Aplicación de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras un Ictus: Una revisión Bibliográ�ca.Application of virtual reality programs on motor rehabilitation of patients after the

stroke: A literature review.

Ana Amparo Bonafé Monzó1, María Amparo Martínez Ibáñez2.

1. Fisioterapeuta, Unidad de daño cerebral de las hermanas hospitalarias del Carmen (Valencia).

2. Fisioterapeuta.

Correspondencia: C/ Eugenia Viñes N. 156 CP: 46011. (Valencia). Teléfono: 678 910 364. E-mail: ana_bm88@hotmail.com.Recibido: 15/11/2012.Aceptado: 20/11/2013.

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RESUMEN

Introducción: El uso de programas de realidad virtual (RV) en neuro-rehabilitación se está extendiendo cada vez más entre �sioterapeutas y otros profesionales sanitarios. Esto puede deberse a su peculiar y atractiva característica de permitir simular una escena virtual en la que ofrece retroa-limentación sensorial en tiempo real al paciente. Sin embargo, poco se conoce sobre los distintos tipos de dispositivos utilizados, así como las pautas terapéuticas adoptadas y los resultados clínicos encontrados con los distintos protocolos de tratamiento.

Objetivo: Conocer y describir los efectos de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras el ictus.

Material y métodos: Revisión bibliográ�ca de la literatura cientí-�ca sobre el uso de dispositivos de realidad virtual en la rehabili-tación de pacientes tras un ictus. Periodo de búsqueda: octubre 2010-enero 2011. Bases de datos: PubMed, Medline y Pedro. Se incluyeron ensayos clínicos y/o estudios de caso realizados tras el ictus para la rehabilitación de aspectos motores.

Resultados: Se incluyeron y analizaron 29 estudios. La mayoría (n=24), aplicaron la realidad virtual para el trata-miento del miembro superior y en pacientes crónicos. Los resultados demuestran que existe una gran heterogenei-dad respecto a las pautas terapéuticas y dispositivos empleados. Los resultados obtenidos son dispares, pero en general, se consigue mejoras en el control motor.

Conclusiones: Los efectos clínicos del tratamiento rehabi-litador tras el ictus mediante sistemas de RV son alentado-res, pero es necesario seguir investigando para uniformi-zar criterios del tratamiento.

Palabras clave: ictus, realidad virtual, rehabilitación, �sioterapia.

ABSTRACT

Introduction: The use of virtual reality programs (VR) on neuro-rehabilitation is spreading increasingly among physi-cal therapists and other health professionals. This increasing popularity of the technique may be due to its unique and attractive feature of allowing simulating a virtual scene, which o�ers real-time sensory feedback to the patient. However, little is known about the di�erent types of devices used for the application of the technique as well of thera-peutic guidelines adopted in the treatment and the clinical results found with di�erent treatment protocols.

Objective: To know and describe the e�ects of VR on motor rehabilitation of patients after the stroke.

Material and Methods: A literature review of scienti�c literature on the use of virtual reality devices in the rehabili-tation of patients after stroke. Search period: October 2010 -January 2011. Databases: PubMed, Medline and Pedro. Also clinical studies and/or case studies conducted in patients after stroke for the rehabilitation of motor aspects.

Results: 29 studies were included and analyzed. The vast majority (n = 24), applied virtual reality to treat upper limb and chronic patients. The results show that there is heterogeneity regarding the treatment regimens and devices used in di�erent studies. The results vary, but generally, improvements appear in motor control.

Conclusions: The clinical e�ects of treatment in stroke rehabilitation using VR systems are encouraging, but further research is needed in this �eld to standardize criteria for treatment.

Keywords: stroke, virtual reality, rehabilitation, physio-therapy.

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INTRODUCCIÓN

En el análisis de los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cerebrovas-culares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental (tras la cardiopatía isquémica y el cáncer), la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer1.

Los ictus representan por tanto, la principal causa de discapacidad en los adultos de todo el mundo. De�ciencias tales como la debilidad muscular, la dismi-nución del rango de movilidad, la pérdida de la funciona-lidad de la mano, las alteraciones en la marcha y en el equilibrio, suponen un control motor de�citario que afecta a la capacidad de independencia de las personas que sobreviven al ictus. Esto conlleva unos altos costos para la sociedad por lo que es importante que se lleve a cabo una intervención terapéutica efectiva que reduzca al máximo las discapacidades funcionales de los pacien-tes que sufren este daño.

En los últimos años se ha producido un desarro-llo importante en lo que se re�ere a las aplicaciones de realidad virtual (RV) en la rehabilitación de los distintos dé�cits resultantes de las lesiones del sistema nervioso. La RV es una de las herramientas más novedosas y de mayor proyección dentro del campo de la neuro-rehabi-litación. Se han llevado a cabo estudios en pacientes con lesiones medulares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, en pacientes con un daño cerebral adquirido de causa traumática o incluso en algunos con desórde-nes vestibulares. Pero una de las principales áreas donde más se ha investigado es en la rehabilitación de pacien-tes con enfermedad cerebrovascular o ictus. Una parte de los trabajos llevados a cabo para la rehabilitación de esta patología mediante RV tienen un enfoque cognitivo, aunque la mayoría de los estudios se basan en aplicacio-nes para la rehabilitación de las alteraciones motoras de los pacientes que las sufren.

El uso de programas de realidad virtual (RV) en neuro-rehabilitación se está extendiendo cada vez más entre �sioterapeutas y otros profesionales sanitarios. Esta creciente popularidad de la técnica puede ser debida a su peculiar y atractiva característica de permitir simular una escena virtual en la que ofrece retroalimen-tación sensorial en tiempo real al paciente. Los trata-mientos de rehabilitación basados en el uso de un entor-no virtual parecen ser una alternativa prometedora para alcanzar la mejoría de los pacientes. Sin embargo, a pesar de la creciente popularidad de este tipo de estrategia terapéutica, poco se conoce sobre los efectos que se obtienen en las distintas alteraciones motoras derivadas

del ictus y su efectividad, los distintos tipos de dispositi-vos utilizados para su aplicación, así como las pautas terapéuticas adoptadas y los resultados clínicos encon-trados con los distintos protocolos de tratamiento. Por lo tanto, es necesario investigar en este campo y por ello se realizó la presente revisión.

OBJETIVOS

Conocer y describir los efectos de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras el ictus:

- Conocer los dispositivos o sistemas de realidad virtual y las principales pautas de tratamiento utilizadas en la rehabilitación de pacientes con ictus.

- Describir los resultados clínicos alcanzados, especí�ca-mente en los aspectos motores, con el uso de realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras un ictus.

- Identi�car el per�l del paciente con ictus (agudo, suba-gudo o crónico) que haya obtenido mayores bene�cios terapéuticos mediante el uso de esta técnica.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: El presente estudio es una revisión bibliográ�ca de la literatura cientí�ca sobre el uso de dispositivos de realidad virtual (RV) en la rehabili-tación de pacientes tras un ictus.

Estrategias de búsqueda: La búsqueda bibliográ-�ca se realizó en el periodo de octubre de 2010 hasta enero de 2011, en las siguientes bases de datos: PubMed, Medline y Pedro. Los términos empleados para la búsqueda fueron: stroke, virtual reality, rehabilitation y motor, combinados con el operador lógico AND. No se aplicaron límites de idioma, ni año de publicación en la estrategia de búsqueda. La búsqueda bibliográ�ca se complementó a través de la revisión de las listas de referencias de los artículos más relevantes.

Selección de estudios: Los criterios establecidos para la selección de los artículos de esta revisión biblio-grá�ca fueron:- Estudios con diseño de tipo ensayos clínicos y/o estu-

dios de caso;- Estudios que incluyeran exclusivamente pacientes con

diagnóstico de ictus;- Estudios que utilizasen la realidad virtual para rehabili-

tación motora.

Fueron excluidos aquellos artículos en los que se utilizaron los sistemas de realidad virtual a través de telemetría para llevar a cabo el estudio.

El proceso de búsqueda y selección de los estudios aparece descrito en la [Figura 1].

Evidencia de los tratamientos �sioterápicos utilizados en el Síndrome de Latigazo Cervical. Una revisión bibliográ�ca.

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INTRODUCCIÓN

En el análisis de los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cerebrovas-culares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental (tras la cardiopatía isquémica y el cáncer), la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer1.

Los ictus representan por tanto, la principal causa de discapacidad en los adultos de todo el mundo. De�ciencias tales como la debilidad muscular, la dismi-nución del rango de movilidad, la pérdida de la funciona-lidad de la mano, las alteraciones en la marcha y en el equilibrio, suponen un control motor de�citario que afecta a la capacidad de independencia de las personas que sobreviven al ictus. Esto conlleva unos altos costos para la sociedad por lo que es importante que se lleve a cabo una intervención terapéutica efectiva que reduzca al máximo las discapacidades funcionales de los pacien-tes que sufren este daño.

En los últimos años se ha producido un desarro-llo importante en lo que se re�ere a las aplicaciones de realidad virtual (RV) en la rehabilitación de los distintos dé�cits resultantes de las lesiones del sistema nervioso. La RV es una de las herramientas más novedosas y de mayor proyección dentro del campo de la neuro-rehabi-litación. Se han llevado a cabo estudios en pacientes con lesiones medulares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, en pacientes con un daño cerebral adquirido de causa traumática o incluso en algunos con desórde-nes vestibulares. Pero una de las principales áreas donde más se ha investigado es en la rehabilitación de pacien-tes con enfermedad cerebrovascular o ictus. Una parte de los trabajos llevados a cabo para la rehabilitación de esta patología mediante RV tienen un enfoque cognitivo, aunque la mayoría de los estudios se basan en aplicacio-nes para la rehabilitación de las alteraciones motoras de los pacientes que las sufren.

El uso de programas de realidad virtual (RV) en neuro-rehabilitación se está extendiendo cada vez más entre �sioterapeutas y otros profesionales sanitarios. Esta creciente popularidad de la técnica puede ser debida a su peculiar y atractiva característica de permitir simular una escena virtual en la que ofrece retroalimen-tación sensorial en tiempo real al paciente. Los trata-mientos de rehabilitación basados en el uso de un entor-no virtual parecen ser una alternativa prometedora para alcanzar la mejoría de los pacientes. Sin embargo, a pesar de la creciente popularidad de este tipo de estrategia terapéutica, poco se conoce sobre los efectos que se obtienen en las distintas alteraciones motoras derivadas

del ictus y su efectividad, los distintos tipos de dispositi-vos utilizados para su aplicación, así como las pautas terapéuticas adoptadas y los resultados clínicos encon-trados con los distintos protocolos de tratamiento. Por lo tanto, es necesario investigar en este campo y por ello se realizó la presente revisión.

OBJETIVOS

Conocer y describir los efectos de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras el ictus:

- Conocer los dispositivos o sistemas de realidad virtual y las principales pautas de tratamiento utilizadas en la rehabilitación de pacientes con ictus.

- Describir los resultados clínicos alcanzados, especí�ca-mente en los aspectos motores, con el uso de realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras un ictus.

- Identi�car el per�l del paciente con ictus (agudo, suba-gudo o crónico) que haya obtenido mayores bene�cios terapéuticos mediante el uso de esta técnica.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: El presente estudio es una revisión bibliográ�ca de la literatura cientí�ca sobre el uso de dispositivos de realidad virtual (RV) en la rehabili-tación de pacientes tras un ictus.

Estrategias de búsqueda: La búsqueda bibliográ-�ca se realizó en el periodo de octubre de 2010 hasta enero de 2011, en las siguientes bases de datos: PubMed, Medline y Pedro. Los términos empleados para la búsqueda fueron: stroke, virtual reality, rehabilitation y motor, combinados con el operador lógico AND. No se aplicaron límites de idioma, ni año de publicación en la estrategia de búsqueda. La búsqueda bibliográ�ca se complementó a través de la revisión de las listas de referencias de los artículos más relevantes.

Selección de estudios: Los criterios establecidos para la selección de los artículos de esta revisión biblio-grá�ca fueron:- Estudios con diseño de tipo ensayos clínicos y/o estu-

dios de caso;- Estudios que incluyeran exclusivamente pacientes con

diagnóstico de ictus;- Estudios que utilizasen la realidad virtual para rehabili-

tación motora.

Fueron excluidos aquellos artículos en los que se utilizaron los sistemas de realidad virtual a través de telemetría para llevar a cabo el estudio.

El proceso de búsqueda y selección de los estudios aparece descrito en la [Figura 1].

Fig.1: Identi�cación de los estudios y proceso de selección.

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RESULTADOS

De los 29 artículos encontrados tras la búsqueda bibliográ�ca, 24 se centran en estudios realizados en pacientes post-ictus con el objetivo de rehabilitar el miembro superior (MS) mediante el uso de realidad virtual, 3 estudios para rehabilitación del miembro inferior (MI) y la marcha y 2 estudios para la rehabilitación del equilibrio. Por motivos didácticos, se presentan los resultados organizados según la parte del cuerpo tratada con el sistema de realidad virtual.

