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8/17/2019 anticoncepcionclase_aibar

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Clases de Residentes 2009 Anticoncepción en mujeres con patología médica

Dra.Aibar/Dr.Mozas - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario

Virgen de las Nieves

Granada

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON

PATOLOGÍA MÉDICA

Laura Aibar Villán

26 de noviembre del 2009

INTRODUCCIÓN

En la plataforma para la acción del año 1995 celebrada en Beijing se reconoció

que” Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos ya

reconocidos en leyes nacionales, documentos internacionales sobre derechos

humanos y otros documentos de consenso relacionados. Se basan en el

reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos de decidir

libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el

espaciamiento de los embarazos y la planificación familiar, y de tener la

información y los medios para hacerlo, y el derecho para alcanzar el mejor

estándar de salud sexual y reproductiva”.

Estos derechos reproductivos suponen tomar en consideración el cuidado de la

salud sexual y reproductiva y analizar todos los criterios de elegibilidad para

ayudar a las personas a escoger y utilizar un método de planificación familiar.

En los últimos años se ha avanzado significativamente en el desarrollo de

nuevos métodos contraceptivos, entre los que destacan las disminuciones de

las dosis en los contraceptivos orales combinados y el cambio de los DIUs

inertes a los que llevan cobre o liberan levonorgestrel. También se han


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introducido nuevos productos como los contraceptivos inyectables, el anillo, el

parche o los implantes.

La principal indicación de la anticoncepción hormonal (AH) es el deseo de

evitar la gestación. La AH ofrece una alta protección frente a un embarazo nodeseado, siendo uno de los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces.

Además presenta una serie de efectos beneficiosos no anticonceptivos que

deben ser tenidos en cuenta a la hora de indicar su uso.

Pero la AH ha sido asociada a un aumento del riesgo de presentar diversas

enfermedades, sobre todo de etiología cardiovascular y tumoral, obligando al

especialista a realizar una evaluación previa del balance riesgo-beneficio antes

de indicar su uso.

El objetivo de esta clase se basa fundamentalmente en analizar la seguridad

del uso de contracepción hormonal según las distintas características

personales de la mujer o la existencia de enfermedades.

Aunque se abordan principalmente los criterios de elegibilidad médica para el

uso de contraceptivos hormonales, deben tenerse en cuenta también las

preferencias de la mujer, a la que se debe facilitar la información necesaria

para que realice una decisión informada. La decisión de qué método

anticonceptivo usar conlleva en muchas ocasiones aceptar contrapartidas entre

los diferentes métodos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2004 un

documento sobre criterios de elegibilidad médica para el uso de un método

anticonceptivo, que proporciona recomendaciones para su uso racional

teniendo en cuenta la información actualizada sobre la seguridad de los

distintos métodos en personas con algunas enfermedades o condiciones

médicas.

Categoría DescripciónCuando la información

clínica sobre la mujer essuficiente

Cuando la informaciónclínica sobre la mujer

es limitada

1Ninguna restricción para el

uso del métodoanticonceptivo

El método puede usarse encualquier circunstancia

Puede usarse elmétodo

2 Las ventajas de usar elmétodo generalmentesuperan los riesgos teóricos o

El método puede usarse demanera general, peropuede ser necesario un

Puede usarse elmétodo


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demostrados seguimiento cuidadoso

3

Los riesgos teóricos odemostrados normalmente

superan las ventajas de usarese método.

Un uso seguro requiere un juicio clínico y acceso a losservicios clínicos

Métodos que no debenrecomendarse

normalmente a menos queotros más apropiados no

estén disponibles o no seanaceptables.

No debe usarse esemétodo.

4

Es una circunstancia querepresenta un riesgo

inaceptable para la salud sise usa el métodoanticonceptivo.

Métodos que no debenutilizarse.

No debe usarse estemétodo

Tabla:Fuente: World Health Organization.

La columna “Cuando la información clínica sobre la mujer es limitada” se refiere

a circunstancias en que la mujer no tiene acceso a servicios sanitarios y laanticoncepción es recomendada en otro tipo de servicio no sanitario. En

España se asume que en casi todos los casos la mujer está siendo atendida

por personal sanitario que puede evaluar la situación clínica de la paciente o

tiene acceso a ello. Sin embargo no hay que olvidar que pueden existir

personas o colectivos sin acceso a servicios sanitarios, ya sea por razones

legales o por circunstancias socioeconómicas de marginación.

La evidencia disponible para los anticonceptivos hormonales orales se aplicatambién al parche y al anillo. No se ha demostrado que ninguna vía de AH sea

superior a las otras en seguridad, eficacia teórica o de uso, de manera que la

vía de administración sólo dependería de las preferencias de la usuaria.

