Auditoria Gestion Ambiental Agosto 2014

8/21/2019 Auditoria Gestion Ambiental Agosto 2014

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A CTA DE VA LIDACiÓN DE RES ULTADOS DE LA AUDlTORIA

GESTIÓN DE GESTION INSTITUCIONAL

GESTlON PUBLICA

y

AUTOCONTROL

GCI-F0-140-002

Hos;olt 8l

Simón BoHvar

Versión 1

A-CALoA MAVO~

DeaOOOTADoC

___ ~I,o._yp' .

• . .• • .. . •• • a u .. o . .. . OoOl_

Proceso

Auditoría: Gestión Ambientai

Fecha de la Auditoría:

21 de Julio al25 de Agosto de 2014

Fecha del Acta:

Reunión 10-0ic-2014; Planes def in idos 17-Mar-2015

Asisten tes a la reunión :

Jud ith García Bermudez, Carlos Ramirez , Ma. Eugen ia Rodr íguez, Lud iv ia Cast ro y Mary Luz Muñoz

Auditor:

Ludiv ia castro Guerrero

Temas a tratar en la reunión:

1 . Los aud itores le exp li can a los asi sten tes de la reunión que las observaciones a d iscut ir co rresponden a hall azgos de aud itor ia y /u oportun idades de mejo ra detec tados.

I

2. Los auditores hacen la pr esentación de los r esultados de las pruebas de auditorías realizadas en el mes de Agosto de 2014 a los ser vidores implicados dir ectamente con el

área/prcceso/actividades auditadas.

3 . Los aud itores exponen las recomendac iones generadas producto de la aud itor ia , a ser conside radas por la admin is trac ión.

4 . Los servidores púb li cos imp licados d irec tamente iden ti fi can y se comprometen a rea lizar los p lanes de acc ión necesar ios para prevenir y /o correg ir l as observaciones generadas

producto de las auoitorías. estableciendo las fecha l imite de remediación.

1. De acuerdo con la Resolución No. 0040 del HSB , del 29 de enero de 2010, se designa como Gestor Ambiental del HS B al Profesional Especializado

del Grupo Funciona l de Ca li dad, cargo que no cor responde a l n ivel Di rect ivo n iAsesor de la p lanta del persona l del Hosp ital S imón Bol iva r.

Observación

2. En a ret ~~6neal izada e t 28-E~e . .20~1 el Cc~tt6 gcr:~r-6 2S s:guientes alertas de fas que no se evidenció sequimlento de ct::'n;i :~:C; : O e : o ~d6~

en las actas posteriores:

2.1. Se elaboró un comunicado a la Subgerencia Admnistrativa para que apruebe el ingreso de alimentos por la puerta 4 en la puerta 3 hay mucho

riesgo de contaminación: Última acta en que se revisó el tema: 10-Abr-2014 se informa que está pendiente la reunión con la subgerencia

administrativa y cientifica para cambiar la entrada de alimentos. En las siguientes reuniones no se volvio a tratar el tema de ingreso de alimentos para

evitar que se contaminen .

. 2.2. Mayor consumo de agua debido que se sstán lavando ambulancias, carros de .;::gunos funcionarios sobre todo en fines de semana y en la r.,.~he:

Última acta en que se revisó el tema: 10-Abr- 2014 se informa que se realizó oficio de prohibición de ambulancias quedando pendiente el r egistro de

las l laves para cer ra rl a. En las s iguien tes reuniones no se vo lv io a t ra ta r e l tema de lavado de ambulancias y carros de funcionar ios.

2.3. Presencia de ratas/roedores debido a preparación de alimentos en los servicios asistenciales. A dicionalmente en la reunión del 28-Jul-2014 se

manifiesta la presensecia de roedores en el sótano: Última acta en que se r evisó el tema: 28-A go-2014 se presentan los r esultados de la auditarla de

seguimiento al tema de roedores.

2 .4 . En la reun ión del 28-Ju l-2014 se p lanteo que todo cont rato debe con tener c lausulas amb iental : Úl tima acta en que se rev isó e l tema: 28-Ago-2014

indi cando que a la c lausu la ambien ta l l e fal ta ava l de Contratación .

2.5. En la reunión del 12-Jun-2014 se informa que la empresa de fotocopiado propuso a la Subgerencia A dministrativa como estrategia de cer o papel

la digitalización de las historias cllnicas, a lo que el Ing.Alfaro manifestó que el problema no es la digitalización de las historias clinicas sino el

a lmacenamiento, l a busqueda y la seguridad de las h is to ri as c li nicas , pero no se evidencia n inguna soluc ión p lan teada para log ra r e l cump limien to del

objet ivo de contar con Historias Clínicas digital izadas.

E n el acta del 12-Jun-2014 se informó la realización de la semana ambiental realizada del 3 al 6 de Jun-2014.


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Criterio

Tipo de Observación

Hallazgo

Fecha de remediación Mayo 29 de 2015.