Con respecto a los estudios que han utilizado la RV para la rehabilitación del MS, se ha observado que la mayoría se han llevado a cabo en pacientes crónicos [Tabla 1]. Algunos estudios se limitan únicamente a describir el grado de discapacidad de la hemiparesia que presentan los sujetos expuestos al estudio. En cuanto a las pautas terapéuticas adoptadas por los diferentes autores, encontramos que no hay una homogeneidad entre ellas. Aun así, se han intentado agrupar y clasi�car según: el número de sesiones (8 de los estudios emplean entre 6-12 sesiones en total en el tratamiento, 9 más de 12 sesiones y 7 no lo especi�can); la duración en semanas de la intervención citada en 15 de los artículos y donde la mayoría oscilan entre 3 y 6 semanas.; y el tiempo de la sesión (en 11 estudios la sesión duró entre 1 y 2 h. y en 8 estudios la sesión duró menos de 1h) [Tabla 1].

Se han clasi�cado también los resultados para la rehabilitación de la extremidad superior según el equipo empleado en cada estudio. Por un lado se observa en la [Tabla 1] los principales dispositivos utilizados. Destacan los PC, guantes de datos y los dispositivos hápticos. Por otro lado, el equipo se divide también según el tipo de RV empleada: 14 estudios utilizan sistemas inmersivos, 8 no inmersivos y 2 semi-inmersivos [Tabla 1].

En la [Tabla 1] aparecen descritas las variables analizadas en los estudios para la rehabilitación del MS mediante los dispositivos de realidad virtual. Destacan la velocidad, el alcance del MS, la trayectoria descrita en los movimientos y la fuerza.

Pocos son los estudios de realidad virtual para la rehabilitación del MI y Marcha [Tabla 2]. Al igual que con el MS, no existe una homogeneidad en cuanto a las pautas de la intervención terapéutica, aunque los tres estudios analizados coinciden en el uso de sistemas de RV no inmersivos para abordar el tratamiento. Se puede observar en la [Tabla 2] que las principales variables analizadas fueron: ROM de rodilla y tobillo, parámetros

espacio-temporales de la marcha y la velocidad. En los tres estudios se obtuvo mejora clínica.

Por lo que respecta a los estudios de rehabilita-ción del equilibrio con sistemas de RV se muestran, en la [Tabla 3], los principales resultados. Se analizó tanto el equilibrio estático como el dinámico y en ambos estu-dios se obtuvo mejora clínica.

DISCUSIÓN

Al analizar los resultados, se puede decir que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas empleadas en cada uno de los estudios incluidos en esta revisión. El número de sesiones, dura-ción y frecuencia de las terapias varía según el plantea-miento de los diferentes estudios. Similarmente, existe una gran variedad de dispositivos empleados por los diversos autores.

En la literatura se expone que los entornos virtuales y las intervenciones terapéuticas mediante RV se están utilizando para intentar mejorar las capacidades o habilidades de los pacientes post-ictus (31-33), como una terapia alternativa dentro de la rehabilitación neuro-lógica. Por ello es importante que se demuestre la trans-ferencia del aprendizaje adquirido mediante el uso de estas técnicas a la mejora de las capacidades y habilida-des motoras de los pacientes. Al igual que en cualquier otra intervención terapéutica, uno de los desafíos que se plantea es el proporcionar un tratamiento e�caz pero a la vez motivador para que el paciente sea capaz de transfe-rir los conocimientos y las habilidades adquiridas duran-te la terapia a su día a día. Estudios recientes demuestran que el hecho de realizar movimientos repetitivos con la extremidad afecta no es su�ciente como para que se llegue a conseguir una reorganización cerebral producti-va. Es necesario además, que las acciones estén relacio-nadas con un �n. La realidad virtual proporciona ese factor motivador al realizar una y otra vez las tareas requeridas para la neuro-rehabilitación enfocando las diferentes actividades que conforman la terapia como un videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento son mucho más amenas y atractivas (34). Además al introducir a la terapia diferentes tipos de feedback (visual, auditivo y háptico), el aprendizaje del paciente también se ve reforzado. Según lo expuesto por Holden (32) en su revisión, los sistemas de realidad virtual cum-plen los conceptos clave para que acontezca el aprendi-zaje motor y los cambios corticales. Estos son: la repeti-ción, el feedback y la motivación.

Pero a la hora de aplicar la RV en la rehabilitación motora de pacientes tras un ictus es importante conocer si los movimientos realizados en entornos virtuales y reales son equivalentes, si mejoran las capacidades motoras de los pacientes y si es posible el transferir las nuevas habilidades adquiridas a entornos reales. En cuanto a la comparación entre los dos entornos y los movimientos realizados en cada uno de ellos, algunos de los autores nombrados en este estudio coinciden en que hay diferencias en cómo se realiza un movimiento en un entorno virtual en comparación a en uno real de las mismas dimensiones. Subramanian et al. (8,12) obtienen en los resultados de sus estudios que hay algunas diferencias en la velocidad, trayectoria y precisión de los movimientos. Cameirão et al. (11) en su estudio conclu-yen que la distancia y velocidad en el entorno virtual es menor que en el real. Viau et al. (6), por el contrario, han obtenido como resultados que aunque el grupo de pacientes con hemiparesia realiza los movimientos de forma más lenta y presenta trayectorias menos rectas, la tendencia en ambos grupos, sanos y hemiparéticos, es a usar estrategias de movimientos similares en los dos entornos. Esto último se expone también en la revisión llevada a cabo por Sveitrup et al. (35) donde sugieren que el entrenamiento de los movimientos del brazo en entor-nos de RV podría ser un enfoque válido para la rehabilita-ción de pacientes con trastornos motores. Para explicar las diferencias entre ambos entornos, los autores sugie-ren que dos son los factores que podrían intervenir: la falta de la percepción de profundidad en el entorno virtual cuando éste se presenta en 2D (en la mayoría de los estudios) y la necesidad de un feedback táctil al �nali-zar los movimientos en las distintas actividades para la rehabilitación del miembro superior (6). Para evitar estas diferencias sería interesante el incorporar al sistema de RV algún dispositivo háptico que le ayude al paciente a identi�car el contacto con los objetos o a conocer el momento en el que llega al objetivo en las distintas simu-laciones. Broeren et al. (5), Merians et al. (9) o Stewart et al. (13) son ejemplos de estudios en los que se han intro-ducido este tipo de dispositivos. Otra forma de evitar las diferencias entre lo real y lo virtual sería el integrar obje-tos reales a los entornos de RV tal y como se ha hecho en los estudios de Holden et al. (3), Luo et al. (7), Takahashi et al. (16) o Mirelman et al. (28).

En relación a los resultados clínicos, se han obte-nido resultados satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados, que coinciden con los obtenidos en otras revisiones (32, 34, 35). Para conocer la efectividad de la terapia y si ésta mejora la capacidad motora de los pacientes, la mayoría de los estudios utilizan escalas y

test para valorar la evolución del paciente tras la inter-vención llevada a cabo con los sistemas de RV (36). Otros utilizan las herramientas de evaluación que ofrecen los propios dispositivos para conocerla. Hay equipos que pueden obtener datos sobre la trayectoria, velocidad, distancia, precisión…, de los movimientos de la mano y del brazo (2-9, 11, 12, 14, 17, 19, 21,23, 24). En los estudios analizados sobre la neuro-rehabilitación mediante RV para las alteraciones de la marcha realizan un análisis de la misma mediante captura de vídeo y plataformas de fuerza que les sirve para comparar los parámetros obte-nidos de la cinética y cinemática o los aspectos espa-cio-temporales al inicio y �nal del tratamiento y poder compararlos con las bases de normalidad (27, 28).

Atendiendo a la utilización de las escalas y test en los diferentes estudios para conocer el grado de recupe-ración del paciente, en la mayoría de ellos se utiliza la escala de Fugl-Meyer para determinar la discapacidad motora del paciente (2-4, 13, 15, 18, 20- 22, 25, 27, 29), además de una gran variedad de escalas funcionales. Aun así el análisis de la evolución de los pacientes es ambigua en función de los test clínicos utilizados. Algu-nas de las escalas empleadas en los estudios de RV han sido diseñadas para evaluar la autonomía del paciente en las distintas actividades de la vida diaria (AVDs) como por ejemplo, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (14) o Functional Test for the Hemiparetic Upper Extremity (FTHUE) (13, 21), mientras que otras miden la habilidad de la mano (por ejemplo: The Jebsen Test of Hand Function (JTHF), the Wolf Motor Test (WMT), the Box and Blocks test, y el Test de las clavijas) (4,5,7,9,16,19,22). En estos últimos se observan mejoras signi�cativas después del trata-miento, mientras que en los estudios donde se aplican las escalas funcionales, el efecto de la rehabilitación a través de un entorno virtual, es pequeño, insigni�cante o cuestionable. Estas mismas observaciones se describen en la revisión bibliográ�ca llevada a cabo por Lucca et al. (36) y en donde se sugiere que, el que no se observen efectos positivos en los estudios cuando se analizan los resultados según la funcionalidad, puede deberse a que los test funcionales se valoren desde el momento en el que se aplica el tratamiento con el miembro superior afecto y no con el sano, ya que el paciente puede empe-zar a utilizar la extremidad parética en las distintas AVDs. Sólo en uno de los estudios analizados se incluye en la evaluación una prueba de resonancia magnética funcio-nal (RMf), en la que tras las sesiones de tratamiento, los resultados sugieren que se suceden cambios en la función de la corteza sensitivo-motora al practicar tareas de manera especí�ca. Se produce una reorganización cerebral en la que hay una mayor activación en la corteza

sensitivo-motora primaria del lado de la lesión y esto se acompaña además de una mejora en las puntuaciones del Fugl-Meyer Scale y del Action Research Arm Test (ARAT) al �nalizar el tratamiento (16). Es necesario el que se lleven a cabo más estudios en los que se incluyan prue-bas de RMf para comprobar si el tratamiento mediante RV está siendo efectivo y si la práctica de determinadas actividades durante el proceso de rehabilitación provoca una adecuada reorganización cortical.

En relación a si es posible transferir las habilida-des adquiridas a entornos reales, algunos son los traba-jos que han obtenido buenos resultados, pero pocas son las investigaciones realizadas en pacientes post-ictus. Holden (32), en su revisión bibliográ�ca, nombra cinco estudios en los que se han obtenido buenos resultados, pero los participantes de los estudios citados son sujetos sanos o pacientes con otras patologías. Sólo en uno de los estudios que cita, participan sujetos con hemiparesia en el tratamiento de la marcha a través de un sistema de RV en el que tienen que sortear obstáculos. Pero una cuestión a tener en cuenta es si estas mejoras en el rendi-miento motor de los pacientes se mantienen con el paso del tiempo. Algunos son los estudios que contemplan en su protocolo de intervención el realizar una evaluación de seguimiento tras varios meses de tratamiento, en la mayoría a los tres meses, para comprobar si las habilida-des adquiridas durante el periodo de tratamiento se han mantenido transcurrido un tiempo desde que �nalizó la terapia (5, 9, 15, 16, 20, 21, 24, 25).

Aunque de forma no muy sistemática, la eviden-cia apoya la aplicación de los sistemas de realidad virtual para el tratamiento rehabilitador de los pacientes tras un ictus (36). Posiblemente porque la tecnología es relativa-mente joven, gran parte de la investigación hasta la fecha sobre el uso de la realidad virtual como herramienta de evaluación o de tratamiento se limita a pequeños estu-dios dirigidos a comprobar su viabilidad y existe por tanto una escasez de estudios de grupos control en los que se compruebe la e�cacia de esta técnica. En este trabajo, tres son los autores que exponen sus investiga-ciones con sistemas de RV aplicando grupos control que reciben otro tipo de terapia. Kim et al. (30), en un estudio sobre el equilibrio y marcha en 24 pacientes con hemipa-resia crónica, concluye que el equilibrio general (estático y dinámico) y los parámetros de la marcha mejoraron signi�cativamente en el grupo de RV en comparación con el grupo control que únicamente recibía tratamiento mediante terapia convencional. En este estudio, el grupo experimental recibía los dos tipos de tratamiento, el virtual y el convencional, por lo que no se pueden

atribuir estas mejoras solamente al empleo de la terapia virtual. Se podría decir por tanto, que la realidad virtual tiene un efecto aditivo o de complemento positivo a las técnicas convencionales de neuro-rehabilitación. Hous-man et al. (21) en otro estudio controlado, en el que inter-vienen 34 pacientes en el estadio crónico de la lesión, aplica para el tratamiento con el grupo experimental, un sistema de realidad virtual que consiste en un exoesque-leto robótico para la rehabilitación del miembro superior. En este caso el grupo control recibe tratamiento median-te terapia convencional y el experimental solamente a través de la RV. Housman obtiene como resultados que existen mejoras signi�cativas en el Test de Fugl-Meyer y en el ROM activo en el grupo experimental, mantenién-dose estas mejoras a los seis meses tras la evaluación de seguimiento. Por otro lado no obtiene diferencias entre ambos grupos en cuanto a la funcionalidad del MS. El tercer estudio controlado es el llevado a cabo por Mirel-man et al. (28), en el que se evalúa a 18 sujetos con ictus crónico tras una intervención terapéutica para la rehabili-tación del miembro inferior y la marcha. Nueve de ellos reciben tratamiento con el sistema de RV y otros nueve sin este sistema. El autor concluye que el grupo de RV mostró un signi�cativo aumento en la fuerza de despe-gue y en la velocidad de la marcha, además de cambios positivos en el ROM del tobillo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento con el sistema virtual. Además hubo diferencias signi�cativas en el ROM de la rodilla durante el apoyo y balanceo siendo éstas mayores también en el grupo de RV. Los cambios se mantuvieron además después de tres meses de haber �nalizado el tratamiento. Estos dos últimos estudios apoyan por tanto la idea de que la RV es aplicable y efectiva para el trata-miento de las diferentes alteraciones que presentan los pacientes después de haber sufrido un ictus.

