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Evaluación neuropsicológica en esquizofreniaNeuropsychological assesment in schizophrenia

Mónica Servat P.1, Yael Lehmann S.1, Karen Harari A.1, Luis Gajardo I.1 y Pedro Eva C.

Schizophrenic neuropsychological disorders are increasingly a focus of interest in research. Thepurpose of this study is to determine the efficacy of a battery of psychological tests for detectingcognitive disorders in schizophrenia. The sample consisted of 20 schizophrenic patients evaluatedwith a set of neuropsychological tests, whose results were compared with those obtained from agroup of healthy controls. The tests that best discriminated between schizophrenic patients andthe control group were the Benton Test and the Trail Making Test.

Key words: schizophrenia, frontal syndrome, neuropsychological assessment, cognitive disorder,executive functions.Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 43(3): 210-216

Introducción

a evaluación neuropsicológica examina laintegridad del funcionamiento cerebral a

través del rendimiento de las personas frente atests objetivos y estandarizados. Su aplicación apacientes esquizofrénicos permite colaborar conel diagnóstico clínico y entregar información so-bre los déficits y las habilidades remanentes quepresentan estos pacientes(1,2).

Los estudios sobre alteraciones neuropsicoló-gicas en la esquizofrenia describen principalmen-te dos tipos de déficit: generalizados y específi-cos. Algunos autores se refieren a alteracionescognitivas más bien generalizadas, que implicanfunciones que se encuentran representadas en di-versas áreas del sistema nervioso central. Otrosdestacan la existencia de alteraciones específicasque provocan déficits significativos en pruebas

Recibido: Julio 2003Aceptado: Abril 2005

1 Psicóloga (o)Departamento Psiquiatría y Salud Mental, Campus Norte, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Los autores no refieren posibles conflictos de interés.

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que exploran percepción visual, memoria verbal,memoria visoespacial y recuerdo libre. Estas al-teraciones más específicas comprometen a siste-mas cerebrales restringidos, localizados princi-palmente en áreas prefrontales, circuito fronto-estriado y áreas témporo-límbicas, lo cual se co-rroboraría con hallazgos obtenidos a través deneuroimágenes(3).

Los pacientes esquizofrénicos presentan un pa-trón común de alteraciones cognitivas: lentifi-cación de los procesos cognitivos, sin pérdida deeficacia en la realización de las actividades. Semuestran afectadas tanto la atención como la me-moria. Las habilidades requeridas para preparar,elaborar y controlar la conducta también se al-teran. La capacidad de abstracción, la compren-sión, el cálculo y el manejo de información apa-recen disminuidas en estos pacientes.

Galindo y cols destacaron en los esquizofré-

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nicos su dificultad para solucionar problemas, loque atribuyeron a disfunción cerebral, especí-ficamente de áreas temporales y frontales(4). Ladisfunción en estas zonas sería la responsable dealteraciones cognitivas tales como el déficit de laatención, las fallas en el auto monitoreo y lostrastornos de la memoria, entre otros.

Los déficits cognitivos se intensificarían en pa-cientes esquizofrénicos en los que predominan lossíntomas negativos. Se ha reportado, que el cir-cuito dorso lateral prefrontal, en asociación concircuitos sub corticales, estarían implicados en laesquizofrenia con síntomas negativos(5).

La mayoría de los autores coinciden en atri-buir los síntomas cognitivos a disfunción del ló-bulo frontal, siendo una de las alteracionescognitivas más estudiada el déficit de la memoriade ejecución o working memory. Se han descritoalteraciones en la memoria de ejecución verbal yvisual, en tareas de reconocimiento y en activi-dades que implican memoria semántica.

Los intentos por identificar alteraciones en elcerebro de los esquizofrénicos han desembocadoen teorías que atribuyen estas anormalidades alsistema dopaminérgico mesocortical y que plan-tean la existencia de un funcionamiento anormalde los lóbulos frontal y temporal(6). Los pacientesesquizofrénicos evaluados a través de tests psico-lógicos se comportarían de un modo similar alos pacientes con lesiones cerebrales, presentan-do un deterioro cognitivo que afecta especialmen-te a las funciones que dependen del lóbulo fron-tal(1,3,7).

