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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 6 Novembro/Dezembro 2007

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Abordagem terapêutica do carcinoma pulmonarde não pequenas células no idoso

Treatment of non-small cell lung cancer in elderly patients

Recebido para publicação/received for publication: 07.04.10Aceite para publicação/accepted for publication: 07.06.01

Filipa Costa1

Fernando J Barata2

ResumoO cancro do pulmão é a primeira causa de morte porcancro. Dado o envelhecimento global da população, ac-tualmente mais de 50% de todos os doentes com carcino-ma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) têm maisde 65 anos. Até há poucos anos, imperava o cepticismo notratamento dos doentes neste grupo etário, prevalecendoa noção de que qualquer que fosse o tratamento instituído,o balanço entre o benefício e os efeitos secundários eradesfavorável. A falência orgânica dependente da idade, ascomorbilidades, a polimedicação e a fragilidade do idosoexplicavam esta opinião geral. Nos últimos anos, mudou--se radicalmente esta atitude. Quando se decide na estraté-gia terapêutica destes doentes, é a idade biológica (baseadano performance status – PS e nas comorbilidades) e não aidade cronológica que deve ser tida em conta, e a não ad-ministração do tratamento standard ou a sua modificaçãosó deverá ser feita perante uma razão válida. Isto aplica-se

Artigo de RevisãoRevision Article

AbstractLung cancer is the most common cause of cancerdeath. With the aging of the population, more than50% of patients with non-small cell lung cancer(NSCLC) are older than 65 years. Until recently,there was some scepticism regarding treatment ofpatients in this age group, prevailing the notion thatwhatever treatment was given, the balance betweenthe benefits and the side effects was unfavourable.The organ failure dependent of age, the comorbi-dities, the polimedication and the fragility of elder-ly people, were responsible for this generalized opi-nion. In the last few years, this nihilistic approachhas changed radically. When deciding what treat-ment strategy should be used in these patients, thebiological age (based on performance status: PS andcomorbidities) rather than the chronological ageshould be taken into account, and the modification

1 Interna do Internato Complementar de Pneumologia2 Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia

Serviço de PneumologiaCentro Hospitalar de CoimbraDirector: Dr. Jorge Pires

Quinta dos ValesSão Martinho do Bispo3046-853 Coimbra

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Abordagem terapêutica do carcinoma pulmonar de não pequenas células no idosoFilipa Costa, Fernando J Barata

IntroduçãoO cancro do pulmão é a neoplasia mais co-mum em todo o mundo e a primeira causa demorte por cancro nos países ocidentais1. OCPNPC, que inclui o carcinoma epidermóide,o adenocarcinoma e o carcinoma de grandescélulas, representa aproximadamente 80-85%de todas as neoplasias do pulmão. Infelizmente,na altura do diagnóstico, a maioria dos doentesapresenta-se já com doença metastática ouavançada e um tratamento sistémico com in-tenção paliativa é a única opção terapêutica.Mais de 50% dos casos de CPNPC avançadosão diagnosticados em doentes com mais de65 anos e cerca de 30-40% em doentes commais de 70 anos, sendo a idade média na altu-ra do diagnóstico de 69 anos2. A melhoria dascondições de vida e as novas descobertas te-rapêuticas levaram a um aumento da esperançade vida, de tal forma que o limite entre a ida-

de adulta e a terceira idade teve que ser redefi-nido dos 65 para os 70 ou mesmo para os 75anos. Com o envelhecimento da populaçãoespera-se que a prevalência do cancro do pul-mão entre os idosos venha a aumentar e quea problemática do tratamento neste grupoetário seja cada vez mais debatida.Os doentes idosos apresentam característicasmédicas e fisiológicas que tornam a selecção dotratamento um desafio para o oncologista. Tam-bém por este facto estes doentes estão em riscode serem subtratados ou mesmo de lhes sernegado tratamento. A idade determina altera-ções fisiológicas no funcionamento dos órgãosmajor e na farmacocinética dos fármacos admi-nistrados, o que pode aumentar a vulnerabilida-de dos tecidos normais à toxicidade dos citostá-ticos. As principais alterações na farmacocinéticaincluem uma diminuição da excreção renal dosfármacos e dos seus metabolitos tóxicos, dimi-

