articulations Établissements santé
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Octobre 2013
La City3, avenue Louise Michel
CS 9178525044 Besançon CEDEX
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DIRECTION DE LA PERFORMANCEDIRECTION DE LA PERFORMANCE
Amélioration des articulationsentre les Établissements de type FAM ou MAS
et les Établissements de santéen Franche-Comté
Amélioration des articulationsentre les Établissements de type FAM ou MASet les Établissements de santéen Franche-Comté
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DIRECTION DE LA PERFORMANCE
Amélioration des articulationsentre les Établissements
de type FAM ou MASet les Établissements de santé
en Franche-Comté
Rapport final, juillet 2013
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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SOMMAIRE
GLOSSAIRE .......................................................................... 4
1. PREAMBULE ..................................................................... 7
2. OBJECTIFS ET METHODE .................................................. 14
3. IMPACTS TRANSVERSAUX DE L’EXPERIMENTATION ............. 17
4. DETAIL PAR ACTION ......................................................... 20 4.1. La transmission des informations du patient entre les structures
……………………………………………………………………………21
1. Fiche de liaison « aller » ......................................................... 21
2. Identification de référents ........................................................ 24
3. La procédure d’entrée du patient handicapé ........................... 26
4.2. L’accompagnement des patients lors des transferts .................. 29
1. Badges pour les accompagnants ............................................ 29
2. Protocole ou accord informel avec les compagnies
d’ambulances .................................................................................. 32
3. Charte de l’accompagnement par la famille ............................ 35
4.3. La prise en charge spécifique du handicap à l’hôpital ............... 38
1. Organisation de rencontres entre les services des
établissements hospitaliers et médico-sociaux pour faire connaître le
handicap .......................................................................................... 38
2. Mobilisation de la direction d’un établissement hospitalier ...... 41
3. Convention d’accueil à l’hôpital de résidents de MAS/FAM .... 43
4. Protocole de prise de rendez-vous ......................................... 46
4.4. L’organisation et planification de la sortie ................................... 49
1. Edition de documents de sortie ............................................... 49
2. Hospitalisation à domicile (HAD) dans les MAS/FAM ............. 53
3. Procédure de sortie du patient handicapé .............................. 56
4. Hospitalisation en service de soins de suite et de réadaptation
(SSR) en sortie d’hospitalisation aigüe ............................................ 60
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5. EN SYNTHESE, QUELQUES PRECONISATIONS POUR LE
DEPLOIEMENT D’UN PARTENARIAT INTER-ETABLISSEMENTS .... 62
6. REMERCIEMENTS ............................................................ 66
7. ANNEXES ........................................................................ 67 7.1. Synthèse des actions mises en œuvre par établissement ................ 67
7.2. Analyse des indicateurs par structure ............................................... 79
7.3. Trame de convention HAD ................................................................ 85
7.4. Trame de convention entre une MAS ou un FAM et un établissement
de santé ...................................................................................................... 90
7.5. Exemple de fiche de liaison « aller » (sur la base de la fiche
construite par le FAM La Tillette) ................................................................ 94
7.6. Exemple de fiche de liaison « retour » (sur la base de la fiche
construite par le CHS de Saint-Rémy avec Les Eparses) .......................... 97
7.7. Coordonnées des expérimentateurs ............................................... 100
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santé en Franche-Comté – Rapport final
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GGLLOOSSSSAAIIRREE ARS : Agence Régionale de Santé CH : Centre Hospitalier CHS : Centre Hospitalier Spécialisé CHU : Centre Hospitalier Universitaire EMS : Etablissement Médico-Social FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé HAD : Hospitalisation à Domicile IDE : Infirmière Diplômée d’Etat IOA (ou IAO) : Infirmière d’Organisation de l’Accueil (Infirmière d’Accueil et d’Orientation) MAS : Maison d’Accueil Médicalisée SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
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La création des Agences Régionales de Santé en avril 2010 répondait entre autre à la
volonté de décloisonner les champs sanitaires, médico-sociaux et ambulatoires.
En effet, à l’échelle d’une région, l’ensemble des structures de santé des différents secteurs
concourent à la prise en charge d’une même population.
Dès son installation, l’ARS de Franche-Comté a pu faire le constat régulier d’un certain
nombre de dysfonctionnements qui traduisaient un défaut d’articulation entre les
professionnels de ces différents champs.
Cette articulation peut être définie comme l’ensemble des processus, des organisations de
travail et des dispositifs qui participent à construire une interface entre les différentes
structures à l’occasion de la prise en charge d’une même personne, ou d’une même
population.
Cette notion recouvre donc un double enjeu :
- Un enjeu en matière de qualité de la prise en charge des patients ou des résidents,
pour lesquels il s’agit que ces processus et cette articulation permette d’éviter les
ruptures de prises en charge et les pertes de chances qui en découlent ;
- Un enjeu d’efficience des organisations pour les acteurs du système de santé qui ont
tous intérêt à assurer une gestion fluide du parcours de santé des usagers.
Pour répondre à ces enjeux, l’ARS a donc initié en 2012 un programme expérimental
d’appui, visant à accompagner des réorganisations qui améliorent les articulations entre les
secteurs.
Ce programme comprend trois démarches, conduites selon une même méthodologie. La
démarche relatif à l’amélioration des transferts entre les établissements médico-sociaux de
type FAM-MAS et les établissements de santé, objet du présent rapport, s’inscrit dans ce
programme.
Les établissements qui y ont participé ont été recrutés sur la base du volontariat, et de leur
capacité à identifier des partenaires issus du monde sanitaire, prêts à travailler avec eux sur
cette problématique.
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Après 18 mois de travaux, cette expérimentation a mis en évidence trois éléments essentiels
dans l’amélioration des articulations entre les acteurs :
- L’identification conjointe d’indicateurs à même d’évaluer la qualité des articulations ;
- La possibilité de conduire des actions de réorganisation internes qui permettent
d’adapter une structure à la transmission d’information efficace à ces partenaires en
mobilisant et en identifiant les moyens appropriés pour le faire ;
- La mise en œuvre d’actions de coordination et de coopération entre les structures
impliqués dans le projet, qui ont permis de fluidifier et d’améliorer le parcours de
santé des patients-résidents. C’est notamment le cas de l’action relative à
l’intervention de la HAD, qui résulte d’une concertation entre l’ARS, les structures
médico-sociales, les établissements de santé et les organismes de HAD.
Le présent rapport n’a pas vocation à être considéré comme un guide exhaustif des actions
à conduire pour améliorer les relations entre le champ du handicap et le secteur sanitaire. Il
ne constitue pas non plus un guide à appliqué de façon stricte. Bien au contraire, chacune
des actions référencées mérite d’être adaptée et recontextualisée.
Il a donc pour objectif de permettre aux différents acteurs de bénéficier d’un retour sur les
différentes expérimentations mises en œuvre par les 10 partenaires qui y ont participé.
L’Agence Régionale de Santé de Franche-Comté espère qu’il sera pour les lecteurs une
source de réflexion et d’inspiration pour répondre à leur propre difficulté en matière
d’articulation entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire.
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11..PPRREEAAMMBBUULLEE
Les établissements expérimentateurs
La prise en charge hospitalière des personnes handicapées : un enjeu
clé pour l’ARS de Franche-Comté
Les personnes lourdement handicapées accueillies en MAS ou en FAM peuvent être
hospitalisées en hôpital général ou en hôpital psychiatrique en cas de dégradation de leur
état général, d’une pathologie contractée ou de décompensation psychiatrique. Lors de ces
différentes hospitalisations, la prise en charge particulière qu’exigent ces publics vulnérables
peut mettre en difficulté l’hôpital.
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L’ARS de Franche-Comté a été, sur la période 2010-2011, régulièrement alertée au sujet
d’évènements indésirables lors de ces hospitalisations, entraînant des conséquences
néfastes pour les personnes :
- Des risques de pertes de chances du fait d’une prise en charge peu adaptée à leur
handicap. Par exemple, certaines interventions sur des patients handicapés peuvent
avoir été rendues impossibles car elles n’ont pas été suffisamment préparées en amont,
ou parce qu’elles ont pris un temps anormalement long, annihilant de ce fait la
prémédication de la personne, ou encore parce que l’accompagnant n’a pas pu
transmettre les informations critiques. Certaines personnes handicapées peuvent même
essuyer des refus de prise en charge car le personnel hospitalier n’est pas en capacité
de proposer des soins adaptés à la pathologie dans un contexte de handicap.
- Un nombre important d’épisodes traumatisants : des conditions de séjour inadaptées,
voire dangereuses ou offensantes pour la personne, des délais anormalement longs et
des conditions d’attente difficiles aux urgences - voire lors des hospitalisations ou
examens programmés, etc.
- Une perte d’autonomie lors de l’hospitalisation par méconnaissance ou absence de
stimulation des capacités des personnes
- Une inégalité d’accès à des soins de qualité
- Etc.
Très souvent, le manque de communication et de partage entre les établissements est
pointé comme une des causes de ces désagréments.
Les enjeux relatifs à l’amélioration de l’interface entre les MAS/FAM et les hôpitaux sont
donc forts :
- un enjeu économique : réduire les coûts et améliorer l’efficience du système de soins,
- un enjeu éthique : réduire les inégalités dans l’accès aux soins,
- et un enjeu de décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social.
A partir de ces constats, l’ARS de Franche-Comté a souhaité, dès 2011, faire de
l’amélioration des transferts entre MAS/FAM et hôpitaux un de ses axes majeurs de travail.
Des difficultés concrètes, pour les structures hospitalières comme pour
les établissements médico-sociaux
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
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Les problématiques rencontrées par les MAS et les FAM lors de l’hospitalisation de leurs
résidents peuvent se caractériser en trois axes :
1. L’organisation de l’accompagnement
2. La continuité des soins et les transmissions entre établissements
3. L’adaptation de la prise en charge à l’hôpital
1. L’organisation de l’accompagnement
Pouvoir accompagner les résidents lors de leur hospitalisation est une problématique à
laquelle sont constamment confrontés les MAS et les FAM. En effet, l’accompagnement est
clairement un atout dans la prise en charge des personnes handicapées car l’accueil du
patient constitue un point particulier de son séjour, moment de transition entre son
établissement médico-social, qui lui propose une prise en charge adaptée à son handicap, et
une structure sanitaire, dont l’organisation et le rythme ne le permettent pas toujours.
L’accompagnement permet de faciliter cette transition, en créant du lien avec les
professionnels de l’hôpital au moment de l’admission, présentant la personne - généralement
non-communicante et parfois agitée – et également en transmettant les informations utiles.
Cependant, cet accompagnement remet fortement en question l’organisation du FAM ou
de la MAS puisqu’il mobilise le chef de service pour la gestion des plannings puis un ou
deux agents pour l’accompagnement (parfois même des cadres qui accompagnent eux-
mêmes le résident). Ces agents doivent être remplacés, le temps de leur absence, dans les
groupes de résidents dont ils s’occupent habituellement. Etant donné cet investissement,
l’accompagnement doit être utile au patient comme aux soignants de l’hôpital.
En outre, les temps d’attente aux urgences, qui peuvent se révéler particulièrement longs
constituent une difficulté à la fois pour le patient dont l’attente peut être traumatisante et pour
la MAS ou le FAM dont un des agents est mobilisé loin du groupe dont il assure
l’encadrement. Une des problématiques principales des MAS et FAM est donc de
travailler sur la pertinence de l’accompagnement à des moments clés de
l’hospitalisation.
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Exemple du temps passé lors des hospitalisations à la MAS Guy de Moustier
Entre les mois de janvier et mai 2013, environ 166h d’agent ont été mobilisées lors
des hospitalisations et consultations (trajets compris). L’essentiel de ce temps est
passé lors de l’accompagnement à l’hôpital et dans les transports (temps restant : décision
d’hospitalisation, préparation du départ, etc.).
En janvier/février, 3 hospitalisations et 7 consultations ont donné lieu à :
- 16h de préparation et d’accompagnement aux urgences
- 24h d’accompagnement lors d’hospitalisation en services (visites, échanges avec
l’hôpital…)
- 22h de préparation et d’accompagnement lors des consultations.
En mars, une hospitalisation programmée et 8 consultations ont donné lieu à :
- 38h d’accompagnement lors de l’hospitalisation dans un service
- 34h de préparation et d’accompagnement lors des consultations
En avril, 8 consultations ont donné lieu à 32h de préparation et d’accompagnement.
En moyenne, une consultation – cause la plus fréquente d’un transfert à l’hôpital –
mobilise 3h d’agent, tandis qu’une hospitalisation peut mobiliser de 15 à près de 40h
de personnel, hors de la MAS ou du FAM.
Les professionnels les plus mobilisés sont d’abord les AMP puis les IDE.
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2. La continuité des soins et les transmissions entre établissements
Pouvoir assurer la continuité des soins notamment en sortie d’hospitalisation est une
autre des problématiques auxquelles sont confrontés les MAS et les FAM. Cette
problématique recouvre deux éléments :
- L’organisation et la planification des retours
- La transmission d’information « patient » en sortie d’hospitalisation.
En effet, les établissements sanitaires possèdent une connaissance insuffisante des
moyens et du fonctionnement des établissements médico-sociaux. Cette
méconnaissance peut fausser leur perception des capacités de prise en charge médicale
des patients sortant d’hospitalisation et engendrer des retours trop précoces et/ou à des
horaires inadaptés à la MAS ou au FAM. En effet, l’équipe de professionnels à la MAS/FAM
est restreinte (notamment en ce qui concerne le personnel soignant) et ne peut
généralement pas assurer des soins infirmiers de nuit, la plupart des MAS/FAM n’ayant pas
d’infirmière après 21h. Cette situation est souvent renforcée par le fait que la MAS ou le FAM
est prévenu(e) au dernier moment – voire n’est pas prévenu(e) – de la sortie du patient et ne
peut donc anticiper son retour (par exemple, se procurer les traitements pharmaceutiques
nécessaires, prévoir une intervention d’infirmière libérale, etc.).
3. L’adaptation de la prise en charge à l’hôpital
Certains dysfonctionnements ou lacunes rendent difficile l’adaptation de la prise en charge à
l’hôpital :
- Le manque d’outils de liaison entre les structures. Les établissements hospitaliers
ont besoin d’informations sur le patient pour pouvoir adapter leur prise en charge et
comprendre la situation qui a amené à l’hospitalisation. Deux niveaux d’information
sont essentiels pour l’hôpital : un premier niveau pour les urgences avec des
informations succinctes et ciblées sur le(s) motif(s) d’hospitalisation et les antécédents,
et un autre pour les services d’hospitalisation avec des informations plus développées
nécessaires à une prise en charge plus longue. Ce manque d’outils communs a un
impact sur la qualité des transmissions entre les établissements ce qui peut avoir
des conséquences négatives sur l’adaptation de la prise en charge des patients
handicapés.