Los trastornos conductuales en los esquizo-frénicos, como alteraciones del pensamiento, in-adecuación social, conducta antisocial y otras,pueden estar relacionadas con déficits neuropsi-cológicos(5).

Estudios realizados con la Escala de Inteligen-cia de Wechsler (WAIS) en esquizofrénicos mues-tran una relación inversa entre nivel de patolo-gía y funcionamiento intelectual, es decir, a ma-yor gravedad de los síntomas menor rendimien-to en el WAIS. Lehman encontró que el rendi-miento en el WAIS en esquizofrénicos era signifi-cativamente inferior al de sujetos normales, pero

se mostraba superior al presentado por pacien-tes con daño orgánico cerebral(4).

Freeland y Puente evaluaron a un grupo deesquizofrénicos con WAIS y con la batería neuro-psicológica Luria-Nebraska y concluyeron que através del rendimiento en estas pruebas no se dis-tingue a los pacientes que sufren esquizofrenia delos con daño orgánico cerebral(7).

Contreras aplicó el test de Wisconsin a un gru-po de esquizofrénicos, los resultados mostraronla existencia de deterioro psicoorgánico, lo queatribuyó a disfunción frontal. Se observaron di-ferencias entre el rendimiento de pacientes cróni-cos y pacientes con un primer brote psicótico,apareciendo estos últimos menos dañados que loscrónicos(3).

Se ha reportado una fuerte relación entre laseveridad de los síntomas negativos y el deterio-ro del rendimiento en tests que examinan memo-ria de trabajo, como el test de Wisconsin(5).

Galindo y cols aplicaron el WAIS y el test deWisconsin a pacientes esquizofrénicos. Los resul-tados indican que los esquizofrénicos mostrarondeficiencias importantes de aprendizaje. Esto re-fleja una incapacidad para beneficiarse de la re-troalimentación externa y de la experiencia fren-te a actividades que implican formación de con-ceptos(4). Las conclusiones de este estudio tiendena confirmar los reportes que señalan la existenciade una alteración frontal en la esquizofrenia, queafectaría, especialmente, a las funciones ejecuti-vas.

El lóbulo frontal sería el encargado de con-trolar la activación de las acciones, lo que realizaa través de la anticipación, la elección de objeti-vos, la planificación, la selección adecuada de lasrespuestas, el control del desarrollo de los proce-sos y la verificación de los resultados. El controlde las acciones, que depende del área pre-frontaldorsal, está relacionado también con la motiva-ción, sostenida por la región frontal medial y porla capacidad de prever la sucesión de actividadesa realizar(8).

Hoff examinó a 32 esquizofrénicos y concluyóque, independiente del tiempo de evolución y deltratamiento recibido, los pacientes presentaban

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alteraciones del funcionamiento cognitivo, no lo-grando establecer diferencias significativas entrepacientes crónicos y agudos(4).

Diversos autores asocian al lóbulo frontal conactividades tales como la conciencia, conductamoral, conocimiento de normas sociales, capaci-dad de adaptación, iniciativa, pensamiento abs-tracto y juicio. Los mecanismos que permitiríansustentar estas habilidades serían las funcionesintegrativas, la motivación, la memoria a cortoplazo, el ordenamiento de secuencias tempora-les, la atención selectiva, la concentración, la flui-dez, la flexibilidad, la capacidad de planificación,el lenguaje y el movimiento(9).

La complejidad de las conexiones que estable-ce el lóbulo frontal con otras áreas del sistemanervioso central, contribuye a una amplia gamade cambios conductuales cuando existen lesioneso alguna otra alteración en esta región(10).

