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Journal de radiologie (2011) 92, 701—713

ARTICLE ORIGINAL / Échographie

Le système TIRADS en échographie thyroïdienne

The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound ofthe thyroid

G. Russa,∗, C. Bigorgneb, B. Royerb, A. Rouxelc,M. Bienvenu-Perrarda

a Radiologie, centre de pathologie et d’imagerie, 14, avenue René-Coty, 75014 Paris, Franceb Anatomo-cyto-pathologie, centre de pathologie et d’imagerie, 14, avenue René-Coty,75014 Paris, Francec Endocrinologie, centre de pathologie et d’imagerie, 14, avenue René-Coty,75014 Paris, France

MOTS CLÉSGlande thyroïde ;Nodule thyroïdien ;Échographie ;Normes de référence

RésuméObjectifs. — Développer un système standardisé d’analyse et de compte rendu en échographiethyroïdienne destiné à homogénéiser les descriptions et conduites à tenir face à un nodule dela thyroïde. Le système est appelé TIRADS, acronyme de Thyroid Imaging Reporting And DataSystem.Matériels et méthodes. — Un atlas lexical d’imagerie, un vocabulaire standardisé, un modèlede compte rendu et des catégories d’évaluation TIRADS 0 à 6 ont été définis, calqués sur lesprincipes du BI-RADS® utilisé en imagerie mammaire. L’efficacité diagnostique du système aété testée par une étude rétrospective sur 500 nodules (159 cancers et 341 lésions bénignes) encomparant les signes échographiques aux résultats cytologiques et histologiques.Résultats. — Cinq signes permettent de détecter 90 % des carcinomes thyroïdiens. Le score d’unnodule peut être défini simplement au moyen d’un organigramme. La sensibilité, la spécificitéet l’odds-ratio du score sont respectivement de 95 %, 68 % et 40.Conclusion. — Le système TIRADS est un outil d’assurance qualité original en échographie dela thyroïde. Il comporte un atlas lexical, un compte rendu standardisé et des catégories
d’évaluation des nodules permettant de manière simple de préciser le risque individuel decarcinome et la conduite à tenir.
et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
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∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (G. Russ).

0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jradio.2011.03.022

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dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2011.03.022

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2011.03.022

702 G. Russ et al.

KEYWORDSThyroid gland;Thyroid nodule;Ultrasound;Reference standards

AbstractPurpose. — To develop a standardized system for analyzing and reporting thyroid ultrasound, orThyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS), in order to improve the management ofpatients with thyroid nodules.Materials and methods. — An atlas of imaging features, a standardized vocabulary, a reporttemplate and TIRADS categories 0 to 6 were defined, based on the BI-RADS® system used formammography. The diagnostic efficacy of the system was tested by a retrospective reviewof 500 nodules (159 cancers and 341 benign nodules) and comparing US imaging features tohistological findings.Results. — Five signs allow accurate detection of 90% of thyroid cancers. The score of a nodulecan be easily defined by using an organigram. Sensitivity, specificity and odds-ratio of the scorewere respectively 95%, 68% and 40.Conclusion. — TIRADS is a quality assurance tool for thyroid ultrasound. It contains an imageatlas, a standardized report and categories to evaluate thyroid nodules to easily assess the riskof individual nodules being cancers and facilitate patient management.© 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.

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usqu’aux années 1980, la détection des nodules de la thy-oïde se faisait essentiellement à l’examen clinique, par’inspection et la palpation. L’avènement de l’échographie

résulté en une véritable « épidémie » de diagnostics deodules thyroïdiens, parmi lesquels 5 à 6 % environ sontes carcinomes, représentant en France 6672 nouveaux casiagnostiqués en 2005 et le cinquième cancer de la femme1]. Il était donc devenu indispensable de développer unystème basé sur une standardisation des termes utili-és et du compte rendu, destiné à stratifier le risquee carcinome en fonction des aspects rencontrés enmagerie.

À la fin des années 1990, les critères essentiels retenusomme suspects étaient le caractère solide et hypoécho-ène, les contours flous et irréguliers, les calcifications derès petite taille et éventuellement la vascularisation intra-odulaire [2]. Cette sémiologie est précisée à partir de002 par l’article fondateur de Kim et al. [3]. Cet auteurt son équipe ont défini quatre signes cardinaux visibles enchographie thyroïdienne pour détecter les carcinomes : il’agit d’une hypoéchogénicité marquée, de contours irré-uliers, d’une épaisseur plus importante que la largeur etnfin de la présence de microcalcifications. La valeur de cesléments sémiologiques a été confirmée par de multiplesublications [4—7] entre 2004 et 2008.

