ASTHMA

Wiwien Heru Wiyono

Dept. of Pulmonology and Respiratory Medicine,

Faculty of Medicine - University of Indonesia

Persahabatan Hospital - Jakarta

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Asthma is the most common and Asthma is the most common and serious chronic disease of childhood serious chronic disease of childhood in the world, and it is a major problem in the world, and it is a major problem in adult patientsin adult patients Asthma is now known to be as Asthma is now known to be as inflammatory disorders, and this has inflammatory disorders, and this has important implications for therapy important implications for therapy

Worldwide prevalence 13-14 years

> 9%

6 to < 9%

3 to 6%

< 3%

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

KOMPONEN ASMA

Epidemiology / pathology

Barnes PJ

AsthmaAsthmaNormalNormal

Significant Impact on School & Work

34

16

25

49

17

43

0 20 40 60

WorkAbsence

SchoolLoss

EuropeUSAsia Pacific

% of patients

PREVALENCEDepartment of Pediatrics, Faculty of Medicine,University of IndonesiaPrevalence asthma in children (by questionnaire)~ East Jakarta, 1993

Elementary School 18.3%~ Central Jakarta

Junior High School- Past & recent Asthma 7%- Recent Asthma 5.9%

PREVALENCE Konthen & Woolcock, Bali 1993

Asthma in children - BHR 2.5%

BHR + abnormal lung function 0.7% Alsagaff, East Java 1993

Asthma prevalence - by questionnaire + PEFR 7%

PREVALENCE Ratnawati, Yunus F, Rasmin M, Mangunnegoro H, Jusuf A,

Bahtiar A East Jakarta 2001 ~ Junior high school 11,7%

PHYSICIAN FACTORS

Diagnosis

No uniform standardization

Lung function test not performed

Over and underdiagnosis

PHYSICIAN FACTORS

Treatment

No uniform standardization

Prefer oral drugs

Seldom use of anti inflammatory agents

PATIENT FACTORS

Less knowledge of asthma

Misperception on their disease

Avoid to use inhalation drug

Social economic condition

PATIENT MISPERCEPTION ABOUT ASTHMA

No breathlessness means no attack

Asthma drugs used only when

moderate or severe attack occur

Using MDI means severe disease

DRUG FACTORS

Bronchodilator and antiinflammatory drugs

Inhalation form – costly

Oral preparation – more side effects

KONSEP TERAKHIR PATOGENESIS ASMA

Proses inflamasi kronik

Menyebabkan hambatan aliran udara

Predisposisi obstruksi akibat berbagai

rangsangan

GAMBARAN KHAS INFLAMASI JALAN NAPAS Meningkatnya :

sel eosinofil teraktivasi sel mast makrofag limfosit T

Dapat terjadi pada asma asimptomatik

REMODELING

Hasil perubahan struktur dan fungsi jalan napas akibat stimulasi proses perbaikan karena ada jejas di epitel bronkus

Sistem imun ~ Humoral : sel B :

produksi antibodi ~ Selular : sel T :

- mengontrol sel B - melepas sitokain

MEKANISME IMUNOLOGI INFLAMASI JALAN NAPAS

T helper / CD4 terdiri dari Th 1 dan Th 2 Th 1 mensekresi : IL-3, GMCSF, IL-2, IFN-γ, TNF-β Th 2 mensekresi : IL-3, GMCSF, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 dan IL-16

IL- 4

Terpenting untuk reaksi

alergi Merangsang sel limfosit B

IgE

IL-5 Sitokain penting

untuk regulasi eosinofil

MEKANISME IgE DAN LIMFOSIT T(Ig – dependent, lymphocyte – dependent mechanisms)

APC mempresentasikan alergen kepada sel T Sel teraktivasi, berdiferensiasi dan berproliferasi Th 2 sel B IgE spesifik Pajanan ulang alergen ↑ IgE spesifik

IgE spesifik berikatan dengan - sel mast

- Basofil- Eosinofil- Makrofag- Platelet

Teraktivasi dan berdegranulasi

↓Mediator

Inflamasi↓

MEKANISME LIMFOSIT T – NON IgEMEKANISME LIMFOSIT T – NON IgE(IgE – independent, T Lymphocyte – (IgE – independent, T Lymphocyte – dependent mechanisms)dependent mechanisms)

Sel T teraktivasi Sel T teraktivasi IL-3, IL-4, IL-3, IL-4,

IL-5, IL-9, Il-13, GMCSF IL-5, IL-9, Il-13, GMCSF

inflamasiinflamasi

PATOFISIOLOGI ASMA

PENDAHULUAN

• INFLAMASI - Dasar kelainan faal–Obstruksi saluran napas–Hiperesponsif saluran napas–Kontraksi otot polos bronkus–Hipersekresi mukus

