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La meta de la reperfusión en los síndromesisquémicos coronarios agudos conelevación del segmento ST. El granparadigma: Lo que hay más allá del flujoTIMI 3 epicárdico: El TIMI 4 miocárdico

Derechos reservados, Copyright © 2002© Propiedad del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, AC

Archivos de Cardiología de MéxicoNúmeroNumber 4 Octubre-Diciembre

October-December 2002VolumenVolume 72

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311

Vol. 72 Número 4/Octubre-Diciembre 2002:311-349

REVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOS

La meta de la reperfusión en los síndromes isquémicoscoronarios agudos con elevación del segmento ST.El gran paradigma:

“Lo que hay más allá del flujo TIMI 3 epicárdico:El TIMI 4 miocárdico”Eulo Lupi-Herrera,*** Héctor González Pacheco,* Ursulo Juárez Herrera,* EduardoChuquiure,* Gerardo Vieyra,* Carlos Martínez Sánchez**

* Médico adscrito.** Subjefe del Departamento.*** Jefe del Departamento.

Del Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICH, Juan BadianoNo. 1, Col. Sección XVI, Tlalpan, 14080. México, D.F.).

Recepción: 30 de abril de 2002Aceptado: 9 de septiembre de 2002

SummarySummarySummarySummarySummary

THE TARGET OF REPERFUSION IN ST – ELEVATION

ACUTE CORONARY SYNDROMES: THE MAJOR

PARADIGM: “BEYOND TIMI 3 FLOW: THE TIMI 4OR MYOCARDIAL TISSUE – LEVEL PERFUSION”.

Treatment for ST- elevation acute coronary syn-dromes (acute myocardial infarction: AMI) hasadvanced rapidly in the last decade with majorimprovements in early fibrinolytic therapy (FT),primary percutaneous interventions (PCI) withthe aid of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors.Recent interest has shifted from infarct relatedartery (IRA) patency to microvascular perfusionin the evaluation of patients with AMI. It is wellknown that establishing epicardial patency afterAMI (TIMI 3 E) is not synonymus with tissue-lev-el perfusion (TIMI 4M). Microvascular dysfunc-tion due to the roles of platelet and inflammatorymediators in the no-reflow phenomenon occursin a substancial proportion of patients despitethrombolytic therapy or PCI procedures. Tech-niques are now available that measure real tis-sue–level perfusion and also therapy is directedto optimize myocardial perfusion in patients withAMI. Despite advances, contemporary FT strat-

ResumenResumenResumenResumenResumen

En el tratamiento de los Síndromes CoronariosAgudos con elevación del segmento ST se haavanzado en la última década de manera favo-rable en relación a la terapia fibrinolítica (TF),en los procedimientos coronarios intervencionis-tas (PCI) y con la utilización concomitante de losinhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa(IRP). El interés actual en relación al objetivo haalcanzar en la reperfusión del infarto agudo delmiocardio (IAM) ha girado de la arteria respon-sable del infarto (ARI) a obtener perfusión mi-crovascular-tisular óptima. Se ha puntualizadoque el establecer la mejor permeabilidad de laARI (TIMI 3E) no es sinónimo de que también seha obtenido en el tejido miocárdico (TIMI 4 M).Sabemos que puede existir disfunción microvas-cular producto de la microembolización plaque-taria o la ocasionada por la propia reperfusión,misma que esta ligada a los mediadores infla-matorios lo que da origen al “fenómeno de no–flujo”, anomalía todas que ocurren en un núme-ro no despreciable de enfermos a pesar de ha-berse obtenido TIMI 3E. Hoy día hay técnicas ytratamientos que van encaminados a identificary resolver estas anomalías con el fin de mejorar

E Lupi-Herrera y cols.312

www.archcardiolmex.org.mx

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónEl espectro clínico y la estratificación

os enfermos con síndromes isquémicoscoronarios agudos (SICA) hoy día se pue-den clasificar a su ingreso hospitalario en

la clínica, en aquellos que se les identifica eleva-ción del segmento ST (ESST) y los que no tie-nen este supradesnivel en el ECG de superficie(SEST).1,2 En relación a estos últimos tambiénse estratifican tomando en cuenta el valioso apor-te que nos dan los biomarcadores, en especiallas Troponinas T e I. Estos biomarcadores anor-males reflejan daño miocárdico pero no indicansu mecanismo. Por lo tanto una elevación de losmismos en ausencia clínica de isquemia nos debehacer buscar otras causas de daño cardiaco, porejemplo miocarditis. Mas en el escenario de losSICA de ser negativas seis a ocho horas despuésdel dolor anginoso, razonablemente se puededecir que no hay necrosis miocárdica, en cam-bio al ser anormales o positivas enunciar que setrata de un SICA SEST que se acompaña de mi-cromionecrosis (Fig.1).3,4 Lo que corresponde-ría en la práctica a enfermos con angina inesta-ble con daño tisular cardíaco o con IAM no trans-mural. Más es importante consignar que la estra-tificación en subgrupos de enfermos con SICASEST también tiene importancia clínica tomaren consideración: la duración del dolor, la fre-cuencia e intervalos de los episodios de angina,si éste se desencadena en reposo o con el esfuer-

la perfusión microvascular en el IAM. A pesar deexistir progresos en las estrategias de reperfu-sión en el IAM particularmente con el empleoadjunto de IRP y con la TF y que se obtienen enla ARI flujos TIMI 3E en el 50-75% de las vecesy con los PCI en el 90-95%, no se han alcanza-do reducciones significativas en la mortalidad,mas sí en la frecuencia de la retrombosis de laARI, de los stents, de reinfartos y en algunossujetos se observa mejoría de la función ventri-cular. Por lo tanto, hoy día estamos conscientesde lo que representa obtener perfusión óptimamicrovascular en el escenario del IAM. El granparadigma es saber por lo tanto que hay másallá del TIMI 3E y si se alcanzo o no flujo TIMI 4o miocárdico.

Palabras clave: Infarto agudo del miocardio, reperfusión,TIMI 3E, obstrucción microvascular, fenómeno de noflujo, TIMI 4 M.Key words: TIMI 4 M, acute myocardial infarction, reperfusion, TIMI 3 E, microvascular perfusion, the no-flowphenomenon.

egies with the combination of platelet glycopro-tein IIb/IIIa inhibitors restore normal coronary flow(TIMI 3) in the IRA in only 50-75% and PCIachieves TIMI 3 flow rates in 90-95%, but onlywith modest reductions in mortality, but with sig-nificant reductions in rethrombosis of the IRA orstents, reinfarctions and in some patients withbenefits in ventricular dysfunction. Thereforemoving beyond the importance of TIMI 3 flow,the TIMI 4 flow, or improving tissue-level perfu-sion in the setting of AMI seems to be the para-digm for the treatment of ST-elevation acute cor-onary syndromes.(Arch Cardiol Mex 2002; 72:311-349).

zo.5,6 Habrá un grupo que acuden sólo con cam-bios electrocardiográficos inespecíficos de laonda T o bien específicos en el ECG. Mas hayotros que tienen depresión del segmento ST. Enestos a su vez: aquellos con menos y otros conmás de 2 mm de infradesnivel del ST los que seles ha conferido el mayor riesgo cardiovasculary que por lo general se acompañan de elevaciónde Troponinas y de CK-MB. En el extremoopuesto del horizonte clínico de la angina esta-ble están ubicados los enfermos con SICA y ele-vación del ST y los que por ende tienen troponi-nas positivas al igual que CK-MB anormales, esdecir hallazgo bioenzimático que traduce infar-to agudo del miocardio (IAM) clásico o trans-mural.7,8 Como casi todas las clasificaciones pro-puestas en medicina tiene ángulos débiles, porejemplo: hay cierto grupo minoritario de enfer-mos que a su ingreso nos es difícil de clasificarde manera tácita. Éstos son los que acuden coninfartos subendocárdicos laterales, posteriorespequeños, limitados al ventrículo derecho o conbloqueo de rama derecha o izquierda. Mismosque no son identificados a su arribo a los Servi-cios de Urgencia y si horas más tarde con deter-minaciones cuantitativas de troponinas, con lautilización de la CK-MB seriada o con el análi-sis cuidadoso secuencial del ECG o por estudiosde ecocardiografía o de medicina nuclear o porel estudio angiográfico coronario, es que pode-mos llegar al diagnóstico preciso en relación a la

TIMI 4 miocárdico 313


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magnitud de la afección miocárdica isquémica.Mismos donde nos podemos equivocar involun-tariamente y adoptar estrategias terapéuticas con-temporáneas que aunque aceptadas no son lasmás apropiadas para su manejo.9 Sin embargo, apesar de estas limitaciones ésta parece ser lamejor Clasificación Clínica aceptada hoy día ysugerida al ingreso para los enfermos con SICA(Fig. 1).1-8

Para los SICA con elevación del segmento ST laestrategia terapéutica que ha dado la mayor re-ducción de la mortalidad en las últimas dos dé-cadas ha sido, sin lugar a duda, la reperfusiónexitosa de la arteria responsable del infarto(ARI).10 Sin ignorar el impacto favorable que hantenido también la aspirina, los betabloqueantes,la heparina, los inhibidores de la enzima conver-tidora de angiotensina y más recientemente lasestatinas en la prevención secundaria en la car-diopatía isquémica.11,12 Reciente es el cambio enel pensamiento en el orden terapéutico de ade-más de contemplar la importancia que tiene al-canzar la permeabilidad óptima de la ARI y con-servar su flujo, que exista la mejor perfusión enel miocardio y de limitar el daño de la reperfu-sión.13,14 Por lo que esta revisión se centrará fun-damentalmente sobre estos aspectos tan novedo-sos de la cardiología contemporánea en especiallos vinculados a la microembolización y al fenó-

meno de no flujo postperfusión a nivel del mio-cardio.

El involucro microvascular enla patología cardíacaPor estudios de Weber y colaboradores,15 reali-zados en 1987 sabemos que la vasculatura car-díaca comprende el 35% del volumen del mio-cardio y que a este nivel tisular hay una respues-ta heterogénea al insulto isquémico por existirdelicadas diferencias regionales funcionales ymetabólicas del miocardio.16,17 Hoy día es posi-ble demostrar variaciones anormales en la per-fusión miocárdica utilizando un número impor-tante de técnicas modernas: con la centelleogra-fía miocárdica, con el ecocardiograma de perfu-sión contrastado y con la tomografía por emi-sión de positrones por citar algunas.18,19

Aunque existe involucro de la microcirculaciónen diferentes entidades patológicas que afectanel corazón como son: las cardiopatías congéni-tas, los procesos metabólicos en los que partici-pa el miocardio, las miocarditis, las cardiomio-patías, la enfermedad hipertensiva sistémica, lahipertensión arterial pulmonar primaria, en lahipertrofia miocárdica, nos centraremos en lasconocidas de la cardiopatía isquémica.20

La oclusión de una arteria epicárdica no resueltada habitualmente como consecuencia síndromescoronarios agudos con elevación del segmentoST o sea infarto transmural. Éste se extiende dela zona subendocárdica al subepicardio de acuer-do a los trabajos clásicos de Reimer y cols. desa-rrollados en 1977.21 Además de esta variación,existen otras vinculadas a la susceptibilidad a laisquemia relacionadas con el grado de circula-ción colateral coronaria, misma que a su vez estáíntimamente ligada a su desarrollo gradual pro-ducto de la isquemia.22 Además habrá que consi-derar la marcada heterogeneidad en la reservacoronaria, lo que finalmente dará la susceptibili-dad individual de los grupos miocíticos al insul-to isquémico.23

La vasculatura miocárdica tiene como respuestareconocida a la isquemia crónica el incrementode vasos (angiogénesis): el aumento numéricode arteriolas, la transformación varicosa y la re-modelación de las arteriolas y la de los capila-res. Estos cambios estructurales están precedidosy acompañados de disturbios funcionales del en-dotelio y de los tejidos vasculares de músculo lisodependientes del fenómeno de vasomoción.24-27

Las células endoteliales son tan susceptibles al

Síndromes coronarios agudossin y con elevación del SST

Clasificación-Ingreso (ECG-Troponinas)

Conmicromionecrosis

Sinmicromionecrosis

Positivas

Negativas

CON-ES-ST

Conmacromionecrosis

TROPONINAS

SICA¿S/C ESST?

SIN-ES-ST

Fig. 1. El espectro clínico y la clasificación moderna de los SICA al ingresohospitalario. En el extremo izquierdo del horizonte clínico están aquellosenfermos con SICA sin elevación del segmento ST (ESST) con troponinasnegativas y sin micromionecrosis. Mas dentro de ellos puede existirpositividad de este marcador bioenzimático (área sombreada en negro as-cendente), lo que en presencia de isquemia traduce daño miocárdico ensujetos con angina inestable o con infarto no Q. En el punto opuesto dere-cho de la figura se ubican los SICA con ESST o con infarto agudo transmuraly por ende con macronecrosis. En el segmento central del diagrama esta-rían los sujetos con SICA que son difíciles de clasificar de manera tácita alingreso.



daño isquémico como son los miocitos, el mis-mo concepto existe en relación a la injuria post-reperfusión.28,29 Este aspecto se sostiene al que-dar consignada la poca capacidad del miocardiode recuperarse al ser reperfundido después de unperíodo largo de isquemia, lo que se conoce comofenómeno de no flujo, descrito por Kloner y colsen 1974.30 Este proceso patológico se sabe quepuede iniciarse en las primeras horas de haberserecanalizado la ARI y también que es factible secontinúe por varios días. Si bien esto parece unarespuesta paradójica a la isquemia, este fenóme-no es consecuencia de lesiones miocárdicas quepueden ser profundas o irreversibles, mas tienesu fin que es prevenir el desarrollo de hemorra-gias en la zona de infarto, o al menos así es con-siderado.30 Sin embargo esta falta de habilidadpara perfundir el tejido infartado es más que unacuriosidad patológica, ya que puede comprome-ter al tejido circunvecino de una perfusión nor-mal en las áreas viables. Estas zonas de flujocoronario limitado o bajo, son las que a pesar delestado de vasodilatación muchos capilares no soncompetentes, lo que es probablemente debido aque algunas de las arteriolas o de las venas queatraviesan la zona del infarto se vean involucra-das.31 A partir de diez minutos de establecida laisquemia existen alteraciones patológicas biendocumentadas como son: edema de las célulasendoteliales, bandas de contracción y de necro-

sis, cambios estructurales del miocardio que tam-bién pueden comprometer la perfusión microvas-cular.20,30,31

PPPPPatofisiología del fenómenoatofisiología del fenómenoatofisiología del fenómenoatofisiología del fenómenoatofisiología del fenómenode no flujode no flujode no flujode no flujode no flujoEl daño postreperfusiónVerdaderos avances existen de esta causal de lapérdida del flujo normal microcirculatorio coro-nario, mismas que se han fundamentado en lasobservaciones experimentales relacionadas conla activación y el acúmulo de neutrófilos y conlos ensayos al depletarlos. También con los co-nocimientos adquiridos acerca de la activacióndel complemento, de la actividad de las selecti-nas e integrelinas CD 11b y CD 18 y los estudiosconcernientes a la generación y liberación de ra-dicales de oxígeno (Fig. 2).32

La activación y la acumulaciónde los neutrófilosInmediatamente después de la recanalización dela ARI ocurre el fenómeno antes citado en elmiocardio deteriorado. Sabemos que los neutró-filos son de mayor tamaño que los eritrocitos ymenos deformables. Al activarse los primeros setornan menos moldeables, cambio hemorreoló-gico que favorece el atrapamiento de ellos en loscapilares lo que produce taponamiento microvas-cular.33,34 Se conoce además que los leucocitostienden ha adherirse al endotelio al igual que lasplaquetas cuando el lecho previamente isquémi-co es reperfundido, hecho que resulta trascen-dente en tratándose de los SICA ESST. Se hademostrado que la distribución de los leucocitosen los capilares ha correlacionado bien con ladistribución del fenómeno de no – flujo en elanimal de experimentación.33 Los investigadoresestán tratando de identificar cuales son el o losfactores que inician de manera temprana el fe-nómeno de activación- agregación de los neu-trófilos.35-37 Hasta ahora este importante fenóme-no se ha vinculado al factor activador de las pla-quetas que induce la expresión de las integreli-nas y la producción de radicales libres (La teoríade los radicales libres de oxígeno).32,38 Al gene-rarse la agregación y la degranulación de las pla-quetas se ocasionan decrementos en el flujo co-ronario cíclico. Un importante estimulante de laquimiotaxis y la adhesión de neutrófilos es elleucotrieno B 4. También se ha notado que laexpresión de interleuquina – 6 precede la adhe-sión de los neutrófilos en el miocardio isquémi-

Daño por reperfusión fenómeno de no flujo

Acúmulo deneutrófilos Radicales

libresNecrosis miocítica ydaño microvascular

Obstrucciónal flujo

DisfunciónmicrovascularEnzimas

inflamatorias

Aumento de lapermeabilidad

EspasmoDañotisular

¿Liberación deobstrucción

microvascular?