TIPOS DE ANTICONCEPCIÓN

Métodos anticonceptivos naturales:Comprende aquellas técnicas que intentan evitar una gestación basándose en

la observación de signos y síntomas naturales que ocurren durante la fases

fecunda e infecunda del ciclo menstrual.

Actualmente, la mujer puede aproximarse al reconocimiento de su fertilidad de

las siguientes formas:

Método del cálculo o el calendario: basándose en la duración de sus ciclos

previos identifica el comienzo y el final de su periodo fértil.


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Método de la temperatura basal corporal: se basa en el efecto

termogénico de la progesterona. A las 24-48 horas de la ovulación, la Tª

basal se eleva.

Método del moco cervical: Cuando se acerca la etapa fértil el mococervical se vuelve abundante y pegajoso.

Método de la lactancia y amenorrea (MELA) se basa en la amenorrea

debida a la lactancia materna.

Coitus interruptus: es uno de los métodos más utilizados. Consiste en la

retirada del pene antes de que se produzca la eyaculación.

El uso de estos métodos no tiene ninguna influencia, por lo que no estaríancontraindicados en ninguna paciente. El problema es su alta tasa de fallos.

Métodos de barrera:

Son aquellos que aplicados sobre el aparato genital masculino o femenino

bloquean el ascenso de los espermatozoides a los tramos superiores del

aparato genital femenino.

Ofrecen una serie de ventajas:

- Reducen el riesgo de transmisión de ETS.

- Tienen pocos efectos secundarios locales.

- No se conocen efectos sistémicos.

Preservativo masculino: Funda de látex (habitualmente) que se coloca

sobre el miembro erecto antes del coito, tiene un receptáculo para recoger

la eyaculación. Protege de las ETS, VIH y VPH.

Preservativo femenino: bolsa que recubre toda la vagina y crea una

barrera física que impide la entrada de los espermatozoides en el cuello

uterino.

Diafragma: dispositivo de látex con forma de cúpula que ocupando el

fondo vaginal, cubre el cérvix. Suele asociarse con espermicida.

El diafragma está contraindicado en:

- Prolapso uterino


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- Cistocele o rectocele importante.

- Menos de 6 semanas postparto

- Infecciones urinarias de repetición.

- Alergia al látex o espermicida.

Capuchón cervical: dispositivo de látex con forma de dedal que se inserta

en la vagina y se adapta al cuello uterino haciendo el vacío.

Esponja vaginal: esponja de poliuretano que se adapta al cérvix,

cubriéndolo. Contiene espermicida.

Espermicida: Agentes químicos que inactivan y eliminan los

espermatozoides antes de que alcancen la parte alta del tracto genital.

Suelen utilizarse conjuntamente con otro método de barrera.

Anticoncepción hormonal combinada (AHC):

Son fármacos compuestos por un estrógeno y un progestágeno, que pueden

administrarse a través de distintas vías. Tiene una alta eficacia anticonceptiva.

Se agrupan principalmente según la dosis de estrógenos (que varía de 15 a 50

microgramos de etinilestradiol) y del tipo de progestágeno (acetato de

ciproterona, levonorgestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona…).

Encontramos:

Orales combinados.

Inyectables depot combinados.

Parches transdérmicos.

Anillo vaginal.

Anticoncepción con sólo gestágenos:

El efecto de evitar la gestación de la AHC se debe al gestágeno. La acción del

estrógeno acompañante es la del control del ciclo menstrual. Sin embargo, el

estrógeno de asocia a efectos secundarios menores (naúseas, mastalgia…) y

mayores como su efecto trombógeno. Por esta razón se desarrollaron métodos

anticonceptivos con sólo gestágenos. La mujer debe ser informada del patrón

de sangrado característico de este método. Encontramos:


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Gestágenos orales en dosis bajas continua.

Implantes subdérmicos de progestágenos.

Inyección depot de progestágenos.

Dispositivo intrauterino:

Se trata de un método eficaz, con escasos efectos secundarios, económico y

de alta tasa de continuidad.

Está dirigido principalmente a mujeres con pareja estable y partos previos, que

desean evitar un embarazo pero no de manera irreversible. Los primeros DIUs

eran inertes. Los más utilizados ahora en nuestro medio son aquellos

recubiertos de cobre y los liberadores de hormonas (levonorgestrel).

CONTRAINDICACIONES de uso de DIU:

- Embarazo confirmado o sospecha del mismo.

- Hemorragia genital no filiada.

- Infecciones genitales agudas.

- Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénitas

o adquiridas.

- Neoplasia genital, excluido el cáncer de mama (aunque si la

mujer es portadora de DIU, puede que precise ser retirado en el

momento del tratamiento, aunque hasta entonces puede

permanecer in situ, protegiéndola del embarazo). El DIU-LNG si

estaría contraindicado en el cáncer de mama.

- Endometritis postparto.

- Enfermedad de Wilson (está contraindicado el DIU de cobre).

