Asma refractario - Alergomurcia2 β2C a diario, o casi 3 VEF1 < 80%, variabilidad PFE >20% 4 Una o...

$: Asma refractario - Alergomurcia2 β2C a diario, o casi 3 VEF1 < 80%, variabilidad PFE >20% 4 Una o más visitas urgentes por año 5 Tres o más ciclos con E orales/año 6 deterioro$
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Dr López SánchezDiciembre 2004

www.alergomurcia.com 1

Asma Refractario

José Damián López Sánchez

H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia (España)



Asma Refractario

►Update on glucocorticoid action andresistance. Enero 03

►American Thoracic Society. Workshop on Refractory asthma. Julio 00. Am J Respir Care Med

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Asma refractario

Aquel que no se controla con medicación adecuada = esteroides

= Asma resistente a esteroides

= Asma resistente a la terapia (ART)



Sinónimos

► Asma fatal/casi fatal► Asma severo► Asma corticodependíente► Asma resistente► Asma de difícil control► Asma pobremente controlado► Asma lábil► Asma irreversible

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Asma refractario (ARC)

VEF1 no > 80%, tras 7-14 d de 20 mg/12 h de prednisona oral

Posibilidades.- No asmaMal cumplimiento

Asma complicadoARC



Asma refractario (ARC)

gran variabilidad en PFE (asma lábil)obstrucción al flujo severa, y crónicapérdida de función pulmonar rápida y

progresivaproducción de moco desde ausente a

copiosarespuesta variable a corticoides

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ARC. Consenso ATS.►crit mayores

1 corticoides orales >50% días2 corticoides inhal a alta dosis

►crit menores1 necesidad de añadir β2L, o teofilina o antileuko2 β2C a diario, o casi3 VEF1 < 80%, variabilidad PFE >20%4 Una o más visitas urgentes por año5 Tres o más ciclos con E orales/año6 deterioro si 25% dosis en E oral/inhal7 asma casi fatal en el pasado



ARC. Consenso ATS.

Uno o dos crit mayores, y dos menores

Qué se entiende por dosis alta de E inhal?DPB > 1260 µgr/d

Bud > 1200Flunisolide > 2000

Fluticasona > 880Triam > 2000

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ARC

En ARC se encuentran mayores niveles de activación inmune, los C no reducen la eosinofilia, ni la activación T, se detectan altos niveles de IL-2, IL-4, e IL-5 en la vía aérea



Glucocorticoides. Mecanismo de acción

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Unión RGC-ADN

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GCR



ARC. Porqué no responden?

RC tipo 1=adquirida, baja afinidad por el receptor, y por los lugares de unión con el DNA. Puede inducirse en céls T con IL-2, IL-4Desarrollan ef adversos

95% de los ARC

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RC tipo 2=primaria, no ef adversos, bajo nº de receptores = “resistencia primaria al cortisol”, afecta a todos los tipos celulares

5% de los ARC




Lo más frecuente es que no respondan porque NO TOMAN LA MEDICACIÓN.

Si no existe respuesta pero tampoco efadversos, chequear el CS matutino, y comprobar respuesta a un esteroide depotim

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RGC. Gen.



RGC. Estructura

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RGC. Activación transcripción



Interacción RGC/Coactivadores/ADN

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Represión NF κB



Mecanismos de Resistencia a GC

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ARC. Resumen.

Hay una serie de individuos que de forma primaria=tipo 2, o adquirida=tipo 1, no responden al Tto. con esteroides.

Tipo 1 existe un estado de activación inmune, con Hipersensibilidad frente a IL-2, e IL-4



ARC. Tipo 1. Hechos.CS suprimido, Cushinguizaciónactivación Texpresión IL-2, IL-4

Fallo para inh la prolif T inducida por PHAFallo para producción de IL-2, IL-4, e IL-5Fallo para EosinofiliaFallo para secrección de monokinas en monocit, y

macrof (IL-8)Fallo para inh respuesta a tuberculinaDecremento de la capacidad unión GR-DNA en

mononuclearestranscripción de AP-1 en PBMCs

expresión GRβ en PBMCs y vía aérea

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ARC. Mecanismos.

Hiperexpresión de AP-1STAT-5GRβ



GRβ = Marcador de ARC

asma fatalasma nocturnosinusitis cróncolitis ulcerosa

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ARC. Factores favorecedores

►predisposición genética (hiperproducciónIL-4)

►alergenos►superantígenos = enterotoxina B Staf ►neutrofilia



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Evaluación de ARC1 Confirmar obstrucción reversible, y cuantificar severidad.-

a. VEF1, PFE, curva flujo-vol antes y después de Tto. Bdb. Cap pulm total y Vol residualc. difusión CO

2 Considerar otros diagnósticos.-a. EPOCb. Fib quísticac. Disfunción cuerdas vocalesd. SASe. Churg-Straussf. insuf cardiacag. ABPA

3 Investigar problemas concomitantes.-a. Test cutáneosb. TAC senosc. pHmetría/Esofagogastroscopiad. Rx tórax (infiltrados/enfermedad intersticial/bullas)e. Hemograma, IgE antiaspergillus, IgE total



ARC. Conclusiones.

Hay asmáticos que no responden a esteroides

son pac de alto riesgo en cuanto a mb, y mtatención a osteoporosis►maximizar resto tratamientos►valorar inmunosupresores

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