L’acronyme TIRADS pour Thyroid Imaging Reporting Andata System est créé par Horvath en 2009 [8]. Cet auteur eton équipe développent un regroupement des signes écho-raphiques en dix aspects originaux liés à des catégoriesIRADS 1 à 6 de probabilité croissante de malignité. Le sys-ème de lexique et de standardisation du compte rendu,ui sont des composantes fondamentales du système BI-ADS® en imagerie mammaire [9], ne sont cependant paséveloppés ou exposés. La notion de standardisation dea terminologie échographique thyroïdienne était pourtantéjà présente dans les esprits en 1999 [2]. Nous avons
onc choisi d’aller plus loin dans la démarche en créant untlas d’imagerie commenté en échographie thyroïdienne quionstitue une base lexicale et un compte rendu standardisé.a sémiologie retenue est celle des publications princeps des
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s droits réservés. - Document téléchargé le 21/06/2016 par CH Soissons - (248719)

uit dernières années dans le domaine, qui résultaient bienntendu des acquis antérieurs.

atériels et méthodes

a première étape de notre travail a consisté à élabo-er un atlas illustré et commenté d’imagerie thyroïdienne.’atlas est divisé en quatre chapitres principaux : glande,odule, formes intermédiaires, cas spéciaux. Chaque signechographique est documenté en une page (Fig. 1). Le cha-itre auquel appartient le signe figure à la partie hautet gauche de la page et la catégorie du signe immédiate-ent en dessous. Plus bas est donnée une définition littéralee l’anomalie et enfin un ou plusieurs exemples iconogra-hiques sur la moitié droite de la page. Pour l’essentiel, lesermes ont été calqués sur ceux employés en imagerie mam-aire échographique dans le système BI-RADS®. Les termes

ont listés dans un formulaire (Encadrés 1 et 2).Les nuances les plus importantes par comparaison à la

émiologie traditionnelle concernent :l’hypoéchogénicité marquée qui se définit commeplus importante que celle des muscles superficiels,sternohyoidïens et hyothyroïdiens et qui s’oppose àl’hypoéchogénicité modérée, inférieure ou égale à celledes muscles superficiels ;les microcalcifications, ponctuations hyperéchogènes,linéaires ou arrondies, de moins de 1 mm, sans côned’ombre postérieur (sauf si très nombreuses) et qui sedifférencient des autres ponctuations hyperéchogènes :◦ granulations colloïdales qui génèrent un artefact en

queue de comète,◦ pseudo-microcalcifications : ponctuations hyperécho-

gènes de petite taille, souvent linéaires, situées demanière déclive dans des cavités microkystiques ;

les contours peuvent être circonscrits ou non circonscrits.Dans ce dernier cas, ils peuvent être indistincts, microlo-bulés, anguleux ou spiculés.la limite comporte ou non un halo.

Le système TIRADS en échographie thyroïdienne 703

Figure 1. Exemples issus de l’atlas commenté. a : nodule modérément hypoéchogène. Échogénicité de la partie solide inférieure à cellede la glande normale mais supérieure à celle des muscles superficiels ; b, c : nodule hétérogène, comportant des zones solides iso- ouhyperéchogènes, et d’autres secteurs hypoéchogènes. La composante hypoéchogène prévaut dans le score ; d : nodule mixte majoritaire-ment kystique, en partie spongiforme. Définition : composante colloïde supérieure ou égale à 50 % du total mais non exclusive ; e : nodulemixte majoritairement kystique avec végétation. Définition : composante solide probable ou prouvée (vascularisation au Doppler) à typed’épaississement pariétal plat ou bombant.

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704 G. Russ et al.

Encadré 1 Formulaire du lexique (partie 1).

GlandeVolume

NormalGoitreAtrophie

ÉchogénicitéNormale

HypoéchogénicitéHétérogèneHomogène

Vascularisation glandulaireNormaleModérément augmentéeFortement augmentée

Doppler des artères thyroïdiennesValeurs normalesAccélération modéréeAccélération importante

Formes intermédiairesHyperplasieAmas nodulaires

Cas spéciauxThyroïde subaiguëMicrocalcifications isoléesPseudo-nodules

mplsfi(cirllm

dretpgp•

Encadré 2 Formulaire du lexique (partie 2).

NoduleVolumeForme et orientation

OvalaireIrrégulière

Type d’échogénicitéAnéchogèneHyperéchogène

ModérémentFortementHétérogène

ContenuSolideMixte

Majoritairement solideMajoritairement kystiqueAvec végétation

KystiqueAvec sédimentPur

SpongiformeLimite

Avec haloSans halo

ContourCirconscritNon circonscrit

IndistinctMicrolobuléAnguleux ou spiculé

CalcificationsMacrocalcifications

CentralesPériphériques, en coque

MicrocalcificationsAutres ponctuations hyperéchogènes

Granulations colloïdalesPseudo-microcalcifications

Tissus environnants : contact capsulaireAbsentPrésent mais < 50 %Présent et > 50 %

VascularisationAbsente : avasculaireÀ prédominance périphériqueMixteÀ prédominance centraleDiffuseIndex de résistance

NormalÉlevé, supérieur à la normale


La deuxième étape a consisté à définir une structure nor-alisée de compte rendu (Encadré 3). Celle-ci comporte unlan fixe, des rubriques à remplir et des éléments propres àa sémiologie du nodule thyroïdien. On insiste en particulierur la nécessité de numéroter ceux-ci de manière non modi-able, de préciser leur topographie dans le lobe en hauteurtiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur ou jonction deeux-ci) et en épaisseur (antérieur ou postérieur) et enfinnterne ou externe si nécessaire. En outre, ils doivent êtreeprésentés sur un schéma (Fig. 2). Celui-ci permet la loca-isation non ambiguë du nodule [10], confirme et complète’information verbale en introduisant une redondance quiinimise le risque d’erreur.La troisième étape avait pour but de tester l’efficacité

