ASFIXIA PERINATAL

Se define como el daño que se produce en el recién nacido por una anormalidad del intercambio gaseoso fetal, que da lugar a una serie de cambios irreversibles como: hipoxia ( situación patológica caracterizada por una reducción en la concentración de oxígeno en los tejidos y la sangre, PO2 menor de 65 mmHg), hipercapnia (situación patológica caracterizada por una elevada concentración de dióxido de carbono en los tejidos y la sangre, PCO2 mayor de 65 mmHg), acidosis metabólica (situación patológica caracterizada por un aumento en la concentración de hidrogeniones en los tejidos y la sangre, pHA menor de 7.20), fracaso de la función de por lo menos dos órganos y en algunos casos la muerte.

Incidencia:

Es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayoría de ellos, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas. Es responsable del 20% de las muertes perinatales.La incidencia aumenta en hijos de madres diabéticas y toxémicas, también está en relación con parto en presentación de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recién nacidos postmaduros.

ETIOLOGIA

La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal. (Volpe). La asfixia intrauterina se expresa clínicamente al nacer como una depresión cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravará esta patología. Otras causas que pueden presentarse como una depresión cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congénitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto.Las causas obstétricas que más frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:Factores preparto Factores intraparto

Hipertensión con toxemia gravídica Distocia de presentación

Anemia o iso-inmunización Actividad fetal disminuida

Hemorragia aguda Frecuencia cardíaca fetal anormal

Infección materna Meconio en líquido amniótico

Diabetes Hipertonía uterina

Rotura Prematura de membranas Prolapso de cordón

Gestación post-término Circulares irreductibles

Fisiopatología

La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiología respiratoria y circulatoria. Éstas son semejantes en el feto y el recién nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recién nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilización energética tisular y al mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco; esto les permite mantener la función cardíaca por períodos más prolongados que el adulto.

La hipoxia produce una sucesión de eventos:1. Período inicial de respiraciones profundas (boqueo)2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular

está conservado. En este momento la respiración puede reiniciarse en la mayoría de los casos con estímulos táctiles y administración de O2.

Si la asfixia continúa se produce:3. Período de respiraciones profundas y jadeantes4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensión y ausencia de

tono y reflejos. En este periodo en RN responde a estímulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilación asistida con oxígeno.

Hay disminución y redistribución del débito cardíaco privilegiándose el flujo hacia cerebro, corazón , suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético ("Diving reflex".) La resistencia vascular pulmonar y la presión de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recién nacido un patrón de circulación fetal que dificulta más la oxigenación del niño con ventilación asistida.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lo tanto, la sintomatología depende del grado en que ha sido afectado cada órgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados son el riñón, el SNC, el cardiovascular y el pulmón.

Sistema Nervioso Central.

Es el órgano más vulnerable por su pobre capacidad de regeneración y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clínicas más características se han englobado bajo el término de Encefalopatía hipóxica isquémica. La determinación del grado de encefalopatía permite una orientación terapéutica y pronóstica de la asfixia, por lo que se describen la Tabla 9.1

En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificación no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral.

Las encefalopatías grado I, son de buen pronóstico, el grado II está asociado con un 20 - 30% de secuelas neurológicas a largo plazo y el compromiso más grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el período neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves.

Sistema cardiovascular

A nivel cardíaco la asfixia causa isquemia miocárdica transitoria. Se presentan signos de insuficiencia cardíaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en diverso grado. Es más frecuente que la insuficiencia sea del ventrículo derecho, en que puede haber compromiso del músculo papilar con regurgitación tricuspídea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternón. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardíaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnóstico precoz y tratamiento de esta complicación determina la sobrevida inmediata del recién nacido asfixiado.

Sistema Respiratorio.

El cuadro más frecuente es el Síndrome de Aspiración de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensión Pulmonar Persistente.

Riñón y vías urinarias.

La disminución de la perfusión renal, secundaria a la redistribución deldébito cardíaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observaen un gran porcentaje de los RN asfixiados. Las lesiones que se observanson de necrosis tubular y depósito de mioglobina, derivado de la destrucción tisular. Puede presentarse un síndrome de secreción inapropiadade hormona antidiurética. Clínicamente se detecta oliguria, retención nitrogenada e hipertensión. La atonía de las vías urinarias puede llevar a una parálisis vesical. La Asfixia es probablemente la causa más frecuente de Insuficiencia renal aguda en el período neonatal.