Esterilización definitiva:

La anticoncepción definitiva comprende aquellos métodos que consiguen la

ineficacia reproductiva del individuo, que está en edad fértil, sin afectar a la

función endocrina de los ovarios ni de los testículos. En la mujer, la

esterilización tubárica (ET) mediante técnicas laparotómicas o laparoscópicas

busca una pérdida en la continuidad del trayecto tubárico con la mínima lesión


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y la máxima eficacia. No existe trastorno médico alguno que contraindique de

manera absoluta la ET.

En el caso del hombre, la vasectomía es un método definitivo que busca el

bloqueo de los conductos deferentes. Es el procedimiento de anticoncepcióndefinitiva más utilizado en el varón.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Hipertensión arterial:

AHC AC sólo gestágenos

HTA>160/100 no controlada 4 3

HTA con enfermedad vascular 4 2 (3 en depot))

HTA160/100), la AHC está contraindicada (categoría 4). En

pacientes que han sufrido hipertensión gestacional, la administración de AH

estaría indicada tan pronto como la TA fuera normal en el puerperio.

Si aumenta la HTA con la AHC, lo más efectivo sería cesar el tratamiento

anticonceptivo.

En pacientes con HTA, estaría indicado el uso de DIU, métodos de barrera o

AH sólo con progestágenos (excepto inyectables).

Enfermedad coronaria:

AHC AH sólo gestágenos

Enfermedad coronaria actual 4 3


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o pasada

El tabaco es uno de los factores de riesgo para sufrir un infarto. Antes de

prescribir ACH es necesario considerar otros factores de riesgo como HTA,hiperlipidemias, diabetes o la Hª familiar. El riesgo de presentar un IAM en

usuarias no fumadoras y normotensas es mínimo.

Accidente cerebrovascular:


Accidente vascular actual opasado

4 3

El factor de riesgo más importante de presentar un ACV es la HTA. El riesgo

aumenta con la edad, el tabaco y la HTA. Las mujeres fumadoras presentan un

riesgo aumentado que es dosis-dependiente.

En pacientes < 35 años y sin factores de riesgo, no se ve aumentado el riesgo

de ICTUS con la toma de AHC.

Hay evidencia de que existe un significativo aumento del riesgo tanto de IAM

como de ACV con la asociación de AHC, tabaquismo e HTA.

En pacientes diagnosticadas de HTA, el riesgo de ACV disminuye después de

cesar la toma.

Valvulopatía cardíaca:

AHC AH solo gestágenos

Valvulopatía no complicada 2 1

Valvulopatía complicada 4 1

La AHC está contraindicada si la reserva cardíaca es mínima o existe un

trastorno que predispone a la trombosis.

La AHC está contraindicada en caso de valvulopatía cardíaca complicada

(categoría 4):

- Hipertensión pulmonar.

- Fibrilación auricular.


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- Historia de endocarditis bacteriana.

- Prótesis metálicas.

El uso de anticoncepción hormonal se limitaría a mujeres asintomáticas y no

fumadoras.

En el resto de casos se consideraría el uso de métodos con sólo

progestágenos o el DIU.

En mujeres con antecedentes de endocarditis bacteriana o en portadoras de

prótesis valvulares, se debe administrar antibioterapia profiláctica antes de

implantar un DIU.

Trombosis venosa profunda (TVP) / Tromboembolismo pulmonar (EP):

La AHC induce cambios biológicos en la hemostasia que generan un estado de

hipercoagulabilidad adquirido. Este riesgo es dosis-estrógeno dependiente,

pero también depende del tipo de gestágeno. Los gestágenos de 2ª generación

(levonorgestrel) contrarrestan mejor que el resto el estado procoagulante

inducido por el estrógeno que los gestágenos de 3ª generación.

La AH con sólo gestágeno carecen de potencial trombótico.


Historia de TVP y /o EP 4 2

TVP y/o EP actual 4 3

Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4 2

El riesgo de TEV en usuarias de AHC es mayor en el primer año de uso, siendo

algo mayor para los preparados que contienen gestágenos de 3ª generación

(desogestrel o gestodeno). El riesgo disminuye a los 3 meses del abandono deluso.

El aumento del riesgo trombótico es leve (menor al del embarazo), pero se

potencia (efecto sinérgico) si existe trombofilia. Las mutaciones en los genes

que codifican la antitrombina III o las proteínas C y S, multiplican el riesgo de

TEV en las usuarias de ACH. También la mutación del factor V de Leiden (que

afecta sobre todo a la población europea) multiplica por 30 el riesgo relativo en


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pacientes heterocigotos y por 80 en homocigotos. En estas pacientes con

mutación trombogénica conocida, la AHC está contraindicada.