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- Le manque d’interlocuteurs clairement identifiés de chaque côté, empêchant la
MAS ou le FAM de transmettre les informations nécessaires et l’hôpital d’obtenir des
éléments complémentaire à propos du patient.
- De façon générale, le manque de connaissance sur le fonctionnement de l’autre
établissement, et notamment de ses contraintes. Cela rend plus difficile l’adaptation
de la prise en charge proposée aux capacités et besoins de l’autre structure.
Ces difficultés se ressentent également pour certaines MAS ou FAM au moment de la
prise de rendez-vous et de l’organisation d’une consultation ou d’une hospitalisation
programmée. Parfois même, des informations données par la MAS ou le FAM en amont
de l’hospitalisation ne sont ensuite pas correctement transmises au sein de l’hôpital. Ainsi,
il n’est pas toujours évident pour l’établissement médico-social concerné de
préparer avec le service hospitalier la venue de son résident afin que son
hospitalisation se déroule dans les meilleures conditions, ce qui permettrait
pourtant d’éviter un certain nombre d’évènements indésirables.
Enfin, de façon transversale, les difficultés rencontrées lors de la prise en charge
hospitalière des personnes handicapées posent la problématique des conditions de travail
des professionnels, à l’hôpital comme dans les établissements médico-sociaux.
Elles posent également la question des coûts d’hospitalisation puisqu’une prise en charge
inadaptée peut entraîner une sortie plus tardive, une éventuelle sur-médicalisation (par
exemple de sédatifs), des temps perdus par les professionnels de santé lors d’actes
n’ayant pu aboutir, voire une ré-hospitalisation.
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Synthèse des enjeux
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22.. OOBBJJEECCTTIIFFSS EETT MMEETTHHOODDEE
Constatant ces différents enjeux et problématiques rencontrés par les structures
sanitaires et médico-sociales de la région, l’Agence Régionale de Santé de Franche
Comté a souhaité travailler sur l’amélioration des transferts des patients handicapés
lors de leur hospitalisation en établissement de santé et leur retour en FAM ou MAS.
L’objectif est alors d’identifier les bonnes pratiques à mettre en place pour améliorer
ces transferts.
Objectifs de l’expérimentation
Deux objectifs principaux ont guidé l’expérimentation :
1) Un objectif d’amélioration de la prise en charge hospitalière des patients
handicapés
L’expérimentation avait pour objectif d’obtenir une amélioration des transferts entre
MAS/FAM et hôpitaux afin de proposer une prise en charge adaptée aux patients
handicapés, en leur assurant la continuité des soins aigus et des soins de conforts qui
leur sont prodigués.
2) Un objectif d’apprentissage méthodologique
L’expérimentation avait également vocation à aider les MAS/FAM et leurs partenaires
hospitaliers, qui se sont portés volontaires pour ce projet, à réaliser le diagnostic des
transferts des patients handicapés, à élaborer un plan d’actions et à mettre en œuvre
ces actions d’amélioration, le tout dans une démarche de conduite de projet pendant un
an et demi.
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Les établissements pilotes ont été choisis par l’ARS via un appel à candidatures, dont les
réponses devaient impérativement présenter un EMS et un établissement hospitalier
partenaire. Comme évoqué dans le préambule, quatre configurations d’établissements
ont été retenues et composent les pilotes de l’expérimentation (une par département) :
1. La MAS Les Eparses (Chaux, 90) en partenariat avec le CHBM (Belfort-
Montbéliard, 90) et le CHS de Saint-Rémy (Bavilliers, 90)
2. La MAS d’Etalans (25) en partenariat avec l’hôpital local d’Ornans (25) et le CHU
de Besançon (25)
3. La MAS Guy de Moustier (Villersexel, 70) en partenariat avec le CHI de la Haute-
Saône (Vesoul, 70)
4. Le FAM La Tillette (Crançot, 39) en partenariat avec le CH de Lons (39) et le CHS
de Saint-Ylie (39)
Le projet s’est déroulé autour de 5 phases sur une période de 18 mois, de février 2012
à fin juillet 2013.
La première phase du projet avait pour vocation à la fois de lancer le projet dans les 4
établissements avec leurs partenaires et d’élaborer des indicateurs communs pour
aider au diagnostic et mesurer les progrès réalisés. Quatre indicateurs ont été choisis et
suivis tout au long du projet dans chacun des établissements expérimentateurs :
1. Présence d'une fiche de transmission des informations patient au moment de
l'hospitalisation en urgence
2. Transmission d'une fiche de sortie post-hospitalisation
3. Contact préalable à la sortie d'hospitalisation
4. Satisfaction de l'accompagnant après le passage aux urgences
Ces indicateurs ont été relevés quatre fois tout au long du projet : en août 2012, novembre
2012, février 2013 et mai 2013.
Concernant les phases suivantes du projet :
- La deuxième phase avait pour objectif de réaliser le diagnostic organisationnel de
ces transferts entre les MAS/FAM de l’expérimentation et leurs établissements
partenaires : cela a notamment consisté en une cartographie des processus à
l’œuvre, une analyse des points faibles et des points forts de leur organisation, puis
l’identification des leviers d’action potentiels.
- La troisième phase avait pour vocation de définir un plan d’actions individualisé
sur la base des points de progrès et leviers d’actions diagnostiqués en phase 2.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
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- Lors de la quatrième phase, il s’est agi d’accompagner les structures dans la mise
en œuvre des différentes actions, de lever certaines difficultés rencontrées et
de leur apporter un soutien continu dans la consolidation des partenariats
naissants.
- La dernière phase avait pour objet de capitaliser sur l’ensemble des bonnes
pratiques et outils utilisés, afin de pouvoir diffuser les éléments pertinents à
l’ensemble des structures de la région. C’est l’objet de ce rapport.
NB : Un bilan détaillé des plans d’actions et des indicateurs par établissement est disponible
en annexe 7.1 et 7.2.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
17
«
»
33.. IIMMPPAACCTTSS TTRRAANNSSVVEERRSSAAUUXX DDEE
LL’’EEXXPPEERRIIMMEENNTTAATTIIOONN L’objectif de ce chapitre est de résumer en quelques mots les effets bénéfiques que peut
produire un tel projet.
Le principal impact est de permettre la rencontre entre différents établissements, entre
différentes cultures et approches professionnelles et entre différents secteurs. L’impact est
immédiat dès la première rencontre : celle-ci permet de répondre à beaucoup
d’incompréhensions et d’interrogations et de lever déjà certaines barrières.
« Notre première rencontre avec le personnel du CHS nous a permis de les rassurer sur
deux points :
o Si les résidents sont orientés vers le CHS, c’est que le diagnostic a été posé
préalablement par les urgences ou par le médecin traitant et que donc la cause
somatique a déjà été écartée
o Le patient garde sa place au FAM qui souhaite qu’il rentre dans son lieu de vie
dès qu’il sera en capacité de le faire.
Le CHS n’avait pas ces informations et à partir de ce moment-là, notre collaboration a été
facilitée », C. Sausse, Directrice, FAM La Tillette
33..11.. IIMMPPAACCTTSS DDUU PPRROOJJEETT SSUURR LLAA PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE DDEESS
PPAATTIIEENNTTSS HHAANNDDIICCAAPPEESS D’après les participants, la mise en œuvre du projet a rapidement permis :
- La création de liens entre les structures et des progrès dans la communication
entre établissements dont les modes de fonctionnement et les cultures (sanitaire vs.
médico-sociale) peuvent être très différentes ;
- Une meilleure connaissance des difficultés et des contraintes de l’autre secteur
et donc un ajustement des habitudes de travail de chacun, permettant de faciliter la
prise en charge (l’exemple le plus flagrant étant le travail bilatéral autour des
urgences) ;
- Une mobilisation des équipes, notamment hospitalières, autour de la question de la
prise en charge médicale et soignante des patients handicapés. En effet, au regard
du nombre de patients concernés, c’est une problématique peu connue des
professionnels hospitaliers et cette mobilisation a suscité une plus grande vigilance
de leur part et de nouveaux automatismes ;
- L’identification de contacts notamment pour avoir une réponse aux difficultés
rencontrées en cas d’évènement indésirables ;
- Une meilleure réactivité en cas de situation difficile grâce à l’antériorité de la
collaboration.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
18
»
«
Le suivi des indicateurs1 tout au long du projet a également eu des impacts positifs sur la
prise en charge des personnes handicapées à l’hôpital, car ils ont permis :
- D’avoir des éléments concrets pour alimenter les retours d’expériences et objectiver
des situations qui ont pu être complexes ;
- D’amorcer certaines rencontres entre établissements autour d’une (ou plusieurs)
situation(s) que les indicateurs révèlent comme particulièrement notable(s) ;
- De profiter de ces rencontres pour faire des rappels sur les protocoles en vigueur
dont les indicateurs peuvent révéler une mauvaise appropriation ;
- De permettre à chacun de prendre du recul sur ses pratiques en pouvant observer
certaines d’entre elles à la lumière des retours des indicateurs.
« Notre attente principale liée à ce projet était d’améliorer l’accueil et la prise en charge aux
urgences. Aujourd’hui on voit déjà des améliorations car les temps d’attente ont diminué, la
prise en charge est plus adaptée aux personnes et il y a une meilleure prise en compte de
l’accompagnant », Gilles Meyer, Directeur, Les Eparses
« Il était nécessaire d’améliorer la communication avec les urgences et l’ensemble des
services du CHU. Les contacts téléphoniques sont désormais beaucoup plus nombreux et le
lien se crée avec les urgences mais également avec les autres services du CHU même si
aucune action n’a réellement été mise en place concernant ces derniers », Fabienne
Teyssieux, Cadre de santé, Etalans
« Les relations entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire se sont apaisées et nous
sommes devenus de véritables partenaires. Désormais les actions entreprises par chacun
pour favoriser la bonne conduite des transferts des patients handicapés sont efficientes »,
Lionel Pinard-Bertelletto, Chef de service, MAS Guy de Moustier
« Il y a eu trois impacts principaux concernant le projet :
- La clarification du contenu du document d’information destiné aux médecins des
urgences,
- Une nouvelle approche des urgences et la facilitation des échanges : meilleure
concertation et aide à la décision,
- Une meilleure organisation pour les examens en faveur des personnes à risque de
troubles de comportement importants » Carole Sausse, Directrice, FAM La Tillette
1 Pour rappel, 4 indicateurs ont été utilisés durant ce projet : 1) présence d'une fiche de transmission des informations « patient » au moment de l'hospitalisation en urgence, 2) transmission d'une fiche de sortie post-hospitalisation avec les informations patient, 3) contact préalable à la sortie d'hospitalisation, 5) satisfaction de l'accompagnant après le passage aux urgences
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33..22.. IIMMPPAACCTTSS MMEETTHHOODDOOLLOOGGIIQQUUEESS DDUU PPRROOJJEETT Outre l’impact sur la prise en charge des patients handicapés, un tel projet a également un
impact méthodologique.
Cinq éléments principaux ont été relevés comme riches d’apprentissage pour les équipes :
- La conduite d’une démarche projet sur 18 mois, du diagnostic au bilan des actions;
- La mobilisation continue d’une équipe projet composée de représentants des
différents établissements et la mobilisation de chacun dans la mise en œuvre des
actions préconisées dans le plan d’actions ;
- La formalisation de documents en attachant une importance à la fois au fond et à
la forme, afin de les adapter aux différents émetteurs et destinataires ;
- Un travail sur l’expression de la satisfaction des professionnels médico-sociaux
lors de leur passage aux urgences avec un patient handicapé ;
- La réflexion sur la pérennisation d’un tel projet qui a poussé les équipes à imaginer
comment inscrire ces nouvelles habitudes de travail dans la durée.
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44.. DDEETTAAIILL PPAARR AACCTTIIOONN Durant le projet, quatre processus ont été particulièrement examinés :
1. La transmission des informations du patient entre les deux structures
2. L’accompagnement des patients lors des transferts
3. La prise en charge spécifique du handicap à l’hôpital
4. L’organisation et la planification de la sortie du patient pour son retour dans
la structure d’origine
L’ensemble des actions mises en œuvre dans les différents partenariats relèvent de l’un ou
l’autre de ces processus et sont présentées ici.
Ainsi, ce chapitre vise à décrire chaque action mise en place par au moins l’un des
expérimentateurs. Pour chacune, est également proposée une « fiche-action » reprenant
l’ensemble des informations clés nécessaires à une structure souhaitant développer cet outil
ou cette pratique, fondée sur l’expérience des structures pilotes.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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44..11.. LLAA TTRRAANNSSMMIISSSSIIOONN DDEESS IINNFFOORRMMAATTIIOONNSS DDUU PPAATTIIEENNTT
EENNTTRREE LLEESS SSTTRRUUCCTTUURREESS
1. Fiche de liaison « aller »
Dans l’ensemble des établissements expérimentateurs une fiche de liaison a été (re)travaillée. Cette action a généralement été portée au FAM/MAS par le chef de service et l’IDE et à l’hôpital par des soignants.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation2
Faible Modéré (Meilleure
communication)
Très fort (Réelle
valorisation des accompagnants)
Inférieur à 3 mois 3 à 6 mois
C’est une action qui peut être travaillée en quelques semaines et qui fonctionne quelle que
soit la configuration de partenaires. Elle suppose également d’être accompagnée d’une
information suffisante au sein de l’EMS pour être utilisée par tous.
Une trame de fiche de liaison est proposée ci-après. Cependant, il est indispensable de
noter que cette fiche doit faire l’objet d’une construction partagée entre l’établissement
médico-social et l’hôpital pour correspondre aux besoins de chacun. En outre, toute
rencontre autour de la fiche permet d’échanger sur les besoins et les contraintes de chacun
et in fine de mieux se connaître.
2 Dans l’ensemble des fiches-action du rapport, nous entendons par « Délai de mise en œuvre de
l’action », le temps nécessaire entre le début du travail et la finalisation de l’action et par « Temps
d’appropriation », le temps nécessaire pour que les nouvelles habitudes induites soient intégrées par
les professionnels.
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
23
Fiche de liaison « aller »
Contenu de l’action
Rédaction commune d’une fiche de liaison contenant l’ensemble des informations du
patient nécessaires à sa bonne prise en charge lors d’une hospitalisation en urgence et
lors d’une hospitalisation de longue durée. Cette fiche est élaborée à partir de la fiche
existante, lors d’une réunion commune et/ou par des échanges entre deux référents. Dans
l’idéal, il serait pertinent de pouvoir interfacer cette fiche avec un dossier résident
informatisé pour permettre une édition et une actualisation plus faciles de la fiche de liaison.