Sistema Digestivo.

Disminución del tránsito intestinal, úlceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos en RN asfixiados, sin embargo esta relación no es constante. La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.

Sistema hematológico e Hígado.

Leucopenia, leucocitosis con desviación a izquierda y trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el daño del endotelio capilar produce consumo de productosde coagulación lo que es agravado por la menor producción hepática; esto lleva a coagulación intravascular diseminada. Es frecuente la elevación de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sanguínea. La protrombina puede estar disminuida.

Compromiso Metabólico.

La aparición de acidosis metabólica es la manifestación más típica dehipoxia y/o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medición de pH en una muestra de arteria umbilical.

Se consideran acidóticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se considera a un pH inferior a 7.0- El gran consumo de glucosa característico de la glicólisis anaeróbica, y el aumento de la secreción de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglicemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida. El diagnóstico clínico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la puntuación de Apgar. Sin embargo, tiene limitaciones dado que este puede estar bajo en prematuros sin asfixia y en niños deprimidos por drogas maternas. El Apgar 1 tiene también escaso valor en la predictivo de secuelas neurológicas. En la Unidad de Recién Nacidos de la Universidad Católica, hemos ampliado este criterio, consideramos como asfixiados a aquellos RN que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes:

1. Sufrimiento fetal agudo

2. Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 )

3. Apgar =< 3 al minuto y/o =< 6 a los 5 minutos

4. Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía hipóxica isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiogénico).

Prevención y Tratamiento

La prevención incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de atención del parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los niños que nacerán con asfixia y depresión cardiorrespiratoria, de manera de estar preparado para una buena reanimación y a un eventual traslado del niño a una Unidad de Cuidados Intensivos. En el manejo que sigue a la reanimación es útil clasificar las asfixias, en tres categorías, según el grado de compromiso clínico: Leve en las siguientes condiciones:

1. Sufrimiento fetal agudo.2. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos.3. pH de arteria umbilical > 7.114. Ausencia de síntomas.

La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 hrs y si se mantiene asintomático se envía con su con su madre.ModeradaA las condiciones anteriores se agrega:

* Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en ausencia de síntomas).En estos casos los niños deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del sensorio se debe hospitalizar. Deben postergarse la alimentación hasta que se estabilice la parte cardiovascular, se restablezca el reflejo de succión y se ausculten ruidos intestinales.GraveSe considera grave cuando el Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen manifestaciones clínicas de asfixia (aspiración de meconio encefalopatía hipóxica isquémica, etc.) Estos niños requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad de Cuidados Intensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos específicos de acuerdo a los órganos afectados. Algunos de ellos presenta convulsiones precozmente y requieren que precozmente se le administre una dosis inicial de fenobarbital de 20mg/kg ev lento.Exámenes complementarios:

Ecografía cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs de vida y luego semanal hasta la 3 semana.

TAC. a las 72 h y 3º semana de vida. EEG Examen neurológico precoz y en el momento del alta. Isoenzimas cerebrales y cardíacas. Pruebas de coagulación, electrolitos, calcemia, nitrógeno ureico, gases arteriales Hemograma.

Tratamiento:a. General:

1. Mantener la función cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2 y/o Ventilación Mecánica.

2. Mantener la presión arterial mediante drogas vaso activas para favorecer la perfusión cerebral.

3. Corregir la acidosis metabólica e hipoglucemia.4. Corregir la hipovolemia y/o anemia.5. Uso de anticonvulsivantes.

b. Especifico ( son terapias experimentales)1. Hipotermia general y selectiva del cráneo2. Removedores de radicales libres ( Allopurinol)3. Bloqueadores del calcio.4. Antagonistas de aminoácidos excitatorios (glutamina)

ENCEFALOPATÍA HIPOXICA-ISQUEMICA

Por encefalopatía neonatal hipóxico isquémica se entiende una constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente después del parto tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones.