iagnostique du système élaboré. Les images et comptesendus correspondant à 500 nodules chez 424 patients vusntre janvier 2008 et février 2010 ont été étudiés rétrospec-ivement en leur appliquant les définitions de l’atlas décritlus haut, de manière à aboutir à leur description sémiolo-ique standardisée. Tous les patients avaient été adressésour cytoponction échoguidée d’un ou plusieurs nodules :341 lésions bénignes dont le diagnostic a été posé parl’étude cytologique. La confirmation histologique a étéobtenue chez dix patients opérés car leurs nodules étaientvolumineux. Les autres patients n’ont pas été opérés. Ila donc été décidé de ne sélectionner que les nodules de
type bénin de la classification de Bethesda décrite plusbas dont la valeur prédictive positive négative pour cette
•


catégorie est supérieure à 97 %, en excluant les lésions designification indéterminée, vésiculaires et suspectes ;
159 cancers tous diagnostiqués initialement cytologique-ment dont nous avons obtenu la confirmation histologique


Encadré 3 Structure normalisée du compterendu.

Motif de l’examenHistoire clinique et biologiqueDonnées des examens d’imagerie antérieursAntécédents de carcinome thyroïdien au premierdegré ou d’irradiation cervicale

TechniqueÉquipement : types de sondes utilisées et anciennetéDifficultés particulières liées à l’état du patient

Corps du compte renduVolume thyroïdienÉchogénicité et vascularisation de la glandeNodulesSituation, taille et caractéristiquesNumérotés et cartographiésÉvolutivitéÉtude des ganglions cervicaux et du tractusthyréoglosse

ConclusionExamen normal ou type de pathologieComparaison aux documents antérieursCatégorie d’évaluation TIRADS 0 à 6 (au moins dunodule le plus péjoratif)

c(ftccpple«édénplsmcdgd

pi1actrlpdddLM


Recommandations

dans 86 cas : 130 carcinomes papillaires, 14 carcinomesvésiculaires et 15 carcinomes médullaires.

Notre étude est donc de type cas-témoin. Nous avonscomparé les aspects échographiques aux résultats cytolo-giques et/ou histologiques. Nous avons ainsi pu calculerla sensibilité, la spécificité et l’odds-ratio (OR) de chaquesigne échographique et du score TIRADS dans son ensemble.
S’agissant d’une étude de type cas-témoin, la prévalencedes carcinomes dans l’échantillon n’est pas représentativede ce qui est observé dans la population générale. Pour
Figure 2. Schéma destiné à représenter la topographie du ou desnodules.

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705

alculer les valeurs prédictives positives (VPP), négativesVPN), risque relatif (RR) et exactitude diagnostique des dif-érents signes, nous avons procédé aux calculs des effectifshéoriques en nous basant sur une prévalence réelle des car-inomes thyroïdiens de 5 % dans la population tout-venanthez qui est effectuée une cytoponction échoguidée d’un oulusieurs nodules. Nous avons jugé que les critères les plusertinents pour construire le score TIRADS étaient la VPP et’odds-ratio de chaque aspect échographique. L’odds-ratiost désigné en francais comme « rapport des chances » ourapport des cotes ». Il se définit par la probabilité qu’unvénement (ici un signe échographique) arrivant à un groupee personnes A (ici atteintes d’un cancer thyroïdien) arrivegalement à un groupe de personnes B (ici porteuses d’unodule bénin). Proche de 1, le signe échographique est indé-endant du groupe. Plus il est élevé ou proche de zéro, pluse signe a de valeur. En fonction de ces deux éléments, qui seont avérés étroitement corrélés, chaque signe ou regroupe-ent de signes se voit attribuer une catégorie TIRADS : celle-

i désigne par un chiffre de 1 à 5 la probabilité de malignitéu nodule et la conduite à tenir qui en découle. Les caté-ories 0 et 6 sont respectivement des situations d’attente ete carcinome prouvé cytologiquement (Encadré 4).

Tous les examens échographiques ont été effectuésar un seul opérateur (GR), radiologue, spécialisé enmagerie échographique de la thyroïde avec plus de5 ans d’expérience dans le domaine. Les deux médecinsnatomo-cytopathologistes (BR et CB) sont spécialisés enytoponctions d’organes et en cytopathologie, notammenthyroïdienne, depuis plus de 13 ans. Dans notre équipe, laéalisation de ce geste implique deux intervenants, un radio-ogue pour le guidage et un médecin anatomo-pathologisteour les prélèvements. La première étape est l’échographieite de repérage afin d’identifier les nodules à prélever,’évaluer leurs rapports vasculaires et de déterminer la voie’abord ainsi que le type et la longueur d’aiguille à utiliser.es échographes utilisés étaient un Toshiba Aplio MX (Toshibaedical Systems Europe) équipé d’une sonde linéaire de—18 Mhz et un Voluson 730 Pro (GE Healthcare) équipé’une sonde linéaire de 8—14 Mhz. La position de l’aiguillest suivie en continu pendant toute la durée du geste.es cytoponctions ont été effectuées à l’aide d’aiguillestériles de très fin calibre, 27 Gauge (4/10 de mm), d’uneongueur de 20 à 30 mm. Les prélèvements de nodules solidesu de la zone tissulaire d’un nodule mixte ont été effec-ués à l’aide d’aiguilles non montées pendant une durée’environ 30 secondes et après désinfection cutanée. Cesrélèvements sont de type radié, c’est-à-dire comportantn triple mouvement de l’aiguille au sein du nodule : va-et-ient, rotation sur elle-même et déplacement radiaire, sansranchissement capsulaire. Notre équipe ne pratique le plusouvent qu’un seul passage par nodule. Une aspiration, aprèsontage de l’aiguille sur une seringue avec pistolet, a été

tilisée uniquement dans le cas de l’évacuation de nodulescomposante liquidienne prédominante et pour lesquels

ne évacuation significative pouvait apporter un bénéficeéel sur le volume final du nodule et donc sur le confort duatient.