Facteurs clés de succès
• Participation de l’hôpital à la définition du
contenu de la fiche
• Forme devant convenir aux habitudes et
usages de l’hôpital
• Bilan de la fiche après plusieurs mois
d’utilisation
• Actualisation régulière des informations
concernant les résidents
Freins
• Frustration de l’EMS de « tout résumer en
quelques cases »
• Maîtrise des outils informatiques
Leviers d’actions
• Une co-construction permet de
comprendre les demandes de chacun et
de limiter les frustrations
• La forme de la fiche peut être travaillée
par n’importe quel membre du groupe
projet maîtrisant les outils informatiques
Impact
• Intégration de réflexes et habitudes lors des départs notamment sur les documents à
remplir et à emporter
• Actualisation régulière des documents de liaison par la MAS/FAM
• Prise en charge facilitée par l’équipe hospitalière
• Meilleure connaissance de la personne et, notamment en l’absence d’accompagnant,
transmission plus efficace
Résultats des indicateurs
• Résultats de l’indicateur 1 « nombre de départs aux urgences avec une fiche ‘aller’ » : le
taux de départ aux urgences avec une fiche de liaison « aller » est passé de 87,5%
à 96% entre le premier relevé d’indicateurs en août 2012 et le quatrième relevé en
mai 2013, tous établissements confondus
Témoignage
• « La fiche est plus attractive et plus complète. On s’y retrouve mieux dans les
informations entre ce qui est indispensable aux urgences et ce qui ne sert que pour les
hospitalisations plus longues », J.L. Pirès, CHI de la Haute-Saône
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
24
2. Identification de référents
Par ailleurs, une autre action a été mise en place dans le cadre de l’axe « transmission des
informations patient » mais elle n’a concerné que deux établissements : il s’agit de
l’identification de référents (Les Eparses/CHBM et La Tillette/CH de Lons/CHS de Saint Ylie).
Elle a été portée par la direction de l’EMS dans les deux situations.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Moyenne Fort (Contacts plus
fluides)
Modéré (Liens fragiles
dus aux fréquents changements
d’équipe)
Inférieur à 3 mois Environ 6 mois
C’est une action qui fonctionne dans tous les types d’établissements mais qui est plus facile
à mettre en œuvre dans des établissements de plus petite échelle car les « référents »
y sont moins nombreux. Elle peut être mise en place dans un temps relativement court. En
outre, pour que cette action soit pérenne, il est nécessaire d’actualiser régulièrement la
liste des référents et d’en tenir informée l’autre structure.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
25
Identification de référents
Contenu de l’action
Identification de référents au sein des deux structures puis diffusion de leurs contacts (nom
et/ou fonction et coordonnées) afin de les faire connaître par tous et de faciliter les
échanges lors des hospitalisations.
Facteurs clés de succès
• S’assurer à la MAS/FAM que sont connus
les référents internes (pour assurer les
transmissions) et externes (pour savoir
qui contacter)
• Prévoir un numéro unique de la
MAS/FAM facilement accessible par les
professionnels à l’hôpital (à faire figurer
sur la fiche de liaison « aller »)
Freins
• Turn-over des référents à l’hôpital
• Changement d’équipe régulier à l’hôpital
qui empêche d’avoir un référent unique
sur toute la durée du séjour
Leviers d’actions
• Réactualiser régulièrement la liste des
contacts
• A l’hôpital prévoir une fonction (ex : cadre
de santé du service) plutôt qu’un nom
• A l’hôpital, s’assurer que les transmissions
se font de façon détaillée
Impact
• Facilitation des échanges entre l’hôpital et l’établissement médico-social
• Intégration des réflexes de communication entre les professionnels
• Réponse la plus adaptée possible à l’interlocuteur
• Mais lien fragile, dépendant du turn-over des professionnels
Témoignage
• « C’est une action facile à mettre en œuvre par chaque établissement. Et c’est une action
utile ! », C. Sausse, Directrice, La Tillette
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
26
3. La procédure d’entrée du patient handicapé
La mise en œuvre d’une procédure d’entrée du patient handicapé (Les Eparses/CHBM) est
la dernière action mise en œuvre dans le cadre de ce premier axe. Elle a été portée par la
Direction Qualité du CHBM.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de
l’action
Temps d’appropriation
Forte Fort (Prise en charge mieux adaptée)
Fort (Nouvelles
habitudes prises)
Environ 12 mois Entre 6 mois et plus d’1 an
C’est une action qui a des résultats positifs car elle permet d’engager une amélioration
sur le long terme de l’accueil des personnes handicapées à l’hôpital. Cependant, la
formalisation de ces procédures par l’hôpital est un travail de longue haleine. Cela concerne
les établissements de santé qui souhaitent travailler de façon transversale sur l’accueil des
patients handicapés avec leurs partenaires médico-sociaux. Ainsi, cette action a pu être
mise en place au CHBM afin de trouver une réponse à plusieurs évènements indésirables
lors d’hospitalisations de patients handicapés venant d’établissements ou de services
médico-sociaux variés.
Une trame de procédure d’entrée du patient handicapé aux urgences est proposée ci-après.
Elle peut servir de base à des échanges entre l’hôpital et les établissements et services
médico-sociaux dont les résidents sont hospitalisés dans cet hôpital, mais doit être ajustée
en fonction des besoins et des fonctionnements de chacun.
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
28
Procédure d’entrée du patient handicapé
Contenu de l’action
Définition des étapes et rôles de chacun au moment de l’hospitalisation - en urgence ou
programmée - d’une personne handicapée : documents à apporter, informations à
transmettre, rôles à jouer, etc.
Facteurs clés de succès
• Travailler le contenu de la procédure de
façon conjointe entre l’hôpital et les
établissements médico-sociaux
• Faire le bilan de la procédure
régulièrement
Freins
• Turn-over des professionnels à l’hôpital
• Peu de patients effectivement concernés
au sein des flux de patients arrivant à
l’hôpital
Leviers d’actions
• Assurer des rappels réguliers à la fois à
l’hôpital et à la MAS/FAM afin de s’assurer
de sa connaissance par tous
Impact
• Adaptation de la prise en charge à la personne handicapée
• Capacité de chacun de se positionner en fonction du rôle qui est attendu de lui
• Transmission de l’ensemble des éléments nécessaires à la bonne prise en charge
• Mais difficultés à s’assurer que le protocole soit respecté dans l’ensemble des
services hospitaliers
Témoignage
• « Un protocole prend du temps à être déployé. Il faut faire des rappels réguliers par
différents moyens pour que chacun en prenne connaissance et se l’approprie », B.
Houzé, Cadre qualité, CHBM
44..22..
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
29
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1. Badges pour les accompagnants
Cette action a été mise en œuvre par deux des expérimentateurs :
- La MAS Les Eparses avec le CHBM
- La MAS Guy de Moustier avec le CHI de la Haute-Saône.
Elle a été portée dans les deux cas par un membre de l’équipe éducative de la MAS.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Faible Faible (Faciliter la
communication entre
l’accompagnant et le personnel
hospitalier)
Très fort (Valorisation de l’accompagnant
et prise en compte de son
action)
Quasi immédiat Moins d’un mois
C’est une action très facile à mettre en œuvre, quasi-immédiate avec un impact fort sur les
relations interprofessionnelles.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
30
Badges pour les accompagnants
Contenu de l’action
Réalisation de badges avec le nom de l’accompagnant et/ou sa fonction, ainsi que son
établissement d’origine, portés pour tout accompagnement à l’hôpital. Ce badge permet au
professionnel accompagnant d’être identifié par les professionnels de l’hôpital.
Facteurs clés de succès
• Expliquer aux accompagnants l’intérêt du
badge
• Le mettre à disposition dans un lieu
fréquenté par le plus grand nombre (ex :
infirmerie)
Freins
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Leviers d’actions
• NA
Impact
• Donne un « statut » à l’accompagnant qui est reconnu en tant que professionnel
• Permet de donner la parole à l’accompagnant, face aux professionnels des urgences
• Permet une meilleure prise en compte des besoins du résident à la fois parce que les
soignants comprennent à qui ils s’adressent et parce que les accompagnants de la
MAS/FAM se sentent plus légitimes à intervenir
Résultats des indicateurs
• L’analyse de l’indicateur 4 « satisfaction des professionnels » aux Eparses tout au long
des 18 mois montre une satisfaction de plus en plus importante des accompagnants par
rapport à l’écoute et à la disponibilité des professionnels hospitaliers
Répartition des réponses à la question « De façon générale, comment jugez-vous
l’écoute et la disponibilité du personnel des urgences ? »
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Mai-Nov. 2012
Nov. 2012 - Mai 2013
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
31
Témoignages
• « À présent l'accompagnateur porte un signe distinctif, un badge qui indique le nom de
l'établissement et sa fonction. Cela suffit à améliorer la communication » Monique Sestier,
Directrice, MAS Guy de Moustier.
• « Nous avons demandé aux autres établissements médico-sociaux dont les résidents
passent par notre service des urgences d’utiliser le même système de badge. Cela donne
vraiment du sens au travail d’accompagnement » J-L. Pirès, Cadre de santé, CHI de la
Haute-Saône
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
32
2. Protocole ou accord informel avec les compagnies d’ambulances
Cette action a été mise en place à la MAS Les Eparses. Elle a été portée par le directeur.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Moyenne Fort (Eviter les
évènements indésirables pendant les transports)
Fort (Accompagnement dans l’ambulance
effectif)
Environ 6 mois Entre 3 et 9 mois
Cette action est à mettre en œuvre dans les MAS ou FAM qui travaillent déjà de façon
privilégiée avec certaines compagnies d’ambulances, et qui peuvent assurer l’essentiel des
transports. Quelques mois sont nécessaires avant de signer le protocole. L’exemple de la
convention rédigée par Les Eparses est proposé ci-dessous.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
33
Exemple du protocole utilisé par Les Eparses avec des compagnies d’ambulances
PROTOCOLE RELATIF A L’ACCOMPAGNEMENT DES RESIDANTS EN AMBULANCES
Objectif : améliorer la sécurité et la qualité des prestations proposées aux résidants présentant une autonomie limitée lors de leur transport en centre hospitalier par un prestataire. Personnel concerné : salariés des compagnies d’ambulances et agents de l’Etablissement Public « Les Eparses » Contexte : conformément au décret n° 2009-322 du 20 mars 2009 relatif aux obligations des MAS et FAM, l’accompagnement des résidants est obligatoire lors de leur transport en centre hospitalier. Date d’application : le 18 février 2013 Contenu : Le transport des résidants est réalisé exclusivement par des compagnies d’ambulances agrées, principalement par les ambulances EHRET, MULLER et LION qui seront sollicitées en priorité par les infirmières de l’Etablissement. L’habitacle de l’ambulance doit présenter les conditions de sécurité et de confort requises pour le transport d’un résidant accompagné par un agent de l’Etablissement Public « Les Eparses ». L’accompagnant du groupe ou service concerné, accompagne le résidant dans l’ambulance. Si personne n’est disponible sur le groupe, le chef de service ou le cadre d’astreinte devra trouver, sur un autre groupe ou service de l’établissement, une personne pour effectuer cet accompagnement. A défaut, il accompagnera lui-même le résidant dans l’ambulance. En cas de court séjour à l’hôpital, lorsque la compagnie d’ambulance assure le transport aller et retour du résidant, l’accompagnant bénéficiera de ce transport pour le retour. En cas d’hospitalisation ou de séjours prolongé, le retour de l’accompagnant se fera par l’intermédiaire de la compagnie GO TRANSPORT qui a passé une convention avec l’établissement. Afin d’assurer une meilleure connaissance des résidants transportés, les référents des compagnies d’ambulances bénéficieront d’une formation ponctuelle de 2h à 3h diligentée par les infirmières. Cette formation sera renouvelée tous les ans. Les informations recueillies seront ensuite diffusées au personnel de la compagnie d’ambulances. Tout incident rencontré lors de transport des résidants doit être transmis sur une fiche d’incident (copie jointe) qui sera remplie par l’accompagnant ou l’ambulancier concerné et dédiée à la direction de l’Etablissement et de la compagnie d’ambulances concernée.
Le Directeur de la compagnie
Le Directeur de la compagnie
Le Directeur de la compagnie
Le Directeur de l’Etablissement Public « Les Eparses »
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
34
Protocole avec les compagnies d’ambulances
Contenu de l’action
Rédaction d’un protocole entre la MAS et une (ou plusieurs) compagnie(s) d’ambulances
pour déterminer des transports privilégiés pour les résidents de la MAS : la MAS s’engage à
utiliser en priorité ces ambulances et la compagnie d’ambulances s’engage à se former
auprès des professionnels de la MAS et à favoriser l’accompagnement du résident par un
professionnel de la MAS directement dans l’habitacle.
Facteurs clés de succès
• (In)formation régulière des
ambulanciers
• Engagement réciproque d’entretenir des
rapports privilégiés
• Signalement rapide des évènements
indésirables
Freins
• Capacité des compagnies d’ambulances
à répondre à toutes les demandes de la
MAS
• Turn-over des ambulanciers
• Organisation du retour de l’accompagnant
s’il a fait le voyage « aller » dans
l’ambulance
Leviers d’actions
• Information renouvelée des compagnies
d’ambulances
• Convention avec une compagnie de taxis
pour assurer les retours
Impact
• Présence d’un professionnel de la MAS/FAM dans l’ambulance rassurante pour la
personne handicapée
• Garantie d’une prise en charge ambulancière mieux adaptée au public et au
fonctionnement de la MAS
• Evènements indésirables dus à une incompréhension des ambulanciers face au
handicap évités
Témoignages
• « Ce protocole est une nouvelle garantie que tout se passe bien lors des transports en
ambulance. De plus, la présence de l’accompagnant directement dans l’habitacle de
l’ambulance rassure la personne handicapée dans un moment traumatisant pour elle »,
G. Meyer, Directeur, Les Eparses
• « L'accompagnement des usagers par un professionnel de l'établissement dans le
véhicule de transport nous parait essentiel et incontournable. Le protocole avec les
ambulances permet d'acter les conditions d'accompagnement indispensables à la
bientraitance de nos protégé.», J-P. Benoît, Famille, Les Eparses
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
35
3. Charte de l’accompagnement par la famille
Cette action a été mise en place à la MAS Les Eparses. Elle a été portée par le directeur et
un représentant des familles.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Faible Fort (Faciliter
l’accompagnement par les familles)
Modéré (Peu de familles
effectivement concernées)
De 3 à 6 mois Entre 3 et 9 mois
Cette charte peut être mise en place dans toutes les structures mais ne prend de sens que
dans les MAS ou FAM où il existe un accompagnement relativement fréquent par les
familles. Elle nécessite plusieurs semaines d’échanges préalables.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
36
Exemple de la charte élaborée par les Eparses
PROCEDURE RELATIVE AU PASSAGE DE RELAIS AVEC LES
FAMILLES LORS D’UNE HOSPITALISATION
Objectif : améliorer le lien entre le personnel de l’établissement et les familles lorsque celles-ci sont présentes lors d’une hospitalisation. Personnes concernées : Accompagnants et familles des résidants de l’Etablissement Date d’application : le 28 février 2013 Contenu : Lors d’une hospitalisation, un salarié de l’Etablissement accompagne systématiquement le résidant soit avec un véhicule de l’Etablissement, soit avec les compagnies d’ambulances qui ont passé convention avec l’Etablissement. La famille est prévenue dès l’annonce de l’hospitalisation. Dans le cas où la famille est présente à l’hôpital, elle pourra prendre le relais de l’accompagnant sous réserve :
- que l’état d’agitation de la personne ne nécessite pas la présence de l’accompagnant en plus de la famille,
- que la famille se sente en capacité d’assurer ce relais. Dans tous les cas, avant de partir, l’accompagnant donnera les coordonnées téléphoniques de l’établissement (03 84 46 63 70) où la famille pourra faire appel en cas de besoin ou de difficultés particulières : - En journée, la personne du standard pourra orienter l’appel vers :
1. le groupe concerné, 2. l’infirmerie, 3. le chef de service.