Responsable de la remediación Subgerente Admin istrat iva Líder Grupo Funcional de Cal idad - Líder Grupo Funcional de Gestion Ambiental

Recomendación

P an de Acción

1. Decreto 24$ de 2009, Po r e l cual se reglamenta la f igu ra de l Gestor Ambienta prevista en e l Acuerdo 333 del 2008 .

Ar tículo 1

• F GURA DEL GESTOR AMBIENTAL: Establézcase la f igura de Gestor Amb ienta en todas las Ent idades del Dist ri to Capi tal , con el objet ivo

pr inc ipal de real izar acciones conducentes a la reducción de los costos ambientales p roduc idos por sus act iv idades. Los Secretar ios, Jefes de Ent idad

y Directores de las Entidades y Empresas del Distrito Capital, designarán la(s) persona(s) perteneciente al nivel directivo, para que realice (n) las

funciones de Gestor Ambiental, de acuerdo cen el perfil técnice que se requiere en el desempeño de estas f unciones. Ver la Resolución de la Seco

Gene ral 083 de 2010. Las acc iones del ges tor ambiental se cent rarán en el seguimiento y cent rol del impacto ambiental de las ac ti vidades diar ias de la

Ent idad o Empresa de l D ist ri to Capital, s iguiendo los lineamientos estab lec idos por el S is tema Ambiental del D is tr ito Capi tal - S IAC.

Artículo 30. REQUISITOS PARA LA DESIGNACiÓN: Para ser designado gestor ambiental se requiere estar vinculado a la entidad, ser del nivel

d irectivo o asesor

y

cumpl ir con las carac ter íst icas de que t rata el ar ti cu lo segundo de este Decreto. La des ignac ión de gestor ambiental no generará

honorarios o remuneración extra. .' .

Art ículo 8°. CAPACITACiÓN DEL GESTOR AIV1BIENTAL

Art ículo 9° . DE LAS REUNIONES: E l representante legal de laent idad del D is tr ito Capi tal , celebrará reuniones cen el Gesto r Ambien tal o los Gestores

Ambientales, por lo menos una vez al mes, para la recepción de proposiciones e iniciat ivas, resolver consultas, uni ficar cri terios, vig ilar e l cumpl imiento

de las func iones del gestor , valorac ión de losavances y adopción de las dec isiones y med idas que sean necesar ias dent ro del l ími te de sus facul tades.

De estas reuniones se levantarán las actas que serán archivadas cronológicamente

y

estarán a

disposición

de los entes de control ,

2. Resoluc ión 0309 de 2013 de l HSB por la cual se crea el Comité de Coordinac ión del P lan Ins ti tuc ional de Gestión Ambiental y de Gestión Integral de

Residuos Hospi ta larios PlGA y PGIRH.

3. GMC-PG-002 vD Prog rama de Gestión Ambiental . Lineas de intervención: 6. Gestiona r adecuadamente' el cent rol de plagas y fauna potencialmente

nociva en el HSB. .... .

1. Se recemienda que de conformidad con el Decreto 243 de 2009 sea designado cemo Gestor Ambiental a un servidor publice de nivel Directivo o

Asesor que este habi li tado para desempeñar las func iones def inidas en el ar ti culo S· del mismo decreto.

2. Se recomienda que se tenga presente el personal que debe asistir al comite PlGA y PGIRH para que se deje evidencia de su asistencia, o su

delegación, según Resolución 0309 de 2013 de HSB por lacua l se crea el comi té de coordinac ión de l plan ins ti tuc ional de gest ión ambienta

y

de

gestión integra l de residuos hospi ta larios PIGA y PGIRH. Así mismo, asegurar que las reuniones se realicen mensualmente.

3 . Se recomienda que se inc luya dent ro del ac ta e l cont rol de cumpl imiento de Jocon tenido en el Decreto 243 de 2009 Art 9 ·, dejando evidenc ia

documentada, en espec ial respecto a v igi lar el cumpl imiento de las funciones del ges tor , valorac ión de los avances y adopc ión de las dec is iones y

medidas que sean necesarias dentro del l ímite de sus facul tades.

4. Se recomienda dejar ev idenc ia espec if ica de los planes de acción def inidos respecto a los posibles r iesgos que se puedan generar producto de las

aler tas ident if icadas y comun icadas a l comité. Se recemienda que estos pos ibles r iesgos sean inc lu idos en e l Mapa de Riesgos.

1. Proyectar ac to administ ra tivo donde se des igne el Gestor Ambiental que cumpla con el Decreto 243 de 2009. (Se rv idor publ ice de nivel Di rec tivo o

asesor).

2. Presentar c ronograma de reuniones del Comi té de Gest ion Ambiental y ac tas con as is tenc ia.

3. Presentar ac ta de comi té donde se de cumpl imiento a las func iones del ges tor ambiental .

4 . Presentar Mapa de riesgos actua lizado.


