Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018...
Transcript of Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018...
![Page 1: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Atypische wonden Casuïstiek, diagnostiek en behandeling van de atypische wond
Sabine Bruinsma, Physisian Assistant, Treant Zorggroep
Relinde Reitsma, wondconsulent, Treant Zorggroep
28 November 2017
![Page 2: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Agenda
1. Treant Zorggroep p.3
2. Achtergrond atypische wonden p.4
3. Casuïstiek p.10
3a. Calciphylaxie p. 10
3b. Ulcus van Mortorell p.19
![Page 3: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/3.jpg)
3
WEC Treant Zorggroep
• Emmen, Stadskanaal, Hoogeveen
• 1 Physician Assitant,
1 wondconsulent,
3 wondverpleegkundigen,
1 wondverpleegkundige i.o
• 4300 consulten in 2016
![Page 4: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Achtergrond atypische wonden
![Page 5: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Atypische wonden
Definitie atypisch*: afwijkend van het gemiddelde
Typische wond (> oorzaak helder):
ulcus cruris, diabetische voet, decubitus, trauma
wond, post operatieve wondinfecties etc.
Soorten atypische wonden:
Ulcus van Martorell – Vasculitis - Pyoderma gangrenos Calciphylaxie
*Bron: nl.wiktionary.org
![Page 6: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Ulcus van Martorell
• Maligne hypertensie
• Veel pijn
• Normale EAI
• Begint met necrose
• Vrouwelijk geslacht, 50-75 jaar
![Page 7: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Vasculitis
Ontsteking van de bloedvaten van de huid
Oorzaken:
• Infecties
• Geneesmiddelen
• Auto-immuunziekten
• Kanker
• Onbekende oorzaak
![Page 8: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Pyoderma gangrenosum
• Ontstaat plotseling > puskopjes (bloed)blaren
• Langzaam uitbreidende necrose > na necrotomie??
• Opgeworpen wondranden en ondermijning.
• Paarse rand
• Pijnlijk
• Oorzaak onbekend, auto immuun?
• Meestal in combi met onderliggend lijden:
M. Crohn, colitis ulcerosa, RA.
![Page 9: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Calciphylaxie
• Calciphylaxis cutis; een zeldzame aandoening
• Met grillige en zeer pijnlijke ulcera
• Oorzaak: calciumdeposities in kleine en medium-size arteriën
• Pijnlijk
• Necrotische wonden
• Vaker vrouwen
• Terminale nierinsufficiëntie
![Page 10: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Casuïstiek atypische wonden Calciphylaxie
![Page 11: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/11.jpg)
11
• MW, 10-7-1937
• Anamnese • Pijnlijke wonden na val trap
• Gebruikt oxynorm en durogesic pleister, maar pijn blijft hevig
• Laatste 2 dagen extra verslechterd
• Nu slecht ter been, loopt kleine stukjes met de rollator
• Houdt de benen afhangend en slaapt zittend
• Lichamelijk onderzoek: Palpabele pulsaties
• Voorgeschiedenis • appendectomie, cholecystectomie, diabetes
• mellitus type II, Hypertensie, artrose, progressieve nierinsufficiëntie (start
2009) hemodialyse
Casus 1 - Calciphylaxie
![Page 12: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/12.jpg)
12
• Medicatie
• Metoprolol, Monocedocard, movicolon, Mutivitamine, Omeprazol,
Simvastatine, Alfacidol
• Amitriptyline, fentanyl pleiister, Insuline Novomix,
• Intstanyl spray, Lisinopril
• Eind Juli 2012 ingestuurd via huisarts
• Ivm niet genezende pijnlijke wonden (2 maanden bestaand)
Casus 1 - Calciphylaxie
![Page 13: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Beleid en ontwikkeling
• Ingezette beleid: nugel + necrotomie
• Necrose keert steeds terug, tevens op been nieuwe
blauw/paarse verkleuringen
• 5-8 opname via de SEH, ivm ondraaglijke pijn
![Page 14: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Verloop
14-8: nieuwe necrose, opnieuw blauw-paarse verkleuringen
16-8: uitbreiding blauw-paarse verkleuringen
![Page 15: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/15.jpg)
15
ERT
E/A index R:1.23 L:1.33
Open vaatstelsel t/m onderbeen (links / rechts), hoofdzakelijk trifaschische signalen
LAB
Verhoogd serumcalcium 2.62 (normaal 2.10-2.55) en fosfaat 2.18
(normaal 0.90 – 1.50), verhoogd PTH 49 (normaal 1.6-6.0). EGFR 7 (normaal > 60)
Stans biopt
Ulcererende ontsteking met bacteriele overgroei. Focaal enkele kalkdeposities,
beeld niet erg uitgesproken. Cutane calciphylaxis is echter niet uit te sluiten.
