ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PÓLIPO …livros01.livrosgratis.com.br/cp037162.pdf · histological...
Transcript of ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PÓLIPO …livros01.livrosgratis.com.br/cp037162.pdf · histological...
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PÓLIPO
NASOSSINUSAL
LUCIANO GUSTAVO FERREIRA COUTO
Ribeirão Preto
2007
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PÓLIPO
NASOSSINUSAL
Aluno: Luciano Gustavo Ferreira Couto
Orientadora: Profa. Dra. Wilma T. Anselmo-Lima
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas. Área: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.
Ribeirão Preto
2007
Couto, Luciano Gustavo Ferreira
Aspectos Histológicos do Pólipo Nasossinusal.
Ribeirão Preto, 2007. 48p.: il.; 30cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP – Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço − Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Orientadora: Anselmo-Lima, Wilma T.
1. pólipo nasal, 2. biópsia, 3. microscopia óptica, 4. classificação histológica.
DEDICATÓRIA
Dedico esta tese ao meu bem mais
precioso e minha maior fonte de
inspiração e motivação, meu filho Arthur,
que virá ao mundo em breve e merece
toda dedicação e amor dos pais.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, os precursores de toda a minha jornada e meus
grandes incentivadores em todos os momentos. Nada confere mais
conforto e paz do que o amor incondicional dos pais.
À minha esposa, um verdadeiro exemplo de competência,
dedicação e compreensão, sempre me apoiando e incentivando os
meus projetos. Por já ter trilhado caminho semelhante, ajudou-me
com sua experiência e orientação.
Ao meu irmão, sempre um exemplo de integridade e competência
pessoal e profissional.
Aos meus sogros Antonio e Otilia, que, pela carreira acadêmica de
sucesso que construíram, são importantes exemplos a seus pares e
a toda a família.
Ao meu amigo Ralph, exemplo de integridade, que me auxiliou em
minhas dúvidas sempre que solicitado. Foi também importante
interlocutor nas minhas reflexões sobre o trabalho.
Ao meu amigo Daniel Küpper, pelas vezes em que me recebeu em
Ribeirão Preto durante os cursos de pós-graduação.
Aos meus amigos Márcio de Campos Bueno, Luiz Tihara Shimizu e
Paulo Rogério Cantanhede Porto, pessoas de indescritível caráter e
integridade, que me acolheram profissionalmente em Campinas e,
de certa forma, proporcionaram um ambiente de tranqüilidade para
que eu pudesse continuar minha pós-graduação até o final.
À Vani Maria Alves Corrêa, pelo essencial trabalho de preparação de
grande parte das lâminas utilizadas neste estudo. Também por me
ajudar a encontrar soluções de ordem técnica que viabilizassem a
continuidade da pesquisa.
À Maria Rossato que, de forma tão dedicada e disponível, forneceu
importante apoio logístico à realização deste estudo.
Ao colega Daniel Ferracioli Brandão, pela indispensável ajuda na
análise das lâminas, na classificação histológica das biópsias e na
discussão e elaboração de conceitos técnicos dentro da área de
histopatologia.
Aos colegas Dr. Atílio Máximo Fernandes e Dalísio de Santi Neto, da
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, pelos casos
fornecidos para a casuística de nosso estudo.
À Maria Cecília Onofre, que, com suas “broncas” oportunas, não
deu espaço à acomodação e me ajudou muito na configuração e
revisão final da tese.
À Rita Amâncio Diegues, à Amélia Baruffi, ao Rogério Ap. M.
Castania e ao Edson Lúcio Berágua, funcionários do Departamento
de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço, sempre acolhedores e prestativos àqueles que já não
fazem parte da rotina diária do Departamento, mas que continuam
ligados a ele pela pós-graduação.
À Dra. Wilma T. Anselmo-Lima, que, resumidamente, faz toda a
diferença como orientadora. Sua competência, simplicidade,
conhecimento e objetividade impressionam a todos. Tendo o
privilégio de tê-la como orientadora, levo comigo um exemplo de
profissionalismo e caráter para toda a minha vida.
Àqueles não citados nominalmente, mas que tiveram participação
direta ou indireta na realização deste estudo.
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO ................................................................................ 1 2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................ 7 3. OBJETIVO ................................................................................... 13 4. PACIENTES E MÉTODOS ............................................................. 15 5. RESULTADOS .............................................................................. 20 6. DISCUSSÃO ................................................................................. 27 7. CONCLUSÃO ................................................................................ 39 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 41 9. ANEXOS
Lista de Abreviaturas
GM-CSF: fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos
HCFMRP-USP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ICAM-1: molécula de adesão intercelular-1
IgE: imunoglobulina E
IL: interleucina
RANTES: expressão e secreção normal de células T, reguladas por ativação
TNFαααα: fator de necrose tumoral α
VCAM-1: molécula de adesão de células vasculares-1
Lista de Figuras
Figura 1: Pólipo edematoso ou eosinofílico onde se observa uma pronunciada hiperplasia de células caliciformes no epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado de padrão respiratório (seta preta). No estroma, há amplos espaços intercelulares caracterizando o edema dessa região (seta verde) e a predominância dos eosinófilos (seta azul) dentre as células inflamatórias (H&E x 400) ........................................... 22
Figura 2: Pólipo edematoso ou eosinofílico numa visualização panorâmica. Observa-se o edema da região do estroma com amplos espaços intercelulares (setas). O edema estromal é parcialmente preenchido por fluido intercelular formando espaços pseudocísticos (H&E x 40). O epitélio de revestimento é pseudo-estratificado colunar e ciliado, típico da região .......................................................................... 22 Figura 3: Pólipo fibroinflamatório com ausência de edema estromal e de hiperplasia de células caliciformes (suas principais características). Observa-se um intenso infiltrado inflamatório no estroma (setas) com predomínio de linfócitos (H&E x 40). Neste caso em particular, o epitélio apresenta metaplasia escamosa com atipias (displasia de alto grau). Ausência de cílios na superfície epitelial ................................................. 23 Figura 4: Pólipo fibroinflamatório com intenso infiltrado de células inflamatórias no estroma (seta verde) e metaplasia escamosa do epitélio − epitélio pavimentoso estratificado (seta preta) (H&E x 40) ................... 23 Figura 5: Pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. A abundância de glândulas e estruturas ductais é o que diferencia esse pólipo do tipo edematoso ou eosinofílico (H&E x 200). As setas pretas mostram os ácinos. O epitélio é pseudo-estratificado colunar ciliado característico ......................................................................................... 24 Figura 6: Pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. As setas mostram estruturas ductais das glândulas. Epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado característico. Algumas células caliciformes dilatadas no epitélio ............................................................................... 24
Figura 7: Pólipo com atipia de estroma, presença de células de aspecto atípico (setas). As células miofibroblásticas estromais tendem a exibir núcleos hipercromáticos e aumentados e projeções citoplasmáticas estreladas. Ocasionalmente, toda a extensão do pólipo pode exibir essas atipias. O epitélio apresenta metaplasia escamosa e hiperplasia (H&E x 200) ....................................................................................................... 25
Lista de Tabelas
Tabela 1: Classificação histológica do pólipo nasal ................................. 26 Tabela 2: Classificação histológica do pólipo nasal por Kakoi & Hiraide
(1987) .................................................................................... 29 Tabela 3: Classificação histológica do pólipo nasal por Davidsson &
Hellquist (1993) ...................................................................... 30 Tabela 4: Classificação histológica do pólipo nasal por Serra (2001) ...... 32 Tabela 5: Classificação histológica do pólipo nasal segundo diferentes
estudos ................................................................................. 33
Resumo
Introdução: Há poucos estudos na literatura que se preocupam com as
diferenças histológicas dos pólipos nasais, sem a influência de
tratamento medicamentoso, e a possível implicação clínica que essa
diferenciação possa ter, apesar de sua importância para um diagnóstico
preciso. Objetivos: Estudar morfologicamente, através da microscopia
óptica, as alterações estruturais do pólipo nasal na ausência de
qualquer tratamento prévio e classificá-lo histologicamente. Material e
Métodos: Foram estudados 86 pacientes com polipose rinossinusal sem
tratamento prévio. As amostras dos pólipos foram colhidas por biópsia
ambulatorial e analisadas através de microscopia óptica. Resultados:
As amostras foram classificadas da seguinte forma: pólipo Edematoso
ou Eosinofílico: 64 casos (74,4%); pólipo Fibroinflamatório: 14 casos
(16,3%); pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: 06 casos
(7,0%); e pólipo com Atipia de Estroma: 02 casos (2,3%). Discussão: O
presente estudo é o único bem documentado que analisa amostras
isentas da influência de tratamento prévio. Mesmo com essa
diferenciação, os resultados seguiram a mesma prevalência de tipos
histológicos encontrada anteriormente na literatura. Conclusões: Este
trabalho permitiu uma análise ampla e exaustiva das características
histológicas do pólipo nasal. Na ausência da influência medicamentosa,
Resumo
foi encontrada maior prevalência do pólipo eosinofílico, seguido pelo
tipo fibroinflamatório.