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I

2 1

¡

Observación

1. Como herramienta de autocontr ol, el HS B utiliza los formato que debe pr esentar ante la Secretaria de Salud como por ejemplo el formuiario RH1

( regi st ro d ia ri o de generac ión de res iduos hospi talar ios y s im il ares ). Se evidenció este formato presentado con cor te a Jun-2014 observando que

algunas cifras no corresponden a los datos registrados. P or ejemplo: E l f ormato F0-240-011 F uentes de Gener ación y Clases de Residuos RH 1 de

Jun-2014 que contienen una clasificación de residuos no peligrosos y residuos peligros de todos los días del mes, donde la sumatoria de las cifr as no

coincide. Por ejemplo las celdas E36, E37, E 38, E 40 Y E 41 cor respondientes a ios días 25, 26, 27, 29 Y 3 0 de Junio de 2014.

Por ccmsigu iente, la i nformación conso li dada en e l cuadro d is tr ibuc ión de res iduos por á reas del mes de jun io no coincide respec to a l total Riesgo

Biológico

y

total Residuos No Peligrosos.

2. Este formato no informa e numero de camas de los servicios objeto de

r ev is ió n, . '

3 . E l formato FO-240-011 versión 5 evidenciado no está pub li cado ec la, tr rt r:ane(óent ro de ladocumentac ión del p rocesos de acuerdo con e l S is tema

de Gest ión de Ca li dad. En reunión de cier re de la aud itor ia se 'conóciéoue este formato no es e l cont ro lado por e l GFCali dad s ino e l GFT-F0-240-011

versión 4 . Este ú lt imo, cambio de código a l GFT-F0-560 .. .Q02 versión 5 cuando se t rasladó al Proceso de Ges ti ón de Cali dad del p roceso de Servi ci os

Generales d(lnde S~ utilizaba. e : formato ::;I':tl.lali::>: ado Avic:lpnr.iA r,:'oli(':?(ln en l'l ¡ntr::onet

4. E n los siguientes S ervicios se obser vó que se generan bolsas de r esiduos y no aparece que hayan generado kilos de residuos, y/o se generan kilos

de residuos y no se generan bolsas, por ejemplo en los servicios Lactar io, S ala de partos y Cocina de cafería le siguiente del HS B:

• Lactario: En la hoja de calculo RH1 A nexo 1 y hoja de calculo P orcentajes se reportan cero (O ) Bolsas, y se recogen 24kg en peso.

• Saja de P artos: En la hoja de calculo RH1 A nexo 1 s e r eportan en Bolsas Ver des

'152

bolsas y hoja de ca lculo Porcentajes se reportan en~ lsas

Verdes 155 Bolsas.

• Cocina de Cafetería: En la hoja de calculo RH1 Anexo 1 se reportan cero (O) bolsas Rojo-Químico y se recoge ~kg en peso.

1 . FO-240-011 v5 FUENTES DE GENERACION yCLASES DE RESIDUOS RH 1

2. http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Documentos%20Residuos/FORMATOS_RH1_

y

_RH2.pdf:

1

IMPORTANCIA:

: : : ¡ Instrumento esencial en la elaboración del diagnóstico sanitar io y ambiental .

:J ~ .eC2~~s.~c d e u t oc o n tr o para g es ti ón d e l os resíduce tanto del .gcncradcr, cerne para el prestador d e

servicio especial (Recolecc ión, t ratamiento y Disposición f inal ).

AUTOCONTROL C It d I icíai

u ura

e reo aje

- V olúmen de generación. A nálisis de costos y su comportamiento a

t ravés del t iempo que conl leva a la toma de dec is iones.

e Evaluación y forta lecimiento de las normas de bioseguridad (riesgo biológico).

riterio

: Ev¡ ;l uCldón del desempeño oc los funcionar ios invo íucrados en e manejo de los res iduos .

_

..

O Plani fi cación opera tiva de la Gest ión Interna , p romoviendo e l mejo ramien to cont inuo de los procesos.

O Ana li za r l os indi cadores de Gest ión Interna y Externa , a par ti r de la información reco lectada, para estab lecer

medidas de correct ivas, prevent ivas y de mejoramiento.

3. Resolución 1164 de 6 de Septiembre de 2002: Art. 1. Adoptar el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los Residuos Hospitalar ios y

s im il ares , MPGIRH, adjun to a la p resente reso lución, de acuerdo con lo determinado en

10

artículos 4° y 21 del Decreto 2676 de 2000.

4. PGIRH 2014: For mulario RH1. Diariamente el gener ador debe consignar en el formulario RH1 el tipo

y

can ti dad de residuos , en peso

y

unidades,

que ent rega a l p restador del servi ci o espec ia l de aseo, para t ra tamiento y /o d ispos ic ión f ina o somete rl os a desact ivación para su poster io r disposición

en rel leno sanitar io, especiñcanoo t ipo de desactivación, s is tema de tratamiento y/o disposición final que se dará a los residuos. El generador, en la

gestión externa de sus res iduos, ve ri fi ca rá e l cump limien to de las condiciones en que se presta e l servic io de recolección, reportando las

observac iones per ti nentes en e l formu la ri o a fi n de mejo ra r las condiciones de recolecc ión para la ges ti ón extema.

i


Hallazgo

1 . Se recomienda def in ir , documenta r y e jecu ta r un con trol p reven ti vo de rev is ión de las c if ras consignadas en e l fo rmato RH1 - Regist ro d ia rio

de

Recomendación

. generación de residuos hospi ta larios

y

s im ila res, p rev io a su presentac ión con la f i na lidad de asegurar que las c if ras que se repor ten sean cor rectas.

