Aspectos claves en el tratamiento de la hepatitis C:Adherencia y satisfacción del paciente

Ramón Morillo

UGC Farmacia Hospital Valme

www.farmaciavalmecpv.com

@cpvfarvalme

Sevilla, 2 febrero 2012

Tratamiento de la Hepatitis C:Nuevos retos-viejos problemas

-Cambio en el paradigma del tratamiento

-Readaptación de la actividad del FH

Tratamiento de la Hepatitis C:Nuevos retos-viejos problemas

¿Podemos realizar un programa de Atención Farmacéutica completo en

todos nuestros pacientes con infección por VHC?.

xxx pacientes activos.9.00-14.00 h

(+ otras áreas de actividad)

Tratamiento de la Hepatitis C:Nuevos retos-viejos problemas

Debemos temer a la ambigüedad con respecto a las actividades,

competencias y formación, ya que

compromete no solo los resultados en el

paciente sino también devalúa nuestra utilidad

profesional

• Nuevos retos– IP’s se administran 3 veces al día– Aumento importante de la complejidad farmacológica– Aumento en la incidencia de efectos adversos– Importancia de las interacciones

• Aspectos básicos ligados a la adherencia– Influencia en la RVS

Aspectos claves en el tratamiento de la hepatitis C:Adherencia y satisfacción del paciente

Definición de adherencia y cumplimiento terapéutico:

Adherencia terapéutica: grado de coincidencia entre la conducta del paciente (toma de medicación, seguir una dieta, cambios en estilo de vida) y las recomendaciones del médico(1).

PARTICIPACIÓN ACTIVA DEL PACIENTE

Cumplimiento terapéutico: “obediencia” del paciente en relación a las pautas prescritas por su médico (toma de medicación, seguir una dieta, etc.)(2-3).

PARTICIPACIÓN NO ACTIVA DEL PACIENTE

ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO

1. Haynes. John Hopkins University Press; 1979. 2. Karoly. Hillsdale: LEA; 1993.

3. Basterra Gabarró. Pharmaceutical Care 1999.

“Se fallan todos los tiros que no se intentan”

“Las medicinas no funcionan en los pacientes que no las toman”

C. Everett Koop, M.D. 1916-1989

¿Donde estamos en adherencia?

Expectativas

Evolución tecnológica

Sistemas de control de adherencia electronicos Monitorización a

traves de movil

Video-visitas Plataformas online Sistemas modulares de seguimiento

Chips Biodegradables

Registros-cuestionarios

¿Donde estamos en adherencia?

¿Donde estamos en adherencia?

¿Donde estamos en adherencia?

¿Donde estamos en adherencia?

¿Donde estamos en adherencia?

¿Donde estamos en adherencia?

¿Donde estamos en adherencia?

Hepatitis CAdherencia terapéutica

• Realización del tratamiento a dosis suficientes de interferón pegilado y ribavirina (> 80 %), durante el tiempo prescrito1

• No incluye la retirada del tratamiento por parte del facultativo, debida a ausencia de respuesta.

1. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.

6351

90

52

34

89

Todos los genotipos G 1 G 2/3

> 80/80/80< 80/80/80

5239

80

80

33

G 1 G 2/3

1 MC Hutchison JG; Gastroenterology 2002; 2 Solà R et al; AIDS Res & Hum Retrov 2005

Peg-IFN alfa 2b + RBV 1

IFN alfa 2a + RBV 2

Respuesta Virológica Sostenida

Monoinfectados VHC

Co-infectados VHC/VIH

Todos los genotipos

Factores que afectan la adherencia a un tratamiento

Tratamiento de la hepatitis C genotipo 1¿Influencia en la adherencia ?

Doble terapia:

Triple terapia:

Peg-IFN + RBV

Peg-IFN + RBV +

IP (Boceprevir ó Telaprevir)

Vía de administración

Peg-IFN RBV

IP (Boceprevir ó Telaprevir)

Inyección semanal

Oral (comprimidos)

Inyección semanal PegIFN Peginterferón Alfa-2b Peginterferón Alfa-2a

Polvo Liofilizado paraReconstitución

Solución inyectable

Aguja ya instalada…

¿Reducir el número de

pasos para la inyección?