En la literatura cientí�ca publicada la mayoría de los estudios de RV en pacientes con hemiparesia están dirigidos al tratamiento rehabilitador del miembro supe-rior. Muy pocos son los trabajos que se centran en las alteraciones del miembro inferior, de la marcha y del equilibrio, por lo que es necesario que se investigue más en estos campos de la neuro-rehabilitación tras el ictus. Por otro lado, la �sioterapia convencional y la �sioterapia mediante RV no deben considerarse como terapias alter-nativas, sino como complementarias dentro del proceso de la neuro-rehabilitación de los pacientes tras el ictus. Además, los sistemas de realidad virtual son una potente herramienta de evaluación y control que permiten obte-ner datos objetivos y que a su vez, posibilitan el que se adapte la actividad según las características y necesida-des del paciente modi�cando el grado de di�cultad de las distintas simulaciones.

Limitaciones del estudio

Esta revisión bibliográ�ca presenta algunas limitaciones que son importantes resaltarlas.

Por una parte, la búsqueda de los artículos podría haber sido más exhaustiva, con el uso de otras fuentes de datos y/o el uso de descriptores más amplios. Hemos limitado la búsqueda a las tres bases de datos citadas en material y métodos, por ser las tres bases cientí�cas más importantes en ciencias de la salud y especí�camente en Fisioterapia, pero se podría haber ampliado a otras bases (LILACS, CINAHL, EBSCO) de datos.

Segundo, se podría haber seguido una metodo-logía más rigurosa para la búsqueda y selección de los artículos, como la búsqueda mediante dos investigado-res independientes. Sin embargo, este estudio es un estudio preliminar que puede culminar con una futura revisión sistemática y resultados más concluyentes sobre la e�cacia de la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras el ictus

CONCLUSIONES

Existe una gran variedad de dispositivos de reali-dad virtual aplicados en el tratamiento de pacientes tras un ictus. Sin embargo, los dispositivos más utilizados son los ordenadores y los equipos de tipo inmersivo. También, en el caso de los equipos empleados para el tratamiento del miembro superior, son muy utilizados los guantes de datos y los dispositivos hápticos.

La mayoría de los estudios disponibles en la literatura son relativos al uso de sistemas de realidad virtual para el tratamiento del miembro superior. Hay muy pocos estudios que aplican la realidad virtual para tratamiento de miembro inferior.

No existe un consenso respecto a las pautas de tratamiento utilizadas para aplicación de la realidad virtual en pacientes con ictus. Los parámetros de dura-ción, frecuencia y número total de sesiones di�eren bastante entre los autores.

Los principales resultados clínicos descritos en la literatura con el uso de realidad virtual en la rehabilita-ción del miembro superior fueron: la mejora del rango de movilidad de hombro y mano y aumento de la velocidad de los movimientos y fraccionamiento de los dedos. En el tratamiento del miembro inferior la mejoría clínica se relaciona con el aumento de la velocidad y la fuerza de

despegue del pie y mayores rangos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo. También se relata mejora en el equilibrio estático y dinámico. En general, no se puede decir que hay un per�l de�nido de pacientes con ictus que se bene�cien de la terapia con realidad virtual. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron tanto pacientes crónicos como pacientes subagudos, y ambos mejoraron con la aplica-ción de la realidad virtual. Sin embargo, los autores pare-cen tener predilección por utilizar y recomendar la aplicación de dispositivos de realidad virtual en pacien-tes crónicos.

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RESULTADOS

De los 29 artículos encontrados tras la búsqueda bibliográ�ca, 24 se centran en estudios realizados en pacientes post-ictus con el objetivo de rehabilitar el miembro superior (MS) mediante el uso de realidad virtual, 3 estudios para rehabilitación del miembro inferior (MI) y la marcha y 2 estudios para la rehabilitación del equilibrio. Por motivos didácticos, se presentan los resultados organizados según la parte del cuerpo tratada con el sistema de realidad virtual.

Con respecto a los estudios que han utilizado la RV para la rehabilitación del MS, se ha observado que la mayoría se han llevado a cabo en pacientes crónicos [Tabla 1]. Algunos estudios se limitan únicamente a describir el grado de discapacidad de la hemiparesia que presentan los sujetos expuestos al estudio. En cuanto a las pautas terapéuticas adoptadas por los diferentes autores, encontramos que no hay una homogeneidad entre ellas. Aun así, se han intentado agrupar y clasi�car según: el número de sesiones (8 de los estudios emplean entre 6-12 sesiones en total en el tratamiento, 9 más de 12 sesiones y 7 no lo especi�can); la duración en semanas de la intervención citada en 15 de los artículos y donde la mayoría oscilan entre 3 y 6 semanas.; y el tiempo de la sesión (en 11 estudios la sesión duró entre 1 y 2 h. y en 8 estudios la sesión duró menos de 1h) [Tabla 1].

Se han clasi�cado también los resultados para la rehabilitación de la extremidad superior según el equipo empleado en cada estudio. Por un lado se observa en la [Tabla 1] los principales dispositivos utilizados. Destacan los PC, guantes de datos y los dispositivos hápticos. Por otro lado, el equipo se divide también según el tipo de RV empleada: 14 estudios utilizan sistemas inmersivos, 8 no inmersivos y 2 semi-inmersivos [Tabla 1].

En la [Tabla 1] aparecen descritas las variables analizadas en los estudios para la rehabilitación del MS mediante los dispositivos de realidad virtual. Destacan la velocidad, el alcance del MS, la trayectoria descrita en los movimientos y la fuerza.

Pocos son los estudios de realidad virtual para la rehabilitación del MI y Marcha [Tabla 2]. Al igual que con el MS, no existe una homogeneidad en cuanto a las pautas de la intervención terapéutica, aunque los tres estudios analizados coinciden en el uso de sistemas de RV no inmersivos para abordar el tratamiento. Se puede observar en la [Tabla 2] que las principales variables analizadas fueron: ROM de rodilla y tobillo, parámetros

espacio-temporales de la marcha y la velocidad. En los tres estudios se obtuvo mejora clínica.

Por lo que respecta a los estudios de rehabilita-ción del equilibrio con sistemas de RV se muestran, en la [Tabla 3], los principales resultados. Se analizó tanto el equilibrio estático como el dinámico y en ambos estu-dios se obtuvo mejora clínica.

DISCUSIÓN

Al analizar los resultados, se puede decir que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas empleadas en cada uno de los estudios incluidos en esta revisión. El número de sesiones, dura-ción y frecuencia de las terapias varía según el plantea-miento de los diferentes estudios. Similarmente, existe una gran variedad de dispositivos empleados por los diversos autores.

En la literatura se expone que los entornos virtuales y las intervenciones terapéuticas mediante RV se están utilizando para intentar mejorar las capacidades o habilidades de los pacientes post-ictus (31-33), como una terapia alternativa dentro de la rehabilitación neuro-lógica. Por ello es importante que se demuestre la trans-ferencia del aprendizaje adquirido mediante el uso de estas técnicas a la mejora de las capacidades y habilida-des motoras de los pacientes. Al igual que en cualquier otra intervención terapéutica, uno de los desafíos que se plantea es el proporcionar un tratamiento e�caz pero a la vez motivador para que el paciente sea capaz de transfe-rir los conocimientos y las habilidades adquiridas duran-te la terapia a su día a día. Estudios recientes demuestran que el hecho de realizar movimientos repetitivos con la extremidad afecta no es su�ciente como para que se llegue a conseguir una reorganización cerebral producti-va. Es necesario además, que las acciones estén relacio-nadas con un �n. La realidad virtual proporciona ese factor motivador al realizar una y otra vez las tareas requeridas para la neuro-rehabilitación enfocando las diferentes actividades que conforman la terapia como un videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento son mucho más amenas y atractivas (34). Además al introducir a la terapia diferentes tipos de feedback (visual, auditivo y háptico), el aprendizaje del paciente también se ve reforzado. Según lo expuesto por Holden (32) en su revisión, los sistemas de realidad virtual cum-plen los conceptos clave para que acontezca el aprendi-zaje motor y los cambios corticales. Estos son: la repeti-ción, el feedback y la motivación.

Evidencia de los tratamientos �sioterápicos utilizados en el Síndrome de Latigazo Cervical. Una revisión bibliográ�ca.

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Pero a la hora de aplicar la RV en la rehabilitación motora de pacientes tras un ictus es importante conocer si los movimientos realizados en entornos virtuales y reales son equivalentes, si mejoran las capacidades motoras de los pacientes y si es posible el transferir las nuevas habilidades adquiridas a entornos reales. En cuanto a la comparación entre los dos entornos y los movimientos realizados en cada uno de ellos, algunos de los autores nombrados en este estudio coinciden en que hay diferencias en cómo se realiza un movimiento en un entorno virtual en comparación a en uno real de las mismas dimensiones. Subramanian et al. (8,12) obtienen en los resultados de sus estudios que hay algunas diferencias en la velocidad, trayectoria y precisión de los movimientos. Cameirão et al. (11) en su estudio conclu-yen que la distancia y velocidad en el entorno virtual es menor que en el real. Viau et al. (6), por el contrario, han obtenido como resultados que aunque el grupo de pacientes con hemiparesia realiza los movimientos de forma más lenta y presenta trayectorias menos rectas, la tendencia en ambos grupos, sanos y hemiparéticos, es a usar estrategias de movimientos similares en los dos entornos. Esto último se expone también en la revisión llevada a cabo por Sveitrup et al. (35) donde sugieren que el entrenamiento de los movimientos del brazo en entor-nos de RV podría ser un enfoque válido para la rehabilita-ción de pacientes con trastornos motores. Para explicar las diferencias entre ambos entornos, los autores sugie-ren que dos son los factores que podrían intervenir: la falta de la percepción de profundidad en el entorno virtual cuando éste se presenta en 2D (en la mayoría de los estudios) y la necesidad de un feedback táctil al �nali-zar los movimientos en las distintas actividades para la rehabilitación del miembro superior (6). Para evitar estas diferencias sería interesante el incorporar al sistema de RV algún dispositivo háptico que le ayude al paciente a identi�car el contacto con los objetos o a conocer el momento en el que llega al objetivo en las distintas simu-laciones. Broeren et al. (5), Merians et al. (9) o Stewart et al. (13) son ejemplos de estudios en los que se han intro-ducido este tipo de dispositivos. Otra forma de evitar las diferencias entre lo real y lo virtual sería el integrar obje-tos reales a los entornos de RV tal y como se ha hecho en los estudios de Holden et al. (3), Luo et al. (7), Takahashi et al. (16) o Mirelman et al. (28).

En relación a los resultados clínicos, se han obte-nido resultados satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados, que coinciden con los obtenidos en otras revisiones (32, 34, 35). Para conocer la efectividad de la terapia y si ésta mejora la capacidad motora de los pacientes, la mayoría de los estudios utilizan escalas y

test para valorar la evolución del paciente tras la inter-vención llevada a cabo con los sistemas de RV (36). Otros utilizan las herramientas de evaluación que ofrecen los propios dispositivos para conocerla. Hay equipos que pueden obtener datos sobre la trayectoria, velocidad, distancia, precisión…, de los movimientos de la mano y del brazo (2-9, 11, 12, 14, 17, 19, 21,23, 24). En los estudios analizados sobre la neuro-rehabilitación mediante RV para las alteraciones de la marcha realizan un análisis de la misma mediante captura de vídeo y plataformas de fuerza que les sirve para comparar los parámetros obte-nidos de la cinética y cinemática o los aspectos espa-cio-temporales al inicio y �nal del tratamiento y poder compararlos con las bases de normalidad (27, 28).