Por lo tanto es muy importante realizar una correcta anamnesis antes de

prescribir ACH. Preguntar por antecedentes personales o familiares de 1ºgrado de trombosis repetidas, en edades precoces o localizaciones atípicas. En

caso de sospecha, se realizará u estudio de trombofilia antes de prescribir

AHC. La AH sólo gestágenos, sin embargo, estaría indicada con un adecuado

seguimiento (categoría 2).

Las varices no se consideran factor de riesgo de trombosis venosa.

Trastornos hemorrágicos:

La ACH está recomendada en pacientes con diátesis hemorrágicas que tienen

sangrado menstrual excesivo, ya que disminuyen la cantidad de sangrado.

Factores de riesgo vascular:

Hiperlipidemia:

La anticoncepción hormonal tiene escasos efectos en el perfil lipoprotéico. No

obstante en pacientes con trigliceridemia superior a 250 mg/dl, la

administración debe realizarse con precaución. Se recomienda repetir los

perfiles lipoprotéicos en revisiones sucesivas.

Los anticonceptivos hormonales que contienen desogestrel, norgestimato o

gestodeno pueden incrementar las concentraciones de colesterol-HDL, pero no

se sabe si este cambio tiene significación clínica.

Cuando existen otros factores de riego, como el tabaquismo, la AH está

contraindicada.Tabaquismo:

AHC AH solo gestágenos

Edad 35 años con 35 años con >15 cigarrillos día 4 1


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El tabaquismo produce un estado de hipercoagulabilidad. El tabaco y los

estrógenos tienen un efecto aditivo que afecta sobre todo al riesgo de

trombosis arterial.

El riesgo relativo de acontecimientos cardiovasculares aumenta en mujeres detodas las edades que fuman y utilizan ACH.

La ACH está ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA en pacientes fumadoras

mayores de 35 años. El riesgo de eventos cardiovasculares está relacionado

con la edad y el número de cigarrillos. En estas pacientes estaría indicado el

uso de DIU, AH con sólo progestágenos y métodos de barrera.

En mujeres menores de 35 años pero con consumo tabáquico severo (>15

cigarrillos/dia), la contraindicación es relativa, ya que en la juventud, la

incidencia real de acontecimientos cardiovasculares es muy baja.

El riesgo está asociado únicamente al tabaquismo activo, por lo tanto, una

exfumadora que lleve más de un año sin fumar se considera no fumadora.

Obesidad:

Las pacientes obesas sin otros factores de riesgo, la ACH está permitida. Sin

embargo, la obesidad es un factor de riesgo independiente de la trombosisvenosa.

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON NEOPLASIAS MALIGNAS

Cada vez es más frecuente que una paciente que ha padecido un tumor

maligno nos solicite anticoncepción. Esto se debe principalmente a que:

- Cada vez la mujer tiene su primer embarazo deseado más tarde.

- Determinados cánceres (mama, cérvix…) se dan a edades más tempranas.

- El diagnóstico se hace cada vez en estadios más precoces, permitiendo un

tratamiento conservador.

Antes de recomendar un método anticonceptivo en estas pacientes, han de

tenerse en cuenta varios aspectos:

- Las posibles contraindicaciones generales


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- La seguridad del método.

- Posible influencia del método sobre en tumor previo y/o aparición de nuevos

tumores.

Dado que apenas existen trabajos que estudien la influencia de la

anticoncepción en estas pacientes, hemos de basar nuestras decisiones en

“anticoncepción y riesgo de padecer cáncer”.

Los métodos naturales no tienen ninguna influencia, pero su índice de fallos es

alto. Los métodos de barrera y los dispositivos intrauterinos (excepto DIU-LNG)

tampoco influyen en el tumor, así como los métodos quirúrgicos. En aquellos

tumores hormonodependientes (cáncer de mama y adenocarcinoma de

endometrio), la anticoncepción hormonal podría aumentar el riesgo de recidiva.

Cáncer de mama:


Cáncer de mama actual 4 4

Cáncer de mama pasado (>5 años) 3 3

No se han realizado estudios que analicen la efectividad y seguridad del uso de

la AH en estas pacientes. Pero el hecho de que los estrógenos pueden

aumentar el riesgo de cáncer de mama y que el tamoxifeno (que es

antiestrogénico) aumente la supervivencia en estas pacientes, justifica que no

se recomiende la AHC en estas pacientes, así como el uso de progestágenos.

Entre las usuarias de ACH de baja dosis con antecedentes familiares de cáncer

de mama, no se registró un mayor riesgo de desarrollarlo en comparación con

aquellas que no usaban.

Tumores malignos del cuerpo uterino:

El principal tratamiento es quirúrgico (histerectomía y anexectomía), por lo

tanto, la anticoncepción ya no es necesaria en estas pacientes.

