Assessment of Patients for Orthognathic (Original Profitt)

8/12/2019 Assessment of Patients for Orthognathic (Original Profitt)

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s s e s s m en t o f Pat i en t s for O rthogn ath icSurgeryL Tan yaJ . Ba i ley , Wi l l iam R . Pro f f it , an d Ra ym ond W hi te , Jr

R a p i d a d v a n c e s in o r t h o g n a t h i c s u r g e r y n o w a l l o w t h e c l i n ic ia n t o tr e a ts e v e re d e n t o f ac i a l d e f o r m i t ie s t h a t w e r e o n c e o n l y m a n a g e a b l e b y o r t h o d o n -t ic c a m o u f l a g e . T h e s e c a se s w e r e o f te n c o m p r o m i s e d w i t h u n a c c e p t a b l ef a c ia l e s t h e t ic s a n d u n s t a b l e o c c l u s al r e s u l ts . O v e r t h e p a s t 2 5 y e a r s , t h e r eh a v e b e en n u m e r o u s i m p r o v e m e n t s in t e c h n o l o g y a n d th e s u rg i c al m a n a g e -m e n t o f d e n t o f a c ia l d e f o r m i t ie s . T h e s e p r o g r e s s io n s n o w a l l o w m o r e p r e d i c t-a b l e su r g i c a l o u t c o m e s , w h i c h e n s u r e p a t i e n t s a t i s fa c t io n . N o t a ll p a t i e n t sa r e c a n d i d a t e s fo r s u r g i c a l t r e a t m e n t ; t h e r e f o r e , p a t i e n t a s s e s s m e n t a n ds e le c t io n r e m a i n s p a r a m o u n t in t h e p r o c e s s o f d i a g n o s i n g a n d t r e a t m e n tp l a n n i n g f o r t h i s t y p e o f i r r e v e r s ib l e t r e a t m e n t . T h e i n c l u s io n o f p a t i e n t s i nt h e d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s i n c r e a s e s t h e i r a w a r e n e s s a n d a c c e p t a n c e o ft h e f in a l r e s u l t. T h e p a s t t h r e e d e c a d e s i n d i c a t e a n i n c r e a s e d u s a g e o fo r t h o d o n t i c t r e a t m e n t b y b o t h c h i ld r e n a n d a d u l ts . P a t ie n t d e m o g r a p h i cp r o f i l e s f o r s e v e r e o c c l u s a l a n d f a c i a l c h a r a c t e r i s t ic s a r e p r e s e n t e d i n a ne f f o r t t o u n d e r s t a n d t h e e p i d e m i o l o g i c a l f a c t o r s o f m a l o c c l u s i o n a n d p r e d i c tt h e p o p u l a t i o n s n e e d f o r t h i s s e r v ic e . ( S e m i n O r t h o d 1 9 9 9 ; 5 :2 0 9 - 2 2 2 .) C o p yr i g h t 1 9 99 b y W .B . S a u n d e r s C o m p a n y

r e m e n d o u s a d v a n c e s in t h e a r e a o f o r t h o g -n a t h i c s u r g e r y h a v e o c c u r r e d o v e r th e p a s t

2 5 y e a rs . R a p i d a d v a n c e s i n s u r g i c a l t e c h n o l o g yh a v e m a d e i t p o ss i b le t o s u c c e s s fu l l y t r e a t p a -t ie n ts f o r w h o m o r t h o d o n t i c c a m o u f l a g e w aso n c e t h e o n l y m e t h o d o f tr e a t in g a d e n t o f a c i a ld e f o r m i t y , w h i c h o f t e n r e s u l t e d i n e s t h e t ic a l l yu n a c c e p t a b l e a n d , q u i t e o f t e n , u n s t a b l e r e s u lt s .S e v e r a l f a c t o r s m a y i n d i c a t e t h e n e e d f o r o r t h o g -n a t h i c s u r g e r y . T h e y o f t e n p r e s e n t a s i m p a i r e dm a s t i c a t i o n a n d t e m p r o m a n d i b u l a r p a i n a n dd y s f u n c t i o n , a s w e l l as s u s c e p t i b i l i ty t o c a r i e s a n dp e r i o d o n t a l d is e a se b e c a u s e o f t h e d if f ic u l tym a i n t a i n i n g o r a l h y g i e n e w h e n t e e t h a r e s e v e re l yp r o t r u d e d a n d i r r e g u l a r ) . O n e o f t h e m o s ti m p o r t a n t f a c t o r s t h a t i s o f t e n o v e r l o o k e d i s t h ep s y c h o s o c i a l e f f e c t f r o m t h e u n e s t b e t i c a p p e a r -

From the Departments o f Orthodontics and Oral and M axillofa-cial Surgery, University of North Carolina-Chapel Hi ll Scho ol ofDentistry, Chape l Hill, N C.Address carrespondence to L ThnyaJ. Bailey, DDS , MS, AssociateProfessor; UNC-C hapel Hil l S chool of Dentistry, D epartmen t ofOrthodontics, Chap el Hill, N C 27599-7 450.Copyright 1 999 by W.B. Saunder s Company1073-8746/99/0504-0002510. 00/0

a n c e o f a s e v er e m a l o c c lu s i o n . P r o p e r p a t i e n ts e l e c t i o n r e m a i n s t h e p r i m a r y f a c t o r r e s u l t i n g i ns u c ce s sf u l t re a t m e n t o u t c o m e .

I t is e x t r e m e l y i m p o r t a n t t h a t t h e c l i n ic i a nd o e s n o t o v e r l o o k t h e i m p o r t a n c e o f i n c l u d i n gt h e p a t i e n t a n d p a r e n t s i n t h e t r e a t m e n t -p l a n n i n g p r o c e s s . A c k e r m a n a n d P r o f f i t I sug-g e s t e d t h e c l i n i c ia n is g e n e r a l l y m o r e i n f l u e n c e db y o b j e c t i v e f i n d i n g s i e, t h e p r o b l e m l is t) ,w h e r e a s p a t i e n t s a r e m o r e i n f l u e n c e d b y su b je c -t iv e f i n d i n g s i e , t h e i r p e r c e p t i o n o f t h e i r n e e d sa n d v a l u e s ). T h i s d i c h o t o m y m a k e s e f f e c ti v ec o m m u n i c a t i o n a n e s s e n ti a l to o l w h e n o n e isf a c e d w it h t h e d e c is i o n b e t w e e n o r t h o d o n t i cc a m o u f l a g e o r s u r g i c a l - o r t h o d o n t i c c o r r e c t i o n .T h e m o d e r n c o n c e p t o f p a ti e n t a u t o n o m y v e rs u sp a t e r n a l i s m i n o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t p l a n n i n gs h if ts t h e r o l e o f t h e d o c t o r f r o m t h e s o l ed e c i s io n m a k e r i n t h e t r e a t m e n t - p l a n n i n g p r o -c e ss t o w a r d i n c l u s i o n o f t h e p a t i e n t a s c o - d e c i s io nm a k e r .

