visual perifrico tambin empeorar, ya que los rayos oblicuos, al atravesar partes ms perifricas de la crnea, pasarn por zonas con potencias muy diferentes lo que puede dar lugar a coma muy severo e incluso a diplopa monocular. 45. Componentes de la refraccin y su correlacin. dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco ndices de refraccin y cuatro espesores, cuya modificacin influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos elementos, son cuatro los ms importantes cuya variacin influye en la potencia total ocular: la potencia refractiva de crnea y cristalino, la profundidad de CA y la longitud axial. Existen numerosos estudios estadsticos de estos componentes oculares, incluidas las distribuciones de frecuencia en la poblacin y las correlaciones entre ellos y con el estado refractivo. 46. Potencia corneal Como ya se ha comentado a lo largo de este captulo, son muchas las teoras elaboradas para la clasificacin de la ametropa. En cualquier caso, la crnea es sin duda el elemento ms importante ya que contribuye con ms de 2/3 a la potencia total del ojo. Su forma es determinante no slo en la potencia sino en la calidad ptica del ojo. Por ello, pequeas variaciones en la potencia corneal pueden contribuir a las ametropas que desarrollan los individuos a lo largo de la vida. A los cuatro aos de edad, la crnea suele alcanzar el poder diptrico que conservar aproximadamente durante toda la vida del individuo. Se ha demostrado que ni la longitud axial del ojo ni la potencia refractiva total tienen curvas de distribucin normal en la poblacin, sin embargo la potencia corneal se ajusta bien a una campana de Gauss, cuya media es de unas 43D y su desviacin tpica de 1,75D aproximadamente. Se ha observado que la crnea de los hipermtropes tiende a tener menos potencia (media 42,86D) y ms en los miopes (media 44,04D), y un valor intermedio en emtropes (media 43,25D). Como se ha mencionado en la seccin Astigmatismo, el meridiano vertical suele tener mayor potencia que el horizontal, que es la principal causa del astigmatismo. 47. Potencia del cristalino Existen pocos estudios realizados in vivo de la potencia, radio de curvatura e ndice de refraccin del cristalino, y hasta hace poco solan ser estimaciones basadas en clculos realizados a partir de medidas de otros componentes oculares. La mayora de estudios experimentales se han realizado in vitro y en modelos animales. En dichos estudios se ha confirmado que durante el desarrollo, el cristalino disminuira ligeramente su potencia de unas 20,8D a los 3 aos de edad hasta unas 20D a los 15 aos. Sin embargo, dada la capacidad de acomodacin, que consiste en incrementar la potencia (muy por encima de 10D a estas edades tempranas), la fiabilidad de estos estudios es relativa. De hecho, las medidas, tanto de la potencia, como los radios de curvatura o la distribucin de ndice de refraccin del cristalino in vivo, estn sujetas a cierta controversia y han dado lugar a la conocida como paradoja del cristalino. Se ha demostrado que el volumen y el espesor del cristalino crece a un ritmo regular a lo largo de toda la vida, debido a que se van aadiendo nuevas fibras en su superficie (se podra decir que hay cierta analoga con el crecimiento de los troncos de los rboles). Esta forma de crecimiento podra explicar el hecho de que el ndice de refraccin es ms alto en el centro (fibras ms antiguas y menos hidratadas) que en la corteza, donde existe un gradiente (incremento) de ndice de la superficie hacia el interior. Este gradiente de ndice (GRIN) aumenta la potencia del cristalino y su amplitud de acomodacin. La paradoja estriba en que, al crecer el cristalino, los radios de curvatura no aumentan sino que decrecen, producindose un progresivo abombamiento y aumento de espesor axial. El aumento de la curvatura debera producir un aumento de potencia y, por lo tanto, miopizacin con la edad que, sin embargo, no se observa. Se ha intentado explicar esta paradoja mediante varias teoras, aunque todo apunta a que son mltiples factores los que contribuyen a contrarrestar el aumento de la curvatura. Este crecimiento continuado tambin causa la prdida continua de la amplitud de acomodacin, ya que el cristalino se va volviendo ms rgido y pesado, de forma que cuando la amplitud de acomodacin baja de unas 3D totales da lugar a la aparicin de la presbicia. 