Cicatrización

Fig. 2. Esquema del daño por reperfusión (fenómeno de no flujo).Se ejemplifican las secuencias de los tres grupos más importantes: lanecrosis miocítica y el daño microvascular, la cascada de los neutrófilos ylos radicales libres de oxígeno.



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co.39 Por otro lado, al depletarse los neutrófilos obloquearlos se asocia a una reducción del tama-ño del infarto experimental, lo que sugiere quela acumulación de los mismos favorece el desa-rrollo de daño miocárdico irreversible. Con lahistopatología se ha demostrado que en el ani-mal que es depletado de neutrófilos no apareceninfiltrados de ellos en miocardio infartado y quese atenúa el incremento de la permeabilidad mi-crovascular.40 Hallazgos todos que ponen a losneutrófilos como el principal mediador del dañomiocárdico en el binomio patológico isquemia –reperfusión.33-40

El complementoExisten además datos que han permitido docu-mentar que hay aumento de factores o productosque se derivan del complemento en sujetos conIAM. El tejido miocárdico isquémico genera unaproteasa tisular que activa el tercer componentedel complemento.41,42 Se han demostrado valo-res anormales de compuestos del complemento(C3, C4 y C5) de MAC (membrane attack com-plex) y del complejo macromolecular estable(C5b, C6, C7 y C8).43 La generación de C5a ac-tiva los neutrófilos dando como consecuenciaincremento en la adhesión célula – célula o célu-la- substratos, promueve fenómenos de quimio-taxis y la liberación de radicales oxidados y deenzimas proteolíticas.44 Por lo tanto, la activa-ción del sistema del complemento da como con-secuencia infiltración de neutrófilos en el mio-cardio isquémico, amén de la acción de factoresquimiotácticos que se han identificados talescomo el leucotrieno B4 y otros derivados delácido araquidónico. Experimentalmente se hademostrado que depletar o inhibir el sistema delcomplemento también reduce el daño miocárdi-co. Este sistema parece jugar un papel importan-te en el desarrollo de la necrosis miocítica pos-tisquémica al interferir con la integridad de lasmembranas celulares. La importancia de lasmoléculas de adhesión de la superficie de los leu-cocitos en su papel relacionado con la infiltra-ción de los neutrófilos en el tejido miocárdicoisquémico ha quedado también validada con en-sayos experimentales recientes.45 La extravasa-ción de los neutrófilos en las vénulas postcapila-res tiene la siguiente secuencia: agrupamiento deneutrófilos a lo largo del endotelio, activaciónde los mismos, fortalecimiento de su adhesión,cese de su agrupamiento, taponamiento de ellosy finalmente migración transendotelial. El pri-

mer proceso de agrupamiento está favorecido porla interacción célula endotelial–neutrófilo, el quea su vez es mediado por la familia de las selecti-nas de adhesión [moléculas de glucoproteínas deadhesión] que incluyen: la P selectina, E selecti-na y L selectina. La P selectina está almacenadaen los cuerpos de Weibel-Palade de la célula en-dotelial y en las plaquetas. Se sabe que tanto laisquemia como la reperfusión producen translo-cación rápida de la P selectina a la superficie delas células endoteliales de la microvasculaturacoronaria.46 La E selectina es estimulada por ci-toquinas inflamatorias y la L selectina se ex-presa en la superficie de los neutrófilos. Tam-bién se conoce que mucho de la adhesión firmede los neutrófilos activados esta mediada por lafamilia beta dos de las integrelinas y el principales el ICAM-1 (intercellular adhesion molecule1). Ésta está compuesta por glucoproteínas hete-rodiméricas que tienen una sub-unidad alfa co-mún [CD18] y tres sub-unidades alfa diferentes(CD11a, CD 11b y CD 11c) exclusiva de los leu-cocitos. El complejo MAC-1 (CD11b/CD18) esel receptor para CR3, uno de los componentesde degradación del tercer componente del com-plemento (C3). Se ha encontrado que en sujetoscon IAM los niveles de antígeno 1, MAC –1 y deP selectina se encuentran aumentados, lo que asu vez traduce incremento en la función leucoci-taria y mayor número de macroagregados micro-vasculares. Se sabe también que las actividadesde adherencia de los neutrófilos está mediada almenos parcialmente por el receptor MAC 1, comoes: la adherencia al endotelio y a las plaquetas, alas proteínas de la matriz extracelular, a favore-cer la agregación y la quimiotaxis.46,47 La adhe-sión de los neutrófilos a las plaquetas incluyetanto la P selectina plaquetaria como las integre-linas CD18 neutrofílicas, lo que ejemplifica osolidariza los conceptos modernos de asociaciónde la trombosis y la inflamación en los SICA. Enestudios donde se han utilizado oligosacáridosque bloquean la P y la E selectina se reduce elgrado de injuria miocárdica en modelos caninosde isquemia miocárdica y de reperfusión.48,49

Anticuerpos monoclonales bloqueadores de la Py L selectina, del ICAM – 1, del MAC 1 y delCD18 tienen el efecto de abatir la injuria postre-perfusión. El mecanismo sería a través de redu-cir la adhesión, disminuir la liberación de radi-cales libres y otros oxidantes de los neutrófilosactivados previniendo el fenómeno de mionecro-sis inducida por oxidantes que resulta del alto



contenido de las células inflamatorias que hangenerado estos productos nocivos.50

Los radicales libresAdemás de los mecanismos citados para los neu-trófilos y su proceso de taponar los capilares, sesabe que este exceso de células inflamatorias con-tribuyen a la producción de radicales libres. Losgranulocitos pueden producir cantidades subs-tanciales de radicales libres de oxígeno talescomo el anión superóxido y radicales hidróxi-los, agentes oxidantes enérgicos que dan dañotisular y en las membranas por peroxidación dela cadena de los lípidos.51-54 Hay estudios dondese administra el anión superóxido dismutasa ycatalasa dando reducciones del tamaño del in-farto. Más aún se ha documentado que estosagentes disminuyen el aturdimiento miocárdi-co.52-56 Hay observaciones clínicas postprocedi-mientos coronarios intervencionistas (PCI) quehan demostrado incrementos de malondialdehí-do y de ácido úrico en el seno venoso coronario,lo que sugiere que la reperfusión está asociada auna alta actividad de perioxidación de las mem-branas y de actividad de la xantino-oxidasa.57,58

Cuando en el IAM se aplica el tratamiento fibri-nolítico y se obtiene arteria permeable se encuen-tran niveles aumentados en la sangre venosa pe-riférica de materiales que reaccionan con al áci-do tiobarbitúrico que es un marcador de perioxi-dación por radicales libres.59 Se han hecho in-tentos de suprimir la actividad de los radicaleslibres en la clínica en sujetos con IAM. Algunosinvestigadores han tratado de conocer la eficaciadel flusol, el cual suprime la actividad de los neu-trófilos. El estudio piloto de la administraciónintracoronaria del fluosol en sujetos sometidos aPCI ha demostrado mejoría en la contracciónventricular regional y menor tamaño del infar-to.60 Empero estudios clínicos de mayor impor-tancia utilizando el mismo Fluosol, superóxidodismutasa, y prostaciclina no han podido hacerréplica de esos resultados.61-64 Todo parece indi-car que hoy día no hay suficiente evidencia deque en enfermos con IAM la terapia supresorade radicales libres bloquee la liberación de éstoso que elimine la función anormal de los neutró-filos en esta parte del escenario clínico.32

Gran interés hay hoy en este rubro, mismo quese enfoca a la disfunción microvascular isqué-mica y que se observa en el miocardio dañado,pero que tiene la importante característica de serpotencialmente reversible. Zonas alteradas del

miocardio que a su vez son las responsables dela falta de respuesta a la terapéutica contempo-ránea que es utilizada para resolver la oclusióncoronaria epicárdica. Esta disfunción microvas-cular es llamada por algunos autores: de no re-flujo capilar, de aturdimiento microvascular, deincompetencia microvascular, de reflujo lento, deflujo bajo o de flujo coronario lento (Fig. 2).65,66

Independientemente de los cambios estructura-les y funcionales de las células endoteliales, tam-bién pueden ocurrir éstos en el tejido miocárdi-co normal circunvecino como ha sido comenta-do previamente.52

La relación de esta disfunción microvascular yel retardo en la normalización de la función con-tráctil llamada aturdimiento no ha sido comple-tamente dilucidada.32,52 Por otro lado, a la is-quemia pre-condicionada que si se le confiereprotección en la función contráctil postisqué-mica, es de aclararse que este mecanismo noprotege a la vasculatura del fenómeno de dañode isquemia postreperfusión. La patogenia delaturdimiento microvascular es hoy día investi-gado profundamente por el enorme potencialterapéutico que se le vislumbra. Se le conside-ra consecuencia de la reperfusión y es diferentede la injuria que resulta de la isquemia prolon-gada por oclusión coronaria. Es relevante men-cionar que el acúmulo de glóbulos rojos y laagregación plaquetaria pueden producir obs-trucción microvascular, mas no son la causadominante o los responsables líderes de la obs-trucción microvascular que acontece durante laisquemia. Sólo después de 10 minutos de esta-do isquémico existe deformidad de la célula en-dotelial y es en la etapa de reperfusión dondeaparece la incompetencia microvascular.20 Laactivación leucocitaria, la adhesión o la acumu-lación pueden potencializar tanto el daño mio-cárdico y la disfunción microvascular postisqué-mica. Se ha documentado que depletar de losleucocitos circulantes atenúa la lesión postre-perfusión y que la inhibición de los factoresderivados de su activación previene la disfun-ción contráctil postisquémica y que favorece elrestablecimiento del flujo coronario.32,40

Los tipos de daño postreperfusiónLos tipos de daño postreperfusiónLos tipos de daño postreperfusiónLos tipos de daño postreperfusiónLos tipos de daño postreperfusiónDe acuerdo a la autorizada opinión de KlonerRA30,34,52,67 hasta hoy día se han identificado cua-tro tipos de daño postreperfusión: a. la injurialetal, b. el daño vascular, c. el miocardio aturdi-do y c. las arritmias postreperfusión.



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La injuria letal postreperfusiónSe le define como muerte del miocito productode la reperfusión. En esta forma de daño la célu-la miocárdica que había sufrido daño reversibleal final de la isquemia por efecto de la reperfu-sión sufre cambios letales.68 Es la forma máscontrovertida de lesión celular por reperfusióntanto en el terreno experimental como en la clí-nica. Algunos investigadores relacionan el grandaño producto de ésta como otros negando estaposibilidad de muerte celular. 69 Desde el puntode vista experimental es realmente difícil asen-tar su existencia ya que hay siempre deterioroatribuible a la isquemia como paso previo y se-ría excepcional obtener modelos experimentalesde lesión postreperfusión sin la antesala de la is-quemia (Fig. 3). Sin embargo Becker y colabo-radores70 con estudios de microscopía electróni-ca consignan un mayor grado de daño celularirreversible después de la reperfusión que antesde ésta valorado en biopsias. Por lo tanto, esteestudio experimental avala este tipo de daño pos-treperfusión. Sin embargo existen observacionesopuestas como la de Ganz y colaboradores71 uti-lizando un modelo con dos áreas de isquemia,una reperfundida y otra no, demostrando igualdaño tisular en las dos zonas del tejido miocár-dico. Se ha tratado de obtener también la res-puesta a esta interrogante agregando medicaciónorientada a reducir el daño con antioxidantes oagentes quelantes, antagonistas del calcio, inhi-bidores de la enzima convertidora de angioten-sina, adenosina o con fluosol.60,61,69,72-74 Los re-sultados aún son controvertidos y en opinión deKloner52 es que no existe un consenso en la in-formación experimental actual para poder decir

si existe o no el daño postreperfusión de la varie-dad letal. Desde el punto de vista clínico hay al-gunas observaciones importantes en este senti-do. Por ejemplo, con la administración conco-mitante de IECA y de trombolíticos en la fasedel IAM se ha documentado que se reduce laprecarga y la dilatación ventricular.75 Efectos quese pueden explicar de manera más fácilmente através de las modificaciones en la carga ventri-cular que a disminución intrínseca en el dañopostreperfusión. Bien es conocido el efecto adi-tivo favorable que tiene la administración de ASAa la terapia fibrinolítica en el IAM y que se tra-duce en una mayor reducción de la mortalidadque sólo con fibrinólisis.76 Hecho que se ha vin-culado principalmente a dar mayor permeabili-dad de la ARI que a un beneficio neto en corre-gir las anomalías de la reperfusión.11,77,78 Todoparece indicar que tampoco desde el punto devista clínico se puede sostener hasta el momentoesta variante postulada de daño postreperfusión.No se debe confundir con la sólida observaciónque se ha hecho de haberse documentado fenó-meno de no – flujo postintervencionismo y quetraduce daño microcirculatorio por microembo-lismo plaquetario aunado al contenido de la ma-triz de la placa ateroesclerosa embolizado.32

El daño macro y microvascularpostreperfusiónEn el rubro experimental cuando el corazón sesomete a isquemia y a reperfusión no hay dudaque aparece daño no sólo en los miocitos sinotambién en la microvasculatura. Oclusiones co-ronarias de más de 90 minutos dan como conse-cuencia al liberarse la obstrucción defectos per-sistentes de lesión subendocárdica, mismos quese han documentado con marcadores fluorescen-tes o con carbón negro cuando es inyectado en lavasculatura.30,36,52 La falta de habilidad para re-perfundir tejido previamente isquémico es lo queha designado Kloner como fenómeno de no re-flujo.30 Los estudios con microscopía electróni-ca han demostrado que el daño en la microvas-culatura incluye pérdida de la vesículas pinocíti-cas en el endotelio, vacuolas endoteliales e infil-tración neutrofílica. También se ha documenta-do edema y contractura de los miocitos circun-vecinos, lo que a su vez puede contribuir al fe-nómeno de no flujo.36 Aunque es cierto que al-gunos de estos daños pueden ocurrir en la vascu-latura al final del período de isquemia, tambiénse ha demostrado que éstos se acentúan al acon-

Patología miocárdica Post-Reperfusión

Sub epicardioanormal

postreperfusión

Lesiónaguda Aturdimiento

Capilar conpaquetesglobularesy detritusen su luz

Miofilamentosrelajados

distorsionados

Espaciosintersticiales

anchosedemabandas

de contraccióny hemorragia

Núcleo conservadoglucógeno presentey bandas I ausentesgran vacuolización

Fig. 3. Patología miocárdica del daño por reperfusión. Se ejemplifican losprincipales hechos patológicos de los capilares, del subepicardio, las le-siones agudas y del aturdimiento.



