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Enfermedad de Mucha-Habermann

E . S E R R A - B A L D R I C H

A propósito de:Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda febril ulceronecrótica.Febrile ulceronecrotic pityriasis lichenoides and varioliformis acuta.R. Fink-Puches, H. Peter Soyer, H. KerlDepartment of Dermatology and Venereology, University of Graz, Austria.Journal of the Ameritan Academy of Dermatology, 1994; 30: 261-63.2 figuras, 1 tabla, 10 citas bibliográficas.

La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda(PLEVA o enfermedad de Mucha-Habermann) es unaenfermedad de causa desconocida de curso agudo osubagudo, caracterizada por unas lesiones papulone-eróticas o hemorrágicas. La erupción se acompaña demuy pocos síntomas clínicos, y en general no se alterael estado de salud del paciente.

Degos y cols describieron un tipo de PLEVA ulce-ronecrótico, raro, asociado a fiebre muy alta. Poste-riormente han aparecido siete casos.

Los autores de este trabajo presentan un pacienteafecto de PLEVA tipo Degos, en el que las lesionesulceronecróticas siguieron un curso fulminante. Eltratamiento con corticoides fue ineficaz y se tuvo querecurrir a la administración de methotrexate pararesolver el cuadro clínico.

La pitiriasis liquenoide es una dermatosis poco fre-cuente de causa incierta. Se caracteriza por la presen-cia de unas pápulas discretas, eritematosas, algo des-camativas que pueden evolucionar a costrashemorrágicas o ulcerarse. En la mayoría de los pacien-

tes las lesiones se resuelven espontáneamente enpocos meses, pero en ocasiones pueden cronificarse.

La distinción entre la forma aguda (enf. de Mucha-Habermann) y la forma crónica (enf. de Juliusberg) nosiempre es fácil, ya que existen formas transicionalesentre ambas.

La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda sepresenta con la aparición súbita de una erupción poli-morfa compuesta por pápulas, máculas y en ocasionesvesículas, rojoamarillentas que tienden a necrosarse yformar costras (Fig. 1 y 2).

Cuando se resuelve la erupción, al cabo de unostres meses, pueden persistir cicatrices uniformes, pig-mentadas, deprimidas de aspecto varioliforme.

Suele verse implicada toda la superficie corporal,aunque los lugares de mayor preferencia se situan enla parte anterior del tronco, la superficie flexora de lasextremidades y la zona axilar. Se respetan las palmasde las manos, las plantas de los pies y las mucosas.

En ocasiones puede acompañarse de linfadenopa-tías, aunque el estado general del paciente no se vealterado.

El curso de la enfermedad abarca de cuatro sema-nas a seis meses, y en algunos casos puede durar años.

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MONOGRAFlCOS COMENTAOOS

Su etiología es desconocida. máticas y sanguíneas, albúmina, gamma globuli-Histológicamente se caracteriza por necrosis epi- nas, analgésicos y antihistamínicos.

dérmica y hemorragias, acompañadas de un denso - en el segundo caso (Auster): se trataba de una niñainfiltrado linfocitario perivascular localizado en der- de siete anos de edad, afecta de pápulas hemorrági-mis superficial (Fig. 3). cas generalizadas y coalescentes que derivaban en

Clayton y cols (1) observaron IgM y C3 en el 73% ulceraciones y costras. Solamente se respetaban lasde los pacientes estudiados por medio de inmunofluo- palmas, plantas y cuero cabelludo. Su enfermedadrescencia directa. se caracterizaba por un curso alternado de remisio-

Al tratarse de una vasculitis linfocítica, la enferme- nes espontáneas y exacerbaciones. Los únicosdad de Habermann podría ser considerada como un hallazgos físicos incluían una placa de tórax anó-proceso sistémico tóxico. mala con un infiltrado intersticial bilateral y la

En 1966 Degos y cols (2) describieron dos pacien- obtención por urinocultivo de un adenovirus. Notes afectos del siguiente cuadro clínico: una erupción obstante los estudios serológicos para virus nopolimorfa con hallazgos histopatológicos sugestivos pudieron obtenerse y el estudio del tejido pulmonarde enfermedad de Mucha-Habermann, grandes lesio- no manifestó ninguna evidencia de infección viral.nes ulceronecróticas en la piel, fiebre elevada y sinto- A esta entidad se la denominó enfermedad febrilmatología sistémica. ulceronecrótica de Mucha-Habermann.