Palavras-chave: pólipo nasal, biópsia, microscopia óptica, classificação
histológica.
Abstract
Introduction: Few studies in the literature have dealt with the
histological differences between nasal polyps, without considering the
influence of previous treatments, and the possible clinical implications
these differences may have, despite their importance for a precise
diagnosis. Objectives: To study morphologically by light microscopy the
structural changes of nasal polyps collected in the absence of any
previous treatment and to classify these growths histologically. Patients
and Methods: 86 patients with previously untreated rhinosinusal
polyposis were studied. Polyp samples were collected by ambulatory
biopsy and analyzed by light microscopy. Results: The samples were
classified as follows: Edematous or Eosinophilic (N = 64, 74.4%),
Fibroinflammatory (N = 14, 16.3%), polyps with Hyperplasia of the
Seromucinous Glands (N = 6, 7.0%), and polyps with Stromal Atypia (N
= 2, 2.3%). Discussion: The present study is the only well-documented
report of the analysis of samples free from the influence of previous
treatment. Even with this differentiation, the results showed the same
prevalence of histological types as reported in the literature.
Conclusions: The present study permitted an ample and exhaustive
analysis of the histological characteristics of nasal polyps. Without any
medicamentous influence, it has been observed that non-treated polyps
presented a predominant eosinophilic pattern.
Key words: nasal polyp, biopsy, light microscopy, histological
classification
Introdução
2
A Polipose Nasossinusal é uma doença inflamatória crônica
comumente encontrada na prática clínica do otorrinolaringologista
(ALLEN et al., 1998). Os pólipos são formações edematosas benignas
das mucosas nasal e sinusal que se originam, predominantemente, na
região do meato médio. O seu crescimento provoca obstrução nasal,
secreção nasal anterior e/ou posterior (que pode ser aquosa e/ou
mucopurulenta), perda ou diminuição do olfato, com concomitante
alteração no paladar, cefaléia, algias na região da face e alteração geral
do bem estar (BACHERT et al., 2000). O impacto negativo dessa
condição clínica já foi avaliado em estudos anteriores que citam a
polipose nasossinusal como a mais incapacitante doença da cavidade
nasal e dos seios paranasais (BONFILS et al., 2003).
Tos & Larsen, em 2004, através da análise de material de
autópsia, buscaram um modelo ideal para investigar os estágios iniciais
e pré-clínicos da polipose nasossinusal com o principal objetivo de
identificar o local anatômico exato de sua origem. Concluíram que a
maioria dos pólipos origina-se, principalmente, na mucosa nasal ao
redor dos óstios dos seios etmoidais, nos recessos e fendas dessa região.
Andrews, Bryson e Rowe-Jones, em 2005, concluíram que o pólipo
nasal origina-se basicamente no meato médio e no complexo etmoidal
anterior. Reforça, ainda, que um número significativo dos pólipos
origina-se no interior dos seios paranasais e que as lesões podem ser
Introdução
3
encontradas durante cirurgias nasais, mesmo quando indetectáveis nas
avaliações clínicas pré-operatórias.
Tos & Larsen, em 2002, num longo estudo epidemiológico
prospectivo, conduzido ao longo de seis anos, observaram uma
incidência da polipose nasossinusal, em pacientes com alguma queixa
nasal, numa taxa de 0,627 pacientes/1000 habitantes por ano
(0,86/1000 em homens e 0,39/1000 em mulheres). Já a prevalência da
polipose nasossinusal varia de 1 a 4% (BACHERT et al., 2000). Segundo
o Consenso Europeu de Rinossinusite e Polipose de 2007 (FOKKENS,
2007), a prevalência do pólipo nasal na população geral é de 4%. Trata-
se de uma condição mais comum em adultos do que em crianças abaixo
dos 10 anos de idade, exceto quando associada à fibrose cística
(PAWANKAR, 2003).
A polipose nasossinusal é uma doença multifatorial que, por
razões desconhecidas, desenvolve-se freqüentemente em associação
com outras doenças como asma, sensibilidade ao ácido acetil salicílico,
fibrose cística, rinossinusite fúngica, rinite perene não-alérgica e
discinesia ciliar primária (BACHERT et al., 2000; PAWANKAR, 2003;
MYGIND & LUND, 2006). Uma possível causa alérgica para a polipose
nasossinusal já foi aventada muitas vezes, mas nunca foi confirmada
(MEYER et al., 2005). Andrade, em 1989, não conseguiu estabelecer
nenhuma relação de causa e efeito entre pólipo nasal e doença alérgica.
Settipane, em 1996, encontrou fortes evidências de que a polipose
Introdução
4
nasossinusal não é causada por respostas alérgicas ou mediadas por
IgE. No entanto, segundo seus achados, quando atopia e polipose nasal
ocorrem em conjunto, há maior chance de recorrência ou piora da
doença. Em 2005, Voegels e Pádua não encontraram diferenças nos
sintomas clínicos observados em pacientes com polipose rinossinusal
associada à alergia quando comparados a pacientes com polipose sem
doença alérgica. Atualmente, considera-se a polipose como padrão
misto de resposta Th1 e Th2, portanto não alérgico e nem atópico
(MASTRUZZO et al, 2003; VALERA, 2006).
Os mecanismos que levam ao surgimento e crescimento dos
pólipos ainda permanecem desconhecidos (COSTE et al., 1996). Não há
um único fator etiológico que explique a patogênese da polipose
nasossinusal, mas a inflamação continua sendo o ponto central em todo
o processo. Atualmente, os estudos concentram-se na avaliação do
papel e na expressão das citocinas, quimiocinas e fatores de
crescimento na regulação de características do microambiente do pólipo
nasal, como a proliferação de fibroblastos, produção de matriz
extracelular e proliferação e/ou diferenciação das células epiteliais.