Pendahuluan (lanjutan)

• Keterbatasan aliran udara yang reversible

• Eksaserbasi• Asma malam• Kelainan analisis gas darah

OBSTRUKSI SALURAN NAPAS• Kontraksi otot polos bronkus• Lepas mediator oleh sel inflamasi• Mediator :

– Sel mast : • Histamin• Prostaglandin D2• Triptase• Leukotrien C4

– Nervus aferen lokal - neuropeptide– Nervus eferen postganglionik - asetilkolin

HIPERESPONSIF SALURAN NAPAS

• Mekanisme pasti ?• Perubahan sifat otot polos bronkus• Perubahan kontraktiliti• Perubahan inflamasi

Gambar. Hiperesponsif Saluran Napas

KONTRAKSI OTOT POLOS BRONKUS

• Pemendekan otot polos yang meningkat

• Perubahan dalam aparatur kontraksi

HIPERSEKRESI MUKUS

• Hiperplasi kelenjar submukosa dan sel goblet

• Remodeling dinding saluran napas → khas pada asma kronik

• Fatal Asma → sumbatan oleh mucus plug

KETERBATASAN ALIRAN UDARA YANG IREVERSIBEL

• Penebalan dinding saluran napas (karakteristik remodeling)

• Terjadi pada saluran napas besar dan kecil

• Terlihat secara patologi dan radiologi

EKSASERBASI

• Episode eksaserbasi gambaran umum pada asma

• Inciter :– Udara dingin– Kabut / Asap– Exercise

→ Bronkokontriksi

EKSASERBASI

• Inducer :– Alergen– Sensitisasi zat di tempat kerja– Ozon– Infeksi saluran napas oleh virus

→ Inflamasi

ASMA MALAM

• Biopsi transbronkus → penumpukan eosinofil dan makrofag di alveol dan jaringan peribronkus pada malam hari

KELAINAN ANALISIS GAS DARAH

• Serangan Akut Berat :–Gangguan pertukaran gas–Hipoksemia

• Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi → A – a DO2 ↑

DEFINISI ASMA

Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktiviti bronkus terhadap

berbagai rangsangan Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan

DIAGNOSIS Anamnesis

~ batuk, mengi, sesak napas episodik

~ bronkitis / pneumonia berulang

~ Riwayat atopi

~ Riwayat faktor pencetus

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)

Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang merulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)

PEMERIKSAAN FISIS Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM

Darah rutin Eosinofilia Sputum eosinofil, spiral Curschmann

dan kristal Charcot-leyden Serum IgE spesifik Uji kulit

UJI KULIT

Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI

Umumnya normal

Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU

Pemeriksaan spirometriPemeriksaan spirometri

~~ VEP VEP11

~~ VEP VEP11/KVP/KVP

UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR

VEP1 post BD - VEP1 pre BD

100%

VEP1 pre BD

VARIABILITI HARIAN

Variabiliti harian = APE malam – APE pagi

½ (APE malam + APE pagi)

X 100

UJI PROVOKASI UJI PROVOKASI BRONKUSBRONKUS

Riwayat asma (+)

Pemeriksaan fisis (-)

Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS

❖ Provokasi beban kerja❖ Provokasi inhalasi

~ antigen

~ non spesifik : - histamin

- metakolin

KLASIFIKASI ASMA

Ditentukan oleh❖ Frekuensi serangan❖ Serangan asma malam❖ Gangguan aktiviti

❖ Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

❖ Variabiliti harian

ASMA INTERMITENASMA INTERMITEN❖ Gejala < 1 kali semingguGejala < 1 kali seminggu❖ Gejala asma malam < 2 kali sebulanGejala asma malam < 2 kali sebulan❖ Serangan singkat tidak mengganggu Serangan singkat tidak mengganggu

aktivitiaktiviti

❖ Nilai VEPNilai VEP11 atau APE atau APE >> 80% nilai prediksi 80% nilai prediksi

❖ Variabiliti < 20% Variabiliti < 20%

ASMA PERSISTEN RINGAN Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 – 30%

◆ Gejala tiap hari◆ Gejala asma malam > 1 kali seminggu◆ Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur◆ Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi◆ Variabiliti > 30%

ASMA PERSISTEN ASMA PERSISTEN SEDANGSEDANG

ASMA PERSISTEN BERAT Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas

Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi

Variabiliti > 30%

STRATEGI STRATEGI PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN

ASMA JANGKA PANJANGASMA JANGKA PANJANG

TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA

❖ Menghilangkan dan mengendalikan Menghilangkan dan mengendalikan

gejala asmagejala asma❖ Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit❖ Meningkatkan fungsi paru mendekati Meningkatkan fungsi paru mendekati

normalnormal❖ Mempertahankan fungsi paruMempertahankan fungsi paru

❖ Menghindari efek samping obatMenghindari efek samping obat

❖ Mencegah obstruksi yang ireversibelMencegah obstruksi yang ireversibel

❖ Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROLMEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

