Thank you for applying to Singapore National Academy! Please read carefully the following application instructions.

APPLICATION CHECKLIST

Indonesian Students must submit: Siswa / Siswi Indonesia dimohon melampirkan:

DAFTAR PENGAJUAN

1. Completed Application Form for Admission 2. Bank Receipt (if you have made School Fees payment through Bank Transfer)3. Copy of both Parents’ ID Cards (KTP)4. Copy of Family Card (KK)5. Copy of Child’s Birth Certificate6. Copy of Parents` Marriage Certificate7. Copy of Child`s Report Book (certified by the school)8. 8 Coloured 3x4 photographs of Your Child9. Copy of Ijazah & SKHUN in Y6 (for enrollment in Year 7)10. Copy of Mutation Letter from Previous School11. Copy of Passport of Parents

APPLICATION FORM FOR ADMISSION

Foreign Students must submit: Siswa / Siswi dari luar Indonesia dimohon melampirkan:

1. Completed Application Form for Admission 2. Bank Receipt (if you have made School Fees payment through Bank Transfer)3. Copy of child’s and both parents’ KITAS and Passports4. Copy of child’s report book (certified by the school)5. Enrollment letter from the current school to confirm student`s status6. 8 coloured 3x4 photographs of Your Child

Terima kasih sudah mendaftar ke Singapore National Academy!

Silahkan baca petunjuk cara mendaftar di bawah ini.

NOTES ON SCHOOL FEES AND REFUND POLICYINFORMASI BIAYA SEKOLAH DAN KEBIJAKAN PENGEMBALIAN DANA

School Fees in full can be paid via Giro, Bank Cheque or Bank Transfer. Note that all bank charges are to be borne by the parents

of the student enrolled. Transaction receipts must be faxed to us at (031) 853 1923 (Main Campus) or (031) 741 6289 (West

Campus) or attached to your child’s Application for Admission Form. There will be no any refund of School Fees for early

withdrawals.

Pembayaran biaya sekolah dapat dilakukan dengan giro, cek atau transfer melalui bank dalam jumlah penuh. Perlu diperhatikan bahwa

semua beban biaya yang ditimbulkan oleh bank ditanggung oleh orang tua siswa/siswi. Bukti pembayaran wajib dikirimkan pada kami

melalui fax di (031) 853 1923 (Main Campus) atau (031) 741 6289 (West Campus) atau dilampirkan pada formulir pendaftaran siswi/siswa.

Tidak ada pengembalian biaya sekolah untuk pengunduran diri lebih awal.

1. Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi 2. Tanda terima dari Bank (apabila Anda membayar biaya sekolah melalui transfer bank)3. Fotokopi KTP kedua Orang Tua4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)5. Fotokopi Akte Kelahiran6. Fotokopi Akte Nikah kedua Orang Tua7. Fotokopi buku rapor Siswa /Siswi (sudah dilegalisir oleh sekolah)8. 8 Foto Siswa/Siswi berwarna ukuran 3x49. Fotokopi ijazah & SKHUN kelas 6 (untuk pendaftaran ke Kelas 7)10. Fotokopi Surat Mutasi dari sekolah sebelumnya 11. Fotokopi Paspor Orang Tua

1. Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi2. Tanda terima dari Bank (apabila Anda membayar biaya sekolah melalui transfer bank)3. Fotokopi KITAS dan paspor kedua Orang Tua dan Siswa/Siswi4. Fotokopi buku rapor Siswa/Siswi (sudah dilegalisir oleh sekolah)5. Surat keterangan dari sekolah yang menyatakan bahwa anak tersebut adalah benar murid di sekolah yang bersangkutan6. 8 foto Siswa/Siswi berwarna ukuran 3x4