de igual forma à cirurgia, quimioterapia, radioterapiae às novas terapêuticas moleculares, as armas terapêu-ticas ao nosso dispor para combater esta patologia.Os estudos publicados recentemente e que se dedica-ram especificamente à avaliação dos doentes idososvieram comprovar que, se tratados de forma adequa-da, os doentes idosos com bom PS e sem comorbili-dades major têm uma sobrevida e uma qualidade devida semelhante à dos doentes mais jovens.Dado o número crescente de doentes com cancro dopulmão em idade avançada, os autores fazem uma revi-são bibliográfica da literatura existente sobre este tema.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 841-854

Palavras-chave: CPNPC, idoso, terapêutica.

of standard treatment plans should only be madewhen there is a valid reason. This applies equally tosurgery, chemotherapy, radiotherapy and the newtargeted agents, the therapeutic weapons availableto treat this disease. Recently published studies, thatspecifically analysed elderly patients, proved that iftreated adequately, elderly patients with a good PSand without major comorbidities have the same sur-vival rates and quality of life as younger patients.The rising number of elderly patients with lung can-cer led the authors to do a review of the literatureon this topic.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 841-854

Key-words: NSCLC, elderly, treatment.

Com oenvelhecimento dapopulação espera-seque a prevalênciado cancro do pulmãoentre os idososvenha a aumentar

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nuição do volume de distribuição dos agenteshidrossolúveis e diminuição da absorção intesti-nal. Os órgãos mais susceptíveis à toxicidade sãoo sistema hematopoiético, o coração, o sistemanervoso central e periférico e as membranas mu-cosas. Também a biologia tumoral se altera coma idade, tornando-se por vezes mais indolente3.Além disso, os idosos apresentam múltiplas co--morbilidades e estão polimedicados, o que podeafectar a saúde e o estado funcional e interferircom a quimioterapia ou agravar a sua toxicidade.A idade avançada não deve constituir umacontra-indicação ao tratamento. Vários estu-dos demonstraram claramente que a idade nãoé um factor de mau prognóstico para a sobre-vida global no CPNPC4,5,6. O maior estudoanalisou o papel de 77 variáveis no prognósti-co, incluindo a idade, em 5000 doentes comcarcinoma pulmonar inoperável6. A idade nãomostrou qualquer impacto na sobrevida, sen-do os principais factores prognósticos o PS, aextensão da doença e a perda ponderal nos 6meses anteriores. Apesar destas observações,a idade cronológica sempre foi consideradacomo uma contra-indicação relativa ou abso-luta para o tratamento. Alguns inquéritos rea-lizados nos anos 80 e 90 mostraram que osdoentes idosos tinham uma menor probabili-dade de receberem tratamento e que quantomais idosos fossem menores eram as hipóte-ses de serem tratados7,8. Mais recentemente,desde a demonstração da eficácia do tratamen-to nos doentes idosos e da introdução de fár-macos mais bem tolerados, esta abordagemniilista do tratamento do CPNPC em doen-tes com idade avançada desvaneceu-se emmuitas partes do mundo. Desde que apresen-tem um PS adequado e poucas co--morbilidades, os idosos com CPNPC bene-ficiam de um tratamento adequado de formasemelhante aos indivíduos mais jovens9.

O papel da avaliação clínica nodoente idosoOs doentes idosos com CPNPC represen-tam um grupo heterogéneo. Cada doentedeve ser submetido a uma avaliação compreen-siva e multidimensional, com o objectivo dedefinir o prognóstico, avaliar a tolerabilidadeao tratamento instituído e seleccionar a me-lhor forma de tratamento9. A questão essen-cial é saber se o índice terapêutico (relaçãoentre risco e benefício) é favorável.Uma avaliação geriátrica compreensiva (AGC),com instrumentos próprios e validados, deveavaliar o estado funcional, as co-morbilidades,questões socioeconómicas, estado nutricional,polimedicação e presença de síndromes ge-riátricos (Quadro I). O objectivo da AGC éreconhecer condições que possam diminuir atolerabilidade ao tratamento, avaliar a reservafuncional e estimar a esperança de vida. AAGC já demonstrou adicionar informaçãoimportante no que diz respeito à avaliaçãofuncional dos doentes idosos com cancro,permitindo uma discriminação prognósticaentre os doentes com bom PS10.A AGC pode ser muito longa para a prática clí-nica diária. Assim, foram desenvolvidos váriosinstrumentos de rastreio para seleccionar os ido-sos que podem beneficiar da realização de umaAGC completa. Destes, os mais usados são aavaliação proposta pelo Cardiovascular Health Studye o Vulnerable Elderly Survey 13. A avaliação pro-posta pelo Cardiovascular Health Study permite aclassificação do idoso em três grupos (“em for-ma”, “pré-enfraquecido” e “enfraquecido”) deacordo com cinco itens (perda ponderal não in-tencional, exaustão referida pelo próprio, fraque-za, velocidade de marcha e grau de actividadefísica)11. Esta avaliação tem ganho particular inte-resse porque se correlaciona bem com a morta-lidade e com o risco de dependência, tendo sido

A idade avançadanão deve constituiruma contra-indicaçãoao tratamento

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já proposta como linguagem standard para a classi-ficação do idoso. O Vulnerable Elderly Survey 13inclui 13 questões simples; doentes com 4 ou maispontos beneficiam de uma AGC completa12.Na nossa prática clínica diária utilizamos umfluxograma de decisão baseado na idade, PS(Quadro II), co-morbilidades (escala de Chal-son) (Quadro III), escala de actividades davida diária (Quadro IV) e escala de activida-des diárias instrumentais (Quadro V).Para além destes instrumentos, também a qua-lidade de vida (QoL), referida pelo própriodoente através do preenchimento de um ques-tionário simples, pode adicionar informaçãoprognóstica importante. Quando avaliada em

doentes com CPNPC, a QoL foi um factorprognóstico forte e importante na sobrevidade doentes submetidos a tratamento de pri-meira linha para CPNPC13.

TratamentoEm termos práticos, a escolha do tratamen-to do CPNPC tanto no idoso como no jo-vem depende do seu estádio. Dependendodo estádio do tumor, o tratamento a adoptarpoderá ter uma intenção curativa (estádios I,II, IIIA e IIIB sem derrame neoplásico) oupaliativa (IIIB com derrame neoplásico e IV).Dentro do tratamento com intenção curati-


Quadro I – Avaliação geriátrica compreensiva

Parâmetro Elementos de avaliaçãoEstado funcional Performance status

Actividades da vida diária (ADL)Actividades instrumentais da vida diária (IADL)

Co-morbilidades Número de co-morbilidadesSeveridade das co-morbilidadesÍndice de co-morbilidades (Ex: Índice de co-morbilidades de Charlson, Escalade avaliação de doenças cumulativas)

Estado Socio-económico Condições de vidaPresença e adequação de um prestador de cuidadosRendimentoAcesso a transporte

Função cognitiva Avaliação breve do estado mental (mini-mental state)Outros testes

Estado emocional Escala de depressão geriátrica (GDS)Polimedicação Número de fármacos usados

Adequação da medicaçãoRisco de interacção medicamentosa

Estado nutricional Mini-avaliação nutricionalPresença de síndromas geriátricas Demência, delirium, depressão, quedas, negligência e abuso, fracturas ósseas

espontâneas, má evolução ponderal

A escolha dotratamento doCPNPC tanto noidoso como no jovemdepende do seuestádio

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Quadro II – Performance status

Valor Descrição0 Assintomático, completamente activo, executando todas as tarefas profissionais e familiares, sem restrição1 Sintomático, ambulatório mas com restrição da sua actividade física, executando trabalhos leves e

sedentários2 Sintomático, ambulatório, capaz de se auto-cuidar, mas incapaz de qualquer outro trabalho familiar ou

profissional. Deitado menos de 50% do dia.3 Sintomático, confinado à cama ou cadeirão mais de 50% do dia, ocasionalmente levantando-se para se

cuidar4 Sintomático, completamente dependente para cuidados básicos. Acamado de forma permanente5 Morte

Quadro III – Escala de co-morbilidades de Charlson

Co-morbilidade ValorEnfarte do miocárdio 1Insuficiência cardíaca congestiva 1Doença vascular periférica 1Doença cérebro-vascular 1Demência 1Doença pulmonar crónica 1Conectivite 1Doença ulcerosa 1Insuficiência hepática ligeira 1Diabetes 1Diabetes com lesão de órgão-alvo 2Hemiplegia 2Insuficiência renal ligeira ou moderada 2Outro tumor 2Leucemia 2Linfoma 2Insuficiência hepática moderada ou grave 3Outro tumor sólido metastizado 6SIDA 6

Adaptado de Charlson, J Chron Dis 1987;40(5):373-383. Umvalor alto indica um risco elevado de morte por co-morbilidade;um valor total ≥3 mostra um doente potencialmente apto paraquimioterapia1

Quadro IV e V – Escala ADL e escala IADL

Actividades diárias (escala ADL)Higiene pessoalVeste-seVai à casa de banhoMove-se fora da camaÉ continenteAlimenta-se

Actividades diárias instrumentais (escala IADL)Usa o telefoneVai às comprasPrepara refeiçõesArruma a casaLava a roupaUsa transportes autonomamenteMedica-se autonomamenteUsa dinheiro

Escala ADL, adaptado de Katz, JAMA 1963;85(12):914-919, e es-cala IADL, adaptado de Lawton, Gerontologist, 1969;15-19. >5 ADLe >7 IADL indica que o doente é funcionalmente independente1

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va, é de extrema importância avaliar a possi-bilidade de ressecção cirúrgica.De uma forma geral, os estádios I e II apresen-tam tamanho, forma e localização que permitema sua remoção completa por cirurgia. Os tumo-res em estádio I ainda não atingiram os gânglioslinfáticos; os tumores em estádio II, apesar de jáse terem estendido aos gânglios linfáticos, estãocontidos na proximidade do pulmão de formaque podem ser removidos em bloco juntamentecom o lobo ou com o pulmão ressecado. Para ostumores em estádio II, estudos recentes confir-maram a quimioterapia adjuvante como uma maisvalia, traduzindo-se em menor taxa de recidivasglobais e maior sobrevida.Os tumores em estádio III são muitas vezesimpossíveis de remover cirurgicamente. Quan-do a neoplasia atinge apenas os gânglios linfáti-cos mediastínicos do mesmo lado do tumor (N2),então estamos perante um estádio IIIA. A doen-ça neste estádio pode ainda ser considerada resse-cável, sendo muitas vezes precedida de quimio-terapia neoadjuvante com a finalidade dediminuir a carga tumoral. No estádio IIIB,englobam-se tumores com atingimento dos gân-glios linfáticos mediastínicos do lado oposto aodo tumor, na região supraclavicular ou no pes-coço (N3) ou com invasão de estruturas vitais(T4: coração, grandes vasos, esófago, corposvertebrais, traqueia, carina). As neoplasias quese estendem para outras localizações dentro dolobo de origem (nódulos-satélite) são tambémconsideradas T4 e, portanto, incluídas no estádioIIIB. Com avaliação caso a caso, a quimiorra-dioterapia concomitante constitui a principalopção terapêutica nestas situações.A existência de disseminação para a pleuracom derrame pleural neoplásico implica umaabordagem com intuito paliativo como noestádio IV (neoplasia disseminada ao pulmãocontra-lateral ou para outros órgãos).


CirurgiaA ressecção cirúrgica ainda é a forma maiseficaz de tratamento para o CPNPC e estáassociada a uma maior sobrevida a longo pra-zo. A cirurgia está indicada em doentes emestádio I como única terapêutica, em doentesem estádio II seguida de QT e alguns em es-tádio IIIA e IIIB (nódulos-satélite) seguida dequimioterapia (QT) ou QRT. Infelizmente,apenas 20% dos doentes com CPNPC apre-sentam critérios de operabilidade.Numa revisão realizada nos EUA, os idososcom mais de 65 anos com CPNPC localiza-do tinham uma probabilidade de um terçode ser submetidos a ressecção cirúrgica, quan-do comparados com indivíduos mais jovensem estádios semelhantes. Por cada década devida após os 65 anos, a probabilidade de se-rem submetidos a cirurgia diminuía 65%14.Estes dados sugeriam que a cirurgia não erarecomendada aos doentes idosos, embora osseus tumores pareçam tecnicamente resse-cáveis e não apresentem contra-indicaçõesmédicas para o procedimento. No entanto,no momento actual, o consenso é que o tra-tamento cirúrgico deva ser o tratamento deescolha para os doentes idosos com CPNPCsempre que exista indicação cirúrgica e odoente não apresente contra-indicações.Nos doentes idosos, para além de um esta-diamento correcto é necessário efectuar umacorrecta avaliação pré-operatória. A evidên-cia sugere que a relação entre a idade avan-çada e a mortalidade operatória é um reflexodas co-morbilidades e não da idade em si15.Também a morbilidade perioperatória au-menta nas idades mais avançadas. Os maio-res desafios ao tratamento cirúrgico no ido-so são as alterações fisiológicas causadas peloenvelhecimento no sistema respiratório ecardiovascular. As alterações pulmonares re-

A ressecção cirúrgicaainda é a forma maiseficaz de tratamentopara o CPNPC

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lacionadas com a idade incluem a diminui-ção da resposta à hipoxemia e à hipercápnia,diminuição da elasticidade do tecido pulmo-nar, aumento dos defeitos de ventilação--perfusão e diminuição do volume expirató-rio forçado no primeiro segundo (VEMS).O declínio na função respiratória é um fac-tor major dado o aumento do risco de mor-bilidade peri-operatória, de mortalidade e dorisco de disfunção pós-operatória permanen-te secundária à insuficiência respiratória. A

British Thoracic Society (BTS) publicou em 2001as recomendações para a selecção e aborda-gem dos doentes com carcinoma pulmonarpotencialmente operável16. Assim, a funçãopulmonar deve ser avaliada em todos os do-entes no pré-operatório em fase de estabili-dade e com a terapêutica médica optimizada(Fig. 1).As alterações cardiovasculares relacionadascom a idade incluem a diminuição do débitocardíaco, a diminuição da frequência cardía-

Fig. 1 – Avaliação pré-operatória da função respiratória

O declínio na funçãorespiratória é umfactor major dadoo aumento do riscode morbilidadeperi-operatória,de mortalidade e dorisco de disfunçãopós-operatóriapermanentesecundária àinsuficiênciarespiratória

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ca, o prolongamento do tempo de recupera-ção após o esforço e uma diminuição da res-posta às catecolaminas durante o stress. ABTS/SCTS Working Party também estabele-ceu recomendações para a avaliação cardio-vascular no pré-operatório16 (Fig. 2).O tipo de procedimento cirúrgico adoptadotambém é de extrema importância. Váriosestudos estabeleceram uma relação entre oaumento da mortalidade após uma toraco-tomia e uma idade superior a 65 anos17. Acirurgia torácica videoassistida (VATS) temrelativamente à toracotomia a vantagem deser um procedimento menos invasivo, dediminuir a dor pós-operatória, preservar afunção muscular, de diminuir a disfunçãopulmonar e de diminuir o número de diasde internamento18. Os dados existentes su-gerem que a mortalidade perioperatória e

a sobrevida são semelhantes à da toraco-tomia, mas a morbilidade está diminuí-da19,20. A VATS também pode ser usadaantes da toracotomia para avaliar a presen-ça de doença avançada previamente nãosuspeitada e impedir assim a realização deuma toracotomia.A lobectomia é o procedimento de escolhade forma a preservar o máximo de funçãopulmonar. A pneumectomia está associadaa uma maior mortalidade e deve ser reser-vada para os tumores que não podem serexcisados por lobectomia. As ressecções li-mitadas, que nos jovens estão associadas auma maior taxa de recidiva, constituem noidoso uma alternativa razoável para doen-tes que não toleram uma lobectomia21. Noidoso, as diferenças na recorrência e na so-brevida entre doentes que foram submeti-

Fig. 2 – Avaliação pré-operatória da função cardíaca


A lobectomia é oprocedimento deescolha de forma apreservar o máximode função pulmonar

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dos a lobectomia e os que foram submeti-dos a ressecções parciais não é tão clara comonos jovens, particularmente acima dos 71anos22. A redução na morbilidade e na mor-talidade conferida pelas ressecções limita-das beneficia os doentes idosos, dada a suareserva cardiopulmonar diminuída, co-mor-bilidades associadas e maior propensão paraas complicações cirúrgicas.Um outro factor que parece estar relaciona-do com a morbilidade e mortalidade cirúrgi-cas é a experiência do cirurgião que efectuao procedimento23.

RadioterapiaA radioterapia (RT) pode ser usada no trata-mento do CPNPC de duas formas distintas:radioterapia radical com intenção curativa emdoentes em estádios I e II que não reúnamcondições para serem submetidos a cirurgia,ou combinada com quimioterapia para doen-tes com CPNPC localmente avançado irres-secável (IIIA e IIIB).Apesar de existirem poucos estudos com aRT radical nos estádios I e II em idosos, pa-rece que a sobrevida nestes doentes é seme-lhante à dos doentes mais jovens24. A radio-terapia radical é eficaz, segura e tem umimpacto mínimo no PS dos doentes idososcom doença limitada. No entanto, o controlodos sintomas não é atingido em 100% doscasos, e em casos particulares a qualidade devida pode ser afectada.Nos casos de CPNPC localmente avança-do, a combinação de quimiorradioterapiaconcomitante com esquemas contendo umderivado do platino é hoje em dia conside-rado o tratamento standard. Para os doentesidosos com mau PS2-3, pode ser necessárioarranjar estratégias terapêuticas alternati-vas, como QT com agente único com in-

tenção paliativa, RT isolada ou mesmomelhor terapêutica de suporte, dada a to-xicidade elevada destes esquemas conco-mitantes (mielossupressão, esofagite, pneu-monite, toxicidade renal)25. No entanto,existe um grupo crescente de idosos combom PS que toleram relativamente bem es-tes regimes e aos quais pode ser oferecidoum tratamento com intenção curativa. Es-tes doentes devem fazer os esquemas stan-dard, mesmo que mais agressivos e comdoses normais de RT. Os estudos publi-cados mostraram que no idoso tal comonos doentes mais jovens, a utilização dedoses mais baixas de RT e os esquemasde quimiorradioterapia sequêncial pro-duzem resultados inferiores aos esquemasstandard26.

QuimioterapiaA QT está indicada no tratamento doCPNPC em todos os estádios, excepto noestádio I. Vários esquemas terapêuticos têmsido avançados para o tratamento do idosocom CPNPC avançado: QT com agenteúnico, QT combinada incluindo um deri-vado do platino ou QT combinada semderivados do platino.

QT com agente únicoNuma tentativa de evitar ou diminuir a to-xicidade enquanto se tentava controlar adoença, a QT com agente único foi uma dasprimeiras abordagens avaliadas no idoso etem sido investigada nos últimos 15 anoscom vários fármacos.A vinorrelbina foi já investigada de formaextensiva em idosos. O seu perfil toxico-lógico é ligeiro com taxas baixas de toxici-dade hematológica e não hematológica ecom a vantagem de poder ser administra-


A radioterapia radicalé eficaz, segura e temum impacto mínimono PS dos doentesidosos com doençalimitada

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da por via oral. O estudo ELVIS27 compa-rou o uso de vinorrelbina com a melhorterapêutica de suporte, concluindo poruma maior sobrevida no grupo da vinor-relbina. A gemcitabina é um dos fármacosmais usados no tratamento do CPNPC etambém ela tem mostrado boa actividadee tolerabilidade28,29,30. Os taxanos demons-traram bons resultados no tratamento doCPNPC. Os estudos iniciais mostraramtaxas de sobrevida semelhantes às dos in-divíduos mais jovens, mas com maior taxade neutropenia nos idosos31. Numa tenta-tiva de reduzir a toxicidade implementa-ram-se regimes semanais de paclitaxel, commelhor tolerabilidade32. Os estudos comdocetaxel mostraram maior toxicidade33,34

e também aqui se implementaram esque-mas semanais com o objectivo de reduziros efeitos secundários35. No entanto, maisestudos são necessários para determinar omelhor esquema de administração dos ta-xanos na população idosa.Uma outra modalidade agora em estudo ecom resultados promissores é a administra-ção de agentes únicos de forma sequencial,permitindo a administração de vários fárma-cos sem os efeitos tóxicos cumulativos daassociação. A administração de vinorrelbinae docetaxel sequencial foi testada em doen-tes idosos com PS de 0 ou 1, tendo mostra-do resultados encorajadores 36.

QT combinada sem derivados do platinoDados os bons resultados em termos de ac-tividade e de tolerabilidade descritos para aQT com agente isolado, realizaram-se estu-dos com regimes de QT combinada semderivados do platino. Destes, a combinaçãomais estudada é a associação de gemcitabinacom vinorrelbina. O estudo MILES37, o

maior de fase III publicado em idosos, com-parou a vinorrelbina e a gemcitabina isola-das com a associação das duas em indivídu-os com mais de 70 anos. O tratamentocombinado não mostrou vantagem em ter-mos de taxa de resposta, tempo para a pro-gressão, sobrevida ou qualidade de vida, e,embora a toxicidade tenha sido aceitável emtodos os grupos, foi maior no grupo que feztratamento com a associação dos dois fár-macos (maior trombocitopenia e toxicidadehepática). Os autores concluíram, por isso,que o uso de gemcitabina ou vinorrelbinaisoladas era preferível ao uso da combina-ção no tratamento do CPNPC no idoso.Baseados neste resultado, a American Societyof Clinical Oncology publicou normas deorientação38 que recomendam o uso de QTcom agente único como tratamento standarddo CPNPC avançado do idoso. Já em estu-dos mais recentes, a combinação de gemci-tabina com paclitaxel ou vinorrelbina mos-trou relativamente à gemcitabina isoladauma maior taxa de sobrevida e uma toxici-dade aceitável52.

QT combinada contendo derivadosdo platinoA QT contendo derivados do platino é hojeem dia recomendada como a terapêutica stan-dard para doentes com CPNPC avançado,dado que prolonga a sobrevida, melhora aqualidade de vida e controla os sintomas40,39,40.No entanto, até à data ainda não houve ne-nhum estudo prospectivo fase III que tenhaavaliado a reprodutibilidade deste benefícioem doentes idosos, e por isso o papel da QTcombinada contendo derivados do platinoneste grupo etário continua em debate. Aadministração de cisplatino está associada atoxicidade hematológica e não hematológi-


A QT contendoderivados do platinoé hoje em diarecomendada como aterapêutica standardpara doentes comCPNPC avançado

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ca significativa e a avaliação da relação risco--benefício deverá ser particularmente caute-losa no idoso. A diminuição da clearance dacreatinina e, portanto, da excreção renal docisplatino leva a um aumento do potencialde toxicidade e a presença de co-morbilidadese de um PS mais alto pode impedir a admi-nistração do fármaco numa percentagem sig-nificativa de doentes idosos41. Presentemen-te, a evidência que apoia o uso de derivadosdo platino em doentes idosos com CPNPCavançado resulta de várias análises retrospec-tivas de subgrupos de doentes idosos inclu-ídos em ensaios clínicos randomizados. Es-tas análises mostram benefícios semelhantesaos dos doentes mais jovens em termos desobrevida global, taxa de resposta, toxicida-de e qualidade de vida. É de notar no entan-to que a percentagem de idosos incluídosnestes estudos não ultrapassa os 20% da po-pulação total do estudo e que geralmente sãodoentes seleccionados com poucas comor-bilidades e com um bom PS, de forma a po-derem passar os critérios de inclusão rigoro-sos dos ensaios clínicos.Alguns estudos foram elaborados para tes-tar a combinação de agentes de 3.ª geraçãocom o cisplatino em esquemas modificadosou com doses atenuadas, de forma a obterum tratamento activo e bem tolerado pelosidosos. Obtiveram-se resultados interessan-tes com cisplatino e gemcitabina42,43, cispla-tino e vinorrelbina44 e cisplatino e doceta-xel45. Comparado com o cisplatino, ocarboplatino causou menos vómitos, nefro-toxicidade e neurotoxicidade, sendo a níveleuropeu a associação standard em doentescom intenção paliativa. Um estudo publica-do com a associação carboplatino e paclita-xel mostrou bons resultados que se confir-maram no subgrupo de doentes idosos46.

Mais recentemente, os estudos fase II de QTcombinada com esquemas modificados decarboplatino (dose baixa em administraçãosemanal) mostraram um nível aceitável deactividade e tolerabilidade47,48.De qualquer forma, são necessários estudosrandomizados fase III com poder para res-ponder às questões em aberto relativamenteà actividade e toxicidade da QT combinadacom derivados do platino em idosos.

Agentes biológicosEm anos mais recentes, os conhecimentosacerca das bases moleculares dos tumorespermitiram o desenvolvimento de novosagentes. Várias características destes agentesbiológicos tornam-nos ideais para o trata-mento de doentes idosos. Primeiro, são maisselectivos para o tumor e menos tóxicos paraos tecidos normais. Segundo, como apresen-tam um mecanismo de acção citostáticoe não citotóxico, são mais eficazes quandoadministrados de forma contínua do que empulsos.Dos agentes disponíveis, o gefitinib e o erlo-tinib são inibidores da actividade da tirosinacinase do EGF. O gefitinib já mostrou acti-vidade clínica e baixa toxicidade em doentesidosos com CPNPC avançado previamentetratados com QT49,50. Já a adição de gefitiniba um agente único de QT não mostrou qual-quer benefício. O erlotinib como agente úni-co mostrou eficácia em termos de sobrevida,quando comparado com a melhor terapêuti-ca de suporte num estudo fase III de doen-tes com CPNPC avançado após falência dotratamento de primeira e segunda linha51.Embora alguns estudos estejam programa-dos para um futuro próximo, não existemainda dados publicados relativamente às te-rapêuticas-alvo em idosos com CPNPC.


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ConclusõesUm dos pontos mais importantes na abor-dagem dos doentes idosos com CPNPC éconseguir separar a idade cronológica daidade biológica, entrando em linha de contacom as co-morbilidades preexistentes,os sintomas relacionados com o tumor e aescala de PS. Os instrumentos de avalia-ção geriátrica já testados são uma ferra-menta de avaliação fundamental na abor-dagem terapêutica desta populaçãoheterogénea, para que não sejam cometi-dos erros grosseiros na decisão final de tra-tamento. A idade por si só nunca deve sero factor orientador da decisão terapêuticanestes doentes.Da evidência clínica disponível no mo-mento, nos estádios iniciais a cirurgia,quando possível, é o tratamento de elei-ção. Na doença localmente avançada, aQRT concomitante é a terapêutica de elei-ção nos idosos com bom estado geral epoucas co-morbilidades. Nas fases avan-çadas, a QT com um agente único de 3.ªgeração (vinorrelbina, gemcitabina, doce-taxel ou paclitaxel) deve ser consideradoo tratamento standard para os doentes ido-sos. Os esquemas combinados contendoplatino representam uma opção válidapara idosos aptos com função orgânicaadequada. Para muitos doentes, a melhorterapêutica de suporte incluindo factoresde crescimento eritropoiéticos e outros,quando indicados, deve ser oferecido atodos os doentes. A melhor terapêuticade suporte pode representar a única op-ção terapêutica.De qualquer forma, é urgente a elaboraçãode normas de orientação clínica para estegrupo etário que possam ajudar o médicono processo de decisão terapêutica.

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É urgente aelaboração denormas de orientaçãoclínica para estegrupo etário quepossam ajudar omédico no processode decisãoterapêutica

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