Debido a la importancia que reviste evaluarneuropsicológicamente a los esquizofrénicos y,especialmente, las funciones que dependen del ló-bulo frontal, el presente estudio tiene como ob-jetivo determinar la eficacia de un grupo de testsen la detección de alteraciones neuropsicológicas.Para esto se le aplicó una batería de pruebas psi-cológicas a un grupo de pacientes y se compara-ron sus rendimientos con los obtenidos por ungrupo control, a fin de determinar el grado dediscriminación de los instrumentos empleados.

Metodología

La muestra estuvo compuesta por 20 esquizo-frénicos ambulatorios, de ambos sexos, atendi-dos en la Clínica Psiquiátrica Universitaria y conun curso de la enfermedad de 2 años o más desdeel primer episodio psicótico. Sus edades fluc-tuaban entre 19 y 48 años de edad y el diagnósti-co fue realizado por psiquiatras de acuerdo a loscriterios entregados por el D.S.M.-IV(11).

Con respecto a los medicamentos recibidospor el grupo esquizofrénico, se trataba de neuro-lépticos tradicionales, con dosis similares en losdistintos pacientes.

El grupo control lo conformaron 20 sujetos,sin antecedentes psiquiátricos ni de daño orgáni-co cerebral, seleccionados en la comunidad concaracterísticas socio demográficas comparables.

Se administró un cuestionario para detectarantecedentes neuropsiquiátricos tanto a los pa-cientes esquizofrénicos como al grupo control.Se excluyeron del estudio a los esquizofrénicosque presentaban antecedentes de daño orgánicocerebral y a los sujetos no esquizofrénicos quetenían antecedentes neurológicos o psiquiátricos.

Se exigió como requisito de inclusión en am-bos grupos haber terminado la educación me-dia.

Los dos grupos fueron controlados respecto alas variables edad, escolaridad y nivel socioeco-nómico. Lo último se homogeneizó a través dellugar de residencia de los sujetos.

Evaluación

Se examinaron las funciones de percepción vi-sual, memoria visual, fluidez verbal, función mo-tora, velocidad de búsqueda visual, flexibilidadmental, capacidad de inhibir respuestas inadecua-das, memoria inmediata y razonamiento numé-rico. Estas funciones fueron evaluadas a través deuna batería de pruebas compuestas por el test deretención visual de Benton, el Trail Making Test(formas A y B), el test de Stroop, el test de aso-ciación controlada de palabras y por los sub-testsde Dígitos y de Aritmética del WAIS(12).

A todos los sujetos que participaron en estainvestigación se les solicitó su consentimiento ex-preso y se les informó acerca de los objetivos delestudio.

Análisis estadísticosLos datos obtenidos fueron sometidos a un

análisis descriptivo de las variables mediante dis-tribución de frecuencias. Posteriormente, se veri-ficaron las hipótesis planteadas a través de la prue-ba de diferencias de medias, con un nivel designificancia de un 5%. Para este objetivo se rea-lizó la prueba T de Fisher.

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Resultados

El coeficiente intelectual (C.I.) obtenido a tra-vés de una escala abreviada del WAIS fue similarpara ambos grupos. El grupo esquizofrénico ob-tuvo un C.I. promedio de 94,95 y el grupo con-trol de 93,3. Esto sitúa a la totalidad de la mues-tra en un nivel de inteligencia normal promedio.

El promedio de edad del grupo de pacientesesquizofrénicos fue 31,85 años y el promedio deedad del grupo control de 30,55 años.

Las diferencias de rendimiento entre el grupoesquizofrénico y el grupo control en la batería detests aplicados fueron verificadas a través de laaplicación de 2 análisis estadísticos, la prueba dediferencia de medias y la prueba de la mediana,lográndose los siguientes resultados:

1° Prueba de diferencia de mediasEl nivel de significancia utilizado es de 0,05

con grados de libertad (gl) de 40.La diferencia se considerará significativa cuan-

do el puntaje obtenido en la prueba de diferen-cias de medias sea mayor o igual a 2.021.

La diferencia de las medias para los gruposevaluados resultaron estadísticamente significa-tivas respecto a la función visoperceptiva evalua-da a través del test de Benton. Esto se mantienepara la corrección en base a las respuestas correc-tas y erradas .