- En dehors des heures de bureau, un répondeur indiquera le numéro du cadre d’astreinte qui prendra, le cas échéant, les mesures nécessaires.
Le Directeur
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
37
Charte de l’accompagnement par la famille
Contenu de l’action
Co-rédaction d’une charte avec des représentants des familles afin de définir les bonnes
pratiques au sein de la MAS ou du FAM qui permettent de faciliter l’accompagnement de la
personne à l’hôpital et le passage de relais entre professionnels et familles.
Facteurs clés de succès
• Comprendre les besoins des familles en
amont de la rédaction par la MAS/FAM
• Faire connaître la charte aux familles
mais surtout aux professionnels au
sein de la MAS/FAM
• Présenter la charte dès l’admission du
résident dans l’établissement
• Maintenir un travail au long cours avec
les familles
Freins
• Peu de familles concernées donc
faible utilisation de la charte : risque de
ne pas s’y référer lorsque la situation s’y
prête
Leviers d’actions
• Faire des rappels réguliers aux
professionnels et aux familles (réunions
de service, CVS, etc.)
Impact
• Peu d’impacts à relever pendant la durée de l’expérimentation car aucune hospitalisation
impliquant une famille n’a eu lieu après la mise en service de la charte.
•
• Témoignage
• « Pour les usagers des MAS/FAM et leurs familles il était très important que soient bien
définies les conditions de transfert en milieu hospitalier et principalement aux urgences.
La charte de l'accompagnement par les familles est donc un cadre rassurant et efficace»,
J-P. Benoit, Famille, Les Eparses
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
38
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1. Organisation de rencontres entre les services des établissements
hospitaliers et médico-sociaux pour faire connaître le handicap
Cette action a été mise en œuvre dans l’ensemble des structures de l’expérimentation. Elle a généralement été portée au FAM/MAS par le chef de service ou un membre de l’équipe de direction. A l’hôpital, elle a été portée par le chef de service, le cadre de service ou un membre de l’équipe de direction.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de
l’action
Temps d’appropriation
Moyenne Fort (Meilleure connaissance
du fonctionnement de l’autre structure ;
Vigilance à l’hôpital autour des publics
spécifiques)
Fort (Impact
immédiat dès la première
rencontre)
Environ 1 mois N.A
Cette action peut fonctionner dans toutes les circonstances mais demande beaucoup de
préparation et d’échanges préalables pour s’accorder sur les objectifs et les modalités de
ces rencontres et en assurer le succès.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
39
Organisation de rencontres entre les services de l’établissement
hospitalier et la MAS/FAM pour faire connaître le handicap
Contenu de l’action
Organisation d’une rencontre entre les équipes, qui peut prendre diverses formes:
o Présentation de l’EMS et du public accueilli en réunion de cadres à l’hôpital pour
toucher l’ensemble des services
o Présentation en réunion de staff aux urgences qui permet de mieux identifier les
problématiques de chacun lors de ce moment particulier à l’hôpital
o Présentation aux internes afin qu’ils soient des vecteurs d’information dans les
différents services dans lesquels ils seront amenés à travailler
o Rencontre de travail autour d’une problématique identifiée (ex : le besoin de
construire une fiche de liaison consensuelle)
o Visite de la MAS/FAM ou de l’hôpital pour en comprendre le fonctionnement et les
contraintes
o Etc.
Facteurs clés de succès
• Préparer en amont le contenu et les
objectifs de la rencontre
• Prévoir des temps courts de réunions
(1/2h à 3h maximum)
• Après chaque réunion, prévoir les suites
de la rencontre (actions à mettre en
œuvre à l’issue des échanges, prochaine
rencontre, etc.)
• S’inscrire régulièrement dans le cadre
de réunions existantes afin de faire des
piqûres de rappel (ex : réunion de staff)
Freins
• Temps important de mobilisation des
professionnels
• Disponibilité des personnels
• Intégration difficile des médecins à ces
rencontres
• Difficultés des soignants à animer une
réunion inter-structures
Leviers d’actions
• Inscrire ces présentations dans des
réunions déjà existantes (ex : réunions de
cadres) pour éviter de solliciter les
professionnels hospitaliers de façon ad
hoc
• Anticiper la date de la réunion afin de
mobiliser les participants requis
• Impliquer le chef de service et lui montrer
l’intérêt de ce type de rencontres
• Mobiliser un membre de la direction de
chaque structure
Impact
• Création de liens interpersonnels, « mettre des noms sur des visages »
• Compréhension du fonctionnement de l’autre établissement
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
40
Témoignages
• « A l’issue de la présentation de la MAS et du public que nous accompagnons, en
réunion de staff aux urgences, les contacts étaient plus faciles car chacun savait à qui il
s’adressait », F. Teyssieux, Cadre de santé, MAS d’Etalans
• « Ce qui a prévalu c'est la proximité, créer ou recréer du lien entre le sanitaire et le
médico-social. Cela passe par du relationnel, des rencontres », C. Kieffer, Directeur,
MAS d’Etalans
• « La visite des locaux de la MAS a été très intéressante. Les professionnels de chez
nous ont découvert un établissement qu'ils ne connaissaient pas du tout ainsi que son
mode de fonctionnement. Les questions qu'ils ont posées leur ont fait comprendre
certaines demandes des soignants des Eparses qu’ils ne comprenaient pas jusque-là,
liées au manque de personnel la nuit, de pharmacie sur le site, au fait qu'il n'y ait pas
forcément une IDE pour chaque groupe..., et la nécessité d'avoir les coordonnées
précises pour contacter les bonnes personnes », A. Camuset, Surveillante, CHS de
Saint-Ylie
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
41
2. Mobilisation de la direction d’un établissement hospitalier
Cette action a été mise en œuvre dans l’ensemble des structures du projet. Au sein de
l’hôpital, a généralement été sollicitée la Direction des soins ou la Direction Qualité.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Forte Très fort (Renforcement du
partenariat)
Très fort
Entre 6 mois et 1 an N.A
C’est une action difficile à mettre en œuvre et qui exige beaucoup de préparation en
amont afin de trouver le bon interlocuteur qui permettra de mobiliser l’ensemble de
son établissement. Dans le cas contraire, les actions mises en œuvre n’auront qu’un
impact ponctuel sur le service concerné et resteront fragiles.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
42
Mobilisation de la direction d’un établissement hospitalier
Contenu de l’action
Se rapprocher de la direction du (ou des) établissement(s) de santé dans le(s)quel(s) sont
hospitalisés les résidents de la MAS ou du FAM afin de proposer de travailler en commun à
des actions d’amélioration de la prise en charge des patients handicapés à l’hôpital.
Facteurs clés de succès
• Poser un diagnostic partagé des
dysfonctionnements et des leviers
d’actions
• Disposer d’un référent au sein de la
direction de l’hôpital afin de pouvoir
travailler sur des actions transversales
à tous les services hospitaliers
Freins
• Manque de mobilisation de certains
services
• Création de liens intuitu personae qui
fragilisent le partenariat en cas de départ
du référent
Leviers d’actions
• Disposer à la fois de référents au sein de
la direction et de référents « terrain »
dans les principaux services
d’hospitalisation où sont pris en charge
les résidents
Impact
• Possibilité de mettre en œuvre des actions d’amélioration de la prise en charge
hospitalière des patients handicapés
• Désignation plus rapide d’un nouveau référent en cas de départ
• Impact transversal sur l’ensemble de la structure hospitalière
• Mais difficultés à mobiliser sur le long terme et de façon transversale l’ensemble de la
structure hospitalière
Témoignage
• « Nous avons fait de gros progrès avec le service des urgences. Nos résidents y sont
mieux connus. Maintenant il est nécessaire de travailler plus largement avec tous les
services, notamment sur la question de l’organisation de la sortie et pour cela nous
avons besoin d’un contact à la direction des soins », F. Teyssieux, Cadre de santé,
Etalans
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
43
3. Convention d’accueil à l’hôpital de résidents de MAS/FAM
Cette action a été mise en œuvre entre la MAS Les Eparses et l’AHFC (CHS de Saint
Rémy). Elle a été portée par la direction de chacune de ces deux structures.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de
l’action
Temps d’appropriation
Forte Fort (Formalisation des
relations et de l’organisation des hospitalisations)
Moyen (Opposabilité du document mais
impact dépendant des services)
Supérieur à 1 an Entre 6 mois et plus d’1 an
Cette action doit être l’aboutissement d’une démarche de partenariat de long terme.
Elle ne fonctionne qu’entre établissements ayant un historique de travail en commun
sur ces problématiques. Le point de départ doit d’ailleurs être une forte volonté de travail
en commun entre les directeurs des deux établissements. Une trame de convention est
proposée ci-dessous. Une version plus complète est également disponible en annexe 7.4.
Cette trame, comme tous les outils proposés, ne peut être que la base d’échanges entre les
différents signataires qui l’ajusteront en fonction de leurs besoins.
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
45
Convention d’accueil à l’hôpital de résidents de MAS/FAM
Contenu de l’action
Rédaction d’une convention fixant pour l’établissement médico-social comme pour
l’établissement hospitalier ses obligations lors de l’hospitalisation d’un patient handicapé. Le
contenu de cette convention peut être ajusté en fonction des besoins identifiés, des souhaits
et des capacités de chaque signataire. Cette convention peut faciliter certains processus
comme par exemple les admissions directes.
Facteurs clés de succès
• La convention doit être le fruit d’une
collaboration préalable
• Faire connaître la convention en interne
dans chaque établissement et faire des
rappels réguliers afin d’assurer son
appropriation
• Faire un point sur les situations où il y a
eu des dysfonctionnements pour rappeler
les pratiques préconisées dans la
convention
Freins
• Turn-over des professionnels
• Pas de flux suffisant de patients
concernés à l’hôpital pour que la
convention soit « pratiquée »
régulièrement et crée des automatismes
• Accompagnants qui n’osent pas toujours
demander les informations qui leur sont
dues
Leviers d’actions
• Faire des rappels réguliers sur l’existence
et le contenu de la convention
• Rappeler que la convention est
opposable
Impact
• Amélioration des conditions de prise en charge des patients handicapés
• Possibilité d’obtenir des changements dans les habitudes de chacun en utilisant
l’opposabilité du document
• Meilleure organisation des entrées et des sorties
• Mais difficultés à obtenir un impact homogène sur l’ensemble des
hospitalisations : encore des dysfonctionnements constatés
Témoignage
• « L’avantage d’une convention, c’est qu’elle est opposable. On peut s’y référer si un
dysfonctionnement est constaté et demander à ce que la situation se passe autrement,
conformément à la convention. Cela permet que, petit à petit, il y ait de moins en moins
d’évènements indésirables. », Gilles Meyer, Directeur, Les Eparses
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
46
4. Protocole de prise de rendez-vous
Cette action a été mise en œuvre :
- A la MAS Les Eparses avec le CHBM,
- Au FAM La Tillette avec le CH de Lons.
Elle a été portée au sein de la MAS ou du FAM par un membre de l’équipe de direction et
une IDE.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Moyenne Fort (Amélioration de
la prise en charge lors des RDV)
Modéré (Résultat
dépendant du service et de son
organisation)
Environ 3 mois Entre 3 et 6 mois
C’est une action qui prend son sens si elle est co-construite avec les services de l’hôpital où
les consultations et/ou les hospitalisations programmées sont les plus fréquentes. De plus, il
est nécessaire que ces services soient prêts à travailler avec la MAS ou le FAM sur
l’organisation des rendez-vous. En effet, un engagement de ces services est clé pour que le
protocole puisse être effectivement mis en place.
Ensuite, cette action peut être assez rapidement mise en œuvre. Une trame de protocole de
prise de rendez-vous est proposée ci-après.
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
48
Protocole de prise de RDV
Contenu de l’action
Convenir de façon commune de l’ensemble des éléments qui doivent être anticipés au
moment de la prise de RDV pour faciliter le déroulement de la consultation ou de l’examen
programmé. Formaliser cela dans un protocole partagé.
Facteurs clés de succès
• S’assurer que toutes les personnes au
sein de la MAS/FAM pouvant être
amenées à prendre un RDV soient
consultées
• Obtenir auprès de l’hôpital l’annuaire des
secrétariats médicaux et leur organisation
Freins
• Contraintes organisationnelles qui font
que les demandes ne peuvent pas
toujours être prises en compte par
l’hôpital
Leviers d’actions
• Echanger sur les contraintes spécifiques
à certains services au moment de
l’élaboration du protocole et envisager
des solutions (par exemple : demander le
1er créneau du matin pour éviter les
retards)
Impact
• Prise de RDV plus efficace mais la prise en charge n’est pas nécessairement
améliorée car cela dépend beaucoup du service hospitalier concerné
Témoignage
• « Ces nouvelles pratiques prennent du temps avant de générer un effet mais comme
finalement il n’y a que peu de services concernés, nous sentons que cela progresse : il
y a une meilleure prise en compte des spécificités de nos résidents car ils commencent
à être connus. De notre côté, nous avons pris l’habitude d’expliquer nos besoins », N.
Girod, Infirmière, FAM La Tillette
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
49
44..55.. LL’’OORRGGAANNIISSAATTIIOONN EETT PPLLAANNIIFFIICCAATTIIOONN DDEE LLAA SSOORRTTIIEE
1. Edition de documents de sortie
Cette action a été réalisée par l’ensemble des MAS et FAM du projet et leurs partenaires.