Le matériel recueilli dans l’aiguille était poussé sur une
u plusieurs lames d’étalement à l’aide d’une seringue de0 mL. Les lames séchaient à l’air libre, sans utilisation dexateur, puis étaient colorées par la coloration de May-

706

Encadré 4 Catégories d’évaluation TIRADS.

TIRADS 0 : évaluation en attente : documents antérieursnon disponibles, renseignements incomplets.

TIRADS 1 : examen normal. Absence de surveillanceéchographique utile.

TIRADS 2 : lésions bénignes. Une surveillance peut êtreeffectuée.

TIRADS 3 : anomalies très probablement bénignes. Unesurveillance est conseillée. Un prélèvement peut êtrediscuté en fonction des antécédents du patient et dela taille des nodules (≥ 20 mm).

TIRADS 4A, B et C : lésions suspectes, de probabilitécroissante de carcinome en fonction du grade (4A :faiblement suspect, 4B : suspicion intermédiaire, 4C :très suspect). Un prélèvement guidé parl’échographie est conseillé.

TIRADS 5 : anomalie évoquant un carcinome de manièrepratiquement certaine. Un prélèvement guidé parl’échographie est conseillé.

TIRADS 6 : carcinome prouvé cytologiquement ou

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•


histologiquement. Examen à visée préthérapeutique.

rünwald-Giemsa (MGG). L’interprétation des prélèvementsytologiques a reposé sur les principes de la terminologie deethesda 2008 [11] qui propose six catégories diagnostiquesTableau 1), chacune reliée à un risque de malignité et àes recommandations de prise en charge clinique. Tous lesodules sélectionnés dans notre série appartiennent à deuxe ces catégories : catégorie bénigne (341 cas) et catégoriealigne (159 cas).

ésultats

es différentes caractéristiques statistiques des signes etegroupements de signes échographiques sont résuméesans le Tableau 2.

Trois des quatre signes définis par Kim et al. en
002 avaient les valeurs prédictives positives et odds-ratioses plus élevés pour le diagnostic de carcinome thyroïdien :odule fortement hypoéchogène respectivement 73 % et0 %, microcalcifications 60 % et 52 %, contours anguleux ou
Tableau 1 Catégories diagnostiques cytologiques selon la cla

Catégorie diagnostique Risque dassocié (

Prélèvements non significatifsCatégorie bénigne 0—3Anomalies de signification indéterminée 5—15Tumeur vésiculaire ou tumeur à cellules

oncocytaires (lobectomie)15—30

Catégorie suspecte de malignité (lobectomieou thyroïdectomie quasi totale)

60—75

Catégorie maligne 97—99


G. Russ et al.

obulés 57 % et 34 %. Ils ont donc recu le score TIRADS 4 Ctrès suspects) avec une VPP supérieure à 50 % (Fig. 3). Laatégorie 5 correspond au cas où plusieurs de ces signesont présents et/ou associés à des adénopathies cervicales’aspect évocateur d’atteinte métastatique d’originehyroïdienne. L’étude des ganglions cervicaux doit faireartie intégrante et systématique de l’étude de la thyroïde,omme rappelé dans la structure normalisée du compteendu (Encadré 3).

Néanmoins, l’épaisseur plus importante que la largeure dépassait pas 26 % de VPP et 9 % en OR. L’ensemblees nodules hypoéchogènes solides (en excluant les for-ement hypoéchogènes) avaient une VPP de 19 % et unR de 13 % (Fig. 4). La VPP est plus élevée lorsque cesodules comportent une ou des macrocalcifications (24 %)u surtout une vascularisation à prédominance centrale ouiffuse (33 %). L’ensemble de ces aspects correspond aucore 4 B avec une VPP comprise entre 10 % et 50 % (sus-icion intermédiaire). Les nodules isoéchogènes avec uneu des macrocalcification(s) ou une vascularisation à pré-ominance centrale (Fig. 5) avaient une VPP supérieureu égale à 2 % et inférieure à 10 % et un OR comprisntre 0,5 et 0,9 : score TIRADS 4 A (suspicion faible). C’estgalement le cas des nodules hypoéchogènes comportantn halo ou majoritairement kystiques (OR respectivemente 1,7 et 0,7). Les nodules isoéchogènes sans aucune dees deux caractéristiques (Fig. 6) avaient une VPP infé-ieure à 2 % : ils sont classés TIRADS 3 (très probablementénin).

