ANTIDOTSKA TERAPIJA

Doc.dr.sc. Andreja Prevendar Crnić

Zavod za farmakologiju i toksikologiju

Veterinarski fakultet

Sveučilište u Zagrebu

ŠTO JE ANTIDOT?

• 'a terapeutic substance used to counteractthe toxic action of a specified xenobiotic'(WHO) vrlo široka definicija, obuhvaća gotovo sve lijekove i druge tvari koje se koriste za tretiranje otrovanja

• 'agents counteracting or neutralizing theaction of poisons'Medical Subject Headings (MESH)

• 'medicine given to counteract the action ofpoison'Shorter Oxford Dictionary

ŠTO JE ANTIDOT?

• 'substance used to treat poisoningwhich has a specific actiondepending on the poison'alternative definition

Antidoti su tvari koje se koriste za tretiranje otrovanja koje imaju specifično djelovanje ovisno o otrovu.

• Antidoti se općenito dijele u tri skupine s obzirom na mehanizam njihove zaštite.

• To su: kemijski, farmakološki i funkcionalni antidoti.

Kemijski antidoti

djeluju izravno na otrov mogu umanjiti otrovnost spoja ili povećati njegovo izlučivanje

Pralidoksim klorid, npr. radi oboje, veže se za molekulu OF insekticida čime se onemogući njegovo vezanje za ciljno mjesto, a pralidoksim-insekticid kompleks se brzo izlučuje iz organizma.

Farmakološki antidoti

su antagonisti otrovu na veznom mjestu (receptoru)

Atropin npr. ima visok afinitet prema receptorima za ACh, tako da se on natječe s acetilkolinom i koči muskarinske učinkeVitamin K1?

Funcionalni antidoti• djeluju tako da umanjuju simptome

otrovanja• ne reagiraju s otrovom

• Pr. funkcionalnog antidota je primjena metokarbamola za kontrolu fascikulacijai tremora kod otrovanja tremorgenimmikotoksinima, strihninom

• Kalcitonin – kod otrovanja vitaminom D3

• Na žalost, postoji malo antidota.

• Za farmaceutske tvrtke nema velikog ekonomskog interesa za traženje dozvola (registraciju) za antidote zbog ograničenog tržišta. Plus, organizacija kliničkih pokusa za antidotske lijekove je poseban problem.

• U Hrvatskoj je registrirano ?? antidota za primjenu u veterinarskoj medicini.

• U slučajevima kada antidot postoji njegova primjena može biti ograničena skupoćom ili nedostupnošću.

KADA PRIMIJENITI ANTIDOT?

• Kliničari trebaju pronaći najbolji pristup otrovanoj životinji temeljen na prikupljenim podacima, fizikalnom pregledu i promatranju pacijenta, te se usredotočiti prvenstveno na tretiranje pacijenta, a ne otrova.

• Slučajevi otrovanja često su nepredvidljivi, a antidoti nedostupni.

KADA PRIMIJENITI ANTIDOT?• Plan postupaka s otrovanom životinjom

treba se razvijati na temelju okolnosti i progresije svakog pojedinog slučaja.

• Otrovanje često zahtijeva brzu i urgentnu intervenciju, te je stabilizacija pacijenta uvijek prioritet.

• Nakon toga kliničari trebaju usmjeriti pažnju na dekontaminaciju, ako je potrebna.

• Ako je antidotska terapija dostupna i nije do tad dana tijekom stabilizacije pacijenata, sada ju treba primijeniti.

KADA PRIMIJENITI ANTIDOT?

• Ako antidot za otrov kojem je pacijent bio izložen postoji, pravo vrijeme za njegovu primjenu ovisit će o situaciji.

• U nekim slučajevima, antidot će biti ključan za stabilizaciju stanja pacijenta.

Npr., atropin treba primijeniti odmah u slučajevima otrovanja s OFS u kojima bradikardija i bronhalna sekrecija ugrožavaju život pacijenta.

KADA PRIMIJENITI ANTIDOT?

• S druge strane, u nekim slučajevima primjenu antidota je bolje napraviti kasnije.

To vrijedi za vitamin K1 (fitonadion) kod th otrovanja s antikoagulantnimrodenticidima. Nakon otrovanja, najbolje je prvo provesti stabilizaciju pacijenta: simptomatske, potporne mjere kao što je transfuzija krvi, budući da vitamin K1nije neophodan za spašavanje života.