Elle a été portée à l’hôpital par un membre de l’équipe de direction et/ou un chef de service.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Forte Très fort (Amélioration de la continuité des soins en sortie
d’hospitalisation)
Fort (Des pratiques variables selon
les services)
Entre 1 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an
Cette action peut être mise en œuvre dans toutes les circonstances mais demande
beaucoup d’investissement de la part de l’établissement hospitalier, notamment pour
assurer une édition homogène et systématique par tous les services. Cependant, c’est
une action plus simple à mettre en œuvre lorsque les différents services hospitaliers
ont la même manière de fonctionner et notamment lorsque les services sont
informatisés et peuvent facilement éditer les données « patient » à l’issue de
l’hospitalisation. Une trame de fiche de sortie est proposée ci-dessous. La fiche utilisée par
Les Eparses et le CHS de Saint-Rémy (AHFC) est disponible en annexe 7.6. Les autres
fiches travaillées sont disponibles auprès de l’ARS. Le choix du support et du contenu doit
faire l’objet d’échanges entre la MAS/FAM pour s’adapter aux besoins et possibilités.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
50
Trame de fiche de sortie
Contact de l’établissement et du service d’hospitalisation
TITRE DE LA FICHE
I. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
a. Diagnostic final
b. Traitement à donner Préciser les éventuels changements dans le traitement habituel
II. SOINS INFIRMIERS PRODIGUES
a. SOINS TECHNIQUES :
b. EXAMENS : Examens réalisés (précisez si résultats joints) : Examens à prévoir :
c. SURVEILLANCE PARTICULIÈRE (état de conscience, niveau d’anxiété…) :
III. AVANT LA SORTIE Préciser :
- L’heure du dernier repas - L’heure de la dernière administration du traitement habituel - L’heure de la dernière administration des nouveaux traitements - Etc.
IV. COMPORTEMENT
Précisez si changement de comportement à la suite d’un changement de traitement
V. NIVEAU DE DÉPENDANCE OU D’AUTONOMIE
Préciser les éventuels changements ayant eu lieu dans la communication, la mobilité, l’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne, etc.
Documents joints Ordonnance, compte-rendu d’hospitalisation, premiers jours de traitement, etc.
Date : NOM et Signature
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
51
Editions de documents de sortie
Contenu de l’action
Systématisation entre la MAS/FAM et l’hôpital d’un (ou plusieurs) document(s) de
sortie reprenant l’ensemble des informations relatives aux soins infirmiers dont la
MAS/FAM a besoin pour assurer la continuité de la prise en charge en sortie
d’hospitalisation. Ces éléments sont distincts des données médicales, fournies dans le
compte-rendu d’hospitalisation. Ce(s) document(s) est (sont) à transmettre dès la sortie. Il
peut s’agir d’une fiche de liaison « retour » ou d’un extrait du dossier patient informatisé,
selon le niveau d’informatisation de l’hôpital.
Facteurs clés de succès
• Travail commun sur le contenu et la
forme de la fiche (et notamment
transmission par la MAS de ses besoins)
• Présentation des documents dans tous
les services hospitaliers pour une
utilisation effective
• Rendre la fiche disponible (déjà
imprimée) dans les services
Freins
• Difficultés à s’assurer que tous les
documents soient correctement remplis
• Fonctionnements différents entre les
services
Leviers d’actions
• Faire des rappels réguliers au sein de
l’hôpital sur la nécessité d’éditer ces
documents et impliquer les cadres de
santé
• Appeler l’hôpital à chaque fois qu’il y a
des informations manquantes pour les
obtenir et rappeler qu’il est nécessaire de
remplir la fiche
• Proposer une fiche commune à tous les
services
Impact
• Meilleure transmission en sortie, ce qui facilite la continuité des soins
• Mais utilisation qui reste souvent irrégulière (service-dépendant)
Indicateurs
L’analyse de l’indicateur 2 du projet « Transmission d'un document de sortie post-
hospitalisation avec les informations patient nécessaires à la continuité de la prise en
charge » montre que c’est une action qui met du temps à se mettre en place et à devenir
pleinement effective. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, l’action a
commencé à porter ses fruits au bout de 6 mois, dans les structures ayant travaillé en amont
sur la sortie des patients (FAM La Tillette et MAS Les Eparses) mais cela reste fragile : la
progression ne fait que commencer au FAM La Tillette. Dans les autres, sur la période de
l’expérimentation, la présence de la fiche est encore aléatoire.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
52
Taux de retour avec un document de sortie contenant les éléments suffisants pour
assurer la continuité des soins
Ainsi, le graphique montre un taux de plus en plus important de retours se faisant avec les
documents de sortie pour Les Eparses dont le partenaire, le CHBM, avait déjà commencé à
travailler sur des procédures de sortie avant le projet. A l’inverse, pour Etalans et Guy de
Moustier, aucune procédure spécifique n’existe : le taux de transmission des documents
« retour » a connu une décroissance sur la période du dernier relevé.
Témoignage
« La fiche de liaison de sortie entre dans les habitudes mais il y a encore un travail
d’harmonisation à faire entre les services : tous éditent des éléments de sortie, plus ou
moins complets, mais tous n’utilisent pas la fiche de liaison commune à l’ensemble du
CHBM », B. Houzé, Cadre qualité, CHBM
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
53
2. Hospitalisation à domicile (HAD) dans les MAS/FAM
Cette action a été travaillée par les quatre expérimentateurs. Elle a été, le plus souvent, co-
portée par un membre de l’équipe de direction et un membre de l’équipe soignante.
Difficulté de mise en œuvre
Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action
Temps d’appropriation
Forte Fort (Permettre au
patient handicapé de rester dans son lieu de vie)
Fort (Des premières
expériences positives)
Entre 6 mois et 1 an N.A
Cette action concerne uniquement certaines situations, à savoir :
- Les situations de fin de vie/soins palliatifs
- Les pansements complexes (dont escarres)/soins techniques complexes
- Les sorties d’hospitalisation (notamment la prise en charge post-opératoire)
- Eventuellement les traitements par voie intraveineuse.
Une trame de convention entre l’EMS et la structure d’HAD est disponible en annexe 7.3 de
ce rapport.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
54
Hospitalisation à domicile dans les MAS/FAM
Contenu de l’action
Disposer d’une convention-cadre entre la structure de HAD et le FAM/MAS. Ensuite, un
protocole spécifique adapté sera établi à chaque hospitalisation. Ce dernier définit les
modalités de prise en charge et notamment la répartition des actes et des médicaments
entre ceux qui relèvent de la HAD et ceux qui relèvent de la MAS/FAM.
Facteurs clés de succès
• S’assurer que les équipes en MAS/FAM
n’envisagent pas la HAD pour assurer les
soins de nursing (cf. Circulaire DH/EO 2
n° 2000-295 du 30 mai 2000 relative à
l'hospitalisation à domicile)
• Former les équipes HAD à la prise en
charge de patients en situation de
polyhandicap
• Prendre en compte le fait que chaque
structure est différente : nécessité
d’évaluer la situation entre la MAS/FAM
et la HAD au moment de la signature de
la convention (population accueillie,
matériel disponible à la MAS/FAM, etc.)
• Anticiper le besoin de HAD en sortie
d’hospitalisation dès l’entrée à l’hôpital
• Tenir compte du fait que le FAM ou la
MAS est un lieu de vie collectif
Freins
• Les équipes HAD ne sont généralement
pas formées ni sensibilisées à la prise en
charge de patients polyhandicapés
• Il n’y a pas d’intervention de la HAD la
nuit. Cependant, il y a en permanence
une astreinte et le conventionnement
avec des libéraux peut permettre un peu
de souplesse dans les horaires du matin
ou du soir
• Des difficultés peuvent apparaître sur la
traçabilité du dossier patient et sur le
circuit du médicament
Leviers d’actions
• Faire se connaître l’équipe de la HAD
et l’équipe du FAM ou de la MAS
• Bien préciser la répartition des rôles et
des responsabilités dans le protocole
spécifique à chaque hospitalisation
Impact
• Les premières situations d’HAD mises en œuvre au cours du projet ont eu un impact
positif pour les personnes prises en charge comme pour les professionnels de la
MAS/FAM.
• Trois principaux impacts :
o Soins palliatifs : permet aux équipes du FAM/MAS d’avoir un soutien extérieur
dans une situation complexe, notamment sur le plan affectif. Une HAD soins
palliatifs permet également de fournir une aide à la structure sur la prise en charge
de la douleur et permet de respecter souhaits de fin de vie à domicile.
o Soins techniques complexes : permet un gain de temps et des coûts moindres
pour la structure d’accueil (ainsi que l’accès à des traitements soumis à
prescription hospitalière).
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
55
o Sorties d’hospitalisation : permet à la personne de rentrer plus rapidement sur son
lieu de vie sans mettre en difficulté les soignants du FAM ou de la MAS
notamment pour assurer l’ensemble des soins de suite.
Témoignage
• A propos d’une hospitalisation : « C’est une expérience plutôt positive. La HAD a rassuré
tout le monde : la maman et l’équipe du FAM. Aujourd’hui on souhaite pouvoir y recourir
régulièrement même s’il faut trouver l’équilibre entre intervention libérale, HAD et
hospitalisation en établissement », C. Sausse, Directrice, La Tillette
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
56
3. Procédure de sortie du patient handicapé
Cette action a été mise en œuvre au CH de Lons avec le FAM La Tillette et au CHBM avec
la MAS Les Eparses. Elle a été portée, à l’hôpital, par un membre de l’équipe de direction.
Difficulté de mise en œuvre
Résultat attendu Intérêt Délai de mise en œuvre de
l’action
Temps d’appropriation
Forte Fort (Prise en charge
mieux adaptée en sortie
d’hospitalisation)
Modéré (Impact qui dépend
des services)
Entre 6 mois et 1 an
Entre 6 mois et plus d’1 an
Cette action peut être mise en place dans toutes les circonstances. Cependant, comme la
procédure d’accueil du patient handicapé, elle demande un long travail en commun préalable
et un portage par une personne de l’hôpital pouvant agir de façon transversale sur
l’ensemble de l’établissement hospitalier. Une trame de protocole est disponible ci-dessous.
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
58
Procédure de sortie du patient handicapé
Contenu de l’action
Définition des rôles de chacun au moment de la sortie d’une personne handicapée : les
documents à éditer, les informations à transmettre, les rôles à jouer, etc.
Facteurs clés de succès
• Travailler le contenu de la
procédure de façon
conjointe entre l’hôpital et
les établissements médico-
sociaux
• Faire le bilan de la procédure
régulièrement
Freins
• Turn-over des professionnels à l’hôpital
• Peu de patients effectivement concernés au sein du
flux de patients à l’hôpital
Leviers d’actions
• Assurer des rappels réguliers à la fois à l’hôpital et
à la MAS/FAM afin que chacun connaisse
l’existence et le contenu de la procédure
Impact
• Transmissions écrites et orales en sortie qui permettent de mieux prendre en charge la
personne une fois retournée sur son lieu de vie
• Retours qui peuvent se faire à des moments où le personnel de la MAS est disponible
• Mais difficultés à assurer que le protocole soit respecté dans l’ensemble des services
Indicateurs
• L’analyse de l’indicateur 3 « Contact préalable à la sortie » montre que dans les 2
structures qui travaillent avec un établissement de santé ayant mis en place une
procédure de sortie (Les Eparses avec le CHBM et La Tillette avec le CH de Lons),
l’instauration du contact préalable est progressive mais réelle.
Taux d’hospitalisations avec un contact préalable à la sortie
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20%
40%
60%
80%
100%
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Les Eparses
La Tillette
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
59
Témoignage
« Dans certains cas, les résidents rentraient de l'hôpital le vendredi avec un traitement
lourd ou une liste de médicaments à prendre que nous n'avions pas. À présent si le
résident revient le vendredi soir, l'hôpital nous donne le traitement dont il a besoin pour le
week-end, ce qui nous laisse le temps de nous le procurer par la suite », G. Meyer,
Directeur, Les Eparses
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
60
4. Hospitalisation en service de soins de suite et de réadaptation
(SSR) en sortie d’hospitalisation aigüe
Cette action a été menée par la MAS d’Etalans avec l’hôpital local d’Ornans.
Un accueil en SSR s’est mis en place au cours de la période du projet. L’hospitalisation en
SSR demande un travail important avec les familles en amont. En effet, elles souhaitent
majoritairement que la personne rentre le plus rapidement possible à la MAS ou au FAM,
son lieu de vie. Or, les limites de la MAS ou du FAM sont réelles dans ces situations
complexes, notamment en l’absence d’infirmière la nuit. Il est donc nécessaire de faire un
effort de pédagogie à l’encontre des familles pour leur montrer l’intérêt de cette alternative.
En outre, pour faciliter la mise en œuvre d’une telle action, il est indispensable en amont :
- D’estimer le nombre de cas potentiellement concernés,
- De déterminer, en proportion du besoin effectif, les moyens à engager (formation des
professionnels de l’hôpital local, etc.),
- De s’assurer de la motivation des équipes de la MAS/FAM et de l’adhésion des
familles.
En outre, il paraît essentiel de faire se rencontrer les équipes des deux structures voire de
prévoir une visite du service de SSR par les familles.
La question de l’hospitalisation dans un service de soins de suite ne peut donc se
poser que dans les situations où il ne s’agit plus d’une hospitalisation aigüe mais qui
exige des soins techniques et notamment un fort besoin de rééducation que la MAS
ne peut assurer au regard du faible temps de kinésithérapeute ou de psychomotricien
dont elle dispose.
Les situations rencontrées au cours du projet ont montré qu’une hospitalisation en SSR,
avec une bonne préparation de la famille et des professionnels, peut être une expérience
positive car elle permet au patient de ne pas rester en service d’hospitalisation aigue, où la
prise en charge ne serait plus adaptée à ses besoins, sans mettre en difficulté la MAS par un
retour précoce.
Dans cette même optique, ces deux structures ont également réfléchi à la pertinence de faire
hospitaliser un résident de la MAS en service de médecine en hôpital local en sortie des
urgences et en lieu et place d’une hospitalisation en médecine au CHU. Mais aucune
situation n’a pu être expérimentée pendant la durée du projet.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
61
Synthèse
Deux actions principales peuvent être mises en place sans grande difficulté, dans
un délai court, avec un impact à court terme sur la qualité des transferts des
personnes handicapées. Elles constituent en cela un début intéressant pour un
partenariat. Il s’agit :
- De l’organisation de rencontres entre établissements notamment dans le but
d’identifier des interlocuteurs
- De la co-rédaction d’une fiche de liaison « aller » afin de permettre le transfert
des données nécessaires à la bonne prise en charge des patients handicapés.
En complément, l’instauration d’un badge pour les accompagnants permet de renforcer
l’efficacité de l’accompagnement de la personne à l’hôpital.
Outre ces trois actions, il est possible de travailler sur d’autres actions en fonction des
principaux dysfonctionnements constatés. Par exemple, le protocole de prise de rendez-
vous pour un travail sur les situations programmées ou la rédaction d’une fiche « retour »
pour un travail sur les sorties.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
62
55.. EENN SSYYNNTTHHEESSEE,, QQUUEELLQQUUEESS
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IINNTTEERR--EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTTSS Pour rappel, dans chaque configuration pilote départementale, les établissements se sont
portés volontaires et ont choisi de s’engager ensemble dans cette action.
Pour tout EMS qui souhaite engager le même type de démarche, il faut préciser qu’en
amont de la mise en œuvre des outils et actions, il est important d’entrer dans une
relation partenariale avec l’établissement de santé choisi.
