ARTROPATÍA POR CRISTALES

• ALUMNO: BUSTAMANTE CIEZA JONATHAN

• DR: CHIRINOS

ARTROPATÍA POR CRISTALES

• Se define como el deposito anormal de

microcristales en las superficies

articulares que desencadenan lesiones

articulares focales y signos de

inflamación local. Que se logran

diagnosticar con el estudio directo del

liquido sinovial

Su localización: Huesos Cápsula articular Membrana sinovial

Cartílago Hialino Bursa

GOTA• Hiperuricemia.

• Ataques de artritis inflamatoria monoarticular aguda.

• Depósito en forma de tofos de cristales de urato en las articulaciones y

alrededor de ellas.

• Depósito intersticial de cristales de urato en parénquima renal.

• Urolitiasis.

• Los cristales de urato monosódico se depositan ordenadamente en

fragmentos de cartílago y a lo largo de fibras colágenas.

• Persisten indefinidamente en la articulación mientras persista la

hiperuricemia y se asocian a un discreto aumento de la celularidad en

relación con articulaciones sanas, que indica la existencia de

inflamación.

DEPOSITO DE CRISTALES POR URATO MONOSODICO E INFLAMACION

PRODUCCION DE URATO AUMENTADA:

Idiopática primaria. - Ejercicio.

Déficit de HPRT. - Alcohol.

Sobreactividad de PRPP sintetasa. - Obesidad.

Procesos hemolíticos. - Dieta purina.

Enfermedades linfoproliferativas.

Enfermedades mieloproliferativas.

Policitemia vera.

Psoriasis.

Enfermedad de Paget.

Rabdomiólisis.

EXCRECION DE URATO DISMINUIDA

Idiopática primaria. - Síndrome de Down.

Insuficiencia Renal. - Ingestión de fármacos:

Enfermedad Renal Poliquística. salicilatos(>2gr/d)

Diabetes insípida. diuréticos

Hipertensión. alcohol

Acidosis. levodopa

Cetosis por hambre. etambutol

Beriliosis. pirazinamida

Sarcoidosis. ácido nicotínico

Intoxicación por plomo. ciclosporina.

Hiperparatiroidismo.

Toxemia del embarazo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones episódicas, alternando con períodos intercríticos.

Inflamación aguda e intensa de articulaciones u otras estructuras sinoviales. Monoarticular.

En menos de la mitad la enfermedad se inicia en art metatarsofalángica del primer dedo del pie podagra.

Artritis en el tarso, tobillo, rodilla, muñeca o art metacarpofalángica o interfalángica de la mano. Bursa preaquílea u olecraneana.

Articulaciones de extremidades inferiores se afectan con frecuencia.

• Puede tener un comienzo oligoarticular, en 10% de los pacientes, postmenopáusicas, puede tener presentación poliarticular.

• En ausencia de tratamiento los ataques de gota ceden espontáneamente en 2 o 3 semanas períodos intercríticos.

• Con el tiempo son mas frecuentes, mas duraderos y poliarticulares.

• Factores desencadenantes: enfermedades graves o intervenciones quirúrgicas, abuso de OH, traumas locales. Oscilaciones bruscas de uricemia.

• Inflamación piel eritematosa, edema descamación. Articulaciones de la mano.

• Art de rodilla o tobillo tumefacción y derrame sin signos cutáneos.

• Si inflamación es poliarticular, puede haber fiebre.

• Otros casos se manifiestan como artropatía crónica, poliarticular, activa durante períodos muy prolongados.

• GOTA TOFACEA: Nódulos de diferente tamaño, duros, en las proximidades de las articulaciones, indoloros.

• Considerar diagnóstico muy tardío, tratamiento inadecuado.

Artritis gotosa.

METODOS DIAGNOSTICOS

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

• Cristales de urato monosódico no son visibles radiológicamente, a menos que ocasionen desplazamiento o daño de estructuras vecinas.

• Sin anomalías radiológicas al comienzo de la enfermedad.

• La radiología no ofrece datos que permitan identificar la inflamación articular de etiología gotosa, a excepción de la presencia de tofos.

•

CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA

CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA

• CRITERIOS MAYORES (cualquiera de ellos es

diagnóstico)

1. Visualización de cristales de monourato sódico

en muestra de liquido sinovial

2. Cristales en muestra de nódulo subcutáneo

(tofo)

Criterios menores (se requieren al menos seis de los doce)

• 1. Máxima inflamación en las primeras 24 horas

• 2. Más de un ataque de artritis aguda

• 3. Ataques monoarticulares

• 4. Eritema sobre las articulaciones inflamadas

•5. Podagra

Criterios menores

• 6. Ataque de podagra unilateral

• 7. Ataque en tarso unilateral

• 8. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)

• 9. Hiperuricemia

• 10. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico

• 11. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico

•12. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

• Los tofos son radiotransparentes, pueden mostrar calcificaciones en su interior. Engrosamiento articular asimétrico.