Tudo isso na tentativa de entender melhor os mecanismos ao redor das
alterações de mucosa e das interações celulares, e de auxiliar o
delineamento de estratégias de tratamento mais apropriadas (COSTE et
al., 1998; GARAVELLO et al., 2005).
Introdução
5
Durante o processo inflamatório, a ativação de células epiteliais,
mastócitos e macrófagos, por vários fatores (vírus, bactérias, alergenos
etc.), resulta na liberação de mediadores inflamatórios. Isso leva ao
aumento na expressão de moléculas de adesão, como VCAM-1 e ICAM-1,
nas células endoteliais dos vasos sanguíneos, com conseqüente
aumento no infiltrado das células inflamatórias (principalmente
eosinófilos). Com a progressão para pólipos do tipo inflamatório crônico,
pode haver um aumento na presença de linfócitos e neutrófilos por uma
contribuição das quimiocinas RANTES e IL-8. Os eosinófilos, que já
migraram para o sítio da inflamação, podem reforçar o processo
inflamatório contribuindo para a fibrose do estroma, danos epiteliais,
aumento do edema intersticial e aumento na produção de matriz
protéica extracelular. Assim, há uma rede de interações entre células
estruturais e inflamatórias com o microambiente do pólipo, que pode
levar a esse estado de inflamação crônica e subseqüente crescimento e
persistência do pólipo nasal (MYGIND, 1999; PAWANKAR, 2003).
O diagnóstico do pólipo nasal é realizado, basicamente, através da
história clínica, exame físico, nasoendoscopia e tomografia
computadorizada de seios paranasais (BACHERT & ROBILLARD, 2006).
Já o tratamento da polipose nasossinusal é um tema que gera
muitas controvérsias. Baseia-se, em linhas gerais, em tratamento
clínico medicamentoso e/ou tratamento cirúrgico e busca o alívio dos
sintomas nasais, restaurando a respiração nasal, o olfato e o paladar, e
Introdução
6
a prevenção de recorrências. A abordagem inicial deve priorizar o
tratamento medicamentoso, com a possibilidade de cirurgia nos casos
de falha da medicação, efeitos colaterais, não adesão ao tratamento ou
complicações decorrentes do uso da medicação (MYGIND, 1999;
BACHERT et al., 2005; MYGIND & LUND, 2006; PUJOLS et al., 2003).
Os corticosteróides tópico e sistêmico constituem a primeira
escolha no tratamento da polipose nasossinusal. Seu uso demonstrou
eficácia no alívio dos sintomas, na redução do tamanho do pólipo e das
taxas de recorrência após a cirurgia. Quando pela via tópica nasal,
podem ser utilizados por longos períodos e isoladamente, nos casos
leves e moderados; ou associados a corticosteróides sistêmicos e/ou
cirurgia nos casos mais severos, com significativa melhora clínica
(BONFILS et al., 2003). Valera & Anselmo-Lima, em 2007, analisaram a
eficácia da budesonida no tratamento de pacientes com polipose
nasossinusal e observaram uma melhora significativa nos sintomas
nasais e no tamanho do pólipo após o tratamento. Essa melhora clínica
teve relação inversamente proporcional à extensão da polipose na
tomografia. No entanto, não há tratamento clínico ou cirúrgico que
possa garantir a cura. Especificamente em pacientes com polipose
nasossinusal extensa, os resultados com qualquer uma das opções
terapêuticas é bastante insatisfatório, com altas taxas de recorrência.
Os futuros progressos no tratamento do pólipo nasal parecem estar
atrelados ao melhor entendimento da etiopatogênese dessa condição
Revisão de Literatura
8
O vasto conhecimento molecular e celular já alcançado a respeito
da polipose nasossinusal é fruto de numerosos estudos com foco na
etiologia, no comportamento clínico e nas possibilidades de tratamento
dessa doença (COSTE et al., 1998; BACHERT et al., 2000; BONFILS et
al., 2003; PAWANKAR, 2003; BACHERT et al., 2005; PUJOLS et al.,
2003). Apesar disso, ainda há uma carência de estudos que se
preocupem com as diferenças histológicas dos pólipos nasais e a
possível implicação clínica que essa diferenciação possa ter, apesar de
sua importância para um diagnóstico preciso (HELLQUIST, 1996). Os
escassos trabalhos existentes classificam amostras de pólipos colhidas
durante cirurgias endoscópicas sem a preocupação quanto à influência
de tratamentos prévios (tópicos ou sistêmicos) na estrutura histológica
do pólipo nasal (KAKOI & HIRAIDE, 1987; DAVIDSSON & HELLQUIST,
1993; SERRA, 2001; SOUZA et al., 2001).
Pawankar, em 2003, descreveu a histologia do pólipo com a
presença de um edema tecidual extenso resultante de um
extravasamento de plasma pelas junções endoteliais distendidas dos
vasos sanguíneos. Relatou ainda escassez de células fibrosas, poucas
glândulas mucosas sem inervação, presença de metaplasia escamosa
na superfície epitelial, proliferação de elementos estromais e epiteliais e
espessamento da membrana basal. Garavello et al., em 2005,
descreveram histologicamente, os pólipos nasossinusais como
Revisão de Literatura
9
formações edematosas com estroma mixóide infiltrado,
predominantemente por eosinófilos e recobertos por epitélio
respiratório, freqüentemente acometido por hiperplasia ou metaplasia
escamosa. Mygind & Lund, em 2006, definiram o pólipo nasal como
bolsas edematosas cobertas por epitélio respiratório com poucos vasos,
nervos e glândulas. Essas estruturas apresentam uma concentração
elevada de histamina e são tipicamente infiltradas por eosinófilos.
Apesar da presença de características histológicas mais
prevalentes, vários estudos na literatura classificam o pólipo
nasossinusal em diferentes subtipos, de acordo com os achados
predominantes.
Em 1987, Kakoi & Hiraide, numa série de 175 pacientes,
subdividiram morfologicamente os pólipos em três diferentes tipos:
1. Edematoso: moderada a acentuada infiltração de eosinófilos
e plasmócitos. O interstício é composto, principalmente por
tecido conectivo edemaciado. A presença de glândulas é
observada com certa freqüência, mas sem formação cística e
com ductos excretórios curtos.
2. Cístico e Glandular (Tipo Ductal): moderada a acentuada
infiltração de eosinófilos e plasmócitos na lâmina própria.
Diferenciam-se do tipo edematoso por apresentarem glândulas
com ductos excretórios longos com prejuízo no seu
mecanismo de transporte de secreção e pela presença
Revisão de Literatura
10
invariável de formações císticas envolvendo a estrutura da
glândula.
3. Fibroso: pouca quantidade de eosinófilos e plasmócitos, com
predominante proliferação de fibroblastos e fibras de colágeno.
São pólipos de menor tamanho.
Em 1993, Davidsson & Hellquist avaliaram 95 amostras e
subdividiram os pólipos nasais em quatro diferentes subtipos com as
seguintes características:
1. Pólipo Edematoso ou Eosinofílico: presença de edema
estromal, hiperplasia acentuada de células caliciformes no
epitélio respiratório adjacente, numerosos eosinófilos e
mastócitos no estroma e espessamento da membrana basal
que separa o estroma edematoso do epitélio.
2. Pólipo Fibroinflamatório: caracterizado principalmente pela
ausência de edema do estroma e de hiperplasia de células
caliciformes no epitélio. A metaplasia escamosa do epitélio é
observada com freqüência. No estroma, o infiltrado
inflamatório é intenso com predomínio de linfócitos,
neutrófilos e numerosos fibroblastos.
3. Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: a
presença de numerosas glândulas seromucinosas e estruturas
ductais são as características que distinguem esse tipo de
pólipo do tipo edematoso ou eosinofílico.
Revisão de Literatura
11
4. Pólipo com Atipia de Estroma: presença de células
estromais bizarras e atípicas. As células tendem a ser
hipercromáticas e em forma de estrela, mas também podem
ser mais irregulares. Usualmente, apenas algumas áreas do
pólipo mostram essas células “atípicas”, que normalmente
representam fibroblastos reativos. Ocasionalmente, todo o
pólipo consiste em elementos estromais atípicos. A ausência
de mitose é a principal característica que distingue esse tipo
de pólipo de neoplasia.
Em 2001, Serra realizou um estudo com microscopia óptica e
eletrônica em 17 pólipos nasossinusais colhidos no ato cirúrgico.
Seguindo os padrões de classificação descritos por Davidsson e
Hellquist, o autor não encontrou nenhum pólipo do tipo edematoso em
sua amostra. Classificou seus achados da seguinte forma:
1. Pólipo Fibroinflamatório: intenso infiltrado inflamatório
composto, principalmente por linfócitos, plasmócitos e
neutrófilos, abundância de fibroblastos e fibrose com finas
fibras colágenas. Ausência de edema no estroma.
2. Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucosas:
presença de glândulas hiperplásicas atípicas e escasso
infiltrado inflamatório.
Revisão de Literatura
12
3. Pólipo Fibrótico: denominação dada pelo autor aos pólipos
com escasso infiltrado inflamatório na submucosa e com
fibrose crônica densa nessa região.
Dessa forma, os estudos descrevem diferentes subtipos
histológicos de pólipos analisando o material obtido durante cirurgias
nasossinusais, sem qualquer distinção com relação às condições de
tratamento no período que antecede a realização da biópsia e a coleta
do material (KAKOI & HIRAIDE, 1987; DAVIDSSON & HELLQUIST,
1993; SERRA, 2001; SOUZA et al., 2001). Sabendo que os
medicamentos, especificamente os corticosteróides tópico e sistêmico,
atuam influenciando a estrutura molecular e, conseqüentemente, a
histologia do pólipo (BACHERT et al., 2005; PAWANKAR, 2003), e que o
único estudo que levanta a possibilidade da influência do tratamento
medicamentoso nos seus resultados apresentou discrepância com
relação aos trabalhos anteriormente realizados sobre o assunto (SERRA,
2001), tem-se que a presença ou ausência de tratamento prévio na
análise histológica de amostras de pólipo nasossinusal é uma
informação relevante e com condições de influenciar todo o resultado de
uma análise.
Baseados nisso, decidimos estudar morfologicamente, através da
microscopia óptica, as alterações estruturais do pólipo nasal de
amostras colhidas na ausência de tratamento prévio medicamentoso e
classificar histologicamente os pólipos analisados, correlacionando com
os estudos da literatura.
Objetivos
14
Estudar as alterações estruturais e fazer uma classificação
histológica do pólipo nasossinusal, sem a influência de tratamento
medicamentoso prévio, através da microscopia óptica.
Pacientes e Métodos
16
Foram estudados 96 pacientes com polipose nasossinusal dos
Ambulatórios de Rinossinusologia dos Serviços de Otorrinolaringologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e da Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto (FAMERP).
O diagnóstico do pólipo nasal foi realizado através de história
clínica, exame físico, nasoendoscopia e tomografia computadorizada de
seios paranasais.
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão e exclusão:
• Critérios de Inclusão: pacientes portadores de polipose
nasossinusal que estavam sem tratamento medicamentoso
tópico ou sistêmico por no mínino trinta dias antes da coleta
do material. Incluímos na pesquisa de tratamento clínico o
uso de corticosteróides tópico e sistêmico, antibióticos e anti-
histamínicos.
• Critérios de Exclusão: pacientes em uso de medicação
tópica ou sistêmica para o tratamento da polipose
nasossinusal, portadores de outras doenças associadas à
polipose, como fibrose cística, discinesia ciliar primária,
imunodeficiências, sensibilidade ao ácido acetil salicílico e
asma, e pacientes cujo aspecto clínico e histológico da lesão
Pacientes e Métodos
17
não correspondia às características usuais do pólipo nasal,
levantando a possibilidade de diagnósticos diferenciais, como
pólipo antro-coanal de Killian, papiloma invertido, neoplasias
e tumores vascularizados. Também foram excluídos do
estudo os casos cuja análise histológica demonstrou a
presença de diversos padrões histológicos distintos numa
mesma lâmina, sem a possibilidade de se afirmar ao certo o
padrão predominante, e os casos em que o material colhido
foi insuficiente para uma análise fidedigna da lesão.
Após prévia orientação e obtenção do Termo de Consentimento
assinado (Anexo 1), os pacientes foram submetidos à biópsia do pólipo
nasal em ambiente ambulatorial. O material foi colhido com pinça
sacabocado, sempre buscando amostras de regiões mais profundas do
pólipo, com auxílio de fibra óptica rígida de 00 ou 300, 4mm, e sistema
de vídeo acoplado. Para a realização do procedimento, não foi utilizada
qualquer medicação preparatória, tais como anestésico tópico e/ou
vasoconstrictor. Após a coleta de duas ou três amostras representativas
de cada paciente, o material foi imediatamente acondicionado em
frascos contendo formalina (formol a 10%) para a devida fixação.
Após a fixação, as biópsias foram emblocadas em parafina para
coloração com hematoxilina e eosina, seguindo os passos descritos
abaixo:
Pacientes e Métodos
18
• Desparafinização em série decrescente de alcoóis;
• Coloração por 5 minutos em hematoxilina;
• Remoção do excesso através de lavagem em água corrente;
• Diferenciação em solução de álcool-ácido a 1%;
• Solução de água amoniacal para azular os cortes;
• Duas passagens de 30 segundos cada em álcool 95%;
• Solução de eosina-floxina por 1 minuto;
• Desidratação (álcool 95%−álcool absoluto);
• Diafanização: processo onde o etanol presente no tecido é
substituído por um líquido miscível, tanto em etanol
quanto em parafina. Normalmente, os solventes utilizados
são o benzol, xilol ou toluol. As peças embebidas nessas
substâncias tornam-se translúcidas, razão pela qual essa
etapa é denominada diafanização ou clareamento;
• Montagem das lâminas.
Todo o processo de corte e coloração para o estudo foi realizado
nos Laboratórios dos Departamentos de Patologia e de Biologia Celular
e Molecular e Bioagentes Patogênicos da FMRP-USP.
Os pacientes tiveram suas amostras dos pólipos exaustivamente
estudadas por microscopia óptica para caracterização de sua estrutura
morfológica no Serviço de Patologia do HCFMRP-USP.
Pacientes e Métodos
19
A análise histológica foi realizada com especial atenção para os
seguintes aspectos: análise do epitélio e sua integridade, presença ou
ausência de edema na submucosa, grau de inflamação e identificação
do tipo de célula ou estrutura predominante. A classificação dos
subtipos histológicos baseou-se nas características predominantes no
campo de análise microscópica das biópsias.
O estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HCFMRP-USP e aprovado, de acordo com o processo nº 8484/2005
(Anexo 2).
Análise Estatística
Para a análise dos resultados e a comparação com os demais
estudos da literatura, foi utilizado o teste do Qui-Quadrado por ser um
teste que compara proporções entre amostras de tamanhos diferentes.
