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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws

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FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art31.asp

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra

Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Diagnstico y Tratamiento de la Hipomineralizacin Incisivo Molar

Dr. Jos Francisco Gmez Clavel Profesor Titular A de tiempo completo. Facultad de

Estudios Superiores Iztacala. UNAM.

Mtra. Mara Hirose Lpez Profesor Titular A de tiempo completo. Facultad de

Odontologa. UNAM

CONTACTO

Dr. Jos Francisco Gmez Clavel

Laboratorio de Investigacin en Educacin y Odontologa

Carrera de Cirujano Dentista

Facultad de Estudios Superiores Iztacala. UNAM, Av. De los Barrios No. 1

Los Reyes Iztacala. Edo de Mxico. Mxico. C.P. 54090

CORREO ELECTRNICO: [email protected]

Resumen

La hipomineralizacin incisivo molar (HIM) es la ms comn de las alteraciones del desarrollo que se observan en los

dientes. La prevalencia reportada para estas anomalas vara del 2.4 al 40.2 %. El cuadro clnico es de origen sistmico,

y se asocia con alteraciones sistmicas o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida.

El tratamiento de los nios afectados por HIM debe ir dirigido, en primer lugar, al diagnstico de las lesiones y al

establecimiento del riesgo de caries. Cuando se presenten molares con ruptura del esmalte y exposicin dentinaria, se

debe emplear un manejo integral con control de la conducta y la ansiedad, con el objetivo de ofrecer a los pacientes

un tratamiento sin dolor que permita la colocacin de restauraciones con larga vida til y el mantenimiento de una

salud bucal adecuada, por lo que es importante establecer medidas de control de la caries. El objetivo de este trabajo

es el de difundir el conocimiento de la HIM como patologa emergente, as como dar a conocer sus caractersticas

clnicas y las opciones teraputicas ms indicadas.

Abstract

The Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH) is the most common developmental abnormality observed in teeth. The

reported prevalence varies from 2.4 to 40.2%. The clinical feature has systemic origin, and is associated with systemic

abnormalities or environmental factors that occur during the first three years of life. The treatment of children

affected by MIH should be focused, first, on the diagnosis of the lesions and the establishment of caries risk. A

comprehensive management of behavior and anxiety should be used in patients with affected enamel and exposed

dentin in molars, in order to offer a painless treatment with long life restorations and proper oral health maintenance.

It is also important to establish caries control procedures. The aim of this paper is to review the clinical characteristics

and treatment options of MIH as an emerging pathology.


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Introduccin

Los defectos de desarrollo del esmalte son clasificados como opacidades delimitadas,

opacidades difusas e hipoplasias. Las opacidades se definen como un defecto cualitativo del

esmalte que se caracteriza por una disminucin de la mineralizacin (hipomineralizacin),

mientras que la hipoplasia se define como un defecto cuantitativo producido por la falta de

produccin en determinadas zonas de la matriz del esmalte. Cuando hablamos de alteraciones

del esmalte, clsicamente la atencin se ha centrado generalmente en una alteracin gentica

de baja prevalencia, la amelognesis imperfecta, y en la fluorosis dental. Sin embargo, a partir

de la dcada pasada otra anomala adquirida ha preocupado a los dentistas de todo el mundo:

la alteracin de la mineralizacin del esmalte que afecta a los primeros molares permanentes e

incisivos, denominada Hipomineralizacin Incisivo Molar (HIM). Estos defectos requieren

tratamientos costosos en muchos casos, ya que ocasionan problemas estticos e incrementan

el riesgo de caries (1) (Figuras 1 y 2).

Figura 1

Opacidades en los incisivos y molares permanentes, paciente 1 (Clnica de la

Especialidad en Endoperiodontologa. FES Iztacala, UNAM).


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Figura 2

Fotografa oclusal del mismo paciente con hipomineralizacin severa, en la que se

observa la destruccin de los molares afectados.

La hipomineralizacin del esmalte de los primeros molares permanentes es la ms comn de

las alteraciones del desarrollo que se observan en los dientes. La prevalencia reportada para

estas anomalas vara del 2.4 al 40.2 % (2). Estos molares son con frecuencia nombrados

como molares de queso (cheese molars), debido a que las lesiones clnicamente se parecen al

queso en color y consistencia. Otras denominaciones son: hipomineralizaciones idiopticas del

esmalte de los primeros molares permanentes, opacidades idiopticas del esmalte de los

primeros molares permanentes, hipomineralizacin no asociada a la fluorosis de los primeros

molares permanentes, esmalte moteado no endmico de los primeros molares

permanentes.(3).