La EHI se produce como consecuencia de la deprivación de O2 al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones. El con junto de datos obtenidos en modelos experimentales sugieren una especial relevancia de la isquemia en la génesis de los efectos deletéreos sobre el sistema nervioso central. El examen neurológico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopatía aguda.Se han diseñado una serie de esquemas de graduación que clasifican la profundidad de la EHI en distintos estadios (Tabla II). Estos esquemas reflejan el hecho de que cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, más grave es la encefalopatía.La caracterización clínica de la gravedad de la EHI es un barómetro sensible de la gravedad de la agresión al SNC y tiene una importante utilidad pronostica durante los primeros días de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurológicas. La EHI leve no conlleva ningún riesgo de mortalidad ni de minusvalía moderada o severa ulterior; aunque entre un 6% y un 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la EHI moderada, el riesgo de mortalidad neonatal es en torno al 3%, y el de minusvalías moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad; entre un 20% y un 45%. En la EHI severa, la mortalidad es muy elevada (50- 75%) y prácticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurológicas. Al evaluar los RN asfícticos es importante valorar si están presentes otros factores que pueden alterar el estado neurológico, como son: medicación analgésica-sedante, antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., así como factores que dificultan la evaluación: incapacidad de abrir los párpados por edema, intubación, convulsiones y paralización muscular.

EPIDEMIOLOGÍA

Si bien no ha sido cuantificado en nuestro medio, el desarrollo de una medicina cada vez más compleja, ha producido un incremento en el número de pacientes con PCR recuperado intrahospitalario. El PCR intrahospitalario tiene una mortalidad inmediata de 50%, de la mitad que sobrevive, 2/3 fallece antes del alta

Así, sólo alrededor de un 15% de los pacientes que sufren un PCR intrahospitalario son dados de alta. De éstos, el 20% fallece a los 6 meses y sólo un 10% de los sobrevivientes, es decir, un 1,4% de los que sufren un PCR intrahospitalario, puede reasumir su estilo de vida previo

Otras series han entregado cifras de entre 20% y 30%. Si las maniobras de resucitación se inician antes de los 4 minutos, la probabilidad de sobrevida (alta hospitalaria) se duplica, teniendo más posibilidades de éxito cuando el inicio del PCR es observado por un testigo y cuando su causa es una fibrilación ventricular.

CAUSAS DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA

En contra de una opinión extendida, la mayoría de las situaciones que pueden conducir a una EHI no tienen lugar durante el parto:

• Un 20 % son anteparto, especialmente por shock materno.

• Un 35 % son por «catástrofes obstétricas» intraparto: abruptio, hipertonía uterina, rotura uterina, traumatismos graves, nudos verdaderos de cordón o roturas funiculares.

• Un 35 % son por combinación de ambos, es decir, por causas antenatales que reducen la «reserva fetal»: diabetes o preeclampsia maternas, crecimiento intrauterino retardado, infecciones (frecuente en RN de muy bajo peso al nacer).

• Un 10 % son posparto: prematuridad extrema, shock, cardiopatías, hipertensión pulmonar, apneas recurrentes, o infecciones.

FISIOPATOLOGÍA

Dada la resistencia del cerebro inmaduro a la hipoxia, para que llegue a producirse lesión neurológica es imprescindible la concurrencia de hipoxia e isquemia. Una hipoxia de suficiente gravedad y duración conduce a un shock cardiogénico con hipotensión, agravada en el cerebro por la pérdida de autorregulación secundaria a la hipoxia, lo que conduce a isquemia. Se produce una depleción de sustratos energéticos (inmediata y tardía, ésta de alto valor pronóstico), que desencadena una serie de consecuencias, mejor conocidas en el RNT que en el RNPT, que conducen a la muerte neuronal:- Disfunción de las bombas iónicas. Despolarización de la membrana y acumulación intracelular de Na+, y sobre todo de Ca+2, que a su vez determina la activación de enzimas involucradas en: 1) generación de estrés oxidativo (xantinoxidasa, cicloxigenasa, fosfolipasa A (tanto más dañino cuanto mayor es la edad gestacional (EG), 2) destrucción estructural de la neurona (proteasas como calpaínas y endonucleasas), 3) mecanismos apoptóticos (cinasas, caspasas).- Acumulación extracelular de glutamato. Activa receptores NMDA y AMPA, agravando la acumulación intracelular de iones y activando la apoptosis. El glutamato es preponderante en zonas con alta actividad glutamatérgica tras isquemia focal (córtex perirrolándico, tálamos, putamen), y es fundamental en la aparición de convulsiones en el 2º-3er día tras episodio asfíctico perinatal.- Producción masiva de óxido nítrico (NO). En la neurona (por la enzima óxido nítrico sintetasa neuronal (nNOS), activado sobre todo por el Ca+2 introducido a través de la activación glutamatérgica) y glía (por la NOS inducible (iNOS), activada por las citocinas que se liberan tras la reperfusión). El NO altera la función mitocondrial, y genera peroxinitrito (ONOO-), potente y dañino radical libre.- Respuesta inflamatoria. Liberación de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNFa], interleucina-1), que participan en la aparición de edema citotóxico y en procesos de estrés oxidativo, inhiben la recaptación del glutamato y la diferenciación de precursores de oligodendroglía, inducen la expresión de iNOS y, son activas en la puesta en marcha de mecanismos de apoptosis.• El resultado final es la muerte neuronal, tanto inmediata al episodio de hipoxia-isquemia (HI) (necrosis), que tiene lugar especialmente en la zona central o núcleo del área