T h e p a t i e n t - p a r e n t c o n f e r e n c e s h o u l d i n c lu d et h e f o l lo w i n g t h r e e c o m p o n e n t s : 1 ) a d e s c r i p t i o no f t h e p r o b l e m l is t b y t h e o r t h o d o n t i s t . T h ep a t i e n t s h o u l d h a v e i n p u t o n t h e p r i o r it i z a ti o n

Seminars in Orthodontics, kb/5, N o 4 (D e c e m b e r ) , 1 9 9 9 : p p 2 0 9 -2 2 2 2 0 9


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2 1 0 B a i l e y P r o f fi t a n d W h i t e

o f t h e p r o b l e m l is t, ( 2 ) a r e v i e w o f t h e r i s k /b e n e f i t c o n s i d e r a ti o n s m u s t b e p r e s e n t e d . T h em e r i t s o f e a c h t r e a t m e n t a l t e r n a t i v e s h o u l d b eg i v e n , i n c l u d i n g t h e c o n s i d e r a t i o n o f n o t r e a t -m e n t a s a n o p t io n b e c a u s e m o s t o r t h o d o n t i ct r e a t m e n t i s e l e c t iv e , a n d ( 3 ) c o n s i d e r a t i o n o ft h e p a t i e n t s e x p e c t a t i o n s a n d v a l u e s is o f p a r a -m o u n t i m p o r t a n c e . I n f o r m e d c o n s e n t r e q u ir e sn o t o n l y o b t a i n i n g t h e p a t i e n t s p e r m i s s i o n t ot r e a t a f t e r h a v i n g e x p l a i n e d t h e r i s ks , b u t a l s o ad i a l o g u e b e t w e e n t h e c l i n i c i a n a n d p a t i e n t i nd e c i d i n g o n t h e f i na l t r e a t m e n t p l a n . I t is i m p o r -t a n t t h a t t h e p a t i e n t a n d d o c t o r c o n m m n i c a t eo p e n l y a b o u t t h e d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s be -c a u s e t h e p a t i e n t s p e r c e p t i o n o f t h e p r o b l e m isn o t a l w ay s t h e s a m e a s t h e d o c t o r s u n d e r s t a n d -i n g o f t h e i s s u e . 2

A c k e r m a n a n d P r of fi t 3 f u r t h e r r e c o m m e n dt h a t t h e c l i n i c i a n d o e s n o t i g n o r e t h e l i m i t a t i o n so f t h e s o f t ti s su e s in g u i d i n g t h e t r e a t m e n t -p l a n n i n g p r o c e s s . T h e y s u g g e s t t h e s e s o f t t i ss u ec o n s t r a i n t s i n v o l v e s e v e r a l a r e a s o f c o n c e r n : ( 1)t h e p r e s s u r e s e x e r t e d o n t h e t e e t h b y t h e l i ps ,c h e ek s , a n d t o n g u e a r e a p r i m a r y d e t e r m i n a n to f s ta b il it y , ( 2 ) t h e p e r i o d o n t a l a t t a c h m e n t a p p a -r a t u s is a f u n d a m e n t a l c o n s i d e r a t i o n i n o r a lh e a lt h , ( 3) t h e t e m p r o m a n d i b u l a r m u s c u l a r a n dc o n n e c t i v e t i ss u e c o m p o n e n t s h a v e a m a j o r r o l ei n f u n c t i o n , a n d ( 4) t h e s o f t t i s su e i n t e g u m e n t o ft h e e n t i r e f a ce d e t e r m i n e s e s th e ti c s. C e p h a l o m e t -r i c v a l u e s g u i d i n g t h e p o s i t i o n o f t h e i n c i s o r s a r er e s t r ic t e d b y r a ci a l, e t h n i c , a n d p r e t r e a t m e n tp o s i ti o n s ; t h u s, o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t s h o u l dr e f l e c t t h e a m o u n t o f i nc i s o r c h a n g e t h a t w o u l do c c u r r e l a t iv e t o s t a b il i ty b e c a u s e t h e p r e t r e a t -m e n t p o s i t i o n l i ke l y r e f l e c t s t h e s o f t t i ss u e i n f l u -e n c e s . T h e s e i n v e s t i g a t o r s a l s o s u g g e s t t h a t a n -t e r o p o s t e r i o r e x p a n s i o n o f t h e i n c i so r s by m o r et h a n 2 m m o r t ra n s v e r s e e x p a n s i o n b y m o r e t h a n4 o r 5 m m w i ll li k e ly b e u n s t a b l e . I f m a c r o g l o s s i ae x i s ts , t h e r e i s t h e p o s s i b i l i t y c o n s t r i c t i o n o f t h el o w e r a r c h t o c l o s e s pa c e s w o u l d n o t b e m a i n -t a i n e d .

P r e v i o u s g u i d e l in e s h a v e b e e n p u b l i s h e d o u t -l i n i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e p e r i o d o n -t i u m a n d o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t . 4,5 G i n g i v a l r e c e s -s i o n a n d d e h i s c e n c e o f t h e a l v e o l ar b o n e m a yo c c u r w it h o r t h o d o n t i c e x p a n s i o n w h e n t h ea t t a c h e d g i n g i v a i s t h i n , e s p e c i a l l y w h e n a c c o m -p a n i e d b y p l a q u e a c c u m u l a t i o n a n d i n f l a m m a -t i o n . I f t h e r e i s i n a d e q u a t e a t t a c h e d g i n g iv a ,

g i n gi v a l g r a f t in g o f th e a r e a is r e c o m m e n d e d t oa v o i d r e c e s s i o n .

C o n t r o v e r s y c o n t i n u e s r e g a r d i n g t h e e x a c tp l a c e m e n t o f th e c o n d y l e s w it h in t h e f o ss a e ;h o w e v e r, i t is g e n e r a l l y a g r e e d t h a t t r e a t m e n tt h a t d i s p l a c e s t h e c o n d y l e s m o r e t h a n a s m a l ld i s t a n c e f r o m t h e i r m o s t r e la x e d r e t r u d e d p o s i-t i o n i n c r e a s e s t h e p o t e n t i a l f o r r e l a p s e t o w a r d am o r e c o m f o r t a b l e l o c a t i o n . 6,7

T h e n u m b e r o f p o t e n t i a l s u r g i c a l -o r t h o d o n t icp a t i e n t s h a s b e e n e l u si v e . T h e f o c u s o f t h er e m a i n i n g d i s c u s s i o n p r o v i d e s g u i d e l i n e s t o t h el im i t s o f o r t h o d o n t i c t h e r a p y a n d t h e r e f o r e t h ei n d i c a t i o n s f o r o r t h o g n a t h i c s u r g e r y , a s p r e c i s e l ya s p o s s i b l e , w i t h e s t i m a t e s o n h o w m a n y p a t i e n t si n th e U S p o p u l a t i o n w o u l d r e q u i r e s u r g i c alt r e a t m e n t b a s e d o n t h e s e g u i d e l in e s .

I n d i c a t i o n s f o r S u r g i c a l O r t h o d o n t i cT r e a t m e n tI f t h e p a t i e n t h a s a m a l o c c l u s i o n w i t h a g o o ds k e l e t a l j a w r e l a t i o n s h i p , o r t h o d o n t i c t o o t h m o v e -m e n t a l o n e i s u s u a l l y s u f f i c ie n t t o c o r r e c t ac r o w d e d a n d i r r e g u l a r d e nt i t io n . A c k e r m a n a n dP r o f f i t ~ c l e a r l y d e l i n e a t e d t h e e s t h e t i c g u i d e l i n e st h a t s h o u l d b e u s e d w h e n e v a l u a t i n g th e s o f tt i s s u e i n t e g u m e n t . T h e s e i n v e s t i g a t o r s s u g g e s t :1. P r o t r a c t i o n o f t h e i n c i s o r s w o u l d b e p r e f e r -

a b l e i n a p a t i e n t w i t h a l a r g e n o s e o r c h i n ,p r o v i d i n g t h e r e w o u l d n o t b e e x c e ss i ve d e e p -e n i n g o f th e m e n t o l a b i a l f o ld .

2 . O r t h o d o n t i c s a l o n e c a n r a r e l y c o r r e c t s e v e r em i d f a c e d e f i c i e n c y o r m a n d i b u l a r p r o g n a -t h i s m b e c a u s e t h e s e t w o c o n d i t i o n s o f t e n a r ea c c o m p a n i e d b y u n e s t h e t i c l i p p o s i t io n a n dn e c k f o r m .

3. M o d e r a t e a m o u n t s o f m a n d i b u l a r d e f i c ie n c ya r e o f t e n a c c e p t a b l e t o p a t i e n t s , a l t h o u g h t h eo r t h o d o n t is t m i g h t p r e f e r m o r e p r o m i n e n c eo f t h e l o w e r f a c e .