El objetivo de este trabajo es el de difundir el conocimiento de la HIM como patologa

emergente, as como dar a conocer sus caractersticas clnicas y las opciones teraputicas ms

indicadas.


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Antecedentes

En 1987, Koch y colaboradores reportaron en Suecia que en el 15.4% de los nios nacidos

entre los aos 1966 y 1974 se presentaron graves lesiones de hipomineralizacin del esmalte

de los primeros molares permanentes que se caracterizaban por opacidades que variaban del

blanco cremoso al amarillo parduzco y que se presentaban en uno o en los cuatro molares

permanentes, con afectacin frecuente de los incisivos. Inicialmente esta condicin se

interpret como una alteracin diferente de la amelognesis imperfecta, de la fluorosis o de las

hipoplasias asociadas a trastornos ambientales ocurridos durante la amelognesis.(4)

Alaluusua y colaboradores5 publicaron en 1996 dos estudios en los que describen los defectos

de la mineralizacin en los molares de los seis aos. Registraron los defectos del esmalte en

los primeros molares permanentes, y excluyeron la hipoplasia y la fluorosis. Tambin

registraron la gravedad de los defectos de la siguiente manera: grave (prdida de esmalte que

necesita restauracin, restauraciones atpicas), moderado (prdida de esmalte) y leve (cambio

de coloracin), as como su tamao, el cual se registr como: grande (>4.5 mm), moderado

(=3.5mm) y pequeo (=2 mm).

En 2001 se publicaron tres estudios que reportaron la prevalencia de defectos del esmalte en

primeros molares permanentes. Leppaniemi & cols. (2001) usaron los criterios de Alaluusua,

mientras que Weerheijm & cols. (2001a) y Jalevik & cols. (2001) utilizaron el ndice de

Defectos del Desarrollo del Esmalte (DDE), que adaptaron para poder describir el fenmeno de

hipomineralizacin de los primeros molares permanentes. Los autores de estos reportes se

reunieron en el congreso de la Asociacin Europea de Odontopediatra que se celebr en

Bergen en 2000, y concluyeron que haban descrito en sus trabajos la misma alteracin, por lo

que acordaron una definicin y una nomenclatura para la Hipomineralizacin Incisivo Molar

(HIM) 10 (Weerheijm & col., 2001a).(6,7,8,9,10)

Durante la reunin de la Asociacin Europea de Odontopediatra en Atenas (2003) se

establecieron los criterios para realizar estudios epidemiolgicos de la HIM, mismos que

pueden ser utilizados en la prctica clnica: (11)

Se deben examinar los primeros molares permanentes e incisivos (4 molares, 8

incisivos)

El examen clnico se debe realizar despus de la limpieza dental, con los dientes

hmedos. La mejor edad para realizar la bsqueda de HIM es a los 8 aos.

En cada uno de los 12 dientes se debe registrar:

Ausencia o presencia de opacidades


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Ruptura post-eruptiva del esmalte

Restauraciones atpicas

Extraccin debida originalmente a HIM Molares o incisivos sin erupcionar

Prevalencia

La HIM es frecuente en muchas poblaciones a nivel mundial. Sin embargo, los datos publicados

de su prevalencia son muy variables, con cifras que van de 2.4 a 40.2 %. La comparacin

entre los diferentes estudios es difcil, ya que se han utilizado diversos ndices y criterios; las

condiciones del examen clnico, los mtodos de registro y los grupos de edades tambin han

sido diferentes (Lygidakis & cols., 2010). Por ejemplo, Da costa-Silva & cols. (2010) revisaron

910 nios, entre los 6 y 12 aos, y encontraron que la prevalencia de la HIM en reas urbanas

y rurales de Brasil es de 19.8%, de los cuales, 67.6% de los casos se consideraron con HIM

moderada; los casos severos a los 6 aos son pocos, aproximadamente 1%. Sin embargo el

grupo de 12 aos presenta un 10% de casos severos, diferencia que se explica por el mayor

tiempo de exposicin al medio oral y al desgaste y fractura de las superficies oclusales con

hipomineralizacin, por lo que los nios con HIM tuvieron valores de CPO ms altos.(12)

Etiologa

El cuadro clnico es de origen sistmico, y se asocia con alteraciones sistmicas o agresiones

ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida (13)