• Tofos adyacentes que invaden el hueso articular desde la periferia o desde el interior de la articulación.

• Erosiones en “sacabocado” y geodas radiológicas, de bordes limitados, con calcificaciones intraóseas.

• El crecimiento intraóseo puede desplazar la cortical hacia fuera.

• La concurrencia de las lesiones óseas e imágenes de masas en partes blandas adyacentes debidas a tofos son características

Erosiones en la artropatía por cristales de ácido úrico. Gota tofácea crónica.

ARTROPATIA POR CRISTALES

1. Tratamiento Artritis gotosa aguda.

2. Prevención de los ataques.

3. Reducción de la uricemia.

TRATAMIENTO ARTRITIS GOTOSA AGUDA

- Medidas generales.- Fármacos analgésicos. - AINES.- Corticosteroides. - ACTH: 40 a 80UI vía IM TID o dosis única.- Colchicina.

PREVENCION DE LOS ATAQUES

- Colchicina: 0,5 a 1mg/día. - AINES.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE

-Ataques de repetición que no normalizan sus niveles con medidas generales.

- Presencia de tofos o datos radiológicos de artropatía gotosa crónica.

- Gota secundaria con alto riesgo de desarrollar formas clínicas agresivas, asociadas a uricemia muy elevada (> 10mg/dl).

Alopurinol en monoterapia. 100- 150mg/día.

Pacientes con hiperproducción, pacientes con hipoexcreción con antecedentes de litiasis renal o falla renal grave.

Uricosúricos en monoterapia: Benzofuranos. 25- 50mg/día.

Pacientes con hipoexcreción primaria o secundaria, salvo litiasis renal o falla renal grave o efectos adversos a estos fármacos. Pacientes con hiperproducción y efectos adversos graves al alopurinol.

- Terapia combinada.

Pacientes con grandes tofos, afectación radiológica grave o sin respuesta a monoterapia.

• ARTROPATIA POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO CALCICO

- La enfermedad por depósito de cristales de PFCD no

solo produce PSEUDOGOTA, sino además un amplio

espectro de manifestaciones clínicas.

- La imagen radiológica de calcificación no solo se

extiende a los cartílagos hialinos y fibrocartílagos,

sino que afecta también otras estructuras articulares.

- La Condrocalcinosis no siempre es sinónimo de

calcificación por PFC, ya que otros depósitos cálcicos

pueden producirla.

FORMAS CLINICAS

Pseudogota. (10- 20%). - Artritis similar a gota, cristales de PFC en líquido

articular.

- Forma repentina e intensa.

- Ataques desencadenados por acontecimientos estresantes.

- Ataques autolimitados, son menos dolorosos y mas comunes en rodilla.

- Otras localizaciones: muñeca, cadera, hombro, codo, acromioclavicular, calcaneoastragalina y metatarsofalángica.

- Mas frecuente en hombres.

- Puede acompañarse de fiebre y aumento de VSG.

FORMAS CLINICAS

Pseudoartritis reumatoide. (2- 6%).

• Poliartritis crónica indistinguible clínicamente de la AR.

• Rigidez matutina, fatiga, engrosamiento sinovial de art de las manos, restricción de la movilidad, aumento de VSG, persistencia de artritis hasta 4 meses o mas.

• Alteraciones radiológicas: asimetría articular, ausencia de osteoporosis, abundante producción ósea osteofitaria y ausencia de FR.

FORMAS CLINICAS

Pseudoneuropática.

- Dx diferencial de una artropatía destructiva, de rodilla, hombro o cadera.

- Evidencia de calcificaciones en la radiología.

Pseudoespondilitis anquilosante.

- Anquilosis de columna, sacroilíacas y cadera.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

-Condrocalcinosis: cartílagos hialinos y fibrocartílagos.

Meniscos de rodillas, fibrocartílago triangular de la muñeca, labrum del acetábulo, glenoides humeral, sínfisis del pubis y anillo fibroso del disco intervertebral.

-Depósitos cálcicos (lineares o punteados) en membrana sinovial, cápsula articular, tendones o ligamentos.

-Tendones: supraespinoso, tríceps, cuadriceps, tendón de Aquiles.

-Ligamentos: cruzados, ligamento amarillo y duramadre.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

- Articulaciones: rodilla, muñeca, sínfisis del pubis, cadera.

- Rx A-P ambas rodillas, P-A de ambas muñecas y A-P de pelvis.

- Mas frecuente en rodillas (95%).

- Rodilla: estrechamiento desproporcional de art patelofemoral. Cartílago meniscal e hialino calcificados, así como sinovial, cápsula y tendones.

- Muñeca: ligamento triangular calcificado, estrechamiento del espacio articular radiocarpiano, colapso del escafoides y semilunar con el hueso grande.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

- Mano: metacapofalángicas, segundo y tercero, osteofito grande.

- Cadera: calcificación del labrum acetabular y cartílago hialino. Estrechamiento del cartílago articular superoexterno.