4 . M a x i l l a r y i n c i s o r s s h o u l d n e v e r b e r e t r a c t e dt o th e p o i n t t h a t t h e i n c l i n a ti o n o f t h e u p p e rl i p b e c o m e s n e g a t i v e t o a t r u e v e r t i c a l li n e .

5 . P r o t r u s i o n o f t h e i n c i s o r s i s e x c e s s i v e a n du n e s t h e t i c i f t h e p r o t r u d i n g t e e t h c a u s e l ips e p a r a t i o n g r e a t e r t h a n 4 m m a t r e s t a n d l i ps t r a i n t o g a i n l i p s e a l c r e a t e s a n i l l - d e f i n e dm e n t o l a b i a l s u l c u s , a n d o r t h o d o n t i c r e t r a c -t i o n o f t h e p r o t r u d i n g i n c i s o r s i s i n d i c a t e d .


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Assessment of Orthognathic Surgery Patien ts 2

6 . O v e r r e t r a c t i o n o f th e m a x i l l a r y i n c is o r s o f t e nt il ts t h e o e c l u s a l p l a n e d o w n a n t e r i o r l y , c r e a t -i n g a n e x c e s s i v e d is p l a y o f g i n g iv a , w h i c h i sc o n s i d e r e d u n e s t h e t i c . P a t i e n t s d o n o t m i n di f o n l y m o d e r a t e a m o u n t s o f g i n gi v a s h o w o ns m i l e .

7 . W h e n t h e l o w e r li p is t r a p p e d u n d e r t h em a x i l l a r y i n c i s o r s ( a s i n c a s e s o f e x c e s s i v eo v e r je t ) o r w h e n t h e m a n d i b u l a r i n c i s o rs h a v eb e e n e x c es s iv e ly p r o c l i n e d ( a s i n c a m o u f l a g eo f s k e l e t a l C la s s I I m a l o c c l u s i o n s ) , t h e r e s u l t-i n g l i p p o s i t i o n i s u n a c c e p t a b l e .

8. L a c k o f a v e r m i l i o n b o r d e r ( w h i c h o f t e nr e s u l t s f r o m a c o n c a v e p r o f i l e w i th t h i n n i n go f t h e u p p e r l i p ) is n o t d e s i r a b l e . T o o t hm o v e m e n t t h a t p ro c l i n e s t h e i n c i so r w o u l dc r e a t e a n e s t h e t i c a ll y f u l l e r l ip .9 . E x t r e m e b i l a b i a l p r o t r u s i o n i s g e n e r a l l y p e r -c e i v e d a s u n a c c e p t a b l e , r e g a r d l e s s o f r a c i a l o re t h n i c g r o u p .M o s t c l i n i c i a n s a g r e e t h e b a s i c i n d i c a t i o n f o r

s u r g i c a l - o r t h o d o n ti c t r e a t m e n t is a s ke l e ta l p r o b -l e m o f s u c h s e v e ri ty t ha t a c c e p t a b l e c o r r e c t i o n isn o t p o s s i b le w i th o r t h o d o n t i c s a l o n e . M e r e l yc o r r e c t i n g t h e d e n t a l m a l o c c l u s i o n d o e s n o ta d e q u a t e l y a d d r e s s t h e p r o b l e m ; t h e g o a l s o ft r e a t m e n t m u s t i n c l u d e g o o d f a c i a l e s th e t ic s , a sw e l l as s t a bi l it y i n t h e u l t i m a t e p o s i t i o n s o f t h ed e n t i t i o n a n d ja w s . W i t h t h i s i n m i n d , t h e c l i n i-c i a n s r e s p o n s i b i l i t y t o t h e p o t e n t i a l o r t h o g -n a t h i c p a t i e n t is t o o f f e r a t r e a t m e n t p l a n t h a tw i ll a c c o m p l i s h b o t h d e s i r a b l e e s t h e t i c a n d s t a b l er e su l ts . W h e n a j a w d i s c r e p a n c y a c c o m p a n i e s as e v e re m a l o c c l u s i o n , t h e r e a r e t h r e e b r o a d p o s si -b i li t ie s f o r c o r r e c t i o n : ( 1) g r o w t h m o d i f i c a t i o n ,( 2) c a m o u f l a g e ( o r t h o d o n t i c p o s i t i o n i n g o f t h et e e t h t o c o m p e n s a t e f o r t h e j a w d i s c r e p a n c y ) , o r( 3) o r t h o g n a t h i c s u r g e r y in c o n j u n c t i o n w i t ho r t h o d o n t i c s t o r e p o s i t i o n t h e j a w s a n d / o r d e n -t o a l v e o la r s e g m e n t s .

P r o ff i t a n d A c k e r m a n 8 i n t r o d u c e d t h e c o n -c e p t o f t h e e n v e l o p e o f d is c r e p a n c y t o g r a p h i -c a ll y i l lu s t ra t e h o w m u c h c h a n g e c a n b e p r o -d u c e d b y v a r i o u s t y p e s o f t r e a t m e n t ( F i g 1) . T h i sd i a g r a m h e l p s s i m p l if y t h e r e l a t i o n s h i p o f t h et h r e e b a s i c t r e a t m e n t p o s s i b i l i t i e s f o r s k e l e t a ld i s c r e p a n c i e s . T h e i n n e r c i r cl e , o r e n v e l o p e ,r e p r e s e n t s t h e l i m i t a ti o n s o f c a m o u f l a g e t r ea t -m e n t i n v o l v in g o n ly o r th o d o n t i c s ; t h e m i d d l ee n v e l o p e i l l u st r a te s t h e l im i t s o f c o m b i n e d o r t h -o d o n t i c t r e a t m e n t a n d g r o w t h m o d i f i c a t i o n ; a n d

i~\\\ \ ~ \ \\I

I J

/ i

i g u r e 1 . T h e en v e lo p es o f d i scr ep an cy , sh o w in g th ea m o u n t o f c h a n g e i n t h e a n t e r o p o s t e r i o r a n d v e r t ic a lp l a n e s o f sp a c e t h a t c o u l d b e e x p e c t e d f r o m o r t h o d o n -t ic t o o t h m o v e m e n t a l o n e ( t h e i n n e r e n v e l o p e ) , o r th -o d o n t i c t o o t h m o v e m e n t c o m b i n e d w i t h gr o w t h m o d i -f i ca t i o n ( t h e m id d le en v e lo p e ) , an d o r th o g n a th i csu rg e ry ( t h e o u t e r en v e lo p e ) . T h e p o ss ib i l i t i e s o ft r ea tm en t a r e n o t sy m m et r i c w i th r eg a rd t o t h e t h r eep l an es o f sp ace . F o r ex am p le , t r ea tm en t fo r g ro w thm o d i f i ca t i o n i s m o re e f f ec ti v e i n m an d ib u la r d e f i -c i en cy th an i n m an d ib u la r ex cess. (R ep r in t ed w i thp e rm is s io n f ro m P ro f f it W R , A ck e rm a n JL : D iag n o s i san d t r e a tm en t p l an n in g , i n G r ab e r T M , Sw a in B F[ed s ] : C u r ren t C o n cep t s an d T ech n iq u es , ch ap 1 ,Philadelphia, PA, CV Mosby, 1982.)t h e o u t e r e n v e l o p e s h o w s t h e l i m i t s o f s u r g i c a lc o r r e c t i o n .