Atendiendo a la utilización de las escalas y test en los diferentes estudios para conocer el grado de recupe-ración del paciente, en la mayoría de ellos se utiliza la escala de Fugl-Meyer para determinar la discapacidad motora del paciente (2-4, 13, 15, 18, 20- 22, 25, 27, 29), además de una gran variedad de escalas funcionales. Aun así el análisis de la evolución de los pacientes es ambigua en función de los test clínicos utilizados. Algu-nas de las escalas empleadas en los estudios de RV han sido diseñadas para evaluar la autonomía del paciente en las distintas actividades de la vida diaria (AVDs) como por ejemplo, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (14) o Functional Test for the Hemiparetic Upper Extremity (FTHUE) (13, 21), mientras que otras miden la habilidad de la mano (por ejemplo: The Jebsen Test of Hand Function (JTHF), the Wolf Motor Test (WMT), the Box and Blocks test, y el Test de las clavijas) (4,5,7,9,16,19,22). En estos últimos se observan mejoras signi�cativas después del trata-miento, mientras que en los estudios donde se aplican las escalas funcionales, el efecto de la rehabilitación a través de un entorno virtual, es pequeño, insigni�cante o cuestionable. Estas mismas observaciones se describen en la revisión bibliográ�ca llevada a cabo por Lucca et al. (36) y en donde se sugiere que, el que no se observen efectos positivos en los estudios cuando se analizan los resultados según la funcionalidad, puede deberse a que los test funcionales se valoren desde el momento en el que se aplica el tratamiento con el miembro superior afecto y no con el sano, ya que el paciente puede empe-zar a utilizar la extremidad parética en las distintas AVDs. Sólo en uno de los estudios analizados se incluye en la evaluación una prueba de resonancia magnética funcio-nal (RMf), en la que tras las sesiones de tratamiento, los resultados sugieren que se suceden cambios en la función de la corteza sensitivo-motora al practicar tareas de manera especí�ca. Se produce una reorganización cerebral en la que hay una mayor activación en la corteza

sensitivo-motora primaria del lado de la lesión y esto se acompaña además de una mejora en las puntuaciones del Fugl-Meyer Scale y del Action Research Arm Test (ARAT) al �nalizar el tratamiento (16). Es necesario el que se lleven a cabo más estudios en los que se incluyan prue-bas de RMf para comprobar si el tratamiento mediante RV está siendo efectivo y si la práctica de determinadas actividades durante el proceso de rehabilitación provoca una adecuada reorganización cortical.

En relación a si es posible transferir las habilida-des adquiridas a entornos reales, algunos son los traba-jos que han obtenido buenos resultados, pero pocas son las investigaciones realizadas en pacientes post-ictus. Holden (32), en su revisión bibliográ�ca, nombra cinco estudios en los que se han obtenido buenos resultados, pero los participantes de los estudios citados son sujetos sanos o pacientes con otras patologías. Sólo en uno de los estudios que cita, participan sujetos con hemiparesia en el tratamiento de la marcha a través de un sistema de RV en el que tienen que sortear obstáculos. Pero una cuestión a tener en cuenta es si estas mejoras en el rendi-miento motor de los pacientes se mantienen con el paso del tiempo. Algunos son los estudios que contemplan en su protocolo de intervención el realizar una evaluación de seguimiento tras varios meses de tratamiento, en la mayoría a los tres meses, para comprobar si las habilida-des adquiridas durante el periodo de tratamiento se han mantenido transcurrido un tiempo desde que �nalizó la terapia (5, 9, 15, 16, 20, 21, 24, 25).

Aunque de forma no muy sistemática, la eviden-cia apoya la aplicación de los sistemas de realidad virtual para el tratamiento rehabilitador de los pacientes tras un ictus (36). Posiblemente porque la tecnología es relativa-mente joven, gran parte de la investigación hasta la fecha sobre el uso de la realidad virtual como herramienta de evaluación o de tratamiento se limita a pequeños estu-dios dirigidos a comprobar su viabilidad y existe por tanto una escasez de estudios de grupos control en los que se compruebe la e�cacia de esta técnica. En este trabajo, tres son los autores que exponen sus investiga-ciones con sistemas de RV aplicando grupos control que reciben otro tipo de terapia. Kim et al. (30), en un estudio sobre el equilibrio y marcha en 24 pacientes con hemipa-resia crónica, concluye que el equilibrio general (estático y dinámico) y los parámetros de la marcha mejoraron signi�cativamente en el grupo de RV en comparación con el grupo control que únicamente recibía tratamiento mediante terapia convencional. En este estudio, el grupo experimental recibía los dos tipos de tratamiento, el virtual y el convencional, por lo que no se pueden

atribuir estas mejoras solamente al empleo de la terapia virtual. Se podría decir por tanto, que la realidad virtual tiene un efecto aditivo o de complemento positivo a las técnicas convencionales de neuro-rehabilitación. Hous-man et al. (21) en otro estudio controlado, en el que inter-vienen 34 pacientes en el estadio crónico de la lesión, aplica para el tratamiento con el grupo experimental, un sistema de realidad virtual que consiste en un exoesque-leto robótico para la rehabilitación del miembro superior. En este caso el grupo control recibe tratamiento median-te terapia convencional y el experimental solamente a través de la RV. Housman obtiene como resultados que existen mejoras signi�cativas en el Test de Fugl-Meyer y en el ROM activo en el grupo experimental, mantenién-dose estas mejoras a los seis meses tras la evaluación de seguimiento. Por otro lado no obtiene diferencias entre ambos grupos en cuanto a la funcionalidad del MS. El tercer estudio controlado es el llevado a cabo por Mirel-man et al. (28), en el que se evalúa a 18 sujetos con ictus crónico tras una intervención terapéutica para la rehabili-tación del miembro inferior y la marcha. Nueve de ellos reciben tratamiento con el sistema de RV y otros nueve sin este sistema. El autor concluye que el grupo de RV mostró un signi�cativo aumento en la fuerza de despe-gue y en la velocidad de la marcha, además de cambios positivos en el ROM del tobillo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento con el sistema virtual. Además hubo diferencias signi�cativas en el ROM de la rodilla durante el apoyo y balanceo siendo éstas mayores también en el grupo de RV. Los cambios se mantuvieron además después de tres meses de haber �nalizado el tratamiento. Estos dos últimos estudios apoyan por tanto la idea de que la RV es aplicable y efectiva para el trata-miento de las diferentes alteraciones que presentan los pacientes después de haber sufrido un ictus.

En la literatura cientí�ca publicada la mayoría de los estudios de RV en pacientes con hemiparesia están dirigidos al tratamiento rehabilitador del miembro supe-rior. Muy pocos son los trabajos que se centran en las alteraciones del miembro inferior, de la marcha y del equilibrio, por lo que es necesario que se investigue más en estos campos de la neuro-rehabilitación tras el ictus. Por otro lado, la �sioterapia convencional y la �sioterapia mediante RV no deben considerarse como terapias alter-nativas, sino como complementarias dentro del proceso de la neuro-rehabilitación de los pacientes tras el ictus. Además, los sistemas de realidad virtual son una potente herramienta de evaluación y control que permiten obte-ner datos objetivos y que a su vez, posibilitan el que se adapte la actividad según las características y necesida-des del paciente modi�cando el grado de di�cultad de las distintas simulaciones.

Limitaciones del estudio

Esta revisión bibliográ�ca presenta algunas limitaciones que son importantes resaltarlas.

Por una parte, la búsqueda de los artículos podría haber sido más exhaustiva, con el uso de otras fuentes de datos y/o el uso de descriptores más amplios. Hemos limitado la búsqueda a las tres bases de datos citadas en material y métodos, por ser las tres bases cientí�cas más importantes en ciencias de la salud y especí�camente en Fisioterapia, pero se podría haber ampliado a otras bases (LILACS, CINAHL, EBSCO) de datos.

Segundo, se podría haber seguido una metodo-logía más rigurosa para la búsqueda y selección de los artículos, como la búsqueda mediante dos investigado-res independientes. Sin embargo, este estudio es un estudio preliminar que puede culminar con una futura revisión sistemática y resultados más concluyentes sobre la e�cacia de la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras el ictus

CONCLUSIONES

Existe una gran variedad de dispositivos de reali-dad virtual aplicados en el tratamiento de pacientes tras un ictus. Sin embargo, los dispositivos más utilizados son los ordenadores y los equipos de tipo inmersivo. También, en el caso de los equipos empleados para el tratamiento del miembro superior, son muy utilizados los guantes de datos y los dispositivos hápticos.

La mayoría de los estudios disponibles en la literatura son relativos al uso de sistemas de realidad virtual para el tratamiento del miembro superior. Hay muy pocos estudios que aplican la realidad virtual para tratamiento de miembro inferior.

No existe un consenso respecto a las pautas de tratamiento utilizadas para aplicación de la realidad virtual en pacientes con ictus. Los parámetros de dura-ción, frecuencia y número total de sesiones di�eren bastante entre los autores.

Los principales resultados clínicos descritos en la literatura con el uso de realidad virtual en la rehabilita-ción del miembro superior fueron: la mejora del rango de movilidad de hombro y mano y aumento de la velocidad de los movimientos y fraccionamiento de los dedos. En el tratamiento del miembro inferior la mejoría clínica se relaciona con el aumento de la velocidad y la fuerza de

despegue del pie y mayores rangos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo. También se relata mejora en el equilibrio estático y dinámico. En general, no se puede decir que hay un per�l de�nido de pacientes con ictus que se bene�cien de la terapia con realidad virtual. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron tanto pacientes crónicos como pacientes subagudos, y ambos mejoraron con la aplica-ción de la realidad virtual. Sin embargo, los autores pare-cen tener predilección por utilizar y recomendar la aplicación de dispositivos de realidad virtual en pacien-tes crónicos.

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34. Peñasco B, de los Reyes A, Gil A, Bernal A, Pérez B, de la Peña AI. Application of virtual reality in the motor aspects of neurorehabilitation. Rev Neurol. 2010; 51(8): 481-8.

35. Sveistrup. H. Motor rehabilitation using virtual reality. IEEE J Neuroeng Rehab. 2004; 1: 10.

Luca LF. Virtual reality and motor rehabilitation of the upper limb after stroke: a generation of progress?. J Rehabil Med. 2009; 41(12):1003-1006.

RESULTADOS

De los 29 artículos encontrados tras la búsqueda bibliográ�ca, 24 se centran en estudios realizados en pacientes post-ictus con el objetivo de rehabilitar el miembro superior (MS) mediante el uso de realidad virtual, 3 estudios para rehabilitación del miembro inferior (MI) y la marcha y 2 estudios para la rehabilitación del equilibrio. Por motivos didácticos, se presentan los resultados organizados según la parte del cuerpo tratada con el sistema de realidad virtual.

Con respecto a los estudios que han utilizado la RV para la rehabilitación del MS, se ha observado que la mayoría se han llevado a cabo en pacientes crónicos [Tabla 1]. Algunos estudios se limitan únicamente a describir el grado de discapacidad de la hemiparesia que presentan los sujetos expuestos al estudio. En cuanto a las pautas terapéuticas adoptadas por los diferentes autores, encontramos que no hay una homogeneidad entre ellas. Aun así, se han intentado agrupar y clasi�car según: el número de sesiones (8 de los estudios emplean entre 6-12 sesiones en total en el tratamiento, 9 más de 12 sesiones y 7 no lo especi�can); la duración en semanas de la intervención citada en 15 de los artículos y donde la mayoría oscilan entre 3 y 6 semanas.; y el tiempo de la sesión (en 11 estudios la sesión duró entre 1 y 2 h. y en 8 estudios la sesión duró menos de 1h) [Tabla 1].

Se han clasi�cado también los resultados para la rehabilitación de la extremidad superior según el equipo empleado en cada estudio. Por un lado se observa en la [Tabla 1] los principales dispositivos utilizados. Destacan los PC, guantes de datos y los dispositivos hápticos. Por otro lado, el equipo se divide también según el tipo de RV empleada: 14 estudios utilizan sistemas inmersivos, 8 no inmersivos y 2 semi-inmersivos [Tabla 1].

En la [Tabla 1] aparecen descritas las variables analizadas en los estudios para la rehabilitación del MS mediante los dispositivos de realidad virtual. Destacan la velocidad, el alcance del MS, la trayectoria descrita en los movimientos y la fuerza.

Pocos son los estudios de realidad virtual para la rehabilitación del MI y Marcha [Tabla 2]. Al igual que con el MS, no existe una homogeneidad en cuanto a las pautas de la intervención terapéutica, aunque los tres estudios analizados coinciden en el uso de sistemas de RV no inmersivos para abordar el tratamiento. Se puede observar en la [Tabla 2] que las principales variables analizadas fueron: ROM de rodilla y tobillo, parámetros

espacio-temporales de la marcha y la velocidad. En los tres estudios se obtuvo mejora clínica.