KOJI ANTODOT PRIMIJENITI KOD KOJEG OTROVANJA?

OFS• U slučajevima progresivne kliničke slike i gušenja – odmah

ATROPIN i REAKTIVATORI KOLINESTERAZE

• Atropin je farmakološki antidot, kompetitivni antagonist acetilkolinu, koči muskarinske učinke

Atropin sulfat sc, im, iv• Pas mačka 0,1 – 0,2 mg/kg• Svinja 0,2 – 0,5 • Ovca, koza 0,5- 1• Govedo 0,1-0,5• Konj 0,1-0,2 pola ili trećinu doze dati iv, ostalo im ili sc

• Primjenu ponavljati svakih 10 min, u preživača 1-2 sata, dok se ne postigne atropinizacija životinje: smanjeno slinjenje, dilatacijazjenica, suha koža i normalna frekvencija srca

• Pralidoksim, 2-PAM i toksogonin su kemijski antidoti – odcijepe OFS s enzima i hidroliziraju ga, otklanjaju muskarinske i nikotinske učinke, centralne ne, jer ne prelaze moždane barijere

Pralidoksim klorid iv.• Pas, mačka 20 mg/kg• Govedo 20 mg/kg• Konj 4 mg/kg ponoviti za 1 satToksogonin• 1-2 mg/kg velike životinje• 4 – 8 mg/kg male životinje /može se ponoviti 1-2 puta u razmaku

od 2 sata

• Otrovanu životinju treba pramatrati 24 – 48 sati, preživače 5 –8 dana

Difenhidramin (antihistaminik) ublažuje nikotinske učinkep.o. 4 mg/kg/3x danne u kombinaciji s atropinom

KARBAMATI

• Atropin je antidot• dostatna je jednokratna aplikacija kao i

kod OFS• dekontaminacija i postupak s otrovanom

životinjom kao kod OFS

Atropin

Atropin

PIRETRINI I PIRETROIDI• pranje, isprazniti želudac, adsorbans• Th – simptomatska i potporna• diazepam 0,2 – 2,0 mg/kh i.v.• atropin kod otrovanja piretroidima nije samo

neučinkovit već i kontraindiciran, jer može pojačati stimulaciju CNS-a te uzrokovati tahikardiju.

FOSFIDI Zn, Al, Mg i Ca• nema etiološkog antidota• Th - simptomatska i potporna• emetik, ispiranje želuca s 5%-tnom otopinom Na hidrogenkarbonata,

životinjski ugljen• 1%-tna otopina kalijevog permanganata oksidira fosforovodik• kardijaci, suzbijati dehidraciju i acidozu

ANTIKOAGULANSI

• farmakološki? antidot: vitamin K1 -fitonadion

• doza za pse i mačke 2,5 – 5,0 mg/kg /dan / min. 3 tjedna p.o. ili s.c. (u hitnim slučajevima rektalno)

• ostale živ. 0,5 – 2,5 mg/kg s.c. ili i.m.

• transfuzija homologne krvi 50 – 250 ml/dan/nekoliko dana

• infuzija fiziološke otopine s elektrolitima• kardijaci• vitamin C• atb

VITAMIN D3• nema specifičnog antidota• Th - simptomatska i potporna (dugotrajna)• emetik, carbo animalis• laksans, diuretici (Furosemid u inf. fiziološke), kortikosteroid• kalcitonin s.c. 5 i.j./kg t.m. (↓ resorp. Ca iz probavnog sustava)• dinatrijev pamidonat (↓ konc. Ca u serumu, ↓ resorp. Ca iz kostiju)• K, vit. C i B-kompleksa

DIPIRIDILI• nema specifičnog antidota• Th - simptomatska i potporna• emetik, adsorbansi – hidratizirani Al silikati: bentonit, kaolin,

bolus alba• laksans, diuretici• peritonealna dijaliza i hemodjaliza• melatonin (djeluje na prijetvor glutationa r/o)• biokemijski antagonisti: superoksid dismutaza, acetilcistein, vit. C

Strihnin• Th – simptomatska• održavanje disanja i miorelaksacija: pentobarbital i.v.;

konji kloralhidrat + MgSO4, glicerol guaiacolat eter (GGE) ili metokarbamol

• isprati želudac, aktivni ugljen, laksans, diuretici

Metaldehid• Th – simptomatska• emetik, mineralno ulje ili aktivni ugljen• velike doze trankvilanata: acepromazin, klorpromazin,

ksilazin (konji) – ako je živ. u depesiji kotraindicirano• barbituarti• infuzija s elektrolitima