Consideramos p<0,05. Para os cálculos estatísticos, foi utilizado o
programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 13.0.
Resultados 21
Foram avaliados e submetidos à biópsia do pólipo 96 pacientes.
Durante a análise das amostras, foram identificadas sete lâminas onde
o material foi escasso, com padrões histológicos diversos e de difícil
definição presentes num mesmo campo de análise, não permitindo um
diagnóstico preciso do pólipo, bem como a determinação do tipo
histológico predominante. Em um caso, observaram-se características
histológicas de papiloma invertido. Em dois, foi feito o diagnóstico de
pólipo antro-coanal. Dessa forma, foi utilizado para o estudo um total
de 86 amostras de pólipo.
A idade dos pacientes variou de 13 a 79 anos, com uma média de
48,2 anos. Dos 86 pacientes, 57 eram do sexo masculino e 29 do sexo
feminino.
As 86 amostras foram analisadas e classificadas da seguinte
forma:
• Pólipo Edematoso ou Eosinofílico: 64 casos (74,4%) (Figuras 1
e 2);
• Pólipo Fibroinflamatório: 14 casos (16,3%) (Figuras 3 e 4);
• Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: 06
casos (7,0%) (Figuras 5 e 6);
• Pólipo com Atipia de Estroma: 02 casos (2,3%) (Figura 7).
Os resultados acima descritos estão resumidos na Tabela 1 e
no Gráfico 1.
Resultados 22
Figura 1: Pólipo edematoso ou eosinofílico onde se observa uma pronunciada hiperplasia de células caliciformes no epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado de padrão respiratório (seta preta). No estroma, há amplos espaços intercelulares caracterizando o edema dessa região (seta verde) e a predominância dos eosinófilos (seta azul) dentre as células inflamatórias (H&E x 400)
Figura 2: Pólipo edematoso ou eosinofílico numa visualização panorâmica. Observa-se o edema da região do estroma com amplos espaços intercelulares (setas). O edema estromal é parcialmente preenchido por fluido intercelular formando espaços pseudocísticos (H&E x 40). O epitélio de revestimento é pseudo-estratificado colunar e ciliado, típico da região
Resultados 23
Figura 3: Pólipo fibroinflamatório com ausência de edema estromal e de hiperplasia de células caliciformes (suas principais características). Observa-se um intenso infiltrado inflamatório no estroma (setas) com predomínio de linfócitos (H&E x 40). Neste caso em particular, o epitélio apresenta metaplasia escamosa com atipias (displasia de alto grau). Ausência de cílios na superfície epitelial
Figura 4: Pólipo fibroinflamatório com intenso infiltrado de células inflamatórias no estroma (seta verde) e metaplasia escamosa do epitélio − epitélio pavimentoso estratificado (seta preta) (H&E x 40)
Resultados 24
Figura 5: Pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. A abundância de glândulas e estruturas ductais é o que diferencia esse pólipo do tipo edematoso ou eosinofílico (H&E x 200). As setas pretas mostram os ácinos. O epitélio é pseudo-estratificado colunar ciliado característico
Figura 6: pólipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas. As setas
mostram estruturas ductais das glândulas. Epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado característico. Algumas células caliciformes dilatadas no epitélio
Resultados 25
Figura 7: Pólipo com atipia de estroma. Presença de células de aspecto atípico (setas). As células miofibroblásticas estromais tendem a exibir núcleos hipercromáticos e aumentados e projeções citoplasmáticas estreladas. Ocasionalmente, toda a extensão do pólipo pode exibir essas atipias. O epitélio apresenta metaplasia escamosa e hiperplasia (H&E x 200)
Resultados 26
Tabela 1: Classificação histológica do pólipo nasal.
Tipo Histológico Nº de Casos Total Percentual
Edematoso ou eosinofílico 64 74,4%
Fibroinflamatório 14 16,3%
Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas
6 7,0%
Com Atipia de Estroma 2 2,3 %
Total de Casos 86 100 %
Gráfico 1: Classificação histológica do pólipo nasal (número absoluto de casos
encontrados).
146 2
64
Edematoso
Fibroinflamatório
Hiperplasia deGlândulas Seromucinosas
Atipia de Estroma
Total de 86 casos analisados
Discussão 28
Os estudos da fisiopatologia do pólipo nasal buscam melhor
entendimento da doença para, conseqüentemente, um planejamento
terapêutico mais adequado. Os corticosteróides tópicos nasais são o
tratamento de escolha da polipose nasal e sua ação principal é suprimir
várias fases do processo inflamatório e reduzir o edema e o influxo de
células inflamatórias na mucosa respiratória. Eles inibem a liberação de
mediadores vasoativos, reduzindo a vasodilatação, o extravasamento de
fluidos e a deposição local de mediadores. Reduzem a amplificação do
processo inflamatório, por inibirem o recrutamento de células
inflamatórias, a proliferação de fibroblastos e a síntese de proteínas da
matriz extracelular (BACHERT et al., 2005). Aumentam, ainda, a
apoptose de células inflamatórias (ADCOCK et al, 2001; VALERA,
2006).
Outras opções de tratamento, como os corticosteróides sistêmicos
e, até mesmo, antibióticos como os macrolídeos, também exercem um
efeito antiinflamatório nos pólipos nasal e sinusal (STOOP et al., 1993;
BADIA & LUND, 2001; BACHERT et al., 2005). Já os anti-histamínicos
podem inibir a ação da histamina no aumento da expressão de
moléculas de adesão pelas células epiteliais e, in vitro, já demonstraram
um efeito dose-dependente na inibição da liberação de leucotrienos,
prostaglandinas, TNFα e GM-CSF em células de pólipos nasais
Discussão 29
(BACHERT et al., 2005). Dessa forma, a estrutura morfológica do pólipo
pode sofrer alterações significativas decorrentes do tratamento clínico
medicamentoso: em especial, do uso de corticosteróides tópico e
sistêmico. Partindo desse pressuposto, nosso estudo preocupou-se em
analisar a histologia do pólipo nasal de pacientes sem tratamento prévio
medicamentoso.
Em 1987, Kakoi & Hiraide, numa série de 175 pacientes,
subdividiram os pólipos em três categorias histológicas: edematoso,
cístico ou glandular e fibroso.
Seus resultados quantitativos estão expressos na Tabela 2.
Tabela 2: Classificação histológica do pólipo nasal por Kakoi & Hiraide (1987).
Tipo Histológico Nº de casos Total percentual
Edematoso 105 60%
Cístico ou Glandular 47 27%
Fibroso 23 13%
Total de Casos 175 100 %
Nesse estudo, onde as amostras de pólipos foram obtidas durante
cirurgias nasais, o autor preocupou-se em estabelecer uma relação
entre os diferentes tipos histológicos encontrados e possíveis fases do
processo de formação do pólipo. Para ele, os tipos edematoso e cístico
ou glandular apareceriam numa fase ativa de reação tecidual. Já o tipo
Discussão 30
fibroso, com notável proliferação de fibroblastos e fibras de colágeno e
com pouco infiltrado inflamatório no estroma, estaria posicionado num
estágio cicatricial desse processo.
Em 1993, Davidsson & Hellquist analisaram 95 pacientes e
classificaram histologicamente os pólipos em quatro categorias:
edematoso ou eosinofílico, fibroinflamatório, com hiperplasia de
glândulas seromucinosas e com atipia de estroma.