Enfin, six aspects échographiques avaient une VPP nullet étaient par conséquent toujours bénins (Fig. 7) : scoreIRADS 2. Il s’agissait :des kystes simples, à la paroi fine et régulière, sans épais-sissement focalisé ni végétation ;des nodules spongiformes isoéchogènes et sans vasculari-sation centrale, tels que décrits par Moon et al. en 2008[7] et Bonavita et al. en 2009 [12] ;des macrocalcifications isolées, sans composante tissu-laire ni signal vasculaire ;des thyroïdites subaigües typiques : plages (et nonnodules) solides et hypoéchogènes dont l’extension se
fait de la superficie vers la profondeur avec une vascu-larisation centrale et un contexte clinique et biologiqueévocateur. Dans le cas contraire elles sont à considérercomme suspectes ;
ssification de Bethesda.

e malignité%)

Recommandations cliniques

Répéter la ponction à 3 moisSuivi clinico-échographiqueRépéter la ponctionExérèse chirurgicale

Exérèse chirurgicale

Exérèse chirurgicale(thyroïdectomie quasi totale)


Tableau 2 Propriétés statistiques des signes et regroupements de signes (résumé) échographiques.

RR OR SE SP VPP VPN

Fortement hypoéchogène 19,5 70 17 100 73 96Microcalcificationsa 21 52 38 99 60 97Contours lobulés ou anguleuxa 15,3 34 26 99 57 96Hypoéchogène et vascularisation centrale ou diffuse 11 15,9 32 97 33 97Épaisseur > largeura 7,2 9,3 22 97 26 96Hypoéchogène et macrocalcifications 6,7 8,5 25 96 24 96Hypoéchogène solide 10,9 13 67 87 19 98Vascularisation centrale ou diffusea 5 5,8 41 89 16 97Contours mal circonscrits indistinctsa 5,2 5,8 41 89 16 97Macrocalcificationsa 3 3,2 33 87 10 97Hypoéchogène solide et halo 1,7 1,7 9 95 7 96Majoritairement solide ou solidea 5,5 5,8 96 21 6 99Absence de haloa 3,2 3,4 87 34 6 98Isoéchogène et macrocalcifications 0,9 0,9 6 93 4 96Hypoéchogène majoritairement liquide 0,7 0,7 2 97 3 96Isoéchogène et vascularisation centrale 0,5 0,5 3 94 2 95Halo présenta 0,3 0,3 13 66 2 94Majoritairement ou seulement liquidea 0,2 0,2 2 92 1 95Isoéchogène majoritairement solide 0,13 0,12 13 45 1 92Isoéchogène et halo 0,11 0,1 3 76 1 94Isoéchogène mixte ou majoritairement liquide 0,1 0,28 2 94 1 95Isoéchogène 0,06 0,05 14 24 1 85Spongiforme et isoéchogène 0,04 0,04 1 86 0 95Hyperéchogène 0 0 0 93 0 95

RR : risque relatif ; OR : odds-ratio ; SE : sensibilité ; SP : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.a

l•

•


Toutes échogénicités confondues.

• des amas nodulaires constitués de nodules isoéchogènesconfluents, non dissociables ;

• des « white knights », terme introduit par Carl Readingen 2005 [13]. Il s’agit, dans un contexte de thyroïditechronique auto-immune, de plages arrondies hyperécho-gènes, bien circonscrites mais sans halo, multiples. Ilsreprésentent probablement des zones de régénérationet correspondent au plan cytologique à des contingentsoncocytaires. Un point fondamental est que le signe leplus péjoratif doit être retenu pour définir le score dunodule. En particulier, si la composante solide d’un noduleest hétérogène, la portion hypoéchogène a la préémi-nence sur la portion isoéchogène pour classer le nodule.Un seul des trois signes majeurs suffit pour classer lenodule en 4 C.

Les significations et valeurs prédictives positives liéesà chacune des catégories TIRADS sont résumées dans leTableau 3.

Le regroupement des signes en catégorie TIRADS a permisde calculer la sensibilité, la spécificité et l’odds-ratio duscore pris dans son ensemble, en regroupant par ailleurs lesscores 2 et 3 considérés comme en faveur de la bénignitéet l’ensemble des scores 4 et 5 en faveur de la malignité. Lasensibilité, la spécificité et l’odds-ratio sont respectivement
de 95 %, 68 % et 40,2. L’OR de chaque catégorie TIRADS figuredans le Tableau 4. Ces constatations ont permis de construireun arbre décisionnel simple qui les résume sous forme dedeux organigrammes (Fig. 8).
•


On peut également analyser les résultats par type histo-ogique :

pour les 130 carcinomes papillaires, la sensibilité du testétait de 95 % et 65 % des carcinomes ont été scorés 4 C,par conséquent échographiquement très suspects ; 65 %étaient modérément hypoéchogènes et 21 % fortementhypoéchogènes ; 43 % comportaient des microcalcifica-tions. Une épaisseur plus importante que la largeur étaitprésente dans 23 % des cas. Des contours anguleux oulobulés étaient visibles dans 26 % des cas ; 37 % avaientune vascularisation à prédominance centrale ou diffuse ;pour les 14 carcinomes vésiculaires, la sensibilité dutest était de 86 %, mais 7 % seulement étaient scorés4 C, traduisant les plus grandes difficultés diagnostiquesrencontrées en échographie pour ce type de lésions.Leur taille moyenne était de 31 mm contre 20 mm pourl’ensemble des carcinomes et le plus petit mesurait 11 mmcontre 4 mm pour les carcinomes papillaires et 7 mmpour les carcinomes médullaires ; 79 % étaient modéré-ment hypoéchogènes et aucun fortement hypoéchogène.Des microcalcifications n’ont jamais été rencontrées. Uneépaisseur plus importante que la largeur était présentedans 21 % des cas. Des contours anguleux ou lobulésétaient visibles dans 7 % des cas. Tous étaient majori-tairement ou exclusivement solides ; 36 % avaient une
vascularisation à prédominance périphérique et 50 % àprédominance centrale ;pour les 15 carcinomes médullaires, la sensibilité du testétait de 100 % et 53 % d’entre eux étaient scorés 4 C ; 93 %

708 G. Russ et al.

Figure 3. Score 4 C. a : nodule fortement hypoéchogène ; b : contours anguleux ; c : microcalcifications.