tecer o progresar hacia la fase de reperfusión.30

Ambrosio y colaboradores79 han descrito un au-mento de tamaño de la zona de no flujo despuésde la reperfusión. Con la inyección de microes-feras radioactivas se ha demostrado un dañomayor de la perfusión regional postreperfusión,lo mismo se ha observado en relación a la reduc-ción de la reserva coronaria utilizando vasodila-tadores dependientes o no del factor relajante delendotelio.34,80-83 Todas estas observaciones llevanal concepto que en efecto ocurre daño vascularpor reperfusión en la fase de este proceso. Loque se ignora es si este mecanismo contribuyedirectamente o no a la progresión en la muertedel miocito.En cuanto al panorama clínico hay suficientesdatos para aseverar que el fenómeno de no flujoexiste en el humano. Lo avalan estudios como elde Schofer y colaboradores84 cuando observanal inyectar marcadores radioactivos intracorona-rios en sujetos con IAM defectos perfusoriosmiocárdicos tanto inmediatamente como a lascuatro semanas de realizada la reperfusión. Máslo que si se desconoce es si el fenómeno de noflujo empeora con el tiempo en el humano.85

Un aspecto interesante a considerar dentro de lainjuria postreperfusión de orden vascular es lahemorragia en el seno del área infartada. Esta seha documentado en los modelos experimentalesen el área del infarto agudo tanto con y sin laadministración de fibrinolíticos. Se le ha ubica-do sólo en el terreno infartado que abarca mioci-tos con daño irreversible y no parece extendersea otras áreas, lo que ha hecho pensar a los inves-tigadores que la hemorragia no contribuye al dañoisquémico primario de los miocitos y a la muertecelular.86-88 El estudio TIMI [The Thrombolysisin Myocardial Infarction Trial] tiende a confir-mar esta observación experimental.89 Los cora-zones analizados mostraron que las áreas de he-morragia estaban confinadas a las zonas de ne-crosis y no disecaban hacia los territorios circun-vecinos miocárdicos. Por otro lado, estas ano-malías hemorrágicas no se relacionaron con lasrupturas. Por lo tanto, aunque la hemorragia pue-de acontecer después de la reperfusión no se pue-de considerar una variedad aceptada de daño porreperfusión.30,31

El miocardio aturdidoNo hay duda que es una forma real funcional dedaño por reperfusión y se refiere a disfunciónpostisquémica ventricular de miocitos viables,

donde la isquemia ha desaparecido pero la dis-función miocárdica persiste.90 Es decir, existe unadisociación entre el aporte circulatorio y la fun-ción contráctil (flujo coronario mayor que la res-puesta en la contracción regional ventricular).Bolli y colaboradores91 han demostrado que enel miocardio aturdido este hecho puede estar li-gado a la liberación de radicales libres al infun-dir en un modelo canino de isquemia con dura-ción de 15 minutos seguida de reperfusión elantioxidante MPG (N–(mercaptoproponil) glici-na). La infusión de MPG suprime la producciónde radicales libres en la reperfusión. Bolli y co-laboradores91 con fundamento en esta observa-ción describen al aturdimiento miocárdico, almenos en parte, como una forma de reperfusiónmediada por radicales libres. Los megaestudioscon fibrinolíticos han demostrado que la recupe-ración del miocardio isquémico salvado por estaterapéutica requiere de varios días o tal vez demeses.92-94 También en enfermos con angina ines-table estudiados con ecocardiografía, ya resuel-to el episodio isquémico, se requieren tiemposprolongados para recuperar las anormalidades dela contracción regional ventricular afectadas.95

Post PCI se han visto también anormalidades dela función diastólica que desaparecen 15 – 20minutos después de haber desinflado el balón.96

Se ha consignado postcirugía de revasculariza-ción coronaria, en el ejercicio donde se induceisquemia y después de la revascularización deltejido miocárdico hibernante.97,98 Las implicacio-nes más importantes que tiene el considerar estavariedad de anomalía postreperfusión son las si-guientes: la recuperación de la función no puededescartarse sólo después de que el período deobservación ha sido inmediato o en los primerosdías, por lo tanto no puede decirse que la terapiade reperfusión (Fibrinólisis o los PCI) han falla-do en su cometido de no haberse dado este com-pás de tiempo. Es importante mencionar que eltejido miocárdico aturdido puede estimularse ycontraerse con inotrópicos, por lo tanto en esteescenario anormal postreperfusión del miocar-dio en presencia de insuficiencia cardíaca o deestado de choque se puede y debe utilizar estesoporte medicamentoso.99,100 En vista de que elestado de miocardio aturdido puede permanecerpor tiempo indefinido o bien aparecer en el mo-mento de realizarse el ejercicio, es importanteen el enfermo isquémico convaleciente estar aler-ta o consciente que para autorizarse el esfuerzo,es menester cerciorarse por medio de los estu-



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dios que analizan de la función ventricular (ECO– estudios de perfusión miocárdica nuclear) queesta condición anómala miocárdica no está pre-sente antes de que se le permita al enfermo efec-tuar este tipo de actividad física.

Las arritmias postreperfusiónSe pueden definir como aquellas que ocurrensegundos después de haberse restaurado el flujocoronario tras el episodio de IAM. De hecho sonfáciles de desencadenar experimentalmente enmodelos animales tras períodos breves de cincoa diez minutos de oclusión coronaria y de libe-rarse la obstrucción del vaso epicárdico. Sinembargo si el período de isquemia se prolongapor una o tres horas y es seguido de reperfusión,estas arritmias malignas también aparecen, perosin incrementarse significativamente. No hayduda que éstas ocurren en enfermos con IAM,pero existe la interrogante muy razonable quesean originadas por efecto directo de la reperfu-sión.101 Las razones que permiten cuestionar suorigen directo de la propia reperfusión en el hu-mano son las siguientes: a. se pueden incluir sintener una demostración fehaciente de que exis-tió prueba angiográfica de reperfusión de la ARI,b. las arritmias que ocurrieron antes de la reper-fusión se pueden llegar a considerar como talesy c. las arritmias que acontecieron días o sema-nas después de la reperfusión se pueden abarcarsin tomar en consideración la posibilidad dereoclusión coronaria. Este tipo de arritmias seha documentado en promedio en el seis por ciento(rango de cero a 17%) de los sujetos tromboliza-dos.102 Lo que sí es claro es que su frecuencia esmayor cuando ha pasado un intervalo corto en-tre la oclusión coronaria y la administración dela terapia fibrinolítica, tal como se ha observadoen los modelos experimentales. En general, losestudios más importantes donde se ha empleadola terapia fibrinolítica no han demostrado un in-cremento claro de estas arritmias malignas queponen en peligro la vida del enfermo y que pue-dan ser atribuidas a la reperfusión.103 Hay estu-dios con o sin tratamiento de reperfusión en don-de se ha visto durante el transporte del enfermoal nosocomio que la frecuencia de estas arritmiases similar en las dos condiciones de conductaterapéutica. La observación en estudios como elISIS-2 y el GISSI sobre la reducción de fibrila-ción ventricular en sujetos trombolizados en elperíodo de hospitalización da evidencia de quela reperfusión no tiene una influencia negativa

en generar arritmias malignas ventriculares.104,105

Todo parece indicar que la verdadera incidenciade las arritmias ventriculares postreperfusión esrealmente baja. Tampoco predicen que documen-tarlas traduzca éxito de la reperfusión de la ARI.La mejor explicación de su presencia la da elhecho de que en la clínica la mayoría de los en-fermos son llevados a reperfusión con una ven-tana de cuatro a seis horas con áreas donde ya seha consumado el daño miocárdico. Por lo tanto,las arritmias presumiblemente atribuidas a la re-perfusión son principalmente producto de la is-quemia miocárdica y del propio infarto en evo-lución. Se han investigado otras posibles causascomo es el efecto de la liberación de radicaleslibres. Empero no se ha logrado demostrar quecon la administración de superóxido dismutasase reduzca la frecuencia de taquicardia ventricu-lar en los primeros 15 minutos de haberse obte-nido la permeabilidad de la ARI y por lo tanto enla fase de la reperfusión miocárdica. Lo que sí esimportante consignar es que éstas sí pueden ocu-rrir en individuos con cardiopatía isquémica, darmuerte súbita tras períodos breves de déficit irri-gatorio miocárdico o de oclusión coronaria, postliberación de la obstrucción o por isquemia in-ducida por el ejercicio. Más lo relevante a dejarclaramente asentado es que no debe existir el te-mor de inducir ocasionalmente estas arritmias,que son muy raras por efecto directo de la reper-fusión en el escenario del IAM cuando se em-plee cualquiera de los métodos de reperfusiónmodernos que son los instrumentos capaces dedisminuir la morbi-mortalidad del IAM.101-105

La importancia de la embolización en lacardiopatía isquémica agudaExisten trabajos de la última década que han mar-cado la trascendencia que tiene la microemboli-zación en esta patología en sus etapas de agudiza-ción.106-110 Mas sólo es reciente la posibilidad dedocumentarla en la clínica, gracias a los avancestecnológicos modernos, particularmente los vin-culados a la imagenología cardiovascular. Lo queincluye: la resonancia magnética nuclear, la eco-cardiografía miocárdica contrastada, y tambiéncon los novedosos estudios de medicina nuclear.Mediante esta tecnología en una proporción sig-nificativa o no despreciable de enfermos se hadocumentado obstrucción microvascular. Más aúnlo más trascendente desde el punto de vista clíni-co es que esta micropatología vascular se ha liga-do a evolución no favorable e incremento en la



mortalidad. Ligada a esta valiosa observación tam-bién se han buscado nuevos caminos terapéuticospara contrarrestarla y con ellos se ha demostradoque es posible abatir la morbilidad y posiblemen-te la mortalidad que resulta de la microemboliza-ción en algunos de los escenarios agudos de lacardiopatía isquémica.Lo más trascendente es que nos obliga a abrir lamente en aspectos terapéuticos que antes no seconsideraban relevantes en la clínica. Tal es elcaso al referirnos a los procedimientos más utili-zados hoy día para resolver la problemática dearterias epicárdicas ocluidas en el infarto agudodel miocardio o parcialmente obliteradas comoen la angina inestable. Si bien la primera metade la reperfusión en el IAM ha sido obtener flujoTIMI – 3 epicárdico, ésta no parece ser hoy díael solo punto terapéutico final deseado.111 Ya quelo que es óptimo es alcanzar también una perfu-

sión normal a nivel miocárdico y que incluyecomo premisa la permeabilidad completa de lamicrocirculación, para entonces decir que se al-canzó flujo TIMI – 4 o miocárdico. Ésta es unade las razones por la que con los métodos mo-dernos de reperfusión no es posible reducir lamortalidad del IAM a cifras cercanas al cero. Conlos comentarios hechos previamente tambiénqueda claro que hay otros aspectos que están vin-culados a la propia reperfusión: el daño ocasio-nado por ésta, el fenómeno de no flujo, el mio-cardio aturdido, el hibernante y aspectos aúndesconocidos como es la consecuencia de libe-rar la propia obstrucción microvascular. Patolo-gías isquémicas que tienen un punto inicial departida: la placa aterosclerosa vulnerable quesufre erosión o fractura (Fig. 4). Situación quedeja expuesta la matriz subendotelial y en dondesu principal contenido de masa oclusiva es la pla-queta [trombo blanco], mas hay trombosis tam-bién donde predominan los glóbulos rojos, conoclusión completa o subtotal en un proceso noestático en sus componentes y que a su vez daorigen a los síndromes coronarios agudos de in-farto con o sin elevación del segmento ST.109 Esasí como en su evolución se ha identificado elfenómeno de la microembolización con aloja-miento de estos fragmentos plaquetarios y delcontenido de la matriz en los microvasos coro-narios distales, proceso que antes se considerabacomo una condición no frecuente. Este mecanis-mo se ha vinculado como una de las posiblescausas por la que se generan arritmias y es causade episodios de muerte súbita.107,108 Es de llamarla atención que no hay muchos estudios impor-tantes donde el área histológica relacionada conel infarto se ha investigado sistemáticamente enel post mortem de estos sujetos. Aspecto que sepuede considerar como una deficiencia en nues-tros conocimientos actuales, particularmentecuando la terapia trombolítica o la de reperfu-sión de la ARI con catéteres son nuestros princi-pales métodos terapéuticos para la atención delIAM y ambos son capaces de promover la em-bolización (Fig. 5). Los PCI se iniciaron hacemás de dos décadas y durante todo este tiempohemos subestimado la posibilidad de que esta si-tuación patológica o bien se le ha consideradomuy rara o sólo era conferida al terreno de losinjertos de safena añosos y degenerados cuandoéstos eran manipulados con catéteres.112 Porquéno nos hemos hecho la pregunta antes: ¿ qué su-cede con el material de la placa ateromatosa al

Fig. 4. Placa ateroesclerosa localizada en la porción proximal de la arteriadescendente anterior. Lesión ulcerada que se fracturó, ocasionando trom-bosis coronaria e infarto agudo del miocardio anterior extenso dando muerte.



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ser instrumentada? En realidad es hasta hace pocoque la opinión de lo raro o lo frecuente de la po-sibilidad de embolización a la microcirculaciónha sido posible contestarla y poder decir si enrealidad esta situación derivada del manejo me-dicamentoso farmacológico o del intervencionis-mo es trascendente, o bien es irrelevante.

La patofisiología modernaLa patofisiología modernaLa patofisiología modernaLa patofisiología modernaLa patofisiología modernaEl significado de la microembolizaciónEl concepto de la microembolización no es real-mente nuevo o al menos el de la participación dela microvasculatura en la circulación coronaria.El-Maraghi y Genton E113 describen en un artí-culo que se debe considerar clásico, la frecuen-cia de estas anomalías en un grupo de enfermos

con diferentes patologías cardiovasculares y ha-cen patente la relevancia de la tromboemboliade la fibrina y del material plaquetario y su rela-ción con la muerte súbita. Encontraron involu-cro de daño microvascular en 19/162 enfermoscon cardiopatía isquémica y en seis de 47 suje-tos sometidos a cirugía cardíaca, describiendotrombosis microvascular, miocitólisis focal y le-siones miofibrilares. En ellos destaca la impor-tancia de estas alteraciones patológicas en la car-diopatía isquémica y es de hacerse notar que lohacen tanto para el ventrículo izquierdo comopara el derecho. Es por estas mismas fechas cuan-do a partir de los trabajos de Folts y colaborado-res y de Willerson y coautores quienes utilizaronun modelo experimental de injuria endotelialcoronaria, se empieza a destacar la importanciade las microembolias, particularmente las de ori-gen plaquetario.114-117 Con el pasar del tiempo lapatofisiología de la microembolización corona-ria se ha puntualizado y se puede consignar de lasiguiente manera (Fig. 6) A partir de una placaateroesclerosa vulnerable que por lo general darámenos del 60% de obstrucción del lumen coro-nario, puede perder su estabilidad y entrar enactividad.118 Misma que en esta época modernapudiera eventualmente identificarse en la clínicapor estudios de resonancia magnética nuclear.119

Sin embargo, por lo general la actividad y la frac-tura de las mismas se traduce en un evento clíni-co (SICA con o sin elevación del segmento ST).A partir de la erosión o la ruptura de la misma dacomo consecuencia obstrucción completa (trom-bo rojo, con predominio de glóbulos rojos sobrelas plaquetas) por períodos de 6 - 8 horas en el80% de los enfermos y ocasiona IAM o bien dauna trombosis suboclusiva (trombo blanco: ricoen plaquetas) ocasionando los síndromes de an-gina inestable o de infarto no Q. Mismos en losque es relevante consignar que también puedentener períodos transitorios de oclusión coronariatotal que se han documentado del 20 – 40% delos enfermos y que duran habitualmente menosde una hora.119,120 Recientemente Lindhal y cola-boradores han realizado un estudio muy impor-tante en el cual correlacionan la determinacióncuantitativa de troponina I, la magnitud de lesio-nes coronarias significativas y la presencia detrombos.5 Los autores consignan que las lesio-nes coronarias no significativas son rara vez ob-servadas o están ausentes con troponinas po-sitivas. Lo frecuente es documentar obstruccio-nes bi o trivasculares importantes y lo más tras-

Oclusión coronaria epicárdica

Fibrinólisis Proc. Cor. Interv.Placavulnerablefracturada

+ trombosis

Obstrucciónmicrovascular

Daño porfenómeno de

no flujo

Fig. 5. La oclusión coronaria epicárdica y los efectos no deseables de lafibrinólisis y de los procedimientos coronarios intervencionistas: la obs-trucción microvascular y el daño por fenómeno de no flujo.