Hacerlo más

seguro…

Ocultar la aguja…

¿Como mejorar este aspecto?

…¡Esto es PEGASYS® Pluma Precargada!

…insértelo en un dispositivo de inyección…

¿Y si lo hacemos más sencillo y ocultemos la aguja?

PEGASYS® Pluma Precargada: tres pasos para inyectar.

Paso 1: TIRAR Retirar el tapón protector

Paso 2: PRESIONARDesbloquear el dispositivo

Paso 3: PULSAR Inyectar

*

PEGASYS® Pluma Precargada Predilección pacientes

Nota: Los pacientes que escogieron PFS como el favorito tenían experiencia con agujas

0

5

10

15

20

25

PFS Redipen Lyo Twist Pen ProClick™

HCPs Pacientes

Fuente: Pruebas del dispositivo PEGASYS, US, n=67

Pluma Precargada

La ventaja principal de PEGASYS® Pluma Precargada es su facilidad de utilización

Sólo se han utilizado respuestas ≥5%

Incluye:• Dosis más ajustada • No necesita

preparación • Dosis fijada

Fuente: Impacto del dispositivo HCV, FR, GE, IT, BR, RO, n=196

Ventajas principales de PEGASYS® Pluma Precargada Respuesta con final abierto

Complejidad del regimen de la medicación

+

Doble terapia

Inyección semanal

Ribavirina2-3 comp/12 horas5-6 comp/día

Triple terapia

Telaprevir

2 comp/8 horas(6 comp día)Con comida

Boceprevir

4 comp/8 horas(12 comp día)Con comida

17 comprimidos/díaTotal: 2016 / 2688 / 3700

11 comprimidos/díaTotal: 504

Complejidad del tratamiento y adherencia• Datos en VIH: Supresión viral en relación a nºcomprimidos día [1]

1. Bartlett JA, et al. Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1 infected adults. AIDS. 2001;15:1369-1377.

Respuesta virológica según nº comprimidos diarios

Comprimidos antiretroviralesPrescritos/Día, n

Paci

ente

s co

n AR

N H

IV≤

50 c

opia

s/m

L a

48 s

(%)

05

102030405060708090

100

10 15 20

PINRTINNRTI

INDICE DE COMPLEJIDAD

INDICE DE COMPLEJIDAD

J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544

INDICE DE COMPLEJIDAD

J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544

Influencia en la aparición de PRM?

Influencia en la RVS? Próximamente disponible en www.farmaciavalmecpv.com

Duración del tratamiento

Pacientes naïve1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48

BOP

IFN/RBV

BOP

IFN/RBV

Naïveindetectable W8 & W24

Naïvedetectable W8indetectable W24

TVR

IFN/RBV

TVR

IFN/RBV

Naïveindetectable W4 & W12

Naïvedetectable W4 and/or W12Cirróticos

Reglas de parada

Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHC

Cirróticos

IFN/RBV

BOP

TELAPREVIR

BOCEPREVIR

1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48

BOC

IFN/RBV

BOP

IFN/RBV

Pacientes en recidivaRespondedores Parciales

Respondedores NulosPacientes Cirróticos

TVR

IFN/RBV

TVR

IFN/RBV

Pacientes en recidivaIndetectable W4 & W12

Pacientes en recidivadetectable W4 y/o W12Respondedores ParcialesRespondedores NulosCirróticos

Reglas de parada

Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHC

TELAPREVIR

BOCEPREVIR

Pacientes pre-tratados

Efectos secundarios

AAs en tratamiento con Peg-IFN/RBVAAs que ocurren en >20% de los pacientes, %

Peg-IFN alfa-2a/RBV (n=1035)

Peg-IFN alfa-2b/RBV (n=1019)

Fatiga/Insomnio 64/41 67/38

Dolor de cabeza 41 50

Nausea 34 40

Anemia 34 35

Reacción cutánea 34 29

Neutropenia 31 26

Irritabilidad/depresión 25/20 25/25

Escalofríos 23 39

Reacciones en el sitio de inyección

23 34

Mialgia/artralgia 22/22 27/21

Disnea 22 21

Pirexia 21 35

Anorexia 21 29

Alopecia 17 23

McHutchison JG, et al. N Engl J Med 2009;361:580-93.