G r o w t h m o d i f i c a t i o n , g e n e r a l l y r e f e r r e d t o a sd e n t o f a c i a l o r t h o p e d i c s , is th e m o s t d e s i r a b lea p p r o a c h t o a s e v e r e s k e le t a l p r o b l e m w h e n t h e


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2 1 2 B a i le y P r o j fi t a n d W h i t e

p o t e n t i a l f o r f u r t h e r g r o w t h e x i st s. A l t h o u g h t h ep a t t e r n o f g r o w t h c a n b e f a v o r a b ly m o d i f i e d f o rs o m e p a t i e nt s , t h e c a p a c i t y f o r m a j o r i n c r e m e n t si n g r o w t h i s r a t h e r l i m i t e d . T h e v a r i a t i o n i nr e s p o n s e o f i n d i v i d u a l p a t i e n t s , h o w e v e r , su g -g e st s g r o w t h m o d i f i c a t i o n s h o u l d b e a t t e m p t e di n p r e a d o l e s c e n t p a t ie n t s , a n d p a r e n t s s h o u l d b ew a r n e d t h a t i t m i g h t n o t s u c c e e d .

W h e n a m o d e r a t e s k e l e ta l d i s c r e p a n c y e xi s tsa n d t h e r e i s n o p o t e n t i a l f o r f u r t h e r g r o w t h ( o r ifm o r e c h a n g e i s r e q u i r e d t h a n c a n b e a c c o m -p l i s h e d t h r o u g h g r o w t h m o d i f i c a t i o n a l o n e ) ,o r t h o d o n t i c c a m o u f l a g e s h o u l d b e c o n s i d e r e d .T h e t e e t h a r e r e p o s i t i o n e d t o e s t a b l i s h n o r m a lo v e r j e t a n d o v e r b i t e in a n e f f o r t t o c o m p e n s a t ef o r t h e j a w d i s c r e p a n c y. I n a m o d e r a t e s k e l et a lC l as s I I m a l o c c l u s i o n i n v o lv i n g m a n d i b u l a r d e fi -c i e nc y , t h e m a x i l l a r y i n c i s o rs c a n b e r e t r a c t e da n d t h e m a n d i b u l a r i n c i so r s p r o c l i n e d t o e st a b -l i sh o v e r j e t . E x t r a c t i o n o f s o m e t e e t h w i l l u s u a l l yb e r e q u i r e d s o t h a t e n o u g h s p a c e in t h e a r c h c a nb e c r e a t e d t o a ll o w s i g n if i c a n t m o v e m e n t o fo t h e r t e e t h . S u c h t r e a t m e n t c a n n o t b e c o n s i d -e r e d s u c c e s s f u l i f i t r e s u l t s i n a r e a s o n a b l e d e n t a lo c c l u s i o n a t t h e e x p e n s e o f f a c i a l e s t h e t ic s . I na d d i t i o n , t h e r e a r e l i m i t s t o h o w fa r t h e p e r i o d o n -t i u m w ill a c c o m m o d a t e t h e d i s p l a c e m e n t o ft e e t h f r o m t h e i r n o r m a l p o s i t io n s . C o n s i d e r -a t i o n o f c a m o u f l a g e r e q u i r e s c a r e f u l e x a m i n a -t i o n f o r t h e p a t i e n t ' s u l t i m a t e f a c i a l e s t h e t i c s a n do cc lu sa l s t ab i l i t y .

T h e f i na l t r e a t m e n t o p t i o n f o r a s ev e r e sk e l-e t a l d i s c r e p a n c y i s o r t h o g n a t h i c s u r ge r y . O n c eg r o w t h h a s c ea s e d , s u r g e r y b e c o m e s t h e o n l ym e a n s o f c o r r e c t i n g a s e v e r e j a w d i s c re p a n c y .A l t h o u g h s u r g e r y m a y al lo w g r e a t e r c h a n g e s ,t h e r e a r e s t il l l i m i t a t i o n s t o t h e s u r g i c a l o p t i o n s ,d e p e n d i n g o n t h e t y pe o f p r o b l e m a n d d i r e c t io no f d e s i re d j a w m o v e m e n t , a n d c e r t ai n p r o b l e m sa r e m o r e r e c e p t i v e t o s u r g i c a l c o r r e c t i o n t h a no t h e r s . W h e n d e n t a l c o m p e n s a t i o n i s p r e s e n t ,e i t h e r n a t u r a l l y o r p r e v i o u s ly p r o d u c e d b y o r th -o d o n t i c t r e a t m e n t , t h e s e d e n t a l p o s i t i o n s m u s tb e r e v e r s e d b e f o r e s u r g i c a l r e p o s i t i o n i n g o f t h ej a w s. T h e g r e a t e r t h e d e n t a l c o m p e n s a t i o n , t h es m a l l e r th e m a g n i t u d e o f j a w m o v e m e n t t h es u r g e o n h a s t o c o r r e c t t h e s k e l e t a l d i s c r e p a n c y .T h e t e r m r e v e r s e o r t h o d o n t i c s i s o f t e n u s e d i nr e f e r e n c e t o th e d e l i b e r a te m o v e m e n t o f te e t h i na d i r e c t i o n t h a t a p p e a r s t o m a k e t h e o c c l u s i o nw o r s e i ni ti a ll y w h e n p r e p a r i n g t h e d e n t i t i o n f o ro r t h o g n a t h i c s u r g er y . W h e n d e n t a l c o m p e n s a -

t i o n s e x i st , t h e y l i m i t t h e d i s t a n c e t h e j a w s c a n b er e p o s i t i o n e d t o a c h i e v e a d e s i r a b l e e s t h e t i c r e -s ul t. G r e a t e r c h a n g e c a n b e e x p e c t e d w h e nt r e a t i n g a c h i l d ( w h o m o s t li k e l y h a s s o m er e m a i n i n g p o t e n t i a l f o r gr o w t h ) w i t h o r t h o d o n -t ic to o t h m o v e m e n t p l u s g r o w t h m o d i f i c a t i o nt h a n f o r a n a d u l t w i t h c a m o u f l a g e o r t h o d o n t i c sa l o n e . C o n s e q u e n t l y , g i v e n t h e s a m e s e v e r it y o fs k e l e t a l d e f o r m i t i e s i n b o t h a c h i l d a n d a n a d u l t ,o r t h o d o n t i c s a l o n e i n t h e c hi l d m a y p r o d u c e ad e s i r a b l e r e s u l t , w h e r e a s t h e a d u l t w o u l d n o t b em a n a g e a b l e w i t h o u t a s u r g i c a l o p t i o n . O n e a n -s w e r t o t h e q u e s t io n o f W h e n i s a p r o b l e m t o os e v e re f o r o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t o n l y? is W h e nt h e c o m b i n a t i o n o f t o o t h m o v e m e n t a n d g r o w t hm o d i f i c a t i o n d o e s n o t h a v e t h e p o t e n t i a l t ob r i n g t he p a t i e n t t o n o r m a l o c c l u s i o n . I n ag r o w i n g c h i l d , a m a l o c c l u s i o n t h a t c a n n o t b ec o r r e c t e d b y o r t h o d o n t i c s i n a d d i t i o n t o gr o w t hm o d i f i c a t i o n i s se v e r e e n o u g h t h a t i t m e r i t sc o n s i d e r a t i o n o f a s u r g i c a l p l a n . I n t h e n o n g r o w -i n g p a t i e n t , i f t h e m a l o c c l u s i o n i s t o o s e v e r e t ob e t r e a t e d w it h c a m o u f l a g e o r t h o d o n t i c t o o t hm o v e m e n t , t h e n a su r g ic a l t r e a t m e n t p l a n s h o u l db e i m p l e m e n t e d t o o b t a i n a r e a s o n a b l e r e s u l t .T h e e n v e l o p e o f d i s c r e p a n c y i s b a s e d o n o c c lu s a lc o n s i d e r a t i o n s , a n d e s t h e t i c l i m i ts a pp l y . M e r e l yo b t a i n i n g a n i d e a l oc c l u s i o n a t t h e e x p e n s e o fc o m p r o m i s e d f a c ia l es t h e ti c s d o e s n o t c o n s t i t u t ea su c c e ss f u l t r e a t m e n t o u t c o m e .P r o f f i t e t a l 9 h a v e p r o v i d e d s o m e g u i d e l i n e sf o r p r e d i c t i n g s u c c es s f ul o u t c o m e w h e n t h ec h o i c e b e t w e e n s u r gi c a l v e r s us o r t h o d o n t i c c o r -r e c t i o n e x i st s f o r a n a d o l e s c e n t b e y o n d t h ea d o l e s c e n t g r o w t h s p u r t ( a n d t h e r e f o r e n o l o n g e ra p r i m e c a n d i d a t e f o r g ro w t h m o d i f i c a t i o n ) .T h e y c o m p a r e d 4 0 p a t ie n t s s u c c e s sf u ll y t r e a t e dw i t h o r t h o g n a t h i c s u r g e r y f o r c o r r e c t i o n o f C la s sI I m a l o c c l u s i o n w i t h 4 0 p a t i e n t s s u c c e s s fu l l yt r e a t e d w i t h o r t h o d o n t i c s a l o n e . T h e r e w e r e 2 1p a t ie n t s w h o s e o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t h a d b e e nd e t e r m i n e d t o be u n s u c c e s s f ul i n c l u d e d a s at h i r d g r o u p i n t h e s t u d y . T h e s u c c e s s f u l t r e a t -m e n t i n s u r g ic a l p a t i e n t s r e s u lt e d f r o m m a n d i b u -l a r a d v a n c e m e n t i n t w o th i r d s o f t h e g r o u p ; t h eo t h e r o n e t h i r d h a d v e r ti c a l r e p o s i t i o n i n g o f t h em a x i l l a , e i t h e r a l o n e o r i n c o m b i n a t i o n w i t hm a n d i b u l a r s u r ge r y . R e t r a c t io n o f t h e m a x i l l a r yi n c is o r s a n d p r o t r a c t i o n o f th e m a n d i b u l a r i nc i -s o r s a c h i e v e d t h e s u c c e s s f u l o u t c o m e i n t h eo r t h o d o n t i c - o n l y g r o u p . T h i s g r o u p o f p a t i e n t sa l so e x p e r i e n c e d a s i gn i f ic a n t a m o u n t o f v e r ti c a l