Echo hals
Beiderzijds een fors vergrote schildklierkwab met grote noduli die deels
cysteus zijn. Een bijschildklier is niet aantoonbaar
Aanvullende onderzoeken
![Page 16: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Conclusie
• Niet genezende necrotiserende pijnlijke wonden
aan de onderbenen tgv calcifylaxie
• Ten gevolge van een secundaire hyperparathyreoidie bij
hyperplastische bijschildklieren
• Dankzij verhoogde calciumgehalte door een verminderde
renale calciumklaring als gevolg op de nierinsufficiëntie
• Leerpunt: eerder biopsie doen
![Page 17: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Verloop
• 4-9 Patiënte onderging een parathyroidectomie
• 21-9 ontslag naar huis
• Co lab waarden via dialyse en pk wondcontrole.
wondbeleid: vetgaas + abs verband
• Met uiteindelijk begin december 100% gesloten wond
![Page 18: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Casuïstiek atypische wonden Ulcus van Martorell
![Page 19: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Casus 2 - Ulcus van Martorell
• Mw. X 66 jaar
• Anamnese • Dec. 2015 wondje onderbeen na schuren van laarzen
• Brandend gevoel, vooral ‘s nachts.
• Géén claudicatio klachten, loopt dagelijks 1,5 uur
• Wel af en toe rusteloze benen
• Van huisarts kuur floxapen gekregen, onvoldoende resultaat
• Voorgeschiedenis: Artrose
• Intoxicaties • Roken: enkele p/dag - Alcohol: 1/p dag - Drugs: nee
• 2,5 maand na ontstaan wond ingestuurd naar wondpoli
![Page 20: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Eerste consult
• T: a-vitaal 90 % gele
necrose + 10 % rood
• I: geen geur, mild
oedeem, erytheem
• M: vochtig / droog
• E: grillige wondranden,
intact, geen ondermijning
• Wondomgeving: mild
oedeem, erytheem
• Varicositas
![Page 21: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Beleid na eerste consult
• Wondkweek
• Vaatlab aangevraagd
• Start pijnstilling
• Start augmentin 3 x 625mg 10 dgn
• Wondbeleid: flaminal hydro + cuticell siltec om de dag,
van te voren spoelen onder douche
• Comprinetkous maat 3 vanwege oedeem
![Page 22: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Verloop
• Uitslagen eerste onderzoeken
• Wond verloop
• Pijn verloop
• Algehele conditie
• Sociale situatie
![Page 23: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Aanvullend onderzoek
• Duplex veneus beiderzijds sufficient diep en oppervlakkig veneuze
systemen. Beiderwijds matig tot fors oedeem in de onderbenen re>li
• Doppler rechts ATP 1,09/ADP 1,15 / teendruk 0,50
• Links ATP 0,99/ADP 1,03/teendruk 0,59
Biopt
• Ondanks optimale wondzorg en geen afwijkend vaatlab
toch stagnatie wond
• Uitlag huidbiopt van persisterend ulcus ter hoogte van de
achillespees rechtervoet: ulcus met in de bodem dikwandige vaten.
Binnen de DD kan het beeld passen bij een Martorell ulcus
![Page 24: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/24.jpg)
24
![Page 25: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Verloop
• Consult internist hypertensie, laag albumine
• Consult pijnconsulent
• Consult diëtist start cutiban
• Ondanks multidisciplinaire inzet geen verbetering wonden
• Uitbreiding met satelliet laesies voorvoet
• Ook andere been ulcera
• Besluit tot ziekenhuis opname
![Page 26: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/26.jpg)
26
![Page 27: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Verloop ziekenhuis opname
• Necrotectomie op OK,aanleggen VAC + ACT bij oedeem
• Wond is te nat, VAC drijft eraf
• Blaarvorming onderbeen
• Conditie verslechtert, besluit tot transtibiale amputatie rechts
• Nettoyage linkerbeen + aanleggen VAC veraflow
• Biopten linkerbeen geen martorell
• Sympathectomie, voor pijnbestrijding en vasodilatatie
![Page 28: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Betrokken disciplines
• Tijdens opname diëtiek betrokken, start sondevoeding
• Nauwe samenwerking met:
• wondpoli, pijnconsulent, internist, chirurg, zaalarts/PA chirurgie,
verpleging afdeling
• Overleg met andere instanties voor advies:
• UMCG, wondconsulent Radboud, wondconsulent Da Vinci kliniek
![Page 29: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Korte samenvatting verder verloop
• Postoperatieve wondinfectierechter stomp
• Uitbreiding ulcera linker onderbeen
• Start maden therapie beide benen
• Pseudomonas linker onderbeen, maden gaan dood.
• Sept 2016 onderbeen amp linker onderbeen
• Okt 2016 re-Ok ivm blootliggend bot
• Daarna goed herstel
• KDO verpleeghuis
• Nu weer thuis, zonder pijn
![Page 30: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/30.jpg)
30
![Page 31: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Terugkijkend
• Zorgmijder, lang thuis gewacht voor afspraak huisarts
• Laat ingestuurd door huisarts (mv. wilde niet naar zh)
• Snelle verslechtering wond & conditie, toename pijn
• Vocht/oedeem, laag albumine niet onder controle kunnen
krijgen
• Frustratie; ondanks optimale inzet alle disciplines, wond
niet kunnen controleren terwijl conditie mv. achteruit ging
• Amputatie; enerzijds strijd verloren echter nu heeft mw.
weer een leven terug
![Page 32: Atypische wonden - WCS...PowerPoint-presentatie Author Vegter-Gouw, Carola Created Date 1/3/2018 8:42:41 AM ...](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051608/603edbefba67525ef40872ea/html5/thumbnails/32.jpg)
Bedankt voor uw aandacht!
Vragen?