La HIM puede ser el resultado de la accin de diversos agentes ambientales que interactan

con los individuos afectados durante las etapas prenatal o perinatal, y que afectan el desarrollo

del esmalte. As mismo, por el momento no se puede excluir una predisposicin gentica

(14,15)

Algunos estudios muestran una relacin causal entre la ingestin de dioxinas a travs de la

leche materna, posterior a perodos prolongados de lactancia materna. Tambin se ha asociado

a la HIM complicaciones que dan como resultado episodios de hipoxia, como las que pueden

ocurrir durante el parto o las que acompaan a enfermedades respiratorias como asma,

bronquitis y neumona. Tambin se han propuesto, como patologas asociadas, a la

insuficiencia renal, el hipoparatiroidismo, diarrea, malabsorcin, malnutricin y la fiebre

asociada a enfermedades infecciosas (16)

De acuerdo con reportes de Lygidakis, Dimou y Marinou en 2008, los nios con HIM presentan

ms problemas mdicos que los del grupo control durante los perodos prenatal, perinatal y

postnatal. La mayora de estas enfermedades pueden producir hipocalcemia, hipoxia y pirexia,

ya sea en el nio o en la madre. El nmero de dientes afectados se asocia con el tiempo en el

que ocurre la agresin. Los nios con alteraciones prenatales, perinatales o postnatales


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presentan ms dientes afectados en orden creciente. (17)

A partir de estudios experimentales en animales y en cultivo de tejidos de ameloblastos, la

etiologa de la HIM se ha asociado a fiebre, hipoxia, hipocalcemia, exposicin a antibiticos

(amoxicilina, eritromicina y un nuevo macrlido) y a las dioxinas (15)

Tratamiento

El tratamiento de los nios afectados por HIM debe ir dirigido, en primer lugar, al diagnstico

de las lesiones y al establecimiento del riesgo de caries. Cuando se presenten dientes con

ruptura del esmalte y de la dentina desmineralizada, se debe emplear un manejo integral con

control de la conducta y la ansiedad, con el objetivo de ofrecer a los pacientes un tratamiento

sin dolor que permita la colocacin de restauraciones con larga vida til y el mantenimiento de

una salud bucal adecuada, por lo que es importante establecer medidas de control de la

caries.(16)

Los retos a los que nos enfrentamos al tratar a este tipo de pacientes, son un adecuado nivel

de anestesia, un buen diseo de la cavidad y una seleccin apropiada de los materiales de

restauracin.

William y cols. (13) propusieron una gua de seis pasos para el manejo del paciente con HIM: .

1. Identificacin del riesgo

2. Diagnstico temprano

3. Remineralizacin y tratamiento de la hipersensibilidad

4. Prevencin de caries y rupturas o fracturas post-eruptivas

5. Restauraciones y extracciones 6. Mantenimiento

La HIM puede conducir a tratamientos que requieran de extracciones y ortodoncia. Los

tratamientos restaurativos frecuentemente fallan porque el esmalte de los dientes con HIM es

suave, poroso, y no se delimita bien del esmalte sano (17)

Las preocupaciones de los padres y los pacientes relacionadas con la HIM incluyen aspectos

estticos, el desgaste rpido y la prdida del esmalte, susceptibilidad aumentada a la caries,

sensibilidad y, finalmente, la prdida de dientes (16).

Cuando ocurre la ruptura y prdida del esmalte despus de la erupcin de los dientes, la

subsuperficie porosa del esmalte, e inclusive la dentina, se exponen, dando como resultado

sensibilidad al aire frio y al agua caliente, a la comida y al cepillado (17) lo que genera una

higiene oral deficiente que, a su vez, favorece la retencin de placa y promueve el desarrollo

rpido de lesiones de caries (7)


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Figura 3

Molar con hipomineralizacin y una lesin de caries que retiene placa bacteriana.

Paciente 2.


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Figura 4

Vista de los incisivos del paciente anterior, en la que se observan zonas de

hipomineralizacin.

