Atencin del Paciente Politraumatizado

Atencin del Paciente PolitraumatizadoHerny Aguado Yallico M.D.Mdico Asistente Hospital La Caleta

La OMS la define como lesin Corporal a nivel orgnico, intencional o no intencional, resultante de una exposicin aguda infringida a cantidades de energa que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiolgica.

DEFINICION: POLITRAUMATISMOPersona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentadoAfectacin de dos cavidades o de una cavidad y un hueso largo Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)Politrauma: Dos o ms cavidades corporalesPolitrauma: Una cavidad y dos o ms huesos largos (Aldrian 2007)Politrauma: Lesin simultanea de diferentes regiones del cuerpo, alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)Politrauma: Dos huesos largos, una lesin grave y al menos otra, o TCS ms otra lesin (Pape 2006)MODOS DE DISTRIBUCIN DE LA MUERTE EN POLITRAUMATIZADOPRIMER PICO: INMEDIATA. Primeros minutos. (30%). Prevencin.SEGUNDO PICO : PRECOZ. Primeros minutos y primeras horas. (30%) (Hora de Oro). Sistema de atencin integral al traumatizado.TERCER PICO : TARDIAS. Das o semanas. (20 - 30%).Sepsis o FMO. Calidad y rapidez de las medidas de resucitacin inicialesMORTALIDAD: modo y causasINMEDIATA:Exanguinacin, TEC grave, LM Alta, lesin de grandes vasos , corazn y lesiones medulares altasPRECOZ: TEC (epi-subdural), Hemorragia interna

TARDA: Sepsis, SDMO Valoracin InicialExamen inicial (ABC) (Examen Primario).Resucitacin.Examen Secundario.Monitorizacin continua postrresucitacin y reevaluacin.

EVALUACIN PRIMARIAA : (Airway) Control de la va area y de la columna cervical.B : (Breathing) Respiracin.C : (Circulation) Circulacin con control de la hemorragia.D : (Disability) Discapacidad : estado neurolgico.E : (Exposure/Environement) Exposicin / Entorno.A : CONTROL DE LA VA AREAAsegurar la va area controlando la columna cervical.Buscar signos de obstruccin de va area producidos por cuerpos extraos , fracturas de mandbulas o huesos faciales, lesin de trquea o laringe, vmito o sangre.Signos-sntomas : disnea, respiracin laboriosa, cianosis, traumatismos de cara o cuello , ansiedad, ausencia de murmullo vesicular, diaforesis , taquicardia.

A : CONTROL DE LA VA AREAApertura de va area con elevacin del mentn por traccin de mandbula; retirar cuerpos extraos y aspirar secrecionesInmovilizacin del cuello.Oxigenoterapia.Monitoreo de la funcin respiratoria.Asistir al mdico para la intubacin.Evaluacin frecuente de la respiracin.

B : VENTILACIN Y RESPIRACINPara correcta ventilacin entonces asegurar una va area permeable.Si ventilacin no mejora entonces buscar otras causas (trauma torccico directo, TEC y lesin medular alta).En pacientes con trauma torccico identificar el neumotrax, contusin pulmonar , trax inestable y hemotrax. B : VENTILACIN Y RESPIRACINExposicin del pecho del paciente y observacin de movimientos y frecuencia respiratoriaVerificar permeabilidad de va area Si no hay respiracin espontnea , entonces RCP bsica y avanzada. Asistir al mdico en la intubacinSi hay respiracin espontnea , oxigenoterapia a altas concentraciones Bsqueda de signos de neumotrax , torx inestable , neumotrax abierto Asistencia al mdico para la colocacin de tubo de drenaje torccico

Reanimacin

C : CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIAEl diagnstico de shock es clnico y se observa en la perfusin de rganos y oxigenacin tisular El shock representa la manifestacin mas importante del compromiso circulatorio por disminuir agudamente el volumen sanguneo Diferenciar otras causas de shock (cardiognico, neurognico , distributivo)C : CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIASignos-sntomas : evidencia de punto sangrante, taquicardia , pulso dbil, piel fra y plida , diaforesis, taquipnea, alteracin del estado de conciencia , retraso del llenado capilar, oliguria o anuria.