F


igure 4. Scores 4 B. a : nodule plus épais que large ; b : nodule solide


et modérément hypoéchogène.


Figure 5. Score 4 A. Nodule isoéchogène mais diffusément hyper-


vascularisé.Figure 6. Score 3. Nodule isoéchogène sans macrocalcification.

Figure 7. Score 2. a : kyste simple ; b : nodule spongiforme isoéchogène sans vascularisation centrale ; c : Macrocalcification isolée ; d :thyroïdite subaigüe.


710 G. Russ et al.

Tableau 3 Signification des catégories TIRADS.

Score TIRADS Valeur prédictive positive ousignification

0 Attente autre examen1 Examen normal2 0 %3 > 0 % et < 2 %4A ≥ 2 % et < 10 %4B ≥ 10 % et < 50 %4C ≥ 50 % et < 95 %5 ≥ 95 %

Tableau 4 Proportion des carcinomes, nodules béninset odds-ratio de chacune des catégories TIRADS (IC :intervalle de confiance à 95 %).

ScoreTIRADS

Pourcentagedescarcinomes

Pourcentagedes nodulesbénins

Odds-ratio (IC)

2 0 8 03 5 50 0,08 (0,04—0,16)4A 4 24 0,22 (0,09—0,53)4B 33 17 2,7 (1,73—4,20)4C 50 1 78,7 (33—187)

F


6 Carcinome prouvé cytologiquement

igure 8. Organigramme permettant de définir la catégorie TIRADS d’


5 8 0 ∞

un nodule.

•

•

•

•



étaient modérément hypoéchogènes et aucun fortementhypoéchogène ; 33 % contenaient des microcalcifications.Une épaisseur plus importante que la largeur était pré-sente dans 13 % des cas. Des contours anguleux ou lobulésétaient visibles dans 27 % des cas ; 66 % avaient une vas-cularisation à prédominance centrale ou diffuse.

Discussion

L’échographie est le premier examen morphologique à réa-liser lorsque la TSH est normale ou élevée et qu’un nodulethyroïdien est suspecté ou recherché [14]. L’utilisationtrès répandue de cette technique a entraîné la détec-tion de nodules en grand nombre dans la population. Ilest devenu indispensable de définir des critères de sélec-tion ultrasonore fiables et reproductibles pour savoir quelsnodules peuvent être surveillés et à quel rythme, ou bienponctionnés.

Pour cela, il est nécessaire qu’un langage homogènesoit employé dans les descriptions sémiologiques. Celadevrait augmenter la reproductibilité interobservateur descomptes rendus et faciliter le développement d’études mul-ticentriques sur la valeur de notre sémiologie. Nous avonsdonc créé un atlas d’imagerie échographique commentéde la thyroïde normale et pathologique. Les comptes ren-dus eux-mêmes doivent être standardisés afin de faciliterla communication entre les différents acteurs médicaux(médecin traitant, endocrinologue, médecin nucléaire,radiologue et chirurgien) et avec le patient. Cela aboutit enparticulier à une structure de compte rendu qui comporte demanière obligatoire en pathologie thyroïdienne une numé-rotation, une description de la topographie et un schémades nodules. L’ensemble du compte rendu converge versl’utilisation des catégories d’évaluation TIRADS 0 à 6 qui sontun outil synthétique d’expression du risque de carcinomed’un nodule particulier et de la conduite à tenir qui endécoule.

La légitimité de ces deux procédures — lexiqued’imagerie et système de compte rendu — s’appuiesur l’expérience considérable acquise en imagerie du sein :le score BI-RADS® est maintenant universellement employéet ses bénéfices en imagerie mammaire sont évidents.L’utilisation des termes BI-RADS® y est encouragée. Lecompte rendu intégré doit inclure : histoire clinique,comparaison avec les examens précédents, énoncé de latechnique utilisée, corrélation avec les signes cliniques,évaluation globale et recommandations sur les conduites àtenir [9].

Jusqu’à ce jour, à notre connaissance, n’ont été déve-loppées en pathologie thyroïdienne que des catégoriesd’évaluation (appelées ou non TIRADS), visant à stratifier lerisque de carcinome, sans faire reposer celles-ci sur les deuxétapes préalables discutées plus haut. Cinq publications sesont attachées à définir des catégories :• en 2007, Tae et al. [6] publient une classification écho-

graphique rétrospective sur 580 patients dont 69 cancers,en trois catégories, basées sur les critères définis par Kim
et al. [3]. Leur étude confirme la valeur de ces critèreset définit comme bénins (catégorie 1 et 2) respectivementles kystes simples et les nodules ne comportant aucun desquatre signes définis par Kim et al. Si un nodule comporte