LANGKAH-LANGKAH LANGKAH-LANGKAH PENATALAKSANAAN ASMAPENATALAKSANAAN ASMA

EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN

KELUARGANYA TENTANG KELUARGANYA TENTANG ASMAASMA

11

KARAKTERISTIK ASMA

Penyakit kronik

Sifatnya variasi

Obstruksi “reversibel”

Airway modelling

MENENTUKAN MENENTUKAN

KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA

2

KLASIFIKASI ASMA

Ditentukan oleh

❖ Frekuensi serangan

❖ Serangan asma malam

❖ Gangguan aktiviti

❖ Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

❖ Variabiliti harian

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

3

MENGENALI FAKTOR

PENCETUS

MENGHINDARI IRITASIMENGHINDARI IRITASI

MENGHINDARI CUACA MENGHINDARI CUACA

YANG TERLALU DINGINYANG TERLALU DINGIN

MENGHINDARI CUACA MENGHINDARI CUACA

YANG TERLALU PANASYANG TERLALU PANAS

MENGHINDARI AKTIVITI MENGHINDARI AKTIVITI

BERLEBIHANBERLEBIHAN

JANGAN MEROKOKJANGAN MEROKOK

PENGOBATAN YANG PENGOBATAN YANG

OPTIMALOPTIMAL

4

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat seranganDipakai saat serangan

Bersifat bronkodilatorBersifat bronkodilator

OBAT PENGONTROL OBAT PENGONTROL ASMAASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID INHALASIINHALASI

❖ Antiinflamasi paling paten

❖ Budesonide

❖ Fluticasone

❖ Beclomethason

TERAPI INHALASITERAPI INHALASI

Kerja langsungKerja langsung

Onset kerja cepatOnset kerja cepat

TERAPI INHALASI

Dosis kecilDosis kecil

Efek samping minimalEfek samping minimal

Mobilisasi lendirMobilisasi lendir

KESALAHAN KESALAHAN PEMAKAIAN INHALASIPEMAKAIAN INHALASI

Koordinasi kurangKoordinasi kurang

KESALAHAN MEMAKAI KESALAHAN MEMAKAI INHALASIINHALASI

Tidak dihirupTidak dihirup

PENGOBATAN ASMA PENGOBATAN ASMA PERSISTEN SEDANGPERSISTEN SEDANG

OBAT PENGONTROL❖ Inhalasi❖ Bronkodilator aksi lama inhalasi/oral atau Teofilin lepas lambat❖ Anti leukotrien

OBAT PELEGABronkodilator aksi singkatInhalasi beta-2 agonis bila perlu, tidakmelebihi 3-4 kali/hari

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN

EKSASERBASI AKUTEKSASERBASI AKUT

5

EKSASERBASI AKUT• Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat• Inhalasi anti kolinergik• Injeksi agonis beta-2 kerja singkat sub

kutan• Injeksi adrenalin sub kutan

EKSASERBASI AKUT• Asma akut sedang dan berat diberikan

kortikosteroid sistemik• Kortikosteroid sistemik :

- Mempercepat penyembuhan- Mencegah kekambuhan- Memperpendek hari rawat

- Mencegah kematian

KONTROL PENGOBATAN KONTROL PENGOBATAN

BERKALABERKALA

6

IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI

PERBURUKAN PERBURUKAN

PENYAKITPENYAKIT

PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU

Evaluasi pengobatanEvaluasi pengobatan

Menentukan prognosisMenentukan prognosis

EVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

MENINGKATKAN KEBUGARAN MENINGKATKAN KEBUGARAN

FISIK DENGAN FISIK DENGAN

LATIHAN/OLAHRAGALATIHAN/OLAHRAGA

7

RENANGRENANG

Tidak ada EIATidak ada EIA

Menguatkan otot napasMenguatkan otot napas

SENAM ASMA DI INDONESIASENAM ASMA DI INDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Mengurangi pemakaian obat

SENAM ASMA DI INDONESIASENAM ASMA DI INDONESIA

Meringankan gejala

Meningkatkan VO2 maks

PENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik

saluran napas Menifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten

Terapi inhalasi sangat dianjurkan Keberhasilan pengobatan ditentukan oleh ~ berat penyakit ~ jenis dan dosis obat ~ kepatuhan penderita

TERIMA KASIHTERIMA KASIH