Los nios con HIM reciben ms tratamientos odontolgicos que los nios que no presentan

esta anomala del desarrollo (18) Los molares afectados requieren tratamientos extensos y

pueden generar serios problemas tanto para el paciente como para el clnico, porque con

frecuencia no se logra una buena profundidad de anestesia y se dificulta la colocacin de los

materiales de restauracin de manera adecuada. La subsuperficie expuesta porosa y la dentina

pueden ser invadidas rpidamente por bacterias, lo que resulta en inflamacin crnica y

complicaciones pulpares, que a su vez complican el uso de anestesia local (19)). Fagrell & cols

(20) observaron en cortes de esmalte examinados con microscopa electrnica de barrido,

bacterias adyacentes a la unin esmalte-dentina.(20)

Las investigaciones han mostrado que a la edad de 9 aos, los nios afectados con HIM han

recibido tratamiento odontolgico diez veces ms que los nios que no presentan esta

anomala, y los dientes afectados han sido tratados en promedio 2 veces (9)


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Un problema que tiene que enfrentar el dentista es el manejo del miedo y la ansiedad en los

nios con HIM, ya que estos pacientes tienen un historial de citas en las que han

experimentado dolor (9)

Mathu-Muju & Wright (21) Propusieron un rbol de toma de decisiones para abordar el manejo

teraputico de la HIM, de acuerdo al nivel de afectacin (ligera, moderada y grave), por lo que

estos autores consideran los siguientes criterios:

HIM ligera: opacidades delimitadas en los primeros molares permanentes (PMP) en

reas libres de estrs masticatorio; las opacidades estn aisladas, no existen fracturas

del esmalte en las reas opacas, no hay antecedentes de hipersensibilidad dental y no

hay lesiones cariosas asociadas con el esmalte afectado. Si las lesiones de

hipomineralizacin estn presentes en los incisivos, stas son pequeas.

HIM moderada: se pueden observar restauraciones atpicas. Las opacidades estn

presentes en las caras oclusales y en los tercios incisales, sin ruptura del esmalte,

pueden presentarse rupturas del esmalte producidas despus de la erupcin y/o

lesiones de caries limitadas a una o dos superficies sin involucrar las cspides. La

sensibilidad de los dientes es reportada como normal, pero los pacientes y los padres

estn preocupados por el aspecto esttico de los dientes.

HIM grave: la ruptura del esmalte ocurre durante la erupcin. El paciente reporta dolor

o sensibilidad y con frecuencia se presentan lesiones de caries extensas asociadas al

esmalte afectado, destruccin de la corona con involucramiento de la pulpa, y pueden

existir restauraciones atpicas. Los pacientes y los padres estn preocupados por la

esttica (2)

El manejo preventivo

Es muy importante iniciar con un enfoque preventivo en cuanto se realice el diagnstico a una

edad temprana, por lo que es importante brindar recomendaciones a los padres para el

manejo preventivo de la HIM. Por ejemplo, se le debe indicar a un paciente con HIM la

utilizacin de un dentfrico que contenga una concentracin de fluoruro de al menos 1,000

partes por milln (22)

Otros fluoruros tpicos pueden ser tiles, como los barnices que contengan 22,600 PPM de F,

ya que, a pesar de que no existen evidencias de su utilidad en pacientes con HIM, los fluoruros

tpicos en general pueden reducir la sensibilidad y potenciar la mineralizacin de las reas de

esmalte hipomineralizadas.

Otro compuesto, el fosfopptido amorfo de caseinato-fosfato de calcio (CPP-ACP) produce una

solucin estable supersaturada de calcio y fosfato que se deposita en la superficie del esmalte.

Este compuesto ha sido incorporado a gomas de mascar sin azcar, y se ha observado que

promueve la remineralizacin de lesiones subsuperficiales en el esmalte (23) A partir de este


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hallazgo, se ha sugerido que la aplicacin de un dentfrico CPP-ACP, puede desensibilizar los

dientes afectados y servir como fuente de calcio y fosfato en los dientes con HIM que estn en

proceso de erupcin (16)

En cuanto al uso de selladores de fosetas y fisuras, Mathu & Wright (21) sugirieron que si los

surcos y fisuras son opacos y con coloracin marrn, se debe utilizar un pretratamiento con

hipoclorito de sodio al 5% para remover las protenas intrnsecas del esmalte. La informacin

del uso de selladores de fosetas y fisuras provienen del estudio de Kotsanos & cols. (2005),

quienes reportaron que los selladores que aplicaron en 35 molares tuvieron que volver a ser

colocados despus de un perodo corto de tiempo.

En otro estudio, Lygidakis & cols. (14) reportaron que los selladores de fisuras en 54 nios con

HIM, cuyos molares presentaban opacidades en oclusal, tuvieron una gran retencin cuando se

utilizaron adhesivos de 5ta generacin antes de colocar el sellador.