Por lo que respecta a los estudios de rehabilita-ción del equilibrio con sistemas de RV se muestran, en la [Tabla 3], los principales resultados. Se analizó tanto el equilibrio estático como el dinámico y en ambos estu-dios se obtuvo mejora clínica.

DISCUSIÓN

Al analizar los resultados, se puede decir que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas empleadas en cada uno de los estudios incluidos en esta revisión. El número de sesiones, dura-ción y frecuencia de las terapias varía según el plantea-miento de los diferentes estudios. Similarmente, existe una gran variedad de dispositivos empleados por los diversos autores.

En la literatura se expone que los entornos virtuales y las intervenciones terapéuticas mediante RV se están utilizando para intentar mejorar las capacidades o habilidades de los pacientes post-ictus (31-33), como una terapia alternativa dentro de la rehabilitación neuro-lógica. Por ello es importante que se demuestre la trans-ferencia del aprendizaje adquirido mediante el uso de estas técnicas a la mejora de las capacidades y habilida-des motoras de los pacientes. Al igual que en cualquier otra intervención terapéutica, uno de los desafíos que se plantea es el proporcionar un tratamiento e�caz pero a la vez motivador para que el paciente sea capaz de transfe-rir los conocimientos y las habilidades adquiridas duran-te la terapia a su día a día. Estudios recientes demuestran que el hecho de realizar movimientos repetitivos con la extremidad afecta no es su�ciente como para que se llegue a conseguir una reorganización cerebral producti-va. Es necesario además, que las acciones estén relacio-nadas con un �n. La realidad virtual proporciona ese factor motivador al realizar una y otra vez las tareas requeridas para la neuro-rehabilitación enfocando las diferentes actividades que conforman la terapia como un videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento son mucho más amenas y atractivas (34). Además al introducir a la terapia diferentes tipos de feedback (visual, auditivo y háptico), el aprendizaje del paciente también se ve reforzado. Según lo expuesto por Holden (32) en su revisión, los sistemas de realidad virtual cum-plen los conceptos clave para que acontezca el aprendi-zaje motor y los cambios corticales. Estos son: la repeti-ción, el feedback y la motivación.

Rev Fisioter (Guadalupe)

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Pero a la hora de aplicar la RV en la rehabilitación motora de pacientes tras un ictus es importante conocer si los movimientos realizados en entornos virtuales y reales son equivalentes, si mejoran las capacidades motoras de los pacientes y si es posible el transferir las nuevas habilidades adquiridas a entornos reales. En cuanto a la comparación entre los dos entornos y los movimientos realizados en cada uno de ellos, algunos de los autores nombrados en este estudio coinciden en que hay diferencias en cómo se realiza un movimiento en un entorno virtual en comparación a en uno real de las mismas dimensiones. Subramanian et al. (8,12) obtienen en los resultados de sus estudios que hay algunas diferencias en la velocidad, trayectoria y precisión de los movimientos. Cameirão et al. (11) en su estudio conclu-yen que la distancia y velocidad en el entorno virtual es menor que en el real. Viau et al. (6), por el contrario, han obtenido como resultados que aunque el grupo de pacientes con hemiparesia realiza los movimientos de forma más lenta y presenta trayectorias menos rectas, la tendencia en ambos grupos, sanos y hemiparéticos, es a usar estrategias de movimientos similares en los dos entornos. Esto último se expone también en la revisión llevada a cabo por Sveitrup et al. (35) donde sugieren que el entrenamiento de los movimientos del brazo en entor-nos de RV podría ser un enfoque válido para la rehabilita-ción de pacientes con trastornos motores. Para explicar las diferencias entre ambos entornos, los autores sugie-ren que dos son los factores que podrían intervenir: la falta de la percepción de profundidad en el entorno virtual cuando éste se presenta en 2D (en la mayoría de los estudios) y la necesidad de un feedback táctil al �nali-zar los movimientos en las distintas actividades para la rehabilitación del miembro superior (6). Para evitar estas diferencias sería interesante el incorporar al sistema de RV algún dispositivo háptico que le ayude al paciente a identi�car el contacto con los objetos o a conocer el momento en el que llega al objetivo en las distintas simu-laciones. Broeren et al. (5), Merians et al. (9) o Stewart et al. (13) son ejemplos de estudios en los que se han intro-ducido este tipo de dispositivos. Otra forma de evitar las diferencias entre lo real y lo virtual sería el integrar obje-tos reales a los entornos de RV tal y como se ha hecho en los estudios de Holden et al. (3), Luo et al. (7), Takahashi et al. (16) o Mirelman et al. (28).

En relación a los resultados clínicos, se han obte-nido resultados satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados, que coinciden con los obtenidos en otras revisiones (32, 34, 35). Para conocer la efectividad de la terapia y si ésta mejora la capacidad motora de los pacientes, la mayoría de los estudios utilizan escalas y

test para valorar la evolución del paciente tras la inter-vención llevada a cabo con los sistemas de RV (36). Otros utilizan las herramientas de evaluación que ofrecen los propios dispositivos para conocerla. Hay equipos que pueden obtener datos sobre la trayectoria, velocidad, distancia, precisión…, de los movimientos de la mano y del brazo (2-9, 11, 12, 14, 17, 19, 21,23, 24). En los estudios analizados sobre la neuro-rehabilitación mediante RV para las alteraciones de la marcha realizan un análisis de la misma mediante captura de vídeo y plataformas de fuerza que les sirve para comparar los parámetros obte-nidos de la cinética y cinemática o los aspectos espa-cio-temporales al inicio y �nal del tratamiento y poder compararlos con las bases de normalidad (27, 28).

Atendiendo a la utilización de las escalas y test en los diferentes estudios para conocer el grado de recupe-ración del paciente, en la mayoría de ellos se utiliza la escala de Fugl-Meyer para determinar la discapacidad motora del paciente (2-4, 13, 15, 18, 20- 22, 25, 27, 29), además de una gran variedad de escalas funcionales. Aun así el análisis de la evolución de los pacientes es ambigua en función de los test clínicos utilizados. Algu-nas de las escalas empleadas en los estudios de RV han sido diseñadas para evaluar la autonomía del paciente en las distintas actividades de la vida diaria (AVDs) como por ejemplo, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (14) o Functional Test for the Hemiparetic Upper Extremity (FTHUE) (13, 21), mientras que otras miden la habilidad de la mano (por ejemplo: The Jebsen Test of Hand Function (JTHF), the Wolf Motor Test (WMT), the Box and Blocks test, y el Test de las clavijas) (4,5,7,9,16,19,22). En estos últimos se observan mejoras signi�cativas después del trata-miento, mientras que en los estudios donde se aplican las escalas funcionales, el efecto de la rehabilitación a través de un entorno virtual, es pequeño, insigni�cante o cuestionable. Estas mismas observaciones se describen en la revisión bibliográ�ca llevada a cabo por Lucca et al. (36) y en donde se sugiere que, el que no se observen efectos positivos en los estudios cuando se analizan los resultados según la funcionalidad, puede deberse a que los test funcionales se valoren desde el momento en el que se aplica el tratamiento con el miembro superior afecto y no con el sano, ya que el paciente puede empe-zar a utilizar la extremidad parética en las distintas AVDs. Sólo en uno de los estudios analizados se incluye en la evaluación una prueba de resonancia magnética funcio-nal (RMf), en la que tras las sesiones de tratamiento, los resultados sugieren que se suceden cambios en la función de la corteza sensitivo-motora al practicar tareas de manera especí�ca. Se produce una reorganización cerebral en la que hay una mayor activación en la corteza

sensitivo-motora primaria del lado de la lesión y esto se acompaña además de una mejora en las puntuaciones del Fugl-Meyer Scale y del Action Research Arm Test (ARAT) al �nalizar el tratamiento (16). Es necesario el que se lleven a cabo más estudios en los que se incluyan prue-bas de RMf para comprobar si el tratamiento mediante RV está siendo efectivo y si la práctica de determinadas actividades durante el proceso de rehabilitación provoca una adecuada reorganización cortical.

En relación a si es posible transferir las habilida-des adquiridas a entornos reales, algunos son los traba-jos que han obtenido buenos resultados, pero pocas son las investigaciones realizadas en pacientes post-ictus. Holden (32), en su revisión bibliográ�ca, nombra cinco estudios en los que se han obtenido buenos resultados, pero los participantes de los estudios citados son sujetos sanos o pacientes con otras patologías. Sólo en uno de los estudios que cita, participan sujetos con hemiparesia en el tratamiento de la marcha a través de un sistema de RV en el que tienen que sortear obstáculos. Pero una cuestión a tener en cuenta es si estas mejoras en el rendi-miento motor de los pacientes se mantienen con el paso del tiempo. Algunos son los estudios que contemplan en su protocolo de intervención el realizar una evaluación de seguimiento tras varios meses de tratamiento, en la mayoría a los tres meses, para comprobar si las habilida-des adquiridas durante el periodo de tratamiento se han mantenido transcurrido un tiempo desde que �nalizó la terapia (5, 9, 15, 16, 20, 21, 24, 25).

Aunque de forma no muy sistemática, la eviden-cia apoya la aplicación de los sistemas de realidad virtual para el tratamiento rehabilitador de los pacientes tras un ictus (36). Posiblemente porque la tecnología es relativa-mente joven, gran parte de la investigación hasta la fecha sobre el uso de la realidad virtual como herramienta de evaluación o de tratamiento se limita a pequeños estu-dios dirigidos a comprobar su viabilidad y existe por tanto una escasez de estudios de grupos control en los que se compruebe la e�cacia de esta técnica. En este trabajo, tres son los autores que exponen sus investiga-ciones con sistemas de RV aplicando grupos control que reciben otro tipo de terapia. Kim et al. (30), en un estudio sobre el equilibrio y marcha en 24 pacientes con hemipa-resia crónica, concluye que el equilibrio general (estático y dinámico) y los parámetros de la marcha mejoraron signi�cativamente en el grupo de RV en comparación con el grupo control que únicamente recibía tratamiento mediante terapia convencional. En este estudio, el grupo experimental recibía los dos tipos de tratamiento, el virtual y el convencional, por lo que no se pueden

atribuir estas mejoras solamente al empleo de la terapia virtual. Se podría decir por tanto, que la realidad virtual tiene un efecto aditivo o de complemento positivo a las técnicas convencionales de neuro-rehabilitación. Hous-man et al. (21) en otro estudio controlado, en el que inter-vienen 34 pacientes en el estadio crónico de la lesión, aplica para el tratamiento con el grupo experimental, un sistema de realidad virtual que consiste en un exoesque-leto robótico para la rehabilitación del miembro superior. En este caso el grupo control recibe tratamiento median-te terapia convencional y el experimental solamente a través de la RV. Housman obtiene como resultados que existen mejoras signi�cativas en el Test de Fugl-Meyer y en el ROM activo en el grupo experimental, mantenién-dose estas mejoras a los seis meses tras la evaluación de seguimiento. Por otro lado no obtiene diferencias entre ambos grupos en cuanto a la funcionalidad del MS. El tercer estudio controlado es el llevado a cabo por Mirel-man et al. (28), en el que se evalúa a 18 sujetos con ictus crónico tras una intervención terapéutica para la rehabili-tación del miembro inferior y la marcha. Nueve de ellos reciben tratamiento con el sistema de RV y otros nueve sin este sistema. El autor concluye que el grupo de RV mostró un signi�cativo aumento en la fuerza de despe-gue y en la velocidad de la marcha, además de cambios positivos en el ROM del tobillo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento con el sistema virtual. Además hubo diferencias signi�cativas en el ROM de la rodilla durante el apoyo y balanceo siendo éstas mayores también en el grupo de RV. Los cambios se mantuvieron además después de tres meses de haber �nalizado el tratamiento. Estos dos últimos estudios apoyan por tanto la idea de que la RV es aplicable y efectiva para el trata-miento de las diferentes alteraciones que presentan los pacientes después de haber sufrido un ictus.

En la literatura cientí�ca publicada la mayoría de los estudios de RV en pacientes con hemiparesia están dirigidos al tratamiento rehabilitador del miembro supe-rior. Muy pocos son los trabajos que se centran en las alteraciones del miembro inferior, de la marcha y del equilibrio, por lo que es necesario que se investigue más en estos campos de la neuro-rehabilitación tras el ictus. Por otro lado, la �sioterapia convencional y la �sioterapia mediante RV no deben considerarse como terapias alter-nativas, sino como complementarias dentro del proceso de la neuro-rehabilitación de los pacientes tras el ictus. Además, los sistemas de realidad virtual son una potente herramienta de evaluación y control que permiten obte-ner datos objetivos y que a su vez, posibilitan el que se adapte la actividad según las características y necesida-des del paciente modi�cando el grado de di�cultad de las distintas simulaciones.