Estudios fase III de Boceprevir: Resumen de AAs a lo largo del tratamiento

Pacientes, % BOC RGT BOC44/PR48 PR

SPRINT-2 (naïve)1 N=368 N=366 N=363Anemia* 49 49 29Disgeusia* 37 43 18Neutropenia grados 3-4(500 a<750/mm3

y<500/mm3) 29 33 18

RESPOND-2 (prev. tratados)2 N=162 N=161 N=80

Anemia* 43 46 20

Disgeusia* 43 45 11

Piel seca** 21 22 8Neutropenia grados 3-4(500 a<750/mm3

y<500/mm3) 25 27 13

Reacción cutánea‡ 17 14 51. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195–2062. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207–17

*p<0.001 for boceprevir arms versus PR**p=0.009 (BOC RGT) and p=0.004 (BOC44/PR48) versus PR‡p=0.01 (BOC RGT) and p=0.05 (BOC44/PR48) versus PR

Estudios fase II/III de Telaprevir: Resumen de AAs durante la fase Telaprevir/Placebo

Pacientes, % T12/PR(750 mg q8h)

N=1346Placebo/PR48

N=764Discontinuación de

todos los tratamientos*(%)

Alteraciones de la piel y tejidos subcutáneos Prurito (SSC) 52 26 0.6% Reacción cutánea(SSC) 55 33 2.6%Alteraciones gastrointestinales Nausea 39 29 <0.5 Diarrea 26 19 <0.5 Hemorroides 12 3 <0.5 Disconfort anorectal 8 2 <0.5 Prurito anal 6 1 <0.5Alteraciones sanguineas y del sistema linfático Anemia (SSC) 32 15 0.9%

http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/Committees/MeetingMaterials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM252562.pdf

*Discontinuation of all study drugs in the T12/PR arms (analyzed within SSC for rash and anemia) SSC: special search category

Estrategias de mejora de la adherencia al tratamiento• IDENTIFICAR PRECOZMENTE FACTORES DE

RIESGO DE BAJA ADHERENCIA

• EDUCACIÓN E INFORMACIÓN – Hacer especial hincapié al paciente en la importancia del

tratamiento

– Instrucciones claras y sencillas, intentando simplificar el tratamiento

– Adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente

– Soporte adecuado para familiares y amigos

• MANEJO Y CONTROL DE LOS EFECTOS ADVERSOSOsterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.

MOTIVACIÓN

Hepatólogo

Farmacéutico

Enfermería

Psicólogo

Dermatólogo

Equipo Multidisciplinar

• Qué es el virus C, genotipos

• Epidemiología, formas de contagio

• Historia natural

• Sistemas de diagnóstico

• Tratamiento, expectativas de curación

• Efectos secundarios

• Importancia del cumplimiento

• Hábitos de vida

• Recomendaciones a familiares y amigos

Información al Paciente

Hepatólogo

Farmacéutico

Enfermera

ORAL Información al paciente

ESCRITA

Asegurar buena accesibilidad

•Al paciente•Al entorno

http://www.farmaciavalmecpv.com/pacientes/vhc/informacion-medicamentos/

consultas@farmaciavalmecpv.com

Manejo de Efectos Adversos

• ANTICIPACIÓN: Un correcto conocimiento y manejo de los EA evita retiradas o reducciones de dosis– Impacto negativo en el objetivo del tratamiento y en QoL– El manejo de los EA debe comenzar en el inicio del tratamiento, e

incluso antes: INFORMACIÓN AL PACIENTE – Son comunes, aparecen en la mayoría de los pacientes– 10%-14% de los pacientes interrumpen el tratamiento a causa de EA– La gravedad y naturaleza de los efectos adversos es muy

variable

Seeff LB, et al. Semin Liver Dis. 2010;30:348-360.

