Grupo:

Caroline Lima de Holanda Asmar

Leonardo Moreira Lopes

Luana Carmélia de Lira Fernandes

Luciano Menezes dos Santos

Paula Pires de Oliveira

Universidade Federal de Alagoas

Faculdade de Medicina

Saúde do Adulto e do Idoso I -Pneumologia

Prof. Fernando Guimarães

Priscilla Maris Pereira Alves

Rafaela da Silva Acácio

Raissa Jardelino Eloi

Renata Leonel Freire Mendes

Renata Plech de Amorim

Sheyla de Amorim

INTRODUÇÃO

Aspergillus sp

Denominação: Aspergillus sp - semelhança com o aspersório,instrumento com o qual se aspergia a água benta em cerimôniasreligiosas;

Fungos filamentosos, ubíquos - encontrados em todas asestações do ano, dispersos no solo, em vegetais ou qualquermatéria em decomposição;

Espécies causadoras de Aspergilose pulmonar: A. fumigatus(mais comum), A. flavus, A. niger e A. terreus;

Forma infectante: conídios veiculados pelo ar.

ASPERGILLUS SP

Fig. 1 – Aspergillus sp : semelhança morfológica com o aspersório

PATOGÊNESE E PATOLOGIA

Principais fatores de patogenicidade:

Pequeno tamanho dos conídios, facilitando a dispersãopelo ambiente, a aspiração pelas vias aéreas superiores ea inflamação dos seios paranasais e da árvore brônquica;

Temperatura de crescimento do fungo em torno de 37°C;

Capacidade de adesão ao endotélio e epitélio;

Invasão dos vasos sanguíneos;

Produção de toxinas como elastase, restrictocina,fumigatoxina, dentre outras.

ASPERGILOSE

É considerada uma infecção fúngica oportunista comrisco de vida em pacientes imunodeprimidos (HIV,neutropenia prolongada, transplantados).

Manifestações clínicas

São determinadas pela resposta imune do hospedeiroe classicamente definidas como formas alérgica,invasiva e saprofítica.

ASPERGILOSE

BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

Constitui uma forma de hipersensibilidade pulmonarassociada à destruição das vias aéreas em resposta aoAspergillus spp.

Caracteriza-se por: episódios de asma agudaresponsiva a corticosteróide ou por asma corticóidedependente, com sintomas não usuais de febre ehemoptise.

Com o tratamento inadequado, o dano pulmonarpermanente progride para fibrose.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Critérios diagnósticos primários

Obstrução brônquica episódica; Eosinofilia periférica; Presença de anticorpos específicos contra antígenos de Aspergillus spp.; Reação cutânea imediata a antígeno de Aspergillus spp.; Elevação sérica de IgE; Presença de infiltrados pulmonares que resolvem com corticóides; Bronquiectasias centrais.

Critérios diagnósticos secundários

Detecção de Aspergillus spp. em espécimes respiratórios; Expectoração de moldes brônquicos; Elevação de IgE específica contra Aspergillus spp; Reação cutânea tardia.

ASPERGILOSE PULMONAR

INVASIVA ***Doença infecciosa de alta morbidade e mortalidade em imunodeprimidos;

-> Diagnóstico:

Confirmação deve ser feita com cultura;

Hemocultura é limitada;

Material de LBA, biópsia transtorácica percutânea ebiópsia por videotoracoscopia são procedimentospadrões para estabelecer o diagnóstico de API;

***falsos-negativos podem ocorrer em caso de usoprévio de antifúngicos ou quando o procedimento nãoalcança a área afetada);

ASPERGILOSE PULMONAR

INVASIVA

→ Diagnóstico:

PCR;

TC de tórax: sinal do halo e do crescente aéreo;

Detecção de galactomanana ( polissacarídeo daparede do Aspergillus spp.) – Antigenemia;

β-D-glucana (inespecífico, indica infecção fúngicainvasiva)

ASPERGILOSE PULMONAR

INVASIVA

Diagnóstico provável:

fatores de risco do hospedeiro;

+

manifestações clínicas e radiológicas;

+

evidência microbiológica (cultura/antigenemia).