Cuando se establece el diagnstico de HIM, y los molares estn en erupcin, se pueden utilizar

cementos de ionmero de vidrio como sellador, y dado que su retencin es pobre, en cuanto el

diente completa su erupcin deben remplazarse con sellador de fosetas y fisura a base de

resinas (25)

El tratamiento de los primeros molares

Despus de resolver las dificultades de manejar la conducta del nio y para obtener un buen

nivel de profundidad anestsica, la restauracin de los primeros molares permanentes puede

ser complicada respecto de la definicin de los lmites de la cavidad y la eleccin del material

de restauracin adecuado. La preocupacin del diseo de la cavidad ha conducido a plantear

dos posibles formas de abordarlas en los molares con HIM: remover todo el esmalte afectado

hasta alcanzar el lmite con esmalte sano (25;21) o remover slo el esmalte poroso, o hasta

que se perciba con la fresa que el esmalte es resistente. El primer acercamiento significa que

se va a perder una gran cantidad de tejido, pero puede ser mejor opcin debido a que el

material de obturacin se adherir mejor al esmalte sano. El segundo abordaje es menos

invasivo, pero puede significar que el esmalte defectuoso puede continuar desprendindose en

pequeos fragmentos.

Existen diversos materiales que pueden ser utilizados por el dentista para restaurar cavidades

convencionales, tales como ionmero de vidrio, ionmero de vidrio modificado con resina,

resinas compuestas modificadas con policidos, resinas compuestas y amalgamas. Sin

embargo, la amalgama es un material no adhesivo, por lo que su uso en estas cavidades

atpicas no est indicado. Su incapacidad para proteger las estructuras remanentes, da como

resultado, usualmente, la ruptura del esmalte (25)

Los pocos reportes de casos clnicos en donde se utiliza la amalgama en HIM reportan menores


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porcentajes de xito que con el uso de resinas compuestas (18,27)

De la misma manera, las restauraciones con ionmero convencional o modificado con resina,

no se recomiendan, y slo deben ser usados como materiales temporales o intermedios (21)

El nico material que parece ser adecuado para restaurar una o ms superficies en los molares

con HIM es la resina compuesta. Tres estudios clnicos muestran los resultados de estas

restauraciones. Lykidakis & cols. (35) evaluaron el porcentaje de xito de las restauraciones de

composite colocados en una o ms superficies, incluyendo cspides de los molares afectados.

Reportaron que, a los cuatro aos, las restauraciones tuvieron un desempeo de bueno a

aceptable. Despus de un procedimiento clnico estricto, ninguna de las 49 restauraciones (18

de dos y 31 de tres superficies) necesit remplazarse durante el tiempo que dur el estudio.

Mejre & cols. (27) hicieron el seguimiento de 76 nios con varios tipos de restauraciones por

un perodo de 5.2 +/- 3.29 aos. En los primeros molares permanentes, los cementos de

ionmero de vidrio tuvieron el ms bajo desempeo, en tanto que las resinas compuestas

tuvieron el porcentaje de xito ms alto; las amalgamas y los compmeros tuvieron un

desempeo intermedio. De las 34 restauraciones con composite, (29) (85.3%) tuvieron un

desempeo de bueno a aceptable, las 5 restantes tuvieron que ser reemplazadas. Finalmente

Kotsanos & cols. (18) reportaron un 74.4% de xito para las restauraciones de resina

compuesta que se colocaron en molares con HIM en nios de 7.7 aos +/- 1.3 despus de

48+/- 30.6 meses de seguimiento. Estos autores tambin reportaron que las restauraciones y

los selladores de fisuras en los nios afectados tuvieron tres veces ms probabilidad de

necesitar retratamiento que los nios del grupo testigo (Figura 4).


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Figura 5

Paciente 3. Amplia zona de hipomineralizacin en el incisivo central derecho.


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Figura 6

Primer molar permanente del paciente 3. Se observa junto a la cavidad, en la cara

vestibular del primer molar permanente, una zona de hipomineralizacin. El paciente no

reporta dolor, la dentina del fondo de la cavidad es firme y tiene buenos hbitos de

limpieza oral y buen control de placa. El segundo molar deciduo tambin presenta una

zona de hipomineralizacin en la cara vestibular


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Figura 7

La cavidad fue obturada con resina compuesta y el sistema de surcos con sellador de

fisuras.