Efectos adversos comunes asociados a la doble terapia con PegIFN/RBV

• Síndrome seudogripal

• Anemia

• Neutropenia

• Trastornos psiquiátricos

1 Manns MP, et al. Lancet. 2001; 2 Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002; 3 Soza A, et al. Hepatology. 2002

*And treatment discontinuation.†And dose modification.

Las alteraciones analíticas son la principal causa de reducción de dosis durante el tratamiento

Manejo del síndrome seudogripal asociado al tratamiento de la hepatitis C

• Información al paciente• 15-20 vasos de agua/día• Paños o compresas calientes, masaje,

ejercicio suave como caminar• Paracetamol• Dolor frecuente o significativo

– Descartar otras causasYee HS, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:2360-2378

Fatiga, cefalea, fiebre, y escalofríos: > 50%

Hb < 12 g/dL: ~ 30% [1,2]

– Nadir en 6-8 semanas– Anemia severa† (Hb < 10 g/dL): 9% a 15%

Manejo de la anemia asociada al tratamiento de la Hepatitis C

1 Manns MP, et al. Lancet. 2001; 2 Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002

• Fatiga, alteración calidad de vida, y reducción de la adherencia

• Puede aumentar el riesgo de isquemia miocárdica, y de otras alteraciones cardiovasculares

• Mayor riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Corrección de la Anemia con Eritropoyetina permite mantener las dosis de RBV y la HRQOL

Afdhal NH, et al. Gastroenterology. 2004;126:1302-1311

Epoetin alfa(n = 93)

Placebo(n = 92)

88

60

0

20

40

60

80

100

Patie

nts

(%)

P < .001

-0.5

1.5 1.5

6.1

9.9

6.1

17.1*

22.3†

18.1‡

-5

0

5

10

15

20

25

LASA Domain

Mea

n C

hang

e Fr

om

Bas

elin

e (m

m)

Hb decrease Hb increase < 2 g/dL Hb increase ≥ 2 g/dL

Overall QoLEnergyActivity

Pockros PJ, et al. Hepatology. 2004 ;40:1450-1458

Wk 8 Primary Endpoint: RBV Dose Maintenance Mean Change in LASA Score by Hb Change

Factores de crecimiento hematopoetico en el tratamiento de la hepatitis C

• Mejora la sensación de bienestar del paciente• Reduce las necesidades de reducción de dosis de RBV• Coste-efectiva[1]

• No se ha demostrado un incremento signicativo de las tasas de

RVS en los estudios de registro[2]

• Generalmente segura pero ha sido asociada con efectos adversos graves y muerte (Hb no debe exceder12 g/dL) [3]

• Incremento coste económico[1]

1. Del Rio RA, et al. Hepatology. 2006;44:1598-1606. 2. Shiffman ML, et al. Hepatology. 2007;46:371-379. 3. Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299:914-924.

PROS

CONS

IDEAL: Impacto del uso de eritropoietina durante las primeras 8 semanas del tratamiento en pacientes con anemia

Sulkowski M, et al. EASL 2009. Abstract 126.

*P < .001 for early anemia (≤ 8 wks of treatment).

Data need to be interpreted cautiously because the use of erythropoietin was not randomized

SVR* Discontinuation

P = .019

P < .001

P = .019P = .004

Patie

nts

(%)

100

80

60

40

20

0≤ 4 > 4-8

Anemia Anemia + EPO

23.5

4329

47.6

100

80

60

40

20

0≤ 4 > 4-8

6

29

2

Wks of Treatment Wks of Treatment

Patie

nts

(%)

ANC < 1500/mm3: 18% a 20%– Neutropenia severa (ANC < 500/mm3): 4%– Infeciones serias muy infrecuentes y FCCG raramente necesarios

Manejo de la Neutropenia asociada al tratamiento de la Hepatitis C

101 HC-VHC pacientes naive Peg-IFN + RBV

Anemia Hb < 10Neutropenia < 750

Darbopoetin 3mcg/Kg /2 semanasFilgrastim (150-300mcgx3/semana)

52 %

Predictores independientes de RVS: baja carga viralgenotipo no-1administración EPO y/o factores