48. Profundidad de cmara anterior La distribucin estadstica de los valores de profundidad de CA sigue una distribucin normal, siendo consistente con la distribucin tambin normal del radio de curvatura de la cara anterior de la crnea y de la potencia del cristalino. La profundidad de la CA se incrementa durante el desarrollo desde unos 3,35 mm en el nacimiento hasta los 3,75 mm aproximadamente a los 15 aos. Sin embargo, a lo largo de la edad adulta, decrece desde 4 mm a los 20 aos hasta los 3,5 mm a los 70 aos, debido al crecimiento del cristalino. Existen numerosos estudios acerca de cmo la variacin de la profundidad de la CA influye en la ametropa ocular. La conclusin de todos ellos es que este parmetro no puede analizarse de forma individual sino que su variacin ha de estudiarse junto con los cambios en la longitud axial del ojo. Por ejemplo, la hipermetropa puede ser resultado de un incremento de la profundidad de la CA sin cambios en la longitud axial, un descenso en la profundidad de la CA con una disminucin en la longitud axial, o una disminucin en la longitud axial sin cambios en la profundidad de la CA. Lo que parece comprobado es que la profundidad de la CA y el espesor del cristalino estn fuertemente interrelacionados, y lo ms determinante ser la potencia de ste as como la distancia entre los planos principales imagen y objeto de crnea y cristalino, respectivamente, y sobre todo la distancia entre el plano principal imagen del cristalino y la retina. 49. Longitud axial Como se ha dicho con anterioridad, la longitud axial es el parmetro ms determinante en el tipo de ametropa existente o en la emetropa del ojo, ya que existe una alta correlacin entre la longitud axial y la potencia refractiva total del ojo. La longitud axial no sigue una distribucin normal de frecuencia en la poblacin, a no ser que se excluyan ojos con errores refractivos mayores de 6D de miopa. En el nacimiento la longitud axial es de 17-17,5 mm, y crece rpidamente durante los tres primeros aos hasta alcanzar los 23 mm. A partir de ah, el crecimiento disminuye drsticamente y se alcanza la mxima longitud, unos 24 mm, en torno a los 13-15 aos, de forma que queda estabilizada a partir de entonces. La media de la poblacin est entre 23 y 24 mm, con una desviacin tpica de 1mm aproximadamente. Los hipermtropes tienen longitudes axiales ms cortas y los miopes, ms largas. Estudios recientes han encontrado una importante excepcin al crecimiento de la longitud axial. Cuando la miopa se manifiesta a partir de los 18 aos tras un perodo de estabilizacin refractiva, se ha comprobado que la causa de esta miopa es que la longitud axial del globo ocular ha seguido creciendo despus de los 15 aos. 50. Otros factores Existen otros factores que en menor medida determinan el estado refractivo ocular. Merece especial mencin la iluminacin que, aunque es un factor externo, influye considerablemente en la respuesta visual y en el estado refractivo del ojo. El nivel de iluminacin determina en gran medida el dimetro pupilar, que como se muestra en la figura 1-9 puede afectar al estado refractivo (miopa nocturna), sobre todo en ojos posquirrgicos o con determinadas patologas (queratoconos, etc.) En condiciones escotpicas, se produce una ligera miopizacin debido el efecto Purkinje. El color de la iluminacin o de los objetos influye, dado que la aberracin cromtica hace que el ojo sea ms miope en los azules e hipermtrope en los rojos, con una diferencia cercana a 2,5D entre los dos extremos del espectro visible. La acomodacin constituye en s misma un cambio en el estado refractivo, adems de en la convergencia y en la miosis pupilar (trada acomodacin-convergencia-miosis) que, a su vez, tiene una ligera incidencia en el astigmatismo. De hecho la acomodacin, incluso ante un estmulo fijo, flucta permanentemente con una frecuencia de 2-3 hertzios y una desviacin tpica (amplitud de la fluctuacin) no inferior a 0,1D. Como consecuencia de estos y otros factores, el estado refractivo es dinmico y est sometido a cambios a corto y largo plazo. 51. Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares Aunque el anlisis de cada uno de los componentes oculares y su influencia en el desarrollo del error refractivo por separado es importante, la evidencia demuestra que es necesario el estudio del conjunto de interacciones entre los diferentes parmetros. Un ojo con una longitud axial corta y potencia alta puede ser emtrope al igual que otro de longitud axial ms larga y menos potencia refractiva total. De hecho, la longitud axial de un ojo emtrope puede estar comprendida entre 22 y 25 mm, existiendo tambin un amplio rango de valores entre los que se pueden mover los otros parmetros oculares. La emetropa se obtiene mediante el desarrollo armnico de los componentes oculares. Esto hace pensar en un proceso de emetropizacin, que debe ser mantenido durante el desarrollo para permitir, a su vez, un correcto desarrollo y una maduracin del sistema visual. Para mantener la emetropa es necesario que el aumento o la disminucin de uno o varios elementos oculares se compensen con la variacin de las dimensiones de otros componentes. En este sentido, durante el crecimiento del globo ocular, el aumento de la longitud axial del ojo debera ir acompaado de una reduccin de potencia, ya que un incremento de 1 mm en la longitud axial equivale a +3D aproximadamente que deben ser compensadas, por ejemplo, con el aumento del radio corneal y, por tanto, la reduccin de su potencia para mantener la emetropizacin. No obstante, el hecho de que la potencia corneal quede estabilizada aproximadamente a partir de los 4 aos de edad podra indicar que el cristalino es el principal responsable de mantener la emetropa del ojo. De hecho, durante el desarrollo, y hasta el inicio de la madurez, la amplitud de acomodacin es muy elevada. Esto significa que el cristalino puede modificar libremente su potencia entre 20D y ms de 30-35D, lo que le confiere una gran capacidad de mantener los rayos focalizados sobre la retina. Por otro lado, el crecimiento de la CA tiende a disminuir la potencia total del ojo, por lo que contribuye tambin a mantener la emetropizacin. El estudio estadstico ms conocido que utiliz anlisis de regresin mltiple hall que existan correlaciones significativas entre parejas de parmetros oculares. Las ms importantes son: 1. Refraccin y longitud axial (correlacin inversa, es decir, cuanto ms positiva es la refraccin menor es la longitud axial). 2. Refraccin y profundidad de CA (correlacin inversa). 3. Longitud axial y profundidad de CA (correlacin directa). 4. Longitud axial y potencia corneal (correlacin inversa). 5. Longitud axial y potencia del cristalino (correlacin inversa). A partir de este anlisis, Van Alpern confirm que existan dos factores fundamentales que regulaban la emetropizacin. El factor S determina que ojos ms grandes tienen crneas ms planas con independencia del estado refractivo, mientras que el factor P sera responsable de que los ojos ms grandes tengan mayor profundidad de CA y, a la vez, cristalinos ms planos. Existira un tercer factor R, que sera responsable del grado de emetropizacin, o lo que es lo mismo el ajuste (o armona) entre los factores S y P. No obstante, estos factores aparecen como anlisis de los datos estadsticos, pero no explican mecanismos fisiolgicos reales subyacentes. Bibliografa Adams, A.J., Axial length elongation, not corneal curvature, as a basis of adult onset myopia, Am J Optom Physiol Opt (1987) 150152. 52. Atchison, D.; Smith, G., Optics of the Human Eye. 1. ed. (2000) Butterworth-Heinemann, Londres. Atchison, D.A.; Jones, C.E.; Schmid, K.L.; Pritchard, N.; Pope, J.M.; Strugnell, W.E.; et al., Eye shape in emmetropia and myopia, Invest Ophthalmol Vis Sci (2004) 33803386. 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En el miope el punto remoto queda a una distancia finita por delante del ojo, y el error refractivo se corrige con una lente divergente haciendo coincidir el foco imagen de la lente con el punto remoto del ojo. 2. La correccin de las ametropas esfricas se hace con: a. Lentes positivas en la miopa y lentes negativas en la hipermetropa. b. Lentes negativas en la miopa y lentes positivas en la hipermetropa. c. Lentes convergentes. d. Lentes divergentes. e. Lentes cilndricas. 