Burke y cols (3) y Auster y cols (4) asimismo des- Se podría definir esta enfermedad como una formacribieron tres pacientes con lesiones clínicamente severa de la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda,similares e histología superponible: en la cual aparecen lesiones coalescentes, de gran- en el primer caso (Burke): un varón de 15 años de tamaño, difusas, agudas de características ulceronecró-

edad y una niña de 12 años que presentaban una ticas asociadas a fiebre elevada y sintomatología sisté-erupción generalizada polimorfa, úlceras necróti- mica (neumonitis intersticial, dolor abdominal, malab-cas de gran tamaño, fiebre y malestar general. sorción, afectación del sistema nervioso central yAnalíticamente se observaba una leucocitosis sin alteraciones reumatológicas). Normalmente antes de laeosinofilia, una elevada velocidad de sedimenta- aparición del curso fulminante la clínica suele ser leve.ción globular y una hiperglobulinemia. En ambos Estebaranz y cols (5) realizaron una completa revi-casos la enfermedad cutánea no parecía responder sión de la literatura en cuanto a los casos descritosal tratamiento con prednisona, transfusiones plas- (ver tabla I).

Referencia

Degos y cols. (1966)

Degos y cols (1966)Burke y cols (1969)

Burke y cols (1969)Auster y cols (1969)Warshauer y cols(1983)Nakamura y cols(1986)Luberti y cols(1991)López-Estebaranzy cols (1993)

Edad/Sexo Inic. Duración Histología Asociaciones Tratamiento

36/V 4 sem. 5-6 meses necrosis fibrinoide SNC corticoides sistémicospicnosis nuclear

30/V 3 sem. 6-8 meses vasculitis linfocítica dolor abd. antibióticos

15/V 2 sem. 4.5 meses leucocitoclasia no corticoides tópicos y sistémicos.antibióticos

12/M 4 sem. 2.5 meses leucocitoclasia no corticoides tópicos7/M 4 sem. 2.5 meses leucocitoclasia pulmonar corticoides sistémicos

54/V 4 sem. 18 meses no vasculitis dolor abd. corticoides sistémicos, MTX,sulfonas, tiabendazol

21/V 6 sem. 1 mes leucocitoclasia no antibióticos, sulfonasvasculitis linfocítica

12/V 3 sem. 2 meses dermatitis interfase artritis antibióticos, corticoides,vasculitis leucocitoc. sepsis aciclovir

18/V 6 sem. 2 meses vasculitis leucocitoc. no corticoides sistémicos, PUVA,antibióticos, MTX

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C O M E N T A D O S

Fig. 1 y 2. Lesiones típicas de pitiriasis liquenoide yvarioliforme aguda (pápulas, máculas y vesiculas que

pueden necrosarse y formar costras).

Se han propuesto diversas teorías sobre la causade la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda:

Que la erupción fuera una manifestación de hiper-sensibilidad ante un agente infeccioso. Esta teoríaestá apoyada por Warshauer y cols (6).Auster y cols (4) sugieren que el agente implicadoes un adenovirus.Edwards y cols (7) opinan que un virus es el res-ponsable de la clínica en la enfermedad de Mucha-Haberman, especialmente un virus Epstein-Barr.Otra teoría indica que existe una relación entre lapapulosis linfomatoide y la pitiriasis liquenoide.Este punto está muy controvertido más adelantecomentamos las diferencias entre ambas entidades.En la forma ulceronecrotica de la PLEVA los datoshistológicos incluyen una combinación de loshallazgos clásicos de PLEVA y de una vasculitisalérgica.Degos y cok (2) propusieron que esta enfermedadpodía representar una erupción cutánea alérgica.