La diferencia de las medias para los gruposevaluados no fueron significativas respecto a las

funciones de fluidez verbal, examinada por el testde Asociación Controlada de Palabras, ni a lacapacidad de búsqueda visual, flexibilidad men-tal y función motora, evaluadas por el TrailMaking Test , ni a la capacidad de inhibir res-puestas inadecuada, examinada por el test deStroop , ni a la memoria auditiva verbal y el ra-zonamiento numérico, evaluados a través de lossub tests de Dígitos y de Aritmética del WAIS.

Como complemento a los resultados obteni-dos en la comparación de las medias, se aplicó laPrueba de la Mediana, la cual discrimina con me-nor precisión y exigencia que la Prueba de Dife-rencia de Medias.

2° Prueba de la medianaA la mediana (Md) de cada variable se le apli-

có una prueba de χ2 con un nivel de nivel designificancia de 0.05 con grados de libertad (gl)de 1.

La diferencia se considerará significativa cuan-do el puntaje obtenido en la prueba sea mayor oigual a 3.84.

Con respecto a la función viso-perceptiva, eva-luada a través del test de Benton, se encontrarondiferencias significativas entre el grupo de pacien-tes esquizofrénicos y el grupo control, respecto alos puntajes correctos y errados (Tablas 1 y 2).

Con respecto a la capacidad de búsqueda vi-sual, flexibilidad mental y función motora, eva-luadas a través del Trail Making Test, se hicieronpresente diferencias estadísticamente significati-

Tabla 1Función de retención visual: Operacionalizada a través del test de Benton

Puntajes correctosEsquizofrénicos Grupo Control

Puntajes Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Totalcorrectos observada esperada observada esperada

Sobre Md 1 6,5 12 6,5 13

Bajo o = Md 19 13,5 8 13,5 27

Total 20 20 40

χ2 obtenido: 13,789

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Tabla 2Función de retención visual: Operacionalizada a través del test de Benton

Puntaje errorEsquizofrénicos Grupo control

Puntajes Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Totalerrados observada esperada observada esperada

Sobre Md 19 10 1 10 20

Bajo o = Md 1 10 19 10 20

Total 20 20 40

χ2 obtenido: 32,4

Tabla 3Capacidad de búsqueda visual, flexibilidad mental y función motora:

Operacionalizada a través del Trail Making Test (parte A)

Esquizofrénicos Grupo Control

Puntaje Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Totalparte A observada esperada observada esperada

Sobre Md 14 10 6 10 20

Bajo o = Md 6 10 14 10 20

Total 20 20 40

χ2 obtenido: 6,4

Tabla 4Capacidad de búsqueda visual, flexibilidad mental y función motora:

Operacionalizada a través del Trail Making Test (parte B)

Esquizofrénicos Grupo Control

Puntaje Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia Totalparte B observada esperada observada esperada

Sobre Md 14 10 6 10 20

Bajo o = Md 6 10 14 10 20

Total 20 20 40

χ2 obtenido: 6,4

vas entre los pacientes esquizofrénicos y el grupono-esquizofrénico (Parte A y B) (Tablas 3 y 4).

Con respecto a la función de fluidez verbal, ala capacidad de inhibir respuestas inadecuadas, ala memoria inmediata verbal y a la capacidad derazonamiento numérico, no se encontraron dife-

rencias estadísticamente significativas entre el gru-po de pacientes esquizofrénicos y el grupo con-trol.

En síntesis, los rendimientos del grupo esqui-zofrénico aparecen disminuidos respecto al gru-po control en la función viso-perceptual, en la

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capacidad de búsqueda visual, en la flexibilidadmental y en la función motora. El resto de lasfunciones exploradas no muestra diferenciasestadísticamente significativas entre ambos grupos.