isquémica, como programada, que acontece días o semanas después del episodio de HI (apoptosis), y afecta a la llamada zona de «penumbra». Estos dos mecanismos son de fisiopatología diferente y de aparición secuencial, lo que determina los métodos y la cronología de las estrategias de neuroprotección.• Un elemento de creciente importancia es el papel de la glía. Los astrocitos son esenciales para la reducción del daño HI: garantizan el aporte de glucosa a las neuronas y permiten la remoción de aminoácidos excitotóxicos y la recuperación de la homeostasis iónica en el medio extracelular. También lo son para la recuperación tras la lesión, ya que son imprescindibles para garantizar la supervivencia de las neuronas recién proliferadas. La microglía también ejerce un doble papel, ya que un subtipo está relacionado con la respuesta inflamatoria tras HI, pero otro subtipo modera la respuesta apoptótica, coadyuvando a la eliminación de células dañadas. En el RNPT, la pieza fundamental es la lesión de la oligodendroglía, que se daña especialmente durante la fase de reperfusión, sobre todo si hay hiperoxia, tanto por estrés oxidativo como por efecto de las citocinas.

NEUROPATOLOGÍAAspectos generalesLa presencia, gravedad y distribución de lesiones cerebrales en la EHI dependen de:• La naturaleza de la lesión.• La EG. RNT: predomina la afectación neuronal. RNPT: predomina la glial (especialmente la oligodendroglía).• La adición o no de estrés sistémico.• Factores vasculares. Son más vulnerables las zonas con circulación terminal, es decir, córtex perirrolándico, hipocampo, ganglios basales (sobre todo putamen posterior), tálamos, tronco encefálico y sustancia blanca subcortical y periventricular.

Tabla 1Patrones neuropatológicos de daño hipóxico-isquémico en el SNC

* Necrosis de neuronas hipocampales (zona CA1)* Necrosis laminar cortical difusa de las capas III y V* Necrosis de las células cerebelosas de Purkinje* Infartos de territorios vasculares limítrofes:

Arteria cerebral media / Arteria cerebral posteriorArteria cerebral anterior / Arteria cerebral media Infarto medular torácico

* Necrosis retardada de ganglios basales, sustancia blanca cerebral y neuronas talámicas 1.* Necrosis de núcleos motores de tronco y del tegmento, colículo inferior, núcleos vestibulares y oliva superior 2.

1: En hipoxia severa posterior a intoxicación con monóxido de carbono o estrangulación2: Observado principalmente en niños

Tipos de lesiónEn función de estos factores, pueden producirse lesiones con un patrón establecido:• Necrosis neuronal selectiva (el más frecuente). Destrucción de ciertos grupos de neuronas en una amplia zona isquémica, sobre todo en córtex cerebral e hipocampo.• Lesión cerebral parasagital (típica del RNT tras isquemia incompleta pero prolongada). Afecta a las zonas «de vertiente» de los hemisferios cerebrales.• Status marmoratus (tras isquemia completa y breve). Por destrucción neuronal y cicatrización glial en ganglios basales, a menudo con afectación del tronco cerebral.• Necrosis isquémica focal o multifocal (RN > 28 semanas, frecuentemente tras infecciones o traumatismos). Infartos secundarios a trombosis o hemorragias en zonas más o menos amplias y más o menos distantes.• Leucomalacia periventricular (lesión por antonomasia del RNPT). Afectación simétrica de la zona lateral y dorsal al trígono y la que rodea al agujero de Monro, dando lugar a menudo a quistes porencefálicos residuales.• Infarto hemorrágico periventricular (típico del RNPT). Infarto venoso que origina lesión asimétrica, lateral y craneal al ventrículo lateral.