Hiperplasia endometrial:

La anticoncepción hormonal protege frente a la hiperplasia endometrial (mayor

efecto protector a los 3 años de uso), por lo que se podrían indicar en estas

pacientes. (Categoría 1). En el caso de hiperplasia endometrial atípica, lo más


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recomendable sería el uso de sólo gestágenos a altas dosis.(como el acetato

de megestrol) si la paciente no desea tratamiento quirúrgico definitivo.

Tumores de ovario:

Los tumores epiteliales de ovario (los más frecuentes) afectan principalmente a

mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, los tumores de las células

germinales y de los cordones sexuales-estroma, aunque sean raros, afectan a

mujeres en edad fértil.

El tratamiento habitual del tumor de ovario conlleva generalmente la

histerectomía y la doble anexectomía, pero en algunos casos (bajo estadio,

bajo potencial maligno y deseo genésico) el tratamiento puede ser

conservador.

La evidencia actual indica que la AHC disminuye el riesgo de padecer cáncer

de ovario (40% desde los 3 meses de uso hasta el 80% a los 10 años de uso),

por lo que sería lógico que estas pacientes pudieran utilizar cualquier método

anticonceptivo (sin embargo, no existen apenas datos de los tumores de

células germinales y de cordones sexuales).

Cáncer de cérvix:

La infección por VPH es la condición necesaria (aunque no suficiente) para que

se desarrolle una neoplasia cervical, y la AHC serían un cofactor importante

(como el tabaco o el nº de parejas sexuales) sobre todo cuando la duración de

su uso supera los 5 años.

En una revisión del año 2007 sobre la relación del uso de AHC y cáncer de

cérvix, se llegó a la conclusión de que el riesgo relativo aumentaba en las

usuarias de AHC (sobre todo a partir de los 5 años de uso) y disminuía tras elcese de uso. Este patrón era similar tanto en el carcinoma invasor como en el

carcinoma en situ y también en mujeres con test positivo para el virus del

papiloma humano de alto riesgo

No existe contraindicación para el uso de AHC en pacientes que han padecido

una neoplasia intraepitelial cervical ya tratada, pero no existe evidencia clínica

para recomendar el uso de AH a pacientes que han padecido una neoplasia

cervical.


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El ectropión cervical no supone ninguna contraindicación para la toma de AHC.

Sangrado vaginal no filiado:

Ante un sangrado vaginal de origen no explicado deberá descartase la

existencia de una tumoración maligna pélvica o un embarazo antes de

recomendar un método anticonceptivo.

Cáncer no ginecológico:

No existen apenas datos, por lo que lo más recomendable sería evitar la AH.

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON ENDOCRINOPATÍAS

Diabetes Mellitus


DM I y II sin complicaciones 2 1

Nefropatía/retinopatía/neuropatía/enfermedadde >20 años de evolución

3/4 2 (depot 3)

La AHC disminuye la tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia

periférica a la insulina. La sensibilidad a la insulina se ve afectadaprincipalmente por el componente progestacional. Estos cambios producidos

sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, no tienen consecuencias

clínicas en una mujer normal. Las usuarias de ACH no tienen un riesgo

aumentado de desarrollar diabetes mellitus.

La toma de AHC de baja dosis en pacientes con DM Gestacional previa no

aumenta el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.

Las mujeres diabéticas menores de 35 años, no fumadoras y sin presencia de

complicaciones vasculares pueden usar AHC. La AH indicada sería una de

baja dosis cuyo gestágeno tuviera propiedades antiandrogénicas (como la

drospirenona o el acetato de clormadinona) porque alteran menos el perfil

lipídico.

No se ha demostrado que la ACH aumente el desarrollo de retinopatía o

nefropatía en estas pacientes, tampoco se ha relacionado con aumento de la

morbi-mortalidad cardiovascular.


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En las pacientes diabéticas con enfermedad vascular y/o otros factores de

riesgo cardiovascular (HTA, tabaquismo) la ACH estaría contraindicada. La

principal preocupación del uso de ACH en las pacientes diabéticas es la

enfermedad cardiovascular ocasionada por la diabetes y el riesgo adicional

trombogénico por el uso de estrógenos.

La anticoncepción con solo gestágenos estaría indicada en pacientes con

complicaciones cardiovasculares o renales. Mantienen niveles constantes del

gestágeno en sangre, lo que reduce los potenciales cambios metabólicos. No

se alteran ni el nivel lipídico ni los niveles de glucemia. El uso de acetato de

medroxiprogesterona inyectable ofrece un peor perfil lipídico en estas pacientes

que en el resto de gestágenos (se ha asociado a disminución de HDL-colesterol).

Patología Tiroidea:

Las pacientes con la función tiroidea controlada (eutímicas) pueden utilizar

cualquier método anticonceptivo.

Hiperprolactinemia:

No existe contraindicación para el uso de AH en estas pacientes (tampoco en

los adenomas hipofisarios productores de prolactina).