54. Correcta: b. Las ametropas esfricas tienen el mismo error refractivo en todos los meridianos, por lo que es necesario una lente con esta misma condicin para su correccin. Las lentes negativas compensan el exceso de potencia del ojo miope y las lentes positivas, por el contrario, aumentan la potencia del hipermtrope. 3. Habitualmente, un paciente refiere ver borroso o emborronado cuando su ametropa es: a. Hipermetropa o astigmatismo. b. Miopa o astigmatismo. c. Astigmatismo mipico de cualquier tipo. d. Astigmatismo hipermetrpico de cualquier tipo. e. Miopa o hipermetropa. Correcta: e. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, por tanto, visin borrosa. Estas ametropas que causan desenfoque se denominan esfricas porque se corrigen con lentes con superficie esfrica que sitan el foco sobre la retina, y son la miopa y la hipermetropa. En el astigmatismo, no hay una situacin de visin borrosa en general sino en unas determinadas direcciones. 4. La clasificacin de la miopa en funcin de las caractersticas anatmicas del ojo es: a. De ndice y de curvatura. b. De ndice, de curvatura y de cmara anterior. c. Axial y refractiva. d. Axial y de curvatura. e. Ninguna respuesta es correcta. Correcta: c. La clasificacin segn las caractersticas anatmicas del ojo se hace en funcin de su longitud axial y de la potencia refractiva de sus superficies o medios. 5. Una de las clasificaciones ms tiles de la miopa es aquella que est basada en la edad de aparicin porque: a. No tiene en cuenta factores medioambientales. b. El perodo inicial de aparicin es invariable entre individuos. c. Descarta las patologas oculares. d. Permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa. e. Es el estudio ms reciente que se ha realizado. Correcta: d. Varios estudios han clasificado la miopa dependiendo de la edad de aparicin y suele ser sta la clasificacin ms til, puesto que permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa. Un problema que presenta esta clasificacin radica en el hecho de que no se sabe exactamente el instante en el que aparecen los sntomas que definen la miopa, sino el momento en el que se corrige esta ametropa. 6. En la miopa es falso que: 55. a. Se corrige con lentes negativas. b. Hay una prdida de agudeza visual en visin lejana. c. Con la aparicin de las cataratas el ojo tiende a miopizarse. d. Si el miope acomoda, aumenta la sensacin de borrosidad. e. Nunca aparece en la edad adulta. Correcta: e. El individuo adulto puede tener miopa o incluso desarrollarla por diversos factores, entre ellos las cataratas, un aumento progresivo de la ametropa durante toda su vida, cambios en la curvatura corneal, etc. 7. Un hipermtrope joven puede tener una excelente agudeza visual en visin lejana porque: a. Es capaz de acomodar. b. Puede utilizar una correccin con lentes divergentes. c. La agudeza visual de un hipermtrope nunca ser buena en visin lejana. d. El punto remoto y el punto prximo del hipermtrope no corregido quedan por delante de la retina. e. Tanto la focal tangencial como la sagital quedan equidistantes de la retina. Correcta: a. Dado que la acomodacin incrementa la potencia del ojo, con una acomodacin adecuada la imagen formada por el sistema ptico del ojo puede coincidir con la retina pudiendo alcanzar agudezas visuales excelentes. 8. Existe un tipo de hipermetropa, la hipermetropa latente, cuya caracterstica principal es: a. Aparece en el examen subjetivo. b. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para determinar su magnitud. c. Se compensa con la acomodacin o con una lente. d. Slo puede determinarse en un examen objetivo. e. Es la suma de la hipermetropa absoluta y la facultativa. Correcta: b. Es una hipermetropa que no aparece en la refraccin del examen subjetivo, es secundaria al tono excesivo o espasmo del msculo ciliar. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para determinar su magnitud. 9. La hipermetropa se debe a: a. Longitud axial del ojo excesivamente corta. b. Potencia refractiva ocular demasiado alta. c. Longitud axial del ojo demasiado larga. d. Disminucin de la profundidad de cmara anterior. e. Curvatura excesiva de las superficies corneales. Correcta: a. La hipermetropa se caracteriza por la capacidad del ojo de crear la imagen de un 56. objeto por detrs de la retina, una de las causas de ello es que la longitud axial de dicho ojo sea menor de lo que correspondera para que ese ojo fuese emtrope. 