EVALUACIÓN CLÍNICA:Entre los antecedentes clínicos se deben considerar las patologías médicas, la causa del PCR, duración y tipo de reanimación, drogas empleadas, en especial si hubo uso de fármacos sedantes.El examen general es siempre importante en el examen neurológico, debe ser detallado, por ejemplo, pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades son propios de pacientes vasculópatas, lo que podría explicar infartos limítrofes en pacientes con isquemia global transitoria.Nivel de conciencia: La literatura ha empleado distintas terminologías para referirse a los niveles de compromiso cuantitativo de la conciencia. Lo más importante es una adecuada descripción de ella, evitando términos ambiguos o el abuso de la escala de Glasgow. En nuestros hospitales utilizamos la siguiente graduación: Vigil: despierta y se mantiene en ese estado espontáneamente. Obnubilado: tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar está confuso. Sopor: su estado natural es el sueño, despierta frente a estímulos de distinta intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo). Coma: incapacidad absoluta de despertar. Deben evitarse términos como letargo, estupor, coma profundo y coma caru.Reflejos de troncoencéfalo: Deben examinarse los reflejos corneal, oculocefálicos, oculovestibulares y fotomotor. Este último es fundamental para determinar el pronóstico de estos pacientes. Inmediatamente después de la recuperación de un PCR la ausencia de reflejo fotomotor NO es signo de mal pronóstico, en cambio, su presencia SÍ lo es de buen

pronóstico. Si persiste la ausencia del reflejo fotomotor 12 horas después del PCR pasa a ser un signo de mal pronóstico.Respuesta motora: Se debe diferenciar las respuestas motoras: localizatoria, de retirada, rigidez de descerebración o decorticación, o la ausencia de respuesta.Movimientos involuntarios: Se debe buscar activamente la presencia de automatismos de troncoencéfalo (parpadeo, deglución, tos, etc.), mioclonías y nistagmus. Su presencia sugiere indemnidad del troncoencéfalo. El parpadeo, las mioclonías y el nistagmus pueden observarse en pacientes en status epiléptico no convulsivo. Se ha descrito un movimiento ocular conjugado involuntario y característico de la EHI, el "dipping ocular" , consiste en la desviación vertical extrema de la mirada descendente que se mantiene por varios segundos para luego regresar rápidamente a la posición neutra.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La utilidad de los exámenes de laboratorio radica en contribuir al diagnóstico diferencial de la EHI y evaluar la magnitud del daño encefálico, contribuyendo así a la evaluación pronóstica.1. NeuroimágenesLa tomografía computarizada (TC) de encéfalo es poco sensible durante la fase aguda de la EHI (< 24 horas), excepto en aquellos casos catastróficos. El hallazgo precoz más habitual es el borramiento de surcos debido a edema cerebral. A las 48 horas, pueden evidenciarse hipodensidades en la corteza cerebral, cerebelosa y en los ganglios basales. Días después, pueden hacerse evidentes infartos limítrofes y atrofia cerebral.La resonancia magnética (RM) de encéfalo es más sensible en la detección de infartos y edema cerebral. Desde la segunda semana pueden observarse lesiones corticales hiperintensas en secuencias ponderas T1, T2 y FLAIR, las que son compatibles con necrosis laminar cortical. El uso de difusión con RM (d-RM) ha mostrado ser más sensible que el resto de las ponderaciones en etapas precoces de una EHI. Estudios seriados con esta técnica han evidenciado alteraciones en la sustancia gris durante el período agudo, alteraciones en la sustancia blanca durante el período subagudo y retorno a la normalidad durante la fase crónica. Se ha postulado que la d-RM tiene un papel en la evaluación pronóstica de estos enfermos. Se encuentra en estudio la utilidad de la espectroscopía por RM, se ha sugerido que la disminución de la espiga de N-acetilaspartato (NAA), como indicador de pérdida neuronal, tendría valor pronóstico.La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) puede mostrar cambios en el FSC después de un PCR, pero son inespecíficos.2. Electroencefalograma (EEG)Es un método sensible para la evaluación de pacientes con EHI, incluso ha sido utilizado en forma de monitorización continua. Su especificidad se ve afectada por la acción de fármacos, particularmente benzodiazepinas y barbitúricos. Se ha establecido una clasificación del EEG en pacientes con EHI. El grado I es de buen pronóstico, los grados IV

y V se asocian consistentemente con mal pronóstico y los grados II y III carecen de valor pronóstico. Sin embargo, han sido reportado casos de pacientes con grados IV y V que se han recuperado, así la utilidad del EEG como factor pronóstico es un tema en constante revisión. El EEG puede detectar actividad epiléptica concomitante, su tratamiento no cambia el pronóstico del paciente.