Se sugiere que este con trol sea e jecu tado por una persona d is tin ta a la que d ili genc ió e l fo rmato.

I

2. Se recomienda actualizar y u ti li za r l os formatos de acuerdo con e l con trol de documentos del p roceso d ivulgado en la Int ranet .

Plan de Acción

1. E l RH1 se le r ealizara contr ol por el profesional del ar ea,

I

. Los formatos seran actua lizados para su d ivu lgac ion en la int rane t


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Res onsable de la remediación Subgerente,Administra tiva - Líder del Grupo Funcional de Gestion Ambiental

3

Se encuent ra cuant if icado el consumo de energía percapi ta mensual del año 2013, sin embargo no se ev idenc ia un aná li si s de las mismas. Al respecto

Observación

la Ing. Judi th Garcia mani fies ta que se real izará aná li si s y ver if icac ión de los equipos para determinar cuales equipos son de mayor consumo.

incluyendo en la revisión las luminarias de mayor consumo para posteriormente realizar e l cambio por luminarias ahorradoras.

Criterio

Código: GFT-PT-560-001. V-O: Uso Racional y Eficiente de Energía

Tipo de Observación Oportunidad de Mejora

Recomendación

Se recomienda real izar un plan de acción respecto al anál is is de consumo de ene rgia a real izar por el Grupo Func ional de Gest ión Ambiental con base

en la cuant if icación de energía percapi ta mensual del hospi ta~ dejando evidencia de gestión con base en el anál is is de los indicadores del p roceso.

Plan de Acción

Se actual izara el documento de uso rac ional de la energia GFT~PT 560-Q01. V-Q

- ,

Fecha de remediación

Mayo 29 de 2015.

Responsable de la remediadón

Subgerente Admin istrat iva - Líder del Grupo Funcional de Gestion Ambiental

Recomendación

En el PGIRH se establece el cont rol de real izac ión de audi tor ia ex terna a la p lan ta programándose semestralmen te. La ul tima aud itor ía se h izo el 10

jul io de 2014, de laque se observó el formato GFT-FO-560 - Aud itor iaOperadores Externos - real izada a ECOCAPITAL (audi tor ia de r iesgo biológico

del HSB, real izada por el Ingeniero ambiental Car los Ramírez - func ionar io proceso de Gestión Ambiental ).

1. Se observó que este código de formato no corresponde a la es truc tura documental del Hosp ital, que el formato ut il izado no corresponde al formato

controlado por el Grupo Funcional de Calidad y que no está publicado en la Intranet.

2. Se observó en esta auditor ia real izada el10 de jul io de 2014, que el formato no está di li genc iado totalmente. i

3. No se observó informe de resultados de la auditoría, los planes de remediación, responsable y fecha de su ejecución. .

i

4 Observación

Criterio

1. Decreto 2676 DE 2000. Po r el cual se reglamenta la gestión integ ral de los res iduos hospi talar ios y s imi ares , derogado por el Decreto 351 de 20141

Po r el cual se reglamenta la gestión integral de los res iduos generados en laa tenc ión en sa lud y ot ras ac ti vidades . :

Artículo 12. Tratamiento de residuos o desechos pel igrosos con riesgo biológico o infeccioso En et Manual para la Gestión Integral de Residuos :

Generados en losServicios de Salud y otras Acüvidades se establecerán losprocedimientos y requisi tos que se deben tener en cuenta al momen to de j

rea li zar e l t ra tamiento de los res iduos con r iesgo bio lógico o infeccioso, con el f in de garantizar la desactívación o eliminar la característica de .;

pel igrosidad, evi tando la proli feración de microorganismos patógenos.

Artículo 13. Residuos radiact ivos. El manejo de residuos redieci ivos deberán sujetarse a l a normativa v igente, en espec ia l la expedida por e l Minister io

de Minas y Energía o quien haga sus veces.' .. .

2. Plan de Gestión I ntegral de Residuos Hospitalarios PGIRH 2014 -

7.1.2

ASPECTOS FUNCIONALES: Función

7.

Velar por la e jecución del PGIRH.

El Grupo de Gestión Ambiental y Sanitario, observará atentamente que se ejecuten todas cada una de las actividades contempladas en el PGIRH -

componente interno, estableciendo instrumentos de seguimiento

control tales como auditor ias in temas, li stas de chequeo, etc.

realizando los

ajustes que sean necesarios.

3. Programa de gestión ambiental .


Oportunidad de Mejora

1. Se recomienda que se revise

y

actual ice la documentac ión del proceso con e l apoyo del Grupo Funciona l de Cal idad con la f inal idad de asegu rar

que se cumpla con el procedimiento de contra de documentos.