Limitaciones del estudio

Esta revisión bibliográ�ca presenta algunas limitaciones que son importantes resaltarlas.

Por una parte, la búsqueda de los artículos podría haber sido más exhaustiva, con el uso de otras fuentes de datos y/o el uso de descriptores más amplios. Hemos limitado la búsqueda a las tres bases de datos citadas en material y métodos, por ser las tres bases cientí�cas más importantes en ciencias de la salud y especí�camente en Fisioterapia, pero se podría haber ampliado a otras bases (LILACS, CINAHL, EBSCO) de datos.

Segundo, se podría haber seguido una metodo-logía más rigurosa para la búsqueda y selección de los artículos, como la búsqueda mediante dos investigado-res independientes. Sin embargo, este estudio es un estudio preliminar que puede culminar con una futura revisión sistemática y resultados más concluyentes sobre la e�cacia de la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras el ictus

CONCLUSIONES

Existe una gran variedad de dispositivos de reali-dad virtual aplicados en el tratamiento de pacientes tras un ictus. Sin embargo, los dispositivos más utilizados son los ordenadores y los equipos de tipo inmersivo. También, en el caso de los equipos empleados para el tratamiento del miembro superior, son muy utilizados los guantes de datos y los dispositivos hápticos.

La mayoría de los estudios disponibles en la literatura son relativos al uso de sistemas de realidad virtual para el tratamiento del miembro superior. Hay muy pocos estudios que aplican la realidad virtual para tratamiento de miembro inferior.

No existe un consenso respecto a las pautas de tratamiento utilizadas para aplicación de la realidad virtual en pacientes con ictus. Los parámetros de dura-ción, frecuencia y número total de sesiones di�eren bastante entre los autores.

Los principales resultados clínicos descritos en la literatura con el uso de realidad virtual en la rehabilita-ción del miembro superior fueron: la mejora del rango de movilidad de hombro y mano y aumento de la velocidad de los movimientos y fraccionamiento de los dedos. En el tratamiento del miembro inferior la mejoría clínica se relaciona con el aumento de la velocidad y la fuerza de

despegue del pie y mayores rangos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo. También se relata mejora en el equilibrio estático y dinámico. En general, no se puede decir que hay un per�l de�nido de pacientes con ictus que se bene�cien de la terapia con realidad virtual. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron tanto pacientes crónicos como pacientes subagudos, y ambos mejoraron con la aplica-ción de la realidad virtual. Sin embargo, los autores pare-cen tener predilección por utilizar y recomendar la aplicación de dispositivos de realidad virtual en pacien-tes crónicos.

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RESULTADOS

De los 29 artículos encontrados tras la búsqueda bibliográ�ca, 24 se centran en estudios realizados en pacientes post-ictus con el objetivo de rehabilitar el miembro superior (MS) mediante el uso de realidad virtual, 3 estudios para rehabilitación del miembro inferior (MI) y la marcha y 2 estudios para la rehabilitación del equilibrio. Por motivos didácticos, se presentan los resultados organizados según la parte del cuerpo tratada con el sistema de realidad virtual.

Con respecto a los estudios que han utilizado la RV para la rehabilitación del MS, se ha observado que la mayoría se han llevado a cabo en pacientes crónicos [Tabla 1]. Algunos estudios se limitan únicamente a describir el grado de discapacidad de la hemiparesia que presentan los sujetos expuestos al estudio. En cuanto a las pautas terapéuticas adoptadas por los diferentes autores, encontramos que no hay una homogeneidad entre ellas. Aun así, se han intentado agrupar y clasi�car según: el número de sesiones (8 de los estudios emplean entre 6-12 sesiones en total en el tratamiento, 9 más de 12 sesiones y 7 no lo especi�can); la duración en semanas de la intervención citada en 15 de los artículos y donde la mayoría oscilan entre 3 y 6 semanas.; y el tiempo de la sesión (en 11 estudios la sesión duró entre 1 y 2 h. y en 8 estudios la sesión duró menos de 1h) [Tabla 1].

Se han clasi�cado también los resultados para la rehabilitación de la extremidad superior según el equipo empleado en cada estudio. Por un lado se observa en la [Tabla 1] los principales dispositivos utilizados. Destacan los PC, guantes de datos y los dispositivos hápticos. Por otro lado, el equipo se divide también según el tipo de RV empleada: 14 estudios utilizan sistemas inmersivos, 8 no inmersivos y 2 semi-inmersivos [Tabla 1].

En la [Tabla 1] aparecen descritas las variables analizadas en los estudios para la rehabilitación del MS mediante los dispositivos de realidad virtual. Destacan la velocidad, el alcance del MS, la trayectoria descrita en los movimientos y la fuerza.

Pocos son los estudios de realidad virtual para la rehabilitación del MI y Marcha [Tabla 2]. Al igual que con el MS, no existe una homogeneidad en cuanto a las pautas de la intervención terapéutica, aunque los tres estudios analizados coinciden en el uso de sistemas de RV no inmersivos para abordar el tratamiento. Se puede observar en la [Tabla 2] que las principales variables analizadas fueron: ROM de rodilla y tobillo, parámetros

espacio-temporales de la marcha y la velocidad. En los tres estudios se obtuvo mejora clínica.

Por lo que respecta a los estudios de rehabilita-ción del equilibrio con sistemas de RV se muestran, en la [Tabla 3], los principales resultados. Se analizó tanto el equilibrio estático como el dinámico y en ambos estu-dios se obtuvo mejora clínica.

DISCUSIÓN

Al analizar los resultados, se puede decir que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas empleadas en cada uno de los estudios incluidos en esta revisión. El número de sesiones, dura-ción y frecuencia de las terapias varía según el plantea-miento de los diferentes estudios. Similarmente, existe una gran variedad de dispositivos empleados por los diversos autores.

En la literatura se expone que los entornos virtuales y las intervenciones terapéuticas mediante RV se están utilizando para intentar mejorar las capacidades o habilidades de los pacientes post-ictus (31-33), como una terapia alternativa dentro de la rehabilitación neuro-lógica. Por ello es importante que se demuestre la trans-ferencia del aprendizaje adquirido mediante el uso de estas técnicas a la mejora de las capacidades y habilida-des motoras de los pacientes. Al igual que en cualquier otra intervención terapéutica, uno de los desafíos que se plantea es el proporcionar un tratamiento e�caz pero a la vez motivador para que el paciente sea capaz de transfe-rir los conocimientos y las habilidades adquiridas duran-te la terapia a su día a día. Estudios recientes demuestran que el hecho de realizar movimientos repetitivos con la extremidad afecta no es su�ciente como para que se llegue a conseguir una reorganización cerebral producti-va. Es necesario además, que las acciones estén relacio-nadas con un �n. La realidad virtual proporciona ese factor motivador al realizar una y otra vez las tareas requeridas para la neuro-rehabilitación enfocando las diferentes actividades que conforman la terapia como un videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento son mucho más amenas y atractivas (34). Además al introducir a la terapia diferentes tipos de feedback (visual, auditivo y háptico), el aprendizaje del paciente también se ve reforzado. Según lo expuesto por Holden (32) en su revisión, los sistemas de realidad virtual cum-plen los conceptos clave para que acontezca el aprendi-zaje motor y los cambios corticales. Estos son: la repeti-ción, el feedback y la motivación.

Pero a la hora de aplicar la RV en la rehabilitación motora de pacientes tras un ictus es importante conocer si los movimientos realizados en entornos virtuales y reales son equivalentes, si mejoran las capacidades motoras de los pacientes y si es posible el transferir las nuevas habilidades adquiridas a entornos reales. En cuanto a la comparación entre los dos entornos y los movimientos realizados en cada uno de ellos, algunos de los autores nombrados en este estudio coinciden en que hay diferencias en cómo se realiza un movimiento en un entorno virtual en comparación a en uno real de las mismas dimensiones. Subramanian et al. (8,12) obtienen en los resultados de sus estudios que hay algunas diferencias en la velocidad, trayectoria y precisión de los movimientos. Cameirão et al. (11) en su estudio conclu-yen que la distancia y velocidad en el entorno virtual es menor que en el real. Viau et al. (6), por el contrario, han obtenido como resultados que aunque el grupo de pacientes con hemiparesia realiza los movimientos de forma más lenta y presenta trayectorias menos rectas, la tendencia en ambos grupos, sanos y hemiparéticos, es a usar estrategias de movimientos similares en los dos entornos. Esto último se expone también en la revisión llevada a cabo por Sveitrup et al. (35) donde sugieren que el entrenamiento de los movimientos del brazo en entor-nos de RV podría ser un enfoque válido para la rehabilita-ción de pacientes con trastornos motores. Para explicar las diferencias entre ambos entornos, los autores sugie-ren que dos son los factores que podrían intervenir: la falta de la percepción de profundidad en el entorno virtual cuando éste se presenta en 2D (en la mayoría de los estudios) y la necesidad de un feedback táctil al �nali-zar los movimientos en las distintas actividades para la rehabilitación del miembro superior (6). Para evitar estas diferencias sería interesante el incorporar al sistema de RV algún dispositivo háptico que le ayude al paciente a identi�car el contacto con los objetos o a conocer el momento en el que llega al objetivo en las distintas simu-laciones. Broeren et al. (5), Merians et al. (9) o Stewart et al. (13) son ejemplos de estudios en los que se han intro-ducido este tipo de dispositivos. Otra forma de evitar las diferencias entre lo real y lo virtual sería el integrar obje-tos reales a los entornos de RV tal y como se ha hecho en los estudios de Holden et al. (3), Luo et al. (7), Takahashi et al. (16) o Mirelman et al. (28).

En relación a los resultados clínicos, se han obte-nido resultados satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados, que coinciden con los obtenidos en otras revisiones (32, 34, 35). Para conocer la efectividad de la terapia y si ésta mejora la capacidad motora de los pacientes, la mayoría de los estudios utilizan escalas y

test para valorar la evolución del paciente tras la inter-vención llevada a cabo con los sistemas de RV (36). Otros utilizan las herramientas de evaluación que ofrecen los propios dispositivos para conocerla. Hay equipos que pueden obtener datos sobre la trayectoria, velocidad, distancia, precisión…, de los movimientos de la mano y del brazo (2-9, 11, 12, 14, 17, 19, 21,23, 24). En los estudios analizados sobre la neuro-rehabilitación mediante RV para las alteraciones de la marcha realizan un análisis de la misma mediante captura de vídeo y plataformas de fuerza que les sirve para comparar los parámetros obte-nidos de la cinética y cinemática o los aspectos espa-cio-temporales al inicio y �nal del tratamiento y poder compararlos con las bases de normalidad (27, 28).

Atendiendo a la utilización de las escalas y test en los diferentes estudios para conocer el grado de recupe-ración del paciente, en la mayoría de ellos se utiliza la escala de Fugl-Meyer para determinar la discapacidad motora del paciente (2-4, 13, 15, 18, 20- 22, 25, 27, 29), además de una gran variedad de escalas funcionales. Aun así el análisis de la evolución de los pacientes es ambigua en función de los test clínicos utilizados. Algu-nas de las escalas empleadas en los estudios de RV han sido diseñadas para evaluar la autonomía del paciente en las distintas actividades de la vida diaria (AVDs) como por ejemplo, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (14) o Functional Test for the Hemiparetic Upper Extremity (FTHUE) (13, 21), mientras que otras miden la habilidad de la mano (por ejemplo: The Jebsen Test of Hand Function (JTHF), the Wolf Motor Test (WMT), the Box and Blocks test, y el Test de las clavijas) (4,5,7,9,16,19,22). En estos últimos se observan mejoras signi�cativas después del trata-miento, mientras que en los estudios donde se aplican las escalas funcionales, el efecto de la rehabilitación a través de un entorno virtual, es pequeño, insigni�cante o cuestionable. Estas mismas observaciones se describen en la revisión bibliográ�ca llevada a cabo por Lucca et al. (36) y en donde se sugiere que, el que no se observen efectos positivos en los estudios cuando se analizan los resultados según la funcionalidad, puede deberse a que los test funcionales se valoren desde el momento en el que se aplica el tratamiento con el miembro superior afecto y no con el sano, ya que el paciente puede empe-zar a utilizar la extremidad parética en las distintas AVDs. Sólo en uno de los estudios analizados se incluye en la evaluación una prueba de resonancia magnética funcio-nal (RMf), en la que tras las sesiones de tratamiento, los resultados sugieren que se suceden cambios en la función de la corteza sensitivo-motora al practicar tareas de manera especí�ca. Se produce una reorganización cerebral en la que hay una mayor activación en la corteza

Evidencia de los tratamientos �sioterápicos utilizados en el Síndrome de Latigazo Cervical. Una revisión bibliográ�ca.