Patofisiología de la obstrucciónMicrovascular coronaria

Focos demicromionecrosis


Placavulnerable

Oclusiónepicárdicatrombótica

(Total-Subtotal)

Trombinalibre Microémbolos

plaquetarios

Espasmomicrovascular

Agonistasplaquetarios

ADPSerotonina

tromboxano A2

Agregaciónplaquetaria

Reperfusiónfibrinólisis

intervencionismo

Fig. 6. Patofisiología de la microembolización coronaria. La que se iniciaen la ruptura de la placa vulnerable y culmina en obstrucción microvasculary los focos de micromionecrosis (véase el texto).



cendente es observar trombosis de las arteriascoronarias alrededor del 30% dentro de la pri-mera semana y con mayor incidencia a medidaque avanzan los días. Substrato que sugiere o damayor posibilidad de microembolización repeti-da durante este período de actividad de la placaaterosclerosa en los SICA sin elevación del ST.Lo importante al tema es que ambas lesionespueden ser embolígenas a la microcirculacióncoronaria. Máxime que se sabe que todo esteproceso no es explosivo - estático, por el contra-rio es agudo y muy dinámico, en donde el bino-mio trombosis – fibrinólisis endógena es lo quepredomina dando grados diferentes de obstruc-ción epicárdica coronaria que se traducen en elámbito experimental en variaciones cíclicas delflujo coronario y que tienen en la clínica la ex-presión de episodios de angor de duración varia-ble y habitualmente con alteraciones en el ECGde superficie. La patofisiología de la obstrucciónmicrovascular (OMV) tiene su origen en esteprimer escenario a partir de la obstrucción totalo subtotal de la arteria epicárdica responsable delinfarto. Se ha validado que estos fenómenos tam-bién pueden ser producto de la manipulaciónendovascular por los PCI tales como: la angio-plastía con balón, la colocación de mallas endo-vasculares (stents) y la rotaablación endocoro-naria, pero también recordemos que puede re-sultar por algo más común, la acción fibrinolíti-ca exógena (la terapia trombolítica) (Figs. 5 y6).121,122 Se ha demostrado que en este escenarioclínico tan dinámico en donde se deja trombinalibre se incrementan en la circulación coronariaen cuestión de segundos o minutos productostales como el ADP, la serotonina, el tromboxanoA2 o su metabolito el tromboxano B. Todos ellosson capaces de favorecer u ocasionar vasoespas-mo y los fenómenos de adhesión – agregaciónplaquetaria dando origen a la formación de mi-crotrombos ricos en receptores de glucoproteí-nas IIb/IIIa, lo que confirma la importancia deesta estructura tromboembolígena en la génesisde lo que finalmente da focos de micromione-crosis. Es una alteración histológica que se hadocumentado hasta en el 40-50% de los materia-les estudiados. Es de mencionarse también quejunto con el material plaquetario es posible quese acompañe del contenido de partículas la ma-triz de la placa ateromatosa rota. Existe incre-mento de las células endoteliales en la sangreperiférica de sujetos con SICA al ser compara-dos con aquellos que tienen SIC crónicos o sólo

angina de esfuerzo. En modelos experimentalesEguchi y colaboradores123 han demostrado lapérdida de la integridad a la adhesión plaqueta-ria, además de lo comentado referente a las pla-quetas y los leucocitos. Por lo tanto, es factibleque los constituyentes de la placa, de la matriz ylas células endoteliales puedan ser embolizadas.Independientemente del daño descrito con ante-lación, el efecto en la clínica o el panorama pa-rece poder resumirse: en presencia de microin-fartos y desarrollo de arritmias potencialmentemalignas capaces de dar muerte súbita.108,113 Ade-más hay reducción de la reserva coronaria, dis-función zonal de la masa ventricular o global ycaída en disfunción ventricular con mayor mor-bimortalidad, como se ha demostrado en algu-nos seguimientos clínicos donde se ha investiga-do como causal la pérdida de la permeabilidadde la microcirculación coronaria (Fig. 7). Sabe-mos que tener una arteria epicárdica obstruida oflujo TIMI epicárdico 0 representa un escenariode necrosis absoluta, excepto en aquellos enfer-mos que desarrollan circulación coronaria ipsi ocontralateral. El tener flujo TIMI 2E se conside-raba en el pasado como un resultado terapéuticoútil, mas hoy día equivale a una mortalidad simi-lar a la del TIMI 0 – 1 (Figs. 8 y 9).111 Existendos posibles explicaciones para que exista TIMI2E inmediatamente post reperfusión en el IAM.Puede ser secundario a la presencia de tromboresidual, estenosis significativa remanente o di-sección de la arteria coronaria lo que se traduceangiográficamente en arteria permeable con flu-jo del contraste reducido en ella y distal en elmiocardio. Causas que fácilmente se puedenidentificar en la arteria epicárdica por medio dela arteriografía coronaria. En esta época moder-na de la aplicación de mallas endocoronarias di-fícil es de aceptar que el flujo TIMI 2E sea con-secuencia de estenosis residual de la arteria epi-cárdica. Por lo tanto, la razón más importanteparece ser la obstrucción microvascular que im-pide el vaciamiento del flujo epicárdico por losdos mecanismos genéricos: a. microembolismoplaquetario y acúmulo de neutrófilos o b. pordaño post reperfusión: donde aparece agregaciónde neutrófilos, liberación de radicales libres, dis-función endotelial y espasmo microvascular. Enenfermos con TIMI 2E por diferentes técnicas yen especial con la ecocardiografía miocárdicacontrastada con microburbujas sonicadas de per-fluorocarbono se ha demostrado que práctica-mente en la totalidad de ellos no existe flujo mi-



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crocirculatorio.84,85 También es del conocimien-to actual que con este mismo método con TIMI3E por lo menos del 20 al 40% no existe flujoTIMI miocárdico normal o lo que se designaríacomo TIMI 4 lo que se han vinculado a mayormorbi-mortalidad en la clínica.Sabemos que hace 70 años la mortalidad del IAMera cercana al 40%, misma que se logró reducir al25% a principios de 1951 con la simple maniobrade la movilización temprana y al 20% con la crea-ción de las Unidades Coronarias en 1973. Es en1987, con la introducción de la terapia fibrinolíti-ca que se establece un nuevo descenso para consi-derarse cercana al 8%. Ya perfeccionada la tera-

pia de reperfusión y con la introducción de losPCI (angioplastía con balón y mallas endovascu-lares coronarias) es que tenemos un resultado queoscila del 4 al 6% de mortalidad del IAM (Fig.10). Es por eso que hoy día se acepta que estamodalidad terapéutica es la que ha sido capaz debrindar el más importante descenso de la mortali-dad en el rubro del IAM transmural. Entre los fac-tores más importantes de los que depende alcan-zar esta reducción está el factor tiempo relaciona-do al momento en el que se de el tratamiento oventana terapéutica en la que se aplique la terapiade reperfusión. La magnitud de miocardio salva-do determinada experimentalmente para el ven-trículo izquierdo es cercano al 70% si la reperfu-sión se realiza en la primera hora a partir de ha-berse ocluido la arteria epicárdica. Disminuye al40% a la tercera y al 20% a la sexta, para ser me-nor del 5% a las 24 horas. Para el ventrículo dere-cho Lester y colaboradores124 han encontrado queel área de infarto a la hora de reperfusión es de tansólo un cinco por ciento, a las cuatro horas es deun 10% y a las ocho es del 20%. Por lo tanto, elacortar el tiempo de la reperfusión para cualquie-ra de ambas cámaras ventriculares sería igual amenor daño miocárdico o mayor magnitud de mio-cardio salvado. Esta es una de las razones por laque después de seis horas el beneficio de la reper-fusión de la arteria epicárdica decae significativa-mente para considerarla casi nula después de docehoras. Lo que se aplica tanto para el tratamientofibrinolítico como para los PCI. Si en la ARI no seobtiene permeabilidad inmediata la mortalidad esdel 17.5%, lo que equivale a remontarnos a la con-signada en los años de 1970. Si la ARI está per-meable a los 90 minutos pero se le encuentra oclui-da al séptimo día, la mortalidad es del 12% lo cualnos ubica en la mortalidad documentada a princi-pios de 1980. Si la ARI está permeable a los 90minutos y al séptimo día la mortalidad es del 4.7%.Por otro lado, la importancia de la calidad del flu-jo epicárdico post reperfusión resulta extraordi-nariamente relevante. Las primeras observacionesen este sentido con la terapia de reperfusión líticanos demostraron que cuando el flujo epicárdicoes TIMI: 0 -1 la mortalidad del IAM es del 8.9%,al ser grado TIMI: 2 la mortalidad es del 7.4% ycon TIMI: 3 epicárdico es del 4.4% (Figs. 8 y 11A – 11 B). Pero por fortuna hemos avanzado en elconocimiento en este sentido y con la valiosa in-formación del estudio GUSTO II b (The GlobalUse of Strategies to open Occluded Coronary Ar-teries in Acute Coronary Syndromes) sabemos que

La clínica y la microembolización

Oclusión trombóticatotal o sub-oclusiva

> Morbi - MortalidadMuerte súbita

Disfunciónventricular

Arritmias

Microinfartos < Reservacoronaria

Microembolización

Fig. 7. La clínica y la microembolización. Misma que puede ocasionar porembolismo microvascular: arritmias letales (taquicardia y fibrilación ventri-cular) o disfunción ventricular e incrementar la morbimortalidad.

20

15

10

5

0

Mor

talid

ad %

20% 19.9%

8.9%

7.4%

4.4%

1.6%2.8%

TIMI 0 - 1 TIMI 2 TIMI 3

TIMI (E) - Mortalidad A30 días TT vs ACTP

Fig. 8. Como puede observarse, la mortalidad del IAM con flujo TIMI 0-2 Ees del 20% con angioplastía coronaria transluminal primaria (ACTP) y sedisminuye a 1.6% con este recurso intervencionista. A igual TIMI 3E ladiferencia con tratamiento trombolítico (TT) es de 2.8% en mortalidad.



con ACTP de obtenerse flujo TIMI 0-1-2 la mor-talidad es del 18 - 20%, cifras que resultan casidel doble de las documentadas con trombólisis

para los mismos flujos, hecho interesante que nun-ca se ha explicado claramente.125 En cambio deobtenerse flujo TIMI 3E la mortalidad a treintadías es de tan sólo 1.6%, observándose menor ta-maño del área infartada y mayor índice de mio-cardio salvado. Lo que establece sólo una dife-rencia del 2.8% entre las dos estrategias de reper-fusión cuando se alcanzan flujos TIMI 3E (Fig.8). Para llegar a estas conclusiones, frente a losenfermos es menester tomar en consideración losdatos relevantes proporcionados por Gibson ycolaboradores en relación al análisis angiográficode la perfusión miocárdica.126 Mismo que se havalorado por dos métodos pero que al final sólotraducen que existe perfusión a nivel de la micro-vasculatura. Empero hay que recordar que exis-ten varios factores de los que también depende elflujo TIMI epicárdico como son los de orden: he-modinámico, la anatomía local de la arteria, lapropia técnica del procedimiento, el trombo in-tracoronario y aspectos derivados del intervencio-nismo: la estenosis residual, la disección involun-taria de la arteria coronaria y menos relevantesparecen la aplicación de las mallas endocorona-rias (Fig. 12).126 Excluidas estas causales, queda-rían las dos más importantes a considerar: la obs-trucción microvascular y las que son producto delfenómeno de no flujo en la microcirculación. Elflujo TIMI en la microcirculación se expresa o sevisualiza en la angiografía coronaria como áreasde condensación de aspecto esmerilado muy fi-nas del material de contraste a nivel del miocar-dio. Esto es lo que los autores anglosajones de-signan en su lengua como “blush” y que corres-pondería a “TIMI miocárdico 4”.127-130 Si bien lasanomalías de la microcirculación se han demos-trado de manera fehaciente por los diferentes mé-todos citados con antelación, si se cuestiona si loque documentamos es también producto de ede-ma miocárdico y/o del daño por reperfusión. Sinembargo este patrón de alteración microcircula-toria ocurre tempranamente (en las primeras ho-ras o días), lo que hace menos probable que seapor daño por reperfusión. Es más, se le ha docu-mentado en sujetos que van a PCI (rotaablacióncoronaria) y tras la práctica de ellos aparecen cam-bios miocárdicos en los estudios de perfusión nu-clear, lo que sugiere embolización a la microcir-culación (Fig. 13). 121,122 Con la utilización de ca-téteres con redes o sistemas de aspiración se hanrecuperado fragmentos del material que hubiesensido embolizados. Por lo tanto, en la clínica sepuede decir que este mecanismo se sugiere como

Fig. 9. Angiografía coronaria. Lesión obstructiva significativa de la arteriadescendente anterior. Obsérvese la falta de lleno intraluminal coronario, loque corresponde a trombos recientes. Existe además obstrucción comple-ta de la arteria, lo que ocasionó IAM anterior extenso (TIMI E 0).

1931

1951(EP)

1973(FV)

19871997

(T-PTCA)

0

10

20

30

40

50

Mor

talid

ad g

loba

l pro

med

io (

%)

RP MT UC REP TIMI-3

Fig. 10. Evolución de la mortalidad global promedio del IAM de 1931 a1997. RP: reposo prolongado. MT: movilización temprana. EP: embolismopulmonar. UC: unidades coronarias. FV: fibrilación ventricular. REP: reper-fusión. T: trombólisis. PTCA: angioplastía percutánea transluminal prima-ria. Véase el texto para su descripción.



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la causa primordial, al menos en etapas tempra-nas, de las anomalías documentadas en la micro-circulación. Mas es innegable que en el caso deIAM transmural reperfundido deberán estar pre-sentes los dos mecanismos, el inicial ligado a lamicroembolización y el tardío aunado a los fenó-menos de la injuria post reperfusión (Fig. 5). Loimportante es que la obstrucción microvascularestá vinculada a mal pronóstico aún de obtenersela permeabilidad deseada de la arteria epicárdica.

Wu y colaboradores131 han demostrado que a 25meses el 90% de los enfermos sin OMV están li-bres de muerte-reinfarto e insuficiencia cardiaca.De existir OMV tan sólo el 55% lo estarán. Esmás, con estudios de resonancia magnética nu-clear se ha podido catalogar la magnitud de losdefectos en áreas grandes, moderadas y pequeñasde OMV con diferencias estadísticas en morbi-mortalidad de cada una de estos grupos y directa-mente proporcionales a la magnitud del defectodocumentado en la resonancia magnética nuclear.Uno de los primeros estudios en llamar la aten-ción en la posibilidad de microembolización liga-da a PCI fue el CAVEAT (Coronary AngioplastyVersus Excisional Atherectomy) donde la inciden-cia de IAM fue superior a la esperada. Se encon-tró una frecuencia de IAM del 3% para ACPT ydel 6% para aterectomía rotacional. En este estu-dio prospectivo la elevación de la CK-MB a cifrastres veces por arriba del valor basal fue de 8%para la ACTP y del 19% para la aterectomía.121 Enel estudio CAVEAT II sobre intervenciones en li-bramientos de venas safenas la incidencia de IAMfue considerablemente mayor 15 y 24% respecti-vamente.122 En nuestro medio Vallejo E y colabo-radores132 revisaron 204 angioplastías electivas y62 primarias. El fenómeno de no flujo predominóen hombres, con edad promedio de 56 años y fuela diabetes mellitus un factor de mayor riesgo paraobservarlo. La incidencia global del problema fuedel 5.2%, 16.1% para la angioplastía primaria ydel 1.9% en los procedimientos intervencionistaselectivos. Por lo tanto, los autores no la conside-ran como una complicación rara o infrecuenteparticularmente en el escenario del IAM. Esteimportante hallazgo de todos los estudios previa-mente mencionados dio origen a ciertos debates,si los procedimientos intervencionistas utilizadoscreaban fuga enzimática, eran capaces de dar seu-doinfartos o microinfartos.66 En el seguimiento alargo plazo se demostró un exceso de mortalidadpara la aterectomía y aquellos que fallecieron pre-sentaron durante el procedimiento cambios diná-micos del segmento ST muy sugestivos de IAMno transmural o subendocárdico. Varios estudiosposteriores han demostrado que a mayor eleva-ción de la CK-MB post PCI hay mayor probabili-dad de muerte.121,122 Así cuando la elevación deCK-MB es de cinco veces el valor basal, la morta-lidad al año es de 6 -7%, de ser 10 veces el incre-mento de CK-MB es del 13%. La posible causade este hallazgo es la microembolización corona-ria ya que otras eventualidades son menos frecuen-

Fig. 11A. Arteriografía coronaria. Enfermo con SICA con ESST. Obstruc-ción completa aguda de la arteria descendente anterior (TIMI E 0). B. PostPCI: apertura de la arteria con flujo coronario epicárdico TIMI 3.