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SEKOLAH

1

STUDENT’S PERSONAL INFORMATION INFORMASI DATA SISWA / SISWI

Student’s Name :Nama Siswa/ Siswi Jenis Kelamin L / P

Tanggal Lahir

Agama

Kota

Kota

Telepon

Mendaftar untuk kelas

Nama Lengkap

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Nama Perusahaan

No. Telp. Kantor

No. Telp. Genggam

Permintaan tanggal masuk

Tahun Ajaran

Faks

Kode Negara Kode NegaraKode Area Kode AreaNomor Nomor

Negara

Negara

Alamat Rumah

Alamat Tempat Tinggal sekarang (Apabila berbeda dengan yang di atas)

Kewarganegaraan

Gender: M / FLAST (BELAKANG)

INSERT 3 x 4

STUDENT’S

COLOURED PICTURE

TEMPELKAN FOTO

BERWARNA SISWA /

SISWI UKURAN 3 x 4

FIRST (DEPAN)

Nationality : KITAS No:

Date of Birth:

Golongan DarahBlood Type : A / B / AB / O

D D (TANGGAL) M M (BULAN) Y Y Y Y (TAHUN)

Home Address:

City: Country:

Current Residential Address (If different from above) :

City: Country:

Phone:

COUNTRYCODE

AREACODE

NUMBERS

Fax:COUNTRY

CODEAREACODE

NUMBERS

Grade applying to : Academic Year:

A. PARENTS (ORANG TUA SISWA / SISWI)

FATHER (AYAH) MOTHER (IBU)

Full Name

Nationality

Profession

Company Name

Office Phone No.

Mobile Phone No.

Email AddressAlamat Email

Campus Applying To: Main Campus / West CampusPendaftaran untuk :

STUDENT’S FAMILY HISTORYRIWAYAT KELUARGA SISWA / SISWI

Request date of entry :

Religion:

2

Transportasi Sekolah : Mobil / Bis Sekolah / Taksi / Lainnya:

School Transport : Car / School Bus / Taxi / Others:

SCHOOL`S NAMENAMA SEKOLAH ALAMAT KOTA KELAS TAHUN MASUK BAHASA PENGANTAR

ADDRESS CITY GRADEYEAR

ATTENDEDLANGUAGE OFINSTRUCTION

STUDENT’S SCHOOL HISTORYRIWAYAT SEKOLAH SISWA / SISWI

B. SIBLING (SAUDARA KANDUNG)

NAME (NAMA) BIRTH DATE (TANGGAL LAHIR) SCHOOL (SEKOLAH)

A. STUDENT’S LANGUAGE HISTORY RIWAYAT BAHASA SISWA / SISWI

Language spoken at home

Proficiency in English Language as a Second Language

English Mandarin

Written

Spoken

Reading

None Some Proficient

None Some Proficient

None Some Proficient

Penggunaan bahasa di rumah

Kemampuan Berbahasa Inggris sebagai Bahasa Kedua

Menulis Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir

Berbicara Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir

Membaca Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir

Bahasa Inggris Bahasa Mandarin Lain - lainOthers

STUDENT’S SOCIAL AND ACADEMIC SKILLS KEMAMPUAN AKADEMIS DAN SOSIAL SISWA / SISWI

3

B. STUDENT’S ACADEMIC HISTORY

Please indicate the learning disa bility area

Has your child ever received academic assistance during the school day?

Please indicate the area of assistance

NoYes

Has your child ever been denied admission to a school?

Please describe

NoYes

NoYesHas your child ever been suspended from a school ?

Please describe

Please tick the appropriate description(s) of your child:

C. STUDENT’S SOCIAL HISTORY

Adapta ble

Please specify your child’s favorite hobbies or interests:

OTHERS (LAIN-LAIN)

Is your child planning to study a broad?

If yes, which country

Has your child previously attended Singapore National Academy? NoYesTidakYa

How did you hear a bout Singapore National Academy?

/

RIWAYAT A KADEMIS SISWA / SISWI

Has your child ever received a double promotion (skipped a grade)? Yes NoYa Tidak

Apakah anak Anda pernah berada dalam kelas akselerasi?

Has your child ever been retained a year? Yes NoYa Tidak

Apakah anak Anda pernah tidak naik kelas?