KELIRAJUĆE TVARIOTROV (METAL) + KELIRAJUĆA TVAR

inaktiviran

KELATpogodan za izlučivanje

the chelating agent is “C” orclaw shaped and attacks a positively charged metal andsurrounds it making it inactiveand eventually removes it fromthe body. A chemical “ball andstick “ diagram of a chelatingagent attacking a metal ion ispictured below.

d-penicilamin (Metalkaptaza)

dimerkaprol (BAL)

dimerkaptosukcinina kiselina (DMSA) =

dimerkaptopropan sulfonatulfonat (DMPS) = (DMPS) = vodotopljivivodotopljivi analozianalozi dimerkaproladimerkaprola manje toksimanje toksiččni, bolje ni, bolje topljivi u vodi, za topljivi u vodi, za p.op.o..

kalcijev kalcijev versenatversenat CaNaCaNa22EDTA EDTA ((ZnZn, , CdCd, , PbPb))

deferoksamindeferoksamin ((FeFe))

KELIRAJUĆE TVARI

KELIRAJUĆE TVARI

• teško ih je nabaviti (RH vet.med. -)• skupi• kompliciran režim doziranja• selektivnost (stari / novi)

Otrovna tvar

Antidot Doza i način primjene

a) lokalnialkaloidi(atropin, kokain, morfin, nikotin)

kalijev permanganat

tanin

jaki čaj

1:5 000-1: 10 000 sol. za lavažu ili p.o.200-500 mg u 30-60 ml vode p.o.te laksans ili emetikp.o.

arsen natrijev tiosulfat

prokuhano mlijekobjelance jajeta aa s H2Otanin, jaki čaj

konj, govedo 8-10 g i.v.ovca, koza 4-5 gpas, mačka 1-2 g, 10% sol. p.o.p.o.p.o.p.o.

bakar magnezijev oksid(magnezijevo mlijeko)amonijev molibdatili tetratiomolibdatbjelanac jajeta, aa s vodom

25% sol. p.o.

parenteralno

p.o.

Otrovna tvar

a) Lokalni antidot Doza i način primjene

fenoli (krezol)

voda i sapun te 0,5% sol.natrij-hidrokarbonatamedicinski ugljen mineralno ulje

izvana

p.o.p.o.

formaldehid natrijev sulfatnatrijev hidrokarbonatbjelanac jajeta, aa s vodomškrob 1:15 s vodom

10% sol. p.o.1% sol. p.o.p.o.

p.o.fosfor bakar(II)-sulfat (CuSO4)

kalijev permanganatmedicinski ugljennatrijev tiosulfatškrob 1:15 s vodom

0,2-0,4% sol. p.o.1:5 000 sol. za lavažup.o.1% sol. p.o.p.o.

jod natrijev tiosulfatškrob 1:15 s vodom

1% sol. p.o.p.o.

Otrovna tvar

a) Lokalni antidot Doza i način primjene

kiseline magnezijev oksidnatrijev hidrokarbonataluminujev hidroksidmlijekomagnezijev oksid

25% sol. p.o.izvanaizvanaizvana25% sol. izvana

lužine octena kiselinavinski ocatlimunov sokbjelance jajeta, aa s vodomispiranje vodom i zatim tretiranje vinskim octom

1% sol. p.o.1:4 s vodom p.o.p.o.p.o. i nakon toga emetik ili laksans

izvana

metaldehid natrijev hidrokarbonat 2-5% sol. p.o.naftni derivati

biljna uljamineralna uljanatrijev sulfat

p.o.p.o.2-5% sol. p.o. nakon 0,5h

Otrovna tvar

a) Lokalni antidot Doza i način primjene

olovo natrijev sulfat

natrijev ferocijanidtaninbjelance jajeta, aa s vodom

50-1000 g p.o. (tvori netopljivi olovni sulfat i djeluje laksativno)0,1% sol. p.o.kao kod alkaloidap.o.

željezo natrijev hidrokarbonatmagnezijev hidroksid

1% sol. za lavažustvara netopljivi Fe hidroksid

živa bjelance jajeta, aa s vodom magnezijev kloridškrob 1:5 s vrelom vodommedicinski ugljennatrijev tiosulfat

p.o.