Fig. 3. Histológicamente son evidentes la necrosisepidérmica y las hemorragias acompañadas de un denso

infiltrado linfocitario perivascular a nivel de la dermis superficial.

Estos autores hipotetizaron que un antígeno intrace-lular o de la superficie cutánea podía haber sido alteradapor un agente infeccioso en un individuo predispuestogenéticamente, que tuviese una respuesta inmunológi-ca anómala. Si este era el caso, los eosinófilos que seencontrarían en las biopsias de las lesiones estaríanparticipando de una reacción de hipersensibilidad.

Así pues, estarían reaccionando ante un antígenoepidérmico alterado, ante la presencia de complejosantígeno anticuerpo, productos de la activación delcomplemento o algún otro estímulo quimiotáctico.

Otra posibilidad sería que los eosinótilos estuvie-ran respondiendo secundariamente un daño tisular ensu papel de “basureros” de manera similar a los polimorfonucleares.

Es importante diferenciar tanto clínicamente comohistológicamente la pitiriasis liquenoide de la papulo-sis linfomatoide (8).

La papulosis linfomatoide se caracteriza por lacontinuada aparición de lesiones papulonecróticas,

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nodulares y en ocasiones placas de modo crónico,mostrando unas características histológicas sugestivasde linfoma maligno.

La relación entre esta condición y la pitiriasisliquenoide es un problema contravenido, en base a sussimilitudes clínicas y a la presencia de un pequeñonúmero de células linfoides atípicas en algunos casosde pitiriasis liquenoide, algunos investigadores consi-deran a la papulosis linfomatoide como una variantede la pitiriasis liquenoide.

Como resultado, a la pitiriasis liquenoide que pre-senta alguna células atípicas se la ha denominadopapulosis linfomatoide de manera sinónima.

Otros estudiosos, no obstante, han consideradorelevantes las diferencias clínicas e histológicas entreestas enfermedades y concluyen separándolas en dosentidades distintas (9).

Al margen de estas consideraciones sobre si lapapulosis linfomatoide es una variante o no de la piti-riasis liquenoide, es muy importante poder diferenciar-las ya que los pacientes afectos de la primera entidadpueden desarrollar una neoplasia maligna y por ellodeben ser enfermos sometidos a un seguimiento estric-to alargo plazo.

En cuanto a Ias diferencias clínicas que se obser-van entre ambas patologías, destacaríamos que lospacientes con papulosis linfomatoide tienden a sermayores, y la duración de la enfermedad es más elevada.

Las manifestaciones cutáneas que se observan enesta enfermedad y no en la pitiriasis liquenoide son lapresencia de pápulas coalcscentcs sobre algunas áreaseritematosas circunscritas y la existencia de unosnódulos reversibles, tumores o lesiones en placas.

Algunos trabajos han demostrado el desarrollo deun linfoma maligno en pacientes con papulosis linfo-matoide (10).

1.

En cuanto a las diferencias histológicas cabe destacar:

La distinción entre la papulosis linfomatoide tipohistiocítico (tipo A) y la pitiriasis liquenoide no esdifícil. La presencia de células grandes, a vecesmultinucleadas, atípicas, no linfoides, la relativaabundancia de imágenes de mitosis, la casi cons-tante presencia de neutrófilos entre el infiltrado yla tardía afectación de la epidermis son datoscaractetisticos de la papulosis linfomatoide tipo A,que no se han encontrado ni descrito en la pitiriasisliquenoide. Los problemas pueden aparecer enbiopsias de lesiones en resolución. En ambasenfermedades, las lesiones muestran un infiltrado

2. La papulosis linfomatoide de tipo linfocítico (tipoB) difiere de la pitiriasis liquenoide en:a) predominio de células mononucleares cerebri-

formes hipercromáticas grandes en el infiltradoperivascular y en las capas basal y parabasal dela epidermis

linfohistiocítico perivascular inespecífico y unamarcada fibrosis del dermis papilar, mientras quelos cambios distintivos epidérmicos, así como lascélulas atípicas prácticamente han desaparecido.

b) presencia de un número variado de neutrófilosen el infiltrado dérmico

c) graduación y naturaleza de la afectación epi-dérmica

La presencia de neutrófilos entre la lumina vascu-lar no es un criterio importante, ya que se observanneutrófilos en lesiones de ambas patologías. La pre-sencia de células linfoides atípicas, morfológicamentesimilares a las de la papulosis linfomatoide tipo B, enalgunas lesiones de pitiriasis liquenoide ha sido posi-ble, ya que las diferencias histológicas entre. ambasentidades son casi una cuestión de grado.