Younossi ZM, Nader FH, Bai C et al. J Viral Hepatitis 2008;15: 370-8

Depresión, irritabilidad, insomnio: 22% a 31%

Manejo de los Trastornos Psiquiátricos asociados al tratamiento de la Hepatitis C

Detección precozAntecedentes de trastorno psiquiátrico

Control durante el tratamiento antivíricoAparición de síntomas (DSM-IV: sensación depresión o anhedonia) Tests estandarizados:

PHQ (Patient’s Health Questionnaires)HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

TratamientoInformación y psicoterapia de soporteConsulta psiquiátricaFármacos: antidepresivos, ansiolíticos, ...

176 pacientes naive tratados con Peg-IFN alfa-2a (180 µg) y ribavirina (800-1200)

Martin-Santos R, et al. Alimentary Pharmachology & Therapeutics 2008; 27: 257-265

Incidencia de trastornos psiquiátricos

Algun trastornoDepresión Mayor

Ansiedad

42

25.6

8.5

14.2

0

10

20

30

40

50

%17

14.2

1.7 3.4

Antecedentes de trastorno psiquiátrico Trastorno psiquiátrico durante el tratamiento

Antidepresivos y/o Ansiolíticos:17 % al inicio29 % durante el tratamiento

Discontinuación del tratamiento antivírico en solo 1 de los 15 pacientes con depresión mayor

¿Que cambios en el manejo de los efectos adversos comporta la triple

terapia?• Mayor frecuencia de efectos adversos que comportaran la

necesidad de más información, monitorización y diferente maanejo– Anemia

• Reducción de dosis de RBV?• Eritropoyetina?

– Rash• Antihistaminicos, esteroides topicos, ..• Monitorización estricta de las reacciones cutáneas

– Disgeusia• Mejorar higiene bucal• Enjuages bucales con antibacterianos• Caramelos/chicles mentolados

Resumen de los datos de anemia obtenidos del estudio SPRINT-2 a lo largo del tratamiento• La incidencia y gravedad de la anemia aumenta en el

tratamiento combinado con Boceprevir en comparación con Peg-IFN/RBV solo

BOC RGT

Control

Hemoglobin <10 to 8.5 g/dL Hemoglobin <8.5 g/dL

Pat

ient

s (%

)

BOC44/PR48

BOC RGT

ControlBOC44/PR48

Poordad F, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):402A

El 49% de los pacientes en los grupos de Boceprevir presentaron anemia vs el 29% en el grupo control

• Los niveles de hemoglobina descienden en las primeras 4 semanas y aumentan gradualmente después de finalizar la administración de Telaprevir (semana 12).

Telaprevir EU SmPC

34

8 14

2 0

20

40

60

80

100

T12/PR Placebo/PR48

T12/PR Placebo/PR48

Hemoglobin <10 g/dL Hemoglobin <8.5 g/dL

Pat

ient

s (%

)

Semanas

0

Med

ian

hem

oglo

bin

(g/d

L)

011

12

13

14

15

4 8 12 16 20 24

T12PR (n=363)PR (control; n=361)

Telaprevir Fin del tratamiento con telaprevir

Peg-IFN/RBV

ADVANCE e ILLUMINATE: Tasas de RVS según nivel de anemia y reducción de dosis de RBV

SVR

(%)

n/N=

T12PR

267/361

PR

46/92

Anemia

PR

108/262

T12PR

384/524

No anemia

Sulkowski M, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl. 1):S195

T12PR

243/320

PR

37/69

PR

117/285

T12PR

408/565

RBV dose reduction

No RBV dose reduction

Erythropoietin alfa (EPO) was not allowed in ADVANCE and ILLUMINATE; RBV: ribavirin SVR was defined as undetectable HCV RNA 24 weeks after last planned dose

Misma eficacia en pacientes con/sin anemiaMisma eficacia en pacientes que reducen/no reducen la dosis de Ribavirina

95/129

SPRINT-2 : tasas de RVS según uso de EPO y reducción de la dosis de RBV (brazos de Boceprevir agrupados)