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Assessment of Orthognathic Surgery Patients 2 3

g r o w t h , w i t h 40 % h a v i n g a n t e r o p o s t e r i o r g r o w t hg r e a t e r t h a n 2 m m .

T h e i m p o r t a n t c l i n ic a l q u e s t i o n a n s w e r e d f r o mt h is s t u d y w a s th e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e u n s u c -c e s sf u ll y t r e a t e d o r t h o d o n t i c g r o u p a n d t h e o t h e rt w o s u c c e s s fu l l y t r e a t e d g r o u p s . S u r p r is i n g ly , t h eu n s u c c e s s f u l l y t r e a t e d o r t h o d o n t i c g r o u p h a ds i m i l a r c h a n g e s d u r i n g t r e a t m e n t t o th e s u c c es s -f u l g ro u p . T h e m a j o r d i f f e r e n c e w a s th e y h a dg r e a t e r o v e r j et , m o r e s e v e r e m a n d i b u l a r d e fi -c i e n c y , a n d g r e a t e r a n t e r i o r f a c e h e i g h t i n i t i a l l y .T h e c o n c l u s i o n w a s a s a ti s f a c to r y o r t h o d o n t i co u t c o m e i s u n li k el y , a n d t h e r e f o r e s u r g e r y i s li k e lyt o b e n e e d e d f o r C la s s I I a d o l e sc e n t s b e y o n d t h eg r o w t h s p u r t w h e n t h e r e i s o v e r j e t g r e a t e r t h a n1 0 m m . S u c c e s sf u l o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t i s l es sl ik e ly w h e n e x c e ss i ve o v e r j e t is a c c o m p a n i e d b ya n y o f t h e s e f i n d in g s : ( 1 ) t h e p o g o n i o n t on a s i o n - p e r p e n d i c u l a r d i s t a n c e i s g r e a t e r t h a n 1 8m m , ( 2) m a n d i b u l a r b o d y l e n g t h i s l es s t h a n 7 0m m , o r ( 3) f a c e h e i g h t i s g r e a t e r t h a n 1 25 r a m .

T r e a t m e n t O p t i o n s a nd O u t c o m e sT h e f o l lo w i n g c a s e r e p o r t i l lu s t ra t e s s o m e o f t h et r e a t m e n t o p t i o n s p r e v i o us l y d is c u s se d .

ase Rep ortT h i s 9 - y e a r , 1 - m o n t h - o l d b o y ( F i g 2 A - E ) p r e -s e n t e d i n t h e m i x e d d e n t i t i o n w i t h a c h i e fc o m p l a i n t o f I h a v e a n o v e r b i t e . T h e p a t i e n t ' sm e d i c a l h i s t o r y i n d i c a t e d h e h a d b e e n h o s p i ta l -i z e d a s a t o d d l e r t o h a v e t u b e s p l a c e d f o r r e -p e a t e d e a r i n f ec t i o ns . H e h a d b e e n d i a g n o s e dw i t h a t t e n t i o n d e f i c i t d i s o r d e r b u t w a s n o t p r e s -e n t iy t a ki n g m e d i c a t i o n . T h e m o t i v a t i o n f o rt r e a t m e n t w a s pr i m a r i l y e x te r n a l , f r o m t h em o t h e r . T h e p a t i e n t i nd i c a te d s o m e a p p r e h e n -s i on , w i th a l a c k o f d e s i r e f o r w e a r i n g o r t h o d o n -t ic a p p l i a n c e s , b u t w o u l d d o s o i f i t w o u l d g i v eh i m s t r a i g h t t e e t h . N o s e c o n d a r y s e x c h a r a c t e r -i st ic s w e r e e v i d e n t . P r e v i o u s d e n t a l c a r e h a db e e n r e g u l a r , a n d a n o r a l e x a m i n a t i o n i n d i c a t e df a i r o r a l h y g i e n e , w i t h l o c a l i z e d g i n g i v i t i s a n dm i n i m u m p l a q u e a c c u m u l a t i o n .

T h e p a t i e n t ' s C l as s I I s k el e ta l a n d d e n t a lm a l o c c l u s i o n i n v o l v e d m a n d i b u l a r d e f i c i e n c y .T h e p a t i e n t h a d a n o v e r ] e t o f 7 r a m . S p a c ea n al ys is i n d i c a t e d a n a d e q u a t e a m o u n t o f s pa c et o a c c o m m o d a t e a l l t h e p e r m a n e n t t e et h . T h ep a t i e n t w a s o f f e r e d a t w o - p h a s e t r e a t m e n t p l a n ,w i t h p h a s e 1 i n v o l v i n g g r o w t h m o d i f i c a t i o n w i t h

a b i o n a t o r fu n c t i o n a l a p p l i a n c e . C o m p r e h e n s i v eo r t h o d o n t i c s w i t h f i xe d a p p l i a n c e s w o u l d f o ll o wt h is p h a s e o f t r e a t m e n t , w i t h t h e t i m i n g d e p e n -d e n t o n t h e e r u p t i o n p a t t e r n .

T h e p a t i e n t w a s n o t v e r y c o m p l i a n t , a n d a f t e r1 5 m o n t h s ( F ig 3A - E) , t h e m o l a r s h a d b e e nc o r r e c t e d t o a C l a s s I r e l a t i o n s h i p , b u t t h eo v e r j e t w a s r e d u c e d b y o n l y 1 m m . T h e r e h a db e e n s o m e h o r i z o n t a l g r o w t h ; h o w e ve r , m o s t o ft h e g r o w t h d u r i n g t h is p e r i o d w a s in a v e r t i c a ld i r e c t i o n . I t w a s d e c i d e d a t t h i s p o i n t t o d i s c o n -t i n u e t h e f u n c t i o n a l a p p l i a n c e a n d w a i t f o r t h ee r u p t i o n o f m o r e t e e t h b e f o r e i n i ti a t in g p h a s e 2t r e a t m e n t .