Poliquistosis ovárica y resistencia a la insulina:

Los antiguos anticonceptivos orales de altas dosis aumentaban la resistencia a

la insulina, por lo no se utilizaba en mujeres anovuladoras con sobrepeso. Con

la ACH actual de baja dosis, el efecto sobre el metabolismo de los hidratos de

carbono es mínimo, por lo que si estaría indicado la ACH en pacientes

anovuladoras hiperinsulinémicas e hiperandrogénicas.

Sería de elección aquellos ACO de baja dosis estrogénica con gestágenos de

marcado efecto antiandrogénico.

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON PATOLOGÍA DIGESTIVA Y/O

HEPÁTICA


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No se señala patología digestiva alguna que suponga contraindicación para el

uso de AH. La anticoncepción oral combinada (AOC) se ha asociado a un

incremento del riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal

(Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa) cuando se asocia con el tabaco.

Hay que tener en cuenta que en mujeres con enfermedad inflamatoria

intestinal, la absorción de formulaciones orales puede verse afectada y por lo

tanto su eficacia anticonceptiva, por lo que sería conveniente optar por otra

forma de administración.

Los anticonceptivos orales son metabolizados en el hígado, por lo que pueden

agravar la salud de las mujeres con función hepática alterada.

La AHC puede utilizarse cuando las pruebas de función hepática se

normalicen. La cirrosis y la hepatitis previa no se ven agravadas por el uso de

AHC. Deben realizarse pruebas de función hepática a los 2-3 meses de uso.

Se recomienda la palpación hepática cada 3-5 años.

Litiasis Biliar:

Los estrógenos poseen propiedades citogenéticas, incrementando la secreción

biliar de colesterol y su índice de saturación.


Asintomática 1 1

Tratada con colecistectomía 1 1

Tratamiento farmacológico 3 2

Enfermedad activa 3 2

Colestasis:

En algunas mujeres la toma de AOC puede favorecer la detención del flujo

biliar y el paso a la sangre de los componentes de la bilis, lo que provoca

ictericia, prurito e hiperbilirrubinemia conjugada. Sucede en los 6 primeros

meses de uso y desaparece con el cese de la toma de AOC. El riesgo está

aumentado en pacientes con antecedentes personales de colestasis en el

embarazo o antecedentes familiares de primer grado de colestasis.


Historia familiar de colestasis 1 1


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Relacionada con el embarazo 1 1

Relacionada con uso previo de ACO 3 2

Hepatitis vírica activa:


Hepatitis vírica activa 4 3

Estaría indicado el uso de DIU. Tras la resolución de la hepatitis viral activa,

podría utilizarse cualquier tipo de AH.

Cirrosis


Cirrosis leve (compensada) 3 2

Cirrosis grave (descompensada) 4 3

Tumoración hepática:

La toma de AOC se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar adenomas

hepáticos, que aumenta con la duración de uso. Los adenomas no son

malignos, su importancia reside en su potencial hemorrágico.

La presencia de hiperplasia nodular focal y los hemangiomas, sin embargo no

se deben al uso de AOC pero el uso de los mismos puede favorecer que

aumente su tamaño. El cese del uso provocaría que estos tumores volvieran a

su tamaño habitual.

No se ha demostrado ninguna relación entre el uso de AHC y el desarrollo de

hepatocarcinoma. AHC AH sólo gestágenos

Tumores benignos (adenomas) 4 3

Tumores malignos (hepatocarcinomas) 4 3

Anticoncepción de emergencia en mujeres con patología hepática o

digestiva: NO existe contraindicación para su uso. En aquellas mujeres con

enfermedad hepática grave, se considera que la AH tiene categoría 2 de la

OMS para recomendar su uso. De hecho, la anticoncepción de emergencia no


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tiene ninguna contraindicación absoluta. La duración del uso de la misma es

menor que la del uso regular de AH, y por lo tanto es de esperar que tenga

menor impacto clínico. El uso recurrente de este método puede ser perjudicial

en aquellas condiciones clasificadas como 2, 3 o 4 para el uso de AH.

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y

MENTALES

Migraña:


Sin aura en < 35 años 2-3 2

Sin aura en > 35 años 3-4 2

Con aura en cualquier edad 4 3

La migraña aumenta el riesgo de ACV independientemente de la AHC. La

migraña y la AHC tienen un riesgo aditivo, no sinérgico.

La anticoncepción hormonal en dosis bajas puede administrarse en pacientes

que sufren migraña sin aura.

En pacientes que sufren migraña con aura o si existen otros factores de riesgo

de ictus (tabaquismo, hipertensión o edad >35 años) la anticoncepción

hormonal está contraindicada por aumento de riesgo de ictus. En estas

pacientes estaría indicado el uso de DIU o métodos de barrera. Se podría

considerar el uso de sistemas de AH con sólo gestágeno en el caso de inicio de

tratamiento.