Adhesin al esmalte hipomineralizado

El uso de diferentes sistemas adhesivos tiene ciertas limitaciones en los dientes con HIM

debido a las caractersticas del esmalte afectado. El estudio de William (25) demostr que la

adhesin al esmalte con hipomineralizacin es posible, pero la estructura del l esmalte

afectado es porosa y con microfracturas, lo que disminuye la fuerza de adhesin, al igual que

genera fallas cohesivas dentro del esmalte afectado.

El estudio de la ultraestructura y las caractersticas bioqumicas del esmalte (9,36,29,30) y la

dentina (29,31) de los dientes con HIM, indican que el esmalte que rodea a las lesiones est

menos afectado y que la dentina subyacente no tiene mayores cambios. Estos hallazgos

permiten explicar los resultados aceptables de las restauraciones de resinas compuestas en los

molares con hipomineralizacin, si previamente se ha removido todo el esmalte afectado (35)


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El tipo de adhesivo utilizado tambin puede dar diferentes resultados, William & cols.(34)

sugiere que los sistemas adhesivos autograbables tienen mejor fuerza de adhesin al esmalte

hipomineralizado.

La restauracin de molares permanentes con coronas totales

Las coronas preformadas de acero inoxidable estn indicadas para el tratamiento de molares

con hipomineralizacin con grandes defectos que incluyen las cspides, y son una solucin

permanente. La hipersensibilidad dentinaria se elimina por completo, adems de que se

previene la destruccin de los tejidos dentarios asociada a la masticacin y a la caries. La

preparacin coronaria es mnima y se recomienda cementar con ionmero de vidrio. La

desventaja de esta tcnica es la remocin de tejido sano interproximal, la cual se puede

prevenir utilizando separadores ortodncicos dos semanas antes de la colocacin y

cementacin de las coronas (32) El uso de coronas elaboradas en el laboratorio no est

plenamente aceptado, ya que la preparacin coronaria implica la remocin de tejido dentario,

aunque Koch & Garca-Godoy (33) presentan buenos resultados en 41 coronas que colocaron

en nios de 6 a 8 aos de edad.

La extraccin de los molares con hipomineralizacin grave

El tratamiento de los primeros molares permanentes depende de varios factores como la edad,

la importancia ortodncica del diente afectado, la presencia de otras anomalas y las

condiciones del diente afectado.

La edad del paciente es un factor importante cuando se tiene que tomar la decisin de cul de

los molares con hipomineralizacin debe preservarse o si se debe considerar la posibilidad de

la extraccin. Algunos autores sugieren que la edad ptima para la extraccin de los primeros

molares mandibulares es entre los 8.5 y los 9 aos de edad. En algunos casos, los PMP con

HIM presentan una destruccin rpida con sintomatologa dolorosa inmediatamente a su

erupcin. La extraccin en este perodo, puede generar problemas de sobreerupcin del

antagonista y asimetras.

En muchos casos se recomienda una evaluacin temprana por el ortodoncista. Dado que los

PMP son rara vez una eleccin de extraccin ortodncica, el tratamiento ortodncico posterior

puede complicarse (34)

La restauracin de incisivos permanentes hipomineralizados

Cerca del 71.6 % de los nios con HIM presentan afectacin de los incisivos 36. La

combinacin ms frecuente es de cuatro molares y dos incisivos afectados (35).


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La distribucin y gravedad de las lesiones vara an en la misma boca, y no tienen un

comportamiento simtrico. Cuando las lesiones se ubican en la cara labial de los incisivos

superiores, puede generar preocupacin por la esttica. De acuerdo a lo reportado por Jlevik

& Noren (36) las manchas amarillentas o pardas implican todo el grosor del esmalte y son ms

porosas, mientras que las lesiones blanco-amarillentas o color crema se localizan en la zona

profunda del esmalte, por lo que la respuesta a las tcnicas de blanqueamiento puede variar.

Las diferentes tcnicas que se emplean, como el blanqueamiento con perxido de carbamida

para las lesiones que abarcan todo el esmalte, y la microabrasin con cido clorhdrico al 18%

para remover la capa superficial del esmalte, pueden ser efectivas slo en las lesiones

superficiales.(37)

Los defectos del esmalte que no responden con una u otra tcnica pueden ser tratados con una

combinacin de las dos. Sin embargo, los estudios que reportan el uso de las tcnicas de

blanqueamiento y microabrasin, se han realizado en dientes maduros, por lo que Lykidakis

(2) cuestiona su uso en dientes inmaduros.

