La Pubalgie Traitement Médical

Jean-Philippe HAGER

Yann FOURNIER Centre Orthopédique Santy, LYON

FIFA medical center of excellence

DIU - LYON

15/03/13

Historique

Jaeger 1984

Brunet 1983

Boeda 1982

Rochcongar 1981

Durey 1976

Bankov 1960

Spinelli 1932

DEFINITION

• 2 CONCEPTIONS :

Pubalgie = sd de surcharge loco régionale des éléments ostéo-musculo-aponévrotiques du carrefour pubien, avec 3 formes cliniques

Pubalgie = pathologie du canal inguinal

(syndrome orificiel)

• Difficulté de séparation au moins sur le plan fonctionnel pour les enquêtes épidémiologiques

PUBALGIE

=

• Tendinopathie d'insertion des adducteurs

• Symphysite pubienne

• Pathologie d'insertion de la sangle

abdominale sur l’arcade crurale (pariétale

ou canalaire)

Formes associées

PUBALGIE

• Patho. Viscérales (hernie inguinale)

• Patho. Urologique et rénale

• Coxopathies

• Symphysite inflammatoire ou infectieuse

• Ostéochondrose

• douleurs rachidiennes

• Fracture de fatigue du bassin

• Ostéonécrose post-traumatique

Physiopathologie

Déséquilibre

sagittal Déséquilibre

rotatoire

Augmentation de l’antéversion =

accroissement ++ des forces de contrainte SP

Influence de l’antéversion du bassin

sur les contraintes de la symphyse pubienne

Rochcongar P. Médecine du Sport 1981

Physiopathologie de la Pubalgie Rôle de l’antéversion

Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire

Coronal plane hip muscle activation in football

code athletes with chronic adductor groin strain

injury during standing hip flexion

Morrissey et al. Man Ther 2012 Université de Londres

Déficit Moyen Fessier Bilatéral

Etude EMG, Football

Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire

Hip adductor muscle strength is reduced

preceding and during the onset of groin pain in

elite junior Australian football players

Crow et al. J Sci Med Sport, 2010 Shool of sports and exercises sciences, Australie

Déficit force des adducteurs de hanche

Etude dynanométrique, Football Australien

Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire

Resting thickness of transversus

abdominis is decreased

in athletes with longstanding

adduction-related groin pain

Jansen et al. Man Ther 2010

Relation entre épaisseur des muscles transverses et

obliques et pubalgie chronique ou expérimentale

Mesure US des muscles abdominaux

The effect of experimental

groin pain on abdominal

muscle thickness

Jansen et al. Clin J Pain 2012

Université de Utrecht, The Netherlands

Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche

Effect of hip angle on anterior hip joint force

during gait

Lewis et al. Gait posture 2010 College of health & rehabilitation sciences Boston, USA

L’hyperextension de hanche à la marche augmente

les conflits antérieurs de hanche et les pubalgies

Etude anatomique par modélisation

Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche

Hip flexibility and strength measures: reliability

and association with athletic groin pain

Malliaras et al. Br J Sports Med 2009 Brunel University, Uxbridge, UK

Relation entre mobilité de hanche et pubalgie

Football et Football Australien

Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche

Groin pain and hip range of motion is different

in Indigenous compared to non-indigenous

young Australian football players

Taylor et al. J Sci Med Sport 2011 La Trobe University, Australia

Joueurs « indigènes » : moins de rotation de

hanche et plus de coxopathies et pubalgie

Football australien

Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche

INDISCUTABLE

Mais :

Attention à la terminologie

Etudes expérimentales cliniques

Conflit de hanche / pubalgie ?

Physiopathologie de la Pubalgie Rôle de l’OIE

????????

Quel déficit de l’OIE favorise la pubalgie

Ex Clinique: intérêt diagnostique et préventif

?