T w e n t y- t w o m o n t h s p a s s e d b e f o r e a s e c o n dp h a s e o f t r e a t m e n t w a s r e c o m m e n d e d ( Fig 4A -E ) . A t th i s t i m e , t h e p a t i e n t w a s a l s o p r e s c r i b e d ah i g h p u l l h e a d g e a r a n d a lo w e r li n g u a l h o l d i n ga r c h as m o r e p e r m a n e n t t e e t h c o n t i n u e d t oe r u p t . C o m p l e t e f i x e d a p p l i a n c e s w e r e b o n d e d1 1 m o n t h s l a t e r , a n d c o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n tc o n t i n u e d f o r a n a d d i t i o n a l 1 4 m o n t h s b e f o r e i tw a s d e t e r m i n e d n o a d d i t i o n a l g r o w t h w o u l do c c u r t o a s si s t i n t h e c o r r e c t i o n o f t h e p a t i e n t ' sm a n d i b u l a r d e f ic i e nc y .

A n o r t h o g n a t h i c s u r g i c a l t r e a t m e n t p l a n i n -v o l v i n g a b i l a t e r a l s a g i t t a l s p l i t o s t e o t o m y t oa d v a n c e t h e m a n d i b l e , w i t h a lo w e r b o r d e ro s t e o t o m y f o r i m p r o v e d p o g o n i o n p r o je c t io n ,w a s r e c o m m e n d e d . E x t r a ct i o n o f t h e m a n d i b u -l a r f ir s t b i c u s p i d s w a s r e q u i r e d t o r e t r a c t t h em a n d i b u l a r i nc i so r s a n d m a x i m i z e t h e a m o u n to f s u rg i c a l a d v a n c e m e n t . T w e l ve m o n t h s l a te r ,t h e p a t i e n t e l e c t e d t o a c c e p t t h i s r e c o m m e n d a -t i o n . F i g u r e 5 A - E i n c l u d e s t h e p r e s u r g i c a l p h o t o -g r a p h s o f th i s p a ti e n t . S i x m o n t h s a f t e r t h em a n d i b u l a r s u r g e r y , t h e p a t i e n t w a s d e b a n d e d( F ig 6 A - E ). A l t h o u g h t h e o c c l u s i o n w a s s l i gh t l yl e ss t h a n i d e a l , t h e d e c i s i o n t o d e b a n d e a r l y w a sm a d e b e c a u s e o f th e e x t e n d e d l e n g t h o f t r ea t -m e n t t i m e a n d f o r m e d i c a l r e a s o ns .

P h a s e 1 t r e a t m e n t t i m e w a s 1 5 m o n t h s , a n dp h a s e 2 t r e a t m e n t l a s t e d 2 5 m o n t h s . T h e t o t a lt r e a t m e n t t i m e w as e x t e n d e d b e y o n d t h e a v e r a g eb e c a u s e t h e d e n t a l d e v e l o p m e n t a f t e r p h a s e 1t r e a t m e n t r e q u i r e d a t r a ns i t i o n b e t w e e n t h em i x e d d e n t i t io n a n d p e r m a n e n t d e n t i t io n b e -f o r e t h e p l a c e m e n t o f f i x e d a p p l i a n c e s . T h ec e p h a l o m e t r i c t r a c in g s f r o m ( 1) i n i ti a l t o e n d o fp h a s e 1 ( F i g 7 A ) , ( 2 ) e n d o f p h a s e 1 t o p r e s u r g e r y( F ig 7B ) , ( 3 ) p r e s u r g e r y t o i m m e d i a t e p o s t s u r g e r y( F ig 7 C ) , a n d ( 4 ) p o s t s u r g e r y t o f in a l ( F i g 7D ) .


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214 Bailey Proffit and White

Figure 2. Patient R.M., aged 9 years 1 month, beforetreatm ent. His chie f com plai nt was excess overjet A, B).Further growth was considered possible. Examinationof the profile shows obvious mandibular deficiency.Patient R.M., intraoral views. He has a Class lI, Division1 malocc lusion C, D, E).


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igure 3. Fac ia l pho tog raph s of R.M. aged 10 years 3mo n th s ) a f t e r 1 5 mo n th s o f f u n c t io n a l a p p l i a n c e b io -na tor ) t r ea tm ent . M andi bula r def ic iency was not s ign if i-c a n t ly imp r o v e d A , B) . I n t r a o r a l p h o to g r a p h s o f R .M .a f t e r 1 5 mo n th s o f f u n c t io n a l a p p l i a n c e t r e a tm e n ts h o w i n g i m p r o v e m e n t o f t h e m o l a r r e l a t i o n s h i pC, D, E) .


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21 6 Bailey Proffit and White

Figur e 4. Facial photo grap hs of R.M. aged 12 years 1month) 22 months after cessation of the functionalappliance A, B). At this time, the patient beganhighpull headgear therapy with a lower lingual holdingarch for a period of 11 months before it was dete rmine dthere was no fllrther growth potential. Tooth er uptiondid not allow for placement of complete fixed appli-ances until the age of 14.3 years, at which time he wasoffered an orth ognathic surgical treatment plan, whichhe declined. Intraoral photographs of R.M. beforeheadgear therapy with a lower lingual arch. He was notvery comp lian t with head gear the rapy C, D, E).


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ssessment of Orthognathic Surgery Patients 217

Fig ure S. Pres urgical photos o f R.M., aged 15 years 11mon ths A, B). After 12 mont hs of compl ete fixedorthodontic appliances, he elected to have a bilateralsagittal split osteotomy to advance the mand ible , with alower border osteotomy to improve chin projection.Presurgical intraor al phot ogra phs of R.M C, D, E).Mandibular first bicuspids have been extracted to re-tract the mandi bula r incisors and maximize the amou ntof advancement. This would also help preve nt mucogin-gival problems from developing because the patientalso had r educed attached gingiva aro und the loweranterio r teeth.


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2 1 8 Bailey Proffit a nd Whit e

F ig u r e 6 . P o s t t r e a tme n t f a c ia l p h o to g r a p h s o f R . M .wi th imp r o v e d f a cia l b a la n c e A , B) . P o s t t r e a tme n tocc lusa l r e la t ionsh ips with idea l ovmje t and overb i teC, D, E) . Molar r e la t ionsh ip is Class I I1 because ofe x t r a c t io n o f m a n d ib u la r f i rs t b i cu s p id s .


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.......~... . . . ~ ~

~'. ,

igure 7. Superimposition tracings for R.M . showing skeletal changes from initial to after 15 mon ths o ffunctional appliance therapy (solid line, initial; bro ke n line, 15 mo nths) (A ). En d of phase 1 (functionalappliance) to imm ediately presurg ery (solid l ine, 15 months; broke n l ine, presurgery) (B ). Presurgery toimm ediately postsurgery (solid line, presurgery; br ok en line, postsurgery) (C). Postsurgery to final (solid line,postsurgery; broken line, final) (D). The radiographs were all taken in natural head position.

T h e o r t h o g n a t h i c s u r g i c a l o p t i o n p r o v i d e di m p r o v e d e s t h e ti c s a n d f u n c t i o n , a n d t h e p a t i e n te x p r e s s e d p le a s u r e a t t h e d e s i r e d o u t c o m e . T h ee s t he t ic i m p r o v e m e n t w a s th e r e s u lt o f m o r ef o r w a r d p r o j e c t i o n o f t h e l o w e r a n t e r i o r p a r t o ft h e f a c e w h i c h p r o v i d e d i m p r o v e d f a c ia l b a la n c e .