2. Se recomienda que se deje ev idenc ia espec if ica del t rabajo aud itor que sustente e l jui cio de Cumple I No Cumple inclu ida en el formato Auditoría

Operadores Externos. Por e jemplo. dejar evidencia del trabajo rea lizado para valorar como Cumple el requisi to La segregación

y

clasificación cumple

con la normatividad vigente, Decreto 2676/00, Resoluci6n 1164/02 y Decreto 4741/05?

3. Se recomienda que se cree un formato donde se deje ev idenc ia de los planes de mejoramiento, responsables y fecha de ejecuc ión que

co rrespondan para asegurar el cumpl imiento normat ivo por par te de los Operadores Externos , y donde se ev idenc ie su conoc imiento y compromiso

1'~'

con la e jecución del p lan de mejoramiento.

4. Se recomienda ident if icar , anal izar , avaluar y valo rar los pos ibles r iesgos que se puedan ocasiona r una gestión de res iduos que no cumpla con la

normat ividad v igente hasta f inal izar la dispos ic ión f inal de los res iduos, y que puedan afec tar la imagen del hospi tal y al medio ambiente.


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Plan de Acción

1. S e van a revisar y actualizar los documentos de Gestion Ambiental con el apoyo del Grupo F uncional de calidad.


Mayo 29 de 2015.

Responsable de la remediación

Subgerente Admini st ra ti va - L íder del Grupo Funcional de Ges tion Ambiental

5

1. S e encuentr a cuantificado el consumo de agua percapita a 2013, sin embargo no se evidencia analisis que sopor te un plan de acción para la

disminución del consumo.

2 . Considerando que e l costeo de energ ia de hospital t iene como induc to r met ros cuadrados , l a ident if icac ión de las áreas con mayor costeo de

energ ia muest ra que este no depende de lacu ltura del ahorro del persona l s ino del i nduc to r u ti ll zado .

3. En el análisis de la calidad del agua en el Hospital Simón Bolivar y en laSede Fray Bar to lome de las Casas rea lizado por e l con trat is ta Ingen ia r

Amb iente, encont rado que las muest ras ana li zadas cumplen con la normati vi dad (Res.2115 /2007) a excepción de lo s iguien te : parametro C lo ru ro L ib re

Observación

Res idual y Co li fo rmes Totales en Tanque Subte rraneo de Sede Princ ipal HSB (Recomendac ión: Usar pas ti ll as de C lo ro ); paramet ro Col iformes Totales

y Hier ro en Tanque Elevado 9°Piso de Sede Princ ipai ¡ -¡S8 (Recomencac ión:

USé (

¡>élStiHasde Cloro): parámetro Cloruro Lib{e R~iduGti en Comedcr

1 er plso de S ede Clinica F ray B artolome de las Casas ( Recomendación: Usar pastillas de Cloro). La tng. Judith manifiesta que esta a la espera de los

resu ltados de los ana lis is rea li zados con pos te ri or idad a la l impieza rea li zada a los taques de agua.

4. El control a la disposición final de desechos consiste en realizar una auditoria semestral a los operador es externos, sin embargo en la auditoria al

operador Ecocapi ta l no se evidenc ia ron las observaciones de la revi si ón rea li zada con laque se asegura que e l operador esta hac iendo una e fect iva

d isposi ción f inal de los res iduos, con e l cumpl im iento nonmativo que esto acarrea .

GMC-PG-002 vO Programa de Gestión Ambiental . L ineas de intervención:

1. Gestión Integral de Residuos.

2. Reducir el consumo de ener gía a traves de la cultura del ahorro y tecnologías limpias. teniendo en cuenta la complejidad de los servicios, la

demanda de los mismos, la carga ocupacional y los picos de eventos en salud pública que puedan pr esentar se, entr e otros.

3. VeJar para que la calidad y los consumos de agua del HS B se optimicen al máximo, r educiendo el consumo de agua y que Jos v ertimientos no

sobrepasen los n iveles permisib les. Uso Efic iente del agua.

Criterio

4 . Diseñar e imp lementar un procedimien to de compras y ges ti ón con trac tual . para imp lementar l a responsab il idad amb iental , en la v igencia del P lan

Insti tucional de Gestión Ambiental . Cri terios ambientales para las compras y Gestión Contractual.

5 . Rea lizar l as act iv idades propuestas para dar con ti nu idad a l p roceso de social izac ión, p ri or izando en una cu ltura y educación amb iental, med iante los

programas de d ivulgación mas iva, con un a lcance a todos los funcionar ios, i ncluyendo usuar ios y v is itan tes del Hosp ital . Extensión de Buenas

Prácticas Ambientales.

6 . Ges ti onar adecuadamente e l con trol de p lagas y fauna potencialmen te noci va en e l HSB.