1

En contraste con la papulosis linfomatoide tipo B,la presencia de células mononucleares cerebriformesen la pitiriasis liquenoide va asociada con un severodaño epidérmico.

Tanto en el tipo agudo, como en el crónico de piti-riasis liquenoide, se encuentra casi constantementeuna degeneración vacuoliforme de la capa basal ynecrosis de los queratinocitos en grado variable.

En la papulosis linfamatoide tipo B, así como en elestadio en placas de la micosis fungoide, con la queestá íntimamente relacionada, la vacuolización basales mínima.

La degeneración vacuolar sugiere en la pitiriasisliquenoide que las células linfoides poseen un papeldirecto o indirecto citotóxico en los queratinocitos epi-dérmicos.

Esta hipótesis se ve apoyada por los estudios inmu-nohistoquímicos más recientes que muestran que lamayoría de las células linfoides de la pitiriasis lique-noide tienen un fenotipo de células T citotóxicassupresoras (Il), que contrasta con el predominio decélulas T helper-inductoras de las lesiones de la papu-losis linfomatoide tipo B.

Así pues las diferencias entre estas entidades noson solamente histológicas sino que también se insinú-an mecanismos patogénicos distintos en su desarrollo.

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TRATAMIENTO

El tratamiento de la pitiriasis liquenoide es sinto-mático y tiene poco efecto en la progresión de laenfermedad.

Se han sugerido diversas pautas como la adminis-tración de inyecciones de oro y Thorium CX.

Los tratamientos más utilizados comprenden laaplicación de esteroides tópicos y la administración deantihistamínicos orales, que en parte calman el pruritode los pacientes.

También se ha utilizado oxifenbutazona para supri-mir la pitiriasis liquenoide, aunque las lesiones tiendena recurrir al detener el tratamiento.

Los esteroides sistémicos requieren un periodo lar-go de administración.

En pequeños grupos de pacientes se ha administra-do vitamina A, vitamina D2 y derivados de quinolina,siendo eficaces, aunque estos tratamientos no estánrecomendados en ningún texto dermatológico.

En ciertas ocasiones son útiles los antibióticos:tetraciclinas, eritromicina y penicilina.

Asimismo se ha intentado clarear las lesiones condapsona o methotrexate, pero deben tenerse en consi-deración sus efectos secundarios.

Las lesiones de pitiriasis liquenoide suelen apare-cer en menor grado en las áreas expuestas al sol, porello se considera que es beneficiosa la exposición aultravioletas (PUVA) (12).

El modo de actuación del PUVA podría correspon-der a una alteración en los linfocitos circulantes ointradérmicos o bien modificando los vasos sanguíne-os cutáneos superficiales. Está reconocido que elPUVA puede alterar las células sanguíneas circulantesy que modifica la función inmunológica tanto in vitrocomo in vivo.

El PUVA es un tratamiento razonable para pacien-tes con pitiriasis liquenoide persistente, especialmentecuando otros tratamientos como antibióticos o UVBhan fracasado.

En el caso de la enfermedad ulceronecrótica febrilde Mucha-Habermann se han ensayado múltiples fár-

macos, a veces conjuntamente, por lo que es difícilaveriguar su eficacia individual.

Se ha utilizado methotrexate, agente potente inmu-nosupresor y débil antiinflamatorio. El mecanismo deacción de este fármaco no está claro pero ofrece bue-nos resultados. El PUVA en estos pacientes también eseficaz y quizás constituiría el primer paso a efectuarya que posee menores efectos adversos.

BIBLIOGRAFIA

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