N u m b e r o f P a t i e n ts W i t h P o te n t i a l N e e df o r O r t h o g n a t h i c S u r g e r yPrev i ous i nves t i ga t i ons have c i t ed t he d i f f i cu l t ye s t i m a t i n g t h e p r e v a l e n c e o f s e v e re s k e l e ta l m a l -o c c l u s i o n s r e q u i r i n g o r t h o g n a t h i c s u r g e r y f o r


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2 2 0 B ai l e y , P ro f f i t , and W hi t e

c o r r e c t i o n o f a d e n t o f a c i a l d e f o r m i t y . 1 I n t h ee x i s ti n g l i te r a t u r e o f t h e e p i d e m i o l o g y o f m a l o c -c l u si o n , t h e r e a r e v e r y f e w d a ta t h a t r e p o r t o nf a c i a l c h a r a c t e r i s t i c s o r s k e l e t a l d i s c r e p a n c i e s .S u m m a r i e s o f th e e x i s t i n g l i t e r a t u r e h a v e e x t r a p o -l a t e d t h e p r e v a l e n c e o f d e n t o f a c i a l d e f o r m i -t ie s . 1,11 M o s t p u b l i c a t i o n s d e s c r i b e m a l o c c l u s i o np r e v a l e n c e f o r a d o l e s c e n t s , 12 a n d o n l y r e c e n t l yh a s i n f o r m a t i o n r e la t iv e t o t h e a d u l t p o p u l a t i o nb e c o m e a v a i l a b l e . T h e N a t i o n a l H e a l t h a n d N u -t r it i o n E s t i m a t e s S tu d y ( N - H a n e s I I I ) c o n d u c t e db y t h e U S N a t i o n a l C e n t e r f o r H e a l t h S t a t is t ic sd e s c r i b e s o c c l u s a l t r a i t s f o r a w i d e r a g e r a n g e( a g e 8 t o 5 0 ye ar s) .1 3,1 4 B e c a u s e t h e m a j o r i t y o fp a t i e n t s w h o a r e c a n d i d a t e s f o r o r t h o g n a t h i cs u r g e r y a r e a d u l t s w i t h n o r e m a i n i n g g r o w t hp o t e n t i a l , t h e s e s t a ti s ti c s s h o u l d b e r e a d i l y a va i l-a b l e b e c a u s e o f t h e i n c r e a s e d u s a g e o f o r t h o d o n -t ic t r e a t m e n t b y b o t h c h i l d r e n a n d a d u l t s d u r i n gt h e p a s t t h r e e d e c a d e s .

P r o ff i t e t a P 4 s u m m a r i z e d t h e m o s t r e c e n td a t a a v a i l a b l e o n o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s , a s s u m -i n g t h e m o s t s e v e r e c h a r a c te r i s ti c s a c c o m p a n y a nu n d e r l y i n g s k e l e t a l d i s c r e p a n c y . U s i n g t h e s e d a t at o e s ti m a t e t h e p o t e n t i a l n u m b e r o f p a t i e n t sr e q u i r i n g o r t h o g n a t h i c s u r g e r y r e q u ir e s s o m ef u r t h e r a s s u m p t i o n s a b o u t p r o b l e m s ev e ri ty .

E a r l i e r r e p o r t s s u g g e s t t h e c o n d i t i o n f o r w h i c hp a t i e n t s a r e m o s t l i k e l y t o p r e s e n t f o r o r t h o g -n a t h i c s u r g i c a l e v a l u a t i o n i s m a n d i b u l a r d e f t -c i e nc y . 15 T h e p r e s e n c e o f s e v e r e o v e r j e t i s h i g h l yc o r r e l a t e d w i t h a C l a ss I I m a l o c c l u s i o n , w h i c h i ss u g g e s t i v e o f m a n d i b u l a r d e f i c i e n c y . 9,16

I t a p p e a r s s e v e r e C l a s s I I m a l o c c l u s i o n , w i t h 7m m o r m o r e o f ov e r je t , af f e ct s a p p r o x i m a t e l y 2o f t h e p o p u l a t i o n a n d is m o r e p r e v a l e n t i n b la c k sa n d H i s p a n i c s t h a n w h i te s . N - H a n e s I I I s u gg e s tst h e r e h a v e b e e n n o m a j o r c h a n g e s i n o r t h o d o n -t ic t r e a t m e n t n e e d d u r i n g t h e l a s t 30 y e a r s , 14a l t h o u g h t h e e a r l i e r s u r v e y w a s o n l y o f c h i l d r e na n d y o u t h s . I f i t i s a s s u m e d o n l y t h e m o s t s e v e r em a l o c c l u s i o n s ( w i th a t l e a s t 7 m m o f o v e r j e t )w o u l d b e c a n d i d a t e s f o r o r t h o g n a t h i c s u r g er y ,t h e n a p p r o x i m a t e l y 1 m i l li o n i n d i vi d u a ls i n t h eU S p o p u l a t i o n w o u l d b e c a n d i d a t e s f o r s u r g e r yf o r a C l a s s II p r o b l e m , w i t h a p p r o x i m a t e l y 2 4 ,0 0 0c a s e s a d d e d e a c h y e a r ( T a b l e 1 ) . l

U s i n g r e v e r s e o v e r j e t a s a n i n d i c a t o r o f C la s sI I I m a l o c c l u s i o n s u g g e s t s s e v e r e C l a ss I I I p r o b -l e m s a r e r a r e i n c h i l d r e n b u t o c c u r e q u a ll y

T ab le 1 . P rev a l en ce o f Sev e re M an d ib u la r D ef i c i encyR eq u i r in g S u rg e ryParam eter PercEntage Num berf

P r e v a l e n c e o f s k e l e t a l C l a s s I I m a l -o c c l u s i o n 1 2 3 2 , 4 0 0 , 0 0 0A p p r o p r i a t e a g e f o r t r e a t m e n t 6 5 2 1 , 0 60 , 0 0 0S e v e re e n o u g h t o w a r r a n t s u r g e r y 5 1 , 0 53 , 0 0 0M a n d i b u l a r a d v a n c e m e n t 5 7 6 0 0 ,2 1 0M a x i l l a r y s e t b a c k 2 2 1 , 0 6 0B o t h 4 1 4 3 1 , 7 3 0N e w p a t i e n t s a d d e d t o p o p u l a t i o n

a n n u a l l y + 0 . 6 2 4 , 0 0 0B a s e d o n f i g u r e s f r o m P r o f f i t e t a l . 14

t A t 2 7 0 , 0 0 0 , 0 0 0 U S p o p u l a t i o n .+ A t 4 , 0 0 0 , 0 0 0 l i v e b i r t h s p e r y e a1 :

a m o n g y o u t h s a n d a d u l t s . A g a i n , s e v e r e C l a s s I I Ip r o b l e m s a r e m o r e p r e v a l e n t in H i s p a n i c s a n db l a c k s t h a n w h i t e s . C l a ss I I I s k e l e t a l p r o b l e m s ,e i t h e r m a n d i b u l a r p r o g n a t h i s m o r m a x i l la r y de -f ic ie n cy , d o n o t r e s p o n d t o o r t h o d o n t i c c a m o u -f l a g e a n d g r o w t h m o d i f i c a t i o n a s w e l l a s m a n d i b u -l a r d e f ic i e n c y . I t h a s b e e n p r e v i o u s l y s u g g e s t e dt h a t o n e t h i r d o f t h e p a t i e n t s w i t h a t l e a st 3 m mo f re v e r s e o v e r j e t a r e p r o b a b l y s e v e r e e n o u g h t or e q u i r e s u r g e r y . 1 T a b l e 2 s h o w s t h a t w i t h t h i sa s s u m p t i o n , a p p r o x i m a t e l y 5 8 0 ,0 0 0 in d i v i d u a l si n t h e U n i t e d S t a t e s h a v e a C l a ss I I I m a l o c c l u s i o ns e v e r e e n o u g h t o r e q u i r e s u r g i c al c o r r e c t i o n ,w i t h a p p r o x i m a t e l y 1 2 ,0 0 0 c a se s a d d e d e a c hy ea r .