Epilepsia:La AH no agrava la epilepsia. Sin embargo, la mayoría de fármacos

anticomiciales son inductores enzimáticos y afectan al metabolismo hepático

por lo que pueden disminuir su eficacia.

En estas pacientes estarían indicados métodos de barrera, DIU de cobre o

LNG, acetato de medroxiprogesterona Depot o la esterilización. Parece que

tanto el DIU-LNG como la MPA no se ven afectados por fármacos inductores


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enzimáticos. No estarían recomendados los AOC, los parches, la minipíldora

de progesterona, ni los implantes subcutáneos hormonales.

En pacientes en tratamiento con antiepilépticos no inductores se podría

recomendar el tratamiento con AH.

Depresión:

La ACH tiene un efecto mínimo o nulo en el estado de ánimo.

ELECCIÓN DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO EN LA PACIENTE

PSIQUIÁTRICA:

Hay que tener en cuenta:

- Medicación actual.

- Comorbilidad asociada al trastorno psíquico de la paciente (las pacientes

psicóticas por ejemplo, son grandes fumadoras, también la obesidad

inducida por algunos psicofármacos puede elevar el riesgo de TEV en

pacientes usuarias de AH).

- Capacidad de comprensión y objetivización.

- Repercusión del embarazo en el trastorno.

- Vulnerabilidad durante el embarazo y el puerperio.

- Entorno socio-familiar.

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON ALTERACIONES DE PIEL Y

TEJIDO CONJUNTIVO:

Acné e hirsutismo:

La AH forma parte del tratamiento de estos procesos, por lo que sería laprimera opción anticonceptiva en estas pacientes (categoría 1). Las

formulaciones que contienen gestágenos de efecto antiandrogénico como el

acetato de ciproterona (Diane 35®), serían los más recomendados.

En el resto de enfermedades de la piel (dermatitis, psoriasis, impétigo, liquen,

rosácea, fotosensibilidad…) la AH no estaría contraindicada (categoría 2).

Lupus Eritematoso Sistémico (LES):


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Es una enfermedad multisistémica de etiología autoinmune, que evoluciona en

brotes. Afecta sobre todo a mujeres (relación 9/1)

En una revisión muy reciente que analizaba la seguridad de los métodos

anticonceptivos en esta pacientes, se concluyó que la mayoría de mujeres conLES podían ser candidatas a cualquier método anticonceptivo. El uso de AHC

en pacientes con enfermedad inactiva o estable no aumentaba el riesgo de

presentar brotes ni complicaciones propias de la enfermedad. Sin embargo, en

aquellas pacientes positivas para los anticuerpos antifosfolípido, con nefritis o

enfermedad vascular la ACH no era recomendable ya que aumentaba el riesgo

de trombosis.

Artritis reumatoide: El uso de ACH no complica la enfermedad (categoría 2).

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON PATOLOGÍA GENITAL Y MAMARIA

La anticoncepción hormonal combinada o con solo gestágenos, en sus

diferentes vías de administración, no solo proporcionan una anticoncepción

eficaz y segura, son además un adecuado tratamiento para muchas patologías

ginecológicas que también pueden verse beneficiadas con una pauta

continuada.

Dismenorrea: La AHC mejora la dismenorrea y las molestias periovulatorias,

por lo que estaría indicada en estas pacientes.

Síndrome premenstrual.

Amenorrea: mujeres con fallo ovárico precoz, trastornos de la alimentación,

deportistas profesionales se beneficiarían de AHC.

Hipermenorrea: El uso de AHC consigue una disminución del sangrado

menstrual, sobre todo con pautas continuadas. Los métodos de sólo

gestágenos disminuyen el sangrado provocando un cambio en el patrón del

mismo.

Endometriosis: La AHC disminuye el dolor pélvico causado por la

endometriosis ya que inhiben la ovulación.


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Miomas: Los AHC se pueden utilizar en mujeres con miomas, además

disminuyen la cantidad de sangrado. El DIU-LNG también estaría indicado, ya

que además produce una disminución significativa del volumen uterino. Sin

embargo no es conveniente insertarlo cuando la cavidad uterina presenta una

distorsión importante.

Quistes benignos de ovario: Los datos son controvertidos. La aparición de un

quiste de ovario durante el uso de AH no es motivo para suspender el uso.

En una revisión reciente, se llegó a la conclusión de que el uso de

anticoncepción hormonal no resolvía los quistes funcionales de ovario ni

adelantaban su desaparición.

La anticoncepción con sólo gestágenos puede utilizarse sin restricciones en

pacientes con tumoraciones benignas de ovario (categoría 1).