Tabla 2Grados del EEG en pacientes con EHI (31)

Grado I: Ritmo dominante alfa, con algo de actividad theta —delta, reactivo

Grado II:

Actividad theta-delta con algo de actividad alfa normal, reactivo

Grado III:

Actividad theta-delta predominante sin actividad alfa normal

Grado IV:

Actividad delta de bajo voltaje, no reactivaComa alfa (actividad alfa generalizada no reactiva) Patrón de paroxismo-supresión

Grado V:

Isoeléctrico

3. Potenciales evocadosLos potenciales evocados pueden entregar información sobre la ubicación y gravedad de una disfunción en los trayectos sensitivos del sistema nervioso central. La mayoría de los trabajos utiliza los potenciales evocados sómato-sensitivos (PESS) de nervio mediano. Existe consenso en que las respuestas de latencia tardía (N70), que representan la actividad de interacciones córtico-corticales, tiene un valor pronóstico mayor a la medición de respuestas de latencia corta (N13,N19), que provienen de la corteza somato-sensitiva . Un trabajo con pacientes con isquemia cerebral global mostró que si la respuesta somato-sensitiva cortical bilateral está ausente dentro de las primeras ocho horas de ocurrido el evento, la tasa de mortalidad es de 98%. Los potenciales evocados auditivos tienen una mala correlación con el pronóstico de pacientes que han sufrido un coma postanóxico. Es importante considerar que los potenciales evocados no se alteran por la acción de fármacos sedantes.4. Marcadores bioquímicosLa muerte neuronal es seguida de un traslape de enzimas citosólicas al intersticio encefálico y de éste al líquido cefalorraquídeo (LCR). Recientemente y con la intención de mejorar la evaluación pronóstica de los pacientes con EHI, se han estudiado diversas proteínas en el LCR y plasma como marcadores bioquímicos de daño neuronal.Un estudio mostró un valor predictivo positivo de 93% entre el alza de la isoenzima creatinkinasa cerebral (CK-BB) en el LCR y la persistente de coma. Otro trabajo, lo correlacionó con la presencia de daño histológico en la autopsia. Otro estudio mostró que niveles de enolasa neuronal específica en el LCR por sobre 24 ng/mL se correlacionó a un

100% de coma prolongado y muerte. Sin embargo, al realizarse una evaluación regresiva y multivariada, no mostró ser una factor independiente en la evaluación pronóstica. Otro estudio mostró que la elevación plasmática de la proteína S-100 por sobre 0,2 mg/dl, en el segundo día del evento, se correlacionó con un 100% de mortalidad, en cambio, si el nivel era inferior, la sobrevida fue de un 89%. Por último, otro trabajo mostró que la elevación de la proteína S-100 es de valor pronóstico desde los 30 minutos del paro cardíaco. Si bien, la utilización de estos marcadores parece promisoria, aún no se han incorporado a la práctica clínica habitual.

TRATAMIENTO

Las medidas generales son el aspecto más importante en el tratamiento del paciente con EHI. Se debe realizar un manejo adecuado de la patología de base (infarto miocárdico, arritmias e hipotensión arterial), y prevenir las complicaciones médicas (trombosis venosa profunda, neumonía, infección urinaria, etc.).

Presión arterial: Existe consenso entre los clínicos en evitar la hipotensión arterial para preservar una presión de perfusión cerebral adecuada en las áreas de penumbra. Por otra parte, estudios con modelos animales, han sugerido que la inducción de hipertensión arterial (presión arterial media entre 120 y 140 mmHg), por 1 a 5 minutos, tendría un valor pronóstico favorable. Sin embargo, éstos resultados no ha sido reproducido en estudios clínicos, y dada la pérdida de la autorregulación, existe riesgo de aumentar el edema cerebral.