- Art glenohumeral: formación de hueso subcondral, osteofitos y quistes subcondrales. Rotura del manguito rotador.

- Art talocalcaneoescafoidea del pie: estrechamiento del espacio, quistes, esclerosis subcondral y fragmentación.

- Columna: enfermedad discal grave, afectación de ligamento amarillo o longitudinal posterior. Calcificación de L2- L3.

- Sacroilíacas: erosiones, esclerosis, quistes, calcificación del cartílago articular.

Rodilla. Calcificación cartílago hialino

Hombro derecho. Calcificación lineal en la interlínea articular.

Calcificación del ligamento triangular del carpo

PATOGENESIS

1. Neutrófilos activados con cristales de PFC movilización de Ca intracelular activación de fosfatidilcolina y fosfolipasa D formación de Inositol liberación de radicales libres y citoquinas (Proteína 1ª e IL- 8).

2. Formación de cristales altos niveles de calcio o pirofosfato en la matriz.

3. Contribución de los cristales de PFC al daño articular.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento de la artritis aguda asociada a cristales de PFC:

- AINES

- Colchicina intravenosa 0,5- 1mg/Día.

- Costicoides: intraarticulares vs. Orales vs. Parenterales.

2. Terapia de la enfermedad crónica:

- Carbonato de Magnesio. 30 mEq/día.

- Glicosaminoglicanos.

- Isótopo radioactivo Y90 intraarticular.

- Sales de oro.

- Antipalúdicos.

• ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE FOSFATO CALCICO BASICO

Apatita carbonato sustituida, fosfato octacálcico y fosfato tricálcico.

Los depósitos periarticulares tienden a causar episodios inflamatorios agudos.

Los depósitos intraarticulares se asocian con degeneración articular crónica no inflamatoria.

FORMAS CLINICAS

1. Periartritis calcificada:

- Art del hombro (70%): Tendinitis calcificada aguda del hombro.

- Dolor intenso en área del supraespinoso, desencadenado por traumatismos leves o por actividades físicas. Se exacerba con la movilidad.

- Resolución lenta. 2- 3 semanas.

- Otras localizaciones: cadera: trocánter mayor, en trocánter menor, labrum acetabular. Codo: epicóndilo o epitróclea. Rótula. Mano y pie: interfalángicas y discos vertebrales.

FORMAS CLINICAS

2. Artropatía por hidroxiapatita intraarticular.

- Sinovitis aguda.

- Enfermedad erosiva poliarticular: art metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de manos, episodios recurrentes de artritis uni o multifocales y destrucción progresiva articular.

- Artrosis en rodillas.

- Artropatía destructiva de grandes articulaciones. S. de Milwaukee.

3. Tendinitis calcificada paradiafisaria: húmero y fémur:

- Depósito cálcico en la localización tendinosa.

- Morfología de las calcificaciones.

- Ausencia de masas de partes blandas adyacente.

FORMAS CLINICAS

Depósito mixto de cristales: FCB y PFC.

Depósito de cristales de FCB secundario a otras

enfermedades: esclerodermia y dermatomiositis.

DIAGNOSTICO

- Cuadro clínico.

- Identificación de cristales de FCB (no birrefringentes).

Coloración con rojo alizarina.

- Radiología: Calcificación voluminosa y grumosa de la cápsula

articular del hombro y del tendón del supraespinoso.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento de los episodios agudos de periartritis calcificada

- AINES

- Colchicina

- Corticoides intraarticular

- ACTH

2. Tratamiento de la calcinosis: Diltiazem

Remisión de calcinosis en pacientes con esclerodermia.

3. Profilaxis para depósitos de cridtales de FCB

Misoprostol: Inhibe mitogénesis y secreción de colagenasas.

• ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE COLESTEROL

- Se encuentran en artritis diversas como gota tofácea, artrosis, espondilitis anquilosante, LES, AR, en vainas tendinosas y xantomas y en arterias con aterosclerosis o embolia por colesterol.

- Patogenia: actúan por vía del complemento. Cristales de colesterol en láminas rectangulares o agujas curvilíneas con intensa birrefringencia.

- Síndrome por embolización de cristales de colesterol: sangrado gastrointestinal, Falla renal, eosinofilia, dedos azules que sugieren vasculitis.

• ARTROPATIA ASOCIADA A CRISTALES DE CRIOGLOBULINAS

- Signos y síntomas de vasculitis necrotizante con artritis, púrpura, ulceraciones de la mucosa y falla renal rápidamente progresiva.

- En suero y líquido sinovial a 4ºC se forman espontáneamente cristales de paraproteínas con diferentes formas y con birrefringencia negativa o positiva.

- Tinciones de giemsa y hematoxilina- eosina positivas. Tinción de rojo congo negativa.

- Se consideran responsables de la inflamación sinovial granulomatosa y vasculopatía renal Artropatía por cristales de crioglobulinas.