7. Mejorar las condiciones ambientales internas.

Tip


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6

1 . S e id en tific a q ue h ay c on fu sió n e ntre e l c o nc ep to p ro ce so y á re a p or in da ga ció n re aliz ad a a la In g. J ud ith , y a q ue m an ifie sta q ue e l d o cu me nto

m an ejo d e ro pa y re sid uo s p erte ne ce a l p ro ce so d e S erv ic io s g en era le s, y q ue e l á re a d e G es tió n A m bie nta l. A l re sp ec to a po rta a l d oc um en to la

c a pa c it ac ió n a l p e rs o na l m é d ic o , a u x il ia r

y

o pe ra rio re sp ec to a l c uid ad o e n la m an ip ula ció n d e e ste tip o d e ro pa , e n e ste s en tid o s e o bs erv o

ca pa cita ció n d e s ala s d e c iru gía d e lo s d ía 1 1 y 2 5 d e a bril e n d on de a sis tie ro n 2 2 y 34 f unci onar ios r e s pe c t iv ame n te .

2 . S e re aliz o u n re co rrid o d e o bs erv ac ió n a l p ro ce so d e re co le cc ió n d e ro pa s uc ia d el p is o 3 e n e l h o ra rio d e la s 4 p rn d el d ía 0 7 d e o ctu bre d el a ño

Observaci6n

2 0 1 4, e n co n tr an d o l o s ig u ie n te :

2 .1 . R o pa s uc ia y c on ta min ad a c on flu id os c olo r a ma rillo d en tro d el d is pe ns ad or d e ro pa s uc ia la c ua l n o s e e nc on tra ba c on te nid a e n la b ols a ro ja

d e b id a m en te a n u la d a y ro tu la da c on e l n um ero d e p re nd as y n om bre d e s e rv ic io .

2 .2 . M an ip ula ció n d e ro pa s uc ia p or e mp le ad as c uy os e le me nto s d e p ro te cc ió n p ers on al s on g ua nte s n eg ro s. S in e mb arg o, lo re qu erid o c on fo rm e c on

e l c on tra to 1 37 8/2 01 4, íte m N o. 1 . e s : G ua nte s la rg os ro jo s, in du stria le s c alib re 3 5, p ara m an ejo d e ro pa s uc ia .

2 .3 . D ura nte e l re co rrid o d e o bs erv ac ió n e n la c lín ic a F ra y B arto lo mé d e la s C as as s e o bs erv ó q ue e n e l c ua rto d e ro pa s uc ia n o e xis te c an ec a

(re cip ie nte ) p ara a lm ac en ar y s ep ara r a de cu ad am en te a ro pa s uc ia d e la ro pa c on ta min ad a.

C ód ig o G FT -D O ·5 60 -0 01 ·v -0 : M an ejo d e R op a y R es id uo s ... De be s er d ep os ita da e n u n c ua rto y d eb e ir e n b ols a ro ja d eb id am en te a nu la da y

ro tu la da c on e l n ú m ero d e p re nd as y e l n o m bre d el s erv ic io .. .

P rc ce dir nie n to : C ó dig o : G F T- PR -2 40 -0 0 1 : V er si6 n: 5: E n tr eg a y r ec ole cc ió n d e r op a : N u me ra l 7 .3 : M a tr iz tc ua dr o d e a ct iv id a de s y re sp o ns ab il id ad es )

Criterio

A c ti vid ad 9 .

N u m e ra l 7 .1 : G e n er al id a d es .

c on tra to 1 37 8/2 01 4, íte m N o. 1 . d ic e G ua nte s la rg os ro jo s. in du stria le s, c alib re 3 5, p ara m an ejo d e ro pa s uc ia

C ó dig o: G F T- M A - 0 0 2- V er si ón O : M an ua l d e B io se gu rid ad : M an ejo d e R op a

T ip o d e O b s e rv a ci ón

Hal lazgo

1 . S e re co mie nd a e sta ble ce r u n c on tro l p re ve ntiv o d e re vis ió n y s eg uim ie nto q ue a se gu re e l c um plim ie nto d e to do s lo s p ro to co lo s e xis te nte s e n e l

m an ejo d e ro pa y re sid uo s, d ad o q ue p es e a c ap ac ita cio ne s q ue s e re aliz an a lo s s erv ic io s in vo lu cra do s s e s ig ue n p re se nta nd o c as os d e m an ejo

Recomendaci6n

i na de cu ad a d e r op a.

2 . S e re co mie nd a id en tific ar, a na liz ar. a va lu ar y v alo ra r lo s p os ib le s rie sg os q ue , p ue da o ca sio na r p or la a us en cia d e c on tro le s q ue p erm ita n re aliz ar u n

a de cu ad o m an ejo d e ro pa y re sid uo s.

P la n d e A c ció n

1 . E l p ro to co lo d e m an ejo d e ro pa . lo v a a a ctu aliz ar e l G ru po F un cio na l d e S erv ic io s G en era le s.

2 . S e a ctu al iz ar a la m a tr iz d e a sp ec to s y r ie sg os a m bie nt ale s.

F e ch a d e r em e d ia c ió n

M ayo 2 9 d e 2 01 5.