Fig. 11A.

Fig. 11B.



tes o resultan menos probables como factores cau-sales tales como el tiempo de isquemia ocasiona-do por el balón que es habitualmente demasiadocorto para ocasionar necrosis per se. Las oclusio-nes abruptas de ramas coronarias epicárdicas hoydía son poco frecuentes (< 3%) y la oclusión sú-

bita coronaria transitoria se le ve en menos del1%.135 La incidencia por lo tanto de grados diver-sos de micromionecrosis, consecuencia de la em-bolización coronaria, al menos significativa noparece despreciable. Valorada utilizando biomar-cadores como la Troponina T o I parece cercanaal 30 - 40%. Si bien la identificación alta de tro-poninas post intervención parece importante, tam-bién lo es cuando se documentan elevaciones dela misma antes de realizar los PCI.136,137 Así Hammy cols138 han demostrado que hay una respuestadiferente al tratamiento con bloqueadores de losreceptores plaquetarios. Aquellos con TroponinaT positiva al ingreso responden favorablementeal inhibidor del receptor plaquetario por el blo-queo del mecanismo citado a nivel de la microcir-culación, además de reducir la frecuencia del trom-bo en la arteria epicárdica sometida a ACTP o a lacolocación del stent.Parece existir cierto perfil del enfermo prono adesarrollar con mayor frecuencia microemboli-zación. Los estudios demográficos señalan quela Diabetes Mellitus es un factor prominente deriesgo, lo que puede deberse a una enfermedadmás difusa coronaria o tal vez a que el enfermodiabético ya haya tenido episodios subclínicosde microembolización y por lo tanto menor ca-pacidad de adaptación a eventos subsecuentes demicroembolización, o en relación a la inflama-ción o tal vez vinculada con la insulina o a otrosfactores metabólicos. Esta población de diabéti-cos es la que parece tener más riesgo a la mi-croembolización pero también es en la que másbeneficio se ha demostrado con el empleo debloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa cuando estos enfermos son enviados a pro-cedimientos de revascularización coronaria per-cutánea. Tal vez también estén más propensosaquellos sujetos con placas aterosclerosas fria-bles lo que se traduce por elevaciones de la pro-teína C reactiva, del factor de necrosis tumoral,de las interleucinas o por moléculas de adhesiónu otros marcadores de inflamación que se hanvinculado de manera reciente al pronóstico a lar-go plazo en la cardiopatía isquémica aguda.139,140

El escenario clínico y laEl escenario clínico y laEl escenario clínico y laEl escenario clínico y laEl escenario clínico y lamicroembolizaciónmicroembolizaciónmicroembolizaciónmicroembolizaciónmicroembolizaciónEn la angina inestable y en el infarto no Q ladisponibilidad de contar con biomarcadores mássensibles que la CK-MB como son las Troponi-nas T e I, permiten pensar en la posibilidad clíni-ca de microembolización y que son enfermos

Fig. 12. Algunos de los factores que modifican el flujoangiográfico epicárdico de la ARI que deben conside-rarse antes de atribuir su anomalía a la obstrucciónmicrovascular y al daño por reperfusión.

El flujo angiográfico de la ARI (TIMI-E)

Factores que modifican elgrado de flujo TIMI epicárdico

Técnicas delprocedimientoHemodinámicos

TromboAnatomíalocal TIMI-E


Daño porreperfusión

Fig. 13. Centelleografía perfusoria del ventrículo izquierdo. Las imágenessuperiores corresponden a las obtenidas pre PCI en un enfermo con lesiónproximal de la arteria descendente anterior. Las inferiores fueron las ob-servadas después de realizar rota ablación coronaria. Aparece defectoperfusorio anteroapical, mismo que se acompañó de elevación de CK-MBtres veces arriba del valor normal. Hecho compatible con microembolizacióncoronaria post PCI.



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donde ha ocurrido micromionecrosis (Fig.1).Sabemos que, en general, los biomarcadores sonmás sensibles y específicos y menos onerosos quela imagenología para el diagnóstico de necrosis.Para que con la ecocardiografía se detecten anor-malidades segmentarias de la pared ventriculardebe haber por lo menos un 20% de daño y másde 10 gramos de tejido cardíaco lesionado paraque sea detectado por un estudio de medicinanuclear perfusorio.2 Definitivamente la positivi-dad de las Troponinas en estos SICA indica unamayor mortalidad al ingreso y a los treinta díasde seguimiento y es muy superior a la que seconsignaba en el pasado (no mayor de cuatro porciento).3,5,8,141 Se sabe que de acuerdo a la escalaclínica TIMI de riesgo para mortalidad, ésta esproporcional al número de factores de riesgocoronario y la letalidad puede llegar a ser tan altacomo 15-16% a treinta días.7 Más aún la morta-lidad de este subgrupo de enfermos con SICA,que cada vez es más frecuentemente visto en losServicios de Urgencia en relación al infarto Q,no se ha demostrado que se haya modificadodesde 1975 hasta el año de 1997 (período de 22años). A diferencia de lo que ha sucedido con elinfarto Q donde la mortalidad se ha logrado dis-minuir de 24% a 14% en el mismo período y quepor otros megaestudios con reperfusión lítica einhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa(IRP IIb/IIIa) en forma global es cercana al 6%.142

Los valores de troponinas negativos nos indicanque la mortalidad para este grupo de SICA SESTes menor al 3%, empero que ésta guarda un as-censo hasta del 12% con troponinas elevadas conun comportamiento en paralelo con la posibili-dad de que ocurra reinfarto. Sin embargo, se hademostrado que existe un techo o límite de ele-vación para las Troponinas donde la posibilidadde muerte o de reinfarto es similar a la observa-da para el grupo de bajo riego cuando este mar-cador biológico es negativo. Lo que sugiere queesta población puede corresponder a enfermoscon infartos transmurales consumados no inden-tificados o con zonas dispersas de islotes de ne-crosis miocárdica, donde la posibilidad de rein-farto ya no es factible o es muy remota.5,6 Esimportante mencionar que si bien existe un es-pectro de la relación beneficio utilización tem-prana de PCI y valores de troponinas en estosenfermos, donde el extremo está caracterizadopor cifras de troponinas elevadas (con valorescercanos a los que se observan en macronecro-sis) es éste el grupo donde la utilización de IRP

IIb/IIIa no parece dar el impacto favorable de-seado o el esperado en la microcirculación, sinperder el beneficio demostrado en megaestudiossobre la arteria epicárdica a ser instrumentada.De hecho, se sabe hoy día de acuerdo a un meta-análisis muy reciente, que incluye los principa-les estudios con el empleo de IRP II b/III a, en elcual se analiza el impacto de esta modalidad te-rapéutica en este escenario en particular, que soncapaces de reducir la mortalidad absoluta en unopor ciento, e independientemente si los enfermosson o no enviados a procedimientos de revascu-larización coronaria temprana y si tienen o notroponinas positivas. Mas los autores consignanque el grupo que más beneficio devenga con estamodalidad terapéutica es aquel donde los bio-marcadores citados son anormales. Ambas ob-servaciones sugieren que éstos dan efecto bené-fico impidiendo la microembolización.143,144 Masrecordemos de la fisiopatología que éste no es elúnico mecanismo por el cual se afecta la micro-circulación y que la terapéutica futura debe deencaminarse hacia otros caminos que ya se hanidentificado como es el proceso de la inflama-ción (aumento de Proteína C reactiva), aspectoque deberá ser validado en estudios clínicos delfuturo (Figs. 2 y 6).139,140

El infarto agudo del miocardioEl infarto agudo del miocardioEl infarto agudo del miocardioEl infarto agudo del miocardioEl infarto agudo del miocardioUn problema mayor en el tratamiento del IAM esla potencialización de la masa de fibrina libre, quees eventualmente embolígena, promovida y favo-recida tanto por la propia fibrinólisis endógenacomo la exógena (terapia trombolítica) o por la ins-trumentación endovascular encaminada a la reper-fusión de la ARI.145 De hecho en un análisis dondese comparó ACTP vs ACTP + STENT no se de-mostró mayor beneficio con esta última estrategia,inclusive existió tendencia a mayor mortalidad(3.1% con balón 5.8% con STENT, p < 0.07), loque se adjudicó a menor frecuencia de obtenerseTIMI 3E con STENT.146,147 Hecho que a su vez pue-de sugerir mayor grado de microembolización mio-cárdica. Los principales megaestudios más recien-tes como el CADILLAC, el ASSENT-3, el GUS-TO – V y el ADMIRAL han demostrado conSTENT o sin este recurso endocoronario y la ad-ministración de IRPG, flujos TIMI-3E similares sinmayor impacto en la reducción en la mortalidaddel IAM con ellos, pero sí beneficio de menor trom-bosis aguda y subaguda del stent o de laARI.147,148,150,151 Tal observación ha resultado hastacierto punto decepcionante, ya que se esperaba



mejor o mayor impacto benéfico sobre la microcir-culación coronaria al realizarse el bloqueo plaque-tario con IRP IIb/IIIa. Esto se fundamentaba enhechos tales como el haber documentado mejoríaen la contracción regional e incremento en la FEcon el uso de ellos.152 Tampoco en el escenario delenfermo diabético con IAM han resultado favora-bles, a diferencia de lo que le ocurre al diabéticocon SICA SEST cuando se utilizan IRP IIb/IIIa,donde el beneficio clínico es palpable.143 Se ha vis-to en tratándose de diabéticos con IAM o efectonulo o mayor frecuencia de sangrados importantes(ASSENT – 3, GUSTO – V).148,150 Lamentablemen-te como estrategia sólida establecida de agentesantiplaquetarios sólo está la utilización de ASA quesí ha demostrado que sola o en conjunto con la te-rapia fibrinolítica es capaz de reducir la mortalidaden el IAM.10,11 Mas no quiere decir esto que se esténegando el efecto noble que han demostrado losIRP IIb/IIIa sobre la arteria epicárdica, pero tam-poco hay evidencia sólida de que tengan mayorimpacto adecuado sobre la trombosis microcircu-latoria en el escenario del IAM. Hay nuevas estra-tegias terapéuticas que están encaminadas a la uti-lización de dosis menores de trombolíticos con pe-ríodos más sostenidos de IRP IIb/IIIa y que vanmás orientadas a tratar de obtener mejor reperfu-sión microvascular. Por otro lado, no podemos ig-norar que no sólo es la trombosis plaquetaria la res-ponsable de los cambios en la permeabilidad mi-crovascular, también está incluido el papel de lacascada de neutrófilos y los efectos posibles de lapropia reperfusión microvascular y de la inflama-ción (Figs. 2 y 3).153

La respuesta inflamatoria en el IAMLa respuesta inflamatoria en el IAMLa respuesta inflamatoria en el IAMLa respuesta inflamatoria en el IAMLa respuesta inflamatoria en el IAMEl IAM está asociado siempre a una reaccióninflamatoria, la que es prerrequisito para el pro-ceso de curación y formación de la lesión finalcicatricial.154 La oclusión coronaria crítica redu-ce el flujo coronario al área miocárdica involu-crada modificando de manera significativa elmetabolismo energético tisular. Sabemos queoclusiones breves de cinco minutos pueden darcomo resultado anormalidades en el miocardioreperfundido que duran hasta 24 – 48 horas pararecuperarse, por lo tanto que no son letales y quefinalmente el tejido se recupera. Lo que ya hasido analizado como miocardio aturdido. Estasalteraciones funcionales se han relacionado a laproducción de radicales libres pero no claramentea procesos de índole o respuestas de carácter in-flamatorio. En cambio si la isquemia se prolon-

ga el proceso inflamatorio estará siempre pre-sente, mismo que se ve reforzado si el tejido is-quémico es reperfundido. La primera evidenciade que la inflamación agrava el daño miocárdicoproviene del resultado de haberla observado des-pués de aplicar estrategias antiinflamatorias enmodelos animales de isquemia miocárdica y dereperfusión. La administración parenteral de cor-ticosteroides demostró una clara reducción deltamaño del infarto en modelos caninos.155 Estaobservación inicial dio origen al estudio de ad-ministración de metilprednisolona en enfermoscon IAM lo que resultó en una verdadera catás-trofe clínica: aumento de arritmias ventricularesmalignas y de la extensión del área del infarto.156

Investigaciones posteriores demostraron categó-ricamente que los corticoesteroides disminuíanel proceso inflamatorio al reducir el número deleucocitos infiltrados, pero retrasaban conside-rablemente la curación, la cicatrización y el de-pósito de la colágena. Esta observación ha reci-bido apoyo al demostrarse que la reperfusiónmejora la reparación tisular (en su cara favora-ble) y que este efecto está mediado a su vez aldesencadenarse la propia respuesta inflamatoria.Por lo tanto, es menester conocer mejor hoy díalos eventos celulares y los moleculares que es-tán asociados al binomio isquemia – reperfusióncon miras a buscar la mejor estrategia terapéuti-ca balanceada. En la que mitigue la inflamacióny su daño durante la reperfusión temprana peroque no interfieran con el proceso de curación yel de cicatrización normal (Fig. 2). Se han reali-zado estudios experimentales que han tendido aguardar estos miramientos específicos de dismi-nuir la respuesta inflamatoria en el IAM: redu-ciendo la generación de factores quimiotácticosal depletar el complemento, administrando inhi-bidores de la lipo-oxigenasa y antagonistas delleucotrieno B4, con los que se ha logrado redu-cir la zona del infarto. También se ha alcanzadodisminuir la sensibilidad a la isquemia y abatirla zona infartada en modelos animales al emplearanticuerpos anti-neutrófilos, antimetabolitos quelos depletan, o por medio de filtros que reducenlas cantidades de los glóbulos blancos. Efectossimilares se han obtenido al utilizarse antirradi-cales libres. Los aspectos profundos de lo com-plejo de esta temática de la inflamación en el IAMescapan de esta revisión pero pueden ser capta-dos por el lector en una excelente y muy recientepublicación hecha por Frangogiannis N G y co-laboradores.153 Es sólo nuestro interés hacer én-



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fasis que éste es uno de los aspectos muy impor-tantes modernos, conocidos parcialmente, de losque puede depender el obtener flujo miocárdicoóptimo después de alcanzarse el flujo TIMI 3E.Brevemente señalaremos que el proceso de lainflamación está desencadenado por la activacióndel complemento. Así fue demostrado por Hill yWard en un modelo experimental de infarto enratas en el año de 1971.158 Posteriormente Pinc-kard y colaboradores159 consignaron que al ocu-rrir la necrosis miocárdica, daba origen a la libe-ración de constituyentes de la membrana subce-lular ricas en mitocondrias, las que son capacesde activar los componentes de la cascada del com-plemento (C1, C2, C3 y C4). Otras observacio-nes posteriores han hecho plausible la idea debloquear la activación del complemento, consu-miéndolos o bien interfiriendo contra ellos pormedio de anticuerpos. El papel de los radicaleslibres, de la cascada de las citoquinas, de los neu-trófilos, de éstos con las selectinas y con el CD18y beta dos integrelinas se están puntualizando pordiferentes grupos de investigadores. Lo mismolos mecanismos por los cuales los neutrófilosproducen o favorecen el daño miocárdico, al igualel papel modulador de la interleuquina en rela-ción a la respuesta inflamatoria y el de los mas-tocitos en la formación de la cicatriz miocárdica,el de los fibroblastos y el proceso de la remode-lación de la matriz extracelular.153 Pero la pre-gunta clínica importante ¿cuál es el estado ac-tual de las estrategias terapéuticas antiinflama-torias en el IAM? Aunque la importancia de lacascada inflamatoria ha sido reconocida y estu-diada en los últimos 25 años y hay una lista vas-ta de participantes en ella en el IAM, en los estu-dios experimentales en animales se demuestrauna reducción del tamaño del IAM utilizandoestrategias antiinflamatorias específicas, en elhombre infartado en general no han sido exito-sas. Por lo tanto, es una causa aparentemente tar-día de no alcanzar perfusión miocárdica óptimay para la cual no tenemos armas terapéuticas pararevertirla en la clínica contemporánea en el IAM.