Tout d’abord, il est nécessaire de débuter par une ou deux rencontres entre les deux
directions et éventuellement quelques membres des équipes soignantes pour échanger
autour de la situation actuelle, des points à travailler et des solutions envisageables. L’un
des points d’entrée peut être l’analyse d’une ou deux situations récentes ayant fait l’objet
d’évènements indésirables.
Pour que les différentes rencontres se passent au mieux, il est indispensable à la fois de
bien choisir les animateurs du groupe et de prévoir un ordre du jour précis qui fixe les
objectifs de la rencontre pour chacun des participants.
Ensuite, à partir d’une envie partagée de collaboration, il est approprié de définir une
équipe projet réunissant les deux structures, chargée de définir les axes de travail
communs, et qui doit se rencontrer de façon régulière pour assurer la pérennité du
partenariat (minimum une fois par an). C’est cette équipe qui sera également chargée du
suivi des indicateurs.
Les établissements qui souhaitent s’engager dans une telle démarche partenariale peuvent
en faire part à l’ARS, voire partager avec elle un bilan régulier des actions conduites. Ils
peuvent également contacter les établissements expérimentateurs du présent projet, afin
de questionner leur expérience (coordonnées disponibles en annexe 7.7).
A noter : pour assurer la pérennité de leur action, les quatre MAS et FAM du projet se sont
engagés à se réunir une fois par an avec l’ARS pour faire le point sur l’avancée de leurs
différentes actions.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
63
Exemples d’indicateurs de suivi
Les indicateurs de suivi doivent être choisis en fonction des problématiques
particulières à l’établissement. Par exemple :
• Pour travailler sur la prise en charge aux urgences
o Temps d’attente moyen aux urgences
o Nombre de transferts avec une fiche « aller »
o Satisfaction de professionnels quant à la prise en charge aux urgences
• Pour travailler sur la connaissance entre les structures
o Nombre de rencontres entre établissements
o Nombre de présentations du handicap à l’hôpital
o Présence d’une liste de référents à jour
• Pour travailler sur les sorties
o Nombre de sorties où la transmission des documents de sortie s’est faite de
façon immédiate
o Nombre d’appels de la MAS ou du FAM vers l’hôpital pour obtenir des
éléments complémentaires
• Pour travailler sur l’accompagnement et la préparation du patient
o Nombre de transferts avec un accompagnant
o Nombre de cas où l’accompagnant a été mis à l’écart
o Nombre d’actes non effectués (en raison d’une mauvaise préparation en
amont, d’informations manquantes…)
Outre la technicité plus ou moins forte des actions présentées dans ce rapport – et comme
pour tout projet collaboratif – des difficultés liées à la mobilisation et à la motivation des
équipes peuvent surgir :
- Projet qui demande du temps et qui nécessite de mobiliser un nombre important de
professionnels
- Indicateurs parfois difficile à relever/vérifier du côté de l’hôpital
- Inclusion des parents difficile
- Etc.
Afin d’assurer la concrétisation du projet, il paraît donc essentiel d’étaler la mise en œuvre
des actions sur plusieurs mois et de favoriser parmi elles des actions ayant un impact
opérationnel à court terme (confer chapitre 4) : par exemple, la fiche de liaison « aller ».
Pour cela, un calendrier doit être défini, afin que la mise en œuvre et le suivi des actions
soient réalistes. Etaler les actions dans la durée laisse aussi le temps aux équipes de se les
approprier, au fur et à mesure des rappels réguliers et des situations où la « nouvelle
pratique » a été testée.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
64
Au final, il est important de ne pas chercher à conclure dans l’immédiat une convention qui
resterait lettre morte en l’absence de travail préalable et de rencontres régulières. Il est
indispensable de faire vivre le partenariat avant de le formaliser.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
65
En synthèse, pour un EMS
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
66
66.. RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS
Le Département Appui à la Performance de l’ARS et l’équipe ALCIMED tiennent à remercier l’ensemble des acteurs ayant participé à cette expérimentation, tant pour leur disponibilité que pour la motivation avec laquelle ils ont mis en œuvre ce projet. Nous tenons en particulier à remercier les 4 MAS et FAM du projet, leurs directions et leurs équipes, de leur accueil :
- La MAS Guy de Moustier à Villersexel (70) - La MAS d’Etalans (25) - La MAS Les Eparses à Chaux (90) - Le FAM La Tillette à Crançot (39)
Leur travail et leur implication ont été les éléments indispensables du succès de ce projet. Celui-ci n’aurait d’ailleurs pas pu aboutir sans la participation active de leurs établissements de santé partenaires et, en particulier, des différents représentants des hôpitaux au sein de chaque équipe projet :
- Le CHI de la Haute-Saône (70) - Le CHU de Besançon (25) - L’Hôpital local d’Ornans (25) - Le CH de Belfort-Montbéliard (90) - Le CHS de Saint-Rémy (90) - Le CH de Lons (39) - Le CHS de Saint-Ylie (39)
Nous remercions également vivement les membres du Comité de Pilotage dont les discussions et retours au cours des différentes réunions tout au long de ce projet témoignent de l’intérêt porté à cette expérimentation et dont la participation a permis de faire avancer les différentes actions.
- Gilles MEYER (Etablissement public Les Eparses) - Dr Dominique MONNERET-CATHENAUT (Médecin, ARS de Franche-Comté)
Les auteurs du rapport
Marianne MORINI et Mathilde DETAIN, ALCIMED Les responsables du Projet
Patrice Dinaire et Jérôme Malfroy, ARS de Franche-Comté
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
67
Annexes
66..11.. SSYYNNTTHHEESSEE DDEESS AACCTTIIOONNSS MMIISSEESS EENN ŒŒUUVVRREE PPAARR
EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTT Bilan à la date du 1er juillet 2013.
MAS d’Etalans
Action 1 : Intégration plus large du CHU dans l’expérimentation En retard
L’intégration plus large du CHU dans l’expérimentation a pris du temps mais au dernier comité de pilotage du projet était présent le Dr Aleton, médecin de médecine physique et de réadaptation. Par ailleurs, il a été convenu entre la MAS et la direction des soins, que la MAS interviendrait en réunion de cadres en septembre 2013 pour présenter son fonctionnement et son public. Indicateurs
- Présence d’un nouveau représentant du CHU en comité de pilotage mais ne pouvant engager l’intégralité de l’établissement
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
68
Action 2 : Rencontres avec le CHU Dans les temps
Une présentation de la MAS et du public accueilli a été réalisée par la cadre de santé et le médecin psychiatre de la MAS le 13 décembre 2012 en réunion de staff des urgences du CHU. Cette action est amenée à se renouveler tous les 6 mois afin d’actualiser les connaissances du CHU et de sensibiliser les nouveaux internes. Indicateurs
- 1ère rencontre réalisée - Personnes présentes :
o CHU : staff des urgences o MAS : F. Teyssieux, cadre de santé et Dr Trossat, psychiatre
Action 3 : Fiche de liaison « aller »
Dans les temps Une première liste d’items devant être contenus dans la fiche de liaison a été validée par le service des urgences du CHU et la MAS. Une première version de cette fiche a été élaborée par les urgences et a été soumise à la MAS pour validation. La fiche faisant consensus a vocation à être mise en routine dès que possible. Indicateurs
- Fiche validée - Indicateur 1 du projet :
Action 4 : Plaquette de présentation de la MAS
Action non commencée Cette action ne sera mise en œuvre qu’à partir du 2e trimestre 2013 car elle permettra de prendre en compte la nouvelle organisation de la MAS. En effet, le CAS d’Etalans est en cours de fusion avec 2 autres structures, ce qui pourra modifier l’organisation interne des différents établissements à moyen terme. Action 5 : Bonnes pratiques sur la sortie du patient handicapé
En retard
Cette action a été modifiée en janvier 2013. En effet, devant la difficulté à éditer le dossier complet du patient, une fiche de liaison « retour » a été proposée par le service des urgences médico-chirurgicales à la MAS qui l’a discutée, corrigée puis validée. Cette fiche a vocation à être mise en place dès que possible mais reste dans l’attente d’une validation par le chef de service des urgences pour utilisation.
Août 2012 Novembre 2012 Février 2013 Mai 2013Indicateur 1 : fiche aller 92% 100% 100% 100%
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
69
Indicateurs - Fiche validée - Indicateurs 2 et 3 du projet :
Action 6 : Définition des cas potentiels de prise en charge à Ornans Dans les temps
Les hospitalisations en urgence des résidents de la MAS entre janvier 2010 et juillet 2012 ont été étudiées. Il apparaît que, sur cette période, au maximum 14 hospitalisations en urgence auraient pu être ensuite transférées au service de médecine d’Ornans. Ce nombre semble insuffisant aux différentes équipes pour justifier le déploiement de moyens importants à Ornans (formation des personnels…). Cependant, chaque établissement se laisse la possibilité d’avoir recours à cette solution de manière ponctuelle. Des moyens spécifiques seront alors dédiés au cas par cas. Pour anticiper au mieux ces hospitalisations, même ponctuelles, une action « 6 bis » a été ajoutée au plan d’actions. Elle prévoit que l’hôpital d’Ornans réfléchisse en interne aux éléments qui permettraient de faciliter la prise en charge lorsque ces situations se présenteront. Une fois élaborés, ces éléments ont été présentés à la MAS pour être mis en œuvre si la situation se présente. Il s’agit essentiellement d’une visite de l’hôpital par les professionnels de la MAS et les familles, d’un contact infirmier préalable à chaque hospitalisation et d’une visite d’un professionnel de la MAS le premier jour d’hospitalisation. Indicateurs
- Cas potentiels d’hospitalisation définis
Août 2012 Novembre 2012 Février 2013 Mai 2013Indicateur 2 : fiche retour 85% 100% 100% 70%Indicateur 3 : contact retour 92% 88% 100% 70%
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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MAS Guy de Moustier
Action 1 : Analyse du temps passé
Dans les temps
Une première trame de grille de relevé des temps passé par le personnel de la MAS pour accompagner les résidents à l’hôpital a été élaborée en fin d’année 2012. Devant la difficulté à remplir cette grille et à évaluer des temps « moyens », il a été convenu que les temps incompressibles allaient être déterminés comme fixes et que les temps variables feraient l’objet d’un relevé spécifique à chaque hospitalisation/consultation via un questionnaire rempli par l’accompagnant à chaque fois. Ce questionnaire a été mis en place fin janvier 2013. A partir de janvier 2013, un relevé mensuel des temps a été envoyé à ALCIMED (temps fixes + temps variables). Indicateurs
- Grille remplie Action 2 : Badges pour le personnel de la MAS
Dans les temps
Les badges ont été mis en place fin 2012 et sont désormais utilisés systématiquement (urgences et hospitalisations/consultations programmées). Indicateurs
- Badges utilisés
0 à 6 mois 6 mois à 1 an
Optimisation de l’accompa-gnement
Communication et collaboration Bonnes pratiques d’accueil aux urgences
Rencontres entre établissements
Amélioration de la fiche de liaison « aller »
Rencontres avec les services de pneumologie,urologie et gastroentérologie
5.
6.
1.
3.
4.
Ouverture au polyhandicap
Analyse du temps passé
2.Badges pour le personnel de la MAS
2013
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
71
Action 3 : Rencontres entre établissements En retard
Une rencontre a été organisée en mars 2013 entre la direction de la MAS et la Direction des soins au CHI pour discuter des rencontres envisageables (types, besoins, personnes présentes…) et leurs fréquences. A l’issue de cette rencontre, une feuille de route a été élaborée concernant les rencontres entre établissements, les bonnes pratiques d’accueil aux urgences et les rencontres avec les services d’hospitalisations. Indicateurs
- Rencontres prévues (mais date à valider) -
Action 4 : Amélioration de la fiche « aller »
Dans les temps La fiche de liaison initiale de la MAS a fait l’objet d’échanges entre la MAS et le service des urgences du CHI. Une version consensuelle est désormais utilisée. Indicateurs
- Fiche utilisée - Indicateur 1 du projet :
Action 5 : Bonnes pratiques d’accueil aux urgences
En retard A la suite de la rencontre de mars 2013 (cf. action 3), il a été décidé que :
- Après chaque passage d’un résident aux urgences un retour par mail serait fait au cadre des urgences. Si besoin, l’inverse est également possible.
- Des rencontres devront ponctuellement (1 à 2 fois par an) être organisées entre le personnel des urgences et le personnel de la MAS. La présence du médecin généraliste des résidents est à prévoir. Parmi les ordres du jour à envisager :
o Présentation d’une problématique par le chef de service des urgences à la MAS
o Présentation du fonctionnement de la MAS et du public accueilli en réunion de staff aux urgences
Indicateurs Pas encore pertinents Action 6 : Rencontres avec les services d’hospitalisation
En retard A la suite de la rencontre de mars 2013 (cf. action 3), il a été décidé que des rencontres entre les différents services (Médecins Chefs de service, cadres de santé…) et la MAS seront organisées. Ces rencontres peuvent s’imaginer sous différentes formes :
o Soit organisées par le CHI en réunissant les personnes concernées.
Août 2012 Novembre 2012 Février 2013 Mai 2013Indicateur 1 : fiche aller 50% 100% 100% 50%
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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o Soit sollicitées par la MAS à l’occasion d’hospitalisations des résidents dans les services concernés : au cours de l’hospitalisation/à l’issue de l’hospitalisation (si une problématique particulière a été rencontrée). La famille devra être conviée.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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MAS Les Eparses
Action 1 : Rencontres avec les services d’hospitalisation Dans les temps
Mais revue Les objectifs de cette réunion ont été affinés et finalement celle-ci avait essentiellement pour vocation d’échanger autour des éléments nécessaires à la prise de RDV et aux rappels sur les interlocuteurs référents à la MAS et au CHBM. Cette réunion s’est déroulée le 16 janvier 2013 et a abouti à la rédaction d’un protocole de bonnes pratiques sur la prise de RDV aux Eparses. Cette action a également été déclinée autour :
- D’une action 1 bis : visites de la MAS par le personnel du CHS. Une première visite a été organisée le 15 février 2013
- D’une action 1 ter : présentation de la MAS et de l’expérimentation. Le projet ainsi que le fonctionnement des Eparses et du public accueilli ont présentés à la fin du projet (en juin) en réunion de cadres au CHBM par des représentants de la MAS.
Indicateurs
- Rencontre réalisée - Personnes présentes :
o Les Eparses : directeur adjoint et IDE de chaque site o CHBM : responsables des secrétariats, cadres de certains services
(qualité, consultations et chirurgie ambulatoire, HDJ, pôles médico-chirurgicaux, hépato-gastro et pneumologie…)
- Protocole sur la prise de RDV utilisé
1 an à 18 mois
Rencontres avec les services d’hospitalisationCommunication et protocoles
1.