Sulkowski M, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl. 1):S194

SVR

(%)

No anemia Anemia

212/363 29/37 109/153 30/44n/N=

Data shown for pooled boceprevir arms; SVR was defined as undetectable HCV RNA at the last available value in the period at or after follow-up Week 24. If there was no such value, the follow-up Week 12 value was carried forward

El 43% de los pacientes de los grupos de Boceprevir requirieron el uso de fármacos estimulantes de la eritropoyesis

Plan de manejo de reacciones cutáneas

• Gradación• Manejo según grado de gravedad

– Fármacos que se pueden emplear– Coordinación con dermatología– Información/formación del paciente

Gradación de las reacciones dermatológicas según gravedad

Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada o erupción cutánea con distribución limitada (hasta varios lugares aislados en el cuerpo)

Grado 2 (Moderada): erupción difusa que abarca ≤50% de la superficie corporal

Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50% de la superficie corporal o asociada con síntomas sistémicos significativos, ulceración de las membranas mucosas, lesiones en escarapela, desprendiento epidérmico

Grado 4 (SCAR)*: término general para cuadros dermatológicos graves relacionados con exposición a fármacos, que pueden estar asociados a una significativa morbilidad

*SCAR: Severe Cutaneous Adverse Reaction

Incidencia de Reacciones Cutáneas (Estudios fase II y III)

37

145

0

20

40

60

80

100

Leves Moderados Graves

>90% eran leves/moderados

Inci

denc

ia d

e ex

ante

ma

(%)

http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM252562.pdf;

Data on file: TVR/DoF/January2011/EMEA01

(N=1346) (N=764)

Características de la reacción cutánea: Típicamente pruriginosa y eccematosa, afectando <30% de la superficie corporal Progresión infrecuente (< del 10% de los casos)

Inicio: Aproximadamente el 50% de las reacciones cutáneas comenzaron durante las primeras 4

semanas Las reacciones cutáneas pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con

Telaprevir

Inci

denc

ia d

e ex

ante

ma

(%)

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2

Tratamiento de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA El SEGUIMIENTO DE LA PROGRESIÓN es fundamental Usar CORTICOIDES por vía tópica Se pueden utilizar ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS Limitar la exposición al sol/calor Sugerir baños de avena, usar ropa holgada…

REACCIÓN CUTÁNEA

Grado 1

Grado 2

La interrupción de Telaprevir generalmente NO es necesaria

La interrupción de Telaprevir generalmente NO es necesaria.Si la interrupción es necesaria, por ej, por que la reacción cutánea siga en progresión, se recomienda suspender primero Telaprevir.Si no se observa mejoría de la reacción cutánea en los 7 días posteriores a suspender Telaprevir, considerar suspender Ribavirina

Telaprevir French cohort ATU ProtocolAvailable at http://www.afssaps.fr

*Concomitant use of systemic dexamethasone with telaprevir may result in loss of therapeutic effect of telaprevir. This combination should be used with caution or alternatives should be considered

Telaprevir EU SmPC

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 3 y 4 (SCAR) Recordamos...¿qué es reacción cutánea Grado 3 (Severa)?Una reacción cutánea que afecta a >50% BSA ó presenta alguna de las siguientes características:

Reacción cutánea con vesículas Ulceración superficial de membranas mucosas Desprendimiento epidérmico Lesiones localizadas típicas/atípicas Eritema, púrpura palpable

TELAPREVIR no se debe volver a administrar una vez ha sido suspendido

Grado 3No SJS/TEN/EM/DRESS/

AGEP

SCARsSJS/TEN/

EM/DRESS/AGEP

Suspender Telaprevir de forma inmediataSi la reacción cutánea no mejora a los 7 días de suspender Telaprevir (o antes, si la reacción cutánea empeora), se debe interrumpir ribavirina

Suspensión permanente de todos los fármacos (Telaprevir, Ribavirina, Peginterferon)

AGEP: acute generalized exanthematous pustulosis; DRESS: drug rash with eosinophilia and systemic symptoms; EM: erythema multiforme; TEN: toxic epidermal necrolysis; SCAR: severe cutaneous adverse reaction; SJS: Stevens Johnson syndrome

Data on file: TVR/DoF/January2011/EMEA01

REACCIÓN CUTÁNEA

PR = peginterferon alfa y ribavirin.1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245264.