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au moins un des quatre signes, il est défini comme caté-gorie 3 et justifie alors la poursuite des investigations. Lasensibilité, la spécificité, les VPP et VPN et l’exactitudediagnostique sont respectivement de 87 %, 87 %, 48 %, 98 %et 87 % ;la même année, Ito et al. ont publié [15] une étude sur900 patients et 1244 nodules ayant fait l’objet d’un pré-lèvement à visée cytologique, dont 1145 prélèvementssignificatifs et 255 patients opérés. Cinq profils écho-graphiques principaux et trois sous-catégories étaientdéfinis, permettant d’obtenir une sensibilité de 78,6 %et une VPP de 97,2 %. Les critères essentiels retenusétaient le contenu kystique ou solide, l’échogénicité,la forme régulière ou non des nodules et leur exten-sion extrathyroïdienne. On peut relever qu’il s’agit d’uneéquipe chirurgicale et non de spécialistes en imagerie. Lamême équipe publie une seconde série en 2010 [16] sur880 nodules en comparant les résultats à la cytologie dont75 nodules opérés avec une sensibilité de 79 %, une spéci-ficité de 94 %, et une VPP et une VPN respectivement de77 % et 95 % ;l’acronyme TIRADS est employé en premier par Horvathet son équipe radiologique en 2009 [8]. Il s’agit d’uneétude rétrospective et prospective comportant plusieursphases successives sur huit ans qui définit dix catégoriesd’aspect échographique. Celles-ci sont fondées essentiel-lement sur l’existence de ponctuations hyperéchogènes,d’une capsule, sur l’échogénicité et la vascularisation.Six catégories d’évaluation en sont dérivées — TIRADS1 à 6 liant ces aspects à des probabilités de malignité :TIRADS 3, moins de 5 %, TIRADS 4 A, 5 % à 10 % ; 4 B, 10 %à 80 % et TIRADS 5 plus de 80 %. La sensibilité était de88 %, la spécificité de 49 %, et la VPP et la VPN respec-tivement de 49 % et 88 %. Des conseils de conduite à teniren découlent : surveillance pour les lésions de catégorie2 et 3 et ponction pour les autres, permettant de réduirele nombre de ponctions injustifiées ;enfin, l’expression Thyroid Imaging Reporting And DataSystem est employée dans la publication de Park et al.[17]. Cette équipe a défini une équation mathématiqueà 12 variables d’où dérivent cinq catégories d’évaluation(TUS 1 à 5) de probabilité de malignité croissante. Il s’agitd’une étude uniquement rétrospective et l’efficacitédiagnostique du système n’est pas testée.

Par comparaison à ces études antérieures, nous avonsprocédé à plusieurs choix distincts :◦ calquer notre système sur le BI-RADS® avec la création

de l’atlas, du lexique et du système de compte renduen employant au maximum les termes utilisés dans celexique d’imagerie du sein,

◦ proposer un arbre diagnostique simple (Fig. 8), dontla compréhension et l’apprentissage théorique neprennent que quelques minutes et permettent donc descorer les nodules sans ambiguïté rapidement ;

opter pour un score dont la sensibilité ne soit pas endessous de 95 %. En effet, il semble impossible de pro-poser comme outil de dépistage un système de score dontla sensibilité soit plus basse et qui méconnaisse entre12 et 21 % des carcinomes. Quatre vingt quinze pour cent
des carcinomes de notre échantillon, dont il faut remar-quer qu’il ne contient pas que des carcinomes papillairesmais également une variété représentative de carcinomes

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médullaires et vésiculaires, sont scorés TIRADS 4 et 5.Nous confirmons, après d’autres équipes, la valeur de troisdes quatre signes définis par Kim et al. en 2002. Pourassurer une sensibilité élevée, nous avons délibérémentajouté l’ensemble des nodules hypoéchogènes et un cer-tain nombre de nodules isoéchogènes et hyperéchogènes.

Nous émettons en revanche quelques restrictions sur leuatrième signe de Kim et al. : épaisseur plus importanteue la largeur. Dans notre étude, la VPP de ce signe est de6 %. Dans la série de Cappelli et al. [5] en 2006, un ratiopaisseur/largeur supérieur ou égal à 1 était observé dans6 % des carcinomes, mais dans 40 % des nodules bénins. Lesuteurs concluent à l’intérêt du signe avec un odds-ratio de,6, proche du nôtre. Dans la série de Moon et al. [7] en 2008,’odds-ratio est de seulement 2,8, meilleur pour les nodulese moins de 10 mm que pour les nodules de plus de 10 mm.ans notre série, ce signe apparaît plus performant pour

es carcinomes papillaires que pour les formes médullaires.ompte tenu de nos résultats, son score TIRADS est 4 B eton 4 C.

Une partie des faux négatifs provient des difficultésiagnostiques observées pour les carcinomes vésiculairesn échographie. Celles-ci sont également rencontrées enytologie et même parfois en histologie. Les aspects écho-raphiques que nous avons observés confirment ceux de laérie de Sillery et al. [18].