Has your child ever received English as a Second Language assistance? Yes NoApakah anak Anda menerima Bahasa Inggris sebagai Bahasa Kedua?

Ya Tidak

Has your child ever been identified as having a learning disa bility? Yes NoApakah anak Anda pernah teridentifikasi memiliki ketidakmampuan belajar?

Ya Tidak

Mohon tunjukkan ketidakmampuan belajar tersebut

Apakah anak Anda pernah menerima bantuan di bidang akademik saat sekolah berlangsung ?Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Mohon tunjukkan bantuan tersebut

Apakah anak Anda pernah ditolak di sebuah sekolah?

Mohon jelaskan

Mohon jelaskan

Apakah anak Anda pernah dihukum (skors) di sekolah ?

RIWAYAT SOSIAL SISWA / SISWI

Silakan centang penjelasan yang sesuai dengan anak Anda:

Mudah Menyesuaikan Diri

ShyPemalu

Socia bleMudah Bergaul

AggressiveAgresif

ActiveAktif

QuietPendiam

StubbornKeras Kepala

Mohon sebutkan secara rinci mengenai hobi atau minat yang disukai:

Apakah anak Anda memiliki rencana untuk melanjutkan studinya ke luar negeri?

Jika ya, di negara mana

Apakah anak Anda sebelumnya pernah ke Singapore National Academy?

Bagaimana Anda tahu mengenai Singapore National Academy?

Why do you choose Singapore National Academy for your child’s education?Mengapa Anda memilih Singapore National Acedemy untuk pendidikan anak Anda?

4

S T U D E N T ’ S M E D I C A L H I S T O R YRIWAYAT MEDIS SISWA / SISWI

B. ALLERGIES or ASTHMA

Does your child have allergies or asthma ?

Please describe in detail

A. MEDICAL / HEARING / VISION (MEDIS / PENDENGARAN / PENGLIHATAN)

Has your child ever had hearing difficulty?

Has your child ever had vision problem?

Has your child ever been hospitalised?

Does your child have a medical condition the school should know a bout?

Please describe in detail

Is your child currently taking any medication?

Please describe the type and purpose in detail

C. VACCINATION HISTORY

Required Vaccination

(According to IDAI Recommendation 2008)Age Vaccination is Administered

Students’ Vaccination History (Put a check if student has administered

the vaccination)

BCG

Hepatitis B

Oral Sabin (Polio)

1 dose (birth - 2 months)

3 doses (birth - 6 months)

3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 18 months

HIB

PCV (Pneumococcus)

Influenza

MMR (Measles Mumps & Rubella)

Typhoid

Hepatitis A

Varicella Chicken Pox)

HPV

3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 15-18 months

3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 12-15 months

Yearly (6 months onwards)

1 dose (15 months), Booster dose (6 years)

Once every 3 years (2-12 years)

2 times (2-12 years)

5-12 years

10-12 years

DTP (Diphtheria, Pertussis & Tetanus)

Measles

3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 18 months

1 dose (9 months)

Apakah anak Anda mengalami kesulitan dalam pendengaran?

Apakah anak Anda mengalami kesulitan dalam penglihatan?

Apakah anak Anda pernah dirawat di Rumah Sakit?

Apakah anak Anda memiliki kondisi medis di mana pihak sekolah harus tahu?

Mohon jelaskan secara rinci

Apakah anak Anda saat ini melakukan pengobatan khusus?

Mohon jelaskan tipe dan tujuannya secara rinci

(ALERGI atau ASMA)

Apakah anak Anda alergi atau asma ?