0 à 3 mois 3 mois à 1 an
Organisation des retours
Appropriation duprotocole CHBM et de laconvention CHS
Fiche de liaison« retour » avec le CHS
2.
3.
Accueil aux urgences
Organisation des transports
Badges pour lesaccompagnants de laMAS
Charte del’accompagnement parla famille
4.
6.
Réunions avec le service des urgences5.
Protocole avec une ou deuxcompagnie(s) d’ambulances7.
2013 2014
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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Action 2 : Appropriation du protocole de sortie du CHBM et de la convention CHS Dans les temps
Les rappels ont été faits en réunions de service Infirmerie et transmis à l’ensemble des chefs de service. Des rappels sont prévus tous les 3 mois. Indicateurs
- Nombre de fois où le personnel de la MAS a dû rappeler une disposition de la convention/protocole : pour le moment, il n’y pas eu de situations où des rappels ont dû être faits
Action 3 : Fiche de liaison « retour » avec le CHS
Dans les temps La fiche a été élaborée lors d’une réunion commune entre les 2 structures. Elle a été validée par l’AH-FC (gestionnaire du CHS) et est mise en œuvre. Indicateurs
- Fiche utilisée -
Action 4 : Badges pour les accompagnants de la MAS
Dans les temps Les badges ont été mis en place avant la fin de l’année 2012 et sont aujourd’hui utilisés dans toutes les hospitalisations en urgence, les consultations et les hospitalisations programmées. Indicateurs
- Badges réalisés et utilisés -
Action 5 : Réunions avec le service des urgences
En retard La rencontre n’a pas encore été organisée. Action 6 : Charte de l’accompagnement par la famille
Dans les temps Une charte a été rédigée entre la direction de la MAS et un représentant des parents. Elle fixe les modalités de passage de relais entre le professionnel accompagnant et la famille, les contacts disponibles pour la famille, etc. Elle a été présentée aux professionnels de la MAS et en CVS courant du mois de juin 2013. Elle est pleinement effective. Indicateur
- Charte disponible
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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Action 7 : Protocole avec une ou deux compagnie(s) d’ambulance(s) Dans les temps
L’action a été légèrement modifiée : ce n’est plus une convention mais un protocole entre Les Eparses et les sociétés d’ambulance. En décembre 2012, 2 sociétés d’ambulances ont été rencontrées. A l’issue de cette rencontre, un premier protocole a été rédigé et envoyé aux compagnies. Le protocole a été signé finalement par 3 compagnies d’ambulances, est effectif et des dates de visites de la MAS par les responsables de ces compagnies, comme prévu dans le protocole, sont fixées. Indicateurs
- Protocole diffusé
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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FAM La Tillette
Action 1 : Fiche de liaison Dans les temps
Mais revue L’action comprenait initialement la rédaction d’une fiche « aller » et d’une fiche « retour ». Elle a finalement été restreinte à la rédaction d’une fiche « aller » en validant le fait que chaque service/hôpital édite ses propres éléments de sortie, et que cela semble suffire au personnel du FAM (notamment travail actuel du CH sur les documents de sortie dans le cadre d’une procédure interne sur la sortie des patients hospitalisés) cf. action 5. La fiche « aller » a donc été rédigée en décembre 2012 lors d’une réunion commune entre les 3 structures (CH de Lons, CHS de St Ylie et FAM). Elle est mise en routine au FAM. Indicateurs
- Fiche utilisée - Indicateur 1 du projet :
Action 2 : Protocole de prise de RDV
Dans les temps Mais revue
L’action a été revue en comité de pilotage de janvier. Il a été prévu que le FAM envoie au CH de Lons une première proposition des bonnes pratiques à avoir lors de la prise de RDV (ce qu’il faut signaler et ce qu’il faut demander). Cette liste a été envoyée au CH de Lons. Un
0 à 6 mois 1 an à 18 mois
Organisation de la sortie
d’hospitalisation
Communication et collaboration
Transmission des informations Protocole de prise de
RDV
Procédure de sortie du patient handicapé
Rencontres entre le FAM, le CH de Lons et le CHS
Fiche de liaison
Partenariat avec le CHS
5.
3.
1.
2.
6.
Identification de référents4.
Hospitalisations psychiatriques
6 mois à 1 an
2013 2014
CH CHS CH CHS CH CHS CH CHS
Indicateur 1 : fiche aller78%
0 hospitalisation
75%0
hospistalisation67%
0 hospistalisation
100%0
hospitalisation
Février 2013 Mai 2013Août 2012 Novembre 2012
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
77
protocole a été rédigé avant d’être diffusée au sein du FAM notamment lors des réunions de service. Indicateurs
- Protocole appliqué -
Action 3 : Rencontres entre les établissements
Dans les temps Une présentation du FAM et du public accueilli a été faite en réunion de cadres du CH de Lons le 13 décembre 2012. Une présentation en réunion de service suivi d’une visite de l’hôpital a été organisée avec le CHS en mars 2013. Indicateurs
- Rencontre avec le CH de Lons réalisée - Rencontre avec le CHS réalisée -
Action 4 : Identification de référents
Dans les temps Cette action a été revue dans ses modalités. Le FAM a rédigé en mars un protocole reprécisant :
- Qui sont les référents de chaque résident au FAM - Qui sont les référents au sein de chaque établissement hospitalier (à savoir les
cadres de chaque service pour le CH de Lons, l’infirmier qui a accueilli le résident à sa première hospitalisation au CHS).
Indicateurs
- Protocole diffusé - Référents identifiés -
Action 5 : Protocole de sortie du patient handicapé
En retard La mise en œuvre d’éléments spécifiques concernant la sortie du patient handicapé au sein du protocole du CH de Lons sur la sortie des patients dépend des résultats de l’évaluation que le CH est en train de mener sur l’application de ce protocole de sortie (dans le cadre d’un audit des pratiques sur les données paramédicales). Afin d’anticiper ces résultats, le FAM a transmis en amont une liste de besoins concernant la sortie des patients polyhandicapés pris en charge au FAM. Cependant, depuis, peu d’informations ont été données par l’hôpital sur l’issue de cet audit. Action 6 : Partenariat avec le CHS
Dans les temps Mais revue
Cette action a été repensée pour mieux s’adapter aux contraintes du FAM et du CHS. Désormais, l’action prévoit des rencontres et des projets communs entre les deux structures
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
78
sans nécessairement être formalisés dans une convention, qui semble trop contraindre le CHS. L’objectif est d’améliorer la connaissance que les deux structures ont l’une de l’autre. Cette action a commencé par la participation de la directrice des soins du CHS à l’élaboration du projet d’établissement du FAM, sur le volet psychiatrique.
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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Focus sur les résultats de l’indicateur 4 « satisfaction des professionnels »
aux Eparses6 • L’analyse montre :
o Une plus grande satisfaction des professionnels sur l’accueil aux urgences
Répartitions des réponses à la question « Que diriez-vous de l’accueil
que vous avez reçu aux urgences ? »
o Une plus grande attention portée aux besoins des patients handicapés par les
professionnels hospitaliers
Taux de réponses positives aux questions portant sur l’attention
portée par les professionnels hospitaliers
6 Sur l’ensemble des hospitalisations en urgences au CHBM entre mai 2012 et avril 203
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Mai-Nov. 2012
Nov. 2012 - Mai 2013
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
nditions d'attente spécifique demandéesDispositif particulier mis en placeEnsemble des informations données par l'accompagnant
Mai-Nov. 2012
Nov. 2012 - Mai 2013
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
83
o Des temps d’attente moins longs même si des progrès peuvent encore être
réalisés
Répartition des réponses à la question « Quel a été votre
délai d’attente au service des urgences ? »
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
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Moins d'1h Entre 1h et 2h
Entre 2h et 4h
Plus de 4h
Mai-Nov. 2012
Nov. 2012 - Mai 2013
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Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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66..33.. TTRRAAMMEE DDEE CCOONNVVEENNTTIIOONN HHAADD
Modèle de convention entre une structure de HAD et un FAM ou une MAS
A adapter en fonction des situations et des besoins des partenaires
Cette convention s’inspire des différentes conventions élaborées par l’HAD 257, l’HAD 398, la FEHAP9 et la FNEHAD10 dont certains paragraphes ont été repris et adaptés pour correspondre aux besoins du projet. Nous remercions les différentes structures pour avoir mis ces documents à disposition de notre projet. Ce document est une proposition de convention qui peut être librement adaptée en fonction des situations et des besoins des partenaires. En particulier, les paragraphes en italique du présent modèle sont laissés au libre choix des structures. Vu les articles R. 6121-4-1 et D. 6124-311 du Code de la santé publique, Vu l’article R. 162-32 du Code de la sécurité sociale, Vu les articles L. 312-1 et L. 313-3 du Code de l’action sociale et des familles, Vu le décret n° 2012-1030 du 6 septembre 2012 relatif à l’intervention des établissements d’hospitalisation à domicile dans les établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement, Vu le décret n° 2012-1031 du 6 septembre 2012 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements d’hospitalisation à domicile intervenant dans les établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement, Entre, L’établissement d’HAD : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Ci-après désigné l’Hospitalisation à Domicile (ou HAD)
7 Convention de partenariat de l’HAD Hospitalia Mutualité et un EHPAD 8 Convention de partenariat « expérimental » entre l’HAD 39 et le FAM La Tillette (Crançot), APEI de
Lons 9 Modèle de convention de partenariat HAD-EMS à adapter en fonction des situations 10 Convention de partenariat entre un établissement d’HAD et un établissement social et médico-social
médicalisé
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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Et, d’autre part, L’établissement médico-social : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Etablissement bénéficiant d’une autorisation accordée conformément au b) de l’article L. 313-3 du Code de l’action sociale et des familles. Ci-après désigné la MAS ou le FAM, Il a été convenu ce qui suit : Préambule/Objet Les représentants des deux structures (HAD et MAS/FAM) signent, préalablement à toute intervention, une convention de partenariat. La présente convention définit le cadre général et l’objet de l’intervention de l’HAD mais également les modalités d’organisation entre les partenaires, lors d’une prise en charge par l’HAD d’un résident du FAM/MAS. Cette convention n’a pas pour vocation de couvrir le besoin médico-soignant de la MAS/FAM mais bien de préciser que l’HAD intervient sur son champ de compétence. Ainsi, lorsque de manière ponctuelle la MAS/FAM n’est pas en mesure de pouvoir répondre aux besoins de soins complexes d’un résident, il/elle peut, faire appel à l’intervention de la structure HAD. Cette intervention permet d’éviter l’hospitalisation complète. Pour faciliter la collaboration, préalablement à la mise en œuvre du partenariat, l’échange d’informations et la communication entre structures sera garantie notamment par la transmission préalable de tout document jugé nécessaire entre les parties (règlement intérieur, protocoles…). Conditions d’intervention de la HAD au sein du FAM/MAS L’intervention de l’HAD au sein d’une MAS/FAM tient compte des règles communes à tout établissement de santé et de règles spécifiques à ce partenariat. Conditions préalables et prescription médicale L’HAD est sollicitée sur demande du médecin traitant du résident ou du médecin hospitalier qui doit préciser les raisons de la demande de recours à l’HAD et pourquoi la MAS/FAM n’est pas en mesure de prendre en charge les soins nécessités par l’état du patient/résident. Conformément aux articles L. 1111-1 à L. 1111-9 du Code de la santé publique, le consentement du patient, ou de son tuteur le cas échéant, est recherché.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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Au regard de ces éléments, la décision d’intervention est prise par l’HAD en concertation avec l’équipe de la structure partenaire, après avis du médecin traitant et du médecin coordonnateur de l’HAD. Modalités de prise en charge Avant toute prise en charge dans le cadre de la présente convention, les besoins du patient doivent être évalués en concertation entre l’équipe de l’HAD et celle de la MAS/FAM. Trois documents sont élaborés par les partenaires. Un protocole d’accord nominatif de prise en charge (en annexe de la présente
convention) doit être signé entre les différents intervenants. Ce protocole engage les deux structures à respecter la convention.
Chaque prise en charge donne lieu, dès l’admission, à l’élaboration conjointe d’un programme personnalisé de soins (en annexe de la présente convention), intégrant les modalités spécifiques de la prise en charge. Il vise à définir conjointement l’objectif d’intervention ainsi que l’ensemble des moyens à mettre en œuvre pour chaque partenaire. Toute modification, décidée de façon concertée afin de tenir compte de l’évolution des besoins du patient, de la prise en charge donnera lieu à la rédaction d’un nouveau programme de soin.
Un protocole d’accord sur les médicaments (en annexe de la présente convention) est également signé entre les partenaires. Ce protocole prévoit le descriptif du traitement et la répartition de la prise en charge des médicaments entre le FAM/MAS et la structure HAD.
La mise à disposition, pendant l’HAD, de matériels techniques et consommables relève exclusivement de la responsabilité et de la gestion de l’HAD. En cas d’utilisation conjointe, l’HAD s’assure de la formation du personnel de la MAS/FAM et du partage des informations liées à cette utilisation. Les partenaires définissent conjointement tous les moyens à mettre en œuvre pour l’organisation de l’intervention : échanges d’information, gestion et tenue du dossier patient… De façon générale, les informations à caractère médical, soignant, et médico-social liées à la prise en charge du résident/patient sont tracées dans le dossier patient. Les partenaires désignent respectivement des professionnels référents. La coordination de l’intervention doit être organisée et assurée par les référents des deux équipes intervenant auprès du patient. Le professionnel référent de la MAS/FAM est présent lors de la première rencontre. Fin de la prise en charge La sortie doit être envisagée dès l’admission, notamment en ce qui concerne les conditions d’organisation et d’accompagnement de la fin de l’intervention. La décision de fin de prise en charge est prise conjointement par les deux partenaires. Si nécessaire, d’autres partenaires peuvent être inclus pour assurer la continuité de la prise en charge.
Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de
santé en Franche-Comté – Rapport final
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Responsabilité Chaque professionnel est responsable des interventions qu’il diligente, au regard des bonnes pratiques et des protocoles de soins définis. Chaque partenaire s’engage à adapter son assurance en responsabilité civile pour tenir compte du partenariat pour s’assurer de couvrir les actes des professionnels impliqués, qu’ils soient professionnels ou libéraux.
Conditions financières L’intervention de l’HAD au sein du FAM/MAS n’entraîne pas de minoration des prestations facturées par ce(tte) dernier(e). Elle ne donne également pas lieu à un paiement de la part du FAM/MAS. Evaluation du partenariat Les partenaires s’engagent à se réunir au moins une fois par an pour évaluer ce partenariat. Cette évaluation portera sur les indicateurs suivants (à choisir entre les partenaires) :
- Délai moyen d’attente avant l’intervention de la structure d’HAD - Nombre de demandes sur un an - Objet des demandes - Nombre de séjours hospitaliers écourtés - Nombre de séjours hospitaliers évités - Nombre de séjours hospitaliers évités/non-évités - Nombre de demandes d’hospitalisation en HAD non satisfaites et raisons invoquées
par la structure d’HAD - Qualité de l’intervention de l’HAD :
o Qualité des professionnels (technique, relationnelle…) o Qualité de la coordination (temps d’échanges, transmissions des
informations…) o Etc.
- Qualité des relations entre les deux partenaires o Accueil du dispositif o Accueil des attentes o Coordination o Répartition des rôles o Etc.
- Enquête et questionnaire de satisfaction des résidents - Etc.
Date d’effet, durée et résiliation de la convention Cette convention entre en vigueur à la date de sa signature. Elle est conclue pour une durée d’un an à compter de sa signature. Elle est renouvelable annuellement par tacite reconduction sauf dénonciation expresse par l’une des deux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve de respecter un préavis de 2 mois. En cas de litige, une réunion de conciliation est organisée afin de trouver des solutions aux différends rencontrés. Si le désaccord persiste, les deux partenaires s’entendront au minimum sur des modalités permettant d’assurer la continuité de la prise en charge des patients en cours d’hospitalisation à domicile.
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Fait à……………………….le………………….. Signature des représentants légaux : Pour l’HAD Pour la MAS/FAM Annexes
Protocole d’accord nominatif d’intervention Programme personnalisé de soins Protocole d’accord sur les médicaments
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santé en Franche-Comté – Rapport final
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66..44.. TTRRAAMMEE DDEE CCOONNVVEENNTTIIOONN EENNTTRREE UUNNEE MMAASS OOUU UUNN FFAAMM
EETT UUNN EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTT DDEE SSAANNTTEE
Modèle de convention entre une MAS ou un FAM et un établissement hospitalier
L’établissement hospitalier : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Ci-après désigné CH Et, d’autre part, L’établissement médico-social : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Etablissement bénéficiant d’une autorisation accordée conformément au b) de l’article L. 313-3 du Code de l’action sociale et des familles. Ci-après désigné la MAS ou le FAM, Il a été convenu ce qui suit : ARTICLE 1 : OBJET La présente convention a pour objet de définir les modalités d’accueil des patients handicapés venant de XXX à l’hôpital. ARTICLE 2 : REFERENTS Pour l’application de la présente, chaque partie désigne des référents qui seront les interlocuteurs à contacter en priorité :
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- Pour le CH : Médecin référent : Dr Xxx Téléphone : Télécopie : Courriel : Cadre référent : XXX Téléphone : Télécopie : Courriel :
- Pour l’EMS :
Chef de service : XXX Téléphone : Télécopie : Courriel : Par ailleurs, la liste des référents hospitaliers de chaque service et des référents de la MAS/FAM pour les personnes handicapées ainsi que les modalités de contact sont disponibles en annexe de la convention. Cette annexe doit être actualisée chaque année. Le rôle du référent est de faciliter la prise en charge et les échanges entre les professionnels de santé. Ainsi, l’hôpital s’engage à désigner un référent dans le service de soins : le cadre de santé du service. De même, pour chaque résident, la MAS/FAM désigne un éducateur et/ou un soignant référent. ARTICLE 3 : ORGANISATION DE L’HOSPITALISATION Le présent article décrit les modes de collaboration entre les professionnels des établissements médico-sociaux et les services hospitaliers du CH dans le but d’améliorer :
- l’accueil et la prise en charge du patient en urgence et en séjour programmé. - la communication et la coordination avec les acteurs qui prennent en charge le
patient en dehors du CH, tout au long du séjour du patient.
L’établissement de santé s’engage, dans la mesure du possible : - A autoriser la présence d’un proche lorsqu’elle est envisageable ou nécessaire et
possible (famille, accompagnant) notamment aux urgences. - A prendre en compte des besoins spécifiques de la personne liés à son handicap en
fonction des éléments apportés par l’établissement médico-social en charge du patient. - A donner l’ensemble de l’information nécessaire à la MAS/FAM au cours du séjour et à
la sortie du patient. La MAS/FAM s’engage : - A accompagner la personne handicapée lors de son hospitalisation dans la mesure du
possible - A compléter la fiche de liaison (en annexe) et à la transmettre - A transmettre l’ensemble des autres documents et informations nécessaires (documents
administratifs, matériels, lettre du médecin, etc.)
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Durant sa prise en charge au CH, des contacts téléphoniques et des rencontres physiques ont lieu entre les équipes des deux établissements dans le but de coordonner leurs interventions et d’assurer la continuité de la prise en charge par une bonne information réciproque des partenaires. ARTICLE 4 : PRISE DE RDV ET HOSPITALISATION PROGRAMMEE Lorsque l’hospitalisation peut être anticipée, l’équipe soignante de la MAS entre en contact avec le référent du service hospitalier concerné pour prévoir une rencontre. A l’issue de cette rencontre, une admission directe peut être organisée. Pour les hospitalisations programmées, consultations et examens sur rendez-vous, la MAS ou le FAM s’engage à prendre RDV selon les modalités du protocole de RDV (en annexe de la présente convention). L’établissement de santé s’engage quant à lui à proposer, dans la mesure du possible, les créneaux les plus adaptés (en début de journée pour éviter l’attente, créneaux plus longs, etc.) et à utiliser le matériel d’examen spécifique s’il a été précisé lors de la prise de RDV. ARTICLE 5 : ORGANISATION DE LA SORTIE Le cadre de santé ou l’IDE du CH appelle la MAS ou le FAM préalablement à la sortie du patient pour convenir des modalités de sortie. Il suit en cela le protocole de sortie en annexe de la présente convention. Il remplit et transmet également la fiche de liaison infirmière ou édite l’ensemble des documents de sortie. Dans la mesure du possible et si la situation le nécessite, une rencontre préalable entre l’équipe hospitalière et l’équipe de la MAS ou du FAM peut être organisée. De même, la MAS ou le FAM peut, lorsque la situation l’exige, assurer le retour de la personne dans son lieu de vie. ARTICLE 8 : PARTAGE D’INFORMATIONS Dans le respect du secret des informations concernant la personne prise en charge, protégé par les dispositions de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, les professionnels du CH et de la MAS/FAM peuvent être amenés à échanger des informations sur la personne prise en charge, avec son accord ou celui de son représentant légal. Cet échange d’informations est limité aux éléments nécessaires à l’accomplissement de leurs missions respectives, étant rappelé que tant les professionnels du CH que ceux de la MAS/FAM sont astreints au secret médical ou à la discrétion professionnelle. ARTICLE 9 : CONNAISSANCE RECIPROQUE Dans le but d’enrichir leurs connaissances des pathologies et des prises en charge, certains personnels de la MAS ou du FAM peuvent bénéficier d’actions de formation proposées par le CH (ou ses formateurs) et/ou de stages en unités hospitalière. Inversement, des professionnels hospitaliers peuvent bénéficier de stage ou d’actions de formation au sein de la MAS/FAM. Les actions de formation font l’objet d’une compensation financière au profit de l’établissement accueillant dont le montant est fixé au regard de leur durée et de la qualité des formateurs.
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L’accueil des stagiaires est formalisé par une convention de stage qui prévoit notamment les objectifs et la durée du stage. Une fois par an, une rencontre est organisée entre les deux structures : visite de l’un ou l’autre des établissements, rencontre sur un thème spécifique, etc. ARTICLE 10 : EVALUATION Le partenariat établi entre le CH et la MAS/FAM fait l’objet d’une évaluation annuelle entre les signataires. Chaque partenaire peut toutefois interpeller l’autre à tout moment en cas de dysfonctionnement manifeste et en vue d’un réajustement de leur collaboration. ARTICLE 11 : PRISE D’EFFET, DUREE ET RESILIATION La présente convention prend effet à compter de sa signature. Elle peut être modifiée par voie d’avenant après accord des parties. Elle est conclue pour une durée indéterminée et peut être résiliée à tout moment par l’une ou l’autre partie par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’autre partie au moins trois mois à l’avance. Elle sera résiliée de plein droit et sans délai en cas d’inobservation manifeste des clauses de la présente convention par l’une ou l’autre partie, et après mise en demeure restée infructueuse.
Fait à XXX, le ___________________ En annexe :
- La liste des contacts - Le protocole d’entrée du patient handicapé - Le protocole de sortie du patient handicapé - Le protocole de prise de RDV - La fiche de liaison « aller » - La fiche de liaison « retour »
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66..55.. EEXXEEMMPPLLEE DDEE FFIICCHHEE DDEE LLIIAAIISSOONN «« AALLLLEERR »» ((SSUURR LLAA BBAASSEE
DDEE LLAA FFIICCHHEE CCOONNSSTTRRUUIITTEE PPAARR LLEE FFAAMM LLAA TTIILLLLEETTTTEE)) La fiche utilisée par le FAM La Tillette et co-construite avec le CH de Lons et le CHS de Saint-Ylie est présentée ci-dessous. Coordonnées de la structure
FICHE DE LIAISON pour HOSPITALISATION
I. Identification
NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse des parents et numéro de téléphone : Position juridique (et contact) : Personne à prévenir : Personne de confiance : Observations particulières (dont communication avec la famille) :
II. Médecins Médecin traitant : Médecin psychiatre : III. Motifs d’hospitalisation Transmissions en rapport avec le motif d’hospitalisation IV. Renseignements médicaux
Allergies : Antécédents médicaux et chirurgicaux /Hospitalisations : Traitements en cours : cf. ordonnance(s) jointe(s). Vaccin(s) :
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V. Habitudes de vie
COMMUNICATION Capacité à s’identifier : Troubles de l’expression : Troubles de la compréhension : Troubles de la vision (dont appareillage) : Trouble de l’audition (dont appareillage) :
ETAT PSYCHOLOGIQUE Observations :
MOBILITE Lever : seul avec aide Marche : seul avec aide appareillage Préciser : Observations particulières/risques :
TOILETTE Seul(e) Avec aide partielle Aide totale
ELIMINATION ELIMINATION URINAIRE Autonome Incontinence nocturne Incontinence diurne Protection ELIMINATION FECALE Autonome Incontinence nocturne Incontinence diurne
ALIMENTATION Troubles de la déglutition Type d’alimentation (mixé, mouliné, eau gélifiée…) : Seul(e) A aider en restant présent Aide complète Appareil dentaire Haut Bas Types de régime : Observations particulières /risques :
SOMMEIL Troubles : Risques : Autre :
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Voir la synthèse sur l’habitude de vie du résident en annexe pour plus de détails sur ces rubriques. ******
Pièces jointes : Ordonnances Synthèse « Habitudes de vie » Pochette « Urgences » (Photocopie de la carte d’identité, de l’attestation Sécurité sociale et de
la carte de mutuelle, carte de groupe sanguin, fiche administrative avec les coordonnées…)
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66..66.. EEXXEEMMPPLLEE DDEE FFIICCHHEE DDEE LLIIAAIISSOONN «« RREETTOOUURR »» ((SSUURR LLAA
BBAASSEE DDEE LLAA FFIICCHHEE CCOONNSSTTRRUUIITTEE PPAARR LLEE CCHHSS DDEE SSAAIINNTT--RREEMMYY AAVVEECC LLEESS EEPPAARRSSEESS))
La fiche « retour » utilisée par le CHS de Saint-Rémy (AHFC) et co-construite avec Les Eparses est proposée ci-dessous.
Coordonnées de la structure
FICHE DE LIAISON INFIRMIÈRE
I. COMPORTEMENT Précisez si changement de comportement à la suite d’un changement de traitement
II. NIVEAU DE DÉPENDANCE OU D’AUTONOMIE a. COMMUNICATION Compréhension :
Expression :
Autres moyens permettant la communication :
Remarques/Risques/Rituels :
b. ALIMENTATION : Autonome Aide Préciser :
Régime/Allergies :
Remarques/Risques/Rituels :
c. ÉLIMINATION : Selles : Autonome Incontinent Constipation Diarrhée
Aide Préciser :
Urines : Autonome Incontinent Étui pénien Sonde vésicale
Posé le :
Aide Préciser :
Remarques/Risques/Rituels :
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d. HYGIÈNE : Autonome Toilette complète
Aide à la toilette au lit Au lavabo
Préciser :
Remarques/Risques/Rituels :
e. SOMMEIL : Agité la nuit Nécessite des barrières
Prend des somnifères : OUI NON Si besoin
Voir Prescription médicale
Remarques/Risques/Rituels :
f. PROTHESES : PORT APPAREIL DENTAIRE : Supérieur Inférieur Aucun
PORT DE LUNETTES : OUI NON
APPAREIL AUDITIF : Droit Gauche Aucun
Autres, Préciser :
g. DEPLACEMENTS Se déplace seul Canne Déambulateur Fauteuil
Remarques/Risques/Rituels :
III. SOINS INFIRMIERS a. SOINS TECHNIQUES :
b. EXAMENS : Examens réalisés (précisez si résultats joints) :
Examens à prévoir :
c. SOINS RELATIONNELS (patient, entourage…) :
d. SOINS PRÉVENTIFS :
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e. SURVEILLANCE PARTICULIÈRE (état de conscience, niveau d’anxiété…) :
Bulletin de situation joint : Ordonnance jointe : Courrier
médical joint :
Heure de la prochaine administration du traitement :
Date : NOM et Signature de l’Infirmier
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66..77.. CCOOOORRDDOONNNNEEEESS DDEESS EEXXPPEERRIIMMEENNTTAATTEEUURRSS
MAS Guy de Moustier, Villersexel (70)
MAS Guy de Moustier
158 Rue de Martiney
70110 VILLERSEXEL
Tél. : 03.84.63.48.00
Directrice : Monique Sestier
Chef de service : Lionel Pinard-Bertelletto
MAS d’Etalans (25)
MAS d’Etalans
44 rue Elysée Cusenier
25580 ETALANS
Tél : 03.81.65.03.70
Directeur : Claude Kieffer
Cadre de santé : Fabienne Teyssieux
MAS Les Eparses (90)
MAS Les Eparses
97 Grande Rue
90330 CHAUX
Tél : 03.84.46.63.70
Directeur : Gilles Meyer
Directrice adjointe : Sabrina Gable
FAM La Tillette (39)
FAM La Tillette 12 route de la Marre
39570 CRANCOT
Tél : 03.84.44.93.50
Directrice : Carole Sausse
Directeur adjointe : Thierry Clarisse
ARS Franche-Comté
ARS Franche-Comté Avenue Louise Michel
25 000 BESANCON
Tél : 03 81 47 82 30
Directeur de la performance : Jérôme Malfroy
Département Appui à la performance : Patrice
Dinaire ([email protected])
Octobre 2013
La City3, avenue Louise Michel
CS 9178525044 Besançon CEDEX
Tél. : 03 81 47 82 30Fax : 03 81 83 22 05
DIRECTION DE LA PERFORMANCEDIRECTION DE LA PERFORMANCE
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et les Établissements de santéen Franche-Comté
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