Otra tcnica reportada como grabado-blanqueamiento-sellado ha sido sugerida por Wright

(2002) para las lesiones pardo-amarillentas, y consiste en grabado con cido fosfrico al 37%

durante 60 segundos, blanqueamiento con hipoclorito de sodio al 5% durante 5 a 10 minutos,

regrabado y colocacin de un sellador o resina fluida en la superficie para ocluir los poros y

prevenir la repigmentacin. Es importante extremar las precauciones para evitar dao al

paciente o al operador.

Otra alternativa para el tratamiento de los incisivos permanentes afectados en nios y

adolescentes, es la utilizacin de resinas y carillas. La eleccin de una tcnica directa o

indirecta, depende de la preferencia y la experiencia del clnico, que deber tomar en cuenta

que el margen gingival de los dientes anteriores en nios y adolescentes sufre modificaciones

que pueden generar problemas estticos por la terminacin cervical de las restauraciones.

Conclusiones

La HIM es una patologa de origen sistmico que se asocia con alteraciones sistmicas o

agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida, que afectan la

fase de transicin de los ameloblastos, y que se traduce clnicamente en un esmalte con

hipomineralizacin. La prevalencia de la HIM parece aumentar en diversos pases, y aunque no

tenemos datos epidemiolgicos en nuestro pas, en este trabajo presentamos ejemplos de

nios mexicanos con esta patologa. Los nios con HIM tienen mayores necesidades de

tratamiento, ya que el esmalte de los molares hipomineralizados puede sufrir fracturas, por lo

que son ms susceptibles de formar lesiones de caries y, por lo tanto, representan un serio

problema al que se enfrenta el odontopediatra. La temprana identificacin de estos nios

permitir el monitoreo de los PMP, para as asegurar que la remineralizacin y las medidas


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preventivas se incorporen a las prcticas higinicas tan pronto las superficies afectadas sean

accesibles al cepillado y a la aplicacin de materiales restauradores preventivos.

Este trabajo recibi financiamiento del Programa de Apoyo para profesores de Carrera para la

Formacin de Grupos de Investigacin 2011-2012 (PAPCA, FES Iztacala)

Referencias bibliogrficas

1. Mangum JE, Crombie FA, Kilpatrick N, Manton DJ, Hubbard MJ. Surface integrity governs the proteome of hypomineralized enamel. J Dent Res. 2010; 89(10):1160-5.

2. Lygidakis NA, Wong F, Jlevik B, Vierrou AM, Alaluusua S, Espelid I. Best Clinical Practice Guidance for clinicians dealing with children presenting with Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH): An EAPD Policy Document. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11(2):75-81.

3. Kellerhoff NM, Lussi A. Molar-incisor hypomineralization. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2004;114(3):243-53. PMID: 15106501.

4. Koch G, Hallonsten AL, Ludvigsson N, Hansson BO, Holst A, Ullbro C. Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol. 1987;15(5):279-85.

5. Alaluusua S, Lukinmaa PL, Vartiainen T, Partanen M, Torppa J, Tuomisto J. Polychlorinated dibenzo-p-dioxins and dibenzofurans via mother's milk may cause developmental defects in the child's teeth. Environ Toxicol Pharmacol. 1996a;1(3):193-7.

6. Alaluusua S, Lukinmaa PL, Koskimies M, Pirinen S, Hltt P, Kallio M, Holttinen T, Salmenper L. . Developmental dental defects associated with long breast feeding. Eur J Oral Sci. 1996b;104(5-6):493-7.

7. Leppniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Nonfluoride hypomineralizations in the permanent first molars and their impact on the treatment need. Caries Res. 2001;35(1):36-40.

8. Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VE, Poorterman JH. Prevalence of cheese molars in eleven-year-old Dutch children. ASDC J Dent Child. 2001a;68(4):259-62, 229.

9. Jlevik B, Klingberg G, Barregrd L, Norn JG. The prevalence of demarcated opacities in permanent first molars in a group of Swedish children. Acta Odontol Scand. 2001a;59(5):255-60.

10. Weerheijm KL, Jlevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res. 2001b;35(5):390-1.

11. Weerheijm KL, Duggal M, Mejre I, Papagiannoulis L, Koch G, Martens LC, Hallonsten AL. Judgement criteria for molar incisor hypomineralisation (MIH) in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Athens.2003. Eur J Paediatr Dent. 2003;4(3):110-3.

12. da Costa-Silva CM, Jeremias F, de Souza JF, Cordeiro Rde C, Santos-Pinto L, Zuanon AC. Molar incisor hypomineralization: prevalence, severity and clinical consequences in Brazilian children. Int J Paediatr Dent.