De lo experimental–a laDe lo experimental–a laDe lo experimental–a laDe lo experimental–a laDe lo experimental–a laepidemiológica clínica:epidemiológica clínica:epidemiológica clínica:epidemiológica clínica:epidemiológica clínica:anormalidades inmunológicasanormalidades inmunológicasanormalidades inmunológicasanormalidades inmunológicasanormalidades inmunológicasen el IAM transmuralen el IAM transmuralen el IAM transmuralen el IAM transmuralen el IAM transmuralAdemás de la numerosa experiencia experimen-tal en este terreno y que ya fue consignada pre-viamente en esta revisión en relación a los neu-trófilos y su función anormal, en el IAM trans-

mural existen también hechos de orden epide-miológico que dan soporte al papel que tiene elsistema inmunológico en enfermos con isquemiay con daño post reperfusión. Así lo asientan lasobservaciones hechas en las cuentas totales deglóbulos blancos (CTGB) y las realizadas en elanálisis de la Proteína C reactiva en el IAM. Losestudios epidemiológicos han demostrado que lacuenta total de glóbulos blancos (principalmen-te integrada por los neutrófilos) ha resultado unfactor pronóstico independiente de riesgo parala cardiopatía isquémica.160 Ésta correlaciona conel grado de enfermedad coronaria y el riesgo dereinfartos en los sobrevivientes del IAM. En es-tos sujetos aumenta la CTGB después del iniciodel dolor, para alcanzar su pico máximo de 2 - 4días más tarde y retornar a lo normal aproxima-damente a la semana.161 En aquellos tratados conestreptoquinasa se han visto reducciones de laCTGB.162 En relación con la proteína C reactivaen sobrevivientes del IAM, ésta correlaciona conel desenlace de mortalidad a seis meses. Una dis-minución del pico de la proteína C reactiva, eneste escenario del IAM se ha documentado cuan-do se obtiene permeabilidad óptima de la ARI,sugiriendo que la reperfusión efectiva reduce lainflamación en el IAM. También la proteína Creactiva se ha informado co-localizada con frag-mentos activados del complemento en el seno delIAM en individuos que fallecieron por esta cau-sa.163 Se le considera no sólo un marcador de laactividad circulante proinflamatoria de las cito-quinas, sino también se sabe que puede contri-buir a la inflamación en el miocardio activandoel complemento.164 Se ha postulado que la aspi-rina reduce la síntesis de la proteína C reactiva,que impide su ligadura con las membranas y queposiblemente inhibe la activación de la clásicavía del complemento. Otro medicamento queabate la proteína C reactiva son las estatinas y elriesgo es tres veces mayor con enfermos con ele-vación de ésta al compararlo con placebo. Hayhallazgos que sugieren que la pravastatina pue-de atenuar los efectos inflamatorios que repre-sentan riesgo mayor coronario post IAM.165

SICA sin elevación del segmento STSICA sin elevación del segmento STSICA sin elevación del segmento STSICA sin elevación del segmento STSICA sin elevación del segmento STEn este grupo de enfermos o al menos en la mayo-ría de ellos el bloqueo de receptores plaquetarios ypor lo tanto el tratamiento de la microemboliza-ción parece mucho más alentador en su impactoterapéutico gracias a los conocimientos adquiridosen relación a los biomarcadores de necrosis, con-



cretamente las troponinas ya que al contar con és-tas le permiten al clínico decir cuales son los enfer-mos donde ha ocurrido la microemboliza-ción.3,4,6,8,119,166 Aquéllos con Troponina T con valo-res de 0.01 a 0.63 ng/mL son los que tienen mayormortalidad y posibilidad de reinfarto (5% y 12%respectivamente) y éstos son en los que se puedeinferir que tienen a su vez mayor propensión a lamicroembolización. Están en este grupo los que másse benefician del uso de IRP IIb/IIIa.5,6 Muy intere-sante resulta mencionar que los enfermos agrupa-dos a su ingreso como anginas inestables o infartosno Q y que tienen cifras de Troponina T > 0.63 ng/mL, que por lo tanto se acercan más al terreno delinfarto Q, el impacto de los IRP IIb/IIIa no parecetan claro en ser favorable. Es muy novedosa la ob-servación que en el otro extremo de los valores,que para algunos se consideran normales de Tro-ponina T < 0.4 los IRP IIb/IIIa tienen muy proba-blemente beneficio clínico. El excluir esta pobla-ción de su utilización marginaría un 10 -15 por cien-to de los enfermos con SICA SESST de su utili-dad.5 Es posible sin poder asegurarlo que tal vez elimpacto de esta medicación sea más sobre la arte-ria epicárdica manipulada y menos sobre la micro-vasculatura comprometida, pero es plausible tam-bién que puedan prevenir o limitar los efectos de lamicroembolización producto de los PCI.119,138,152 Unaspecto a considerar es que aquellos enfermos quetienen embolización a la microcirculación debentener una placa aterosclerosa muy activa con uncomponente inflamatorio relevante, lo que puedesugerir el hecho de haberse documentado interde-pendencia entre las Troponinas y elevaciones si-multáneas de proteína C Reactiva.140 Por ende losenfoques terapéuticos futuros deberán encaminar-se y agregar medicación anti-inflamatoria en estossujetos y validarse en ensayos clínicos.

La valoración de la perfusiónLa valoración de la perfusiónLa valoración de la perfusiónLa valoración de la perfusiónLa valoración de la perfusiónmicrovascularmicrovascularmicrovascularmicrovascularmicrovascularVarios métodos se han utilizado para la valora-ción cuantitativa de la perfusión microvascular,lo que nos da una información muy valiosa de loque está aconteciendo en el tejido miocárdicopostpermeabilización de la ARI (Figs. 11 A y B).Estos procedimientos diagnósticos serán mencio-nados a continuación.

La resolución temprana de la elevacióndel segmento STEn los enfermos con infarto agudo del miocar-dio o en evolución, contar con un indicador pro-

nóstico temprano, que nos oriente hacia la re-solución favorable del proceso patológico seríaaltamente deseable en la clínica, particularmentedespués de haber empleado un método de re-perfusión (terapia trombolítica o PCI). Aunqueel ECG de superficie es nuestro primer instru-mento diagnóstico y nos permite definir en quémagnitud se ha elevado el segmento ST, el ob-servar la resolución temprana de la misma noshablaría en cierta manera de una evolución fa-vorable. Este hecho ha sido analizado en pocosestudios como un indicador de mortalidad o delpronóstico a corto plazo.167-168 En cambio elimpacto que tiene la reperfusión temprana va-lorada por modificaciones del segmento ST hasido investigada por varios grupos de investi-gadores.167-70 En la mayoría de los estudios unareducción del segmento ST de > 70% y menorde 30% son los puntos de corte electrocardio-gráficos más efectivos para poder predecir eltamaño del infarto, la función ventricular iz-quierda, así como la sobrevida a corto y largoplazo. En el estudio INJECT (The Internatio-nal Joint Efficacy Comparison of Thromboly-tics) se realizó un subanálisis de 1,900 enfer-mos con IAM que habían recibido tratamientotrombolítico. Se consideraron tres tipos de re-soluciones del segmento ST. Completa > 70 %,parciales de 30 a 70% y sin resolución < 30 acero%. En 1,398 enfermos que habían acudidocon menos de seis horas de evolución del infar-to la resolución de la elevación del segmentoST fue completa, parcial y nula y la mortalidaddocumentada en cada condición fue de 2.5%,4.3 % y 17.5 % (p< 0.0001).171 Cuando las ca-racterísticas basales fueron tomadas en conside-ración, la resolución del segmento ST fue el prin-cipal factor independiente del pronóstico de mor-talidad a 35 días. Por lo tanto la ausencia de re-solución del segmento ST indica falla en la re-perfusión y predice una mortalidad elevada (au-sencia de TIMI 4 miocárdico). En cambio si éstaes completa se asociará a infartos de tamaño pe-queño, a baja mortalidad y presumiblemente amayor probabilidad de tener perfusión epicárdi-ca y microvascular. Por lo tanto el ECG de su-perficie, tan a la mano en la clínica, analizadocomo lo sugiere Schroeder y sus colaboradores171

puede ser un instrumento valioso que indirecta-mente nos permite valorar el impacto de la re-perfusión postintervención lítica y mecánica en-dovascular coronaria y especular sobre el pro-nóstico a corto plazo en el IAM.



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La angiografía coronariaAunque la valoración de la calidad del flujo co-ronario epicárdico por este método es semicuan-titativo, no hay duda que en la mayoría de lasocasiones es la angiografía coronaria nuestroprimer instrumento diagnóstico certero que nosinforma acerca del estado de permeabilidad dela arteria epicárdica postreperfusión. El grado deperfusión de la arteria epicárdica lo establece-mos a través de la escala de flujo TIMI, el cuales un sistema útil, mas es subjetivo y con ciertaslimitantes inherentes al propio método que ya hansido comentadas con antelación. Para conocerlomejor, y darle mayor solidez a la informaciónangiográfica, se ha creado un índice al respectoque analiza el número de cuadros del cine querequiere el material de contraste para alcanzar lacirculación coronaria distal (The TIMI framecount).126,128,129 Este índice angiográfico se con-sidera objetivo, cuantitativo, reproducible y sen-sible a los cambios del flujo coronario. En unmodelo multivariado, donde se examinaron 1,248enfermos que fueron analizados con este méto-do, a los 90 minutos se encontró que como unfactor pronóstico independiente capaz de prede-cir la mortalidad intrahospitalaria (RR: 1.21 poraumento de flujo en las 10 primeras imágenes, p< 0.001). Esta relación linear entre el flujo coro-nario a los 90 minutos y la mortalidad, tambiénse documentó a los 30 días para los puntos com-puestos cardiovasculares de: muerte-reinfarto–ICC y fracción de expulsión < 40%.130 La utili-dad radica en que también permite identificar alos sujetos con un bajo riesgo cardiovascular, así,ninguno de los enfermos del estudio GUSTO conuna cuenta < 14 a los 90 minutos y sometidos atratamiento fibrinolítico falleció.129 Tampoco sedocumentó mortalidad alguna en el estudio RES-TORE (Randomized Efficacy Study of Tirofibanfor Outcomes and Reestenosis) en los sometidosa ACTP que tuvieron esta respuesta del flujo co-ronario.32

Constituye el grado de flujo coronario que se leha designado TIMI 3M y que traduce una res-puesta que es superior al 95% de flujo coronarionormal (Fig. 14). Más recientemente se ha crea-do otro método angiográfico simple. Los auto-res lo designan como “sombreado miocárdico”o “TIMI myocardial perfusion blush grade”, queevalúa tanto la llegada del material de contrastecomo su vaciamiento en el miocardio.126,128-130

La valoración de la perfusión miocárdica por estemétodo se cataloga de acuerdo a la siguiente es-

cala: grado TIMI 0M: sin perfusión miocárdica,TIMI 1M: presencia del sombreado miocárdicopero no eliminación del mismo de la microcir-culación, TIMI 2M: sombreado miocárdico perodesaparición muy lenta, TIMI 3M: sombreadoen la microvasculatura con lavado y desaparicióndel contraste en tres ciclos cardíacos. Este méto-do ha permitido una estratificación adicional ala que proporciona el análisis del flujoTIMI epi-cárdico en relación a la mortalidad. En el estu-dio TIMI 10 B se obtuvo la siguiente informa-ción: con TIMI 3E y TIMI M 0-1: se observóletalidad del 10.9%, con TIMI 3E y M2: del 4.4% y con TIMI 3E y TIMI 3M la mortalidad fuede tan sólo: 0.7%. 130 Esto claramente traduce quelo relevante de alcanzar “mas allá ” del TIMI 3Ede perfusión es la óptima irrigación microvascu-lar, o sea el flujo TIMI 4 MIOCARDICO (TIMI3E +TIMI 3M). Aunque el análisis del flujo an-giográfico coronario nos da información valio-sa, su profundidad diagnóstica es limitada en re-lación a la especificidad del método para cono-cer el verdadero estado de la microcirculacióncoronaria postreperfusión de la ARI. Al respectoanalizaremos otras técnicas o métodos que nosdan más detalles, algunas de naturaleza obliga-damente invasiva y otras no intervencionistas, queson las que lucen con mayor aplicabilidad futuraen la clínica de esta patología.

Los estudios del flujo con DopplerintracoronarioClásicamente, el flujo coronario es profuso du-rante la diástole ventricular con caída del mismodurante la sístole cardiaca, donde la microcircu-lación determina la magnitud del flujo a este ni-vel por el mecanismo de autorregulación. Deexistir obstrucción microvascular por emboliza-ción (microtrombo plaquetario, detritus de lamatriz de la placa) o injuria microvascular porespasmo o daño postreperfusión, la suma del áreade la sección transversal del lecho microvascu-lar coronario se encuentra disminuida, lo que asu vez ocasiona reducción de la velocidad delflujo coronario epicárdico. En enfermos infarta-dos con daño microvascular, se ha documentadouna disminución de la relación diastólica/sistóli-ca de las velocidades del flujo coronario y tam-bién de la reserva coronaria. Así, en sujetos conTIMI E2 y 3 se ha observado: flujo anterógradosistólico disminuido, flujo anormal sistólico tem-prano retrógrado y desaceleraciones rápidas dela velocidad del flujo diastólico.172,173



A diferencia de lo que se documenta en el mio-cardio aturdido, en el daño tisular miocárdicoirreversible los estudios con Doppler intracoro-nario muestran un patrón que se caracteriza porfranca disminución del flujo basal, que no mejo-ra durante la fase de hiperemia con el tratamien-to farmacológico.174 Cuando se documenta pos-treperfusión, un patrón normal del Doppler in-tracoronario refleja razonablemente que hay undaño mínimo en la microcirculación o que estáausente, en esta condición la probabilidad dedesarrollar insuficiencia cardíaca es de < 1%. Encambio si el patrón del flujo coronario obtenidopor Doppler inicialmente es anormal y mejora alséptimo día, la expectativa que aparezca ICC estan alta como del 6 al 21% de acuerdo a las ob-

servaciones de Brochet y coautores y Sakuma ycolaboradores.175,176

Los estudios de medicina nuclearEsta metodología moderna con imágenes de fo-tón único con talio o con tecnecio (nos da infor-mes acerca de la integridad de la membrana celu-lar o datos en relación de la función mitocondrial)son modalidades que tienen un verdadero valoracerca del estado de la perfusión microvascularcoronaria (Fig. 13). Schoefer y colaboradores84

han sido de los primeros en demostrar anomalíasen la perfusión tisular con estos métodos diagnós-ticos en individuos con IAM. Kondo y coauto-res177 en sujetos que habían alcanzado flujo coro-nario TIMI 3E examinaron la microvasculaturautilizando macroagregados de albúmina–tecnecio99 m administrado de forma intracoronaria y de-mostró que en el 32% de ellos habían defectosperfusorios. Aquéllos con anomalías circulatoriasdistales demostradas con talio-201 tenían funciónventricular izquierda regional deprimida. Tambiéncon tomografía por emisión de positrones (PET)a los 30 días se corroboraron estos defectos en elmiocardio. Con PET se han demostrado estas al-teraciones del flujo en la microcirculación coro-naria y en los aspectos concernientes a viabilidadtisular utilizando rubidio 82, NH3 y F-2 desoxi-glucosa. Por lo tanto hoy día se sabe que es facti-ble con imágenes de emisión de fotón único, ob-tenidas en tomografías o con PET, identificar su-jetos con anomalías en la perfusión microvascu-lar pero que tengan viabilidad tisular, mismos quese llegan a beneficiar con la terapéutica dirigidaen especial a ese territorio del miocardio poten-cialmente recuperable.178,179

La resonancia magnética nuclearVarios autores han investigado el potencial diag-nóstico que tiene la resonancia magnética nuclearen caracterizar las imágenes de las zonas de infar-to, las de la isquemia y por lo tanto las de la perfu-sión miocárdica microvascular alterada. En esteterreno es clásico el estudio de Wu y colaborado-res131 en sujetos con IAM y flujo TIMI 3E, en quie-nes identificó defectos perfusorios utilizando estemétodo. Demostró que aquéllos con defectos mio-cárdicos en la resonancia tenían una probabilidaddel 45% de tener eventos cardíacos mayores vs9% si éstos estaban ausentes y a las 25 semanasde seguimiento se observó en los primeros menorsobrevida. Más aún, catalogó la magnitud de losdefectos con la posible frecuencia de que aconte-

Fig. 14. Arteriografía coronaria. Patrón angiográfico que corresponde en lacirculación distal a TIMI 3M.