Temperatura corporal: Un trabajo prospectivo, con pacientes recuperados de un PCR, mostró que por cada grado Celsius, sobre 37ºC, se duplicaba la probabilidad de tener mal pronóstico neurológico. Así, se recomienda mantener la temperatura corporal bajo este valor. Actualmente, se encuentra en investigación el empleo de hipotermia como un agente de neuroprotección.

Glicemia: El manejo de la glicemia también es objeto de controversia. En general, se ha observado en modelos animales y clínicos, que a mayor glicemia al momento del PCR, peor pronóstico neurológico. Por lo tanto, se recomienda evitar soluciones glucosadas en el período inmediato al PCR.

Gases arteriales: Múltiples estudios han mostrado que la reactividad cerebrovascular a los cambios en la concentración plasmática de dióxido de carbono (CO2) arterial se conserva en pacientes resucitados de un PCR. Por lo tanto, es recomendable mantener concentraciones arteriales de O2 y CO2 en rango normal. El exceso de O2 puede aumentar las especies reactivas de O2 (radicales libres). La hipocapnea reduce el FSC y la hipercapnea aumenta la presión intracraneana (PIC). Algunos estudios han utilizado oxígeno hiperbárico con resultados no concluyentes.

Convulsiones: Se presentan hasta en un 50% de los pacientes con EHI (3). Deben tratarse oportunamente, dado que el status epiléptico puede, por sí mismo, provocar daño anóxico

permanente. Para las mioclonías postanóxicas se sugiere el uso de clonazepam intravenoso (0,5 a 2 mg c/8-12 h) o ácido valproico en jarabe por la sonda nasoenteral (500 mg c/8h). Recientemente se ha descrito la utilidad del levetiracetam en tres pacientes con mioclonus de acción postanóxico. No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes.

Hipertensión intracraneana (HIC): Debido a edema cerebral, hasta un 30% de los pacientes con EHI presentan HIC. Característicamente, es refractario a las medidas habituales de tratamiento y es reflejo de un daño anóxico cerebral masivo e intenso. Por lo tanto, el monitoreo de la PIC no es una práctica habitual y se realiza sólo en pacientes muy seleccionados (jóvenes y con pronóstico clínico favorable).

NEUROPROTECCIÓN

Los anestésicos barbitúricos han mostrado, en estudios bien diseñados, ser ineficaces en el tratamiento de pacientes con EHI. Incluso, pueden provocar hipotensión arterial, creando la necesidad de utilizar drogas vasoactivas. Los esteroides y los antagonistas del calcio (nimodipino, lidoflazina tampoco han mostrado eficacia, aun si son empleaos precozmente.

El avance en el conocimiento de la fisiopatología de la EHI ha identificado potenciales áreas de intervención con neuroprotectores. Actualmente se investiga a nivel preclínico con terapia antiexitotóxica, bloqueando el receptor de NMDA con sulfato de magnesio y MK-801. Por otra parte, se ha desarrollado el concepto de terapia antiapoptótica, empleándose, también a nivel preclínico, factor de crecimiento insulino-símil (IGF-1).

La hipotermia ha mostrado, en animales de experimentación, intervenir favorablemente sobre la exitotoxicidad, producción de radicales libres y la apoptosis. Además, disminuye la demanda metabólica, inhibe la inflamación y estabiliza las membranas celulares. Un estudio fase III mostró una disminución en la morbimortalidad de pacientes sometidos a una hipotermia moderada (32-34ºC) por 48 horas. El principal problema fue el retardo en alcanzar la temperatura objetivo, con un promedio de 6 horas, lo cual fue considerado tardío. Otros trabajos con pacientes con EHI y traumatismo encéfalo-craneano han observado la misma dificultad. Dos trabajos recientemente publicados, uno multicéntrico europeo y otro australiano, ambos prospectivos y randomizados, mostraron que el grupo de pacientes con EHI debido a una fibrilación ventricular y sometidos a una hipotermia moderada, presentaron una sobrevida con buen pronóstico (alta a la casa o un centro de rehabilitación) en un 50% de los casos. Los pacientes presentaron la EHI en un ambiente extra-hospitalario, la hipotermia se comenzó lo antes posible y se mantuvo por 12 a 24 horas. Se espera mejorar los resultados con técnicas endovasculares de enfriamiento.