Seus resultados quantitativos estão expressos na Tabela 3.
Tabela 3: Classificação Histológica do pólipo nasal por Davidsson & Hellquist (1993).
Tipo Histológico Nº de casos Total percentual
Edematoso ou eosinofílico 82 86,3%
Fibroinflamatório 07 7,3 %
Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas
05 5,3 %
Com Atipia de Estroma 01 1,1 %
Total de Casos 95 100 %
Em 1996, Hellquist analisou com detalhes as diferenças
histológicas dos tipos de pólipos encontrados no seu primeiro estudo.
Seus trabalhos tornaram-se, dessa forma, a principal referência na
literatura sobre a classificação morfológica da polipose nasal.
Discussão 31
Nossos achados permitiram agrupar os pólipos em padrões
histológicos de características semelhantes às descritas por Hellquist.
Apesar de criterioso estudo realizado, não observamos nenhum caso
que reunisse características distintas e suficientes para receber atenção
especial como um padrão histológico de pólipo nasal, possivelmente
novo e desconhecido.
Observamos que uma combinação de diferentes padrões
histológicos pode estar presente num único pólipo. Isso dificultou, em
alguns casos, a caracterização adequada da amostra. Adotamos, assim,
uma classificação, de acordo com as características mais relevantes do
pólipo. Os casos em que ainda persistiu a dúvida foram excluídos de
nosso estudo.
As classificações histológicas, citadas anteriormente, analisam
amostras de pólipos colhidas durante cirurgias endoscópicas
funcionais. Não há nenhuma referência quanto ao uso prévio ou
concomitante de medicações. Sabe-se que o corticosteróide tópico é o
tratamento de escolha para o pólipo nasal e que a opção cirúrgica é
considerada, principalmente nos casos de falha no tratamento clínico e
casos de polipose extensa (BADIA & LUND, 2001; MYGIND & LUND,
2006). Entretanto os autores não deixaram claro se os pacientes foram
ou não previamente tratados.
Em 2001, Serra encontrou, em 17 casos estudados através de
microscopia óptica e eletrônica, 14 pólipos fibroinflamatórios, um com
Discussão 32
hiperplasia de glândulas e dois que foram chamados de fibróticos
(Tabela 4). Não foi evidenciado nenhum pólipo eosinofílico. Houve, no
entanto, um predomínio do padrão fibroinflamatório, o que pode ter
ocorrido por duas razões: diferença nas características histológicas
predominantes nas populações estudadas, como ocorre entre pacientes
africanos, asiáticos e caucasianos (LACROIX et al., 2002), ou influência
do corticosteróide tópico e sistêmico, rotineiramente prescritos aos
pacientes no período que antecede a cirurgia, o que leva a uma redução
da expressão de VCAM-1 com uma diminuição no extravasamento de
leucócitos, principalmente eosinófilos. (SOUZA, 2001).
Analisando os resultados de Serra (2001), apesar do número
reduzido de casos estudados, talvez os pólipos sob o efeito sistemático
de tratamento medicamentoso, em especial do uso do corticóide tópico
nasal, possam ter suas características histológicas alteradas,
principalmente no sentido de diminuição do edema estromal e
predomínio conseqüente das células inflamatórias nesse espaço.
Tabela 4: Classificação histológica do pólipo nasal por Serra (2001).
Tipo Histológico Nº de casos Total percentual
Edematoso ou Eosinofílico 00 0
Fibroinflamatório 14 82,4%
Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas
01 5,8%
Com Atipia de Estroma 00 0
Fibrótico 02 11,8%
Total 17 100%
Discussão 33
Em nosso estudo, observamos um padrão eosinofílico
predominante em 74,4% das amostras, seguido pelo fibroinflamatório
em 16,3%. Esses dados mostram uma prevalência dos tipos histológicos
compatível com os resultados apresentados por Davidsson & Hellquist
(1993). A Tabela 5 mostra, comparativamente, os resultados dos
diferentes trabalhos que estudaram as diferenças estruturais do pólipo
nasal.
Tabela 5: Classificação histológica do pólipo nasal segundo diferentes estudos.
Estudo Classificação histológica
Kakoi & Hirade (1987)
Davidsson & Hellquist (1993)
Serra (2001)
Couto et al. (2007)
Edematoso/Eosinofílico
105 (60%)
82 (86,3%)
00
64 (74,4%)
Fibroinflamatório 47 (13%) 07 (7,3%) 14 (82,4%) 14 (16.3%)
Com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas
23 27%) 05 (5,3%) 01 (5,8%) 6 (7,0%)
Com Atipia de Estroma 00 01 (1,1%) 00 2 (2,3%)
Fibrótico 00 00 02 (11,8%) 00
Total de Casos 175 (100%) 95 (100%) 17 (100%) 86 (100%)
Na comparação do estudo atual com os dados de Kakoi & Hiraide
(1987), há diferença estatisticamente significativa no percentual do tipo
edematoso ou eosinofílico (Couto 74,4% vs Kakoi 60%, p<0,05) e no
percentual do tipo com hiperplasia de glândulas seromucinosas (Couto
7,0% vs Kakoi 27%, p<0,05).
Discussão 34
Apesar de o pólipo edematoso ser o mais comum nos dois
estudos, observa-se uma menor prevalência desse subtipo na série de
Kakoi & Hiraide (1987) e um maior número de casos do tipo glandular
ou cístico quando confrontamos com os nossos resultados. Essas
diferenças são estatisticamente significativas e entendemos que possam
estar relacionadas ao critério usado para a classificação e denominação.
Enquanto classificamos em pólipos com hiperplasia de glândulas
aqueles com numerosas glândulas seromucinosas e estruturas ductais,
Kakoi & Hiraide (1987) não se detiveram ao predomínio glandular, mas
sim às características estruturais das glândulas. Glândulas situadas
mais profundamente com ductos excretórios longos abrindo-se na
mucosa são, à medida que o edema de mucosa aumenta, prejudicadas
em sua atividade de transporte com conseqüente dilatação de seus
ductos. Essa dilatação, causada pela redução na atividade de
transporte de secreção, inicia-se na porção ductal estendendo-se,
posteriormente, à porção do ácino da glândula. Dessa forma, o pólipo
com mucosa edemaciada contendo glândulas com dilatação dos ductos
é denominado de glandular e cístico.
Comparando os achados de Serra (2001) com os dados deste
trabalho, foi encontrada uma diferença significativa no percentual do
tipo fibroinflamatório (Couto 16,3% vs Serra 82,4%, p<0,05) e,
obviamente, nos percentuais do tipo edematoso ou eosinofílico (Couto
Discussão 35
74,4% vs Serra 0,0%, p<0,05) e fibrótico (Couto 0,0% vs Serra 11.8%,
p<0,05).
Nesse caso, como, na ausência de tratamento medicamentoso
prévio, houve maior prevalência do tipo histológico eosinofílico e, na
vigência do uso de corticosteróide tópico e/ou sistêmico, o tipo
fibroinflamatório predominou de forma estatisticamente significativa,
não pode ser desconsiderada a hipótese de que a ação do corticosteróide
no processo inflamatório reduzindo a vasodilatação local, o
extravasamento de fluido extracelular e a deposição local de mediadores
inflamatórios podem ter alterado a estrutura histológica do pólipo nasal
em favor de maior prevalência do tipo fibroinflamatório, conforme já
comentado por Serra (2001).