Discusión

A partir de los resultados obtenidos se puedeconcluir que en el grupo esquizofrénico aparecenalgunas funciones alteradas mientras otras con-servan niveles de funcionamiento comparables alas del grupo control. El nivel intelectual es simi-lar tanto para los sujetos enfermos como sanos,lo que iría en apoyo de la hipótesis que planteaun deterioro específico de algunas funciones men-tales en la esquizofrenia, más que de un déficitglobal de las funciones cognitivas.

La función viso-perceptiva, explorada a tra-vés del test de Benton, es la que se muestra másalterada. Esta prueba examina tres habilidadescognitivas: percepción visual, memoria visual yhabilidad constructiva. En un segundo plano, ycon un menor grado de significación, aparecenalteradas la capacidad de búsqueda visual, la fle-xibilidad mental y la función motora, destrezasque fueron exploradas a través del Trail MakingTest.

Los factores comunes que subyacen a las fun-ciones que aparecen alteradas en los pacientesesquizofrénicos son la atención, la concentración,la memoria visual, la habilidad grafo-motora yla percepción visual. Las estructuras anatómicasque sustentan estas actividades implican al córtexoccipital, zonas parietales inferiores y lóbulo fron-tal especialmente(13).

Los resultados obtenidos son coincidentes conla descripción de alteraciones cognitivas especifi-cadas en el D.S.M.-IV, donde se destacan entre

otras, disfunciones que afectan la percepción, laatención, la concentración y la función motora.

Brown plantea que numerosos estudios seña-lan al lóbulo frontal como la estructura respon-sable de funciones tales como la flexibilidad men-tal, la planificación, la atención selectiva, la con-centración y el movimiento(9). Estas funciones, ex-ploradas a través del Trail Making Test, se en-contraron alteradas en el grupo de esquizofré-nicos.

La fluidez verbal, la memoria auditiva, el ra-zonamiento numérico y la capacidad de inhibirrespuestas inadecuadas no mostraron diferenciassignificativas entre los pacientes esquizofrénicosy el grupo control. En esto pueden haber influi-do factores de protección en los sujetos que con-formaron el grupo experimental, como el C.I., elnivel de escolaridad y la medicamentación.

La mayor limitación presente en este estudioreside en que se trabajó con una muestra peque-ña, lo que le resta representatividad a los resulta-dos. También, los efectos que la medicamentaciónde los pacientes esquizofrénicos puede haber te-nido en el rendimiento frente a los tests.

De acuerdo a los resultados obtenidos en lapresente investigación, el test de Retención Vi-sual de Benton y el Trail Making Test aparecenmás sensibles dentro de la batería de pruebas pro-puestas para discriminar entre el grupo experi-mental y el grupo control. La rapidez de aplica-ción y la eficiencia mostrada por estos tests per-mite recomendarlos como instrumentos útiles enla detección de alteraciones cognitivas en pacien-tes esquizofrénicos. Por otra parte, el conocer lasalteraciones cognitivas específicas que afectan alos pacientes, podría servir para establecer estra-tegias de rehabilitación cognitiva que permitie-ran ayudarlos a compensar sus alteraciones con-ductuales.

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Correspondencia:Mónica ServatAv. La Paz 1003Recoleta, Santiago, ChileE-mail: sec_psiq@ns.hospital.uchile.cl

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Resumen

Las alteraciones neuropsicológicas en la esquizofrenia son motivo de creciente interés para lainvestigación. El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de una batería de testspsicológicos en la detección de alteraciones cognitivas en la esquizofrenia. La muestra estuvoformada por 20 pacientes esquizofrénicos, a los que se aplicó una batería de pruebasneuropsicológicas. Los rendimientos de este grupo fueron comparados con los resultadosobtenidos por un grupo de sujetos sanos (grupo control). Se observaron diferencias significativasentre ambos grupos en las funciones visoperceptivas, en la capacidad de búsqueda visual, en laflexibilidad mental y en la función motora. El test de Benton y el Trail Making Test resultaronser las pruebas que mejor discriminaron entre pacientes esquizofrénicos y el grupo control.

Palabras claves: Esquizofrenia, síndrome frontal, evaluación neuropsicológica, alteracionescognitivas, funciones ejecutivas.