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sensitivo-motora primaria del lado de la lesión y esto se acompaña además de una mejora en las puntuaciones del Fugl-Meyer Scale y del Action Research Arm Test (ARAT) al �nalizar el tratamiento (16). Es necesario el que se lleven a cabo más estudios en los que se incluyan prue-bas de RMf para comprobar si el tratamiento mediante RV está siendo efectivo y si la práctica de determinadas actividades durante el proceso de rehabilitación provoca una adecuada reorganización cortical.

En relación a si es posible transferir las habilida-des adquiridas a entornos reales, algunos son los traba-jos que han obtenido buenos resultados, pero pocas son las investigaciones realizadas en pacientes post-ictus. Holden (32), en su revisión bibliográ�ca, nombra cinco estudios en los que se han obtenido buenos resultados, pero los participantes de los estudios citados son sujetos sanos o pacientes con otras patologías. Sólo en uno de los estudios que cita, participan sujetos con hemiparesia en el tratamiento de la marcha a través de un sistema de RV en el que tienen que sortear obstáculos. Pero una cuestión a tener en cuenta es si estas mejoras en el rendi-miento motor de los pacientes se mantienen con el paso del tiempo. Algunos son los estudios que contemplan en su protocolo de intervención el realizar una evaluación de seguimiento tras varios meses de tratamiento, en la mayoría a los tres meses, para comprobar si las habilida-des adquiridas durante el periodo de tratamiento se han mantenido transcurrido un tiempo desde que �nalizó la terapia (5, 9, 15, 16, 20, 21, 24, 25).

Aunque de forma no muy sistemática, la eviden-cia apoya la aplicación de los sistemas de realidad virtual para el tratamiento rehabilitador de los pacientes tras un ictus (36). Posiblemente porque la tecnología es relativa-mente joven, gran parte de la investigación hasta la fecha sobre el uso de la realidad virtual como herramienta de evaluación o de tratamiento se limita a pequeños estu-dios dirigidos a comprobar su viabilidad y existe por tanto una escasez de estudios de grupos control en los que se compruebe la e�cacia de esta técnica. En este trabajo, tres son los autores que exponen sus investiga-ciones con sistemas de RV aplicando grupos control que reciben otro tipo de terapia. Kim et al. (30), en un estudio sobre el equilibrio y marcha en 24 pacientes con hemipa-resia crónica, concluye que el equilibrio general (estático y dinámico) y los parámetros de la marcha mejoraron signi�cativamente en el grupo de RV en comparación con el grupo control que únicamente recibía tratamiento mediante terapia convencional. En este estudio, el grupo experimental recibía los dos tipos de tratamiento, el virtual y el convencional, por lo que no se pueden

atribuir estas mejoras solamente al empleo de la terapia virtual. Se podría decir por tanto, que la realidad virtual tiene un efecto aditivo o de complemento positivo a las técnicas convencionales de neuro-rehabilitación. Hous-man et al. (21) en otro estudio controlado, en el que inter-vienen 34 pacientes en el estadio crónico de la lesión, aplica para el tratamiento con el grupo experimental, un sistema de realidad virtual que consiste en un exoesque-leto robótico para la rehabilitación del miembro superior. En este caso el grupo control recibe tratamiento median-te terapia convencional y el experimental solamente a través de la RV. Housman obtiene como resultados que existen mejoras signi�cativas en el Test de Fugl-Meyer y en el ROM activo en el grupo experimental, mantenién-dose estas mejoras a los seis meses tras la evaluación de seguimiento. Por otro lado no obtiene diferencias entre ambos grupos en cuanto a la funcionalidad del MS. El tercer estudio controlado es el llevado a cabo por Mirel-man et al. (28), en el que se evalúa a 18 sujetos con ictus crónico tras una intervención terapéutica para la rehabili-tación del miembro inferior y la marcha. Nueve de ellos reciben tratamiento con el sistema de RV y otros nueve sin este sistema. El autor concluye que el grupo de RV mostró un signi�cativo aumento en la fuerza de despe-gue y en la velocidad de la marcha, además de cambios positivos en el ROM del tobillo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento con el sistema virtual. Además hubo diferencias signi�cativas en el ROM de la rodilla durante el apoyo y balanceo siendo éstas mayores también en el grupo de RV. Los cambios se mantuvieron además después de tres meses de haber �nalizado el tratamiento. Estos dos últimos estudios apoyan por tanto la idea de que la RV es aplicable y efectiva para el trata-miento de las diferentes alteraciones que presentan los pacientes después de haber sufrido un ictus.

En la literatura cientí�ca publicada la mayoría de los estudios de RV en pacientes con hemiparesia están dirigidos al tratamiento rehabilitador del miembro supe-rior. Muy pocos son los trabajos que se centran en las alteraciones del miembro inferior, de la marcha y del equilibrio, por lo que es necesario que se investigue más en estos campos de la neuro-rehabilitación tras el ictus. Por otro lado, la �sioterapia convencional y la �sioterapia mediante RV no deben considerarse como terapias alter-nativas, sino como complementarias dentro del proceso de la neuro-rehabilitación de los pacientes tras el ictus. Además, los sistemas de realidad virtual son una potente herramienta de evaluación y control que permiten obte-ner datos objetivos y que a su vez, posibilitan el que se adapte la actividad según las características y necesida-des del paciente modi�cando el grado de di�cultad de las distintas simulaciones.

Limitaciones del estudio

Esta revisión bibliográ�ca presenta algunas limitaciones que son importantes resaltarlas.

Por una parte, la búsqueda de los artículos podría haber sido más exhaustiva, con el uso de otras fuentes de datos y/o el uso de descriptores más amplios. Hemos limitado la búsqueda a las tres bases de datos citadas en material y métodos, por ser las tres bases cientí�cas más importantes en ciencias de la salud y especí�camente en Fisioterapia, pero se podría haber ampliado a otras bases (LILACS, CINAHL, EBSCO) de datos.

Segundo, se podría haber seguido una metodo-logía más rigurosa para la búsqueda y selección de los artículos, como la búsqueda mediante dos investigado-res independientes. Sin embargo, este estudio es un estudio preliminar que puede culminar con una futura revisión sistemática y resultados más concluyentes sobre la e�cacia de la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras el ictus

CONCLUSIONES

Existe una gran variedad de dispositivos de reali-dad virtual aplicados en el tratamiento de pacientes tras un ictus. Sin embargo, los dispositivos más utilizados son los ordenadores y los equipos de tipo inmersivo. También, en el caso de los equipos empleados para el tratamiento del miembro superior, son muy utilizados los guantes de datos y los dispositivos hápticos.

La mayoría de los estudios disponibles en la literatura son relativos al uso de sistemas de realidad virtual para el tratamiento del miembro superior. Hay muy pocos estudios que aplican la realidad virtual para tratamiento de miembro inferior.

No existe un consenso respecto a las pautas de tratamiento utilizadas para aplicación de la realidad virtual en pacientes con ictus. Los parámetros de dura-ción, frecuencia y número total de sesiones di�eren bastante entre los autores.

Los principales resultados clínicos descritos en la literatura con el uso de realidad virtual en la rehabilita-ción del miembro superior fueron: la mejora del rango de movilidad de hombro y mano y aumento de la velocidad de los movimientos y fraccionamiento de los dedos. En el tratamiento del miembro inferior la mejoría clínica se relaciona con el aumento de la velocidad y la fuerza de

despegue del pie y mayores rangos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo. También se relata mejora en el equilibrio estático y dinámico. En general, no se puede decir que hay un per�l de�nido de pacientes con ictus que se bene�cien de la terapia con realidad virtual. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron tanto pacientes crónicos como pacientes subagudos, y ambos mejoraron con la aplica-ción de la realidad virtual. Sin embargo, los autores pare-cen tener predilección por utilizar y recomendar la aplicación de dispositivos de realidad virtual en pacien-tes crónicos.

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RESULTADOS

De los 29 artículos encontrados tras la búsqueda bibliográ�ca, 24 se centran en estudios realizados en pacientes post-ictus con el objetivo de rehabilitar el miembro superior (MS) mediante el uso de realidad virtual, 3 estudios para rehabilitación del miembro inferior (MI) y la marcha y 2 estudios para la rehabilitación del equilibrio. Por motivos didácticos, se presentan los resultados organizados según la parte del cuerpo tratada con el sistema de realidad virtual.

Con respecto a los estudios que han utilizado la RV para la rehabilitación del MS, se ha observado que la mayoría se han llevado a cabo en pacientes crónicos [Tabla 1]. Algunos estudios se limitan únicamente a describir el grado de discapacidad de la hemiparesia que presentan los sujetos expuestos al estudio. En cuanto a las pautas terapéuticas adoptadas por los diferentes autores, encontramos que no hay una homogeneidad entre ellas. Aun así, se han intentado agrupar y clasi�car según: el número de sesiones (8 de los estudios emplean entre 6-12 sesiones en total en el tratamiento, 9 más de 12 sesiones y 7 no lo especi�can); la duración en semanas de la intervención citada en 15 de los artículos y donde la mayoría oscilan entre 3 y 6 semanas.; y el tiempo de la sesión (en 11 estudios la sesión duró entre 1 y 2 h. y en 8 estudios la sesión duró menos de 1h) [Tabla 1].

Se han clasi�cado también los resultados para la rehabilitación de la extremidad superior según el equipo empleado en cada estudio. Por un lado se observa en la [Tabla 1] los principales dispositivos utilizados. Destacan los PC, guantes de datos y los dispositivos hápticos. Por otro lado, el equipo se divide también según el tipo de RV empleada: 14 estudios utilizan sistemas inmersivos, 8 no inmersivos y 2 semi-inmersivos [Tabla 1].

En la [Tabla 1] aparecen descritas las variables analizadas en los estudios para la rehabilitación del MS mediante los dispositivos de realidad virtual. Destacan la velocidad, el alcance del MS, la trayectoria descrita en los movimientos y la fuerza.

Pocos son los estudios de realidad virtual para la rehabilitación del MI y Marcha [Tabla 2]. Al igual que con el MS, no existe una homogeneidad en cuanto a las pautas de la intervención terapéutica, aunque los tres estudios analizados coinciden en el uso de sistemas de RV no inmersivos para abordar el tratamiento. Se puede observar en la [Tabla 2] que las principales variables analizadas fueron: ROM de rodilla y tobillo, parámetros

espacio-temporales de la marcha y la velocidad. En los tres estudios se obtuvo mejora clínica.

Por lo que respecta a los estudios de rehabilita-ción del equilibrio con sistemas de RV se muestran, en la [Tabla 3], los principales resultados. Se analizó tanto el equilibrio estático como el dinámico y en ambos estu-dios se obtuvo mejora clínica.

DISCUSIÓN

Al analizar los resultados, se puede decir que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas empleadas en cada uno de los estudios incluidos en esta revisión. El número de sesiones, dura-ción y frecuencia de las terapias varía según el plantea-miento de los diferentes estudios. Similarmente, existe una gran variedad de dispositivos empleados por los diversos autores.

En la literatura se expone que los entornos virtuales y las intervenciones terapéuticas mediante RV se están utilizando para intentar mejorar las capacidades o habilidades de los pacientes post-ictus (31-33), como una terapia alternativa dentro de la rehabilitación neuro-lógica. Por ello es importante que se demuestre la trans-ferencia del aprendizaje adquirido mediante el uso de estas técnicas a la mejora de las capacidades y habilida-des motoras de los pacientes. Al igual que en cualquier otra intervención terapéutica, uno de los desafíos que se plantea es el proporcionar un tratamiento e�caz pero a la vez motivador para que el paciente sea capaz de transfe-rir los conocimientos y las habilidades adquiridas duran-te la terapia a su día a día. Estudios recientes demuestran que el hecho de realizar movimientos repetitivos con la extremidad afecta no es su�ciente como para que se llegue a conseguir una reorganización cerebral producti-va. Es necesario además, que las acciones estén relacio-nadas con un �n. La realidad virtual proporciona ese factor motivador al realizar una y otra vez las tareas requeridas para la neuro-rehabilitación enfocando las diferentes actividades que conforman la terapia como un videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento son mucho más amenas y atractivas (34). Además al introducir a la terapia diferentes tipos de feedback (visual, auditivo y háptico), el aprendizaje del paciente también se ve reforzado. Según lo expuesto por Holden (32) en su revisión, los sistemas de realidad virtual cum-plen los conceptos clave para que acontezca el aprendi-zaje motor y los cambios corticales. Estos son: la repeti-ción, el feedback y la motivación.