Por outro lado, o pólipo do tipo fibroinflamatório caracteriza-se
tanto pela ausência de edema estromal e hiperplasia de células
caliciformes, como também pela presença de infiltrado inflamatório
intenso, com predomínio para linfócitos e eosinófilos. Como os
corticosteróides reduzem o número total de linfócitos, sua ativação e a
produção de citocinas (KANAI et al., 1994), além de reduzirem a
migração e o número total de eosinófilos no pólipo (MEYER et al., 1998),
sugerimos que as diferenças encontradas no estudo podem ter duas
principais possíveis razões:
1. A ação multifatorial dos corticosteróides na inflamação,
iniciada após sua ligação ao receptor citoplasmático
Discussão 36
específico para glicocorticóides, pode ser mais significativa,
em termos estruturais, na redução do edema estromal do
que na redução do infiltrado inflamatório local;
2. A diferença no tamanho das amostras analisadas nos dois
estudos (88 casos contra 17 casos de Serra) não permite
uma comparação fiel dos resultados.
Comparando nossos achados com os dados de Davidsson &
Hellquist (1993), a análise estatística mostrou diferença significativa no
percentual do pólipo eosinofílico (Couto 74,4% vs Davidsson 86,3%,
p<0,05) e do pólipo fibroinflamatório (Couto 16,3% vs Davidsson 7,3%,
p<0,05).
O estudo de Davidsson & Hellquist (1993) baseou-se em análise
de prontuários de pacientes portadores de polipose nasossinusal
operados. Em nenhum momento, há referência quanto ao uso de
medicação no período pré-operatório, não sendo possível estabelecer
qualquer ligação causal intrínseca para as diferenças percentuais
encontradas. Pode-se aventar, como possíveis razões para essa
diferença, uma influência das diferenças populacionais e uma possível
carga de subjetividade que pode acompanhar a análise histológica das
lâminas, independentemente dos critérios e da experiência do
examinador, já que, em uma mesma amostra, podem ser identificadas
diferentes características histológicas do pólipo.
Discussão 37
Dessa forma, o presente estudo é o único preocupado em analisar
histologicamente o pólipo nasal em amostras sabidamente isentas da
influência de tratamento prévio. Entendemos que um estudo normativo
como esse deve cercar-se da isenção de qualquer possível influência de
fatores externos na interpretação dos seus resultados.
Mesmo com a dificuldade em se reunir uma casuística
representativa de pacientes portadores de polipose nasossinusal sem
tratamento prévio, nosso estudo conseguiu cumprir o propósito de
estabelecer uma classificação histológica do pólipo nasal com grande
preocupação na seleção das amostras. Os resultados mostraram tipos
histológicos semelhantes aos já amplamente citados na literatura e
seguindo a mesma ordem de prevalência (HELLQUIST, 1996;
DAVIDSSON & HELLQUIST, 1993; KAKOI & HIRAIDE, 1987). No
entanto as diferenças percentuais estatisticamente significativas devem
ser consideradas à luz do exposto e devido ao rigor de nossa análise. O
pólipo eosinofílico ou edematoso encontra-se, dessa forma, presente em
74,4% dos casos da doença, e o pólipo do tipo fibroinflamatório é o
segundo padrão histológico mais comum, ocorrendo em 16,3% dos
casos. São dados que traduzem características específicas da polipose
nasossinusal na população estudada e respaldam a importância, por
nós conferida, na utilização de rigorosos critérios de inclusão para a
realização de estudos normativos desse porte.
Discussão 38
Todos os esforços atuais com relação ao estudo da polipose
nasossinusal concentram-se na elucidação dos seus mecanismos
fisiopatológicos. O objetivo maior é, numa próxima etapa, traçar
estratégias terapêuticas mais direcionadas e eficazes. Acreditamos na
importância significativa do conhecimento estrutural do pólipo nasal
nesse processo, sendo necessário saber com exatidão as diferenças do
ambiente onde a lesão e a inflamação ocorrem e de que modo as
possíveis alternativas terapêuticas podem agir.
Finalmente, ao questionar se todo pólipo nasal removido
cirurgicamente deve ser enviado para análise histopatológica, Garavello
& Gaini, em 2005, realizaram um estudo retrospectivo e de revisão
analisando o diagnóstico histológico de pólipos obtidos em uma série de
2147 pacientes submetidos à cirurgia nasal. O objetivo principal do
estudo foi avaliar a incidência de diagnósticos inesperados e
clinicamente relevantes, numa ampla série de pacientes submetidos à
polipectomia. Os autores encontraram oito casos de papiloma invertido
e um de neoplasia, concluindo que importantes diagnósticos podem ser
feitos durante a análise histológica de rotina do pólipo nasal. Dessa
forma, temos mais uma razão para conferir grande valor ao estudo da
histologia do pólipo nasal em todos os pacientes com diagnóstico clínico
confirmado, mesmo que o aspecto da lesão não aponte qualquer
suspeita.
Conclusão
40
Esse trabalho permitiu uma ampla e exaustiva análise das
características estruturais do pólipo nasal de uma quantidade
representativa de pacientes isentos de tratamento prévio, através da
microscopia óptica.
Estabeleceu uma classificação histológica para os diferentes
subtipos do pólipo nasal, a saber:
• Pólipo Edematoso ou Eosinofílico: 74,4%;
• Pólipo Fibroinflamatório: 16,3%;
• Pólipo com Hiperplasia de Glândulas Seromucinosas: 7,0%;
• Pólipo com Atipia de Estroma: 2,3%.
Referências Bibliográficas 42
ADCOCK, I.M. & CARAMORI, G. Cross-talk between pro-inflammatory
transcription factors and glucocorticoids. Immunol. Cell. Biol., 79: 376-
384, 2001.
ALLEN, J.S.; EISMA, R.; LEONARD, G.; LAFRENIERE, D.; KREUTZER,
D. Characterization of the eosinophil chemokine Rantes in nasal polyps.
Ann Otol Rhinol Laryngol, 107: 416-420, 1998.
ANDRADE, P.; BLAKESLEE, D.B.; PERKINS, J.A. Nasal polyps: a
manifestation of allergy. Otolaryngology − Head and Neck Surgery,
101(6): 641-645,1989.
ANDREWS, A.E. BRYSON, J.M.; ROWE-JONES, JM. Site of origin of
nasal polyps: relevance to pathogenesis and management. Rhinology,
43(3): 180-184, 2005.
BACHERT, C.; GEVAERT, P.; HOLTAPPELS, G.; CUVELIER, C.;
CAUWENBERGE, P.V. Nasal polyposis: from cytocines to growth.
American Journal of Rhinology, 14(5): 279-290, 2000.
Referências Bibliográficas 43
BACHERT, C.; WATELET, J.B.; GEVAERT, P.; CAUWENBERGE, P.V.
Pharmacological management of nasal polyposis. Drugs, 65(11): 1537-
1552, 2005.
BACHERT, C. & ROBILLARD, T. Management of nasal polyposis. B-
ENT., 2(1): 3 p preceding 1, 2006.
BADIA, L. & LUND, V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs,
61(5): 573-578, 2001.
BONFILS, P.; NORÈS, JM.; HALIMI, P.; AVAN, P. Corticosteroid
treatment in nasal polyposis with a three-year follow-up period.
Laryngoscope, 113: 683-687, 2003.
COSTE, A.; RATEAU, J.G.; BERNAUDIN, R.; PEYNEGRE, R.;
ESCUDIER, E. Nasal polyposis pathogenesis: A flow cytometric and
immunohistochemical study of epithelial cell proliferation. Acta
Otolaryngol (Stockh), 116: 755-761, 1996.