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cieran eventos cardiovasculares indeseables enestos enfermos. De ser pequeños, la sobrevida li-bre de eventos cardíacos fue del 82%, en los me-dianos del 70% y con imágenes anormales mayo-res en menos del 70%. Si bien esta técnica es so-fisticada y particularmente onerosa, es posible quecon el devenir del tiempo se torne más accesiblepara la clínica.180-182

La ecocardiografía contrastada miocárdica[ECM ]Es una de las técnicas más prometedoras paradarnos información acerca del estado de la mi-crocirculación coronaria y para conocer su esta-do después de haber aplicado un método de re-perfusión en la ARI en la práctica clínica hoy día.Los primeros estudios con esta modalidad diag-nóstica se realizaron en las salas de cateterismocardíaco, mediante la infusión intracoronaria demicroburbujas de material sonicado, demostrán-dose defectos perfusorios miocárdicos y por lotanto el área en riesgo después de la permeabili-zación de la ARI o bien consignándose la nor-mofuncionalidad del territorio miocárdico.85,

176,183,184 Lo relevante es que hoy día es posibleobtener estas imágenes a la cabecera del enfer-

mo en un tiempo relativamente corto (Fig. 15).Las observaciones iniciales en este sentido de-mostraron que existe una estrecha correlaciónentre el grado de TIMI E y los patrones de perfu-sión miocárdica obtenidos con la EMC.84,85 Enun estudio realizado en 86 enfermos que recibie-ron dentro de la ventana útil de reperfusión y quealcanzaron TIMI 2E, todos tuvieron patrones deperfusión microcirculatorio anormales con laECM. En cambio en aquéllos con TIMI 3E sedocumentaron defectos sólo en el 16%. Este gru-po con imágenes anormales aun en presencia deTIMI 3E presentaron función ventricular abati-da con poca recuperación a los 28 días y el rees-tablecimiento de la función ventricular en la clí-nica fue equiparable al del grupo con IAM y TIMI2E.183,184 Otras investigaciones ulteriores han co-rroborado estos hechos documentados inicial-mente. La ECM es un método que indica de unamanera cuantitativa o global el estado de la per-fusión microvascular y puede ser un indicadorde la recuperación funcional y clínica del enfer-mo con IAM. De las diferentes técnicas ecocar-diográficas modernas y de las más prometedorases la ECM con la caracterización ultrasónica deltejido miocárdico en la que se utiliza materialsonicado de contraste (microburbujas de perfluo-rocarbono) inyectadas por vía endovenosa peri-férica. La caracterización tisular del tejido mio-cárdico con esta técnica (integrated back–scatter(IBS)) ha sido empleada en el IAM y se ha de-mostrado que es dependiente del ciclo cardíacoy que la imagen de densitometría acústica estáeliminada o atenuada en el tejido miocárdico is-quémico o en el infartado al ser comparada conla imagen que da el tejido preservado.185,186 Tam-bién se ha notado que la recuperación del tejidomiocárdico reperfundido con éxito, estudiado enel séptimo día, se asocia a mejoría en la contrac-ción regional, lo que sugiere viabilidad micro-vascular postreperfusión de la ARI. Takiuchi ycoautores187 han confirmado esta observación tanrelevante en enfermos con IAM tratados con PCI.Los investigadores consignaron que, en la zonaafectada, al tercer día había mejoría de la carac-terización ultrasónica del tejido cardíaco, mas sinasociarse con beneficio en los índices de con-tracción regional ventricular, pero sí notándoseefecto favorable a los 21 días de observación. Enun trabajo experimental en perros realizado porLeistad y colaboradores,188 en el que efectúan des-de la obstrucción completa coronaria a diferen-tes grados de estenosis de la arteria descendente

Fig. 15. Eco de perfusión miocárdica (dos cámaras). Imagen única tomadade la secuencia en tiempo real en la fase de perfusión miocárdica. Doshoras de la evolución IAM anterior. Obsérvese la falta de irrigaciónmicrovascular de la cara anteroapical del ventrículo izquierdo (área supe-rior y derecha de la imagen). Hay dilatación del ventrículo izquierdo.



anterior, los autores demuestran modificacionesen la configuración de las curvas de perfusión dedensitometría acústica. Observaron desde ausen-cia del flujo coronario hasta caídas significativasde la curva de densitometría en relación con eltiempo. El método ha demostrado una buena co-rrelación con el flujo coronario medido con mi-croesferas radioactivas en relación a la imagende video densitometría (r:0.83, p < 0.0001). Masesta observación experimental debe aún confir-marse en humanos con cardiopatía isquémica ylesiones coronarias significativas y en aquélloscon obstrucciones de poca cuantía. Estas impre-siones sólo se han recabado en grupos reducidosde enfermos y hay que estar conscientes que hayciertas limitaciones con esta técnica y que aun-que los datos ecocardiográficos son fáciles decolectar en manos expertas su análisis es y lucemás complicado. La orientación de las fibrasmiocárdicas profundas y lo distal del campo aexplorar afectan significativamente la imagen dela caracterización ultrasónica. En el eje corto elseptum interventricular anterior tiene los másaltos niveles de caracterización ultrasónica, don-de el haz es prácticamente perpendicular a las

fibras miocárdicas. En cambio la pared lateraldel ventrículo izquierdo y el septum posterior sonlas que tienen los niveles más bajos, donde laorientación de las fibras miocárdicas es paralelaal haz del transductor del ultrasonido. La paredposterior resulta la de menor reflejo acústico porsu profundidad. Por lo tanto la anisotropía car-díaca debe ser corregida en esta técnica. Aún conestas limitaciones dadas por la magnitud de laprofundidad de las células cardíacas, la orienta-ción de las fibras miocárdicas y las variacionespropias que se han observado en sujetos sanos,la ECM luce relevante. Una comunicación muyreciente de la capacidad de poder determinar eléxito o no de la reperfusión de la ARI, despuésdel empleo del tratamiento fibrinolítico, utilizan-do la caracterización tisular ultrasónica del mio-cardio es la información que se desprende deltrabajo de Hancock y colaboradores.189 En el es-tudio de 113 enfermos con IAM sometidos atrombólisis y donde se realizó validación angio-gráfica del flujo coronario se demostró que utili-zando la diferencia en los picos de la caracteri-zación ultrasónica (integrated back–sacatter(IBS) ) del miocardio anormal y sin ARI permea-ble vs el tejido infartado, mas reperfundido, queel IBS era mucho más bajo en la zona infartada yno irrigado o con arteria ocluida postfibrinólisis,que la del tejido que sí fue reperfundido con éxi-to postrombólisis (3.3 vs 4.6 dB, p < 0.00001).Los autores determinaron un valor de corte del15% (1.5 dB) entre el segmento infartado y elnormal, siendo la sensibilidad, la especificidad,el valor predictivo positivo y negativo para co-nocer si se obtuvo permeabilidad de la ARI post-reperfusión de 92%, 75%, 81% y 89%, respecti-vamente. Esta información es trascendente, yaque el método no es invasivo a diferencia de laarteriografía coronaria, que además requiere defacilidades del laboratorio de cateterismo, mis-mas que no existen hoy día en todas las Institu-ciones de los países desarrollados o en vías deello (Fig. 16).

¿Es modificable el fenómeno de no flujoconsecuencia de la microembolización ydel daño postreperfusión?Con toda la evidencia experimental y la clínicamencionada previamente de la patofisiología dela cardiopatía isquémica aguda, queda poca dudade que en el tratamiento moderno de los síndro-mes coronarios agudos con o sin elevación delsegmento ST, es muy relevante enfocar nuestra

Fig. 16. Eco de perfusión miocárdica (4 cámaras). Imagen única tomadade la secuencia de tiempo real que corresponde a infarto agudo delmiocardio posteroinferior. La perfusión microvascular en esta zona estádisminuida (área izquierda inferior localizada entre las zonas conperfluorocarbono intracavitarias del ventrículo izquierdo y del derecho), encambio la pared lateral tiene una imagen normal (zona derecha de la ima-gen intracavitaria del ventrículo izquierdo).



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atención terapéutica a la microcirculación coro-naria. Esto amén de la ya establecida y sustenta-da sobre la importancia de obtener permeabili-dad óptima de la arteria epicárdica. La investi-gación sobre el tratamiento del fenómeno de mi-croembolia plaquetaria vinculado a la obstruc-ción microvascular con terapia antiplaquetaria hadado resultados sólo prometedores. En cambiopara aquéllas encaminadas hacia la correcciónde la injuria postreperfusión los resultados pare-cen mucho más alentadores en el terreno experi-mental, mas lamentablemente ésta no lo es en elescenario clínico. Los ensayos con inhibidoresde los receptores de la glucoproteína plaquetariaIIb/IIIa realizados in vitro e in vivo, han apunta-do que con su utilización es posible mejorar ladisfunción microvascular producto de la micro-embolización plaquetaria. Se ha demostrado quecon su empleo se reduce la masa del trombo epi-cárdico y la plataforma para la generación detrombina, se favorece la penetración del trom-bolítico, se disminuyen los inhibidores de la trom-bólisis (alfa 2 inhibidor plasmático y PAI –1) einhiben los receptores plaquetarios IIb/IIIa conlo que se impide la agregación de estos elemen-tos formes de la sangre al reducir además la vis-cosidad de las mismas. Con el uso de ellos se havisto que los agregados plaquetarios constitui-dos son más débiles que cuando se administraplacebo o sólo heparina, lo que limita la agrega-ción y dan mayor exposición a la fibrina, por lotanto favorecen la acción de los fibrinolíticosexógenos. De manera sucinta podemos decir que,además de favorecer la permeabilidad de la arte-ria epicárdica, estos agentes actuarían distalmenteen la microcirculación evitando la microemboli-zación y la trombosis (Figs. 17 A y B).190 Conesta medicación se ha consolidado el conceptoque se favorecen con mayor frecuencia flujosTIMI 3E a los 90 minutos. Así ha quedado de-mostrado, al comparar estrategias de fibrinolíti-cos o de la ACPT sola, y cuando se ha empleadoademás el inhibidor del receptor plaquetario. Endiferentes megaestudios utilizando abciximab,tirofiban o eptifibatide como son: el TIMI–14, elPAMI, el PAMI–STENT, el CADILLAC, elGUSTO V, el ADMIRAL y el ASSENT 3 se hanlogrado obtener en promedio flujos coronariosTIMI 3E en el 90–95% en los enfermos a los 90minutos.147,148,190 Con esta mejoría del flujo coro-nario epicárdico se esperaría un gran beneficioen reducir la mortalidad del IAM. Se ha demos-trado con abciximab en el estudio ADMIRAL una

Fig. 17A. Arteriografía coronaria. SICA con elevación del segmento ST. Obs-trucción completa de la arteria descendente anterior. Obsérvese la lesión proximaly la gran masa trombótica. B. Postinfusión de 48 horas de bloqueador de losreceptores plaquetarios IIb/IIIa el componente trombótico se ha reducido y exis-te ahora flujo coronario TIMI 3E. Se delimita mejor la lesión crítica residual de ladescendente anterior, misma que fue tratada con PCI (ACTP + STENT).

Fig. 17A.

Fig. 17B.



reducción de puntos cardiovasculares adversoshasta del 80% a los 30 días comparado con elgrupo control (p < 0.031).151 También se han co-lectado datos que permiten afirmar que existemenor trombosis de la ARI, del stent y se favo-rece la función ventricular. Si estas mejorías enel flujo epicárdico coronario es mediada direc-tamente por la inhibición de la agregación pla-quetaria o por el reestablecimiento más rápidode la permeabilidad de la ARI o por beneficiodirecto en la microcirculación coronaria aún estápor establecerse en la clínica. Lo importante aconsignar es que el impacto que se esperaba quedarían al utilizarlos de manera asociada con lafibrinólisis o los PCI, permitía pronosticar unareducción cercana al 2% en mortalidad del IAM,condición que no se ha alcanzado en los estu-dios antes citados a pesar de haberse incremen-tado la tasa de reperfusión de la ARI en un 20–25%.147,148,151,190 Deseamos recordar que hay otrasobservaciones clínicas, como aquellas que do-cumentan flujos TIMI 3E + TIMI 3M, con mor-talidad cercana al 1.5% para el IAM. En el estu-

dio GUSTO II b sólo con ACTP sin bloqueadordel receptor plaquetario, se alcanzó una mortali-dad del 1.6% con TIMI 3E. En cambio en el es-tudio CADILLAC en enfermos con IMA, queen un 88% estaban en clase Killip-Kimball I, lamortalidad con ACTP + abciximab fue de 2.5%y con stent + abciximab del 4.2% a los seis me-ses.147, 148 En el estudio GUSTO V (fibrinólisis +abciximab), la mortalidad global fue del 6%,aunque es de mencionar que ha sido una de lasletalidades más bajas documentadas en la histo-ria del IAM con terapia trombolítica. Mortalida-des similares se han documentado en el estudioASSENT–3, donde se utilizaron como estrate-gias para el tratamiento del IAM: tenecteplasecon enoxaparina (5.4%), asociada a abxicimab(6.6%) y con heparina no fraccionada (6.0%).150

Aunque recordaremos que cuando se utiliza estamodalidad de reperfusión y se alcanza TIMI 3E,la mortalidad que se ha anotado es del 4.4%. Otraobservación importante es la que se deriva delmetaanálisis de estos medicamentos en los SICAsin elevación del ST, donde éstos han logradoabatir 1% la mortalidad de manera absoluta.143

Además demuestran claro beneficio en los en-fermos diabéticos, sean enviados o no a procedi-mientos de reperfusión mecánica. En cambio alrealizar el análisis del grupo de diabéticos conIAM, los bloqueadores de los receptores plaque-tarios o no tienen efecto o resultan deletéreos.Así ha quedado documentado en el GUSTO V yen el ASSENT 3.148,150 Lamentablemente se tie-ne que decir que aparentemente aunque hay cla-ro beneficio con el empleo de bloqueadores delos receptores plaquetarios en la arteria epicár-dica, no se ha logrado demostrar que lo mismoacontece con su utilización a nivel de la perfu-sión microvascular en el IAM (Figs. 17 A y B).Otros caminos se han trazado para resolver laproblemática de la microembolización por me-dio de dispositivos mecánicos de aspiración o conel uso concomitante de filtros o cestillas, instru-mentos hemodinámicos que hoy día están en ple-na evaluación clínica. El catéter de trombecto-mía X-sizer se ha diseñado para la remoción se-lectiva del trombo y de los detritus de la placaantes de colocarse las mallas endocoronarias(Fig. 18). El llamado sistema Guardwire queconsta de un balón, mismo que se infla distal-mente a la lesión oclusiva y que va encaminadoa reducir la microembolización y que ha sido sóloensayado en lesiones que aparecen en injertosvenosos safenos. Sin embargo estos dispositivos

Fig. 18. Aplicación de X-SIZER en arteria descendente anterior con objetode remover el exceso de material trombótico y fragmentos de la placaateroesclerosa. Lo que reduce la posibilidad de microembolización coronariay de disfunción microvascular.