P g i n a | 18




2010 Nov;20(6):426-34.

13. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralization: review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent. 2006a;28(3):224-32.

14. Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-incisor-hypomineralisation (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors. Eur Arch Paediatr Dent. 2008a;9(4):207-17.

15. Alaluusua S. Aetiology of Molar-Incisor Hypomineralisation: A systematic review. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11(2):53-8. Review.

16. Willmott NS, Bryan RA, Duggal MS. Molar-incisor-hypomineralisation: a literature review. Eur Arch Paediatr Dent. 2008;9(4):172-9.

17. Jlevik B, Klingberg GA. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars. Int J Paediatr Dent. 2002;12(1):24-32.

18. Kotsanos N, Kaklamanos EG, Arapostathis K. Treatment management of first permanent molars in children with Molar-Incisor Hypomineralisation. Eur J Paediatr Dent. 2005;6(4):179-84.

19. Rodd HD, Boissonade FM, Day PF. Pulpal status of hypomineralized permanent molars. Pediatr Dent. 2007;29(6):514-20.

20. Fagrell TG, Lingstrm P, Olsson S, Steiniger F, Norn JG.. Bacterial invasion of dentinal tubules beneath apparently intact but hypomineralized enamel in molar teeth with molar incisor hypomineralisation. Int J Paediatr Dent. 2008;18(5):333-40.

21. Mathu-Muju K, Wright JT. Diagnosis and treatment of molar incisor hypomineralization. Compend Contin Educ Dent. 2006;27(11):604-10; quiz 611.

22. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):129-35.

23. Shen P, Cai F, Nowicki A, Vincent J, Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesions by sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dent Res. 2001;80(12):2066-70.

24. Lygidakis NA, Dimou G, Stamataki E. Retention of fissure sealants using two different methods of application in children with hypomineralised molars (MIH): A 4 year clinical study. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(4): 223-6.

25. William V, Burrow MF, Palamara JE, Messer LB. Microshear bond strength of resin composite to teeth affected by molar hypomineralization using 2 adhesive systems. Pediatr Dent. 2006b;28(3):233-41.

26. Lygidakis NA, Chaliasou A, Siounas G. Evaluation of composite restorations in hypomineralised permanent molars: a four-year clinical trial. Eur J Paediatr Dent 2003;4(3): 143-148.

27. Mejre I, Bergman E, Grindefjord M. Hypomineralized molars and incisors of unknown origin: treatment


P g i n a | 19




outcome at age 18 years. Int J Paediatr Dent. 2005;15(1):20-8.

28. Jlevik B. Enamel hypomineralization in permanent first molars. A clinical, histo-morphological and biochemical study. Swed Dent J Suppl. 2001b;(149):1-86.

29. Fearne J, Anderson P, Davis GR. 3D X-ray microscopic study of the extent of variations in enamel density in first permanent molars with idiopathic enamel hypomineralisation. Br Dent J. 2004 May 22;196(10):634-8.

30. Mahoney EK, Rohanizadeh R, Ismail FSM, Kilpatrick NM, Swain MV. Mechanical properties and microstructure of hypomineralised enamel of permanent teeth. Biomaterials 2004;25: 5091-5100.

31. Heijs S C, Dietz W, Noren J G, Blanksma N G, Jlevik B. Morhology and chemical composition of dentin in permanent first molars with the diagnose MIH. Swed Dent J 2007;31:155-164.

32. Ivanovic M, Zivojinovic V, Marcovic D, Sindolic M.Treatment options for hypomineralized first permanent molars and incisors. Serbian Dental J. 2006; 53: 174-180.

33. Koch MJ, Garcia-Godoy F. The clinical performance of laboratory-fabricated crowns placed on first permanent molars with developmental defects. J Am Dent Assoc 2000; 131(9):1285-90.

34. Williams JK, Gowans AJ. Hypomineralised first permanent molars and the orthodontist. Eur J Paediatr Dent 2003;4:129-132.

35. Lygidakis NA, Dimou G, Briseniou E. Molar-incisor hypomineralisation (MIH). Retrospective clinical study in Greek children. I. Prevalence and defect characteristics. Eur Archs Paediatr Dent 2008b;9:200-206.

36. Jlevik B, Norn JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent. 2000;10(4):278-89.

37. Wright JT. The etch-bleach-seal technique for managing stained enamel defects in young permanent incisors. Pediatr Dent 2002;24:249-252.

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