EPIDEMIOLOGIE

• Pas d’étude globale sur l’incidence et la

prévalence dans l’ensemble des sports

• Football

– Dvorak-2000, Ekstrand-2001, Martinez-2003, Paus-

2003

– Pathologie pubo-abdominale = 5 à 7%

• Rugby

– Gibbs –1993

– Étude prospective sur 3 ans dans un club australien,

57 joueurs par saison

– Hanche-pelvis-aine = 11% des lésions

Littérature

Enquête Vidalin

– 47 cas pour un effectif de 390

joueurs sur une saison (2002-2003)

– 12% de l’ensemble des blessures

– Répartition des formes :

• Paroi : 18

• Adducteurs : 21

• Symphyse : 8

Rugby professionnel français

• Questionnaire médecin de club pro

– Ensemble de la carrière

– Pubalgie ?

– Items : âge, nb d’années de jeu (club et haut

niveau), poste, type d’atteinte (SF), mode de

début…

• 84 questionnaires pour 3 clubs

Enquète HAGER

Rugby professionnel français

Résultats

• 29,7% des joueurs déclarent avoir souffert

au niveau inguinal et/ou des adducteurs

• Pas d’influence

– Durée de la carrière

– Niveau

– Âge

0

5

10

15

20

25

30

1ère ligne 2ème

ligne

3ème

ligne

charnière lignes

arrières

effectif

atteints

Influence du poste ?

DIAGNOSTIC

Activités "à risque"

Sprint

Sports d'appui

Shoot

Facteurs favorisants

• Infection négligée (dentaire)

• Erreur diététique

• Défaut d'hydratation

• Biologique (hyperuricémie)

• Hygiène sportive (échauffement,

entraînement, chaussage)

Aiguë : trauma précis

• Appui

• Shoot

• mvt mal contrôlé

Chronique

• Surentraînement

• quantité entraînement

• Entraînement inadapté

Facteurs déclenchants

Diagnostic : Interrogatoire

• Facteurs favorisants

• Facteurs déclenchants

• Type de douleur – date et mode d'apparition

– récidive

– localisation

– impulsion

• Diagnostics différentiels ?

Diagnostic = Inspection

Morphotype

Déséquilibre

Voussure de la paroi

abdominale

Diagnostic = examen clinique

Testing des adducteurs

Palpation

Etirement

Contraction

Testing de la symphyse pubienne

Palpation

Impaction

Cisaillement

Testing de la paroi abdominale

Palpation

Contraction contrariée

Testing des orifices inguinaux

Couché Debout

Impulsion

IMAGERIE

Symphysite Pubienne

Tendinopathies

des adducteurs

Tendinopathies de

la sangle abdominale

Diagnostics

différentiels

Morphotypes

à risque

Lésions des OIE

C.A.T.

• Eliminer et traiter les diagnostics

• Bilan biologique, dentaire

• Bilan diététique

• Bilan ostéo-articulaire manip : rachis ,SI

• AINS per os 15 jours

REPOS SPORTIF 45 JOURS

Arthropathie pubienne

• Repos sportif douleur, Rx,

+/- scinti osseuse

• Kiné : étirements, travail postural

• Infiltrations (contrôle scopique) ?

Tendinopathie des adducteurs

• Physiothérapie

• Kiné : étirements, excentrique

• AIS

• Infiltration +/-, PRP, OC

• Chirurgie : ténotomie des adducteurs

Pubalgie abdomino-pariétale

• Physiothérapie

• Kiné : étirements, travail postural,

gainage

• AIS

Si échec > 6 mois : Xie - Shouldice

- Nesovic

- Coelioscopie ?

TRAITEMENT CHIRURGICAL H. Vidalin 2004 : travail de synthèse

CONCLUSIONS

• Shouldice et Nesovic = technique de

référence chez le rugbyman de haut niveau

• Cœlioscopie = moins fiable

PODOLOGIE ?

• Effet valgisant = tdpathie des adducteurs

• correction inégalité de longueur des MI:

à partir de quelle inégalité?

quelle correction: combien, talonnette?

CONFIRMATION SCIENTIFIQUE

NÉCESSAIRE

OSTEOPATHIE ?

• Ostéo-articulaire: Sacro-Iliaques, mobilisation,

techniques manuelles, DIM (dtic diférentiel)

• Viscérale: bases scientifiques et évaluation des

résultats?