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no se han instrumentado aún en el IAM donde laporción distal a la obstrucción no se visualiza apriori.147 Toda esta información hay que tomarlacon extrema cautela, ya que es posible que sóloestén actuando a solucionar uno de los posiblesfactores que participan en el deterioro de la mis-ma, faltaría modificar los efectos de la injuria pos-treperfusión, posiblemente los relacionados conel rubro del espasmo microvascular y los de lainflamación en el IAM.Por lo tanto hay otras estrategias en marcha tra-tando de resolver estas importantes interrogantes.En relación al componente microespástico se hautilizado la papaverina, la adenosina, el verapa-mil y el nicorandil, este último un nitrovasodila-tador recién ensayado en la angina de pecho en elJapón y en Europa.191-193 Éste parece ofrecer cier-ta protección contra los efectos deletéreos de lamancuerna isquemia–reperfusión. Los estudioshan demostrado que con su infusión se reduce eltamaño del infarto, se mejora la perfusión micro-vascular y se aumenta la magnitud del miocardiosalvado. El mecanismo por el que actúa no estáclaro, pero parece estar ligado a sus acciones dereducir la pre y postcarga ventricular, además desu efecto antineutrófilo y antirradical libre que tie-ne este nitrato que sensibiliza los canales de ATP-potasio.194 Se han hecho también esfuerzos porreducir la lesión postreperfusión inhibiendo laactivación y el acúmulo de los neutrófilos. De losIECA, con el cilazaprilat se ha demostrado enmodelos experimentales animales que atenúa laadhesión y activación postisquémica de los neu-trófilos. Enfermos tratados con HMG-Co A reduc-tasa como la lovastatina y la simvastatina se haavalado que dan reducción de la expresión delCD11b de superficie y de la adhesión de los mo-nocitos al endotelio.194 Datos que dan soporte a lahipótesis que parte del beneficio atribuible a lasestatinas, además del conocido hipolipemiante, esdebido a la inhibición de los neutrófilos.165 Expe-rimentalmente ha sido valiosa la observación queel empleo de anti CD 18 b reduce el área de infar-to y de no flujo en animales.195 Lo que ha dadoorigen al estudio clínico LIMIT–AMI de fase II,en el cual se estudiará la seguridad y eficacia de laadministración de anti CD 18 b en sujetos con IAMsometidos a tratamiento con t-PA. La adenosina,en el terreno experimental, también ha puesto enevidencia que incrementa el flujo coronario y quereduce el tamaño del área infartada. Observaciónque dio origen al estudio AMISTAD I (AcuteMyocardial Infarction Study of Adenosine) y don-

de se demostró en el IAM de la cara anterior, masno en el de la pared inferior, una reducción del70% del tamaño del infarto. Lo que se asoció amayor número de flujos TIMI 3E y menor fre-cuencia de fenómenos de no flujo, con mejoría enla recuperación de la movilidad de la pared ven-tricular, función ventricular global y evoluciónclínica favorable.196 Actualmente se encuentra enmarcha el estudio AMISTAD II (fase III) que sellevará a cabo en 2,100 enfermos con IAM de lacara anterior en donde se compararán dos dosisde adenosina intravenosa vs placebo más terapiaadjunta de reperfusión.Los agentes antitrombóticos son una parte muyimportante de la terapia de reperfusión medica-mentosa en el IAM. Hoy día la aspirina y la he-parina no fraccionada son suministradas de ma-nera rutinaria a la mayoría de los enfermos conesta variedad de SICA. Sólo reciente es la utili-zación de la heparina de bajo peso molecular yen particular su administración conjunta con laterapia fibrinolítica. A diferencia de la heparinano fraccionada la de bajo peso molecular tieneuna cinética mucho más predecible, da menostrombocitopenia, se une menos a las proteínas yno requiere de monitorización de la coagulación.La mayoría de los estudios con heparinas de bajopeso molecular han demostrado con su utiliza-ción menor frecuencia de reoclusiones de la ar-teria responsable del infarto, mayor permeabili-dad tardía, de reinfartos e inclusive han propor-cionado datos que apuntan hacia una mejor per-fusión tisular, al ser comparado con la heparinano fraccionada.150,190,197

Recientes son los resultados del estudio ENTI-RE–TIMI 23 en el IAM donde se analizan y com-paran los efectos de dos estrategias de reperfu-sión: tenecteplase (TNK) a dosis completa + he-parina no fraccionada (HNF) vs enoxaparina(ENOXA) y la terapia combinada de ½ dosis deTNK + abciximab + HNF vs ENOXA. Los auto-res concluyen que tanto la HNF como la ENOXAdan igual frecuencia de flujos TIMI 3 E (50 y51% respectivamente), sin embargo la frecuen-cia de puntos compuestos cardiovasculares demuerte-IAM recurrente fue de 15.9% para HNFy de 4.4% para ENOXA con menor frecuenciade episodios hemorrágicos para la heparina debajo peso molecular. Los autores especulan quees posible que los efectos superiores de laENOXA radican en dar menor frecuencia detrombosis epicárdica y que se pueda traducir enmenor daño en la microcirculación coronaria. Sin



embargo, aunque los resultados del estudio AS-SENT-3 y los del ENTIRE-TIMI 23 sugieren quela heparina no fraccionada puede ser substituidapor la ENOXA, aún se requieren más estudiosclínicos de fase III para contestar esta importan-te interrogante clínica.198

Otra terapéutica que está actualmente en investi-gación como tratamiento adjunto en el IAM esla utilización del pentasacárido (Estudio PEN-TALYSE) inhibidor selectivo del factor Xa. Losresultados iniciales sugieren que su asociacióncon fibrinolíticos (alteplase) es segura y efectivacomo son las heparinas de bajo peso molecular yque representa un concepto atractivo para el tra-tamiento futuro del IAM.199

Los procedimientos coronariosintervencionistas “facilitados”El Registro Nacional de los Estados Unidos deNorteamérica ha claramente demostrado quemientras más retrasado sea el tiempo puerta–ba-lón se asocia a una mayor mortalidad del IAM.Los enfermos que son llevados con un retraso de121 a 150 minutos tienen un aumento relativo dela mortalidad del 41% y de ser de 150 a 180 mi-nutos el incremento relativo de la letalidad es de62%. También se conoce que el tiempo puerta-fibrinólisis hoy día se ha disminuido de 61.8 a37.8 minutos (p < 0.0001).200

Por lo que una limitante muy importante o ma-yor de la reperfusión mecánica hoy día es la fal-ta de una logística fluida para concretarla, encambio con la fibrinólisis tiende a acortarse. Estoha dado origen a buscar una estrategia terapéuti-ca mixta en el IAM, aquella que combine los co-nocimientos de la reperfusión medicamentosacon la intervencionista invasiva, lo que ha dadoorigen al concepto moderno de la reperfusión me-cánica facilitada.147 La reperfusión medicamen-tosa está encaminada a dar lo más pronto posi-ble el mejor flujo TIMI E con miras a realizar aseguir los PCI y alcanzar flujo TIMI 3E si ésteno se ha obtenido (Figs. 19 A, B, C y D). Tam-bién está particularmente encaminada a resolverla inestabilidad de la placa ateroesclerosa rota ofisurada. Esta estrategia a su vez permite remo-ver el excedente trombótico y ateroscleroso dela ARI (Figs. 18 y 19 B). Si en el pasado se habíavisto una evolución desfavorable en enfermos conSICA CESS con la utilización de los PCI a se-guir de la fibrinólisis (angioplastía de rescate),hoy día sabemos que se pueden efectuar de unamanera segura y efectiva.201-205 El estudio SPEED

Fig. 19. A.

Fig. 19. B.



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demostró que tanto la realización de los PCI pos-trombólisis o dosis reducidas de fibrinolíticos encombinación con bloqueadores de los recepto-res plaquetarios IIb/IIIa se asociaba a mejoresresultados que con la sola utilización de la reper-fusión farmacológica.205,206

Una observación muy importante realizada porlos investigadores del PAMI y del Registro delHospital Moses Cone es que aquellos sujetos conIAM enviados a ACTP primaria,que llegaban allaboratorio de hemodinámica con la ARI permea-ble vs ARI cerrada tenían mayor éxito del proce-dimiento intervencionista, menor tamaño del in-farto, mejor recuperación de la función ventri-cular y menor mortalidad temprana y tardía.145,207

Estos importantes estudios establecen la posibi-lidad y la esperanza de que la estrategia combi-nada pueda dar mejores resultados que la reper-fusión sola con trombólisis o únicamente conPCI, tanto en la arteria epicárdica responsabledel IAM como a nivel de la microcirculacióncoronaria, como ha sido observado aisladamen-te en nuestro medio por ecocardiografía contras-tada en el infarto del ventrículo derecho con laestimulación de dobutamina.208 Hipótesis que serávalidada en el estudio FINESSE que está actual-mente en marcha. Esta sinergia terapéutica quese busca en la reperfusión del IAM es novedosay esperamos que mejore los resultados obteni-dos hasta la fecha y en particular que logre aba-tir el techo de mortalidad que se tiene hoy día enel IAM al obtenerse flujo coronario TIMI 3E yen especial TIMI 3M (Figs. 19 C y D).

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesA pesar de las mejores opciones terapéuticas alser aplicada la terapia de reperfusión en el esce-nario del IAM dentro de la ventana aceptada de

Fig. 19. A. Eco de perfusión miocárdica que muestraadelgazamiento de la pared posterior del ventrículoderecho y ausencia de irrigación microvascular en en-fermo con infarto del ventrículo derecho (Clase A).209

Se utiliza estrategia de PCI facilitada (½ dosis de t-PA+ tirofiban) y a los 30 minutos es llevado a arteriografíacoronaria documentándose lesión proximal de la arte-ria coronaria derecha, con flujo TIMI 2-3E y con grancomponente trombótico (B). Se realiza procedimientocon X-SIZER y a seguir se coloca STENT (C) con loque se obtiene flujo TIMI 3E y TIMI 3M. Hecho que seavala con la realización de ECO de perfusión miocárdicadonde se documenta mejoría en la microcirculación dela pared posterior del ventrículo derecho (D). Nótese ladiferencia de esta zona en relación a la figura 19 A.Con la estrategia de PCI facilitada se alcanzó la metadeseada de la reperfusión en este enfermo con infartoagudo del miocardio: TIMI 4M.

Fig. 19. C.

Fig. 19. D.



seis horas, para la administración de fibrinolíticoso la aplicación de PCI (ACTP con o sin stents), unnúmero no despreciable de enfermos quedan conun flujo coronario epicárdico inadecuado. Más aúnel daño remanente en la perfusión microvascularluce más relevante, lo que a su vez indica un malpronóstico y un elevado número de eventos car-díacos adversos por venir. Hay que aceptar que laterapia moderna para el tratamiento de este dañoen la perfusión microvascular o disfunción de ésta,así como principalmente el que ocasiona la inju-ria postreperfusión no está resuelta hoy día.Por lo tanto, el mirar o investigar qué existe “másallá de la reperfusión de la arteria epicárdica yde obtener flujo TIMI 3E” es relevante. Menes-ter obligado es determinar si existe o no disfun-ción microvascular y conocer si existe daño tisu-lar postreperfusión, lo que indicará una pobla-ción que después de haber sufrido un IAM tieneun elevado riesgo de morbi-mortalidad cardio-vascular. Al tener presente estos aspectos de lapatofisiología moderna del IAM, cae por su pro-pio peso la importancia de identificarlos de ma-nera muy temprana en la clínica. Desafortuna-damente no podemos decir que tenemos todaslas armas de diagnóstico a la mano, pero sí quese encuentran en un verdadero auge tecnológicode desarrollo en esta época moderna de la car-diología. Particularmente cuando la informaciónsobre la permeabilidad o no de la ARI la reque-rimos en los primeros 90 minutos para conocersi la reperfusión coronaria epicárdica se alcanzócon éxito. Información que obtenemos cuandolos enfermos son enviados a procedimientos dereperfusión mecánica de la arteria epicárdica; sinembargo, bien sabemos que sólo en el 10% delos países desarrollados existen departamentosde hemodinámica o tienen estas facilidades las24 horas. Por lo tanto las técnicas tales como lapropia angiografía coronaria, el Doppler intra-coronario, los estudios de medicina nuclear y laresonancia magnética nuclear no están fácilmenteaccesibles en la clínica para obtener esta infor-mación tan valiosa en relación de la permeabili-dad de la arteria epicárdica y si existe o no dis-

función microvascular o daño por la reperfusión.El estudio que más luce acercarse a darnos loselementos requeridos en esta ventana diagnósti-ca es la ecocardiografía miocárdica contrastada.Pero aún no existe una amplia experiencia al res-pecto y la tecnología a primera instancia no pa-rece accesible a todos los medios hospitalarios.Sin embargo, la utilización de estas técnicas en-caminadas a valorar la perfusión microvascularhan sido la guía para buscar nuevos caminos te-rapéuticos para mejorar el estado del tejido mio-cárdico postreperfusión en el IAM. Los pasosclínicos en el tratamiento inicial del IAM que-dan claros: obtener el mejor flujo coronario epi-cárdico (TIMI 3E), disminuir el daño microvas-cular y la injuria postreperfusión (TIMI 3M). Conel empleo de los bloqueadores de los receptoresplaquetarios IIb/IIIa, se ha notado beneficio so-bre la manipulación fibrinolítica o mecánica dela ARI y cierta atenuación de la obstrucción trom-bótica plaquetaria microvascular, lo que ha de-vengado beneficios en la función ventricular yal parecer mejores estados de evolución clínicapost IAM. Mas no se ha demostrado de maneracategórica una reducción en la mortalidad conellos en los SICA con elevación del segmentoST, a diferencia del grupo sin supradesnivel deéste donde se ha abatido en forma absoluta unopor ciento la letalidad. Los esquemas terapéuti-cos ahora en investigación incluyen la combina-ción de fibrinolíticos a dosis bajas o a los PCIasociados a la terapia antiplaquetaria. Tambiénse investigan la utilización de la terapia directaantagónica de la trombina, las heparinas de bajopeso molecular y los pentasacáridos sintéticos,lo que puede dar un efecto aditivo en frenar lacascada de la coagulación. Finalmente la inhibi-ción de los neutrófilos activados con anti CD18y otros agentes parecen prometedores como ar-mas terapéuticas para abatir el papel nefasto deestas células en el daño tisular postreperfusión.Hay sólidas premisas para enfatizar que en el tra-tamiento moderno del IAM debemos ver siem-pre que hay “más allá del flujo TIMI 3E” es de-cir: el flujo TIMI 4 ó MIOCÁRDICO.



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Archivos de Cardiología de México · la perfusión microvascular en el IAM. A pesar de existir...

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