Enfermedad mamaria benigna: No existe contraindicación para el uso de

AHC en estas pacientes. La AHC de alta dosis disminuye el riesgo de aparición

de patología mamaria benigna. Este efecto protector puede no ser tan

significativo con las combinaciones de baja dosis.

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON ETS

Únicamente los preservativos (tanto el masculino como el femenino) confieren

protección frente a las ETS. Ningún método hormonal protege de las ETS. La

presencia de una ETS no contraindica el uso de AH.

La incidencia de EPI en usuarias de AH es menor que en no usuarias y los

cuadros clínicos son de menor severidad, por lo que disminuye el riesgo de

hospitalización.

El tratamiento antirretroviral puede disminuir la eficacia de la AH al alterar su

metabolismo o al provocar diarreas y vómitos.

Se debe realizar una Hª sexual previa al asesoramiento anticonceptivo para

evaluar el riesgo de ETS. Si se considera que el riesgo es alto, se debe

aconsejar siempre el uso de preservativos. Además, si la paciente solicita la

inserción de DIU, se recomienda un cribado previo de clamydia y gonococo.


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El uso de espermicidas está contraindicado en mujeres con alto riesgo de

infección por VIH o en mujeres ya infectadas.

La inserción de DIU está contraindicada en cervicitis, EPI actual y en mujeres

VIH positivas sin tratamiento antirretroviral.

RESUMEN

ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA ANTICONCEPCIÓNHORMONAL SÓLO

GESTÁGENOS

CAT.4

- Lactancia materna < 6 semanas postparto.

- Tabaquismo >15 cigarrillos/día en mayores de 35

años.- Obesidad >40 IMC.

- Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad,tabaco, diabetes, hipertensión, obesidad)

- HTA no controlada >160/100.

- Antecedentes personales de trombosis venosaprofunda (TEV) o embolismo pulmonar (EP).

- TEP / EP actual.

- Cirugía mayor con inmovilidad prolongada.

- Trombofilia familiar diagnosticada.

- Cardiopatía isquémica.

- Ictus isquémico.

- Valvulopatía complicada con hipertensiónpulmonar, fibrilación auricular, historia deendocarditis o prótesis metálicas.

- Diabetes Mellitus de más de 20 años de evolucióno con enfermedad vascular, nefropatía oneuropatía.

- Cefalea migrañosa con aura.

-

Hª actual de cáncer de mama (en los últimos 5años).

- Hepatitis viral activa.

- Cirrosis descompensada.

- Adenoma hepático o hepatocarcinoma.

- Sangrado vaginal no filiado.

Cáncer de mama actual

CAT.3

- Lactancia materna entre las 6 semanas postparto ylos 6 meses.

- Postparto inmediato sin lactancia (primeras 3semanas).

- Tabaquismo


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años.

- Edad >35 años no fumadoras desde hace 1 año.

- Obesidad 35-39 IMC.

- HTA controlada.

- HTA no controlada


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2. Citología: No es imprescindible, aunque deben seguir los mismos

criterios que la población general.

3. Determinaciones analíticas: La realización de analíticas rutinarias no

está relacionada con el uso más seguro y eficaz del tratamiento. Enmujeres >35 años con factores de riesgo cardiovasculares se aconseja

realizar un perfil lipídico con glucemia y perfil hepático. En pacientes con

sospecha de trombofilia, se debe realizar un estudio que incluya al

menos: Antitrombina III, proteínas c y s, factor V de Leiden.

CONTROLES RECOMENDABLES EN USUARIAS DE CONTRACEPCIÓN

HORMONAL:

AHC: Se recomienda una visita anual de control. Existen beneficios añadidos si

se realiza una visita de control a los 3 meses (SEC).

Píldoras de sólo progestágeno: No es necesaria una revisión rutinaria,

aunque si se recomienda una visita de control a los 3 meses de inicio de uso.

Implantes: No es necesaria una revisión rutinaria, tan sólo cuando llegue el

momento de retirar el implante.

En todos los casos, recomendar a la mujer que vuelva a consultar en cualquiermomento para comentar efectos secundarios, o si quiere cambiar de método.

CONCLUSIONES

- La AH es uno de los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces y

presenta una serie de efectos beneficiosos no anticonceptivos.

- Existe un aumento de riesgo cardiovascular en usuarias de ACH quepresentan HTA, migraña o son fumadoras, sobre todo cuando se

asocian varios factores de riesgo.

- En cuanto a la vía de administración, no se han encontrado diferencias

en cuanto a eficacia ni seguridad.

- La anticoncepción de emergencia no tiene ninguna contraindicación

absoluta.


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- A la hora de recomendar un método anticonceptivo, es fundamental

realizar una correcta anamnesis para valorar la seguridad del método en

esa paciente.

- Deben tenerse en cuenta las preferencias de la mujer, a la que se debefacilitar la información necesaria para que realice una decisión

informada.

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