Mohon jelaskan secara rinci

(RIWAYAT VAKSIN)

Vaksin yang Diharuskan

(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi

Required Vaccination

(According to IDAI Recommendation 2008)Age Vaccination is Administered

Students’ Vaccination History (Put a check if student has administered

the vaccination)Vaksin yang Diharuskan

(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi

Required Vaccination

(According to IDAI Recommendation 2008)Age Vaccination is Administered

Students’ Vaccination History (Put a check if student has administered

the vaccination)Vaksin yang Diharuskan

(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi

1 dosis (dari lahir - 2 bulan)

3 dosis (dari lahir - 6 bulan)

3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 18 bulan

3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 18 bulan

1 dosis (9 bulan)

3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 15-18 bulan

3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 12-15 bulan

Tahunan (6 bulan ke atas)

1 dosis (15 bulan), dosis tambahan (6 tahun)

Satu kali dalam 3 tahun (2-12 tahun)

2 kali (2-12 tahun)

5-12 tahun

10-12 tahun

YesYa

NoTidak

YesYa

NoTidak

YesYa

NoTidak

YesYa

NoTidak

YesYa

NoTidak

YesYa

NoTidak

5

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan di dalam formulir pendaftaran maupun dokumen pendukung adalah benar dan lengkap. Saya mengakui bahwa

informasi yang tidak benar yang sudah disampaikan ataupun menyertakan dokumentasi yang salah atau menahan informasi /dokumen yang berhubungan dengan pendaftaran

dapat berakibat batalnya pendaftaran yang telah dibuat. Selanjutnya saya bertanggung jawab dan menjamin pembayaran seluruh biaya sekolah (Registration Fee, Tuition Fee &

Capital Levy) tepat pada waktunya sesuai dengan peraturan yang berlaku di SNA. Saya memahami bahwa biaya - biaya yang sudah terbayarkan tidak dapat dikembalikan dan

tidak dapat ditransfer dalam situasi dan kondisi apapun. Bersama ini saya menandatangani pernyataan di atas sesuai dengan peraturan dan regulasi yang berlaku; yang telah

saya baca, mengerti, dan menyetujui.

SIGNATURE DATEPARENT’S NAME

English: Maths: Science:

Student’s ID Number Assigned:

Admission Test Scores (Primary - High School Levels only):

Name of Admitting Staff:

Signature of Admitting Staff:

For Official Use Only

Date:

CONTACT US

Raya Pepelegi Pondok Maspion IV Blok GH no. 1-6, Waru 61256 Sidoarjo, Indonesia

Telaga Utama Blok D1 no. 31-32Bukit Golf Citraraya, 60219 Sura baya, Indonesia

T : (031) 853 1920 F : (031) 853 1923

e : info@sna.piagetacademy.org

T : (031) 741 9694F : (031) 741 6289e : info@sna.piagetacademy.org

Main Campus West Campus

SNA’S GLOBAL LINKS

Notes to parents:

- School Fees ( Registration Fee, Tuition Fee & Capital Levy ) are non-refundable and non-transferable

- Please update any change in personal details and information to our Customer Service Officer.

DECLARATION (PERNYATAAN)

Catatan untuk Orang Tua Siswa/ Siswi:

Biaya Sekolah (Registration Fee, Tuition Fee & Capital Levy) tidak dapat dikembalikan dan ditransfer

Mohon melakukan pemberitahuan ke Customer Service Officer apabila ada perubahan informasi.

NAMA ORANG TUA SISWA / SISWI TANDA TANGAN TANGGAL

Hanya diisi oleh Staf SNA

Nomor Identitas Siswa/ Siswi yang Terdaftar:

Nilai Tes Masuk (Primary-High School saja): B.Inggris Matematika IPA

Nama Staf SNA:

Tanda Tangan Staf SNA: Tanggal:

I hereby declare that the information supplied in this application and the supporting documents are correct and complete to the best of my knowledge. I

acknowledge that disclosing incorrect information or submitting false documentation or the withholding of information or documentation relating to my application

may result in cancellation of any offer or enrollment made based on this application. I further undertake and guarantee to pay all the school fees (Registration Fee,

Tuition Fee & Capital Levy) on time stipulated as per the norms of SNA. I am aware that fees once paid are non-refundable and non-transferable under any

circumstances. I hereby in acknowledgement of the above and to the rules and regulations printed overleaf, which I have read, understood and agreed.

6