Se pose la question de la prise en charge des 5 % deaux négatifs dont le score TIRADS est 3. Dans le sys-ème BI-RADS®, un certain nombre de carcinomes a unspect très probablement bénin en imagerie, raison pouraquelle cette catégorie d’images doit faire l’objet d’uneurveillance par l’échographie. Les nodules qui augmentente taille de manière significative sont à reclasser en scoreA et doivent donc faire l’objet d’un prélèvement quirattrape » les carcinomes d’aspect trompeur, faussementénins. En imagerie des nodules thyroïdiens, le contrôlechographique pourrait être proposé au bout d’un an, paronséquent plus espacé et moins coûteux qu’en imagerieammaire.En ce qui concerne la spécificité du score, on constate

u’elle est de 58 % dans notre étude contre 94 % danselle de Ito et al. et 49 % dans celle de Horvath et al.’odds-ratio du score 4 C est très élevé à 79 (Tableau 4),onfirmant l’importance d’une hypoéchogénicité marquée,es contours anguleux ou lobulés et des microcalcificationsour faire le diagnostic de carcinome. Les nodules dont lecore est 4 B ont un odds-ratio nettement supérieur à 1 maiseaucoup moins important que les nodules scorés 4 C. Celaient au fait que beaucoup des nodules 4B sont bénins, repré-entant tout de même à eux seuls 33 % des carcinomes. Lesodules dont le score est 4 A ont un odds-ratio inférieur àmais représentent 4 % des cancers : il a été décidé de les

ntégrer à l’ensemble des scores 4 pour ne pas perdre en sen-ibilité, tout en les considérant comme faiblement suspects.ls représentent 24 % des nodules bénins contre 50 % pour lescores 3. L’émergence de l’élastographie temps réel permetepuis 2005 une évaluation qualitative et/ou quantitative de
a dureté des tissus. De nombreuses études ont maintenantté conduites afin d’en déterminer l’efficacité diagnostiquet une méta-analyse de celles-ci publiées en 2010 [19]. Laensibilité est comprise entre 88 % et 96 %, sans bénéfice

G. Russ et al.

esurable par rapport au système TIRADS (sensibilité 95 %).es faux négatifs correspondent à 7 % des carcinomes papil-aires mais surtout à 44 % des carcinomes vésiculaires. Enevanche, la spécificité est très intéressante, comprise entre5 % et 95 % contre seulement 68 % pour le score TIRADS.’élastographie pourrait ainsi être indiquée, en particulierour les nodules classés TIRADS 4 A et 4 B où l’incertitudeiagnostique échographique est la plus forte, mais égale-ent en aval pour les résultats cytologiques correspondant

ux anomalies de signification indéterminée et pour lesumeurs vésiculaires ou à cellules oncocytaires. On peut sup-oser que l’élastographie sera intégrée au score TIRADS dansa version suivante et modifiera l’organigramme décision-el.

L’odds-ratio des scores 3 est très bas : le risque individuele carcinome est minime mais comme ce type de nodulest très fréquent (représentant à lui seul plus de la moitiées nodules) il correspond à 5 % du total des carcinomes.nfin, l’odds-ratio du score 2 est nul. Nous confirmons enarticulier, après Moon et al. [7] et Bonavita et al. [12],u’un nodule isoéchogène spongiforme a une VPN de 100 %.

Compte tenu de la très bonne VPN des scores 2 et 3, onourrait discuter d’effectuer une simple surveillance écho-raphique de ces nodules et de les ponctionner dans troisituations :

s’ils dépassent 20 mm ;s’ils augmentent de volume de manière significative(accroissement de 2 mm ou plus dans deux diamètres aumoins ou augmentation de volume au moins égale à 20 %) ;s’il existe des antécédents personnels (irradiation cervi-cale par exemple) ou familiaux (carcinome au premierdegré, mutations) significatifs.

Enfin, il s’agit ici du premier bras d’une étude dont lesrincipaux défauts sont :le caractère purement rétrospectif, qui implique un biaisde recrutement avec une prévalence des carcinomessupérieure à celle constatée dans la pratique quoti-dienne en cytoponction échoguidée : le bras prospectifsur 2000 nodules est en cours ;l’absence de confirmation histologique pour les nodulesbénins non opérés, impossible pour des raisons éthiques,mais en grande partie compensée par l’excellente VPN del’examen cytologique, puisque seuls les nodules apparte-nant à la catégorie bénigne de Bethesda ont été pris encompte ;une VPP du score qui devrait chercher à être encore amé-liorée. Il y a peut-être une place ici pour l’élastographiequi pourrait être intégrée dans les versions ultérieures duTIRADS (elle est en passe de l’être dans la nouvelle éditiondu BI-RADS) ;le caractère monocentrique et même mono-observateurau sein d’une équipe spécialisée : les résultats serontà confirmer et à discuter après test du système pard’autres équipes. Une publication de mars 2011 [20] aévalué la reproductibilité d’un système proche du TIRADSchez sept radiologues après une période d’apprentissagestandardisée des critères et obtient un coefficient de
reproductibilité kappa compris entre 0,38 et 0,69 jugécorrect à bon. En particulier l’accord interobservateura un kappa compris entre 0,8 et 1, par conséquent trèsélevé.

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Conclusion

Le système TIRADS est un outil standardisé — atlas, lexiqueet système de compte rendu — qui vise à harmoniser le lan-gage et le mode de description utilisés en échographie dela thyroïde. Cela permet, d’une part, de simplifier le dia-logue entre médecins et avec le patient et, d’autre part,grâce aux catégories TIRADS, de stratifier aisément le risquede carcinome thyroïdien pour définir la conduite à tenir. Cesystème a vocation à devenir collaboratif, testé et complétépar d’autres équipes.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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