R e sp on sa b le d e ia r em e di ac ió n

S u bg er en te A d min is tr at iv a . U d ; o el G ru po F u nc io n al d e G e st io n A m bi en ta l' ·

,,

7

R e sp ec to a la c on se rv ac ió n d e lo s c om p ro ba nt es d e r ec ole cc ió n y la s c er tif ic ac io ne s d e a lm a ce na m ie nt o. a pr ov ec ha m ie nt o, tr at am ie nt o y /o d is po sic ió n

fin al q ue e mite n lo s re sp ec tiv os g es to re s d e re sid uo s p elig ro so s e n e l m om en to d e la e ntre ga d e e sto s re sid uo s, la In g. J ud ith m an ifie sta q ue s e

Observación

c on se rv an e n e l á re a la d oc um en ta ció n g en era da d es de e l a ñ o 2 01 2 a la fe ch a, y q ue la d oc um en ta ció n d e lo s a ño s a nte rio re s fu e e ntre ga da a l

A rc hiv o C en tra l; s in e mb arg o. p ara v erific ar la e fe ctiv a c on se rv ac ió n d e e sto s d oc um en to s s e s olic ito a la ln 9. J ud ith e l d ía 2 1 d e a go sto d e 2 01 4 la s

A cta s y /o fo rm ato d e e ntre ga a l a rc hiv o c en tra l d e lo s c om pro ba nte s d e re co le cc ió n d e lo s a ño s a nte rio re s, y c ertific ac io ne s d e a lm ac en am ie nto d el

m i sm o p e ri od o . s in r ec ib ir r es p ue s ta .

1 . L e y 5 94 d e 2 00 0. A rt. 2 2. P ro ce so s a rc hiv ís tic os . L a g es tió n d e d oc um en ta ció n d en tro d el c on ce pto d e a rc hiv o to ta l. c om pre nd e p ro ce so s ta le s

c om o la p ro du cc ió n o r ec ep ci ón , la d is tr ib u ci ón , la c on su lt a. la o rg a niz ac ió n. la r ec up er ac ió n y l a d is po si ci ón f in a l d e lo s d oc um e nt os .

2 . D ec re to 2 67 6 D E 2 00 0. P o r e l c ua l s e re gla me nta la g es tió n in te gra l d e lo s re sid uo s h os pita la rio s y s im ila re s , d ero ga do p or e l D ec re to 3 51 d e 2 01 4

Criterio

P o r e l c ua l s e re gla me nta la g es tió n in te gra l d e lo s re sid uo s g en era do s e n la a te nc ió n e n s alu d y o tra s a ctiv id ad es .

N um era l 6 d el a rt.6 : L os g en era do re s q ue re alic en a te nc ió n e n s alu d e xtra -m ura l, s erá n re sp on sa ble s p or la g es tió n d e lo s re sid uo s p elig ro so s

g en era do s e n d ic ha a ctiv id ad y p or lo ta nto s u g es tió n d eb e s er c on te mp la da e n e l P la n d e G es tió n In te gra l d e R es id uo s.

I~

urnera/10. Art.

6;

Responder en forma integral por los efectos ocasionados

a

l a salud y /o a l ambiente. de un contenido químiCO

o

biológico no

declarado al gestor

ya

las autoridades ambienta/es

y

sanitarias .

Tipo

de

Observación

Hal lazgo


7/8

1. Se recomienda que se def inan y documenten los cont roles prevent ivos necesar ios para asegurar que el hosp ital tenga la cus todia de la

documentación y reg istros del proceso de Gestión Ambiental , dejando trazabi lidad de la información en custodia del Grupo Funcional de Gestión

Ambiental o en custodia del Archivo Central .

Recomendación

2. Se recomienda identif icar, analizar, ava luar y valorar los posib les riesgos que pueda ocasionar por fal ta de control documenta l y control de registros

del Proceso de Gestión Ambiental.

3. Se recomienda que se def ina un cont rol de cumplimiento a la respuesta opor tuna y adecuada a los requerimientos que organos de control intemos y

externos real icen respecto a las ev idenc ias de la Gest ión Ambiental del HSB, def in iendo el cargo que se encargará de ejeCutar es te cont rol .

1. En la ent rega de puestos de t rabajo se dejara regist rado en acta la relac ionde los documenetos (en medio f ís ico y magnetico ), del Grupo Funcional

de Gestion Ambiental

Plan de Acción

2. Ident if icac ion de los pos ibles r iesgos que pueda ocasionar por fal ta de cont rol documental y cont rol de regist ros del Proceso de Gestión Ambiental y

se env iara a Planeac ion para actual izac ion de Mapa de Riesgos.

3, Se l levara cont rol en excel de los requer imientos de entes de cont rol , t iempos y responsables.

Fecha de remediación Mayo 29 de 2015.