Pero a la hora de aplicar la RV en la rehabilitación motora de pacientes tras un ictus es importante conocer si los movimientos realizados en entornos virtuales y reales son equivalentes, si mejoran las capacidades motoras de los pacientes y si es posible el transferir las nuevas habilidades adquiridas a entornos reales. En cuanto a la comparación entre los dos entornos y los movimientos realizados en cada uno de ellos, algunos de los autores nombrados en este estudio coinciden en que hay diferencias en cómo se realiza un movimiento en un entorno virtual en comparación a en uno real de las mismas dimensiones. Subramanian et al. (8,12) obtienen en los resultados de sus estudios que hay algunas diferencias en la velocidad, trayectoria y precisión de los movimientos. Cameirão et al. (11) en su estudio conclu-yen que la distancia y velocidad en el entorno virtual es menor que en el real. Viau et al. (6), por el contrario, han obtenido como resultados que aunque el grupo de pacientes con hemiparesia realiza los movimientos de forma más lenta y presenta trayectorias menos rectas, la tendencia en ambos grupos, sanos y hemiparéticos, es a usar estrategias de movimientos similares en los dos entornos. Esto último se expone también en la revisión llevada a cabo por Sveitrup et al. (35) donde sugieren que el entrenamiento de los movimientos del brazo en entor-nos de RV podría ser un enfoque válido para la rehabilita-ción de pacientes con trastornos motores. Para explicar las diferencias entre ambos entornos, los autores sugie-ren que dos son los factores que podrían intervenir: la falta de la percepción de profundidad en el entorno virtual cuando éste se presenta en 2D (en la mayoría de los estudios) y la necesidad de un feedback táctil al �nali-zar los movimientos en las distintas actividades para la rehabilitación del miembro superior (6). Para evitar estas diferencias sería interesante el incorporar al sistema de RV algún dispositivo háptico que le ayude al paciente a identi�car el contacto con los objetos o a conocer el momento en el que llega al objetivo en las distintas simu-laciones. Broeren et al. (5), Merians et al. (9) o Stewart et al. (13) son ejemplos de estudios en los que se han intro-ducido este tipo de dispositivos. Otra forma de evitar las diferencias entre lo real y lo virtual sería el integrar obje-tos reales a los entornos de RV tal y como se ha hecho en los estudios de Holden et al. (3), Luo et al. (7), Takahashi et al. (16) o Mirelman et al. (28).

En relación a los resultados clínicos, se han obte-nido resultados satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados, que coinciden con los obtenidos en otras revisiones (32, 34, 35). Para conocer la efectividad de la terapia y si ésta mejora la capacidad motora de los pacientes, la mayoría de los estudios utilizan escalas y

test para valorar la evolución del paciente tras la inter-vención llevada a cabo con los sistemas de RV (36). Otros utilizan las herramientas de evaluación que ofrecen los propios dispositivos para conocerla. Hay equipos que pueden obtener datos sobre la trayectoria, velocidad, distancia, precisión…, de los movimientos de la mano y del brazo (2-9, 11, 12, 14, 17, 19, 21,23, 24). En los estudios analizados sobre la neuro-rehabilitación mediante RV para las alteraciones de la marcha realizan un análisis de la misma mediante captura de vídeo y plataformas de fuerza que les sirve para comparar los parámetros obte-nidos de la cinética y cinemática o los aspectos espa-cio-temporales al inicio y �nal del tratamiento y poder compararlos con las bases de normalidad (27, 28).

Atendiendo a la utilización de las escalas y test en los diferentes estudios para conocer el grado de recupe-ración del paciente, en la mayoría de ellos se utiliza la escala de Fugl-Meyer para determinar la discapacidad motora del paciente (2-4, 13, 15, 18, 20- 22, 25, 27, 29), además de una gran variedad de escalas funcionales. Aun así el análisis de la evolución de los pacientes es ambigua en función de los test clínicos utilizados. Algu-nas de las escalas empleadas en los estudios de RV han sido diseñadas para evaluar la autonomía del paciente en las distintas actividades de la vida diaria (AVDs) como por ejemplo, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (14) o Functional Test for the Hemiparetic Upper Extremity (FTHUE) (13, 21), mientras que otras miden la habilidad de la mano (por ejemplo: The Jebsen Test of Hand Function (JTHF), the Wolf Motor Test (WMT), the Box and Blocks test, y el Test de las clavijas) (4,5,7,9,16,19,22). En estos últimos se observan mejoras signi�cativas después del trata-miento, mientras que en los estudios donde se aplican las escalas funcionales, el efecto de la rehabilitación a través de un entorno virtual, es pequeño, insigni�cante o cuestionable. Estas mismas observaciones se describen en la revisión bibliográ�ca llevada a cabo por Lucca et al. (36) y en donde se sugiere que, el que no se observen efectos positivos en los estudios cuando se analizan los resultados según la funcionalidad, puede deberse a que los test funcionales se valoren desde el momento en el que se aplica el tratamiento con el miembro superior afecto y no con el sano, ya que el paciente puede empe-zar a utilizar la extremidad parética en las distintas AVDs. Sólo en uno de los estudios analizados se incluye en la evaluación una prueba de resonancia magnética funcio-nal (RMf), en la que tras las sesiones de tratamiento, los resultados sugieren que se suceden cambios en la función de la corteza sensitivo-motora al practicar tareas de manera especí�ca. Se produce una reorganización cerebral en la que hay una mayor activación en la corteza

sensitivo-motora primaria del lado de la lesión y esto se acompaña además de una mejora en las puntuaciones del Fugl-Meyer Scale y del Action Research Arm Test (ARAT) al �nalizar el tratamiento (16). Es necesario el que se lleven a cabo más estudios en los que se incluyan prue-bas de RMf para comprobar si el tratamiento mediante RV está siendo efectivo y si la práctica de determinadas actividades durante el proceso de rehabilitación provoca una adecuada reorganización cortical.

En relación a si es posible transferir las habilida-des adquiridas a entornos reales, algunos son los traba-jos que han obtenido buenos resultados, pero pocas son las investigaciones realizadas en pacientes post-ictus. Holden (32), en su revisión bibliográ�ca, nombra cinco estudios en los que se han obtenido buenos resultados, pero los participantes de los estudios citados son sujetos sanos o pacientes con otras patologías. Sólo en uno de los estudios que cita, participan sujetos con hemiparesia en el tratamiento de la marcha a través de un sistema de RV en el que tienen que sortear obstáculos. Pero una cuestión a tener en cuenta es si estas mejoras en el rendi-miento motor de los pacientes se mantienen con el paso del tiempo. Algunos son los estudios que contemplan en su protocolo de intervención el realizar una evaluación de seguimiento tras varios meses de tratamiento, en la mayoría a los tres meses, para comprobar si las habilida-des adquiridas durante el periodo de tratamiento se han mantenido transcurrido un tiempo desde que �nalizó la terapia (5, 9, 15, 16, 20, 21, 24, 25).

Aunque de forma no muy sistemática, la eviden-cia apoya la aplicación de los sistemas de realidad virtual para el tratamiento rehabilitador de los pacientes tras un ictus (36). Posiblemente porque la tecnología es relativa-mente joven, gran parte de la investigación hasta la fecha sobre el uso de la realidad virtual como herramienta de evaluación o de tratamiento se limita a pequeños estu-dios dirigidos a comprobar su viabilidad y existe por tanto una escasez de estudios de grupos control en los que se compruebe la e�cacia de esta técnica. En este trabajo, tres son los autores que exponen sus investiga-ciones con sistemas de RV aplicando grupos control que reciben otro tipo de terapia. Kim et al. (30), en un estudio sobre el equilibrio y marcha en 24 pacientes con hemipa-resia crónica, concluye que el equilibrio general (estático y dinámico) y los parámetros de la marcha mejoraron signi�cativamente en el grupo de RV en comparación con el grupo control que únicamente recibía tratamiento mediante terapia convencional. En este estudio, el grupo experimental recibía los dos tipos de tratamiento, el virtual y el convencional, por lo que no se pueden

atribuir estas mejoras solamente al empleo de la terapia virtual. Se podría decir por tanto, que la realidad virtual tiene un efecto aditivo o de complemento positivo a las técnicas convencionales de neuro-rehabilitación. Hous-man et al. (21) en otro estudio controlado, en el que inter-vienen 34 pacientes en el estadio crónico de la lesión, aplica para el tratamiento con el grupo experimental, un sistema de realidad virtual que consiste en un exoesque-leto robótico para la rehabilitación del miembro superior. En este caso el grupo control recibe tratamiento median-te terapia convencional y el experimental solamente a través de la RV. Housman obtiene como resultados que existen mejoras signi�cativas en el Test de Fugl-Meyer y en el ROM activo en el grupo experimental, mantenién-dose estas mejoras a los seis meses tras la evaluación de seguimiento. Por otro lado no obtiene diferencias entre ambos grupos en cuanto a la funcionalidad del MS. El tercer estudio controlado es el llevado a cabo por Mirel-man et al. (28), en el que se evalúa a 18 sujetos con ictus crónico tras una intervención terapéutica para la rehabili-tación del miembro inferior y la marcha. Nueve de ellos reciben tratamiento con el sistema de RV y otros nueve sin este sistema. El autor concluye que el grupo de RV mostró un signi�cativo aumento en la fuerza de despe-gue y en la velocidad de la marcha, además de cambios positivos en el ROM del tobillo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento con el sistema virtual. Además hubo diferencias signi�cativas en el ROM de la rodilla durante el apoyo y balanceo siendo éstas mayores también en el grupo de RV. Los cambios se mantuvieron además después de tres meses de haber �nalizado el tratamiento. Estos dos últimos estudios apoyan por tanto la idea de que la RV es aplicable y efectiva para el trata-miento de las diferentes alteraciones que presentan los pacientes después de haber sufrido un ictus.

En la literatura cientí�ca publicada la mayoría de los estudios de RV en pacientes con hemiparesia están dirigidos al tratamiento rehabilitador del miembro supe-rior. Muy pocos son los trabajos que se centran en las alteraciones del miembro inferior, de la marcha y del equilibrio, por lo que es necesario que se investigue más en estos campos de la neuro-rehabilitación tras el ictus. Por otro lado, la �sioterapia convencional y la �sioterapia mediante RV no deben considerarse como terapias alter-nativas, sino como complementarias dentro del proceso de la neuro-rehabilitación de los pacientes tras el ictus. Además, los sistemas de realidad virtual son una potente herramienta de evaluación y control que permiten obte-ner datos objetivos y que a su vez, posibilitan el que se adapte la actividad según las características y necesida-des del paciente modi�cando el grado de di�cultad de las distintas simulaciones.

Rev Fisioter (Guadalupe)

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Limitaciones del estudio

Esta revisión bibliográ�ca presenta algunas limitaciones que son importantes resaltarlas.

Por una parte, la búsqueda de los artículos podría haber sido más exhaustiva, con el uso de otras fuentes de datos y/o el uso de descriptores más amplios. Hemos limitado la búsqueda a las tres bases de datos citadas en material y métodos, por ser las tres bases cientí�cas más importantes en ciencias de la salud y especí�camente en Fisioterapia, pero se podría haber ampliado a otras bases (LILACS, CINAHL, EBSCO) de datos.

Segundo, se podría haber seguido una metodo-logía más rigurosa para la búsqueda y selección de los artículos, como la búsqueda mediante dos investigado-res independientes. Sin embargo, este estudio es un estudio preliminar que puede culminar con una futura revisión sistemática y resultados más concluyentes sobre la e�cacia de la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras el ictus

CONCLUSIONES

Existe una gran variedad de dispositivos de reali-dad virtual aplicados en el tratamiento de pacientes tras un ictus. Sin embargo, los dispositivos más utilizados son los ordenadores y los equipos de tipo inmersivo. También, en el caso de los equipos empleados para el tratamiento del miembro superior, son muy utilizados los guantes de datos y los dispositivos hápticos.

La mayoría de los estudios disponibles en la literatura son relativos al uso de sistemas de realidad virtual para el tratamiento del miembro superior. Hay muy pocos estudios que aplican la realidad virtual para tratamiento de miembro inferior.

No existe un consenso respecto a las pautas de tratamiento utilizadas para aplicación de la realidad virtual en pacientes con ictus. Los parámetros de dura-ción, frecuencia y número total de sesiones di�eren bastante entre los autores.

Los principales resultados clínicos descritos en la literatura con el uso de realidad virtual en la rehabilita-ción del miembro superior fueron: la mejora del rango de movilidad de hombro y mano y aumento de la velocidad de los movimientos y fraccionamiento de los dedos. En el tratamiento del miembro inferior la mejoría clínica se relaciona con el aumento de la velocidad y la fuerza de

despegue del pie y mayores rangos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo. También se relata mejora en el equilibrio estático y dinámico. En general, no se puede decir que hay un per�l de�nido de pacientes con ictus que se bene�cien de la terapia con realidad virtual. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron tanto pacientes crónicos como pacientes subagudos, y ambos mejoraron con la aplica-ción de la realidad virtual. Sin embargo, los autores pare-cen tener predilección por utilizar y recomendar la aplicación de dispositivos de realidad virtual en pacien-tes crónicos.

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Tabla 1: Sumario de los estudios de rehabilitación del Miembro Superior (MS).

2: Sumario de los estudios de rehabilitación del Equilibrio.