T r e n d s i n C l a ss I I I s u r g ic a l t r e a t m e n t i n d i c a tef e w e r i s o la t e d m a n d i b u l a r s e t ba c k s ( t h e p r e d o m i -n a n t p r o c e d u r e i n th e 1 9 7 0s ) a r e b e i n g p e r-f o r m e d f o r c o r r e c t i o n o f t hi s t yp e o f m a l o c c l u -s i on . A r e c e n t s t u d y r e p o r t e d a n i n c r e a s e dn u m b e r o f tw o -j aw a n d m a x i l la r y a d v a n c e m e n tc a s e s f o r t h e c o r r e c t i o n o f C la s s I I I d e n t o f a c i a ld e f o r m i t i e s . 17 L e s s t h a n 1 0 o f t h e p a t i e n t s w i t hT ab le 2 . P rev a l en ce o f S ev e re Clas s I I I P ro b l em sR e q u i r i n g S u r g e r y

Param eter Percentage Num ber~P r e v a l e n c e o f s k e l e t a l C l a s s I I Im a l o c c l u s i o n 1 2 , 7 0 0 ,0 0 0A p p r o p r i a t e a g e f o r t r e a t m e n t 6 5 1 , 7 5 5, 0 0 0S e v e re e n o u g h t o w a r r a n t s u r g e r y 3 3 5 7 9 , 1 50M a x i l l a ry a d v a n c e m e n t 4 0 2 3 1 , 6 60M a n d i b u l a r s e t b a c k 9 5 2 , 1 2 4B o t h 5 1 2 9 5 , 3 6 7N e w p a t i en t s a d d e d t o p o p u l a t i o na n n u a l l y + 0 . 3 1 2 , 0 0 0B a s e d o n f i g u r e s f r o m P r o f f i t e t a l . 14

t A t 2 7 0 , 0 0 0 , 0 0 0 U S p o p u l a t i o n .+ +A t 4 , 0 0 0 , 0 0 0 l i v e b i r t h s p e r y e a r .


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Assessment o f Orthognathic Su rgery Patients 2 2 1

a s k e l e t a l C l a ss I I I m a l o c c l u s i o n n o w r e c e i v e a ni s o l a t e d m a n d i b u l a r s e t b a c k , w h e r e a s m a x i U a r ya d v a n c e m e n t a l o n e is n o w u s e d i n m o r e t h a n4 0 % o f t h e s e p a t i e n t s . A s l a t e a s 1 9 85 , 5 0 % o fC l as s I II s u r g e r y w a s m a n d i b u l a r s e t b a c k a l o n e .T h e r e a s o n f o r t h e d r a m a t i c c h a n g e is b e t t e rs t a b il i ty a n d b e t t e r e s t h e t i c s w i th m a x i l l a r y s u r -g e r y .

P a t i e n ts s e e k i n g o r t h o g n a t h i c s u r g ic a l c o n s u l-t a t io n f o r a v er t ic a l p r o b l e m p r e s e n t a s t h e t h i r dm o s t f r e q u e n t r e a s o n t o m a n d i b u l a r d e f ic i e nc y , ~3w i t h b o t h s h o r t - f a c e a n d l o n g - f a c e p r o b l e m so c c u r r i n g e q u a l l y . P r e v i o u s r e p o r t s e s t i m a t e da p p r o x i m a t e l y 2 2 0 ,0 0 0 w i th a l o n g - fa c e p r o b l e ms e v e r e e n o u g h t o w a r r a n t s u r g e r y, w i th a p p r o x i -m a t e l y 6 ,0 0 0 a d d e d t o t h e p o p u l a t i o n a n n u a l l y . 1B a s e d o n c u r r e n t p o p u l a t i o n e s t i m a t e s , t h i s f i g -u r e h a s c h a n g e d v e r y l it tl e, w i th a p p r o x i m a t e l y4 , 00 0 p a t i e n t s a d d e d e a c h y e a r ( T a b l e 3) .

A l t h o u g h o t h e r s k e l e ta l p r o b l e m s ( s u c h a ss h o r t f a c e , a s y m m e t r i e s , a n d p o s t e r i o r c r o s s -b i t e s ) r e q u i r i n g s u r g e r y e x i s t, i f w e d e f e r t o t h i se a r l i e r r e p o r t , m th e s e c o n d i t i o n s c o l l e c t iv e l y a p -p r o x i m a t e t h o s e f o r t h e l o n g - f a c e p r o b l e m . I t is ab e s t g u e s s t o s u g g e s t a p p r o x i m a t e l y 21 9 , 00 0 o ft h e s e o t h e r s w i ll a l s o r e q u i r e s u r g e r y .

T h e o r t h o d o n t i c c o m m u n i t y ha s l o n gs t r u g g l e d w it h t r e a t m e n t o f c o m b i n e d v e r ti c a la n d a n t e r o p o s t e r i o r p r o b l e m s . T h e r e f o r e , i tm i g h t b e s u r m i s e d t h a t m a n y o f t h e C l as s I I o rC l a ss I I I p a t i e n t s w o u l d o v e r l a p w i t h t h e l o n g -f a c e o r o t h e r c a t e g or i e s , s u c h a s a s y m m e t r i e s a n dc r o s s b i t e s . T h i s p r e v i o u s r e p o r t s u g g e s t e d a 6 0 %o v e r l a p b e t w e e n t h e C l a s s I I / C l a s s I I I a n d l o n g -f a c e / o t h e r g r o u p s m ; i f t h is f i g u r e is u s e d , t h ec u r r e n t n u m b e r o f p e r s o n s i n t h e U n i t e d S t a te sw h o w o u l d n e e d o r t h o g n a t h i c s u r g e r y to c o r r e c tt h e i r s e v e r e m a l o c c l u s i o n i s a p p r o x i m a t e l y 1 . 8m i l l i o n , o r t h e c o m b i n e d t o t a l ( T a b l e 4 ) .

Table 3 . P rev a l en ce o f L o n g -F ace P ro b lem sR eq u i r in g S u rg e ryParameter Percentage Num bert

Prevalence of severe anteri orope n bite 0.5 1,350,000Appropri ate age for tre atme nt 65 877,500Severe enou gh to warrant surgery 25 219,375New patients added to populationannually+ 0.1 4,000*Based on figures fr om Proffit et al. 14tAt 270,000,000 US populat ion.,+At 4,000,000 live bir ths per year.

a b l e 4. Number of Potential Or thognath ic SurgeryPatients

Class II 1,053,000Class III 579,150Long face 219,375 (less 60 overlap) 87,750Other 219,375 (less 60 overlap) 87,750

T h e n u m b e r o f i n d iv i d u al s i n t h e U n i t e dS t a te s p o p u l a t i o n w h o w o u l d r e q u i r e s u r g ic a li n t e r v e n t i o n f o r s a t is f a c to r y c o r r e c t i o n o f a d e n -t o f a c i a l d e f o r m i t y i s i m p r e s s i v e , d e s p i t e t h e c u r -r e n t t r e n d f o r t h i r d - p a r ty c o v e r a g e t o d e n y s u r gi -c a l b e n e fi ts . T h e d e m a n d f o r s u rg i ca l o r t h o d o n t i ct r e a t m e n t w i ll a l s o c o n t i n u e t o i n c r e a s e u n t i l t h en u m b e r o f i n di v id u a ls w h o c a n b e n e f i t f r o mt r e a t m e n t v e r s u s t h e n u m b e r o f th o s e r e c ei pt in gt h is t r e a t m e n t m o r e c l os e ly a p p r o a c h e a c h o t h er .

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Assessment of Patients for Orthognathic (Original Profitt)

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