25% sol. p.o.p.o.

p.o.20% otopina 20-30 ml p.o. ili i.v.

nepoznata tvar

medicinski ugljen p.o.

Otrovna tvar

b) Sistemski antidot Doza i način primjene

arsen dimerkaprol (BAL)

dimerkaptosukcinilna kiselina (DMSA) analog dimerkaprola

10% sol. u ulju, 2,5-5 mg/kg im. svaka 4 sata kroz 2 dana, 3 puta na dan slijedećih 10 dana, odnosno do ozdravljenja

p.o.

bakar dimerkaprold-pencilamin (Metalkaptaza)piridoksin (B6)

vidi arsen10-50 mg/kg p.o. tri puta na dan kroz 10 dana0,5-5 g i.v.

cijanidi natrijev nitritnatrijev tiosulfat

10-25 mg/kg u 1% sol. i.v.30-40 mg/kg u 20% sol. i.v.u slučaju ponavljanja primijeniti samo Na-tiosulfat

cink CaNa2EDTAdimerkaprold-penicilamin

vidi olovovidi arsenvidi bakar

Otrovna tvar

b) Sistemski antidot Doza i način primjene

fluoroacetat glicerol-monoacetat 0,5 g/kg i.m. svaki sat dok se ne postigne doza od 2-4 g/kg

fluoridi kalcijev boroglukonat 3-250 ml 5-10% sol. i.m.glikozidi (digitalis, oleander)

kalijev klorid 2-6 mg p.o. za psa ili u 4% sol. i.v. za sve životinje, u podijeljenoj dozi uz kontrolu rada srca!

kadmij dimerkaprol vidi arsenkobalt dimerkaprol

penicilaminvidi arsenvidi bakar

kolinergici (OFS i karbamati)

atropin sulfat 0,2 mg/kg i.m. ponavljati zbog atropinizacije

samo organofosforni

pralidoksim klorid (2-PAM)toksogonin

2%-tna sol. 20-50 mg/kg i.m. ili i.v. polako (najveća doza 500 mg/min)konj i govedo 1 g na životinju i.m.koze, svinje i telad: 250 mg na životinju i.m.psi: 5 mg/kg i.m. ili i.v.

Otrovna tvar

b) Sistemski antidot Doza i način primjene

kumarinski derivati (antikoagulansi)

vitamin K1

vitamin K1 tablete

1-5 mg/kg 5% sol. i.m. kroz 3-4 tjedna2-5 mg/kg p.o. kroz 3-4 tjedna

mangan dimerkaprol vidi arsenmetanol i etilen glikol

etanol4-metilpirazol (4-MP) (ne za mačke)natrijev bikarbonat

medicinski ugljen

5 mg/kg 25% sol. i.v.20 mg/kg sol. i.v.nastaviti s 15 mg/ kg (12-24h), 5 mg/kg (36h)4 mg/kg 5% sol. i.v. (za sprečavanje acidoze)p.o.

oksalati kalcijev boroglukonat 20%-tni

250-500 ml s.c. ili i.v. za velike životinje, 5-30 ml i.v. za male životinje

strihinin pentobarbital-natrijkalijev permanganat

15-25 mg/kg i.v.1:5 000 sol. p.o.

Otrovna tva b) Sistemski antidot Doza i način primjene

olovo dimerkaprold-penicilamin

CaNa2EDTA

dimerkaptosukcinilnakiselina (DMSA)

vidi živu15-50 mg/kg/dan p.o. podijeljeno u nekoliko doza uz B620-100 mg/kg dnevno i.v. , p.o. i.p. ili s.c. 1% otopine u 5% glukozi podjeljeno u 4 doze /max 5 dana

25-35 mg/kg p.o. za ptice kućne ljubimce 5 dana tjedno/ 3-5 tjedana

željezo deferoksamin 20-40 mg/kg i.m. ili i.v.

živa dimerkaprol

d-penicilamin

dimerkaptosukcinilnakiselina (DMSA)

10% sol. u ulju, 2,5-5 mg/kg im. svaka 4 sata kroz 2 dana, 3 puta na dan slijedećih 10 dana, odnosno do ozdravljenja100-300 mg/kg p.o. tri puta na dan kroz 10 danamale živ. jednokratno 0,1-0,5 g i.v.p.o.