Aplikasi Penerbitan Irrevocable Letter of Credit Irrevocable Letter of Credit Issuance Application

Kepada : PT Bank Danamon Indonesia Tbk Tanggal : To Date Cabang : From

Basic Information

No. CIF : Penerusan melalui: CIF No. Advise through Konfirmasi : Jenis : Confirmation Type Pemohon : Penerima : Applicant Beneficiary Alamat : Alamat : Address Address

Nilai : Bank Penerus : Amount Advising Bank

Toleransi : Kode SWIFT Leeway SWIFT Code

Tanggal Berakhir: Alamat : Expiry Date Address

Berakhir di : Expired at

Atas Penyerahan Wesel : Upon the submission of

Jangka Waktu : Tenor at

Shipment Tanggal terakhir pengapalan : Pengiriman Sebagian : Latest shipment date Partial Shipment

Periode Presentasi : Pindah Pengapalan : Period of presentation Transhipment

Pelabuhan Muat : Pelabuhan Bongkar : Port of Loading Port of Discharge

Tempat Penerimaan Barang : Tempat Tujuan Akhir : Place of taking in charge/Place of receipt Place of final destination/Place of delivery

Syarat Perdagangan : *refer to Incotem 2010Incoterm

Lainnya : Other

Description of Goods Nama Barang : Harga per unit : Name of goods Price per unit

Biaya Transportasi : Freight Cost

Harga Total : Total Price

: Nomor Kontrak : Kuantitas barangContract Number

Toleransi : Negara asal : Tolerance Country of Origin

No. Pos Tarif : No. API/APIT : HS Number API/APIT Number

Tarif : Bea Masuk : % Cukai : % PPN : % PPnBM : % PPh Psl 22 : %

Page 1/2 PT Bank Danamon Indonesia Tbk terdaftar dan diawasi oleh OJK

Quantity

Required Documents Faktur yang ditandatangani : Asli Fotokopi Signed commercial invoice Original Copy(-ies) Daftar Pengepakan : Asli Fotokopi Packing List Original Copy(-ies)Dokumen Trasportasi : Asli Fotokopi Transport Document Original Copy(-ies)

Asli Fotokopi Original Copy(-ies)

Dokumen Lainnya : Asli Fotokopi Others Document Original Copy(-ies)

Asli Fotokopi Original Copy(-ies)

diserahan kepada PT Bank Danamon Indonesia Tbk dan pemberitahuan kepada made out to the order to and notify party di alamat : Notify address Asuransi : Asli Fotokopi Insurance Original Copy(-ies)

Kondisi : Condition

Ditutup oleh : Covered by

Additional Conditions

Charges and Presentation Semua biaya di luar Bank Pembuka (biaya reimbursing bank dan SWIFT), pembayarannya menjadi beban: All charges besides Issuing Bank fee (Reimbursing fee & SWIFT charges) is at the account of Biaya diskrepansi menjadi beban : Discrepancy fee(s) is(are) at the account of Biaya konfirmasi menjadi beban : Confirmation fee(s) is(are) at the account Biaya Lainnya menjadi beban : Other charges are at the account of Harap debet rekening kami pada : Please debit our account

Page 2/2

Pemohon Mangetahui & menyetujui* Applicant Acknowledge & Approved

Tanda tangan Pemohon & stempel (bila ada) Tanda tangan Pemilik Fasilitas & stampel (bila ada) Applicant’s signature and company stamp (if any) Facility owner’s signature & company stamp (if any)

*Wajib ditanda tangan Pemilik Fasilitas apabila Pemohon berbeda dengan Pemilik fasilitas Facility owner signature is required if Applicant is not Facility owner

PT Bank Danamon Indonesia Tbk terdaftar dan diawasi oleh OJK

Lampiran ini digunakan untuk penambahan keterangan dari kolom Description of Goods. Isi dan cetak jika digunakan.Please use this appendix to add more content in Description of Goods field. Only fill and print if necessary.

Lampiran ini digunakan untuk penambahan keterangan dari kolom Additional Conditions. Isi dan cetak jika digunakan.Please use this appendix to add more content in Additional Conditions field. Only fill and print if necessary.

Lampiran ini digunakan untuk penambahan keterangan dari kolom Required Document. Isi dan cetak jika digunakan.Please use this appendix to add more content in Required Document field. Only fill and print if necessary.