• Autres: empirisme++ (TR)

DIETETIQUE ?

• Alimentation sportive adaptée: enquète alimentaire, bilan biologique

• Régime « Platini »:

non sens physiologique

ETUDE FFR/LNR

• Trois séries :

– A : 59 dossiers hospitaliers ( tous sports ) (BB)

– B : 84 questionnaires sur 3 clubs pro.

48 questionnaires sur les équipes de France

des -21ans et des -19 ans

– C : 38 rugbymen traités pour pubalgie (JPH)

• Evaluation des traitements médicaux:

– Bons: reprise du sport au même niveau

– Moyens: reprise à un niveau inférieur

– Mauvais: arrêt du sport ou chirurgie

ETUDE FFR/LNR

Add. Symph Abdo F. Ass. Totaux %

Bon 13 5 19 47 84 68,29

Insuffisant 1 1 6 3 11 8,94

Mauvais (2) 0 12 16 28 22,76

Totaux 14 6 37 66 123

% 11,38 4,87 30,08 53,66

ETUDE FFR/LNR

CONCLUSIONS B. BRUNET:

Informer pour des soins

précoces et efficaces

Imposer le repos

Suivi étroit de l’ évolution

Besoins de progresser sur les

lésions inguinales

Détection des sujets à risque

Réussites Echecs

13/14 T. Add. 0/14

5/6 Symph. 0/6

51,35 % Abdo. 32,43 %

71,21 % L. Ass. 24,24 %

68, 29 % Global 22,76 %

MORPHOTYPES: Hypothèse physiopathologique

Déséquilibre

sagittal Déséquilibre

rotatoire

• 36 rugbymen de niveau national et

international

• Groupe témoin: 30 joueurs

asymptomatiques volontaires de

niveau similaire

ETUDE CLINIQUE

ETUDE CLINIQUE

• Critères radiologiques simples et

reproductibles dans les plans frontal et

sagital:

• inégalité de longueur des MI

• symphysite pubienne

• incidence,version pelvienne,pente sacrée

• Logiciel informatique

PARAMETRES PELVIENS

Equilibre sagittal

Duval-Beaupère & al, Mangione & al, Roussouly & al.

I = P + V Paramètres pelviens

P

V I

Quantifier l'antéversion

RESULTATS

Nbre IP VP PS SP

%

ILMI

%

référence 51,91 11,99 39,92 NC NC

témoin 30 54,8 11,8 42,9 17 27

pubalgie 36 58,83 14,3 44,53 75 50

chronique 25 62,84 16,48 46,36 80 52

aigu 11 49,72 9,36 39,92 63 45

PUBALGIES

CHRONIQUES

anteversion

symphysite pubienne

inégalité longueur MI

PUBALGIES

AIGUES

antéversion

symphysite pubienne

inégalité longueur MI

RESULTATS

• Faible nombre de cas inclus

• Validation statistique

• Mise en évidence de critères radiologiques

liés à la pubalgie:

IP,PS,VP,symphysite pubienne et inégalité

de longueur des MI

confirmation de l’hypothèse physiopathologique

DISCUSSION

DISCUSSION

PATIENTS OPERES:

Pas de modification des paramètres pelviens.

Mécanismes lésionnels traumatiques.

hernies occultes

lésions traumatiques de l’OIE CRO

PUBALGIE CHRONIQUE

anteversion:

capacité de rétroversion

Kiné+++

bon résultats du ttt (f)

inégalité de longueur MI

correction?

PUBALGIE AIGUE

lésions traumatiques

imagerie: echo, IRM

ttt (f): résultats aléatoires

Xie= échec du ttt (f) plus

de 6 mois?

CONCLUSIONS

Mise en évidence de paramètres radiologiques

objectifs liés à la pubalgie du rugbyman:

incidence pelvienne, pente sacrée et

version pelvienne

inégalité de longueur des MI

symphysites pubiennes

CONCLUSIONS

PREVENTION = BILAN RADIOLOGIQUE

caractéristiques pelviennes

morphotype rachidien

REEDUCATION ET

TRAVAIL POSTURAL ADAPTE

Merci de votre attention