EFECTOS SECUNDARIOS

PR = peginterferon alfa y ribavirin.1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245264.

EFECTOS ADVERSOS

Farmacología clínica de los AADs

• Se han llevado a cabo varios estudios sobre interacciones farmacológicas con Telaprevir y Boceprevir, mostrando que estos agentes presentan varios efectos sobre otras medicaciones concomitantes comunes, a causa de la implicación del CYP3A4 en su metabolismo.

DAA: direct-acting antiviral

Drug Dosing regimen CYP P-glycoprotein Non-CYP metabolism

TelaprevirQ8h

No significant boosting by RTV

CYP 3A4: Substrate Inhibitor

Substrate Inhibitor –

Boceprevirtid

No significant boosting by RTV

CYP 3A4/5: Substrate Inhibitor

Substrate AKRSubstrate

Telaprevir EU SmPC; Boceprevir EU SmPCKassera C, et al. CROI 2011. Abstract 118; Garg V, et al. CROI 2011. Abstract 629

AKR: aldo-keto reductase; DAA: direct-acting antiviralQ8h: every 8 hours; RTV: ritonavir; tid: three times daily

Interacciones en el tratamiento de la Hepatitis C

• Efecto sobre medicación concomitante:– La administración de AADs puede aumentar la exposición sistémica

a medicamentos que son sustratos del CYP3A o de la glicoproteína P y, de ese modo, aumentar o prolongar su efecto terapéutico y la aparición de reacciones adversas.

• Efectos sobre los AADs:

– La administración conjunta de AADs y medicamentos inductores del CYP3A puede reducir las concentraciones plasmáticas de AADs

– La administración conjunta de AADs y medicamentos inhibidores de CYP3A puede aumentar las concentraciones plasmáticas de AADs

Contraindicaciones con Telaprevir y Boceprevir

1. Telaprevir EU SmPC; 2. Boceprevir EU SmPCItalic: removed/not available in all countries; *pulmonary arterial hypertensionCI: contraindicated

Clase Farmaco Telaprevir1 Boceprevir2

Alpha-1 receptor antagonists Alfuzosin CI No recommendation

Antiarrhythmics Amiodarone, bepridil, quinidine CI(CI with class Ia/III except IV lidocaine)

Bepridil contraindicated. Caution with amiodarone/quinidine

Anticonvulsants Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin CI No data available: not recommended

Antihistamines Astemizole, terfenadine CI No recomendacion

Antimalarials Lumefantrine, halofantrine No recommendation CI

Antimycobacterials Rifampicin CI No data available: not recommended

Antipsychotics Pimozide CI CI

Benzodiazepines Oral midazolam, oral triazolam CI CI

Digestive motility stimulants Cisapride CI No recommendation

Ergot rye derivatives Dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine, methylergonovine CI CI

Herbal products St. John’s wort (Hypericum perforatum) CI No recommendation

HMG-CoA reductase inhibitors

Atorvastatin, simvastatin, lovastatin CI No data disponibles. Monitorización (atorvastatin,

simvastatin)

PDE5 inhibitors* Sildenafil, tadalafil CI No recommendation

Tyrosine kinase inhibitors Not specified No recommendation CI

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Aspectos claves en el tratamiento de la hepatitis C:CONCLUSIONES

-Readaptar nuestra actividad para ofrecer máxima calidad asistencial

-Identificar de manera temprana factores de riesgo de pobre adherencia

-Proporcionar adecuada información sobre el regimen terapeutico

-Potenciar dispensación de dosis ajustada y acto único

-Personalizar el regimen terapeutico al estilo de vida del paciente

-Considerar la importancia del resto de co-medicación (interacciones)

-Realizar un seguimiento farmacoterapeutico completo durante todo el tratamiento

GRACIAS!!!

Ramón Morillo

www.farmaciavalmecpv.com

@cpvfarvalme