COSTE, A.; LEFAUCHEUR, J.P.; WANG, Q.P.; LESPRIT, E.; PORON, F.;
PEYNEGRE, R.; ESCUDIER, E. Expression of the transforming growth
factor β isoforms in inflammatory cells of nasal polyps. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg, 124: 1361-1366, 1998.
Referências Bibliográficas 44
DAVIDSSON, A. & HELLQUIST HB. The so-called “allergic” nasal polyp.
ORL J Relat Spec, 55: 30-35, 1993.
FOKKENS, W.J.; LUND, V.J.; MULLOL, J. et al. European position on
nasal polyps. Rhinology 45; supll. 20: 1-139, 2007.
GARAVELLO, W.; VIGANÒ, P.; ROMAGNOLI, M.; SORDO, L.; BERTI, E.;
TREDICI, G.; GAINI, R.M. Expression of cell cycle regulatory proteins
and analysis of apoptosis in normal nasal mucosa and in nasal polyps.
Am J Rhinol, 19(6): 549-553, 2005.
GARAVELLO, W. & GAINI, R.M. Histopathology of routine nasal
polypectomy specimens: A review of 2,147 cases. Laryngoscope,
115(10): 1866-8, 2005.
HELLQUIST, HB. Histophatology. Allergy and Asthma Proc., 17(5): 237-
242, 1996.
HISSARIA, P.; SMITH, W.; WORMALD, P.J.; TAYLOR, J.; VADAS, M.;
GILLIS, D.; KETTE, F. Short course of systemic corticosteroids in
sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-controlled
Referências Bibliográficas 45
trial with evaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol,
118(1): 128-33, 2006.
KAKOI, H. & HIRAIDE F. A histological study of formation and growth of
nasal polyps. Acta Otolaryngol (Stockh), 103: 137-144, 1987.
KANAI, N.; DENBURG, J.; JORDANA, M.; et al. Nasal polyp
inflammation. Effect of topical nasal steroid. Am J Respir Crit Care
Med, 150: 1094-1100, 1994.
LACROIX, J.S.; ZHENG, C.G.; GOYTOM, S.H.; LANDIS, B.; SZALAY-
QUINODOZ, I.; MALIS, D.D.. Histological comparison of nasal polyposis
in black african, chinese and caucasian patients. Rhinology, 40: 118-
121, 2002.
MASTRUZZO, C.; GRECO, L.R.; NAKANO, K.; NAKANO, A.; PALERMO,
F.; PISTORIO, M.P.; SALINARO, E.T.; JORDANA, M.; DOLOVICH, J.;
CRIMI, N.; VANCHERI, C. Impact of intranasal budesonide immune
inflammatory responses and epithelial remodeling in chronic upper
airway inflammation. J. Allergy Clin. Immunol., 112: 37-44, 2003.
Referências Bibliográficas 46
MEYER, J.E.; BERNER, I.; TERAM, L.M.; et al. RANTES production by
cytokine-stimulated nasal fibroblasts: its inhibition by glucocorticoids.
Int Arch Allergy Immunol, 117(1): 60-67, 1998.
MEYER, J.E.; BARTELS, J.; GÖRÖGH, T.; STICHERLING, M.; RUDACK,
C.; ROSS, D.A.; MAUNE, S. The role of RANTES in nasal polyposis. Am
J Rhinol, 19(1): 15-20, 2005.
MYGIND, N. Advances in the medical treatment of nasal polyps. Allergy,
54(Suppl 53): 12-16, 1999.
MYGIND, N. & LUND V. Intranasal corticosteroids for nasal polyposis:
Biological rationale, efficacy, and safety. Treat Respir Med., 5(2): 93-
102, 2006.
PAWANKAR, R. Nasal polyps: an update. Current Opinion in Allergy and
Clinical Immunology, 3: 1-6, 2003.
PUJOLS, L.; MULLOL, J.; BENÍTEZ, P.; TORREGO, A.; XAUBET, A., DE
HARO, J.; PICADO, C. Expression of the glucocorticoid receptor alpha e
beta isoforms in human nasal mucosa and polyp epithelial cells.
Respitaroty Medicine, 97: 90-96, 2003.
Referências Bibliográficas 47
SERRA, M.F. Estudo ultra-estrutural e histológico da polipose
nasossinusal e sua relação com o processo inflamatório. Dissertação de
Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, 2001.
SETTIPANE, G.A. Nasal polyps and immunoglobulin E (IgE). Allergy and
Asthma Proc., 17(5): 269-275, 1996.
SOUZA, B.B. Estudo histológico e ultra-estrutural da mucosa do pólipo
nasal. Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2001.
STOOP, A.E.; VAN DER HEIJDEN, H.A.M.D.; BIEWENGA, J.; VAN DER
BAAN, S. Eosinophils in nasal polyps and nasal mucosa: an
immunohistochemical study. J Allergy Clin Immunol, 91(2): 616-622,
1993.
TOS, M. & LARSEN, L. The estimated incidence of symptomatic nasal
polyps. Acta Otolaryngol, 122: 179-182, 2002.
TOS, M. & LARSEN, L. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy
study. Laryngoscope, 114: 710-719, 2004.
Referências Bibliográficas 48
VALERA, F.C.P. Expressão dos genes de receptores de glicocorticóides
GRα e β e dos fatores de transcrição AP-1 e NFκβ em pacientes com
polipose nasossinusal: Avaliação de mecanismos de resistência ao
corticosteróide. Tese de doutorado apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2006.
VALERA, F.C.P. & ANSELMO-LIMA, W.T. Evaluation of efficacy of
topical corticosteroid for the clinical treatment of nasal polyposis:
Searching for clinical events that may predict response to treatment.
Rhinology, 45(1): 59-62, 2007.
VOEGELS, R.L.; PÁDUA, F.G.M. Expression of interleukins in patients
with nasal polyposis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 132: 613-619;
2005.
Anexos
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A biópsia nasal serve para confirmação da presença de pólipos nasais,
diferenciando-os de outras doenças nasais que podem se apresentar de forma
semelhante. É um procedimento realizado de rotina para confirmação diagnóstica, não
sendo nenhuma forma de tratamento ou cura. Para a sua realização, é removido um
fragmento mínimo da região suspeita, que seja suficiente para a análise, sem a
utilização de qualquer tipo de anestesia, pois trata-se de um procedimento
praticamente indolor e com pequeno risco de sangramento nasal, facilmente
controlado quando ocorre.
Declaro que fui devidamente informado a respeito da pesquisa realizada pelo
médico otorrinolaringologista Luciano Gustavo Ferreira Couto e pela Dra. Wilma T.
Anselmo-Lima, que analisa a estrutura do pólipo nasal, e autorizo a utilização do
material proveniente de biópsia nasal que será em mim realizada nesse estudo.
Apesar de ser um procedimento rotineiramente realizado em pacientes com suspeita
de polipose nasossinusal, fui totalmente esclarecido de que tenho liberdade para
recusar a minha participação na pesquisa ou para retirar o meu consentimento em
qualquer fase do estudo sem qualquer penalização ou prejuízo ao meu tratamento.
Também estou ciente da preservação da minha privacidade com relação aos dados
confidenciais que serão utilizados na pesquisa.
Ribeirão Preto, _____ de _________________ de 200___ Nome: _________________________________________ Idade:_______ REG HC:___________
Assinatura ou Impressão Dactiloscópica
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo