Antibioticoterapia na era pós-Anthonisen

Renato Maciel

Antibiotic therapy in exacerbations of chronic Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.obstructive pulmonary disease.

• a) Dispnéia• b) Expectoração• c) Purulência do Escarro

Tipo I : todos os 3 sintomas Tipo II : 2 dos 3 sintomas Tipo III: qualquer um dos 3 sintomas

Anthonisen NR. Ann Intern Med. 1987;106:196-204

Estudo retrospectivo avaliando 69820 pacientes hospitalizados em 360 hospitais (USA) no período de 01/01/2001 a 31/12/2001 com EDPOC.

59053 receberam antibióticos (85%)!!59053 receberam antibióticos (85%)!!

ESCARRO MUCÓIDEESCARRO MUCÓIDE

34 / 12134 / 121

Cultura 38 % Cultura 38 % **PCR 4,9mg/L PCR 4,9mg/L **

32 - sem antibiótico 32 - sem antibiótico 2 - com antibiótico 2 - com antibiótico

(piora clínica + escarro purulento)(piora clínica + escarro purulento)

ESCARRO PURULENTOESCARRO PURULENTO

87 / 12187 / 121

Cultura 83,9 % Cultura 83,9 % **PCR 14,5mg/L PCR 14,5mg/L **

77 - com antibiótico 77 - com antibiótico 10 - sem antibiótico 10 - sem antibiótico

121 pacientes com EDPOC sem uso prévio de antimicrobiano foram estudados.A cor do escarro era comparada a um cartão de cores (1 a 8).

* p<0,0001 * p<0,0001 * * p<0,005p<0,005

PMN>25 Gram(+) Cutivo(+) >10(7) ufc

Purulento (n=87)Mucoide (n=34)

Caracterização das acutizações da DPOCCaracterização das acutizações da DPOC

%

100

75 50

25

ConclusãoConclusão : A presença de escarro purulento indica um grupo de pacientes com EDPOC que se beneficiou com o uso de antimicrobianos. A maior parte dos pacientes com escarro mucóide melhorou sem antibiótico.

86/87 26/34 75/87 3/34 73/87 13/3486/87 26/34 75/87 3/34 73/87 13/34** 67/87 4/34 67/87 4/34 **

** p<0,0001p<0,0001

/mL

Avaliados os resultados de 795 culturas de escarro de 315 pacientes com EDPOC(FEV1

42,5% prev).

Em 477 episódios os pacientes estavam internados.

Ausência de crescimento bacteriano ocorreu em 22% no escarro mucoso e 5% no purulento.

Conclusão Conclusão : O estudo demonstra que o escarro purulento é quase sempre associado a presença bacteriana. No escarro amarelo escuro é mais comum o achado de BGN ou Pseudomonas/enterobactérias.

Tipo de EDPOC

n % de PPM

I 20 80%

II 12 35%

III 8 6%

40 pacientes portadores de EDPOC (FEV1 médio de 37% prev) hospitalizados e sem uso prévio de antibióticos foram submetidos a broncoscopia + PSB.

Estão significativamente associados à presença de PPM no PSB : o relato de escarro purulento (OR=27,2), quatro ou mais exacerbações no último ano (OR=6,9) e VEF1<50% (OR=2,3).

• CTS – “…antibiotics should only be considered for use in patients with purulent exacerbations’

• GOLD – ‘Antibiotics are only effective…with worsening dyspnea and cough … also have increased sputum volume and purulence’

• ATS/ERS – ‘May be initiated in patients with altered sputum characteristics’

• NICE – ‘Antibiotics should be used to treat exacerbations of COPD associated with a history of more purulent sputum’

• ERS – Anthonisen I (increased cough, ERS – Anthonisen I (increased cough, sputum purulencesputum purulence, , breathlessness), Anthonisen II with breathlessness), Anthonisen II with sputum purulencesputum purulence, , severe AECOPDsevere AECOPD

• SBPT- “o tratamento com antibióticos deverá ser utilizado em pacientes com exacerbação infecciosa que confere ao escarro um aspecto purulento”.

Recomendações das diretrizes mais recentes em Recomendações das diretrizes mais recentes em relação ao uso de antimicrobianos nas EDPOCrelação ao uso de antimicrobianos nas EDPOC

Estudo prospectivo, realizado na Espanha, c/69 pacientes ambulatoriais

Características n FEV1 FEV1/CVF DPOC

Grupo A 40 51% 52 estável

Grupo B 29 44% 52 exac. Tipo1 ou 2

PSB era realizada em brônquio segmentar ou sub segmentar LID

Culturas quantitativas em concentração superior a 10³ ufc/ml eram consideradas positivas .

Culturas >10³ Culturas > 10 Germes mais comuns

Grupo A 10/40 (25%) 2/40 (5% ) HI(6), SP(3), MC(1)

Grupo B 15/29 (52%)* 7/29 (24%)* HI(10), SP(3), PA(2)

4

Infecção bacteriana na DPOCInfecção bacteriana na DPOCMonsó E – AJRCCM 1995;152:1316-20

*p>0,05

Conclusão: as exacerbações da DPOC se relacionam com infecções bacterianas.

Arch Intern Med 2005;165:891

Avaliados estudos que utilizaram PSB para determinar a flora microbiana brônquica: 337 pacientes ►70 sadios, 181 DPOC estável e 36 EDPOC.

A colonização com PPM foi observada em quase 30% dos pacientes com DPOC estável. Culturas positivas com corte de ≥102 UFC/mL foram significativamente mais freqüentes na EDPOC ( p<0,001), com predomínio de Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa.

BactériasVirusV + BNão infeccioso

21,9%

25,0%

29,7%

23,4%

Pacientes de uma coorte de portadores de DPOC foram acompanhados durante dois anos e neste período 64 (FEV1 = 49% prev) foram hospitalizados com exacerbação.

Virus (31) : RV 17, IV 7, VSR 4, outros 7.

Bactérias (35) : HI 9, SP 8, MC 7, PA 4, outros 7.

As exacerbacões infecciosas ocasionaram internações mais longas: 11,6±0,6 vs 8,8±0,8 dias ( p<0,02) e maior queda do VEF1 (p<0,05).

83 pacientes com DPOC (FEV1= 42% prev) foram acompanhados durante 12 meses. Ocorreram 168 exacerbações (33 - l, 77 – ll e 58 - lll). 77 vírus foram isolados em 66 episódios (39,2%). Amostras nasais e sanguíneas cultura, PCR e sorologia p/vírus. Todos pacientes foram previamente vacinados contra influenza.

Estudo prospectivo, 56 meses, 81 pacientes.Em 1975 visitas mensais foram colhidos exames de escarro com tipagem molecular para HI , MC , SP e PsA.Em cada visita : paciente estável -1601, exacerbado - 374 (2,1 EDPOC/pac/ano).

33

15.4

26.2

17.1

48.8

16.6

32

18

13.6

18.2

00

1010

2020

3030

4040

5050

QualquerQualquer

NtHINtHI

MCMC

SPSP

PAPA**

**

**

**

Risco relativo (95% IC) de exacerbacão:

Qualquer 2.15 (1.83–2.63)

HI nt 1.69 (1.37–2.09)

MC 2.96 (2.39–3.67)

SP 1.77 (1.14–2.75)

PA 0.61 (0.21–1.82)

NEJM 2002;347:465-71

Cepa nova +Cepa nova +Cepa nova –Cepa nova –

*p<0.05*p<0.05

Freqüência deFreqüência de exacerbaçõesexacerbações

Conclusão :”O isolamento de novas cepas de HI, MC e SP em portadores de DPOC associa-se a ocorrência de exacerbacões.” ( Com PA não, porém n=14( Com PA não, porém n=14))

%

AJRCCM 2008;177:853.

Estudo prospectivo acompanhando 126 pacientes durante 10 anos.

Aquisição de novas cepas de Aquisição de novas cepas de PA associa-se a EDPOC.PA associa-se a EDPOC.

Em apenas 10% dos episódios a eliminação da bactéria se deveu a resposta imune.

Uma pequena proporção de cepas de PA adquire o fenótipo mucóide e estas cepas persistem.

A especificidade da resposta imune não

protege contra cepas diversas da mesma espécie.

47

2330 27

3340

23

13

63

0

10

20

30

40

50

60

70

FEV1>50% FEV150-35 FEV1<35%

SP/G+HI/MCBGN/PA

Critérios corretos de acutização Critérios da ATS para exame e cultura de escarro

( n= 30 ) ( n=30 ) ( n= 52 )

Relação entre a função pulmonar e a etiologia Relação entre a função pulmonar e a etiologia bacteriana nas exacerbações da DPOCbacteriana nas exacerbações da DPOC

Eller J – Chest 1998;133:1542

%

Miravitlles M. Chest 1999;116:40-46

Etiologia das exacerbações infecciosasEtiologia das exacerbações infecciosase função pulmonare função pulmonar

0

10

20

30

40

50

60VEF1(%) < 50% (n = 64)

VEF1(%) > 50% (n = 27)

H. influenzae

S. pneumoniae

P. aeruginosa

M. catarrhalisOutras

Ausência de

bactérias

%

Canadian Guidelines for management of AECBCanadian Guidelines for management of AECB

<< 4 exacerbations/yr 4 exacerbations/yr

No comorbid illness No comorbid illness FEVFEV11 >50% >50%

>4 exacerbations/yr>4 exacerbations/yr

Cardiac diseaseCardiac disease

FEVFEV11 <50% <50%Home OHome O22

Chronic oral steroidsChronic oral steroidsAtb use in past 3 moAtb use in past 3 mo

As in group IIAs in group IIFEVFEV11 usually usually <35%<35%

Multiple risk factorsMultiple risk factors

H. InfluenzaeH. InfluenzaeH. SppH. SppM. CatarrhalisM. CatarrhalisS. PneumoniaeS. Pneumoniae

Group I plusGroup I plusKlebsiella spp + Klebsiella spp + Other gram negativesOther gram negativesIncreased Increased lactam lactam resistanceresistance

Group II plusGroup II plusP. Aeruginosa &P. Aeruginosa &Multiresistant Multiresistant EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

I, Chronic bronchitis w/oI, Chronic bronchitis w/orisk factors (Simple)risk factors (Simple)

II, Chronic bronchitis wII, Chronic bronchitis wRisk factors (Complicated)Risk factors (Complicated)

III, Chronic suppurativeIII, Chronic suppurativebronchitisbronchitis

Balter et al. Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3 32

Escolha do antibiótico baseadaEscolha do antibiótico baseada no estadiamento no estadiamento da doenca , possibilidade de resistência antibiótica da doenca , possibilidade de resistência antibiótica e presença de fatores de risco para evolução e presença de fatores de risco para evolução desfavorável da exacerbação. desfavorável da exacerbação.

Fatores de risco: > 4 exacerb/ano, idade>65a, comorbidades(cardiopatia-DM-IRC-hepatopatia), corticóide recente, ATB nos últimos 15 dias, desnutrição.

ProcProcaallccitonina na indicação de antibiótico em itonina na indicação de antibiótico em infecções do TRIinfecções do TRI

Pneumonia-36%, DPOC- 25% (n=60), asma- 5%, bronquite aguda-24%, outros- 10%

- tratamento usual = 119 - tratamento baseado na dosagem de procalcitonina = 124

- < 0,1 mcg / L = não recebiam antibióticos > 0,1mcg ou < 0,5mcg / L = recomendação variável

- ≥ 0,5 mcg / L = recebiam antibióticos- Redução de uso de antibióticos: 49 % (p<0,0001).

- Desfechos clínicos e laboratoriais iguais em ambos os grupos

- Desfecho favorável em 97% de ambos os grupos.

Crist Crain M. Lancet 2004,363:600

Conclusão: O nível de procalcitonina reduziu o uso de antibióticos em infecções TRI. A interrupção dos antimicrobianos não comprometeu o resultado final do tratamento.

226 pacientes com EDPOC randomizados

102 grupo procacitonina 106 grupo padrão

99 14 dias 97 6meses

104 14 dias 97 6meses

Procalcitonina μG/L

< 0,1 > 0,1 e <0,25 > 0,25

Infeccão bacteriana

Improvável Possível Provável

Uso de antibiótico

não variável sim

2007;131:9.

Antibiótico a critério do médico

40% vs 72% 40% vs 72% (RR< 44%)(RR< 44%)

Conclusão: o tratamento da EDPOC guiado pela dosagem do nível de procalcitonina proporciona a vantagem de reduzir a utilização de antibióticos em relação ao tratamento convencional.

CHEST 2007;131:9.

Renato MacielRenato Maciel

Seemungal T. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608

101 pacientes. 2,5 anos seguimento

FEV1 médio = 42%. 504 exacerbações

Tempo de recuperação das exacerbações em Tempo de recuperação das exacerbações em pacientes portadores de DPOCpacientes portadores de DPOC