10. Puede considerarse que la acomodacin apenas influye en la agudeza visual ocular en: a. La miopa. b. La hipermetropa. c. El astigmatismo. d. La anisometropa. e. La acomodacin siempre mejora la agudeza visual. Correcta: c. La acomodacin en un ojo astigmtico no afecta al intervalo de Sturm sino que lo desplaza hacia adelante manteniendo constante la distancia entre las lneas focales. Slo en ojos con astigmatismos hipermetrpicos puede llegarse a mejorar la AV con la acomodacin, porque en este caso se puede llevar el crculo de mnima confusin a coincidir con la retina, quedando las lneas focales ubicadas simtricamente una a cada lado de sta. 11. Partiendo de un ojo emtrope, el aumento de la potencia refractiva de uno de los meridianos principales del ojo hace que: a. El ojo sea miope. b. El ojo sea hipermtrope. c. El ojo tenga un astigmatismo mipico simple. d. El ojo tenga un astigmatismo hipermetrpico simple. e. El ojo tenga un astigmatismo hipermetrpico compuesto. Correcta: c. En este caso, la ametropa es astigmtica puesto que los dos meridianos principales tienen distinta potencia. Adems, uno de los meridianos es emtrope y el otro miope. Con estos datos se llega a la definicin del astigmatismo mipico simple. 12. El astigmatismo directo o segn la regla se define como: a. Aquel en el que el meridiano ms plano tiene una orientacin horizontal. b. Aquel en el que el meridiano ms plano tiene una orientacin vertical. c. Aquel en el que el meridiano de mayor potencia tiene una orientacin horizontal. d. Aquel en el que el meridiano de menor potencia tiene una orientacin vertical. e. Aquel en el que los meridianos principales son perpendiculares entre s. Correcta: a. El astigmatismo directo o segn la regla es aquel en el que el meridiano vertical tiene ms potencia que el horizontal, es decir, que el meridiano ms curvo es el vertical o, lo que es lo mismo, que el ms plano es el horizontal. 13. La frmula traspuesta de la siguiente prescripcin esferocilndrica con cilindro negativo +2,50 2,75 135 es: a. 0,25 +2,75 45. b. +0,25 +2,75 45. 57. c. 0,25 +2,75 135. d. +0,25 +2,75 135. e. 0,25 2,75 45. Correcta: a. Los pasos son los siguientes: la nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro. El cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero cambiado de signo. El ngulo es el mismo que el ngulo de la primera esferocilndrica al que se le suman 90. 14. La expresin de la regla de Javal simplificada es AT = AC 0,5 90, esto significa que: a. El astigmatismo interno contribuye con ms potencia en el meridiano horizontal que en el vertical. b. El astigmatismo interno contribuye con ms potencia en el meridiano vertical que en el horizontal. c. El astigmatismo interno no influye en el astigmatismo total. d. El astigmatismo interno contribuye igual en todos los meridianos. e. El nico astigmatismo que contribuye es el astigmatismo corneal. Correcta: a. Estadsticamente, puede resumirse la contribucin del astigmatismo interno como 0,5 90, o lo que es lo mismo +0,5 180, ambas indican una diferencia de potencia entre el meridiano horizontal y vertical de 0,5D a favor del horizontal. 15. La superficie corneal que, comnmente, ms contribuye al astigmatismo ocular es: a. La esclera. b. La retina. c. El cristalino. d. La crnea anterior. e. La crnea posterior. Correcta: d. Las dos superficies que ms contribuyen al astigmatismo corneal son la crnea y el cristalino, pero dentro de ellas la que comnmente ms influye en el resultado astigmtico total del ojo es la crnea anterior. 16. Elija el enunciado correcto que hace referencia al astigmatismo oblicuo: a. Es muy difcil de compensar con gafa. b. No es habitual en la poblacin. c. Siempre puede llegar a producir anisometropa. d. No es compatible con la miopa o la hipermetropa. e. Todas son falsas. Correcta: e. La caracterstica principal del astigmatismo oblicuo est en su definicin: el meridiano ms plano o de menor potencia presenta una orientacin oblicua dentro del rango 20-70 o entre 110-160. 58. 17. La anisometropa: a. Es un concepto que define la potencia refractiva monocular. b. Es de fcil tratamiento co