Responsable de la remediación

Subgerente Admin istrat iva - Líder del Grupo Funcional de Gestion Ambiental

Criterio

1. Del archivo de Excel Mat ri z de Aspectos e mpactos Ambientales 2014 se observa el formato Ident if icac ión de Aspectos e Impactos Ambientales

suminist rado por la Ing. Judi th eI10-Dic-2014 en USB: De este formato se observa 1 0 siguiente:

1.1. E l formato ut ili zado IDENTIFICACiÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES no t iene código niversión, En la int ranet se observa

publicado que este formato correspondería a l Formato Gft-560-000 Identif icaci6n de Aspectos e Impactos Ambientales

1.2. La matriz solo relaciona dies 10) aspectos e impactos ident if icados para el hospi tal de NiveL, Hospi ta l Simón Bolívar. No se relaciona ningún

aspecto e impacto ambiental de laSede Cl ínica Fray Sar tolome de las Casas, como por ejemplo temperatura en servic ios y of ic inas , manejo de

residuos solidos, energia, etc. .

1.3. En la mat ri z no se cons idera las iguiente legislación ambiental : ISO 14001, Resolución 1362 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Decreto 3930 de

2010, Ley Resoluc ión 2190 de 1991. Decreto 1575 de 2007, Ley 9 de 1979.

2. Se ev idenció el cer tif icado de recepción de informac ión por la Secretar ia Dist ri tal de Ambiente con fecha de rendición del 14-Ago-Z014 de los

formatos a reportar. Sol ic itamos estos formatos para observar su contenido pero no fueron sumin istrados.

TiQ_ode Observación

Oportunidad de mejora

8 Observación

1. Norma ISO 14001. Numeral 4.3. Plani fi cación. 4.3.1. Aspectos Ambientales . La organizaron debe establecer , implementar y mantener uno o var ios

procedimientos para: (a) identif icar los aspectos ambientales de sus actividades. productos y servicios que pueda controlar y aquel los sobre los que

pueda inf lu ir dentro ..del a lcance defin ido del Sistema de Gestión Ambiental , ten iendo en cuenta los desarro llos nuevos o plani ficados. o las act ividades,

productos y servicios nuevos o modi fi cados; y (b) determinar aqul los aspectos que t ienen o puedan tener impacto s igni ficat ivo sobre el medio

ambiente.

2. NTD-SIG 001 :2011.

Numeral 4 .2 .2 . Plani ficación de la Gestión del Riesgo: (e) Identif icar los aspectos y valorar los impactos ambientales asoc iados con cada una de las

ac ti vidades descr itas en el proceso y con la pres tac ión de los bienes y servicios.

Numeral 4 .2 .5 .1. Infraestructura: (b) Las disposicio nes req ueridas com o resuItado de la valora ción de los aspectos ambie ntaJes.

Numeral 5.1. Procedimientos documentados y regist ros en el s is tema in tegrado de gestión: (k) El SIG debe contar como mínimo con los s iguientes

procedimientos: (10) La identif icación de aspectos e impactos ambientales.

Numeral 5 .2 . Controles operacionales de SIG: La entidad y organismo distr ital debe estab lecer controles operacionales cuando: (e) Se identif ican

aspectos e impactos ambientales significativos de los procedimientos y los b ienes y servicios uti lizados por la entidad y organismo distrital.

3. http://ambientebogota.gov.cofdocuments/10157/2426046fINSTRUCTIVO MATRIZ ElApdf

http://ambientebogota.gov.cofdocuments/10157/2426046fINSTRUCTIVOhttp://ambientebogota.gov.cofdocuments/10157/2426046fINSTRUCTIVO


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1. Se recomienda que se def inan y documenten los cont roles prevent ivos necesar ios pa ra asegurar que el hospi tal tenga actual izado

permanentemente los aspectos ambientales y valorados sus Impactos ambientales de la sede pr incipal del Hospi tal S imón Bol ívar y de la Sede Clinica

Fray Bar tolome de las Casas, ident if icando los cont roles míonimos para disminuir los impactos que pueda generar .

Recomendación

2. Se recomienda ident if icar , anali zar , avaluar y valorar los pos ibles r iesgos que pueda ocas ionar por no ident if icar y cont rolar completamente los

aspectos e impactos amb ientales de l HSB en sus dos sedes.

3 Se recomienda que se def ina un cont rol de cumpl imiento a la respuesta opor tuna y adecuada a los requer imientos que organos de cont rol intemos y

externos real icen respecto a las evidenc ias de la Gestión Ambiental de l HSB, def in iendo e l cargo que se encargará de ejecutar es te cont rol .

1 . Se actua lizara la matriz de riesgos ambientales.

Plan de Acción 2. Se actua lizara la matriz de riesgos ambientales.

3. Se l levara control en excel de los requerimientos de entes de control , t iempos y responsables.


Mayo 29 de 2015 .

..

jResponsable de la remediación lsubqerente Admin istrat iva Uder del Grupo Funcional de Gestlon Ambiental

Los s iguientes f irman en señal de rev is ión, compromiso y aprobación de locontenido en el ac ta:

Firma de los responsables de re;..:.m'-ed;...;..;.ia.;.;.Cl;..;·..;;.ón...;...._~__.=:....-_- ~ : ~_....;__(3?..:....:='-~....:;;;.~.....::G=.._'b_

. - - f _

Los siquientes ñrman en señal de entrega

Fi rma de Jefe OGPA

•

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Firma de Auditores

Auditoria Gestion Ambiental Agosto 2014

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