Clasificacin del Shock Clase I Clase II Clase III Clase IVPrdidas sanguneas Hasta 750 cc 750-1500 cc 1500-2000cc >2000cc% volmen sanguneo perdido Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%Frecuencia cardiaca 120 lpm >140 lpmTensin arterial Normal Normal Baja Muy bajaPresin del pulso N o Llenado capilar N >2 seg. >2 seg. retrasadoFrecuencia respiratoria 14-20 rpm 20-30 rpm 30-40 rpm >35 rpmDiuresis (ml/h) > 30 20 30 5 15 0 - 5 Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso EstuporosoReposicin de volmen Cristaloides Cristaloides C + sangre C + sangreCIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIAEvaluacin del paciente.Conservacin de T corporal y evitar hipotermia por la exposicin prolongada.Acceso venoso. Administrar soluciones expansoras de volumen Tomas de muestras de laboratorio.Si hay sangrado externo evidente >>> Hemostasia.Colocacin de sonda vesical.DFICIT NEUROLGICOLa evaluacin del estado de conciencia comienza desde el momento de la atencin del pcteLa primera revisin neurolgica permite establecer la severidad de la lesin por medio de la escala de GlasgowInmovilizacin de la mdula espinal para mantenimiento linealOxigenoterapia a altas concentracionesAdministracin de analgsicosEscala de Coma de GlasgowRespuesta Ocular :Espontnea 4 A rdenes 3Al dolor 2Ninguna 1Respuesta Verbal :Orientado 5 Confuso 4Inapropiada 3Incomprensible 2Ninguna 1Respuesta Motora :Obedece rdenes 6Localiza el dolor 5Retirada al dolor 4Respuesta en flexin 3Respuesta en extensin 2Ninguna 1EXPOSICINSe expone al pcte retirando toda la ropa y posteriormente se le debe cubrir para evitar la hipotermia Se deben tomar medidas para preservar el calor corporal por medio de cobijas calientes o lquidos tibios No exponer innecesariamente a la personaEvitar mantener al pcte hmedo con secreciones o sangreEVALUACIN SECUNDARIASe realiza una ampliacin mas completa de la anamnesis , as como un examen fsico mas completo y se realiza los estudios diagnsticos que estn indicados.Exmen fsico :Cabeza y cuelloTraxAbdomenPelvis GenitourinarioExtremidadesEspaldaEvaluacin neurolgicaEXMENES COMPLEMENTARIOSRadiografasEcografa abdominalTomografa axial computarizadaRECOMENDACIONES GENERALESAsepsia en todos los procedimientosUso de los elementos de proteccin personal y normas de bioseguridad Registro detallado y preciso de todos los cambios en el estado del pcteMantener la sala de trauma equipada con los elementos necesarios

ESQUEMA DE ACTUACINLa eficacia y eficiencia para el manejo del pcte politraumatizado se logra con un equipo donde cada miembro tiene funciones definidas para evitar la duplicacin de actividades o la subutilizacin de los recursos

ExploracinCabeza:Examinar crneo cuero cabelludo, lesiones neurolgicas.Agudeza visual, tamao pupilar, hemorragia conjuntival, lesin penetrante, lentes de contacto luxacin de cristalino, compresin ocular. Movilidad ocular.

ATLS, Manual de Curso. 8va Edicin44Trauma Maxilofacial:Si no va asociado a obstruccin de la va area o a hemorragia mayor debe ser tratado despus.Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener fractura de lmina cribosa del etmoides.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinTratamiento:

Mantener va area, continua ventilacin y oxigenacin.Control de hemorragias.Prevencin de lesin cerebral secundaria.Remover lentes de contacto.Columna cervical y cuello:Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesin inestable de columna cervical.Que no haya alteracin neurolgica no significa que no haya lesin cervical.Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansin soplo arterial o compromiso de va area = evaluacin quirrgica.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinInmovilizar el cuello hasta que se haya descartado la lesin.Inspeccin, auscultacin y palpacin46Trax: Inspeccin de trax anterior y posterior.Palpacin de trax, clavculas, esternn costillas.Radiografa de trax.Auscultacin:Anterosuperior = neumotraxBase cara posterior= hemotrax

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinCardiaco:Ruidos cardiacos apagados y presin de pulso disminuida= Taponamiento cardaco.Ingurgitacin de venas yugulares = Neumotrax a tensin y Taponamiento cardaco.Neumotrax a tensin = Descompresin inmediata.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinTratamiento:Descompresin del espacio pleural con aguja o tubo de toracostoma.Fijar el tubo torcico en aparato con sello de agua.Sellar correctamente una herida abierta de trax.Pericardiocentesis.Trasladar a quirfano.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinAbdomen:Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesin significativa.Trauma abdominal cerrado= observacin y reevaluacin.Hipotensin sin etiologa clara, lesiones neurolgicas, alteracin de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinPerin/recto/vagina: Perin: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral.Recto: buscar sangre en lumen intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfnter.Mujer en estado frtil= descartar embarazo.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinMusculo esquelticas:Inspeccin de las extremidades: buscar descartar contusiones deformidades.Palpacin: dolor crepitacin, movimiento anormal.Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilacas, pubis, labios, escroto.Evaluacin de pulsos perifricos.Fracturas de columna torcica o lumbar y/o lesiones neurolgicas.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinEvaluacin neurolgica:Evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.Reevaluacin del estado de conciencia.Tamao y reflejo pupilares.Medidas para disminuir la PIC.Evidencia de parlisis, paresias o debilidad= lesin importante de columna vertebral.Inmovilizar al paciente de manera total.

ATLS, Manual de Curso. 8va EdicinReevaluacin Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos.Tratar lesiones potencialmente letales.Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, nios mayor de un ao 1ml/kg/hr).Alivio del dolor (analgsicos, ansiolticos)

ATLS, Manual de Curso. 8va Edicin