TRATAMENTO DA API ***Precoce em situações altamente suspeitas;

Voriconazol - 1ª escolha (EV para pacientes graves)

- Indicado para manifestações incomuns : osteomielite eendocardite;

Anfotericina B lipossomal

- Indicado em caso de hepatopatia e contra indicação deVoriconazol;

Casos refratários: alteração da via de administração (para i.v.)

monitoração dos níveis da medicação;

alteração da classe do medicamento e/ou

combinação medicamentosa.

TRATAMENTO DA API

Duração: em geral de 6-12 semanas;

OBS: em imunodeprimidos, deve-se manter o medicamento atéque ocorra melhora da imunossupressão e reabsorção das lesões;

Ressecção cirúrgica:

- em casos de lesão contígua a grandes vasos e/ou aopericárdio;

- lesão única que causa hemoptise

- invasão da parede torácica

MONITORIZAÇÃO

TERAPÊUTICA

Avaliação:

→ dos sintomas e sinais;

→ dos aspectos radiológicos (em intervalos regulares);

*** O aumento progressivo da antigenemia significa mauprognóstico; porém, a normalização da mesma não pode serutilizada como critério único para cessar o tratamento.

FATORES QUE AUMENTAM O

RISCO DE MORTE

Infecção após transplante (sua rejeição); Neutropenia; Infecção por citomegalovírus; Uso prolongado de corticoides e imunossupressores; API disseminada; Monocitopenia; Carga fúngica; Derrame pleural associado; Insuficiência renal; Infecção bacteriana de repetição Idade avançada.

API E DPOC

Atualmente, observa-se um

aumento do registro de API em

pacientes sem os fatores de

riscos conhecidos, como no caso dos portadores de DPOC.

FATORES DE RISCO

O uso crônico de corticoide oral com dose médiaacima de 20 mg/dia;

a exacerbação da doença;

a antibioticoterapia e a presença de comorbidades.

DIAGNÓSTICO

É feito pelo isolamento de Aspergillus spp. emcultura ou material citológico de secreçõesrespiratórias (escarro, lavado broncoalveolar easpirado traqueal), associado a um quadro clínico-radiológico compatível;

O quadro radiológico apresenta-se alterado em 78%dos casos. Em radiografia/TC de tórax, há presença deinfiltrado/consolidação em 43%; lesões cavitárias em20%; e nódulos múltiplos ou nódulo solitário em 4%;

A presença do sinal do halo é mais comum emneutropênicos.

DIAGNÓSTICOMICROBIOLOGIA/SOROLOGIA/PCR

Cultura: indica o tratamento antifúngico

- O achado de Aspergillus spp. em secreções do tratorespiratório inferior deve ser avaliado cuidadosamente paraexcluir API.

- Nesses casos, deve-se considerar um quadro clínico compatívele os resultados das imagens de TC de tórax, da sorologia e dabroncoscopia.

OBS: Iniciar o tratamento com antifúngico naquelescriticamente enfermos.

Em portadores de DPOC, o material de LBA positivo paraAspergillus spp., associado ou não à biópsiatransbrônquica, pode ser útil para o diagnóstico e otratamento em pacientes clinica e radiologicamentesuspeitos que não respondem a antibioticoterapiaconvencional.

API E

IMUNOSSUPRESSÃO

A reversão da imunossupressão é um fatorimportante para o sucesso terapêutico da API;

API em imunodeprimidos não-neutropênicos, emparticular naqueles com doença granulomatosacrônica, a suspensão ou a redução de corticoideé crítica para o sucesso terapêutico da API.

TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA

NEUTROPÊNICOS COM SUSPEITA

DE API

AnfotericinaB lipossomal

Itraconazol

Caspafungina

Voriconazol

Em casos de neutropenia prolongada efebre persistente

ATENÇÃO!!

O tratamento empírico NÃO érecomendado em pacientes comneutropenia de curto prazo (menos de10 dias). Exceto na presença deachados indicativos de API.

PROFILAXIA DA API

Pacientes transplantados de medula óssea com rejeição, com uso prolongado de altas doses de

corticoide, portadores de LMA ou com Síndrome Mielodisplásica

ALTO RISCO PARA API

Nestes casos, o posaconazol érecomendado. O itraconazoltambém pode ser efetivo, emborasua tolerabilidade limite seu uso.

ASPERGILOSE

TRAQUEOBRÔNQUICA

Pacientes de risco

Portadores de HIV

Neutropênicos

Transplantados de pulmão

Formas de apresentação

Obstrutiva

Pseudomembranosa

Ulcerativa

ASPERGILOSE

TRAQUEOBRÔNQUICA

Diagnóstico

• Broncoscopia→ mais importante;

• TC→ avalia falha na progressão da lesão da via aérea.

Tratamento

• O precoce previne a ruptura da anastomose brônquica e a perda do enxerto, além de resolver lesões ulcerativas em transplantados de pulmão;

• Voriconazol é o tratamento de 1ª escolha;

• O composto lipossomal é recomendado em portadores de transplante pulmonar;

• A redução da imunossupressão é importante para melhorar a resposta terapêutica.

ASPERGILOSE PULMONAR

NECROTIZANTE CRÔNICA

Definição

• Caracteriza-se pela destruição lentamente progressiva do pulmão em pacientes com doença pulmonar crônica e leve grau de imunossupressão, como no uso prolongado de corticosteroide sistêmico ou em paciente diabético.

Tratamento

• Há uma maior evidência para o tratamento com itraconazol oral;

• O tratamento medicamentoso é prolongado→ preferir via oral;

• Outros tratamentos : instilação intracavitária de anfotericina e o uso de voriconazol.

FORMAS CRÔNICAS E

SAPROFÍTICAS

Aspergiloma

AspergilomaComplexo

• Usualmente, esses pacientes apresentam uma doença pulmonar subjacente, lesão cavitária tuberculosa, histoplasmose, sarcoidose, bolha enfisematosa ou doença pulmonar fibrótica.

• Complicações com risco de morte: hemoptise, fibrose pulmonar e aspergilose invasiva.

ASPERGILOMA

Definição

Conglomerado de hifas de Aspergillus spp., muco, fibrina e restos celulares no interior de cavidades pulmonares, em cistos e bronquiectasias.

Diagnóstico

Tosse produtiva crônica, hemoptise em portador de doença pulmonar crônica, associada a alterações radiológicas;

Alterações radiológicas : massa arredondada, algumas vezes móvel, com densidade líquida, dentro de uma cavidade, e separada da parede por espaço aéreo (sinal do crescente), além de espessamento pleural adjacente à cavidade.

ASPERGILOMA PULMONAR CAVITÁRIA

CRÔNICA- ASPERGILOMA COMPLEXO

Definição

Apresenta-se com múltiplas cavidades contendo ou não aspergiloma, associadas a sintomas pulmonares e sistêmicos e ao aumento de marcadores inflamatórios.

Sem tratamento, essas cavidades podem aumentar de tamanho e coalescer.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com APNC.

TRATAMENTO PARA ASPERGILOMA

SIMPLES E COMPLEXO

• Tratamento definitivo para aspergiloma simples;

• Para casos especiais do aspergiloma complexo (↑morbidade e mortalidade).

Ressecção cirúrgica

• É recomendado para o aspergiloma complexo.Tratamento antifúngico prolongado com itraconazol ou

voriconazol

• Para pacientes com hemoptise com risco de morte;

• Os pacientes, após a estabilização da hemoptise, deverão receber tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

Embolização da artéria brônquica

• Tem sido relatada em casos isolados com algum sucesso.Instilação endobrônquica ou intracavitária de anfotericina

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SALES, Maria da Penha. Curso de atualização –Micoses. J.Bras Pneumol. Capítulo 5:Aspergilose: do diagnóstico ao tratamento.2009;35(12):1238-1244 .

AMORIM, Daniela; MOREIRA, Nelson; AMORIM,Carlos; SANTOS, Sávio et al. Infecção porAspergillus spp.: aspectos gerais. Rev Pulmão RJv.13,n.2 ,Abr-Mai-Jun, 2004.

“Não é o diploma médico, mas a qualidade humana, o decisivo.”

Carl jung